2012 3 12 成人股骨头缺血性坏死诊疗办法专家共识2012) (2)
成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012年版）
中华医学会骨科分会显微修复学组及中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组
背景
股骨头坏死(Osteonecrosis of the femoral head ，ONFH), 又称股骨头缺血性坏死（Avascular necrosis of the femoral head, A VNFH）是骨科常见病之一。2006年中华医学会骨科学分会关节外科学组和《中华骨科杂志》编辑部组织国内骨坏死专家拟订了《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》，一定程度上规范了股骨头坏死诊断、治疗及评定方法。2012年3月中华医学会骨科分会显微修复学组及中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组对《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》进行了部分调整，推出《成人股骨头坏死诊疗标准专家共识》（2012年版）。
一概述
国际骨循环学会（ARCO）及美国医师学会（AAOS）的股骨头坏死（ONFH）新定义是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛，关节功能障碍的疾病，是骨科领域常见的难治性疾病。
ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折和髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要病因为皮质类固醇的应用、酗酒、减压病、镰状细胞贫血和特发性等。
二诊断标准
综合日本厚生省骨坏死研究会（JIC）和Mont提出的诊断标准，制定我国的诊断标准：
1、临床症状、体征和病史：以腹股沟、臀部和大腿部位为主的关节痛，偶尔伴有膝关节疼痛，髋关节内旋活动受限，常有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史以及潜水员等职业史。
2、MRI 的T1加权像显示带状低信号影（带状类型）或T2加权像显示双
线征。
3、X线片改变：水滴征、低密度征、新月征、断裂征、硬化征、变形征和修复征等表象。
4、CT检查表现为股骨头内出现大小不等的囊状透光区，囊状透光区边缘模糊，有高密度硬化骨。股骨头软骨面有不规则的断裂变形，股骨头塌陷变形，髋关节间隙变窄或消失。
5、核素骨扫描在股骨头坏死初期血流灌注相显示灌注下降，呈灌注缺损（冷区）；坏死修复期血池相显示热区中有冷区即“面包圈样”改变。
6、DSA造影表现为上支持带供血动脉细小、中断，失去了正常形态，或股骨头静脉回流延迟造影剂淤积。
7、骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。
专家建议：符合两条或两条以上标准即可确诊。
三鉴别诊断
对具有类似临床症状、X线改变或MRI改变的病变，应注意鉴别。
1、中、晚期髋关节骨关节炎：当关节间隙变窄，出现软骨下囊性变时可能会混淆，但其CT表现为硬化并有囊性变，MRI改变以低信号为主，可据此鉴别。
2、髋臼发育不良继发骨关节炎：股骨头包裹不全，髋臼线在股骨头外上部，关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似改变，易与ONFH
相鉴别。
3、强直性脊柱炎累及髋关节：常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，其特点为HLA-B27阳性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，易鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇可合并ONFH，股骨头可出现塌陷但往往不严重。
4、类风湿关节炎：多见于女性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀，易鉴别。
5、股骨头内转移癌：股骨头保持圆形，关节间隙无变化，股骨头内局限性的骨密度减低、骨小梁模糊或消失等征象。此类患者有近期消瘦病史，骨穿刺活
检可诊断出骨转移癌的病理类型，可与ONFH相鉴别。
7、暂时性骨质疏松症（ITOH）：见于中年男女性患者，属暂时性疼痛性骨髓水肿。X线片示股骨头和颈甚至转子部骨量减少。MRI可见T1加权相均匀低信号，T2加权相高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号，可与ONFH 相鉴别。此病可在3－6个月内痊愈。
8、软骨下不全骨折：多见于60岁以上老年患者，无明显外伤史，表现突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁，MRI的T1及T2加权相显示软骨下低信号线，周围骨髓水肿，T2抑脂相显示片状高信号。
9、色素沉着绒毛结节性滑膜炎：多发于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关节的特点为：青少年发病，髋部轻中度痛伴有跛行，早、中期关节活动轻度受限。CT及X线摄片可显示股骨头、颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻、中度变窄。MRI示广泛滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。
10、股骨头挫伤：多见于中年有髋关节外伤史患者，表现为髋部痛及跛行。MRI位于股骨头内的T1加权相中等强度信号、T2加权相高信号，内侧较多。
11、滑膜疝洼（synovial herniation pit）：此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变，MRI示T1加权相低信号、T2加权相高信号的小型圆形病灶，多侵蚀股骨颈上部皮质，通常无症状。
12、骨梗死：在骨梗死的不同时期其影像学表现也多种多样，其MRI表现分别为：（1）急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓等或略高信号，T2WI呈高信号，边缘呈长T1、长T2信号；（2）亚急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓相似或略低信号，T2WI呈与正常骨髓相似或略高信号，边缘呈长T1 、长T2 信号；（3）慢性期：T1WI 和T2WI 均呈低信号。
四分期及分型
股骨头坏死一经确诊，则应做出科学的分期诊断，以指导制定合理的治疗方案，准确判断预后。专家建议主要采用ARCO分期和Steinberg分期，参考Ficat 分期。关于股骨头坏死的分型标准，国内专家参考前述分期及JIC分型，提出了改良分型，可进一步探讨。
关于股骨头坏死的治疗方法较多，制订合理的治疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能以及患者年龄、职业等因素。
