病历
儿科典型病例分析
病例一蛋白质-能量营养不良
病史
1. 病史摘要：
杨××，女，10个月。主诉：体重不增 2 个多月。
患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样，每日十余次，病初有呕吐，治疗后好转，食欲尚可，进食即泻，小便多，明显消瘦，无抽搐。近2个月主要以米粉喂养，第一胎、第一产，足月顺产，出生体重3. 5 kg，母乳喂养至4个月，添加牛奶及米粉。
2. 病史分析：
(1)患儿系婴儿，出生时生长发育正常，病程近2 月，生长缓慢，体重不增，病史中有反复腹泻，食欲尚可，但主要以米粉喂养，考虑蛋白质- 热能营养不良，应重点询问出生史，喂养史，了解辅食添加情况、如饮食的种类，数量；分析一天内热量、蛋白质、脂肪和碳水化合物摄人量；询问饮食习惯，有无偏食挑食等；了解伴随疾病及治疗的情况，寻找诱因和病因。
(2)病史特点：①女婴，10月婴儿。②有反复腹泻病史及喂养不当，以淀粉喂养为主，每日能量摄入不足。
(3)营养不良是一个复杂的临床综合征，常伴有全身各系统的功能紊乱及多种营养素的缺乏，因此在体检和实验室检查中应着重检查。
体格检查
1. 结果：
T 36. 2℃，P 108次／分，R 28次／分，身高70cm，体重5kg。
精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，无水肿，皮肤松弛，弹性差，全身浅表淋巴结无肿大，前囟1cm×lcm，稍凹陷；头发稀少，干枯；双肺呼吸音清晰。心音有力，无杂音；腹软，腹壁皮下脂肪0. 2cm。肝脏肋下2. 5 cm，质软，脾脏肋下未及，肠鸣音亢进。
2.体检分析：
(1)本病特点：生长发育落后于同龄儿，明显消瘦，体重减轻。皮肤松弛，弹性差，腹壁皮下脂肪少，肝脏偏大。.应考虑营养不良。
(2)本病例的阳性体征：消瘦，体重低，皮下脂肪少，皮肤弹性差，前囟凹陷。.
辅助检查
1. 结果：
实验室检查：血常规：WBC 5. 2×10９/L,、N 0. 40、L 0. 58,，Hb 87g/L；大便常规：黄色稀便；血生化：ALT 55. 2IU/L，AST 581U/L，GGT 871U/L，LDH 6191U/L，HBDH 2271U/L，TP 49g/L，ALB 29g/L；肾功能正常；血K+ 3. 5mmol/L、Na+ 131mmol/L,、Cl- 96mmol/L；空腹血糖3. 5mmol/L；乙肝两对半：阴性。
2. 辅助检查分析：
患者实验室检查显示血红蛋白87g/L，呈轻度贫血；血生化转氨酶等指标轻度升高，提示肝功能损害，乙肝两对半阴性可排除乙型肝炎；总蛋白与白蛋白降低示有低蛋白血症，血糖偏低，提示存在营养不良；血电解质钾、钠、氯均为正常低值可能与反复腹泻有关。
诊断与鉴别诊断
1. 诊断：
蛋白质-能量营养不良
2.诊断依据：
(1)生长迟缓，体重低下，较同龄儿平均体重低＞40％。
(2)明显消瘦，腹壁皮下脂肪减少<0. 4cm。
(3)有反复腹泻病史，影响食物消化吸收。
(4)喂养史中，近2个月中主要以米粉喂养，有蛋白质热能不足。
(5)伴其他系统功能紊乱，有肝功能损害，低蛋白血症，贫血等。
3.鉴别诊断：
(1)慢性感染：丢失过多蛋白质致低蛋白血症，常合并不同程度的营养不良，治疗应着重抗感染，以及对原发病的处理.
(2)营养性贫血：缺乏铁、维生素B12及叶酸，出现营养性贫血；常是营养不良的合并症，在检查和治疗过程中应值得注意。
4.营养不良的分度标准（1）临床分度标准：
分度
I度
II度
III度
体重低于正常均值15～25％
25～40％
>40
腹部皮下脂肪厚度0. 8-0. 4cm
<0. 4cm
消失
消瘦
不明显
明显
皮包骨状
肌张力
基本正常
减低，肌肉松弛
肌肉松弛或萎缩
精神状态
基本正常
不稳定，易疲乏
萎靡，反应低下
皮肤弹性
正常
较差
极差
(２)分型标准：
1)体重低下（underweight)：小儿年龄别体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差为中度；低于中位数减3个标准差为重度。此指标反映儿童过去和（或）现在有慢性和（或）急性营养不良，但不能区别急性还是慢性营养不良。
2)生长迟缓（stunting)：小儿年龄别身高低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差，但高于或等于中位数3个标准差为中度；低于中位数减3个标准差为重度。此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。
3)消瘦（wasting)：小儿身高别体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差，
但高于或等于中位数减3个标准差为中度；低于中位数减3个标准差为重度。此标准主要反映儿童近期、急性营养不良。
该患儿为中至重度营养不良，以消瘦为主，伴低蛋白血症，但无明显水肿。
治疗
治疗原则：采取综合措施，调整饮食，合理补充营养物质，营养增加应由少到多，根据患儿具体情况缓慢递增。祛除病因，治疗继发性疾病。
病例二维生素Ｄ缺乏性佝偻病
病史
1. 病史摘要：
张××，男，8个月。主诉：睡眠欠佳易惊两月余。
患儿近近两月来睡眠不安，哭闹，易激惹，有惊跳，多汗，大小便正常，食欲正常。出生5个月后反复腹泻3 次，每次5～7天，无黄疸史及特殊服药史。足月顺产，出生体重3.2kg，母乳与牛奶混合喂养，5个月后添加蛋黄米粉等，现每天喂少量蔬菜汁果汁，5个月前间断服用维生素D制剂，户外活动少。母孕期无疾病史，无下肢抽搐史。
2. 病史分析：
(1)6～8月以内的婴儿，夜间哭闹，睡眠差，易惊者，要考虑佝偻病，病史中应重点询问母孕期有无缺钙症状，患儿有否早产，出生体重，喂养史是否按时添加辅食及维生素D制剂，平时日光照射是否充足，有无腹泻等诱因影响维生素D及钙的吸收，有无肝胆疾病和服药等病史，影响维生素D的代谢。
(2)病史特点：①男婴，8个月，夜惊。②未及时添加辅食及正规服用维生素D。③缺乏日照。
④有反复腹泻史。应考虑有维生素D缺乏，体格检查应注意有无佝偻病体征，辅助检查的重点为血生化，血钙磷及骨骼X线检查等等。
体格检查
1. 结果：
T 36.8℃,，P 116次／分，R 28次／分，身长70cm，体重8.5kg，头围44cm。
神清，生长发育正常，体态匀称，皮肤不粗糙；前囟 2.5cm×2.5cm，枕秃明显，方颅，无特殊面容，未出牙；胸廓无畸形，无赫氏沟，心肺检查未见异常；腹部膨隆柔软，肝脏肋下
1.5cm，质软，脾脏肋下未及；无手镯及脚镯征。
2.体检分析：
(1)无特殊面容，无皮肤干燥，生长发育正常，甲减可排除；囟门大需排除佝偻病、甲状腺功能减低症、脑积水等疾病，应注意病儿的智力发育情况。
(2)阳性体征：枕秃，前囟大，方颅，出牙迟，提示佝偻病可能。
辅助检查
1. 结果：
⑴实验室检查：血常规：WBC 10. 8×109/L,、N 0. 30、L 0. 69，Hb 128g/L；血生化：肝肾功能正常，血电解质Ca+2 1. 97mmol/L,，Phos 1.0mmol/L,，ALP 97IU/L,，K+ 3. 9mmol/L,，Na+ 140mmol/L,，Cl－10lmmol/L。
(2) X线检查：腕骨骨化中心1枚，尺挠骨远端呈毛刷样及杯口样改变，干骼端骨皮质疏松，临时钙化带消失，软骨间隙增宽。
2. 辅助检查分析：
血生化正常，钙、磷、碱性磷酸酶正常，X线有佝偻病表现，骨龄落后符合佝偻病。
诊断与鉴别诊断
1. 诊断：维生素D缺乏性佝偻病
2. 诊断依据：
(1) 8个月为佝偻病的好发年龄。
(2) 临床表现为夜惊，激惹，睡眠不安，多汗及枕秃等症状。
(3) 体检：前囟大，方颅，出牙迟等体征。
(4) X线检查有骨质疏松，临时钙化带消失，杯口样、毛刷样改变等佝偻病的典型表现。
3. 鉴别诊断：
(1)先天性甲状腺功能减低症：生长发育迟缓，体格明显矮小不匀称，骨龄落后，出牙迟，前囟大而闭合晚，腹胀等；但患儿的智力发育落后，有特殊面容，长骨干骺端无佝偻病改变，甲状腺功能测定可鉴别。该患儿无特殊面容及体态，皮肤不干燥，不考虑。
(2)软骨发育不良：是遗传性软骨发育障碍，头大，前额突出，长骨骺端膨出，胸部有串珠，腹大等，但四肢及手指粗短，有腰椎前突，臀部后凸的特殊体形，骨骼X线有特征性改变可鉴别。患儿与之不符。
(3)脑积水：头围和前囱进行性增大，有落日貌，无骨骼改变，头颅CT及B超可确诊。该患儿可排除。
(4)低血磷性抗维生素D佝偻病：为性连锁遗传病，系肾小管重吸收磷及肠道吸收磷障碍，佝偻病症状发生迟，多在一岁以后，血钙多正常、血磷降低、尿磷增高，一般治疗量维生素D无效，需同时补充磷制剂及大剂量维生素D。患儿年龄小，有明确维生素D缺乏病史，暂不考虑本病。
(5)远端肾小管酸中毒：远端肾小管泌氢障碍，从尿中丢失大量的钠、钾、钙等，继发性甲状旁腺功能亢进，骨质脱钙和佝偻病症状和体征，矮小，骨骼畸形，有代谢性酸中毒，碱性尿，有低钙、低磷及低钾血症。该患儿电解质正常，暂不考虑。
(6)维生素D依赖性佝偻病：常染色体隐性遗传，分两型：I型为肾脏1-羟化酶缺陷，II型为靶器官1,25-(OH)2D3受体缺陷；两型均表现为重症佝偻病，血清钙、磷显著降低，碱性磷酸酶明显升高，继发性甲状旁腺功能亢进，I型有高氨基酸尿症，II型有脱发特征。该患儿表现与之不符。
(7)肾性佝偻病：肾病疾病导致的慢性肾功能障碍可出现钙磷代谢障碍：高钙低磷血征，继发性甲状旁腺功能亢进，使骨质脱钙，骨骼呈佝偻病改变。随年龄增长，症状明显，矮小。患儿无肾脏疾病，不考虑。
治疗
治疗原则：采取综合措施，加强保健预防，早期诊断和药物预防，合理使用维生素D控制佝偻病的活动，防止骨骼畸形。
病例三新生儿肺透明膜病
病史
1. 病史摘要：
李×之子，9小时。主诉：呼吸困难、呻吟伴紫绀4小时。
患儿系第1胎第1产，孕32周，出生体重1600克，出生时1分钟Apgar评分9分，出生后5小时出现呼吸急促，伴进行性呼吸困难，呻吟，母妊娠史无特殊。
2. 病史分析：
(1)关于呼吸急促、呼吸困难的病史采集应重点应强调发生的诱因、出现时间、性质，呼吸急促是否伴其他全身症状，对呼吸急促，紫绀的详细了解，大致可判断肺源性、心源性、中枢神经系统以及母亲分娩前服用某些药物引起的。
