2015年 病人满意度调查问卷样板
xxxx医院住院病人满意度调查表
尊敬的病友和家属：
您好!感谢您对我院的信任，为了提升我院的医疗服务品质，使我们的工作不断改进，我们正在开展病人满意度调查，需要向您及家属了解我院各科的医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵意见。请在您真实感受的答案空格内打“√”，谢谢！
您就诊的是科2015年 8月
调查内容满意较满意不满意不了解凡选择“不满意”的请说明理由
1.您对医生的服务态度是否满意？
2.您对医生解释病情和告知治疗方案、用药情况等是否满意？
3.您对护士的服务态度是否满意？
4.您对护士的操作技术（如输液、换药）是否满意？
5.您对病房环境卫生是否满意？
6.您对放射（CT）人员服务态度和技术是否满意？
7.您对抽血等化验的检验科人员服务态度和技术是否满意？
8.您对心电图室人员服务态度和技术是否满意？
9.您对B超检查人员服务态度和技术是否满意？
10.您对病房清洁人员工作是否满意？
11.您对我院食堂饭菜的口味、价格是否满意？
12.您对本次住院治疗的医疗服务全过程给予的整体评价是？
最满意的医生、护士（可署具体姓名）：您对我院的意见和建议：
Xxxx医院门诊病人满意度调查表
尊敬的病友和家属：
您好!感谢您对我院的信任，为了提升我院的医疗服务品质，使我们的工作不断改进，我们正在开展病人满意度调查，需要向您及家属了解我院各科的医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵意见。请在您真实感受的答案空格内打“√”，谢谢！
您就诊的是科2015年8月
调查内容满意较满意不满意不了解凡选择“不满意”
的请说明理由
1.您对导医、挂号人员的服务是否满意?
2.您对门诊收费处人员的服务是否满意？
3.您对就诊科室的医生服务是否满意?
4.您对就诊科室的护士服务是否满意？
5.您对药房人员的服务是否满意？
6.您对放射（CT）人员服务态度和技术是否满意？
7.您对抽血等化验的检验科人员服务态度和技术是否满意？
8.您对心电图室人员服务态度和技术是否满意？
9.您对B超检查人员服务态度和技术是否满意？
10.您对医院环境卫生是否满意？
最满意的医生、护士（可署具体姓名）：您对我院的意见和建议：
Xxxxx医院出院病人满意度调查表
尊敬的病友和家属：
您好!感谢您对我院的信任，为了提升我院的医疗服务品质，使我们的工作不断改进，我们正在开展病人满意度调查，需要向您及家属了解我院各科的医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵意见。请在您真实感受的答案空格上打“√”，谢谢！
2015年8月您到我院就医考虑的因素是哪几种？A、就医时间方便 B、以往就医习惯和经验 C、医护人员的服务态度较好 D、就医的交通方便 E、就医手续和流程便利 F、他院转诊或亲友的介绍 G、媒体的宣传 H、医疗设备完善
您就诊的是科
调查内容满
意
较
满
意
不
满
意
不了
解
凡选择“不满意”
的请说明理由
1．您对办理入、出院手续流程是否满意？
2．您对医生的服务态度和诊疗水平是否满意？
3．您对护士的服务态度和操作技术是否满意？
4．您对药房人员的服务态度和配发药准确度是否满意？5．您对放射（CT）人员服务态度和技术是否满意？6．您对检验科人员服务态度和技术是否满意？
7．您对心电图室人员服务态度和技术是否满意？
8．您对B超室人员服务态度和技术是否满意？
9．您对医务人员医德医风整体评价是？
调查内容满
意
较
满
意
不
满
意
不了
解
凡选择“不满意”
的请说明理由
10．您对医生在需要使用大型检查、贵重药物时的解释告知工作是否满意？
11．您对医院诊疗收费情况是否满意？
12．您对水、电、保卫、电梯等保障工作是否满意？
13．您对护工、保洁人员工作是否满意？
14．您对食堂饭菜的口味、价格是否满意？
15．您对本次住院治疗的医疗服务全过程给予整体评价是？
16．如果您的亲朋好友需要医疗保健服务，您会介绍他们来我院吗？
会不会不一定
17．您是否愿意接受出院后电话回访？愿意不愿意
以往出院后有无医
务人员电话回访过
有无未曾住院
最满意的医生、护士（可署具体姓名）您的意见和建议：
Xxxxx医院门诊病人满意度调查表
尊敬的病友和家属：
您好!感谢您对我院的信任，为了提升我院的医疗服务品质，使我们的工作不断改进，我们正在开展病人满意度调查，需要向您及家属了解我院各科的医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵意见。请在您真实感受的答案空格内打“√”，谢谢！
您就诊的是科2015年8月
调查内容满意较满意不满意不了解凡选择“不满意”
的请说明理由
1.您对导医、挂号人员的服务是否满意?