（一）股骨头坏死的非手术治疗
要注意非手术治疗ONFH的疗效主要应用于股骨头坏死早期患者，早期病人在血管痉挛及缺血初期疗效明显。我国传统医药也在股骨头坏死的非手术治疗上取得疗效。
1、保护性负重学术界对于该方法能否减少股骨头塌陷仍有争论。使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。
2、药物治疗可采用非甾体抗炎药，针对高凝低纤溶状态可用低分子肝素治疗，阿仑磷酸钠等对防止股骨头塌陷具有一定疗效，扩血管药物对改善股骨头血运也有一定疗效。
3、中医治疗以“辨证论治、早期规范”为基础，动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作等从整体观念出发治疗股骨头坏死，具有一定疗效，中西医结合治疗效果更好。
4、物理治疗包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等，对缓解疼痛和促进骨修复有益。
5、制动与适当牵引适用于ARCO I、II期的病例，其一，适当牵引可以是髋关节内产生负压，从而吸引更多的血液进入股骨头内，促进骨坏死的愈合；其二，制动可以保护关节使髋关节得到休息。牵引制动配合扩血管药物及舒筋活血类中药，治疗早期股骨头坏死病例效果明显。
（二）股骨头坏死的手术治疗
多数ONFH患者会面临手术治疗，手术包括保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、骨移植术、截骨术等，适用于ARCOI、II期和IIIa、IIIb期患者，坏死体积在15％以上的ONFH患者。如果方法适当，可避免或推迟行人工关节置换术。
1、股骨头髓芯减压术髓芯减压术历史久，疗效肯定。目前可分为细针钻孔减压术和粗通道髓芯减压术。其区别主要在于减压通道的直径不同，细针钻孔减压术的孔道直径为3mm，3.5mm或4mm；粗通道髓芯减压术的孔道直径为6mm
以上。专家建议采用细针（直径约3mm左右），在透视引导下多处钻孔。可配合植入材料。
2、不带血运骨移植术应用较多的有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。应用的植骨材料包括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。
3、截骨术将坏死区移出股骨头负重区。应用于临床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。此术式会为以后进行人工关节置换术带来较大技术难度。
4、带血运自体骨移植自体骨移植可分为髋周骨瓣移植及腓骨移植。髋关节周围带血管蒂骨瓣的选择有多种：（1）带旋股外侧血管升支髂骨（膜）瓣转移术；(2)旋股外侧血管升支臀中肌支大转子骨瓣转移术；(3)带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣转移术；(4)带旋髂深血管蒂的髂骨（膜）瓣转移术；(5)整个股骨头甚至部分股骨颈都受到累及，可以横支大转子骨瓣联合升支髂骨（膜）瓣再造股骨头（颈）；（6）髋关节后方入路的旋股内侧血管深支大转子骨瓣、臀上血管深上支髂骨瓣等；（7）带股方肌蒂骨瓣（柱）。髋周带血管蒂骨瓣手术创伤小、疗效确切、手术方法容易掌握，专家推荐使用。为增加股骨头内的强力支撑，在应用髋周带血管蒂骨瓣时可联合植入钽金属棒，可有效避免术后股骨头塌陷，此方法中短期疗效佳，长期疗效有待确定。吻合血管腓骨移植的手术效果目前也较为肯定。如果适当应用此方法，疗效较佳，推荐使用。各种不同血管蒂骨瓣的选择可根据他们的优缺点、术者的熟练程度等因素综合考虑。
5、人工关节置换术股骨头一旦塌陷较重（ARCO IIIc期、IV期），出现关节功能或疼痛较重，应选择人工关节置换术。一般认为，非骨水泥型或混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体。股骨头坏死的人工关节置换术有别于其他疾病的关节置换术，要注意一些相关问题：（1）患者长期应用皮质类固醇，或有基础病需继续治疗，故感染率升高；（2）长期不负重、骨质疏松等原因导致假体易穿入髋臼；（3）曾行保留股骨头手术，会带来各种技术困难；（4）激素性ONFH、酒精性ONFH不仅仅是股骨头的病变，其周围即全身骨质也已受损。所以，激素性ONFH、酒精性ONFH行人工关节置换术的长期效果，可能不如骨关节炎或创伤性ONFH。
六治疗方案选择的原则
（一）不同分期股骨头坏死的治疗选择
对于ONFH病例，如果一侧确诊，对侧应高度怀疑，宜严密观察，建议每3～6个月进行MRI随访。
另外，对无症状的ONFH治疗建议对坏死体积大（＞30％）、坏死位于负重区的ONFH应积极治疗，而不应等待症状出现。建议髓芯减压术或非手术治疗手段联合应用。
ARCOⅠ期：如果属于无症状、非负重区、病灶面积＜15％，可严密观察，定期随访；有症状或病灶＞15％者，应积极进行保留关节治疗，建议采用髓芯减压术、带血运自体骨移植术同时结合下肢牵引及药物等治疗。
ARCOⅡ期：股骨头尚未塌陷的病例，建议采用髓芯减压术、带血运自体骨移植术、不带血运的骨移植术（坏死范围小）；
ARCOIIIa、IIIb期：建议采用各种带血运自体骨移植术。
ARCOIIIc、IV期：ONFH病例中，如果症状轻、年龄小，可选择保留关节手术，建议采用带血管自体骨骨移植；其他患者可选择人工全髋关节置换术。
保留股骨头手术常常可以应用几种术式中的一种或两种以上的组合术式，建议联合应用，如髓芯减压术配合骨瓣移植。
（二）年龄因素与治疗方案的选择
虽然人工关节置换术作为一项成熟和经典的骨科治疗技术已经在髋关节疾病的治疗中取得了巨大的成功。但对于中青年股骨头缺血性坏死患者应用人工关节置换远期效果并不理想，以保留股骨头手术为主。老年病人成骨能力差，血管条件也不如青壮年,保头治疗成功率相对较低，因此对于此年龄段ONFH病例，通常进行人工全髋关节置换术。
青壮年ONFH病例，由于患者活动量较大，应选择即能保头又不至于对可能进行的人工关节置换术造成不利影响的治疗方案。建议采用髓芯减压术、带血运自体骨移植术，不带血运的骨移植术（坏死范围小）。
中年ONFH病例，如果处于ONFH较早期阶段（无塌陷）应尽最大努力保头，如髓芯减压术、带血运自体骨移植术；如果处于ONFH中晚期，应结合患者主观愿望及技术条件选择保头治疗或人工关节置换术。当决定进行人工关节置
换时，术前假体选择应充分考虑二次翻修可能。
老年ONFH病例，建议行人工全髋关节置换术。
对于高龄ONFH病例，视患者原日常活动状况、髋部骨质情况、寿命长短的预期等因素而定。建议行双极（三极）人工股骨头置换术或人工全髋关节置换术。
七疗效评价及康复锻炼
对ONFH的疗效评价可分为临床评价和影像学评价，临床和影像学改变在同一患者并不完全同步，故应分别评价。临床评价采用髋关节功能评分（如Harris 评分、WOMAC评分，中华医学会骨科学分会百分法进行疗效评价等），应根据相同分期、相似坏死面积、相同的治疗方法逐例评价。同时建议进行步态分析资料。影像学评价可应用X线片，采用同心圆模板观察股骨头外形、关节间隙及髋臼变化。II期以内的病变评估应有MRI检查资料。对于带血运骨移植患者，应进行DSA检查，用来评价血运恢复情况。学组建议对每个ONFH患者建立健康档案，记录治疗前后的髋关节情况，有助于评价不同病因、不同坏死时期、不同年龄、不同治疗方法的疗效，有利于达成更规范治疗ONFH的共识。
