最新病历质量检查情况通报
2016年一月份病历质量抽查情况通报
一、病历抽查方法及评分标准说明
本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取2016年1月份归档病历各1份，原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。具体评分标准仍参照《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行.
二、抽查结果
1、共抽查1月份归档病历21份，平均分93.70分；其中内科系统归
档病历15份，平均分95.90分，外科系统归档病历9份，平均分92.10分。具体情况如下:
内科系统：第一名内一科抽查4份病历，平均得分98.30分；第二名
内三科科抽查3份病历，平均分97.2分；第三名内二科抽查5份病历，平均得分96.30分；第四名理疗科抽查3份病历，平均得分96.00分；外科系统：抽查9份病历，平均得分91.20分；
2、各科病历质量相对较好的人员：
3、病历质量较差的：
三、存在问题
病历质量较去年有提高，没有再发现缺大项现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多
问题，尤其是外科病历，具体情况如下：
1、治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。
2、病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改
和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察
病情记录也不够细致。
3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未
体现上级医师真实水平。
4、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等
情况的记录；观察项目记录不够细致。
5、术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。
四、整改措施
1、切实提高思想认识，重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《四川省医疗机构病历书写规范》。
3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。
2016年二月病历质量考核评估情况通报
一、病历抽查方法及评分标准说明
本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽2016年1月份归档病历各1份。
具体评分标准仍参照《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行.
二、检查结果
1、共抽查2月份归档病历份，平均分93.70分；其中内科系统归档病历40份，平均分95.90分，外科系统归档病历10份，平均分92.10分。具体情况如下:
内科系统：第一名内二科抽查10份病历，平均得分96.00分；第二名内一科抽查10份病历，平均得分94.30分；第三名内三科抽查10份病历，平均得分93.80分，第四名理疗科抽查10份病历，平均得分91.6分
外科系统：抽查10份病历，平均得分92.10分；
三、存在问题
1、部分甲级病历和乙级病历中对主诉、病史等的描述不够全面，逻辑混乱，思路不清
2、体格检查记录如流水帐，有的无诊断依据、无鉴别诊断。
3、病程记录不详细，病情分析内容少，不能充分反映诊治过程中疾病的转归情况。个别医院三级查房、会诊制度落实较差，记录不规范，分析及指导性意见不明确。
4、多数医院只对部分疑难、危重病例、死亡病历开展了讨论，有的即使组织讨论，也是敷衍了事，讨论的不充分、不认真，没有真正起到总结经验、交流学术、促进业务、提高质量的作用。
5、部分病历辅助检查报告单存在送达不及时、缺必要的检查项目、书写潦草、粘贴不规范等问题。有的中医病历缺乏中医特色。
6、护理记录不规范、简单，专科情况有异常，无相应护理措施。
7、临时医嘱无签名，体温单有涂改、连线不清等。
三、整改措施
1、切实提高思想认识，重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《四川省医疗机构病历书写规范》。
3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。
二0一一年三月份住院病历质量抽查情况通报
一、抽查方法及评审标准
对二月份归档病历50份及三月份运行病历20份进行质量检查，具体评分标准仍参照《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行
二、检查结果
共抽查2月份住院病历70份，涉及科室内一科、内二科、外科、理疗科。甲级病历率93.7%；乙级病历9份，手术病员病历缺少手术记录。上述不合格病历都已通知相关人员整改
三、存在问题
1、归档顺序显得很零乱。
2、出院记录：①入院时情况过于简单或繁琐，重点不突出；②出院医嘱中对患者出院指导不详细。
3、住院志：仍有“专科情况见上”和“门诊资料见上”不规范情况出现。
4、首次病程记录：①有试用期医生写首程记录情况。②诊断与住院志中诊断不一致；③鉴别诊断大多数未认真填写；④治疗计划不完善不具体。
5、重要用药、主要检查，重要治疗在病程记录无记载。
6、手术记录不全面现象较多。
7、病人要求出院未在病程记录上鉴字。
8、特检及化验单缺失情况较普遍，眉栏部分空项多。
9、入院48小时无血和（或）尿常规检查。
三、整改措施
1、切实提高思想认识，重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《四川省医疗机构病历书写规范》。
3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。
2016年四月份病历质量抽查情况通报
医务科及医院管理评审督查，检查三月份归档病历150份，其中甲级病历143份，乙级病历7份无丙级病历，甲级病历率95.3%，现将检查结果通报如下：
一、检查存在的问题
1.病案首页缺项较多。
2.住院志和首次病程记录未按时限完成现象仍个别存在。
3.出院记录中有无转科未填写，特检编号未填。
4.现病史书写太简单，主诉没有突出最主要症状。
5.既往史特别是与本次疾病有关的即往病史填写不详细。
6.首程中无鉴别诊断或鉴别诊断太简单，仅列举病名，诊疗计划不全面合理。
7.实验完阳性检查结果在病程记录中无分析及对策。
8.疾病不能专科专治，必要的会诊没有进行。
9.医嘱中药物更换、停止、取消在病程中无记录说明。
10.重要用药、主要检查，重要治疗在病程记录无记载。
11.手术记录不全面现象较多。
12.病人要求出院未在病程记录上鉴字。
13.特检及化验单缺失情况较普遍，眉栏部分空项多。
14.入院48小时无血和（或）尿常规检查。
15.缺阶段小结。
16.个别医技报告单字体大小不一。
17.各科室病历格式不统一
二、今后改进措施
1.各科室各级医师要认真学习《四川省病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》。特别要对照病历中存在的问题，有目的的学习。
2.经治医师要认真负责地书写每份病历，首先要把好运行病历的质量关，这是提高病历质量的关键。
3.认真落实三级医师负责制，上级医师要及时查阅和修改下级医师的病历，并冠签注明时间。
4.各科质控小组在科主任领导下，要认真对每份病历进行检查和质量评定，对缺陷病历要及时整改，确保归档病历百分之百合格。
5、一步加强抗菌药物合理使用相关知识培训，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制，Ⅰ类切口手
术一般不预防使用抗菌药物，确需使用，要严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时
病案质量管理与持续改进是医疗质量管理与持续改进的重中之重的内容。病历的质量能够非常客观真实直接的反映医院医疗质量。技术水平管理水平和医疗安全的运行状况，各级医师应该从思想上和行动上重视病历书写的重要性，自觉地认真学习《四川省病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》等相关的法律法规，力求做到病历书写客观、真实、准确、及时和完整。扎扎实实地将我院的病历质量全面提高。
三、奖惩办法
1.病历书写质量较好的医师有：提出书面表扬。
2.乙级病历医师有：每人扣款人民币壹佰元，从一季度浮动工资中扣除。
2016年五月份病历质量抽查情况通报
六月份，医务科抽查归档病历100份，在架运行病历50份，其中甲级病历142份，乙级病历8份，无丙级病历，病历甲级率93.8%，现将检查有关情况通报如下：