2.您对门诊收费处人员的服务是否满意？
3.您对就诊科室的医护人员的服务是否满意?
4.您对药房人员的服务是否满意？
5.您对放射（CT）人员服务态度和技术是否满意？
6.您对抽血等化验的检验科人员服务态度和技术是否满意？
7.您对心电图室人员服务态度和技术是否满意？
8.您对B超检查人员服务态度和技术是否满意？
9.您对医院环境卫生是否满意？
最满意的医生、护士（可署具体姓名）：您对我院的意见和建议：
满意度调查问卷
员工工作满意度综合调查问卷 ----为你控制不利因素做准备 益处：不管任何原因，对工作不满意的员工都会以不同的方式导致你与你的公司事倍功半：较低的生产效率、较高的员工流动率、下属的不忠诚、和较高的缺勤率。对工作条件、同事、上级、或设备状况的不满都会使员工不安，从而无法专心工作。 附件为你提供了一份工作满意度调查样表，该表用于分析员工士气的主要因素并帮助你控制可能对公司产生负作用的因素。 工作满意度综合调查样表具有下述特征： ?调查表综合了影响公司士气的主要因素，如对老板、同事、发展前景、工作量、客观工作条件等等的态度。调查共有57道问题，你还可以根据自身需要添加调查表中未出现的问题。 ?问题简明扼要并易于回答。采用多项选择的方式，令问题简单易懂。 ?员工可以匿名填写调查表，从而鼓励不愿发表个人意见的员工积极参与。 1.上级的表现： a)非常好b)较好c)一般d)较差e)很差 2.同事间的影响： a)极大降低你的工作积极性b)降低你的工作积极性c)对你没什么影响 d)提高你的工作积极性e)极大提高你的工作积极性 3.你在公司的发展前景： a)努力工作是成功的必经之路b)努力工作对你非常有利c)努力工作有助于你的发展 d)努力工作也希望渺茫e)努力工作也无济于事
4.你是否同意变换上级后你将有更杰出的表现？ a)总是这样认为b)经常这样认为c)偶尔这样认为 d)极少这样认为e)从不这样认为 5.公司对你的工作态度有何影响？ a)非常不利b)不利c)没有影响d)有利e)很有利 6.你对分配给你的工作量持何种态度？ a)非常不满b)不满c)一般d)满意e)很满意 7.客观工作条件如何影响你的整体工作态度？ a)非常不利b)不利c)没有影响d)有利e)很有利 8.工作责任对你的特长有何影响？ a)无法突出你的特长b)阻碍你发挥特长c)没有影响d)促进你发挥特长e)充分突出你的特长 9.分配给你的工作量如何影响你的整体工作态度？ a)非常有利b)有利c)没有影响d)不利e)很不利 10.工作小组/部门内部同事间的相处： a)矛盾叠出b)矛盾较多c)存在矛盾d)矛盾很少e)几乎没有矛盾 11.上级对待你的方式如何影响你的整体工作态度？ a)非常不利b)不利c)没有实质的影响d)有利e)很有利 12.针对你所从事的工作，你的客观工作条件：
出院病人满意度调查表
出院病人满意度调查表 尊敬的病员（家属）同志： 本院为提高医疗服务质量，营造更好的医疗服务环境，恳请您利用几分钟时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向。为保障您的权益，本卷将由专人办理，并对回答内容予以保密，敬请安心作答。 一、基本情况 1、您的出院日期是：年月日 2、您的住院病区是：科 3、您知道自己的主管医生吗？□知道□不知道 4、您的身份是：□患者本人□家属□亲友 二、请您对本院提供的服务满意度给予评价 1、您对诊疗的医生工作是否满意？ □很满意□满意□一般□不满意 2、您对病区护士的工作是否满意？ □很满意□满意□一般□不满意 3、您对挂号收费处工作人员的服务是否满意？ □很满意□满意□一般□不满意 4、您对出入院结账处工作人员的服务是否满意？ □很满意□满意□一般□不满意 5、您对药房工作人员的服务是否满意？ □很满意□满意□一般□不满意 6、您对检验人员的服务是否满意？ □很满意□满意□一般□不满意 7、您对拍片、CT等工作人员的服务是否满意？ □很满意□满意□一般□不满意