康复锻炼可防止ONFH病人废用性的肌肉萎缩，是促使早日恢复功能的一种有效手段。功能锻炼应以自动为主，被动为辅，由小到大，由少到多，逐步增加，并根据股骨头缺血坏死的分期、治疗方式、髋关节功能评分及步态分析资料，选择适宜的锻炼方法。
①卧位抬腿法：仰卧，抬患腿，屈髋屈膝90°，动作反复。每日200次，分3～4次进行。应用于：ONFH保守治疗以及外科治疗术后卧床期。
②坐位分合法：坐在椅子上，双手扶膝，双脚与肩等宽，左腿向左，右腿向右同时充分外展，内收。每日300次，分3～4次进行。应用于：ONFH保守治疗及外科治疗术后可部分负重期。
③立位抬腿法：手扶固定物，身体保持竖直，抬患腿，使身体与大腿成直角，屈髋屈膝90°，动作反复。每日300次，分3～4次进行。应用于：ONFH保守治疗及外科治疗术后可部分负重期。
④扶物下蹲法：手扶固定物，身体直立，双脚与肩等宽，下蹲后再起立，动作反复。每日300次，分3～4次进行。应用于：ONFH保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。
⑤内旋外展法：手扶固定物，双腿分别做充分的内旋、外展、划圈运动。每日300次，分3～4进行。应用于：ONFH保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。
⑥坚持扶拐步行的训练或骑自行车锻炼。应用于：ONFH保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。
（赵德伟，胡永成整理）
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中国房颤专家共识
心房颤动诊疗得中国专家共识 ? 心房颤动(房颤)就是临床最常见得心律失常之一、特点就是心房丧失规则有序得电活动,代之以快速无序得颤动波。心房因失去了有效得收缩与舒张,泵血功能恶化或丧失,并导致心室极不规则得反应。房颤得发病机制包括多种,如快速得局灶异位活动、单环路折返机制、多环路折返机制;也包括炎症介质以及自主神经系统活动参与等。不同人群房颤发病机制并不相同,不同发病机制得房颤对不同治疗方法得反应也不相同。 一、房颤得分类?根据房颤得发作特点,房颤可分为三类:阵发性房颤(paroxｙsmaｌAF)、持续性房颤(perｓisｔeｎt ＡF)及永久性房颤(ｐｅｒmanｅｎtＡＦ)。 阵发性房颤:指持续时间< 7d 得房颤,一般〈24 h,多为自限性、?持续性房颤:指持续时间＞7d 得房颤,一般不能自行复律,药物复律得成功率较低,常需电复律、 永久性房颤:指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证得房颤、?有些患者房颤病史不详,没有症状或症状轻微,可采用新近发生得(receｎt oｎset)或新近发现(recenｔdiｓcovered)房颤来命名,对于这种房颤,我们很难判定其持续时间,也不能确定以前就是否有房颤发作。有些房颤很难界定发生时间。一个患者有可能存在多种房颤得类型,如多次阵发性房颤与偶尔发作得持续性房颤。 ?图1房颤得发作形式。1,持续时间〈７d 得房颤,一般< 2４ｈ;2,持续时间一般在7天以上; 3,复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证、??多种疾病与诱发因素可以导致房颤(见表1)。孤立性房颤就是指年龄小于60岁,没有(找不到)临床或心脏超声显示心肺疾病(包括高血压)得证据、此类患者得血栓栓塞与死亡得风险低,预后较好。但随着时间得延长,患者因年龄增加并出现左房增大等心脏结构得异常时,不再隶属于这一类别、非瓣膜性房颤就是指没有风湿性心脏病、人工瓣膜置换或瓣膜修补得患者发生房颤。 ?二、房颤得流行病学与危害?在普通人群中房颤得患病率约为0。4％～1.０％。房颤得患病随着年龄得增加而增加,小于6０岁得人群患病率较低,而８０岁以上得人群可高达8%。4０岁以下者房颤得发病率为0.1％/年,80岁以上得男性与女性房颤得发病率分别为２％/年与１.5％/年。房颤患者远期脑卒中、心力衰竭与全因死亡率风险增加,特别就是女性患者。与窦性心律者相比,房颤患者得死亡率增加一倍、非瓣膜性房颤患者缺血性卒中得发生率为5%/年,就是无房颤者得2～7倍。若考虑短暂脑缺血发作(TＩA)与无症状得脑卒中,伴随房颤得脑缺血发作得发生率为7％/年、与年龄匹配得对照者相比,房颤得风湿性心脏病患者发生脑卒中得风险增加17倍;与非风湿性房颤患者相比,风险增加5倍。房颤患者栓塞发生率随着年龄得增加而增加,50～59岁患者因房颤所致得脑卒中每年发生率为1、5％,而8０~８9岁者则升高到２3。5%。男性患者栓塞发病率在各年龄段均高于女性。?心力衰竭患者中房颤发生率增加,房颤使心功能恶化、心功能Ⅰ级得患者(ＮYＨＡ分级),房颤得发生率≤５%,随着心功能恶化,房颤得发生率增加,在心功能Ⅳ级得患者中,有近一半患者发生房颤。合并心力衰竭得房颤患者得病死率显著高于不合并心力衰竭得房颤患者、?在心室率持续性增快得患者中,房颤还可引起心动过速性心肌病。在心动过速得以控制后,原来扩大得心脏与心功能可部分或完全恢复正常、? 二、我国房颤得流行病学特点 根据我国得资料,中国房颤得患病率约为0、6１％,估计我国目前约有１00０万房颤患者。其中1／３为阵发性房颤,２/3为持续或永久性房颤。在所有房颤患者中,瓣膜性、非瓣膜性与孤立性房颤所占比例分别为１２、9%、６5.2％与2１、9%、中国部分地区房颤住院病例调查发现,在房颤相关因素中,老年为５８。１%,高血压病40、3%、冠心病34、８%、心力衰竭33。1%、风湿性瓣膜病23。9%。风湿性瓣膜病导致得房颤在中国仍占有相当得比例。 房颤得总患病率、年龄分组、性别分组、病因分组后得患病率均与国外相关资料得趋势接近。中
第五讲 数列的极限与无穷等比数列各项的和
第五讲 数列的极限与无穷等比数列各项的和 知识提要 1. 数列的极限 ：n 无限增大，n a 无限趋近一个常数.A （1） 数列极限的运算法则（加法、乘法法则可推广到有限多个数列）. 如果n n a ∞ →lim =A ，n n b ∞ →lim =B 存在，那么 ①B A b a b a n n n n n n n ±=±=±∞ →∞ →∞ →lim lim )(lim ； ②B A b a b a n n n n n n n ?=?=?∞→∞→∞→lim lim )(lim ； ③lim lim (0)lim n n n n n n n a a A B b b B →∞ →∞→∞ ==≠. （2）数列极限的几种类型： ①有理分式型：同除以某个非零因式； ②求和型：无限项，先求和再求极限；无穷数列各项的和. ③指数型0(1) 1(1)lim ;(1)(1)n n q q q q q →∞ ? 不存在不存在 ④{}n n S S .lim n n S →∞?????表示数列的极限，可先求，再求极限；无穷运动的归宿，直接考虑极限位置；无穷数列各项的和 2．无穷等比数列各项的和：若1q <且0q ≠，则1 lim 1n n a S S q →∞ == -存在. （1）1 1,0;1q q a S q <≠???=?-? 注意区别： (a)11lim ≤<-?∞→q q n n 存在; (b)1||0lim
经导管消融心房颤动中国专家共识