一、检查存在的问题
1.应标页码部分空项多。
2.病历首页缺项。
3.出院记录无有资质医师签名，诊疗经过，出院医嘱过于简单。
4.主诉不规范，不精练。
5.首程中无鉴别诊断或鉴别诊断无诊断依据，诊疗计划不全面。
6.病程记录不规范：主要表现为重要医嘱更改无记录。阳性辅助检查结果无记录分析及对策，重要的诊治措施来记录或记录简单。
7.手术前一天或出院当天无病程记录。
8.非正常出院病历（包括自动出院病人，未痊愈或好转病人，未拆线病人）病程记录中患者和（或）家属未签名。
9.病程记录时间不清或间隔时间过长。
10.医嘱书写不规范：如换药、拆线无医嘱等。
11.血透患者无门诊病历
二、整改措施：
1.各科室要加强组织学习，重点抓落实，特别是《四川省病历书写规范》《病历质量考核评分标准》的学习。
2.经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。
3.病程记录要记录及时，对病情危重或诊断不明的病例要至少每天一次病程记录，对病情变化及相应处理、异常检查结果、特殊检查及治疗情况、重要医嘱变更、会诊记录等要及时、准确在病程记录中反映。
4.各科质控小组在科主任的领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙丙级病历出现。
2016年六月份病历质量抽查情况通报
七月份，医务科及医院管理评审督察小组对六月份归档病历100份进行质量检查，检查结果甲级病历为93份，乙级病历7份，无丙级病历，病历甲级96。1%，现将检查有关情况通报如下：
一、存在的问题：
1、主诉不精练准确，现病史不详细。
2、首程中无鉴别诊断或鉴别诊断仅有病名，诊疗计划不详细，不合理。
3、上级医师查房内容过于简单，有主观臆造之现象。
4、会诊记录的意见未在病程中记录。
5、阳性辅助检查结果未在病程记录中分析及采取对策。
6、检查中共发现1份病历中输血患者病历书写不规范，主要缺陷是输血未在病程记录中记载。
二、整改措施
1.各科室要加强组织学习，重点抓《四川省病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》的学习。
2.经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。
3.要加强规范化输血管理，严格掌握输血适应症，对输血病人一定要有输血前感染性疾病复查，输血病例要在病程录中记录输血适应症、输血品种、输血量及输血效果。
4.认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。
5.各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。
6.出现乙级病历的各位医师每人扣质控款人民币壹佰元。
2016年七月份住院病历质量抽查情况通报为进一步规范书写病历，提高病历质量，医务科及医院管理评审督
察小组对七月份归档病历100份进行质量检查，现将有关情况通报如下：
一、检查方法及评审标准：
抽取归档住院病历100份，其中内、外科各10份。评分标准仍按《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行。
二、检查结果
经过评审各科室100份住院病历中，甲级率为92..7%；乙级病历3份，乙级率为7.3%；无丙级病历。
三、主要问题
1、个别病历中临床诊断不确切或依据不充分。个别病历在未检查血PO2及PCO2的情况下，作出慢性阻塞性肺病、Ⅱ型呼吸衰竭的诊断。个别手术病历入院诊断膀胱肿瘤，手术后病理证实为膀胱癌，出院诊断仍为膀胱肿瘤。
2、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。未充分尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，未用通俗易懂的方式向患者说明病情和医疗措施及医疗风险等情况，未取得患者真正意义上的书面同意及签字。如子宫肌瘤切除加阑尾切除手术，在手术同意书及医患沟通中未提及要切除阑尾，也未得到患者签字，仅在手术记录中有所描述。
3、部分病历中医患沟通记录、同意书非患者本人签字无授权委托书。部分科室未执行在医患沟通记录、手术同意书、麻醉同意书及特殊检查知情同意书等应由患者本人签字的规范要求。在非患者本人签字的同意书中，缺少患者的身份证复印件、授权委托书及被委托人的身份证复印件。
4、少数单位三级查房记录未落实。特别是部分单位对“主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等”落实不到位。有的外科手术病历中无主治医师查房记录；有的无组织病情讨论和审定治疗方案的记录；有的虽有主治医师查房记录，但过于简单，仅仅是同意治疗方案；有的主治医师查房签名非本人所签，有的不能反映医师的专业技术职务。
5、个别病历手术记录不规范。有的缺项太多，有的手术标本去向不明，有的手术过程描写不清，有的手术者未在手术记录中签名，有的外科科室室手术病历中无手术记录。
6、少数病历中入院记录内容不全面。特别是现病史记录过分简单，缺少发病情况、主要症状、伴随症状、发病以来的诊治经过及结果的情况记录。有的对个人史、婚育史、月经史、家族史记录不祥，特别是对女性病人缺少婚育史、月经史的相关记录，有的体格检查不全面、不系统，未按系统顺序书写。
7、少数病历中病程记录缺少连续性。病程记录对患者的病情变化情况、上级医师查房意见、会诊意见、分析讨论、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由（包括要向患者及近亲属告知）相关内容的记录上不全面，不具体，不连续。
8、部分科室病案首页、手术核查记录、麻醉记录单等填写缺项。部分科室病案首页填写缺项较多（内三科）；有的未记录入、出院时间；个别科室出现出入院录的入院时间与体温单时间不一致的情况（外科）；有的手术核查记录内容填写不全，手术医师、护士一个人签名；二级以上手术未审批。
四、整改措施
（一）各科室要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历质量管理作为医院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少医疗纠纷的重要措施。
（二）要继续组织学习有关法律法规和规范。各单位要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。
（三）要加强病历质量的考核和日常管理。各单位要进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。
（四）病历质量与奖惩挂钩。对乙、丙级病历将给予一定的经济处罚，对好的病历将给予表彰。
2016年八月份病历质量考核评价通报
一、检查方法及评审标准：
抽取归档住院病历100份，其中内、外科各10份。评分标准仍按《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行。
二、检查中存在的问题：
1、住院志中的主诉和现病史不精练，不详细。
2、首程中无鉴别诊断或鉴别诊断仅有病名、诊疗计划不详细。
3、病程记录有较多问题，重要医嘱更改无记录，辅助检查无记录
和分析，重要治疗措施未记录
4、手术记录叙述不清或过分简单。
5、非本专业的病人未进行必要的专科会诊。
6、辅助检查存在一些问题：住院48小时无血、尿常规化验结果。
二、整改措施
1、《四川省病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》、《医疗事故处理条例》的学习必须落到实处。
2、科主任和上级医师要履行职责，要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。
3、进一步重视首次病程录中鉴别诊断，尤其是待查病例，如腹痛待查、发热待查等一定要有较详细的鉴别诊断描述。对入院前仅有影像学诊断，如腹腔肿块、肝、肺占位等也需要一定范围的鉴别诊断及措施。首程中诊疗计划需根据患者具体情况提出相应的具体的进一步检查及诊疗措施，不能笼统地提出诸如“抗炎”“补液”等治疗计划。
4、在对运行病历，应该书写按各项规定一次完成，这是提高病历质量的关键，归档时全面检查，确保无乙、丙级病历进入病案室。
2016年九月份住院病历质量抽查情况通报
一、病历抽查方法及评分标准说明
为了更确切了解我院第一季度住院病历终末质量情况，信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取九月份归档病历2份。全部病历由同一人完成评分，评分标准仍按《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行。
二、抽查结果
乙级病历3份，无丙级病历。
上述不合格病历都已通知相关人员整改。