(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病疾病的鉴别：应从下列几个方面进行鉴别：①呼吸困难、紫绀是全身性还是局限性，全身性紫绀应注意有否为先天性心脏病，或中枢神经系统疾病如颅内出血等所致。②母亲分娩前有否应用麻醉剂及镇静剂。
(3)病史特点为：①男婴，出生后9小时，早产儿，胎龄32周。②母亲妊娠史无特殊，分娩前无特殊用药史。③出生时正常，出生后5小时出现进行性呼吸困难，伴有紫绀。
体格检查
1. 结果：
T 36.2℃，P 162次／分，R 74次／分，体重1.5kg。
早产儿貌，神志清楚，面色发绀，呻吟；皮肤黏膜无黄染、出血点；前囟平、2cm×2cm，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在；呼吸急促：74次／分，有吸气性三凹症，双肺呼吸音降低；心率162次／分，律齐，胸骨左缘第二肋间可闻及II级收缩期杂音；腹软，肝肋下1.5cm，脾肋下未及；颈软，吸吮反应弱，拥抱反射存在，四肢肌张力降低。
2. 体检分析：
(1)查体特点为：①早产儿貌，全身发绀，呼吸急促、呻吟。②胸骨左缘第二肋间可闻及II 级收缩期杂音。③颈软，前囟平，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
(2)阳性体征主要表现为：早产儿貌，呼吸急促、困难，吸气性三凹症，全身发绀，提示肺部疾病引起的呼吸困难的可能性较大，但也不能排除先天性心脏病或中枢神经系统疾病引起的呼吸急促、紫绀。
辅助检查
1. 结果：
(1)实验室检查：血常规WBC 9.5×109/L,、N 0. 48,、L 0.52,，Hb 161g／L；尿常规、大便常规无异常；肝肾功能正常；血电解质K十、Na+、C1一均正常，Ca 2+ 2.0 mmol/L；血气分析：pH 7. 23、PaO2 4.1kPa、PaCO29.3kPa、BE -11。
(2) 心电图：窦性心动过速。
（3）超声心动图：正常。
(4) 胸片：双肺野普遍透光度降低，伴弥漫性均匀颗粒状、网状阴影及支气管充气征。
(5) 头颅B超正常。
(6) 胃液振荡试验阴性。
2. 辅助检查分析：
该患儿血气分析示低氧血症、酸中毒，胸部X片提示双肺野普遍透光度降低，伴弥漫性均匀颗粒状、网状阴影及支气管充气征，提示肺部疾病引起的低氧血症、两肺膨胀不全。肝肾功能正常，头颅B超、心电图、超声心动图正常，可初步排除心源性、中枢性神经系统引起的呼吸困难。
诊断和鉴别诊断
1. 诊断：新生儿肺透明膜病（HMD)
2. 诊断依据：
(1）早产儿，孕32周，低体重儿，体重1. 5kga。
(2)出生时Apgar评分正常，4～6小时出现进行性呼吸困难，吸气性三凹症，双肺呼吸音降低。
(3）血气分析：PaO2降低，PaCO2升高，BE减少。
(4) 胸片：双肺野普遍透光度降低，伴弥漫性均匀颗粒状、网状阴影及支气管充气征。
3.鉴别诊断：
(1)湿肺：多见于足月儿或剖宫产儿，症状较轻、病程较短、预后较好，胃液振荡试验阳性，胸片无肺透明膜病的表现，肺淤血和叶间积液较常见。该患儿胃液振荡试验阳性，胸片示肺透明膜病表现，故可排除。
(2)颅内出血：缺氧引起的多见于早产儿，产伤引起的多见于足月儿，表现为呼吸抑制或不规则，神经系统症状抑制或兴奋。该患儿头颅B超正常，无神经系统症状抑制或兴奋，故可排除。
(3) B族β溶血性链球菌感染：本病极似肺透明膜病，但本病病儿有胎膜早破或产程延长史，或妊娠后期母亲有感染史，母亲宫颈拭子培养示B族β溶血性链球菌阳性。只要及时做血培养、病儿胃液或气管分泌物，即可发现链状排列的G＋的球菌。该患儿无上述表现与实验依据，故可排除本病。
(4)胎粪吸人性肺炎：多见于足月儿和过期产儿，有窒息史和胎粪吸人史，胸片有不规则的
斑片状阴影，肺气肿明显。该患儿无窒息史与胎粪吸人，胸片不符合肺炎表现，故可排除。治疗
治疗原则：及早治疗，进行呼吸支持以纠正低氧血症，同时纠正酸碱平衡紊乱，保证营养的供给，使用肺泡表面活性物质，防治发症。
病例四过敏性紫癜
病史
1. 病史摘要：
顾××，男，9岁。主诉：两下肢紫癜2 天，加重伴浮肿1天。
患儿家长2 天前帮助患儿洗脚时，发现患儿双下肢皮肤有紫癜、不痛不痒。今日紫癜增多，并出现晨起眼睑浮肿，起床行走后感腿痛，患儿近2 周无倦怠、乏力、低热等症状；1周前曾有短暂的腹痛病史，未到医院就诊，家长也未给患儿服用任何药物。发病前2日患儿曾进食螃蟹及河虾。既往无类似发作史，家族中亦无类似病人。
2. 病史分析：
(1)病史采集应着重询问紫癜的特征以及有无呼吸道感染史、药物应用史，特殊化学品接触史及食物过敏史等。注意患儿的年龄与性别：生后或幼年即有紫癜倾向，常提示先天性出血性疾病；而原发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症则常于儿童期发病。紫癜有无相关的伴发症状，如伴有严重贫血者，应考虑再障、白血病、慢性肾脏疾病；伴有黄疸和肝功能异常者，提示肝脏疾患所致的出血倾向等。通过病史的详细询问，区分紫癜是血管性因素或血小板异常性因素，抑或凝血异常性因素，进而以此为线索来推断其病因。
(2)体格检查及辅助检查要侧重于紫癜的鉴别：紫癜全身分布、间有针尖大小出血点，伴有鼻出血或齿酿出血者多见于原发性血小板减少性紫癜：瘀点稀少，伴发热，全身中毒症状重，常见于败血症或流行性脑脊髓膜炎；紫癜以双下肢对称分布为主，高出皮面，大小、形态不一，常伴有腹痛、关节痛、浮肿等表现者多见于过敏性紫癜。该患儿主要表现为两下肢紫癜，无其他出血的表现，伴有浮肿，曾有短暂的腹痛史，考虑过敏性紫癜可能性较大。
(3)病史特点：①9岁男孩，突然起病。②双下肢对称性紫癜。③伴浮肿、腹痛。④无机体其他出血的表现。
体格检查
1. 结果：
T 37℃，P 82次／分，R 28次／分，BP 100/65mmHg。
神志清楚，营养发育良好，无贫血貌；臀部以下双下肢皮肤有大小不等的紫癜，呈紫红色，部分高出皮肤，呈对称性分布，压之不褪色；浅表淋巴结无肿大；双眼睑稍浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无鼻翼搧动，口唇无紫绀，咽无充血；颈软，双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心率82次／分，律齐，未闻杂音；腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，腹水征（-）；四肢活动正常，各关节无肿胀；生殖器无畸形，阴囊无水肿，克氏征及布氏征（-），病理反射未引出。
2. 体检分析：
(1)该病例的体格检查要重点检查皮肤粘膜、淋巴结及肝脾等部位。如患者有齿龈肿胀、出血和毛囊周围出血常提示维生素C缺乏；口唇、舌、鼻腔、面部、手指和手背等处有斑点状毛细血管扩张，为遗传性出血性毛细血管扩张症的临床特征；躯干特别是下肢对称性紫癜，紫癜略高出皮面，或伴有皮肤疹痒或荨麻疹者，应首先考虑过敏性紫癜；出血相对较轻而贫血明显者，多考虑再障或急性白血病；自幼反复大片皮下出血，深部组织出血、血肿或关节腔出血，强烈提示血友病；脾大伴皮肤粘膜出血者，应考虑脾功能亢进。
(2)患者的阳性体征主要表现为臀部以下双下肢皮肤出现大小不等的紫癜，呈紫红色、高出皮肤、呈对称性分布、压之色不褪，提示过敏性紫癜，各关节无肿胀提示无关节病变；双眼睑稍浮肿要注意可能伴有肾脏损害。
辅助检查
1. 结果：
(1)实验室检查：血常规：Hb 121g/L，WBC 9.8×109/L,、N 0. 63、L 0. 37，Plt 174×10９/L；大便常规：隐血（-）；尿常规：蛋白（+) , RBC 5～6个／HP；肝肾功能正常；补体C3、C4、CH50正常；抗DNA、RNA抗体（-），ENA多肽抗体七项（-）；IgA、IgG、IgM正常；出血和凝血时间正常、APTT正常。
(2) 腹部B超：双侧肾脏轻度肿大，膀胱、输尿管无异常。
(3) 心电图：窦性心律，正常心电图。
(4) 胸部X 线：双肺纹理清晰，心肺无异常。
2. 辅助检查分析：
血小板计数正常，出血和凝血时间正常，可排除血小板异常因素引起的原发性血小板减少性紫癜；尿常规蛋白（＋），红细胞5～.6个／HP提示伴肾脏损害，必要时可考虑做肾活检明确肾脏损害的病理类型及损害程度；大便隐血试验阴性排除消化系统出血。
诊断与鉴别诊断
1. 诊断：过敏性紫癜
2. 诊断依据：
(1) 皮肤紫癜多见于下肢及臀部，对称分布，分批出现，较重者累及上肢及躯干。紫癜大小不等、呈紫红色、高出皮面，伴有尊麻疹、血管神经性水肿。
(2) 病程中出现血尿和（或）蛋白尿。
(3) 反复阵发性腹痛，位于脐周或下腹部。
(4) 血小板计数、出血时间或凝血时间、APTT正常，排除血小板减少性紫癜。
3. 鉴别诊断：
(1) 特发性血小板减少性紫癜：根据皮疹的形态、分布及血小板计数、出血时间或凝血时间、APTT正常，排除血小板减少性紫癜。
(2）外科急腹症：在皮疹出现以前如出现急性腹痛者，应与急腹症鉴别。过敏性紫癜的腹痛位置不固定，压痛较轻，无腹肌紧张和反跳痛，出现肠穿孔时伴剧烈腹痛；出现血便时，需与肠套叠、梅克尔憩室做鉴别。该患儿无剧烈腹痛、紫癜明显可排除。
(3)细菌感染：如脑膜炎双球菌感染或亚急性细菌性心内膜炎均可出现紫癜样皮疹，上述疾病紫癜的特点是中心部位可有坏死，且患儿的病情往往比较危重，发热、全身中毒症状明显，血培养阳性。该患儿的临床表现与此不符，可排除。
(4)急性肾小球肾炎：过敏性紫癜患儿当皮肤表现出现较迟时，应与急性肾小球肾炎区别，后者血清补体降低，可与紫癜性肾炎区别。
治疗
治疗原则：卧床休息，积极寻找和去除致病因素，如控制感染，抗血小板凝集药物，抗凝治疗和对症治疗。必要时可选用糖皮质激素和免疫抑制剂。
病例五肺炎合并心力衰竭
病史
1. 病史摘要：
患儿，男，2岁。主诉：发热、咳嗽3 天，加重半天。
患儿于3 天前受凉后出现咳嗽，发热、测体温“39.0℃”，家长自行给服“感冒药”无效，于就诊当日患儿出现烦躁不安，气促加重，咳嗽剧烈，尿量减少而急诊人院。病程中患儿食欲差，大便正常，不能安睡。既往体质弱，有反复“支气管炎、支气管肺炎”病史。