经导管消融心房颤动中国专家共识 中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家工作组 作者：黄从新文章号：W030667 心房颤动(房颤)为临床上常见的快速心律失常，我国人群的发病率约为0.77%[1]，且随人口不断老龄化，其发病率将进一步提升。由于抗心律失常药物疗效有限，也不改善患者预后，故经导管消融治疗房颤逐渐成为主要的治疗手段之一。自1998年国内开展房颤导管消融以来，我国房颤导管消融技术得到长足发展，迄今已累计完成房颤导管消融近万例。但面对众多的房颤患者，则需要更多的医师了解和掌握房颤导管消融技术旧[2]。鉴于此，中华医学会心电生理和起搏分会(CSPE)召集国内本领域主要专家，围绕房颤导管消融治疗的主要问题制订反映最新进展、适合我国国情的房颤消融专家共识，以更好地为患者服务。 1 左心房、肺静脉解剖特征 左心房大部分区域内膜光滑，心耳部由于梳状肌的存在而显得粗糙。左心房上部房壁最厚[3-4]，后壁尤其是两侧肺静脉之间部分较薄，在此消融应注意有可能增加心房一食管瘘发生的风险[5]。左心房与肺静脉连接部较光滑，无明显边界。磁共振(MRI)、CT影像学显示肺静脉解剖存在很大的变异性[6-11]，仅有20%～60%的患者同时具有4支正常的肺静脉[9-11]。左肺静脉开口位置高于右肺静脉，右肺静脉开口部和房间隔面相毗邻，左上和右上肺静脉朝向前上，左下和右下肺静脉朝向后下。右上肺静脉位于上腔静脉或右心房后部，左肺静脉位于左心耳和降主动脉之间。左心耳口部与左上肺静脉口部很接近，其间由心肌反折所形成的嵴部所隔开[12]。一般左上、左下肺静脉的开口距离较右上、右下肺静脉的开口距离更近，通常左肺静脉的开口也小于右肺静脉开口。 肺静脉造影有助于准确显示肺静脉开口及与心房的连接方式，左前斜位造影可显示左上、左下肺静脉的走行和开口以及两者间上下的解剖关系，并可观察左上、左下肺静脉与左心房的连接方式[13]。右前斜位造影可显示左上、左下肺静脉的圆形或椭圆形开口，并可清晰显示左心耳的位置及其与左肺静脉的关系。左前斜位右肺静脉造影可以显示右上肺静脉和右下肺静脉，右肺静脉开口外侧呈“蛋壳样”的前庭；在右前斜位时可显示出右肺静脉上下界及两肺静脉间的左心房边沿。 消融术中通常结合3种方式来确定肺静脉开口的位置。(1)影像定位：标测导管分别进入各肺静脉后缓缓回撤，回撤过程中导管头端的落空运动(off)处常是肺静脉开口位置；(2)标测定位：在导管由肺静脉内缓缓回撤过程中，肺静脉电位与心房电位幅度相当处即为肺静脉开口位置，导管位于肺静脉内时阻抗通常较高；(3)造影定位：重建之前根据肺静脉造影结果确定各肺静脉开口的前后及高低。 2 心房颤动的病理生理机制 房颤发病机制包括局灶激动和折返学说，目前认为房颤的产生常是多种因素作用的结果[14]。心房增大、传导缓慢、心房不应期缩短、离散度增加均可促使房颤的发生。尽管各种理论无法完全统一，但不可否认房颤的产生需要触发因素，房颤的维持需要相应的基质，其他因素如炎症和自主神经也可协同促进房颤的触发和维持[15]。 除肺静脉可触发房颤外，上腔静脉、Marshall静脉、冠状静脉窦、左心房后壁等部位异位兴奋灶均可触发房颤[16-17]。左心房一肺静脉连接部和左心房后壁，作为基质对维持房颤起着重要作用。自主神经(交感神经和副交感神经)可参与房颤的触发和维持，但在不同个体表现有所不同。基因变异可导致特发性房颤的发生。器质性心脏病和心肌纤维化可导致心房解剖重构，形成房颤基质，促使房颤产生和维持[18-20]。房颤持续存在时心房肌组织同时出现解剖重构与电重构，这些改变反过来促进房颤的维持[14.18-19.21-33]。 3 心房颤动导管消融的适应证和禁忌证 在2006年CSPE[33]和2006年ACC／AHA／ESC[34]房颤治疗指南中，现阶段导管消融适
股骨头坏死治疗是一个世界难题教学
股骨头坏死的治疗是一个世界难题，通常认为坏死股骨头无法恢复正常骨结构，所有的治疗只能是设法延缓病程的发展速度，推辞做全髋关节置换的时间。我们在治疗骨不连取得成功的基础上研究股骨头坏死的治疗，由于能够促使肉芽、纤维组织和软骨组织转变成骨组织，不仅能使大部分股骨头坏死出现良好的骨修复，还能使部分塌陷股骨头隆起。 目前常用治疗方法及其效果 在股骨头坏死分期部分我们已经提到，一旦平片出现坏死变化，股骨头坏死的病程就无法逆转，目前没有一种办法可以治愈股骨头坏死，坏死股骨头不能恢复正常骨结构。多数研究表明，不做手术治疗时病程发展的风险要比手术治疗的风险高，由于股骨头坏死发病年龄比较轻，大多数在三、四十岁，病程会不断发展、最终破坏髋关节，在大多数病例即使早期诊断及时手术也不能改变这种结果，但是各种手术治疗对于缓解疼痛，改善行走能力，延缓病程发展速度，推迟作全髋关节置换的时间可能有一定作用。不过在叙述一些可以使用的治疗方法之前了解危险/利益比非常重要。任何一种手术都有一定的危险因素。不治疗也有危险，病变要发展，所以不治疗并非没有危险。有些手术成功率较低，危险性也较低，有些手术成功率高，但危险也大。医生对每个病人要全面了解情况估计利弊。对某一个病人正确的治疗方法对另一个病人可能绝对有害。股骨头坏死的治疗就是这样，因为每
个人情况，如年龄、合并症，关节部位、范围都不同。任何一种治疗要由病人和主治医生商定。探索疑点，求取答案。棍子、拐杖、与助行器对减轻股骨头坏死的疼痛是有效的。在做出诊断、选择手术期间对保护关节也有益处。在处理合并症期间限制负重对于限制病变发展也起作用。然而单纯保护性负重无论使用多长时间都不是一个恰当的治疗方法，不会治愈股骨头坏死。偶尔病人由于合并症不能手术，此时保护性负重可用来缓解疼痛。 因为按照影象学标准股骨头坏死不可能恢复正常骨结构，患者又迫切要求解除疼痛和增强活动能力，各种手术治疗通过减轻髓腔压力又能明显减轻疼痛，因此出现了综合临床和平片表现，以临床表现为主的记分法，用来判断各种手术的治疗效果。国外常用Harris 髋关节指数或用改良方法判断股骨头坏死治疗效果，日本用JOA score,中国用百分法。 我个人认为记分法既有优点也有缺点。优点是能反应疼痛的减轻和行走能力的改善，缺点是： 1 缺乏定量标准，因为采用的Ficat/Arlet分期II期不考虑病变范围大小，且包含的病变范围跨度太大，即使病变从早期改变发展到广泛坏死也不会减分，仍然可以得30分，仅比正常人少10分。
数学文-第五讲列综合题37
第五讲 数列综合题 例题讲解 例1、在公差为(0)d d ≠的等差数列{}n a 和公比为q 的等比数列{}n b 中，已知 11221,a b a b ===，83a b =. （1）求数列{}n a 与{}n b 的通项公式； （2）是否存在常数,a b ，使得对于一切正整数n ，都有log n a n a b b =+成立？若存在， 求出常数a 和b ，若不存在，说明理由. 2、已知：f(x)＝4 12 -x （x <—2），,点An(1 1+- n a ,n a )在曲线y ＝f(x)上(n ∈N +)，且a 1 ＝1. （1）证明数列{ 21 n a }为等差数列；（2）求数列{a n }的通项公式； （3）设n b ＝ 1 111++n n a a ,记S n ＝b 1＋b 2＋……＋n b ，求n s . （4）数列{}n b 的前n 项和为n T ，且满足 3816221 21--+=++n n a T a T n n n n ，设定1b 的值，使得数列{}n b 是等差数列； 例3、已知数列{}n a 中，n s 是其前n 项和，并且)(24* 1N n a s n n ∈+=+且11=a .