三、存在问题
1、归档顺序显得很零乱。
2、出院记录：①入院时情况过于简单或繁琐，重点不突出；②出院医嘱中对患者出院指导不详细。
3、住院志：仍有“专科情况见上”和“门诊资料见上”不规范情况出现。
4、首次病程记录：①治疗计划不完善不具体。②诊断与住院志中诊断不一致；③鉴别诊断大多数未认真填写
5、日常病程记录未按时间要求和内容要求书写，无补充诊断、更正诊断及其依据的记录。
6、上级医生查房记录未按时间要求书写，内容上千篇一律。
7、会诊不记录会诊医生意见和诊疗措施落实情况。
8、出院最后一次病程记录过于简单。
9、检查治疗不上医嘱
四、整改措施
1、各科应组织医生认真学习《四川省医疗机构病历书写规范》；
2、对存在问题较大的病历要限期整改。
3、病历质量与奖惩挂钩。对乙、丙级病历将给予一定的经济处罚，对好的病历将给予表彰。
2016年十月份住院病历质量抽查情况通报
一、检查方法及评审标准：
抽取归档住院病历100份，其中内、外科各10份。评分标准仍按《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行。
二、存在问题
1、存在电子病历复制粘贴现象，复制后不认真修改，出错较多。
2、首程：不按规定的内容和格式书写。
3、上级医师查房记录内容简单空洞无物。
4、出院记录：内容不全过于简单。
5、首页：项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。地址不能详细到门牌号或者村。
6、入院记录：既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者前后矛盾，或与年龄不符。体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，缺专科情况或专科检查书写内容太简单。
7、存在上级医师签名不及时现象。
8、缺入院医患沟通记录现象较多。
三、原因分析：
1、病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。
2、责任心不强，马虎出错。
3、对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。
四、整改措施
1、把检查存在问题在全院科主任会上反馈,并以书面形式下发到各病区。
2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。
3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。
4、各科质控小组在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。
5、规范各种同意书、告知书及病案首页等填写。
6、全院各科室组织年轻医师学习《病历书写基本规范》、《新版住院病案首页部分项目填写说明》，进一步提高医疗文书书写质量。
2016年十一月份住院病历质量抽查情况通报
一、检查方法及评审标准：
抽取归档住院病历100份，其中内、外科各10份。评分标准仍按《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行。
二、抽查结果
甲级病历95份，乙级病历5份，无丙级病历。甲级病历率为92.7%，乙级病历率为7.8%。
上述不合格病历都已通知相关人员整改。
三.存在问题
1、缺出院医嘱，出院记录排版不正确，出院记录字体大小不一。
2、入院记录用老模板，入院记录不规范，入院时间与病史采集时间一致，入院记录中联系电话和工作单位空白。
3、病历排版不规范，首程排版不规范。
4、高耗材使用登记不全。
5、上级医师查房内容简单。
6、病例特点不典型，诊断依据不精练，使用抗生素未分析。
7、长期、临时医嘱单未及时打印。
8、病程记录中诊断更改，但在出院记录中诊断未更改，新增诊断治疗经过未分析。
9、化验单粘贴不规范（如顺序不正确），化验单阳性结果未分析，辅助检查排版不规范，大型检查结果未分析。
10、输血制品时未记录。
11、既往史记录不规范，婚育史中无子女及兄弟姐妹健康况。
12、授权委托书不规范如委托人与授权委托人关系未写，未选择授权内容，缺委托人签名。
13、谈话记录未具体到分钟，内容过于简单。
14、手术记录单无手签名，手签名潦草。
15、无执业医师资格书写病程应有上级医师审核签字。
16、多次查房记录基本一致，体现不出病情变化。
17、质控护士和责任护士首页无签名。
18、住院患者评估表缺项过多。
19、医嘱中有尿常规医嘱，无尿常规结果。
四.整改措施：加强病历书写规范的培训与学习，理解领会并按规定执行，加强医务人员培训教育及考核，给科主任一定的压力，建立各临床科室病历书写规范及考核奖惩制度，科主任及质量检查小组人员，
定期检查本科室病历，出现问题及时教育整改，对不改者给与惩罚，医务科及质控办增大检查力度，建立一定的奖惩办法。科主任组织学习病历书写基本规范，保证每位医生完全掌握，且按规定执行，组织学习业务知识，以提高病历质量的内涵。
2016年12月病历质量抽查审核通报
一．这次病历质量抽查的标准是按四川省卫生厅颁发的《住院病历质量评分标准》为依据。重点抽查了病历归档顺序，各种记录项目是否齐备，是否按时间要求记录，在专业技术内容上未作过多要求。（除住院志中主诉、现病史、专科情况、病史小结，首次病程记录和首次上级医师查房必须按要求书写外，其它记录，只要具备了不管专业技术含量多低，都未作扣分处理）。
二、抽查结果：
共抽查出院的住院病历100份，各科10份，平均分数：94.35分。内一科94.8分、内二科94.7分、内三科94.44分、外科94.9分、理疗科93.9分。
三、扣分原因（依扣分多少顺序排列）
1、病程记录、上级医师查房记录未按时间要求书写；
2、归档顺序错误；
3、住院志体检漏填项目；
4、首次病程记录、上级医师首次查房记录内容不全；
5、病案首页漏填项目；
6、住院志个人史空缺或漏填项目；
7、医嘱单未按要求书写或药名不规范；
8、出院记录内容简单；
9、住院志现病史描述简单；
10、住院志辅助检查填写项目不全；
11、专科情况不合要求；
五、整改措施
1、进一步强调上级医师或科主任查房记录要按时间要求记录，特别是住院时间较长的病例和住院医生书写的病历，科主任或主（副）任医师查房记录，每周一次，主治医师查房记录应每周二次。抽查中，术前记录，包括麻醉师记录，术后记录，术后三天记录等坚持得较好。
2、首次科主任或主（副）任医师查房记录的内容也应强调，应具有病史、体征、诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、预后等要素。
3、抽查中发现，排在扣分前5位的因素中，非专业技术性，不必要的扣分占了4位。特别是转科病人要有会诊意见和转出、入记录，只有临床医生对病历书写真正重视起来了，态度端正了，一方面杜绝不必要的扣分，一方面重视病历的内涵建设，病历质量才会不断提高。
4、病程记录中应强调：①会诊记录在病程记录中要有记录；②术前一天要有第一手术者和麻醉师查房病人记录；③出院病程记录要详细：记录病人当前情况，包括症状、体征、术后伤口情况、有无引流管、拆线否、出院带药情况及需向病人及家属交待有关内容；④重要病情变化和治疗措施要有记录；⑤重要医嘱更改要有理由记录；⑥重要的实验室化验检查，特殊检查及其结果需加分析；⑦医患沟通记录，即向患者告知病情和治疗情况的记录要详细规范。
2016年12月归档病历质量抽查评审结果通报
一、病历抽查方法及评分标准说明
本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取归档病历各1份，具体评分标准仍参照《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行。
二、抽查结果
1、共抽查12月份归档病历50份，平均分93.70分；其中内科系统归档病历40份（包括理疗科），平均分95.90分，外科系统归档病历10份，平均分92.10分。
2、各科病历质量相对较好的人员
3、病历质量较差的：
三、存在问题
病历质量较去年有提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：
1、治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。
2015年上半年医疗质量检查情况通报
2015年上半年医疗质量检查情况通报