2. 病史分析：
(1)采集病史应重点询问起病的诱因、如急性上呼吸道感染性疾病的接触史，疾病的发生及发展经过、如发热（体温变化的特点、热型等）、流涕、鼻塞、喷嚏、咽痛、气促、咳嗽的性质，有无呼吸困难，有无全身感染中毒症状、如烦躁不安或精神萎靡、抽搐、呕吐、腹泻等。既往有无佝偻病、营养不良、先天性心脏病、维生素D缺乏性佝偻病、结核病等病史、是否常患呼吸道感染疾病等。
(2)围绕患儿咳嗽、气促，体格检查和辅助检查应侧重于下列疾病的鉴别：呼吸系统疾病：一般患儿咳嗽明显，有其他呼吸系统疾病的表现、如流涕、鼻塞、咳痰等；心脏疾病：除气促外，有无晕厥、胸闷等表现；肾脏疾病：注意患儿尿量、尿色，有无浮肿等。该患儿首先出现发热、咳嗽等症状，后有气促、尿少，患呼吸系统疾病的可能性较大。
(3)病史特点为：①男性，2岁，骤然起病，初有上呼吸道感染症状，病情进展迅速。②主要临床特征为发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定细湿.啰音。③伴烦躁，精神萎靡，气促。
体格检查
1. 结果：
T 39.5℃，P 182次／分，R 70次／分，BP 80/65mmHg；
神志清楚，精神萎靡，自动体位，营养一般，呼吸急促；唇周发绀，鼻翼搧动，面色苍白，皮肤粘膜无黄染；前囟已闭，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，咽充血，双侧扁桃体II 度肿大；颈软、无抵抗感；轻度鸡胸，双侧胸廓对称，可见吸气三凹征，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及中细湿啰音；心率182次／分，可闻及奔马律，无杂音；腹软，肝右肋下3. 5 cm，质软，脾未触及；脊柱四肢无畸形；脑膜刺激征（-），病理反射未引出。
2. 体检特点：①气促、呼吸困难及肺部固定中细湿啰音，提示患儿有肺部感染。②烦躁，精神萎靡，气促，面色苍白，唇周发绀，心率182次／分，呼吸70次／分，心音低钝，可闻及奔马律，肝脏增大。心率增快与体温升高和呼吸困难不相称，提示充血性心力衰竭。
辅助检查
1，结果：
(１)实验室检查：Hb 100g/L,，WBC 18×109/L、N 0. 65、L 0. 35；大便常规、尿常规无异常；
CRP 45mg/L；病原学检查：抽吸痰液培养肺炎链球菌阳性，血培养阴性；动脉血气分析（在吸氧条件下）pH 7. 30、PaO2 7.30 kPa,、PaCO2 6.5 kPa,、BE -5mmol/L；生化检查：肝、肾功能正常，心肌酶谱正常。
(2) X线检查：胸片示双肺小斑片状浸润，以肺下野、心隔角及中、内带居多，心影增大。
(3)血清肺炎支原体抗体IgM及咽拭子MP-PCR显示阴性，血清结核抗体IgM、IgG均为（-）；PPD（-）。
(4)心电图：窦性心动过速。
2. 辅助检查分析：
白细胞总数及中性粒细胞明显增高、C反应蛋白浓度升高提示细菌感染；X线胸片显示双肺小斑片状影提示肺部炎症浸润；痰液培养肺炎链球菌阳性，病原学诊断明确；血清抗肺炎支原体抗体IgM阴性，血清结核抗体IgM, IgG均为阴性，PPD阴性，可初步排除肺炎支原体感染、结核感染。
诊断和鉴别诊断
1. 诊断：
（1）肺炎链球菌肺炎
（2）心力衰竭
2. 诊断依据：
(1)发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部闻及较固定的中湿啰音。
(2)患儿心率180次／分，与体温升高和呼吸困难不相吻合，心音低钝、可闻及奔马律，肝脏显著增大或在短时间内增大，面色苍白，口唇发绀，尿少，均为充血性心力衰竭的征象。
(3)痰培养肺炎链球菌阳性；外周血白细胞总数及中性粒细胞明显增加、C反应蛋白浓度升高。
(4) X线胸片显示肺部炎症浸润，心影增大。
3. 鉴别诊断：
(1)急性支气管炎：以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热、肺部呼吸音粗糙或有不固定的干啰音和粗湿啰音。该例患儿肺部听诊有固定中细湿啰音，同时并发心力衰竭，不符合支气管炎的诊断。
(2)肺结核：婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影像改变与支气管肺炎有相似之处，但肺部啰音常不明显。应根据是否有结核病人的接触史、结核菌素试验、血清结核抗体检测和X 线胸片及抗生素治疗后的反应等加以鉴别。鉴别时尤应重视家庭结核病史、结核菌素试验以及长期的临床观察。大多数病人的胸部X线片可见比较明显的肺部病变、而相对临床症状较少。本例的临床表现和实验室检查均不符合肺结核的诊断。
(3)支气管异物：吸人异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症。但根据异物吸人史，突然出现呛咳以及胸部X线检查可予以鉴别，必要时可行纤维支气管镜检查。本例无异物吸人史可以排除诊断。
治疗
治疗原则：采取综合措施，积极控制炎症，加强护理，保证休息、营养及液体人量，治疗并发症。积极对症治疗包括镇静、止咳平喘、强心、输氧、纠正水、电解质紊乱等。危重患儿应重视缺氧、中毒性脑病、心力衰竭、水及电解质紊乱以及其他严重的并发症（气胸、脓气胸），及时给以适当处理。
病例六大肠杆菌性肠炎
病史
1. 病史摘要：
患儿男性，6岁。主诉：发热伴呕吐、腹泻二天。
患儿二天前始发热，体温骤升、高达“39℃.0～40℃.0“，且高热持续不退，伴呕吐、为非喷射状、呕吐物为胃内容物、2～3次／日，有腹泻、初起大便黄稀水样、后为粘液便、带有脓血、以脓为主、10次／日、量中等，有里急后重感；患儿自诉脐周阵发性疼痛，无放射痛。患儿精神萎靡，尿少，诉口渴。患儿病前有不洁饮食史。既往体健。家族中无类似患者。
2.病史分析：
(1)对于发热伴呕吐、腹泻的患儿，应细致询问发热的情况，如高热或低热、热型的特点；伴有呕吐时应询问呕吐的性质、呕吐物的性状、呕吐的频度；出现腹泻的患儿应了解大便的性状、每次的量、腹泻的频度；还应询问患儿的精神状况、尿量等；病前有无不洁饮食史对疾病的诊断也很有帮助。
(2)患儿发热、呕吐、腹泻二天，呕吐2～3次／日，腹泻10次左右／日，有精神萎靡、尿量减少，表明有脱水。在体检方面应仔细检查皮肤弹性、有无皮肤花纹、四肢循环情况以及意识状况和血压。腹痛患儿要仔细进行腹部的体检，重点是检查腹部有无包块、有无压痛、反跳痛。
(3)病史特点：①男性，6岁。②发热二天，高热持续不退。③呕吐，2～3次／日，腹泻，有粘液便，带有脓血，有里急后重感。脐周阵发性疼痛；④病前有不洁饮食史。
体格检查
1. 结果：
T 39.5℃，P 120次／分，R 30次／分，BP 90/60mmHg，体重20kg；
神志清楚，精神萎靡，双眼凹陷，口唇干燥和皮肤弹性稍差；颈软，无抵抗；双肺呼吸音粗、未闻干湿啰音；心率120次／分，律齐，心音尚有力；腹软，肝肋下1.0cm、质软，脾肋下未触及，未触及包块，脐周轻压痛，无肌卫，肠鸣音亢进；病理反射未引出。
2. 体检分析：
(1)查体特点：①高热，神志清楚，心肺体检未发现异常。②脱水体征：双眼凹陷、口唇干燥、皮肤弹性差。③腹软，肝脾无肿大，脐周压痛，无肌卫，肠鸣音亢进。
(2)本病的阳性体征主要为高热，中度脱水体征，腹部体征暂未提示外科情况。
辅助检查
1. 结果：
（1）实验室检查：Hb 120g/L,，WBC 11. 0×109/L、N 0. 8、L 0. 2；CRP40mg/L；尿常规正常；大便常规：脓血便，以脓为主，WBC + + +，RBC +；大便培养：大肠杆菌生长；血Na+ 140mmol/L,、Cl- 102mmol/L、K+ 4. 6mmol/L,、Ca+2 2.1mmol/L；动脉血气分析：pH 7.30、HCO-3 18mmol/L、PaCO2 30mmol/L,、BE -5mmol/L。
(2)腹部平片：无异常。
2. 辅助检查分析：
(1)白细胞总数及中性粒细胞高，CRP 40mg/L提示细菌感染可能性较大，大便常规：脓血便，以脓为主，WBC + + +，RBC +；大便培养：大肠杆菌生长提示为大肠杆菌性肠炎。
(2)血Na+ 140mmol/L，在正常范围内提示等渗性脱水。
(3)pH 7. 30、HCO一3 18mmol/L、BE -5mmol/L，提示轻度代谢性酸中毒。
诊断与鉴别诊断
1. 诊断：
（1）大肠杆菌性肠炎
（2）中度脱水
（3）酸中毒
2. 诊断依据：
(1) 患儿高热持续不退，非喷射状呕吐，伴腹泻粘液脓血便，脐周阵发性疼痛，精神萎靡，口渴、尿少。病前有不洁饮食史。
(2)体检特点为：高热，脱水征：双眼凹陷，口唇干燥和皮肤弹性差；腹软，肠鸣音亢进。
(3）辅助检查：血常规：WBC 11. 0×109 /L,、N 0. 8,、L 0. 2；CRP 40mg/L；大便常规：脓血便，WBC＋＋＋，RBC＋；大便培养大肠杆菌生长。
(4) pH 7.30、HCO-3 18mmol/L、BE 一5mmol/L；血Na+ 140mmol/L，
３. 鉴别诊断：
(1)细菌性痢疾：常有高热持续不退，呕吐，腹泻，腹痛、腹痛以左下腹为主，脓血便，里急后重感明显。病前有不洁饮食史；其临床表现与侵袭性细菌肠炎类似，但大便细菌培养有痢疾杆菌可与大肠杆菌性肠炎鉴别。
(2)急性坏死性肠炎：本病具有腹痛、腹胀、便血、高热及呕吐等五大症状。大便初期呈黄稀便，以后出现典型的赤豆汤样血便，腹胀多较严重，后期出现休克，腹部立、卧位X线摄片发现小肠呈局限性充气扩张、肠间隙增宽、肠壁积气等。根据患儿无赤豆汤样血便病史、无腹胀，腹部平片无异常可排除。
(3)金黄色葡萄球菌肠炎：多继发于使用大量抗生素后，病情与症状常与菌群失调的程度有关，有时继发于慢性疾病的基础上。表现为发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至发生休克。典型大便为暗绿色、量多带粘液、少数为血便；大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰氏阳性球菌，培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性。根据该患儿病程短，病前无用药，大便性状及细菌培养结果可与大肠杆菌性肠炎鉴别。