(1) 设)(2*1N n a a b n n n ∈-=+,求证数列{}n b 成等比数列. (2) 设)(2 * N n a c n n n ∈= ,求证：数列{}n c 是等差数列. (3) 求数列{}n a 的通项公式及其前n 项和. 例4、已知数列{}n a ，3654=a ，且1331-+=-n n n a a )2(≥n . （1） 求1a ，2a ，3a ； （2） 若存在一个实数λ使得? ?? ?? ?+n n a 3λ为等差数列，求λ； （3） 求数列{}n a 的前n 项的和. 随堂练习 已知函数)(x f 对任意实数p 、q 都满足)()()(q f p f q p f ?=+且3 1)1(=f 。 （1）、当+∈N n 时求)(n f 的表达式 （2）、设k n k n a N n n nf a 1 * ),)((=∑∈=求。 变式 1、若将题目中的条件“)()()(q f p f q p f ?=+”改为
心房颤动抗凝治疗中国专家共识最新版
心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。根据2004年所发表的数据，我国30岁至85岁居民中房颤患病率为0.77％，其中80岁以上人群中患病率达30％以上[1,2]。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的每年发生率（约5％）是非房颤患者的2~7倍[3-6]。预防卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。越来越多的研究证实，对于发生卒中风险增高的患者，合理应用抗凝药物有助于显著降低缺血性卒中的发生率，然而在我国大多数房颤患者未得到抗凝治疗[1,2]。进一步增强对房颤及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞并发症（特别是卒中）的预防对于改善患者预后进而减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。目前已有多种口服抗凝药物应用于临床，如华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。为促进与规范房颤患者的抗凝治疗，降低缺血性卒中等血栓栓塞性并发症的发生率，中华医学会心血管病学分会、中华医学会心电生理和起搏分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中国生物医学工程学心律分会、中国医师协会循证医学专业委员会、与心律失常联盟（中国）组织国内专家制定了此专家共识。 1 .房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则 合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。房颤患者发生缺血性卒中的风险水平与其基线特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的基础[7]。目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，其计分方法如表1所示[8]。随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分，可应用阿司匹林（100mg—300mg, qd）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。 虽然已有确凿研究证据表明，为血栓栓塞事件风险增高的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后，但我国大多数房颤患者并未应用抗凝药物。而在应用华法林的患者中，多数未系统监测国际标准化比率（INR），或INR保持在无效的低水平（1.3-1.5）。导致这一现状的原因是多方面的，其中临床医生对于血栓栓塞性并发症危害性的认识不足以及对传统抗凝药物华法林治疗所伴随的出血风险增加的过度担忧可能是其主要原因。实际上，只要遵照相关指南原则正确掌握适应证并按要求监测凝血功能，房颤患者抗凝治疗的获益远超过其抗凝治疗相关并发症的风险。 2 .房颤患者的抗凝治疗 2.1 华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用 60余年以来，华法林一直广泛应用于临床，在房颤患者缺血性卒中的预防中一直发挥着重要作用。该药通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 2.1.1 研究证据
6、第六讲 等差数列的基本认识
第五讲等差数列的基本认识 1、数列定义 （1） 1，2，3，4，5，6，7，8，… （2） 2，4，6，8，10，12，14，16，… （3） 1，4，9，16，25，36，49，… 若干个数排成一列，像这样一串数，称为数列。 数列中的每一个数称为一项，其中第一个数称为首项，第二个数叫做第二项，以此类推，最后一个数叫做这个数列的末项，数列中数的个数称为项数，如：2，4，6，8， (100) 2、等差数列 从第二项开始，后项与其相邻的前项之差都相等的数列称为等差数列。我们将这个差称为公差，例如：等差数列：3、6、9……96，这是一个首项为3，末项为96，项数为32，公差为3的数列。 3、计算等差数列的相关公式 （1）末项公式：第几项(末项)＝首项＋（项数－1）×公差 （2）项数公式：项数＝（末项－首项）÷公差＋1 项数＝（第几项－首项）÷公差＋1 （3）求和公式：总和＝（首项＋末项）×项数÷2 例1、求等差数列3，5，7，…的第10项，第100项，并求出前100项的和。 例2、有从小到大排列的一列数，共有100项，末项为2003，公差为3，求这个数列的和。例3、计算：6＋7＋8＋9＋……＋74＋75 例4、在等差数列1、5、9、13、17……401中，401是第几项？第50项是多少？
例5、计算：（2＋4＋6＋......＋2000）－（1＋3＋5＋ (1999) 例6、有一堆粗细均匀的圆木，堆成梯形，最上面的一层有5根圆木，每向下一层增加一根，一共堆了28层。最下面一层有多少根？ 例7、求100以内（包括100）所有被5除余0的自然数的和。 例8、小王和小胡两个人赛跑，限定时间为10秒，谁跑的距离长谁就获胜。小王第一秒跑1米，以后每秒都比以前一秒多跑0.1米，小胡自始至终每秒跑1.5米，谁能取胜？ 课堂练习: 1、求所有除以4余1的两位数的和。 2、已知等差数列15，19，23，……443，求这个数列的偶数项之和与奇数项之和的差是多少？
高考数学二轮复习：第五讲 等差等比
第五讲 等差等比 ★★★高考在考什么 【考题回放】 1．在等差数列 } {n a 中， 8 36a a a +=，则 = 9S （ A ） A.0 B.1 C.1- D. -1或1 2.（安徽）直角三角形三边成等比数列，公比为q ，则2q 的值为（ D ） A.2 B. 21 5- C. 21 5+ D. 215± 3.已知数列{ n a }的前n 项和29n S n n =-，第k 项满足58k a <<，则k =（ B ） A ．9 B ．8 C. 7 D ．6 4.已知两个等差数列{}n a 和{}n b 的前n 项和分别为A n 和n B ，且745 3n n A n B n += +，则使得n n a b 为整数的正整数n 的个数是（ D ） A ．2 B ．3 C ．4 D ．5 5.设等差数列 {}n a 的公差d 不为0，19a d =．若k a 是1a 与2k a 的等比中项，则k =（ B ） Ａ．2 Ｂ．4 Ｃ．6 Ｄ．8 6. 等比数列{}n a 的前n 项和为n S ，已知1S ，22S ，33S 成等差数列，则{}n a 的公比为1 3． ★★★高考要考什么 等差数列的证明方法：1. 定义法：2．等差中项：对于数列{}n a ，若212+++=n n n a a a 等差数列的通项公式： d n a a n )1(1-+=------该公式整理后是关于n 的一次函数 等差数列的前n 项和 1． 2)(1n n a a n S += 2. d n n na S n 2) 1(1-+= 3.Bn An S n +=2 等差中项: 如果a ，A ，b 成等差数列，那么A 叫做a 与b 的等差中项。即： 2b a A += 或 b a A +=2 等差数列的性质:1．等差数列任意两项间的关系：如果n a 是等差数列的第n 项， m a 是等差 数列的第m 项，且n m ≤，公差为d ，则有d m n a a m n )(-+= 对于等差数列 {} n a ，若q p m n +=+，则q p m n a a a a +=+。也就是：