2015年6月份半年病历质量检查情况通报根据区卫计委病历质量检查结果，现将2015年上半病历质量检查中发现的问题通报如下，请各单位认真讨论，并将整改措施上报医政科。 一、全区各医疗单位普遍存在的问题 1、核心制度落实不到位，临床医务人员基本未掌握。 2、院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理落实不到位。抗菌药物使用强度均超标，请各单位领导引起重视，按规定使用。 3、处方规范化管理及病历文书管理：大部分单位无门诊病历或填写不完整，成在安全隐患。 4、病历首次病程记录诊断依据及鉴别诊断记录不详细，无鉴别要点。 5、三级医师查房制度落实的不好，三级医师查房流于形式，上级医师不认真查看下级医师病历，病程记录内容简单，无内涵，上级医师对诊疗方案未及时进行评价审核签字；部分单位缺少科主任查房和上级医师查房；运行病历病程记录打印不及时。 6、知情谈话记录无告知内容患者先签字，或医患沟通记录及时填写，填写后字迹潦草，有的字不能认识，项目填写不全。 7、无医师交班本或填写项目不全。 8、无危急值登记本及病程无危急值记录，个别危重病例无讨论及抢救记录。
9、出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间。 二、问题分析 1、从检查情况看，存在问题较多的单位最主要的原因领导对落实核心医疗制度认识不到位；客观原因是单位医务人员少病人多、工作量大。 2、质控活动及记录情况:大多数单位质控小组名存实亡，没有活动。有的单位虽有质控记录，但内容虚假，不是实际操作以后的记录，所以质量控制了，而医疗质量却没有提高，仍在原地踏步。 三、整改措施 1、病历书写记录格式从2015年7月1日起按《病历书写规范》新版本（2014）执行。 2、要求各单位对照上述问题，进行认真检查、纠正，严格执行各项医疗制度，在今后的工作中避免出现类似问题。 四、医疗质量检查详细如下： 1、保福卫生院：-8（无住院病历） 核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握回答含糊不清掌握不全扣1分。加强院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理：有抗生素管理制度，无质控及奖惩制度；抗菌药物使用率33%、无送检；-1 无I类切口预防性用药；激素：应用合理，激素处方比例＜5%。抗生素静脉点滴2联及以上处方比例＜25% 。处方规范化管理及病
第二季度医疗质量检查情况通报
汉川市妇幼保健院 第二季度医疗质量检查通报 临床各科室： 我院于五月二十八日下午由医务科、护理部组织相关人员对我院临床科室进行第二季度医疗质量检查，在检查过程中发现在医疗管理和日常医疗活动存在着不少问题；为了使临床各科对存在的不足得以及时整改，现将检查情况通报如下： 一、成绩及亮点：在这次检查中，1.儿科住院部、麻醉科、药房等科室医疗质量管理各项记录齐全、认真、比较符合管理规定基本要求；2.护理管理中各类登记齐全，如质控本、缺陷本、医嘱查对本、急救登记本、业务学习笔记本等；3.病房管理：病区环境及床铺整洁干净；4.工作区域的各种药物、物品摆设整齐、标识清楚。 二、存在的共性问题： 1、科内质量控制不到位：全院大多数科室质控小组名存实亡，没有活动。有的科室虽有质控记录，但内容虚假，不是实际操作以后的记录，没有对科室内的医疗质量进行监督、控制，科内质控小组职责未发挥作用。 2、各种登记不全：医疗差错登记不全，抢救会诊记录不全，重点临床科室未落实疑难、危重病例讨论；对危重、疑难、死亡病例讨论记录不祥，很多危重、疑难、死亡病例讨论流于形式，最后讨论结
果总结性不强，有的内容和病历中记录不符合，还有部分未讨论。 3、科内业务学习不到位：有些科室完全没有开展业务学习，医护有些基本操作不熟炼，说明医务人员对基础理论知识学习不够，难以提高业务技术水平能力。 4、门诊儿科、门诊妇产科无门诊病历，大部分的处方金额过大，书写不合格，门诊儿科开具限制使用抗生素（两种药品：夫西地酸钠、黑黄素成为普遍应用现象）。 5、病历书写存在的问题：⑴、主管医师对病历把关不严，不认真修改，大部分都是学习医生所写，故病历的质量比较差。⑵、病历及病程书写不及时，病程记录中病情及辅助检查结果不进行分析。 ⑶、三级医师查房制度执行差，大多数病历未体现出三级医师查房，查房记录太简单，查房所讲内容没有进行认真记录（主要指疑难、危重病人），没有反映出科主任查房的意义和价值，有的病历中没有科主任查房记录。⑷、医患沟通不到位，医患沟通书填写不全。⑸、知情谈话不规范，病历书写字迹不清，辅检缺项，有涂改等。 三、建议与要求： 1、医务科、护理部要进一步加强临床各科的检查、指导和督导；做到有计划、有安排、有布置、有检查、有兑现、有落实。 2、各临床科室主任、护士长要经常督促和检查科内医护基础质量管理、环节质量管理、和终未质量管理，按“二优”标准要求落实。 3、各科室要速成立以科为单位的质控小组，把质控工作做到平时；经常化、制度化、规范化。
病历检查及督导
病历质量检查总结分析模板 )结合检查标准表及科室自查、职能科室检查制定病历质里检查内容(上次督导检查的问题与缺陷；1.、病案首页信息2病程记录及相关病案文书3.三级医师查房制度4.质量分析及改进项5.患者知情同意及告知情况；6.患者满意度及知情同意情况。7运行病历书写情况。8.入住患者的病情评估9.存在问题缺医师签名,1、存在首页空项2.出院记录中入、出院无具体时间,缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象缺出院病程。,记录不及时,缺上级医师签名3.医患沟通病人及医师无签名4.、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。5缺出院病程。缺病程记录,,、病程记录缺医师签名6更改医嘱应当有病程分析。,、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施7． 住院医师查房次数少。、三级医师查房制度落实不完善,8患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名；9. 10、部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。病历书写及时，内容完善。11.患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名；病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。知情同意制度执行良好。均能告知并填写知情同意书，内容齐全12.进一步强化知情同意及告知制度，保障医疗安全；13.14. 部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。15. 病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；16.急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；17.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；18.19.通过上次督导检查，中药门诊病历书写率提高，个别仍未书写门诊病历，个别内容不全，；90%中药处方合格率达到． 20. 病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。21有康复科病历书写规范，但书写不及时，病史内容少；既往史不详细，查体不全面；有漏项，部分病历无签名。22. 每个患者都有诊断及治疗计划，但诊断不规范，治疗计划过于简单笼统；大多数病历未进行功能评估。康复治疗计划中没有患者或家属签名。23.上次检查反馈到科室后，康复科对病历书写、规章制度、诊疗规范及流程，进行了学习、培训并考核，病历文书书写较前规范，内容较为充实，仍有书写不及时现象。24.部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。25. 透析科病历书写格式符合要求，包括首次病历、透析记录、化验结果及用药记录，但书写不及时，部分患者化验检查未及时复查，个别病历透析记录有更改，医师签名不及时急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；26.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；27.28.有康复科病历书写规范，但书写不及时，病史内容少；既往史不详细，查体不全
2017年4月份医疗质量检查通报
2017年4月份医疗质量检查通报 为了提高医疗质量，保障医疗安全，维护医生和患者的权益，医院医疗质量管理委员会于2017年4月10-24日组织医务科、护理部、院感办及科室部分质控员对各科室医疗质量工作进行了检查，现将检查情况通报如下： 一、医疗质量及安全检查情况、分析及整改措施： （一）医疗文书： 处方：一共抽查普通处方305份，合格处方259张，合格率85%，主要存在的问题：1、儿科处方无体重；2、诊断不规范；3、药品规格书写不规范；4、输液组无滴速；5、少数地方有涂改。检查麻醉及精神类处方19份，合格处方17张、合格率89.5%，主要存在问题有1、诊断不规范。处方书写相对规范的医生有：李长莲、汤登红、吴天东、何素云、胡启发、陈华君、张瑞芳、胡国英。 B超申请单：一共抽查160份，主要存在的问题有：1、孕妇未签字（主要存在于产科）。B超申请单书写规范的医生：胡华敏、杨冬梅、干海燕、何素云、郭志芬、朱莉、吴天东、陈贵友。