治疗
治疗原则：积极控制感染；调整饮食；纠正脱水和酸中毒，维持水电解质的平衡；加强监护；预防并发症。
病例七房间隔缺损
病史
1. 病史摘要：
黄××，男性，4岁。主诉：发现心脏杂音四年余。
患儿幼时吃奶常有停顿，学走路后较长距离行走便感气促，休息片刻后好转；平时易患急性上呼吸道感染和肺炎；其母亲发现患儿多汗、易乏力，但未见皮肤或口唇青紫；在体检时发现“心脏杂音”收入院。患儿为第一胎、第一产、足月顺产，无窒息抢救史；出生体重为3. 8kg，母乳喂养。其母否认妊娠早期的三个月内有病毒感染、接触放射线或服用药物史等。
2. 病史分析：
(1)病史特点：自幼体检发现心脏杂音，活动后气促，平时易患呼吸道感染，乏力、多汗，无青紫。
(2)幼年即出现心脏杂音的患儿，首先要考虑先天性心脏病的可能。病史询问应注意了解呼吸道感染、青紫和乏力等情况，以初步判断属何种分流的先天性心脏病；并要询问婴儿期有否吃奶中断、幼儿期活动后气促情况，以了解心功能状况。
(3)先天性心脏病发病可能与宫内病毒感染、大剂量放射线接触或受某些药物的影响有关，还需询问母亲早期妊娠的情况，以了解致病因素。
体格检查
1. 结果：
T 37.0℃，P 104次／分，R 28次／分，BP 100/60mmHg，体重13kg，身高95cm，体型偏瘦。
全身皮肤未见青紫；双肺呼吸音粗、未闻干湿啰音；心前区稍隆起，心尖搏动弥散，心浊音界右缘增宽，心率104次／分，律齐，心音有力，胸骨左缘第2～3肋间可闻及III级收缩期喷射状杂音，P2亢进、固定分裂；肝脾肋下未触及；全身各部位未见畸形。
2. 体检分析：
(1)体格检查特点：体型偏瘦，未见青紫；心前区稍隆起，心尖搏动弥散和心浊音界右缘增宽反映右心室扩大；胸骨左缘2～3肋间闻及较粗糙的收缩期杂音，系肺循环血量增多，引起右心室流出道相对性狭窄所致；P2亢进提示肺动脉高压存在，P2固定分裂提示右心室血量增多致肺动脉瓣关闭延迟。
(2)先天性心脏病患儿常为染色体畸变如21一三体综合征的一种症状，也可同时伴发其他畸形，如多指（趾）畸形等，因此在体检中应加以注意。
辅助检查
1. 结果：
(1) 实验室检查：血常规，肝、肾功能均正常。
(2) X线检查：心外形中度扩大，主动脉结影较小，肺动脉段稍膨隆，心影向右和左下扩大、呈梨形心；肺野充血。
(3）心电图：电轴右偏，Rv1=1. 8mV，Vl导联R/S= 2. 1，Sv5 =1. 2mV，Vl导联室壁激动时间＝0.04秒，aVR导联R/Q>l，提示右心室肥大；不完全性右束支传导阻滞。
(4) 超声心动图：房间隔回声中断，右心内径增大，室间隔活动与左心室后壁同向；彩色多普勒检查可见心房内由左向右穿隔血流。
(5)右心导管检查：右心导管检查发现血氧含量右心房与上腔静脉之比为2.8容积%，血氧饱和度右心房与上腔静脉之比为11%；导管可由右心房进人左心房；右心房压力、右心室和肺动脉压力正常。
2. 辅助检查分析：
X 线检查提示右心房、右心室扩大；肺动脉段膨隆、肺野充血均提示肺循环血量增多；心电图提示右心室肥大；彩色超声心动图提示房间隔中断；血氧含量右心房与上腔静脉之比、血氧饱和度右心房与上腔静脉比均增高提示心房水平上接受左心高含氧量血液；心导管可由右心房进人左心房，说明两心房间存在异常通道。
诊断与鉴别诊断
1. 诊断：房间隔缺损（ASD)，心功能II级
2. 诊断依据：
(1)患儿在体检时发现心脏杂音，在婴儿期吃奶时有中断现象，活动后出现气促，多汗、乏力，平时易患上呼吸道感染，但无皮肤、口唇青紫。体检发现体型偏瘦，心前区稍隆起，心尖搏动弥散、心浊界扩大，胸骨左缘第2～3肋间闻及较粗糙的收缩期杂音，P2亢进、固定分裂。上述症状和体征比较符合左向右分流的先天性心脏病，初步印象为房间隔缺损。
(2) X线检查右房、右室增大，肺动脉段膨隆和肺野充血。心电图检查右心室肥大，伴不完全性右束支传导阻滞。
(3)超声心动图检查房间隔中断，右心内径增大，彩色多普勒检查可见心房内有左向右穿隔血流，为诊断房间隔缺损主要依据。
(4)右心导管检查血氧含量右心房与上腔静脉之比为2.8容积％，血氧饱和度右心室与右心房
之比为11%，均较正常增高；导管可由右心房进入左心房，右心房、右心室和肺动脉压力正常；符合房间隔缺损的特征。
(5)在初步确定为先天性心脏病、房间隔缺损的诊断后，还需进行心功能评判；患儿安静或稍运动时无症状，长时间或剧烈活动后感气促，属心功能Ⅱ级。
3. 鉴别诊断：
(1)室间隔缺损：室间隔缺损同为左向右分流的先天性心脏病，特征性的体征为胸骨左缘第3～4肋间闻及响亮粗糙的全收缩期杂音，X线检查可发现肺动脉段明显突出，左、右心室增大；心电图提示左、右心室肥大；超声心动图提示室间隔中断现象。该患儿杂音位置较高，P2亢进、固定分裂；X线检查右房、右室增大；心电图检查右心室肥大；超声心动图检查房间隔中断，可以排除室间隔缺损。
(2)动脉导管未闭：为左向右分流的先天性心脏病，杂音的特点是在胸骨左缘第2肋间闻及响亮粗糙的连续性机器样杂音，脉压差显著增宽，有周围血管征。X线检查有主动脉弓增大等特点；超声心动图发现左房、左室和主动脉内径增宽。这些表现均与该患儿不吻合。
(3)肺动脉狭窄：为无分流的先天性心脏病，杂音的部位在肺动脉瓣区、可听到响亮喷射性全收缩期杂音，P2减低；X线胸片表现为肺纹理减少、肺野清晰，肺动脉段多平直；超声心动图：如中度以上的肺动脉狭窄可见肺动脉瓣于收缩期提前开放；心导管检查：肺动脉与右心室收缩压力之间具有阶差的特征。该患儿P2亢进，X线胸片表现为肺血增多，右心导管未见肺动脉和右心室压力阶差，可排除该病。
治疗
治疗原则：手术修补缺损。
病例八急性肾小球肾炎
病史
1. 病史摘要：
姜××，男，7岁。主诉：少尿、浮肿5天，加剧伴气促2天。
患儿于5天前出现尿量减少，每日2-3次、每次约“100m1”，呈浓茶色，并发现眼睑浮肿、晨起较明显，随后渐扩散至全身；2天前患儿出现烦躁、气促，头痛，时有呕吐、呕吐物为胃内容物、非喷射性；半月前患儿曾出现发热（体温不详）3～4天，当地医院予以“罗红霉素”及退热药口服后体温渐降至正常。既往体健，营养状态良好。
2. 病史分析：
病案统计系统权限管理
病案统计、查询系统用户权限管理制度 一、病案系统范围 本制度所指系统为本院所用的嘉和电子病历系统和今创病案管理系统 二、用户权限管理 （一）用户类型 1. 系统管理员：信息中心可以为各系统使用申请人建立账号及分配权限 2. 各级用户：根据所属岗位的特性，各级用户拥有系统使用的不同权限 （二）用户权限 1. 嘉和电子病历系统：各临床科室具有编辑病历权限；各行政职能科室具有少量基础数据的查询权限；病案统计科医疗统计人员具有所有医疗数据报表、各种病案信息统计查询权限； 2. 今创病案管理系统：只病案统计科医疗统计人员及编码人员使用。 （三）用户建立 1. 建立的原则 （1）不同类型用户的建立应遵循满足其工作需要的原则，而用户的权限分配则应以保障数据直报的高效、准确、安全为原则。 （2）通过对用户进行角色划分，分配用户权限，合理限制对各病案信息的修改、查看权限，将原始病历信息编写和统计后加工信息利用分开。 （3）系统内所有账户信息均必须采用真实信息，即实名制登记。 2. 建立的程序 （1）用户申请 医院各级人员如需使用病案系统，可由个人填报申请表，经科室负责人或分管领导签字批准后，向信息中心递交申请。 （2）用户创建 信息中心在接收到经批准后的用户申请表后，系统管理员根据用户申请的内容和实际的工作范围，为其建立用户账号并授予相应的角色，申请表上填写处理结果后留存。 三、用户安全 （一）系统安全
1. 用户必须遵守国家法律、单位规章制度，不得私自对外散布、传播本系统内部信息； 2. 信息中心设置系统必须在安全环境中才可运行； 3. 禁止在运行病案系统的计算机上安装、运行含有病毒、恶意代码、木马的程序，不得运行黑客程序及进修黑客操作； （二）账户安全 1. 用户账号必须由本人操作，不得借用给无权限人员操作； 2. 如有用户调离岗位时，应及时向系统管理员报告，请其注销或修改原账户信息。
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
病历管理规定 一、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。 医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。 二、医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 三、依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。 医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。 四、医疗机构负责封存病历复制件的保管。 五、封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。 六、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。 七、住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。 八、医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。
医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门或者省级卫生计生行政部门指定的机构按照规定妥善保管。 病历的借阅与复制 一、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。 二、医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务： （一）患者本人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定继承人或者其代理人。 四、病案管理工作人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。 （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明; （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书； （三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡
