膝关节专项伤病登记表

膝关节专项伤病登记表

姓名：性别：男（）女（）出生年月：

身高：cm 体重：kg 联系电话：

伤病的部位：左膝（）右膝（）双膝（）

1.主要的不适：

2.有没有明确的急性受伤的过程：有（）没（）

3.伤病是否被诊断过：是（）(请填写4)否（）（如为否请勿填4）

4.被诊断为什么伤病？（可多选）

A.脂肪垫损伤（）

B.滑膜炎（）

C.伸膝筋膜炎（）

D.髌骨软骨病（）

E.半月板损伤（）

F.交叉韧带损伤（）

G.侧副韧带损伤（）

H.髌尖末端病（）

I.髌腱损伤（）

J.肌肉劳损（）

K.髌骨软骨损伤（）

L. 滑膜皱襞综合征（）

M.不知道（）

N.其它

5.是否接受过治疗：是（）（请填写6）否（）（如为否勿填6）

6.曾接受过什么治疗？（可多选）

A.针灸推拿（）

B.超短波（）

C.中药外敷（）

D.超声波（）

E.红外线（）

F.偏振光（）

G.空气波（）

H.贴膏药（）

I.湿热敷（）

J.电脑中频（）

K.不知道治疗名称（）

M.其它

7.是否接受过手术？否（）是（）（什么手术）

8.是否接受过封闭治疗？是（）否（）

9.有没有X片或MRI检查？没有（）如果有结论是：

10.是否服用过药物？否（）如果有请填写

请签字：时间

体格检查

1.在体格检查中发现了什么？

A.膝关节水肿（）

B.髌骨压痛（）

C.髌周指压痛（）

D.髌骨软骨面抠痛（）R.叩髌实验（） F.髌骨研磨实验（）G.伸膝抗阻实验（）H.单足下蹲实验（）I.髌骨抽动实验（）J．其它

2. 股四头肌有没有萎缩？（肉眼）没有（）有（）（请继续下一项）

3.膝周周围测量：（1）髌底上15cm 左（）右（）

（2）髌尖下15cm左（）右（）

4. Q角：左（）右（）

5.其它补充：

6.本病例能作为典型的髌骨软骨病吗？能（）否（）

髌骨软骨病伤病的自我评价表

本评价不涉及任何的治疗、训练、康复问题，只是对你目前的伤病情况做一个自我评价，请如实、客观、准确地做出选择！谢谢！

你认为你目前的状况比较符合以下哪一个：

0. 没有疼痛：没有任何感觉（）

1. 没疼痛：正常生活，但膝关节周围会有酸胀感等不舒服（）

2. 偶有疼痛，偶有肿胀的感觉：不影响生活（）

3. 有疼痛，没有肿胀：轻度影响走路、上下楼梯等生活（）

4. 有疼痛，有肿胀：活动时、大运动量后有疼痛和肿胀，但可很快缓解了，轻

度影响行走、上下楼梯等生活（）5. 有疼痛，没有肿胀：影响生活，尤其是在运动后，休息后没有办法缓解，必

须借助治疗才能缓解（）6. 有疼痛、肿胀的感觉：影响生活，上下楼梯时疼痛厉害，半蹲时可有疼痛，

但是能正常走路（）7. 有疼痛，时有肿胀的感觉，没有办法活动，影响到生活；正常走路时出现疼

痛，但是不运动或走路不疼痛，不影响睡眠（）8. 疼痛、肿胀：没有办法活动，影响到生活，不运动也会出现疼痛，影响到睡

眠（）9. 疼痛、肿胀：没有办法运动，影响到生活；不运动也会出现疼痛，影响到睡

眠，必须靠服用药物才能维持睡眠（）

签名：

时间：