输血申请单：抽查输血申请单查2例，输血申请单整体书写较规范，但输血申请单上受血者输血前检测Rh（D）中，阳性任然用+代替；同时2017年4月12日开具的输血申请单用量有涂改。 病理检查申请单：一共检查12份，绝大多数：书写规范。但少数任然存在一些问题，如：2017年4月9日开具的病检申请单未写病历摘要及临床所见；2017年3月24日开具的病检申请单部分病人基本信息、临床诊断与病历摘要及临床所见未写。书写规范的医生：杨冬梅、郭志芬、袁菲、胡玲玲、向金、汤登红。 X线检查申请单：这个月共检查16份，全部书写规范，书写规范的医生有：何素云、吴天东、陈贵友、王芊。 运行病历：本月运行病历共抽查15份，均能在规定的时间内完成首程、住院志和上级医师查房等，病历书写完整，上级医师查房已按2016版病历文书书写规范标准版本修改格式。但扔存在一些问题如：
医疗质量检查通报
时间：2016年1月16日 检查人员：蔡忠雄、王惠萌 检查内容通报： 1月16日，分管副院长及医务科长对各住院临床科室进行医疗质量检查，内容主要包括现进行病历检查，归档病案检查等，主要通报如下： 大部分临床科室均能较及时完成现病历书写，但部分科室存在以下缺陷： 1、部分上级医师未在24小时内修改上级医师所书写病历。 2、部分进行病历化验单未及时粘贴。 3、部分手术记录未能在术后24小时及时书写。 4、抗生素使用未阐明指征，停用抗生素治疗病程记录未体现。 5、部分留观病历超过72小时。 以上存在问题，请各科室对照整改。 2016年1月17日
时间：2016年2月20日 检查人员：蔡忠雄、王惠萌、洪志铭 检查内容：急诊医护人员徒手心肺复苏术 3月20日，在蔡忠雄副院长带领下，医务科组织相关人员到急诊科进修医疗质量检查，检查内容主要为现场急救技术，主要是徒手心肺复苏术以及急救药械的准备情况，存在问题通报如下：大部分医师能基本从我徒手心肺复苏术，但有一部分工作人员对急救操作不熟悉，动作不规范，甚至连基本的操作理论都不熟悉，部分急救器械存在消毒过期现象。 整改建议：通过加强急诊医师各项急救操作技术，如心肺复苏术、洗胃术、除颤术、呼吸机应用、气管插管等等；同时定期检查急救器械完好率 2016年2月23日
医疗质量检查通报 时间：2015年5月10日 检查人员：蔡忠雄、王惠萌 检查内容：现进行病历书写情况 5月10日，在分管副院长蔡忠雄带领下，医务科组织相关人员对各主要临床科室进行现病历检查，存在问题通报如下： 1、急诊科：部分留观病历大于48小时，部分留观病历辅助检查不到位，如缺少三大常规。 2、内儿科：部分病历中医诊断不规范，治疗上未体现中医治疗内容。 3、骨伤科：病历书写较及时，但部分医嘱不规范，如取消医嘱未用红笔。 4、针灸科：存在不合理使用抗生素情况，未阐明使用抗生素指征。 5、妇产科：部分手术记录由一助完成，主刀未及时签字。 以上问题请各科室认真整改。 医务科 2015年5月12日
病历质量环节质控方法及质控点
病历质量环节质控方法及质控点 一、病历质控环节 根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。 一级环节： 病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。 二级环节： 1、病案首页： 主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志： 书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录： 分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨
论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。 三级环节： 将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。 制定检查表格： 根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。 二、质控方法 1、重点对象： 新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。 2、重点岗位： 门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。
关于对全市医疗质量和医疗安全检查情况的通报
关于对全市医疗质量和医疗安全检查情况的通报 各区县卫生局、高新区卫生处，市属医疗单位、市管医院，各有关医疗单位： 为认真贯彻全国、全省医院管理年和医疗质量管理效益年会议精神，落实2006年全市医院管理和医疗质量管理效益年活动方案，进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障人民群众就医安全，7月18日—8月9日，市卫生局抽调医疗、护理、感染、药剂、检验、管理等专业专家60余名，分七个组，采取听汇报、实地查看和现场反馈等办法，对全市85处区县以上医疗机构和民营医院进行了检查。现将检查情况通报如下： 一、基本情况 今年全国、全省医院管理年和医疗质量管理效益年活动会议召开后，各级卫生行政部门及医疗单位重视，在总结近几年开展医疗质量管理效益年活动经验的基础上，认真分析存在的问题和不足，研究制订了2006年医院管理年和医疗质量管理效益年活动方案，进一步突出重点，强化措施，落实任务，取得了阶段性成效。 （一）严格准入，医疗行为不断规范。各医疗单位认真贯彻《医疗机构管理条例》、《执业医师法》及《护士管理办法》等卫生管理法律、法规，严格医务人员及医疗服务要素的准入，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目，提供与其功能任务相适应、能力可及的医疗服务。医护人员持证上岗，依法执业，积极开展法律法规学习和“三基三严”训练，落实岗位培训和继续医学教育。市第四人民医院每月组织两次业务学习，科室每两周组织一次专题讲座，每年进行两次考核，并将考核成绩记入个人档案，强化了医务人员的质量意识和依法执业意识。 （二）加强医院管理，提高医疗质量。各医疗单位认真执行诊疗护理常规和技术操作规程，严格落实首诊医师负责制、三级医师查房制、疑难、危重、死亡病人讨论制、术前讨论制、知情同意制、病历书写制、医师会诊制等各项医疗规章制度。市中心医院细化医师会诊制度，分别制定了《上级来院会诊制度》、《本院医师外出会诊制度》、《本院科室之间会诊制度》。市妇幼保健院编写了《病历书写指导手册》、《医疗质量管理核心制度医师必读》，人手一册。淄矿集团中心医院严格医疗质量管理，实行医疗质量责任追究制度，严肃追究责任人责任，上半年医院共接待病人来信来访20起，处理医患纠纷7起，全院有33人被处罚，1人免职，3人高职低聘，1人辞退，共罚款42850元。许多医院把医疗文书当作提高医疗质量和防范医患纠纷的重要内容来抓，普遍实行了组、科、院三级质控，积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控。二级以上医疗单位普遍开展临床实验室室内质量控制和实验室室间质量评价工作，认真执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》的规定，临床用血科学合理。院感质控措施到位，消毒、灭菌、隔离与医疗废物处置基本符合标准要求。 （三）加强医患沟通，防范医疗事故的发生。各医疗机构建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。临淄区人民医院充分尊重病人的知情权和选择权，实行病人入院后谈话和病历中现病史部分病人印证签字制度。市中心医院结合工作实际制定了26种知情同意书和医疗纠纷三级预警方案，对加强医患沟通，防范医患纠纷起到了良好作用。桓台县人民医院牢固树立“为医先做人，诚信是根本”的服务理念，实施了末位淘汰制和末位告诫制，每季度开展一次住院、门诊病人满意度调查。各医疗单位普遍建立了投诉处理机制，公布投诉电话，实行导医服务和首问、首诊负责制，规范服务用语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，让病人在就诊过程中，遇事有人问，事事有人管。
医疗质量检查通报