附表1食源性疾病病例监测信息表2016版
附表1-1 食源性疾病病例监测病例信息表 一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号： 二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，（至少填一项） 三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河豚中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他 四、就诊前是否使用抗生素：□是□否（抗生素名称） 五、既往病史：□无□一般消化道炎症□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他
六、暴露信息 是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是 □否 如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多行。购买地点和进食场所至少填写一项 1、食品分类： 1、肉与肉制品 2、蔬菜类及其制品 3、水果类及其制品 4、水产动物及其制品 5、婴幼儿食品 6、乳与乳制品 7、蛋与蛋制品 8、饮料与冷冻饮品类 9、包装水（含桶装水）10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品14、、酒类及其制品 15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其他食品20、多种食品21、混合食品22、不明食品 2、加工活包装方式： 1、餐饮服务业 2、家庭自制 3、定型包装 4、散装(包括简易包装) 5、其他 3、进食或购买场所类型： 1、家庭 2、饭店（酒店） 3、食品店 4、餐饮业-其他 6、单位食堂 7、学校食堂 8、工地食堂 9、农贸市场 10、超市 11、 零售店 12、零售-其他 13、农村宴席 14、其他 七、生物标本采集 是否采集生物标本：□是 □否 八、病例附件 九、填报机构信息 医疗机构名称*： 接诊医生： 填表人： 填写日期： 年 月 日
病案统计室管理制度
病案统计室管理制度 一、病案保管制度 （一）病房病历管理规定 1．凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。 2.患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影象检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。 3．住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。 4．病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。 5．因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须持科室副主任医师以上签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。 6．严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。 （二）病案室病历管理规定 1．凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
2．只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。 3．要求复印者需出具有效证明，到医务科申请、登记备案，医务科负责审批后，持医务科开出的介绍信到病案室按章办理复印有关资料事宜。 4．复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印记方视为有效。 5．严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。 6．病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。 7．为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过30份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。 8．病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照物价部门规定向申请者收取工本费。 二、病案复印和封存制度 （一）病历复印的内容要求 根据中华人民共和国《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规。病案室可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历的住院志（即入院记录）、住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报
病案首页与信息质量
病案首页与信息质量 1缺陷与影响 1．1 病人基本情况失实、不全，影响病案资料的查询和信息利用1．1．1 首页姓名与病历续页不符：有时一份病历中，病人姓名会出现几个读音相同但写法、意思不同的字，造成病案利用时查找困难，难辨真假，不仅影响保险赔付、司法举证以及相关证明的出具，还埋下医疗纠纷隐患。 1．1．2 身份证号码空缺、年龄失真，与职业、婚姻状况不符：超过半数的病案首页上病人身份证号码空缺，或少部分有身份证号码但与所填年龄不一致。如13 岁少年写职业为“教师”，婚姻状况为“已婚”。这么紊乱的情况除可信度极低，还影响了疾病分类、年龄分组统计、单病种发生年龄分布等医疗信息的准确性。 1．1．3 职业、工作单位及住址、户口地址、电话号码准确性差或缺失：很多有职业的病人，但职业栏内填“无”，或是单凭病人外表来估计填写，未能真实表明病人的职业，使住院病人的职业分类无法准确统计。有的工作单位及住址与户口地址混为一谈，或户口地址未经询问，随意编造，影响了住院病人来源统计的准确性，不能正确反映医院的服务半径和服务辐射范围。多数无联系电话，给出院后的病人随访工作带来困难。 1．1．4 联系人姓名错误：致使病人几次住院，出现几个不同姓名的父、母，或几个不同姓名的丈夫，病人复印病历资料发现后，意见很
大，对病案的真实性表示怀疑。 1．2 项目内容错误，干扰统计指标的准确性 1．2．1 病人入出院日期、确诊日期错填：入出院日期提前或推后，造成病人住院天数变短或变长，影响出院者占用总床日数、出院病人平均住院天数等指标的准确性。疾病确诊日期有的填出院日期，有的空缺，使3 日确诊率失去了统计学意义。 1．2．2 院内感染情况填写不规范：一些有感染特征而未填写医院感染名称，或填写名称不规范，影响医院感染分类统计的准确性。 1．2．3 出院主要诊断选择不当，主次排列错误：有的医生为片面追求治愈率，多个诊断病人的主要诊断不按原则选择，有意将易诊易治的疾病作为主要诊断来提高治愈率，造成以出院病人第一诊断作为统计依据的住院病人疾病分类、单病种14 项质量指标统计、专科前三位病种14 项质量指标统计等医疗信息不准确，统计数据失真，不能正确反映医院的医疗水平和管理水平，而且对医疗经费管理工作也有直接影响。 1．2．4 出院情况填写不确切：一些肿瘤再次入院放疗、化疗，分娩、骨折术后取钢板等，出院情况未按规定填“其他”，而是填了“治愈”或“好转”，不仅使治愈和好转率的统计不准确，还影响了病人与非病人统计的准确性。 1．2．5 疾病诊断完整性差：不能准确描述，或诊断简单、笼统、不确切，不能满足疾病分类条件，无法与国际疾病分类的要求吻合。由于疾病分类编码的依据不足，干扰、误导编码，造成误编、漏编、错
病案信息考题资料
一、单选题（每题1分，共50分。下列各题四个选项中，只有一个选项是正确的，请将正确选项涂写到答题卡相应位置上，答在试卷上不得分。） 1．我国现代病案管理始于（A）年。 P11 A．1921年 B．1922年 C．1920年 D．1923年 2．我国病案库房保存的标准为（A）p63 A．温度标准为14~20度，相对湿度为45%~60%。 B．湿度标准为14~20度，相对湿度50%~70%。 C．温度标准为20~25度，相对湿度为45%~60%。 D．温度标准为20~25度，相对温度为45%~60%。 3．我国医疗机构现在执行的是哪一年卫生部颁发的修订后的国家病案首页填写标准（B ）。P88 A．2000年 B．2001年C．2002年 D．1990年 4．无菌手术切口感染率对于二、三级医院的分级管理标准值为（A） p174 A．≤0.5% B．<1% C．>0.5% D．≤1% 5．合格病案评分标准是（A ）分。P141 A．≥75分 B．>60分 C．≥70分 D．≥65分 6．以下哪种随诊多用于医院的医技科室，对已经作出的诊断进一步核实，以辨明诊断正确度。P109 A A．诊断性随诊 B．观察疗效性随诊 C．预防性随诊 D．保健性随诊 7．以下哪个指标不是反映治疗质量的指标？（ C ） p162 A．治愈率 B．好转率C．死亡率 D．病死率 8．我国自（ C ）年将ICD-10作为新的国家疾病分类与代码标准。P228 A．1987年 B．1995年C．2002年 D．2001年 9．我国统一使用的手术操作分类编码是（A）。 P285 A．ICD-9-CM-3 B．ICD-10-CM-3 C．ICPM D．ICD-9-CM 10．人类历史每一个病案室位于美国波士顿的麻省综合医院，建于哪一年？P10 B A．1899年B．1897年 C．1900年 D．1888年 11．2002年4月4日国务院颁发的（C），第8条明确规定：医疗机构应当国务院卫生行政部门的规定要求，书写并妥善保管病历资料。 P15 A．《医疗机构病历管理规定》 B．《医师法》 C．《医疗事故处理条例》 D．《医院工作制度》 12．我国医院病床与病案管理人员的合理配比不应少于（A）。P17 A．50：1 B．40：1 C．100：1 D．60：1