8、您对B超、心电图工作人员的服务是否满意？ □很满意□满意□一般□不满意 9、您对于胃肠镜室工作人员的服务是否满意？ □很满意□满意□一般□不满意 10、您对导医台的服务是否满意？ □很满意□满意□一般□不满意 11、您对病区的清洁卫生工作是否满意？ □很满意□满意□一般□不满意 12、就医期间，医务人员是否就相关病情诊断、大型检查、医疗费用、预后指导、手术事项等问题与您沟通，征求您的意见？ □有□没有 13、就医期间，您是否宴请过医务人员或给医务人员送过钱物？ □有□没有 14、您对医院医务人员廉洁行医，不以医谋私方面的总体满意度如何？ □很满意□满意□一般□不满意 三、其他 1、如果您再次需要医疗服务的话，您会选择？ □再来本院□到其他医院□不一定 2、当有亲友需要医疗服务的话，您愿意介绍他们来本院就医吗？ □会□不会□不一定 3、您对本院还有哪些意见或建议？ 4、如需要医院解答您的问题，请留下联络方式。
客户满意度调查表最新版
客户满意度调查表 问卷编号： 尊敬的客户： 您好！ 为了能使本公司更好的为您服务，共同健全企业管理，完善公司制度，让本公司的产品品质、交期、服务满足贵司之要求，特进行此项客户满意度调查。希望您在百忙之中给予我们客观的评价，如果您对本公司有其它要求或建议也一并提出，您的建议是我们奋进的动力，我们将虚心听取并及时改进。谢谢配合！ 一、产品质量： 1、您选择包装行业的企业时最看重的是： □企业宣传□企业信誉□企业实力□企业售后服务 2、您认为本公司的规模与同行业相比： □较小□一般□较大□成熟 3、您对本公司产品的质量是否满意： □很满意□满意□比较满意□不太满意□不满意 二、产品价格： 1、您认为本公司产品价格与同行业同类产品比较： □偏低□较低□持平□较高□偏高 2、您认为本公司的产品的性价比较同行业同类产品相比： □很高□较高□持平□较低□很低 三、设计、打样： 1、您认为本公司设计能力与同行业同类产品比较： □偏低□较低□持平□较高□偏高 2、您认为本公司设计人员服务意识与同行业同类产品比较： □偏低□较低□持平□较高□偏高 3、您认为本公司打样配合度与同行业同类产品比较： □偏低□较低□持平□较高□偏高 四、服务： 1、您认为本公司的服务态度如何： □很好□较好□一般□很差 改进意见或建议： 2、您是否了解为您服务的业务员或客服人员姓名： □不了解 □了解 (1)请选择您的业务员：□靳胡亮□张新泽□赵红范□陈军 □李振华□贾永生□陈怀轩□靳飞 (2)请选择您飞客服员：□樊晓玉□李淑婷□李梦□贾小雅 3、您是否了解对服务不满意时投诉的通道： □不了解□了解 改进意见或建议： 4、您对本公司的投诉处理是否满意 (1)及时性：□很及时，接到投诉后第一时间着手联系处理； □较及时，接到投诉后稍有拖延，但当天之内能着手处理； □不及时，接到投诉后不能及时处理，拖延时间较长。 (2)处理效果：□很满意，找出原因，事实澄清，问题得到解决； □较满意，无法找出直接原因，或无法澄清事实，问题得到解决； □不满意，问题得不到解决。 5、您认为本公司送货是否准时： □非常准时□基本上可按订单交期交货，偶尔有延后□经常出现延误 6、您是否到访过本公司： □从未到访 □曾经到访 (1)请选择您的到访次数：□到访一至三次□到访三次以上 (2)请选择接待您的高管：□市场部经理□市场部副总□总经理□董事长 7、您对本公司的综合满意度评价：
药品安全满意度问卷调查表
由市政府部署开展的为期两年的药品安全专项整治已近尾声，目前已进入检查评估阶段。我区（县）于2009 年7 月启动药品安全专项整治工作，政府成立了专项整治领导小组，印发了《药品安全专项整治实施方案》，明确了打击生产销售假药、整治违法药品广告、整治非药品冒充药品、建立国家基本药物供应和质量保障机制、完善医药产业政策、加强药品生产和流通环节监管、加强药械安全监管和加强临床用药管理等八项重点工作，目前各项工作目标任务已基本完成，专项整治取得显著成效。为了解掌握广大群众对辖区内药品安全状况的满意度，更好地促进药品安全监管工作，特组织开展本次问卷调查。 联系人: 联系电话（传真）： 非常感谢您对我们调查的配合 祝您生活愉快！ 药品安全公众满意度调查问卷 一、药品安全关注度 1、在日常生活中，你关注药品安全吗？（单选） A .非常关注 B .关注C.不关注 2、你对目前国家批准的药品信任程度如何？ A .非常信任 B .信任C.不信任 3、现在药品供应渠道较多，您通过哪些渠道购买药品？（可多选） A. 大中型医院 B.社区卫生服务站/乡镇卫生院 C.村卫生室或个体诊所 D .零售药店 E.邮购药品F.其他 4、您及您的家人在选购药品时，依据是什么？（可多选） A .医生指导B.电视广告C.网络、报刊、杂志介绍 D .药店服务人员介绍E.自己看说明书F.别人推荐 G.其他方式 5、遇到药品出现质量问题，您知道向什么部门投诉吗？（单选）