****中心卫生院 2020年06月医疗质量检查情况通报 医务科对全院2020年6月合理用药和医疗质量管理进行了督查，现将存在的问题通报如下： 一、医疗制度落实存在的主要问题 1.危急值报告制度：个别科室（儿科、妇产科、内科、外科）存在危急值报告，医生处理后未在登记本上作记录。 2.交接班制度：交接班记录本中记录缺失较多，其中较明显的科室有妇产科、外科、骨伤科，个别科室交班流于形式，对危重病人和新收诊断不明确的病人未详细交接班，对科内医生转科或较长时间休息未进行病人详细交接班和书写交接班记录。 3.手术相关制度：①术前讨论制度：对病情较重或手术难度较大（手术准备、指征、方案、可能出现的意外及应对措施），病历有记载，但实际组织讨论较少。②手术审批制度：个别病人科室主任未查看病人，就审批签字。③个别医生手术记录较简单，手术记录书写不及时。④围手术期管理：手术前准备不充分（会诊、麻醉医师术前访视、预防性抗生素使用准备、备血等）、术后管理不到位（查房、换药、管道护理等）。 4.各种知情同意书的签订:授权委托书、离院责任书、手术同意书多叶时每页均需病人或委托代理人签字确认签订，重危病人
的陪伴告知不充分。 5.病历书写：①普遍存在病历未书写或未及时书写，存在十多天都未书写的病历；②病历调用模板后未及时进行修改和删除首次病程后的病程记录，比较突出的科室有儿科、外科、妇产科和个别骨科医生；③部分病历主诉、诊断书写不规范（外科、妇产科）；④普遍存在未按照要求及时打印入院记录及病史确认患方未签字，病程记录未及时打印。 6.不良事件登记报告制度：个别科室不良事件未进行登记、报告或记录不全（内科）。 7.三级医师查房制度：个别科室执行较差，个别住院病人未进行三级医生查房，查房记录流于形式，未真实记录病人病情诊断、治疗分析（个别医生完全进行粘贴、复制）。 8.会诊和专科：绝大部分科室和医生对会诊按照医院规定进行了会诊（会诊申请、医嘱下达、收费、病历记载和会诊意见执行、会诊收费），个别科室和医生执行不好。 9.医患沟通：①个别医生医患沟通技巧差，对医患沟通重视不够，出现医疗纠纷后才进行医患沟通，效果差。②部分医生进行医患沟通后未在病历中如实记载和患方签字确认，“无记录，就没有发生”。 10.检验科、功能科、放射科未按医院要求每月主动与临床科室沟通，收集反馈意见，积极解决问题，并提出整改措施。报告
病历质量环节质控方法及质控点
病历质量环节质控方法及质控点,希望对新入门的同仁有帮助！ 病历质量环节质控方法及质控点 一、病历质控环节 根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。 一级环节： 病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。 二级环节： 1、病案首页： 主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志： 书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录： 分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。 三级环节： 将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。
制定检查表格： 根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制 度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者 病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进 行检查，计算达标率。 二、质控方法 1、重点对象： 新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特 殊治疗病人。 2、重点岗位： 门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。 3、重点环节： (1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素， 采用能够体现医疗时效性指标进行控制。 (2)查房质控点：三级医师查房制度完成情况，出诊会诊制度落 实情况，三日内确诊率等。 (3)手术质控点：术前讨论、术前告知、术前谈话、术前小结、 手术记录、术后记录、术前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级医师签字时效性、准确性等。 (4)麻醉质控点：麻醉术前访视、麻醉记录。 (5)会诊质控点：请会诊记录、会诊记录、会诊到达时限、会诊 医师职称、专业等。 (6)抢救质控点：抢救记录、抢救成功记录、抢救参加人员姓名、技术职称、抢救时间及处理措施、上级医师签名等。 (7)输血质控点：输血(全血、成份血)适应症、禁忌症掌握、输 血前九项检查、输血告知输血不良反应回报、输血记录、护理操作 记录、输血双查对制度等。 4、抗生素合理使用：实施抗生素分级管理落实情况，限制性及非 限制性使用药物情况，病原学检查及药敏试验、预防性使用抗生素 时限及品种。 5、现场处理：对环节质控每份病历存在缺陷记录在册，当事人在 现场立即修正，当事人不在现场，由上级医师及科主任确认，转告
医疗质量检查情况的通报
医疗质量检查情况的通报 为加强医院高质量发展，持续改进质量，保障医疗安全，11月中旬至12月上 旬，我院组织各科持续改进医疗质量工作情况进行了检查，现将检查情况通报如下: 一、检查依据及内容 根据《卫生部病历书写基本规范（2010版）》、《医疗质量管理办法》、《四 川省住院病历评定标准(2016版)》、《医院处方点评管理规范(试行)》、《国家 卫计委医疗核心制度要点》等为依据，检查内容主要包括医疗核心制度执行情况、 病历质量、医疗重点工作落实情况、“三合理”规范执行、医院感染管理工作等。 二、主要成绩 从检查情况看，绝大多数科室对推进“医疗质量万里行”活动及医疗重点工作 的积极性明显提升，针对前期明查暗访中存在的问题与不足，做到认真梳理、及时 整改，医疗质量和安全意识明显提高，医疗核心制度得到进一步落实，临床路径、 处方点评等重点工作进一步推进，医院感染管理质量进一步提高，真正做到持续改进。 (一)医疗核心制度有力执行 各科医务人员“持续改进质量、保障医疗安全”的意识明显增强。各科针对前 期检查中部分核心制度执行不力的问题，加强医疗核心制度的培训考核工作，医务 人员对医疗核心制度掌握与执行度有了显著提高。 1、医师值班与交接班制度 所查科室都能实行24小时在岗的三级医师负责制，住院医师担任第一线的具 体工作，主治医师、副主任医师、能切实履行各自的职责。部分科室努力克服值班 人员不足的情况，医务人员主动加班，杜绝了由值班问题带来的医疗隐患。
值班医师能认真履行职责，重点病人床前交接，急诊病人及时诊查，病区病房认真巡视，交班报告认真书写等均基本到位。药剂科、检验科、输血科、B超室、影像科等科室均建立了24小时备班制度。 2、三级医师查房制度 各科上级医师能做到患者入院48小时内首次查房，病危病人24小时查看，急、危抢救病例随到随看;对于手术病人，大多数手术者能于手术前一天和手术后三天内密切观察病人病情变化。科主任或主任医师对新入院、重危病人的诊断和治疗计划能认真审查，由科主任或审定，同时，科主任能认真检查医疗、护理等工作质量及各种制度执行情况。主治医师能 做到每日查房一次，每周查房时间固定，对本组重危疑难病人、新入院病人，诊断未明、治疗效果不佳的病人，能做到重点检查，及时制定，调整、完善治疗方案。在查房中，能注意检查住院医师的工作和病历书写质量，并及时修改病历。住院医师普遍做到巡视一般病人的同时，重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，查看化验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开次晨特殊检查的医嘱;绝大部分住院医师能按照规定每天上午、下午各查房一次，发现问题及时处理，做好记录，并向上级医师汇报;对于新入院的一般病员能在2小时内查看病员;上级医师认真修改下级医师书写的病历，并签字。 3、会诊制度 各科在本病区或本科内会诊，能由住院医师提出，经主治医师或主任医师同意，召集本病区、本科的医护人员参加。科间会诊做到由住院医师提出，经主治医师或科主任同意后填送会诊单。一般性科间会诊，应邀科室能在当天内派医师前往会诊，并及时将会诊意见记录在会诊单上。检查时，模拟急诊科病人急会诊，查阅重症病人住院病历急会诊单，绝大多数医院应邀医师能在10分钟内到达会诊科
急诊科质量考核检查表