病案统计室管理规定
病案统计室管理规定 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
病案统计室管理制度 一、病案保管制度 （一）病房病历管理规定 1．凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。 2.患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影象检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。 3．住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。 4．病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。 5．因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须持科室副主任医师以上签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。 6．严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。 （二）病案室病历管理规定
1．凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。 2．只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。 3．要求复印者需出具有效证明，到医务科申请、登记备案，医务科负责审批后，持医务科开出的介绍信到病案室按章办理复印有关资料事宜。 4．复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印记方视为有效。 5．严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。 6．病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。 7．为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过30份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。 8．病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照物价部门规定向申请者收取工本费。 二、病案复印和封存制度 （一）病历复印的内容要求 根据中华人民共和国《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规。病案室可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历的住院志（即入院
新病案首页需要确定的信息
新病案首页需要确定的信息 1、病人出院转归情况（新病历首页以删除）是否保留，出院转归 涉及到医院治愈率、好转率等统计；此外还涉及到疾病分类转 归、疾病分类（损伤）等等。 2、住院病房能否按类别划分。如：一般病房、加护病房等，做到 全省统一模式，避免医院自行增加，造成平台信息汇总不一致。 3、病人确诊时间（新病历首页以删除）是否保留，涉及到出院3 日确诊率。 4、抢救人次（新病历首页以删除）是否保留，涉及抢救成功率。 5、住院病人卡“是否择期手术”是否保留。 6、新病案首页中没有妇婴信息，妇婴是否以老版本为主。
7、诊断符合情况、手术符合情况等是否保留。涉及到入出院、手 术前手术后等指标统计。特别是入出院诊断符合率是医院等 级评审的准入指标之一，新首页“入院病情”能否作为入 出院诊断符合统计。 8、是否随诊是否保留。涉及到四卡六薄中随诊登记薄。 9、出院卡片录入中剔除了确诊时间、诊断符合情况、手术符合情 况等。 10、出院卡片中费用分类问题是否按新病历首页费用10大类进行 分类。以前是按床位、护理、西药、中药、化验、诊疗、手术、检查、其他，卫生部出院病人调查表也是以此进行分类。 11、新首页手术级别分类。是由病案人员自己填写还是提供相对应
手术编码对应库。 12、原首页中输血情况是否保留，涉及到输血情况统计等，如成份输血率。 13、择期手术情况统计较为重要，能否增加“是否择期手术”一栏。 14、现各医院开展临床路径工作，控制指标有：平均住院天、住院费用、药物费用、非预期再手术率。除了“非预期再手术率”，其它病案首页管理系统均可获取，新首页能否增加“非预期再手术率是否”。
住院病历包括哪些内容
住院病历包括哪些内容 题要 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 现实中，若发生了医疗事故的话，则此时需要医院一方实际提供患者的住院▲病历，因为病历通常都是保管在医疗机构的，此时适用的是举证责任倒置。那大家知道住院病历具体包括了哪些内容吗？小编整理了相关资料，马上为你做详细解答。 ▲一、住院病历包括哪些内容 根据《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》的规定，医疗机构的病历包括门(急)诊病历和住院病历，二者应当标注页码。 在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案 的，其门(急)诊病历由患者负责保管。 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手
术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见等。 ▲二、住院病历是怎么分类的 病历资料是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历，属于书证的一种。病历资料不仅可以证明医患关系的存在，也是全部诊疗过程的证明，是判断医院是否应对患者的身体或健康受到伤害承担责任的重要甚至是惟一的 证据材料，在医疗纠纷的解决中作用至关重要。 ▲1、从内容上说，病历资料分两大类。客观病历资料和主观病历资料。客观病历资料是客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料，主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历。主观性病历资料指医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论提出的诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病以及诊治情况的主观认识，一般包括病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、手术讨论记录、疑难病历讨论记录、死亡病历讨论记录等内容。
病案统计管理系统
江西省病案统计管理系统项目 技术方案 2013年09月29日 目录 一、项目背景与目的 (2) 1.1建设背景 (2) 1.2建设目的 (3) 二、需求分析 (4) 2.1业务流程 (4) 2.2医院端需求分析 (5) 2.2.1 业务需求 (5) 2.2.2 功能需求 (6) 2.3省厅端需求分析 (9) 2.3.1 业务需求 (9) 2.3.2功能需求 (10) 三、系统技术方案 (12) 3.1 系统部署方案 (12)
3.2.1 日志录入与查询 (13) 3.2.2 病案首页报表设计、发布 (13) 3.2.3 病案首页数据录入 (13) 3.2.4 报表统计 (14) 3.2.5 归档借阅 (14) 3.2.6 字典对照 (15) 3.2.7 系统管理 (15) 3.2.8 数据上传 (15) 3.3 省厅端系统方案 (15) 3.3.1 系统机构、用户 (15) 3.3.2 数据交换 (16) 3.3.3 数据质量控制 (16) 3.3.4 数据分析 (17) 3.3.5 系统升级 (17) 3.3.6 代码管理 (18) 3.3.7 系统管理 (19) 四、系统开发要求 (20) 4.1 系统技术要求 (20) 4.2 运行平台要求 (21)
4.4 系统质量要求 (21) 五、项目实施要求 (23) 5.1 总体要求 (23) 5.2 项目工期要求 (23) 5.3 项目团队要求 (24) 5.4 项目实施过程管理要求 (25) 5.4.1 系统开发阶段要求 (25) 5.4.2 试运行阶段要求 (26) 5.4.3 部署实施阶段要求 (26) 5.5 培训要求 (26) 5.6 售后服务要求 (27) 一、项目背景与目的 1.1建设背景 病案统计管理系统是医院信息系统建设中的重要组成部分，也是实现医药卫生信息共享与利用的重要基础, 是医院建立原始记录数据库的重要手段，是准确、及时完成各项统计报告任务的主要工具。目前医院的统计病案数据库越来越庞大，数据涵盖了医院门诊日志、病人病案首页、医院统计报表等大量信息，是医院、政府、社会的宝贵
正确理解病案首页信息内涵提高病案首页填写质量