中药治疗股骨头缺血性坏死临床研究进展
中药治疗股骨头缺血性坏 死临床研究进展 Prepared on 22 November 2020
中药治疗股骨头缺血性坏死临床研究进展 师彬 ,王吉荣 ,孙国栋 (山东医学科学院附属医院中医正骨科，山东济南 250062) [中图分类号 ]R274. 981[文献标识码 ]B[文章编号 ]1004 - 2814(2010)2 - 135 – 03 股骨头缺血性坏死 ( Ischemic Necrosisof the Femoral HeadINFH)是由多种原因引起的股骨头血供破坏、骨细胞变性导致骨的活性成分死亡的病理过程。近年来，中药治疗股骨头缺血性坏死取得可喜成果，现综述如下。 1中药内服 郭伟等[1]用巴戟天、丹参、没药、杜仲、枸杞子、鹿角胶、乳香、淫羊藿等治疗股骨头缺血性坏死60例，总有效率%。徐明雄等[2]治疗32例，给予仙灵骨葆胶囊（贵州同济堂制药公司生产)口服，与治疗前比较关节功能改善效果明显。涂扬茂等[3]用活骨丸(熟地、当归、牛膝、三七、茯苓、丹参、炮穿山甲、山茱萸、猴骨、川芎等)治疗38例，1年后随访，总有效率%。孙明元[4]自拟补肾壮骨汤(龟板、鳖甲、桑寄生、杜仲、续断、牛膝、巴戟天等)口服同时辅以周林频谱环跳穴周围压痛点理疗治疗30例，显效12例，有效14例，无效4例，总有效率%。魏峰等[5]自拟补肾活血汤(桃仁、红花、当归、川芎、丹参、牛膝、巴戟天、鸡血藤、续断、补骨脂、骨碎补、炙甘草)治疗成人早期股骨头缺血坏死38例，总有效率%。陈奇斌等[6]用骨蚀复活口服液(炮姜、熟地黄、续断、骨碎补、白芥子、木瓜、厚朴、肉桂、甘草)治疗患者318例，总有效率81%。关智宇等[7]用董清平教授多年研制的骨痛仙胶囊(鹿角胶、骨碎补、巴戟天、鳖甲、丹参、三七、制川乌和自然铜等)治疗80例，疗效显着。孙博等[8]以愈骨定痛汤为基本方(鹿衔草、乳香、没药、自然铜、红花、三七、刘寄奴、党参、当归)治疗66例，总有效率%。白秀美[9]用活络骨康丸(当归、丹参、黄芪、鸡血藤、川芎、骨碎补、土鳖虫、乳香、没药等)治疗620例，复查528例，治愈431例，治愈率74%，有效122例，有效率21%。卢艳丽[10]用生骨再造汤(三七、穿山甲、黄芪、熟地、木瓜、杜仲、鹿茸、乌药、延胡索、鸡血藤、血竭、大黄)为基本方随症加减，并局部外敷生骨再造膏治疗62例，经6～36
第五讲 充要条件概念
第五讲 充要条件概念 【知识概要】 【例题及习题】 充要条件是高中数学的重要概念之一，数学思维的推证，总要从它开始.(反思：充要条件是逻辑用语，如何理解条件与 结论的相对性，教材安排的意图是什么) 一、 判断条件P 与结论q 的关系 1. 1应用充要条件的定义，直接判断 例1 “ a=1”是“函数y=cos 2ax-sin 2ax 的最小正周期为π”( ) A 充分不必要条件 B 必要不充分条件 C 充要条件 D 既非充分条件也非必要条件 例 2 函数f(x)=x 2-2ax-3在区间[1，2]上存在反函数的充分必要条件是（ ） A a ∈(-∞,1] B a ∈[2,+)∞ C [1,2] D a ∈(-∞,1]?[2,+)∞ 例3 0a <是方程2210ax x ++=至少有一个负数根的（ ） A ．必要不充分条件 B ．充分不必要条件 C ．充分必要条件 D ．既不充分也不必要条件 例 4 一元二次方程ax 2+2x+1=0(a ≠0)有一个正根和一个负根的充分不必要条件是（ ） A a<0 B a>0 C a<-1 D a>1 例 5函数f(x)=ax 3+x+1有极值的充要条件为( ) A a>0 B a ≥0 C a<0 D a ≤0 例 6平面内的一个四边形为平行四边形的充要条件有多个，如两组对边分别平行.类似地，写出空间中的一个四棱柱为平行六面体的两个充要条件： 充要条件① ; 充要条件② . (写出你认为正确的两个充要条件) 例 7在平面上，两条直线的位置关系有相交、平行、重合三种.已知,αβ是两个相交平面，空间两条直线l 1、l 2在α上的射影是直线 s 1,s 2,l 1,l 2在β上的射影是t 1,t 2.用s 1与s 2,t 1与t 2的位置关系，写出一 个总能确定l 1与l 2是异面直线的充分条件：_______
成人股骨头缺血性坏死
成人股骨头缺血性坏死 成人股骨头缺血性坏死或非外伤性股骨头缺血性坏死可并发于多种内外科疾病。本病的发病机制还未完全了解，可以认为下列疾病是股骨头缺血坏死发病有关的高危因素。 1.肾上腺皮质功能亢进或外源性皮质类固醇增多 临床上常见到系统性红斑狼疮、牛皮癣、重型支气管哮喘等病人因长期或间断大剂量使用肾上腺皮质类固醇（以下简称类固醇）而发生股骨头缺血性坏死。很难确定应用剂量及时间与发病的关系。有类固醇应用史者占女性病人的30%～50%，约50%为双侧性，预后最差，尤以红斑狼疮为甚。 2.酗酒 长期酗酒者股骨头缺血性坏死的发生率在10%～20%之间。这些病人中，胰腺炎、脂肪肝、营养不良及忽略的外伤的发生率较高。 3.减压病（潜水病） McCallum对工作者进行普查，发现骨坏死的发病率为20%，以后又在海军潜水员及采集贝类动物潜水员中发现本病。深水工作时，潜水员吸入压缩空气后，其血液及组织中含有高浓度氮。当潜水员快速上浮而迅速减压时，机体中的氮溶解度迅速降低并释出而成游离氮。又因氮易溶于脂肪，故易积聚在富有脂肪的骨组织内，造成髓内血管内外阻塞而导致骨缺血坏死。同样，高空飞行员从正常大气压迅速上升至低氧环境时，亦可产生类似情况。 4.高歇病 本病又称脑苷脂病，系类脂质代谢紊乱性疾病，为常染色体隐性遗传。主要是网状细胞内有大量脑苷脂的积储而形成高歇细胞挤压髓内毛细血管，使髓内血供减少或阻断，骨小梁坏死、吸收。骨骼病变可见于股骨下端。全身症状有肝脾肿大，皮肤色素沉着，球结膜出现黄斑等。 5.镰形细胞病 是因红细胞结构异常所引起的一种遗传性异常血红蛋白症，多见于黑人，以尼日利亚和几内亚发病率为，女性多见，起病年龄多在11～15岁。红细胞变成镰刀形、长半月形或其他畸形，失去正常红细胞的柔韧性和变形性以致无法通过血管和血管窦交界处，导致血管内梗死，常伴血稠度增加，血流停滞，骨髓纤维化，髓腔变窄，骨梗死等而出现广泛骨坏死和硬化。缺血坏死病变亦可累及肱骨头，椎体及长骨。 6.放射治疗 女性宫颈癌进行放疗时，盆腔附近为多次放射集中区。大剂量照射除能直接杀伤骨髓细胞和骨细胞外，还能引起骨内动脉炎，后期出现管腔狭窄或闭塞而导致股骨头缺血坏死。 股骨头缺血性坏死还可见于痛风、库欣综合征。软骨营养不良、铁中毒糖尿病、粘多糖代谢病、胰腺炎、血友病、烧伤、妊娠、赭黄病、慢性肾病、血管硬化、红细胞增多症、闭塞性脉管炎、甲状腺功能减退等。
必修五数列—第五讲(高考真题)