武胜县中医医院急诊科医疗质量考核标准 总分：200分考核百分制得分＝检查得分× 50% 检查人员：检查时间：年月日考核指标考核要点分值判定方法扣分备注 一、科室管理（25分）1、科室质量管理小组有效实行科室质量管理工作， 在“三基三严”培训及考核、落实核心制度及评估 检查、终末质量目标的确定及绩效考核等方面有计 划、有实施、有评估、有整改 5 无质控年度计划不得分。每月至少一次科内质量自查并有 记录，无不得分，记录不全酌情扣0.5~1分；对科内质量 自查发现的问题无改进措施扣2分/例次 2、建立有科内投诉处理程序，并有效实施 2 未建立投诉处理程序不得分。发生投诉经核实确属医务人 员过错所致，扣1~2分/次；有投诉无处理记录扣1分/次3、建立不良事件（包括意外、并发症、差错或事故 等）报告体系、制度与报告程序 2 未建立不得分。执行有缺陷扣0.5～2分 4、科室对发生的医疗纠纷案例于1周内召开讨论会 议，分析原因，确定纠纷性质，对存在缺陷的个人 和科室有处理意见、整改措施等 2 未制定相应的责任追究制度，不得分；未及时组织召开讨 论会议不得分；责任追究落实不到位，酌情扣1～2分/例 次；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次 5、病历归档及时，无病案丢失 5 病历归档不及时，每份病历每天扣0.5分；丢失病案倒扣5 分/例 6、无非法执业行为抽查归档病历和运行病历，发现有不具备独立执业资格的 人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的（等级评审一 票否决），倒扣20分 7、制定科室应对突发公共事件应急预案，有培训 1 无预案、无培训不得分；抽查科室工作人员不能熟知应急 方案酌情扣0.5～1.0分 8、质量持续改进8 对职能部门反馈的问题，未整改扣2分/例次，执行有缺陷 的扣1分/例次 二、核心制度（85分）首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、输血管理制度、病历书写规范与管理制度及交接班制度等核心制度（重点查记录，分析内涵质量，记录流于形式可酌情扣分或不得分） 1、严格执行首诊负责制度，检查急诊留观病历和会 诊登记本，了解首诊负责制和转诊病人去向和登记 情况；诊断明确的患者收住院应实行专科专治原则 （以主要诊断为依据） 10 推诿病人扣5分/例次。生命体征不平稳的属其它专业范围 的病员未请相应专业的医生会诊协助处理扣5分/例次；经 确诊且病情已稳定的患者应转专科治疗，未按专科专治原 则收治扣5分/例次。上述各项可倒扣分
运行病历检查记录表
检查日期：年月日主管医师：病案号：患者姓名：编号检查项目内容（在相应缺陷项上打钩）备注 1 准入制度 执行情况 病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等 是否具备相应的权限和资格； 诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。 2 核心制度 落实情况 转科记录、临床输血疗效评估表、重大手术审批报告 等。 3 病历书写 时效性 入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、手 术记录、术后病程记录、会诊记录等是否规范及时、 全面、准确、客观。 上级医师是否及时审核修改下级医师书写的病程记 录、查房记录等并签字确认，确保病历记录的客观性 和有效性。 4 医嘱的规 范性 医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师 签名是否完善。 医嘱单与病程记录中内容是否对应。 5 知情同意 及医患沟 通情况 各种知情同意书签署的规范性，各阶段的医患沟通的 及时性。 6 诊疗合理 性 各种检查报告单是否及时粘贴并向家属告知； 大型设备检查有无适应症并得到审批； 重要检查结果是否分析记录并采取处置措施； 抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、贵重药物应用 是否合理。 7 三级查房 制度落实 情况 各级医师查房记录是否及时，有无分析、处理及指导 意见，是否体现教学意识； 对上级医师的指示是否遵照执行并记录。 8 打印的及 时性 是否及时打印，采用续打； 检查结果：缺陷项累计项。 被检科室： 检查者签字：
检查日期：年月日主管医师：病案号：患者姓名：编号检查项目内容（在相应缺陷项上打钩）备注 1 准入制度 执行情况 病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等 是否具备相应的权限和资格； 诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。 2 核心制度 落实情况 转科记录、临床输血疗效评估表、重大手术审批报告、 会诊记录等。 3 病历书写 时效性 入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、术 前小结、手术记录、术后病程记录等是否规范及时、 全面、准确、客观。 主治医师查房、副主任（主任医师）查房记录是否规 范及时，有无分析、处理及指导意见，是否体现教学 意义 4 签字 医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师 签名是否完善。 医嘱单与病程记录中内容是否对应。 5 知情同意 及医患沟 通情况 各种知情同意书签署的规范性，各阶段的医患沟通的 及时性。 6 诊疗合理 性 各种检查报告单是否及时粘贴并向家属告知； 大型设备检查有无适应症并得到审批； 重要检查结果是否分析记录并采取处置措施； 抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、贵重药物应用 是否合理。 7 三级查房 制度落实 情况 有无分析、处理及指导意见，是否体现教学意识； 对上级医师的指示是否遵照执行并记录。 8 打印的及 时性 是否及时打印，采用续打； 检查结果：缺陷项累计项。 被检科室： 检查者签字：
最新病历质量检查情况通报
2016年一月份病历质量抽查情况通报 一、病历抽查方法及评分标准说明 本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取2016年1月份归档病历各1份，原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。具体评分标准仍参照《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行. 二、抽查结果 1、共抽查1月份归档病历21份，平均分93.70分；其中内科系统归 档病历15份，平均分95.90分，外科系统归档病历9份，平均分92.10分。具体情况如下: 内科系统：第一名内一科抽查4份病历，平均得分98.30分；第二名 内三科科抽查3份病历，平均分97.2分；第三名内二科抽查5份病历，平均得分96.30分；第四名理疗科抽查3份病历，平均得分96.00分；外科系统：抽查9份病历，平均得分91.20分； 2、各科病历质量相对较好的人员： 3、病历质量较差的： 三、存在问题 病历质量较去年有提高，没有再发现缺大项现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多 问题，尤其是外科病历，具体情况如下： 1、治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。 2、病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改 和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察 病情记录也不够细致。 3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未 体现上级医师真实水平。 4、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等 情况的记录；观察项目记录不够细致。 5、术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。
病历记录模板
入院记录 姓名：出生地： 性别：职业： 年龄：入院日期： 民族：记录日期： 婚姻：病史陈述者： 主诉： 现病史： 既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏 个人史：饮酒吸烟预防接种史不详。 月经及婚育史： 家族史：否认其家族内有遗传病、传染病、精神类疾病患者。 以上患者信息及病史由患者/代理人亲自陈述，本人确保所提供信息、真实、准确。 病史提供者： 体格检查 T: ℃P:84次/分R:20次/分BP：90/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。颈部对