正确理解病案首页信息内涵提高病案首页填写质量病案首页上的信息是一份病案内容的高度凝缩，是做好病案统计、病案借 阅、参考及再利用的向导。对病案首页，卫生部有专门规定，并于2011年进行第3次修订。本市要求各级医院自2012年1月开始执行卫生部的新规定。正确理解新医案首页各信息栏的内涵，无疑是做好这项工作的首要前提。。 标签：病案首页；信息项；信息输入；质量 病案首页是病案信息的核心部分，涵盖了患者的基本情况以及患者接受诊疗的疾病诊治、手术、转归和费用情况等医疗信息，从病案首页提取的信息是医疗统计数据最主要的来源[1]。正确填写病案首页，才能保证原始数据的真实有效。但在实际工作中，病案首页存在误填、漏填的问题，特别是2012年新病案首页实施以来，由于对病案首页信息内涵和意义理解不到位，填写不正确的情况时有发生。本文针对2012年本院临床医生在填写新病案首页中常见问题进行归纳和分析，并采取针对性措施加以改进，进而提高本院新病案首页信息填写质量。 1 病案首页填写主要存在的问题 1.1 自然情况 患者自然情况信息漏填居多，如关于患者地址方面的信息。从填写情况来看，漏项很多，绝大多数只有户口地址，有的甚至户口地址也空缺；在填写的户口地址中大多缺乏街道地址。通过患者的自然信息可以了解患者的来源地区，进而有助于了解医院的服务半径。另外，病案管理系统对街道地址的录入具有强制性，否则首页信息就无法保存，地址缺项也给病案录入工作带来了困难[2]。 1.2 职业 患者的职业是必填的项目，可以了解患者的职业分类，但首页中填写“不详”的比例较高，使职业分类失去意义。 1.3 入院病情 新的病案首页取消以往存在的“病情转归”项目，取而代之的是“出院诊断”栏后的4种“入院病情”信息，这完善了对单病种评价的管理，但也增加了填写难度[3]。本院是妇产专科医院，其中，妇科疾病的入院情况比较容易理解和判断。产科的情况则需要根据实际情况区别待之。如主要诊断为胎头下降阻滞，入院情况应填数字，有的医生填“1”，有些医生填“4”，即入院后新发生的疾病。数据“4”的含义是这种疾病在入院时不存在，也就是这个病在入院后产生的，这是医疗纠纷的隐患，必须给予高度重视[3]。因此，这个选择是错误的。产科分娩过程可能出现的各种情况，如是否存在梗阻性分娩，是否存在第一、第二产程延长，活跃期是否停滞，是否需要分娩阵痛，保胎过程能否成功等，这些情况都存有不确定性，即使发生也实属正常。因此，我们认为相比之下填写“2”、“3”更为符合实际，很多医生虽然选择“2”和“3”，但也并不十分清楚其中的含义，只是权衡之下做出的选择。 1.4 手术级别 手术级别的填写为医院加强分级手术管理提供了数据来源。填写中常见的错误：一是没有根据具体情况填写，如子宫下段剖腹产的手术级别在正常情况下是“二级”，但伴随子宫肌瘤的剖腹产、中央前置胎盘、畸形妊娠子宫的剖腹产等属于复杂的剖腹产手术[4]，手术难度会加大，手术级别应更高。同样妇科的子宫肌瘤手术等也存在同样的问题，不同部位的肌瘤核除手术及术式的不同，手术级
医院病案统计科未来发展规划
医院病案统计科未来发 展规划 文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）
喀什地区第一人民医院 信息科发展规划 一、病案管理 （一）、成立门诊病历室 门诊病案的管理已经提到当今病案管理最重要的位置上来.在高水平的大型综合性医院和专科医院尤其如此。我院要发展必须，不断增强为患者服务的意识，扩大为患者服务的范围。 门诊病案与住院病案都是病人疾病信息的全部真实记录，门诊病案既是住院病案的开始，又是住院病案的连续。将门诊病历交于患者保管，患者易将门诊病历丢失，造成门诊病历内容连续性中断，不便于长期随访治疗。 创建门诊病案的优点： 一是门诊病历资料保存完整，便于医疗机构的教学和科研工作，也便于医疗机构保全证据，避免了发生医疗纠纷时因患者隐匿病历或否认曾领取病历而导致医院不能举证；二是医疗机构为每一位患者建立门诊病历档案，便于长期随访观察，可以减少重复性的辅助检查，有利于降低医疗费;三是患者有可能认为自己在该医疗机构就医得到了重视和尊重，获得满足感，从而与该医疗机构建立比较稳固的就医关系，有利于医疗机构稳定病源。 如医院领导决策成立门诊病案室，则具体工作如下： 1、门诊实行电子病历前 做法：严格遵照《规定》第八条和第九条之规定，设立门诊病历档案室，负责保管门诊病历，指定专人负责传递病历和归档化验单（检验报告）、医学影像资料等，并在患者每次诊疗活动结束后24h内收回病历。
2、医院门诊如采用电子病历 做法：可将病历打印两份，一分病历交由患者，另一份病历由患者签字送门诊病案室保管。患者下次就诊时，可从电脑上提取信息，可减少送递病历等大量工作量。 （二）、住院病历管理 1、建立病历示踪系统 在全院使用条形码的基础上，建立病历示踪系统，使病历进入病案室后，从病案归档、调阅的每一个环节，均使用计算机感应终端扫描条形码一次，以准确记录病历的调阅时间和经手人，每当打开电脑，病案室的管理人员就可以清楚地知道病历在哪个科室，哪位医生手中，是从哪里转过去的，中间有没有经过其他环节等等，防止病历丢失。 病案示踪系统还可以自动统计每年病历的使用量。 2、病案借阅管理 现阶段乃至以后较长时间内，应用病历的部门会越来越多，院内各临床科室、医务部、住院处、经管办、药剂科，以及医院将会成立的各类研究所，特别是针对医院开展的新技术、新项目，病历的利用率会大幅度增加，针对此种情况，病历的借阅管理提出了更高的要求。信息科要不断学习新的管理办法真正发挥作用。 3、病案库房管理 ①因病案库房场地严重不足，申请一处面积大的空间，能满足至少10年病历容量的要求。
广东省医疗机构病案统计管理系统-离线工具操作说明
离线工具操作说明 离线工具网络报表分析版的子系统，主要用来完成各种报表数据的处理。这些数据处理包括报表填写、数据收集、运算审核、汇总上报和统计分析等，只需安装离线工具便可完成各种报表收集统计工作。在线填报是直接对服务器的数据操作，运行速度会有一定的影响，离线工具不直接对服务器操作，运行速度快，日常主要是用于上报数据量大报表，如人力表和出院病人调查表。另外，离线工具还有统计分析功能，如人力资源分析，可查看按性别、年龄及职称分卫生人员数等统计报表。 本文主要介绍如果下载、安装、卸载离线工具，以及如何装入任务，注销任务，上报数据等内容。 一、下载离线工具 1、登录在线《国家卫生统计信息网络直报系统》 （https://www.wendangku.net/doc/6e2901198.html,/i/oem/wsb/index.jsp），点击“离线工具”，如图所示： 2、弹出文件下载窗口，点击“保存”，存放在桌面或者其他路径下，如图所示：
3、下载后的安装文件为“netreport_wsb.exe”如图所示： 二、安装离线工具 1、双击安装文件“netreport_wsb.exe”，弹出离线工具安装向导界面，如图所示 2、点击”下一步“，弹出许可协议内容，选择“同意”，如图所示:
3、选择目标位置，可以选择其他盘，这里按默认路径放在C盘 4、点击“下一步” 5、选择附加任务。可以选择可用的任务，这里默认安装全部任务
6、准备安装，点击“安装” 7、安装完毕，默认运行离线工具 8、弹出离线填报系统界面，如图所示：
桌面快捷方式，如图所示： 三、升级离线工具任务 当点开某一任务，系统会自动检查并更新任务。例如点开“季报”弹出更新窗口，如图 所示： 示：
医院病历分型
医疗病历分型标准 病例分型标准：A 、B 、C、 D 四型 A型：一般病例－－ 凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确且病情稳定的肿瘤患者）的一般住院患者 B型：一般急诊病例－－ 凡急需紧急处理，但病种单纯的急诊患者 C型：疑难重症病例 凡病种或病情复杂，或有复杂的合并症；病情较重、诊断治疗均有很大难度，预后差的患者 D型危重病例 凡病情危重，随时有生命危险；有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者 病例医疗缺陷的分度及种类 一、分度标准 临床病例的医疗缺陷根据其对患者形成负面影响的程度，可分为重、中、轻三度 1. 重度： 严重影响疗效，直接导致患者重要组织器官损伤，器官功能障碍，甚至直接导致病人残废、死亡的严重后果；或违反医疗卫生法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者 2 .中度 影响及临床病例（案）的医疗缺陷包括单项否决的重度缺陷、病历书写、诊断、治疗手术与麻醉、抢救及医院感染方面的缺陷。时诊断或治疗，延长疗程者；或违反医疗操作规程，导致患者组织器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；或者遗漏重要医疗记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。 3 . 轻度： 虽存在医疗缺陷，但对患者不造成负面影响；或仅增加患者轻微痛苦，但不造成不良后果者。 病例（案）医疗质量评定标准 单项否决的重度缺陷 1. 整份病历首页未填写（无首页）。 2. 无入院记录。 3. 入院记录未在24小时内完成。 4. 无首次病志。 5. 首次病志未在8小时之内完成。 6. 无手术记录。 7. 手术记录未在术后24小时内完成。 8.无死亡抢救记录或死亡讨论记录。 9. 无出院记录。 10.无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字。 11. 无麻醉记录。
病例组合的统计分类
病例组合的统计分类 ——医疗卫生管理的一项基础研究第四军医大学卫生统计学教研室(710032) 张音徐勇勇 提要目的:论证病例组合的统计分类是医疗卫生管理的一项基础研究。方法:从病例组合的定义、应用范围、历史回顾到具体的统计方法,论述进行该项研究的重要意义。结果:4万病例的AID分类预实验,形成了132个病例组合。结论:病例组合研究必要且可行。 关键词病例组合医疗卫生管理统计分类算法 研究背景 (一)问题的提出 1.医院医疗质量评价医疗质量评价是医院管理的一项重要内容。现行的医疗质量指标是在20世纪初由Ponton和M aceachern研究并建立起来的,诸如:占床率、平均住院天数、治愈好转率、死亡率等,他们主张将这些指标在各个医疗机构之间加以比较〔1〕。尽管一般都认为这些指标在医疗质量和效率方面仍然有效,但是问题在于:作为各医疗机构的平均指标是随着其为之服务的对象——病人构成不同而变化的,所以直接用平均指标衡量医疗质量和效率,而不考虑病种构成的不同,评价就缺乏可比性。近年来,国内,军内普遍提倡的单病种质量管理,如国家卫生部的100余个单病种〔2〕,总后卫生部的65个单病种,虽然考虑到目标群可比性的问题,但还是存在以下问题:①现行的单病种质控体系对“目标群”的定义多局限于相同的疾病,未考虑同一疾病下,病情等有关因素对医疗质量的影响而导致的不可比性;②病种覆盖面窄,不可能对所有病例实施有效的质量控制,不利于对医院工作进行全面评价。因此,单病种并非很合理的医疗质量的评价单位。