BST 金牌数学高二（必修五）专题系列之 数列（五） 真题汇编 一、等差数列 1．通项公式： . 2．等差中项： . 3．求和公式： . 4．性 质： . 二、等比数列 1.通项公式： . 2.等比中项： . 3.求和公式： . 4.性 质： . 三、等差等比通用公式： . 题型一 选择题 例1：【全国新课标Ⅰ理】记n S 为等差数列{}n a 的前n 项和.若3243S S S =+，12a =，则=5a （ ） A ．12- B ．10- C ．10 D ．12 变式训练 1.【北京文、理】“十二平均律”是通用的音律体系，明代朱载堉最早用数学方法计算出半音比例，为这个理论的发展做出了重要贡献．十二平均律将一个纯八度音程分成十二份，依次得到十三个单音，从第二个单音起，每一个单音的频率与它的前一个单音的频率的比都等于122．若第一个单音的频率f ，则第八个单音频率为（ ） A 32 B 322 C ．1252 D ．1272
2.【浙江】已知1234,,,a a a a 成等比数列，且1234123ln()a a a a a a a +++=++．若11a >，则（ ） A ．1324,a a a a << B ．1324,a a a a >< C ．1324,a a a a <> D ．1324,a a a a >> 3.【天津一模】在等比数列{a n }中，，则a 3=（ ） A ． ±9 B ． 9 C ． ±3 D ． 3 题型二 填空题 例2：【全国新课标Ⅰ理】记n S 为数列{}n a 的前n 项和.若21n n S a =+，则6S =____________． 变式训练 1．【北京理】设{}n a 是等差数列，且a 1=3，a 2+a 5=36，则{}n a 的通项公式为____________． 2.【江苏】已知集合*{|21,}A x x n n ==-∈N ，*{|2,}n B x x n ==∈N ．将A B 的所有元素从小到大依次排列构成 一个数列{}n a ．记n S 为数列{}n a 的前n 项和，则使得112n n S a +>成立的n 的最小值为____________． 3.【上海】记等差数列{} n a 的前几项和为S n ，若87014a a a =+=?，，则S 7=____________． 题型二 解答题 例3：【全国新课标Ⅰ文】已知数列{}n a 满足11a =，()121n n na n a +=+，设n n a b n = ． （1）求123b b b ， ，； （2）判断数列{}n b 是否为等比数列，并说明理由； （3）求{}n a 的通项公式．
股骨头缺血性坏死临床分期
成人股骨头缺血性坏死的分期 MR（磁共振）是诊断超早期（前症状期-0期和Ⅰ期）和早期（塌陷前期-Ⅱ期）的唯一手段，并可根据坏死区大小和位置作出正确诊断。但是对于中期（区分Ⅱ期和Ⅲ期），最重要的软骨下骨折或新月征需结合X线片、CT和MR作出诊断。股骨头缺血性坏死的正确诊断和分期是选择个体化有效治疗方案的关键，目前临床上大多数学者采用世界骨循环研究学会（ARCO）分期和Ficat 4期分法。现将分期的具体内容告诉病友，如有疑问，可通过我的好大夫网站进行交流。 一、骨坏死的ARCO国际分期（1992年） 0期：骨活检结果与缺血坏死一致，但其他所有检查均正常。 Ⅰ期：骨扫描阳性或MR阳性或两者均呈阳性，依赖股骨头累及的部位，病变再分为内侧、中央及外侧。 ⅠA：股骨头受累＜15％； ⅠB：股骨头受累15～30％； ⅠC：股骨头受累＞30％ Ⅱ期：X线片异常（股骨头斑点状表现，骨硬化，囊肿形成及骨质疏松），在X线片及CT 片上无股骨 ⅡA：股骨头受累＜15％； ⅡB：股骨头受累15～30％； ⅡC：股骨头受累＞30％ Ⅲ期：新月征，依股骨头受累位置，病变可细分为内侧，中央及外侧。 ⅢA：新月征＜15％；或股骨头塌陷＞2mm； ⅢB：新月征15～30％或股骨头塌陷2～4mm；
ⅢC：新月征＞30％或股骨头塌陷＞4mm。 Ⅳ期：X线片显示股骨头关节面变扁，关节间隙狭窄，髋臼出现硬化，囊性变及边缘骨赘。 二、Ficat和Arlet分期（型） Ficat和Arlet(1980)根据缺血坏死时骨与关节软骨病变在X线上的征象并与功能检查结合起来，提出如下这种分型对某些有症状无X线征象者可达到早期诊断目的。 I期：髋痛僵硬，活动受限，而X线没有特殊征象，或有骨小梁轻度不匀，或斑点状稀疏区，骺线或关节间隙均无变化，也可把此期称为：0～l期，此期适于作血流动力学，放射性核素骨扫描或髓芯活检等综合检查。 Ⅱ期：整个股骨头外形及关节间隙正常，根据骨质变化又分为三型。 ⅡA型(疏松型)：负重区有弥漫性骨质疏松； ⅡB型(硬化型)：在股骨头圆韧带区有囊性变，周围清晰，而头呈均一致性硬化改变，有时呈多少不定的斑点状硬化。此型可能为骨坏死的修复期，预后较II A、C型好。 ⅡC型(混合型)：透光和硬化区混合存在，硬化区常位于头颈交界处； Ⅲ期：股骨头连续性断裂，在侧位片或断层片上，可能见到头顶端有塌陷或变扁，与髋臼接触缘处明显。死骨局限于相应受压部位，死骨可有断裂和嵌压。出现新月征，死骨呈圆锥状下陷。 Ⅳ期：头进一步坏死，关节间隙变窄，并呈典型的骨关节炎改变，臼顶变形以与扁头相对应，圆形关节变为椭圆形状。关节功能障碍，只保留伸展功能，而外展和旋转功能完全丧失。
股骨头坏死影像学表现及诊断要点
股骨头坏死影像学表现及诊断要点 股骨头缺血性坏死的分型 Steibery分类法于1992年被美国骨科医师协会髋关节分会所接受,具体分期如下： 0期：X线片正常，骨扫描和MR I表现正常或非诊断性 Ⅰ期：X线片正常，但骨扫描和MR I表现异常 A—轻度（小于15%的股骨头受累） B—中度（15%-30%的股骨头受累） C—重度（大于30%的股骨头受累） Ⅱ期：股骨头透亮或硬化改变 A—轻度（小于15%的股骨头受累） B—中度（15%-30%的股骨头受累） C—重度（大于30%的股骨头受累） Ⅲ期：软骨下骨塌陷（新月征）但无股骨头改变 A—轻度（小于15%的关节面，下陷小于2mm） B—中度（15%-30%的关节面受累） C—重度（大于30%的关节面受累） Ⅳ期：股骨头变形下陷 A—轻度（小于15%的关节面受累，下陷小于2mm） B—中度（15%-30%的关节面受累，下陷2—4mm C—重度（大于30%的关节面受累，下陷大于4mm） Ⅴ期：关节面间隙狭窄或和髋臼改变 A—轻度（平均股骨头受累严重程度与Ⅳ期） B—中度（确定的相似，并估计有） C—重度（髋臼受累） Ⅵ期：退行性关节炎改变 Marous 分期法 Ⅰ期：髋无症状，X线片无表现或轻微密度增高（点状密度增高） Ⅱ期：仍无症状或轻微，X线密度增高，头无塌陷 Ⅲ期：症状轻微，有软骨下骨折或新月征，一般多见扇形骨折，新月征少见 Ⅳ期：髋痛，呈阵发性或持续性跛行及功能障碍，头扁平或骨质坏死 Ⅴ期：疼痛明显，死骨破裂，关节间隙变窄，骨质密度更加硬化。 Ⅵ期：疼痛严重，有的疼痛较Ⅴ期减轻，但股骨头肥大变形，半脱位，髋臼不光滑，甚至硬化增生 股骨头性坏死的X片征象: （1）、水滴征指股骨头内有多个象水滴于桌面，水滴被蒸发后的水滴痕迹样改变，也称股骨头面包圈样改变（股骨头坏死初期）。 （2）、低密度征指股骨头内有大面积水滴征改变，水滴征改变区内的骨小梁消失（股骨头坏死初期）。 （3）、新月征指股骨头顶部呈半月状软骨下断裂，股骨头软骨下骨小梁与软骨分离，新月状断裂透亮区征象。在蛙式位骨盆片X片，股骨头外上侧显示的最清楚（股骨头坏死I期）。（4）、断裂征股骨头软骨下断裂，一处或多处裂缝样透亮带状改变，这是股骨头早期塌陷的征象（股骨头坏死I期）。 （5）、硬化征在股骨头内任何部位，呈一处或多处，片状或带状硬化性高密度骨质改变。（在
高中数学人教版必修5——第五讲：等差数列前n项和公式