称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm。叩诊心浊音界正常。心率84次/分，心律齐，听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，3-4次/分，无气过水声。肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢及右下肢无畸形，诸关节活动正常，屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查体见专科情况。神经系统见专科检查。 专科查体:额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常，双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力适中，皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。霍夫曼（Hoffmonn）氏征阴性，双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。 辅助检查 无（检查日期、检查项目、结果检查医院、检查编号） 初步诊断： 医师签名： 年月日 首次病程记录 2015-02-03 8:50 病例特点 1、幼年男性，出生时早产，乏氧，黄疸病史，四肢姿势、运动异常6年。 2、该患儿为足月顺产第一胎，出生时“脐带绕颈”在家自然分娩，生后“缺氧”史。1岁半仍不会走路，2岁时走路剪刀步态，脚尖着地，6岁时就诊于当地某医院，行“双下肢矫
份全院医疗质量考核情况通报
份全院医疗质量考核情 况通报 文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
2011年4月份全院医疗质量考核情况通报为切实加强卫生院医疗质量管理，了解我院开展“管理年活 动”的情况，提高临床医疗服务水平，根据医院管理年活动实施方案的要求，我院医疗质量考核组于2011年4月26日采取现场点评的形式对全院进行了一次全面的临床医疗服务管理（重点为医疗文书的书写）的督查。现将督查情况通报如下： 一、医疗质量管理活动取得了明显成效 能够严格按《乡镇卫生院病历文书、处方书写规范》书写门诊和住院病历，各项规章制度健全，有明确的奖惩措施，能定期进行业务培训和“三基”训练，积极组织医务人员外出培训、进修，提高医务人员的业务素质，能认真做好护理工作，积极开展“一切以病人为中心”的优质服务，同时努力创造条件，改善医院卫生面貌，为患者提供一个舒适的就医环境，社会效益和经济效益较前有了明显的提高。 二、存在的问题 ㈠医院管理和医疗质量方面 1、少数科室医疗质量护理质量意识淡薄，没有成立院质量控制组织，未制预案，未定期进行质量检查和评比、通报。 2、未层层签订医疗质量安全责任状，无明确的奖惩措施或落实不 到位。 3、规章制度不健全，岗位责任制落实不到位，有的有章不循，制 度上纲性不强。
4、医疗文书书写不规范，个别医务人员甚至未按照规定书写医疗、护理文书。 5、未按照卫生部《医疗机构病历管理规定》进行病历管理，存在 医疗纠纷隐患。 7、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、死亡病历、疑难病历讨论、术前讨论、病情告知与签字、三查七对等制度落实情况差。 8、病区环境管理不到位，未设“请勿吸烟”标示，病人住院须知、病区没有设“健康教育宣传栏”。 三：整改措施与工作要求。 医院医疗、护理质量和医疗安全是医院工作的重点，而医疗 文书和处方的规范书写又是医疗活动的基础工作，希各科室人员认真总结，及时解决存在的问题，努力改善院容院貌，为患者提供一个良好的就医环境，努力把医疗质量、护理质量和医院管理工作水平推上一个新的台阶。
门诊病历检查记录表
表1 20 门诊初诊病历检查记录表 项目分检查要点及扣分标准 1 一般项目 5 ①缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。 2 主诉 5 ①无主诉扣5分。②不合要求扣2分。 3 病史20 ①无病史扣20分。②现病史描述与主诉不相符，扣10分。③主要症状描述不清，不能反映疾病发展变 化过程，扣5分。④缺必要的鉴别诊断资料，扣3分。⑤缺既往重要疾病史、手术、用药情况，扣3分。 ⑥缺药物过敏史，扣3分。⑦缺个人史及家族史，扣1分。 4体检20 ①缺查体记录，扣20分。②查体记录不准确和缺必要的阴性体征（急诊重病人包括生命体征），扣2分/每项。③阳性体征未按要求进行描述，扣2分/每项。 5 辅助检查 5 ①不合理检查，扣3分。②缺必要的检查，扣2分。③缺检查、检验报告单，扣2分。 6 诊断10 ①缺初步诊断，扣10分。②初步诊断不规范，扣2分。 7 处理20 ①缺处理记录，扣20分。②有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。③缺术前知情 同意书及病人或代理人签名，扣5分。④病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣 2.5分。⑤有治疗措施无相应记录，扣1分。⑥处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。⑦用药不合 理，扣2分。⑧会诊不符合要求，扣2分。⑨记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。⑩应有而缺 的或未符合要求的项目，每项扣1分。 8 签名10 ①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。 9 病历书写 5 ①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。 病案号科 别 医生扣分理由与扣分得分
2015年7月31日医务科行政查房情况通报
富顺侨兴医院 2015年7月31日医疗质量与行政查房情况 通报 各科室： 为确保我院医疗服务质量和医疗安全，抓好医疗环节质量，提高医疗内涵质 量，7月31日上午，由医 务科牵头，会同质控办、 护理部、院感办，对医院 各科室进行了行政查房。 总的情况是，各个方面都 有了较大的提高和进步， 发现的医疗隐患问题较 少，优质规范的诊疗服务在我院已经形成。但是，在查房中也发现了一些小的问题，现予以通报，以引起各科室的注意，在今后在工作中改进。 一、好的方面： 1、住院部抢救车，上次检查抢救药品目录与药品合编号不相符，本次检查已整改。 2、检验科物品摆放整齐卫生，体外试剂均在效期内。 3、药剂科药品摆放整齐，各种记录完整。 4、抽查了2份妇科运行病历，书写较为规范。
5、门诊较清洁，棹面摆放整齐。 6、彩超室：登记完整、地面仪器整洁。 二、存在的问题： 1、各抢救车的急救设备准备不充分，不能做到应急之用，如；四楼抢救车，上次检查无电筒，尚未整改。 2、各科室：棉签均无开启日期。 3、门诊：治疗室、观察室床单元整洁。 4、妇科：地面有使用后的棉签，医疗废弃物桶未盖好，物品摆放凌乱。 5、检验科：安尔碘无开启日期，使用后未盖好，7月30日冰箱温度无记录。 6、中医科：棹面物品摆放凌乱。 7、三楼住院部： 1）、治疗室：开启的大棉 签放在一次性物品框内， 备皮刀放在治疗车下层错 误。，2）、抢救室：简易 呼吸器无消毒日期， 3）、氧气库：有3个未使 用氧气瓶未挂“满”标示， 4）、医疗废弃物处置室：照明灯不亮。 5）、运行病历：抽查了7床林德玉，住院号15070147、54床刘富明，住院号15070156，二份运行病历，在个人史中有无食物、药物过敏史均无记载，月经史与生育史均不具体。
优秀病历高质量评比精彩活动方案设计
xxx病历质量评比活动方案 为进一步提高我院病历质量，我院拟于2016年11月份开始，在全院范围内开展病历质量评比活动，旨在培养和提高医务人员的临床思维能力，强化医务人员的质量、安全意识，提高病历整体书写水平。 一、活动主题 提高病案质量，保证医疗安全。 二、活动要求 医院各住院病区临床科室每科提供五份电子终末病历(要求分别由不同的医师提供，医师人数不够者可重复提供)。 三、上报时限 2016年9月19日—2016年9月30日。9月30日之前各科室将《病历质量评比活动上报表格》（见附件1）报医务处，如有特殊原因不能参加评比，需注明理由。 四、评比标准 本次病历评比标准为北京市病案质控中心《住院病案（终末）书写质量检查表》（见附件2）、卫生部《病历书写基本规范》和医院相关制度。 五、评比方案 整个评比过程分为四个阶段。 1.初评阶段（2016年9月19日至9月30日）。各科室主任组织对本科室病历进行初检，并填写《优秀病历推荐表》
（附件3）。 2.复评阶段（2016年10月1日至10月31日）。由医院终末病案质控专家从优秀推荐病历中评选出20份优秀病历，其中内科、外科各10份，并写明获奖理由。 3.总结表彰阶段（2016年11月）。根据本方案的奖惩措施对相关人员给予表彰或处罚。 4.展览学习阶段（2017年12月）。将获奖病历及获奖理由制作成展板，在医院病案室展览学习。 六、奖励措施 奖励条款：本活动将评选出优秀病历20份，其中内外科病历分别评出一等奖1名、二等奖3名、三等奖6名。分别奖励2000元、1500元和1000元。 联系人：xxx 电话：xxxxxxxxx 医务处 二〇一六年九月七日