2.公费医疗的费用控制我国医院收治病人具是“保障福利”的性质,作为一种由供方控制医疗费用的公费医疗制度,医疗的消耗主要由医院和医生掌握。因此,对医院和医生进行合理有效的约束,抑制医疗费用的过快增长,避免诸如“人情方”、“大处方”等不合理医疗消费,是控制医疗消耗的主要途径,但现行的体制并没有具体的约束办法。 3.医院经费拨款我国部分现行的经费拨款制度是按伤病员的实际占用床位日进行拨款,这较以前的按照床位数拨款有了明显改进,但也存在明显不足,如只考虑到医疗的“量”,未考虑到医疗的“质”;未能区别各医院由于收治病种不同而出现的实际消耗差别较大的情况,其补偿缺乏公平性,这里所说的“质”,是指病人的诊断分类,病情,以及年龄、身份、费别等社会学特征,它们对资源消耗都有着决定性的作用〔3〕。 (二)病例组合的定义 上述的种种问题,归根到底,都是因医疗的产出没有合理的测量单位所致。因为无论是质量的评价还是费用的控制及补偿,都应基于医疗的产出,即对产出进行质量评价,对产出进行消耗的控制和补偿。病例组合(casem ix)被广泛认为是一种直接、合理、有效的医疗产出测量单位〔4〕。国际上对病例组合尚没有统一的定义,由美国官方认可的病例组合方案——疾病诊断相关分类(DRGs)手册中对病例组合模型的含义介绍如下〔5〕:病例组合是指一些相互联系但又有区别的病人各方面特征的归类分组;这些特征包括病人病情、疾病预后、治疗难度、治疗必要性以及医疗资源消耗强度等5个方面。英国国家病例组合办公室(NCMO,the NationalCasem ixOffice)认为所谓病例组合是卫生保健各方面的组合,这样的组合能把病人分成不同的组;能被组合在一起的卫生保健变量很多,但这些变量要与病人所接受的治疗、医疗的需求及医疗的产出高度相关;病例组合要求一组内的病人在两方面具有相似性;临床特征及医疗资源消耗,其代表性病例组合方案为卫生保健资源分类法(HRGs)〔6〕。
病案首页信息的作用
病案首页信息的作用 病案首页信息是一份完整的简要病历资料，高度浓缩了病案中最具有的信息，包括病人的基本信息、诊疗信息、费用信息。是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等重要原始法律依据。对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析，为医院的管理和决策提供依据。因此，病案首页填写的准确性显得尤为重要。 1病案首页信息化管理的现实意义 病案首页蕴涵了大量的信息内容，在病人基本情况和病人住院医疗情况这两部分中，可以用来分析不同地区、不同性别、不同年龄、不同人群中疾病的发生和波动情况，从而研究疾病发生和发展的规律，预测疾病的发生发展趋势，达到疾病预防和监控的目的。 2病案首页信息化在医疗质量管理中的作用 病人入出院日期、手术日期、住院天数、出院情况是产生病人手术前住院天数、住院者平均住院天数数据的基础来源，缩短手术前住院天数、住院者平均住院天数可以降低医疗费用，减轻患者经济负担，同时，手术前住院天数、住院病人平均住院天数是诊断、治疗是否及时、正确、有效的综合反映。 门诊与出院、入院与出院、术前与术后、临床与病理八项诊断符合情况诊断质量指标中是反映医院医疗质量的一个重要方面，符合率的高低代表了一个医疗单位的诊断技术水平和医疗质量；同一疾病反复住院的次数、相隔时间的长短，一方面说明该疾病是易发病、复发率高；其次，又反映和提示了治疗是否彻底；出院主诊断是病人在住院期间的最后诊断，要求临床医师从本次医疗过程中的多项临床诊断中根据疾病对机体危害的程度、花费的医疗资源、住院时间最长等原则按主次顺序填写。主要诊断的疾病名称，关系到该疾病的发病率及流行病学和死亡疾病的调查，是疾病分类的基础。医疗的目的是减少病人痛苦，治愈疾病。如果在治疗过程中给病人增加了不应有的损害、痛苦，显然是医疗质量不高的表现；医院感染名称的填写是构成医院感染发生率的数据基础同时也是衡量一所医院管理工作的重要指标之一。 病案首页有较为详细的医疗消费数据，是确定住院病种标准费用的重要参考
病案信息技术考试复习题
资料1 1、病案管理学的研究对象病案管理，病案部门组织，病案教学规律，病案管理专业技术、方法和专业标准 2、病案学涉及多人相关专业，不属于期相关专业的是卫生经济学。 3、一份高质量的病案内容包含了对病情的分析，国内外对该疾病的认识，对该病的检查，对该病的医疗措施。 4、病案所具有的信息作用主要是指直接提供医疗服务的资料。 5、病案的医疗作用主要是备忘。 6、病案对临床研究与临流行病学研究具有备考作用。 7、对医院管理者制宁管理目标、评价管理质量具有重要意义的内容是住院病种的变化，住院天数的变化，医疗付费的多少，医疗质量的高低。 8、病案在医疗付款方面新的作用是凭证作用。 9、1983年开始的以“相关疾病诊断分组”的简称是DRGS。 10、我国病案记录最早产生于西汉。 11、根椐考古，已知的商代时期医学文安记载体是甲骨。 12我国最早的医学文字记录出现在3500年前。 13、一般认为我国现代病案管理的起始时间是1921年。 14、住院病案工作流程应始于住院登处。 15、理想的保管病案体系是单一编号+尾号编号+颜色编码+条形码。 16、不属于病案质量控制范畴在是医疗收费的合理性。 17、在发达国家，早期的医疗质量监控实施的方式是对医师资格认证、医电子邮件某项医疗准入授权以及对同行检查。 18、病案质量控制方法通常采用的步骤是制订标准，执行标准、检查执行情况、反馈。 19、在现在医院病案管量的历史上，世界公认的第一个病案室设在美国波士顿麻省综合医院。 20、北京市崇文区卫生学校举办了第一个正规教育的中专病案班，时间是1985年。 21、病案管理专业列入《中华人民共和国普通中等专业目录》的时间是1993年。 22、我国第一次全国性的病案统计会议召开的时间、地点是1981年南京。 23、我国病案学会以中华病案学会的名义加入国际病案学会的时间是1992年。 24、国际上，第一个病案学术组织成立于1928年。 25、国际病案学术会义每四年一次，正式成立国际逆风案组织联合会的时间是1968年。 26、医院病案委员会建立的依据是《医院评审文件》。 27、发达国家对于病床与病案管理人员的配备比例为10：1--15：1 28、关于病案库房的设置每10000份住院病案需占用库房地面10~12㎡；一般100~500床位的医院病案活跃库房的面积不少于150~300㎡；500~1000床位以上医院病案库房的建筑面积不少于500~1000㎡。 29、病案科应设有供医务人员讨论、分析、参阅病案的阅览室，其总面积为25~50㎡. 30、病案科管理实施为法包括：确定目标并选择行动方向，设计分组目标的方案，把计划变为行动的必要结果，以批判的态度检查、评估结果。 31、病案库房的建筑原则是适用、经济、美观。 32、关于病案库房防护措施“库房应小面少，且有良好的密封性，既保证空气可流通，不至于潮湿空气滞留，又防止室处热、湿空气流入。” 33、病案室地下库房应具有的特点有安全、防光、防尘、怛温、冬暧下凉。 34、病案库房与周围的建筑之间的防火间距面积应不少于30~35㎡ 35、能用来造纸的化学成份中的纤维的长度与宽度平均比值大于30. 36、可能用于传真和计算机打印的病案资料用纸是干法静电复印纸。 37、导致缩微胶片老化的因素包括：片基老化、明胶的化学分解、影像变色、明胶酶解。 38、带基变脆是影响磁性记录载体病案耐久的原因之一。
Ewell病案统计管理系统介绍
DOC.NO. EWELL-HIS-FA-12-12 (Ewell病案统计管理系统介绍.doc) Importance (重要) Ewell病案统计管理系统介绍 （Ewell Medical Information System ） Version. 1.21 2013.5.1 Written By Ewelltech 红河医卫科技有限责任公司2012 All Rights Reserved
Ewell病案统计管理系统介绍 Ewell 病案统计管理系统是红河医卫科技有限责任公司（Honghe Ewell Technology Co.,Ltd）基于国家卫生和计划生育委员会最新版报表和上报格式需求，在云南省医疗卫生信息化建设“十二五”规划和云南省医疗卫生信息化顶层设计的大背景下，结合用户实际经验的积累，开发出的全新的病案统计管理软件。 该系统真正实现病案统计管理系统与医院的HIS系统、电子病历等的无缝接口，可从中快速获取病案首页及附页上的信息，并能对医院内所发生的各种医疗过程信息进行收集、处理、统计、分析，准确、高效地完成卫生和计生委要求的病案统计报表。 该系统采用了开放性、系统性及模块化的设计理念，在病案统计管理系统的基础上还可拓展医疗质量分析统计、HQMS上报系统、基于医院内部管理使用的DRGs分析统计功能等模块，以准确提供病案附页、等级医院评审实施细则第七章以及HQMS（医院质量监测网络直报）中要求的统计及数据，完全满足今后10年内大卫生信息化平台建设中对病案统计、医疗质量分析统计，医疗质量运行监测的要求。
系统具有如下八大优点： （一）强大灵活的数据标准接口及交互功能。该系统与医院管理系统紧密结合(所有内容均可从HIS中自动取出)，可以与国内的大部分HIS接口，全面遵循HL7标准，完全取代了病案统计人员以往的手工填报方式。 图-1 系统接口及交互功能 （二）准确高效的网络直报及内部管理功能。该系统满足卫生部2013年3月卫统四表最新格式，满足病案室日常业务管理，包括病历归档、查阅、借阅、催收、示踪等。