等差数列的前n 项和 教学重点： 掌握等差数列前n 项和通项公式及性质，数列最值的求解，与函数的关系 教学难点： 数列最值的求解及与函数的关系 1. 数列的前n 项和 一般地，我们称312...n a a a a ++++为数列{}n a 的前n 项和，用n S 表示；记法： 123...n n S a a a a =++++ 显然，当2n ≥时，有1n n n a S S -=- 所以n a 与n S 的关系为 n a = ①1S ()1n = ②()12n n S S n --≥ 2. 等差数列的前n 项和公式()() 11122 n n n a a n n S na d +-==+ 3. 等差数列前n 项和公式性质 （1） 等差数列中，依次()2,k k k N +≥∈项之和仍然是等差数列，即 23243,,,,...k k k k k k k S S S S S S S --- 成等差数列，且公差为2k d （2） n S n ?? ? ??? 是等差数列 （3） 等差数列 {}n a 中，若(),n m a m a n m n ==≠，则0m n a +=；若 (),,n m S m S n m n ==≠ 则()m n S m n +=-+ （4） 若{}n a 和{}n b 均为等差数列，前n 项和分别是n S 和n T ，则有 21 21 n n n n a S b T --= （5） 项数为2n 的等差数列{}n a ，有()1,n n n S n a a +=+有S 偶 -S 奇 =nd ， S S 奇 /偶 =
1 n n a a + 4. 等差数列前n 项和公式与函数的关系 等差数列前n 项和公式()112n n n S na d -=+ 可以写成2122n d d S n a n ? ?=+- ?? ? 若令 1,,22 d d A a B =-= 类型一： 数列及等差数列的求和公式 例1.已知数列{}n a 的前n 项和2 2,n S n n =+ 求{} n a 解析：当1n =时，113a S ==；当2n ≥时，121n n n a S S n -=-=+当1n =时，上式成立所以21n a n =+ 答案：21n a n =+ 练习1. 已知数列{}n a 的前n 项和2 2,n S n n =+求2a 答案：25a = 练习2：已知数列{}n a 的前n 项和2 2,n S n n =+求10a 答案：1021a = 例2.已知等差数列{}n a 的前n 项和为n S ，131 ,,15,22 m a d S = =-=-求m 及m a 解析：()131..15222m m m S m -?? =+ -=- ??? ，整理得27600,m m --= 解得12m =或5m =-（舍去）()12311211522m a a ?? ∴== +-?-=- ??? 答案：1212,4m a ==-
骨蚀(股骨头坏死)精深中医治疗方案设计
骨蚀（股骨头坏死）中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》修订版（2002年版） （1）早期有跛行，髋膝酸痛，僵硬感，活动时痛，休息后好转。 （2）髋部活动受限，最早为旋转受限，以后涉及屈曲、外展和内收，患肢肌肉萎缩。 （3）后期呈屈曲内收畸形。 （4）X线片示骨坏死改变。 2.西医诊断标准（参照2007年中华医学会骨科分会制定的《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》） （1）主要标准 ①临床症状、体征和病史：髋关节痛，以腹股沟和臀部、大腿为主，髋关节内旋活动受限且内旋时疼痛加重，有髋部外伤史、应用皮质类固醇史及酗酒史。 ②X线改变：a. 股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；b. 股骨头内有分界的硬化带；c. 软骨下骨有透光带（新月征阳性、软骨下骨折）。X线摄片为双髋后前位（正位）和蛙式位。 ③核素骨扫描示股骨头内热区中有冷区。 ④股骨头MRI T1加权像显示带状低信号影（带状类型）或
T2加权像显示双线征。建议同时行Tl及T2加权序列，对可疑 病灶可另加T2脂肪抑制或STIR序列。常规应用冠状位与横断位成像，为更精确估计坏死体积及更清晰显示病灶，可另加矢状位成像。 ⑤骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。 （2）次要标准 ①X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。 ②核素骨扫描示股骨头内冷区或热区。 ③股骨头MRI示等质或异质低信号强度，伴T1加权像的带 状改变。 两个或以上主要标准阳性，即可诊断为0NFH。一个主要标 准阳性或三个次要标准阳性，其中至少包括一个X线片阳性改变，即可诊断为股骨头可能坏死。 （二）疾病分期 采用1993年国际骨循环研究会（AssocIatIon Research CIrculatIon Osseous，ARCO）提出的国际分期标准。
股骨头坏死治疗
股骨头坏死的饮食应以清淡为主，不食用辛辣食物。对于正在用药阶段的股骨头坏死的患者注意：在服药期间不要吃绿豆，因绿豆有解药作用，同时也影响药效的发挥。不需要盲目增加营养和服用补血药品。因为股骨头坏死患者不是体内血少，而是血管内血流受阻，影响股骨头的供血，长期供血不足便发生股骨头坏死。 治疗股骨头坏死的食疗膳方 1. 粳米苡米粥 取粳米60克，薏苡仁30克，木瓜10克，白糖2匙。将苡米、木瓜洗净后，倒入小锅内，加粳米及冷水两大碗，先浸泡片刻，再用小火慢炖至苡米仁酥烂，加白糖，稍炖即可，每日食用，不拘量。 本方祛风利湿，舒筋止痛。适用于关节重者，活动不利等以湿弊为着的股骨头缺血性坏死。 2. 海参粳米粥 用粳米(或糯米)100克，海参5--10克。海参以温水浸泡数小时，剖洗切片；粳米或糯米加水如常法煮粥，煮至海参烂、粥稠为度。每日晨起空腹温热食之。 本方补肾益精，壮阳疗痿，补血润燥。适用于股骨头缺血性坏死。另对中风的痉挛性麻痹亦有效。 此外，股骨头坏死的患者可食海产品，如鱼、虾含有较多的钙、磷，而且钙磷比例合理，是钙磷优质来源，所以多食海鲜类食物，对股骨头坏死病人大有好处。食用鱼、虾时，选择合适的烹调方法，边虾皮同食，因为这些成分含钙更高。 上海西郊骨科专家给予的建议： 股骨头坏死的患者主食：应以米、面、杂粮为主，做到品种多样，粗细搭配。 副食：应多吃含钙多的食物，如牛奶、奶制品、羊肝、猪肝、虾皮、豆类、海藻类、鸡蛋类。总而言之：合理的配餐饮食有助于股骨头坏死的治疗。 2、股骨头坏死患者的主食：应以米、面、杂粮为主，做到品种多样，粗细搭配。副食：应多吃含钙多的食物，如牛奶、奶制品、羊肝、猪肝、虾皮、豆类、海藻类、鸡蛋类。 为了更好地使乳制品中的钙、磷成分吸收，应该每天在食用乳制品的同时，经常"晒太阳"，保证每日"晒太阳"1小时左右，这样会收到更好的效果。牛奶在加热时需不断搅拌，防止磷酸钙沉积下来，造成钙、磷的损失；牛奶与含有植酸、草酸及食物纤维的食物同时食入时会降低钙的吸收，故牛奶不与菠菜同食，也不可与浓茶一起喝。为了进一步增加牛奶中钙、磷的吸收，可在牛奶中加入维生素A、维生素D成为"复合奶"。或在普通牛奶中加入鱼肝油（含大量维生素A和维生素D）或加服维生素A、维生素D，也可促进钙、磷等的吸收。除了乳制品，另一种含较多钙质的食物是动物骨头汤。而且在骨头汤中还含有脂肪酸以及蛋白质，其中脂肪酸包括饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸。蛋白质、脂类、钙等物质都是骨骼形成时的重要物质，因此，多喝骨头汤对治疗股骨头坏死也有一定的帮助。但骨头汤中钙离子较少，钙的浓度较低，故在煮汤时，先将骨头砸裂，可增加矿物质和蛋白质的溶出率。 海产品中，如鱼、虾含有较多的钙、磷，而且钙磷比例合理，是钙磷优质来源，所以多食海鲜类食物，对股骨头坏死病人大有好处。食用鱼、虾时，选择合适的烹调方法，边虾皮同食，因为这些成分含钙更高。如何对股骨头坏死患者进行饮食保健。 股骨头坏死食疗有什么方法?患有股骨头坏死发病后除了治疗之外，还有什么方法是我们需要考虑的呢?那就是饮食!患病者要注意在患病后的饮食调养，尤其是股骨头坏死病的患者在平日的饮食调养上一定要做好治疗!接下来为广大的患者朋友们介绍介绍! 股骨头坏死食疗有什么方法?股骨头坏死食疗的关键： 食疗养生日渐成为现代社会的一种时尚。有效的减肥、养颜、防衰老、预防疾病等食物养生方法不断受到人们的传用。而在治疗疾病方面，食疗可以起到辅助治疗的作用，尤其是在慢性疾病的治疗期间，为