药品安全满意度 6、你对本地下列销售场所销售的药品质量放心吗？（单选） 1 ）大中型医院 A.非常放心 B.比较放心 C. 一般 D.很不放心 E.说不清 2 ）社区卫生服务站/ 乡镇卫生院 D.很不放心 E.说不清A. 非常放心 B.比较放心 C. 一 般 3 ）村卫生室或个体诊所 D.很不放心 E.说不清A. 非常放心 B.比较放心 C. 一 般 4 ）零售药店 D.很不放心 E.说不清A. 非常放心 B.比较放心 C. 一 般 7、您对目前本地的药品安全状况满意吗？单选） A 满意B.较满意 C .基本满意 ． D 不大满意 E.不满意F.不了解 ． 8、您对目前本地的药品广告状况满意吗？单选） A 满意B.较满意 C .基本满意 ． D 不大满意 E.不满意F.不了解 ． 9、您认为本地的药品安全状况与上年相比有何变化？单选） A 明显改善B.有所改善 C .差不多 ． D ．有点变差 E.差的多F.不了解 10、您对当地政府的药品安全监管工作满意吗？单选） A .满意B.较满意 C .基本满意 D ．不太满意 E.不满意F.不了解 11 、您认为当地政府打击药品违法犯罪行为的力度如何？（单选）
学生专业满意度调查问卷
学生专业学院满意度调查问卷 亲爱的同学： 您好！通过一年的通识教育，经历学生-学院的双向选择，大家已经进入了专业学院投入下一阶段的学习。为了解我校新生适应专业学院的基本情况、进一步完善办学条件和提高教学质量，我们进行了针对**级本科生进入专业学院满意度的问卷调查。请您根据自身实际情况和真实感受选择、填写。本次调查我们将会严格保密。题目若无特别说明，请作单项选择。谢谢您的合作！ 2012年9月 一、基本信息 1．您的性别： 1）男 2）女 2．您大一所属的专业大类是： 1）人文社科类 2）理学工学类 3）经济管理类 4）其他 3．您录取的专业是您的 1）第一志愿 2）第二志愿 3）第三志愿 4）调剂 4．您目前所属的学院是___________ 二、问卷主体 1．您选择本专业、本学院的主要理由是______ 1）自己的意愿 2）亲友的意愿 3）出于对就业的考虑 4）被学校调剂5）其他______ 2．您目前对本专业的了解程度是_____ 1）非常了解 2）比较了解3）一般 4）不是很了解 5）非常不了解 3. 在专业学院承接方面，您认为______ 1）学院做好了完善的准备工作，很开心融入这个集体 2）学院做好的准备工作，但我还是较难融入学院的氛围中 3）学院的准备工作略显粗糙，但我仍很好地融入了学院生活中 4）学院的准备工作略显粗糙，我较难融入学院生活中 5）其他______ 4．最近一周，您用于专业课的学习时间状况如何？
1)占用80%以上的空闲时间 2)占用50%~80%的空闲时间 3)占用30%~50%的空闲时间 4)占用30%以下的空闲时间 5. 经过这段时间的学习之后，您对本专业的感受如何？ 1）十分感兴趣，并努力学习 2）感兴趣，但是学不到自己想学的知识或技能 3）不感兴趣，但还是要学 4）和想象中不一样，希望转专业或辅修 5）其他___________ 6. 进入专业学院学习以后，您认为 1）学业压力非常大大，课程任务繁重，经常完不成学习任务 2）学业压力较大，课程任务比较重，但还是可以按时完成学习任务 3）学业压力不是很大，课程任务比较轻，可以按时完成学习任务 4）毫无学业压力，课程任务非常轻，可以轻松完成学习任务 5）其他________________________ 7. 对于您现在就读的专业，您对那些方面比较满意？（限选2项） 1）学习风气2）课程规划3）就业率4）学习内容5）师资、设施 6）其他 8. 对于您现在就读的专业，您对那些方面不太满意？（限选2项） 1）学习风气2）课程规划3）就业率4）学习内容5）师资、设施 6）其他 9.下列哪几项的提升会对您所学专业的满意度增加（限选3项） 1）培养目标的定位 2）个性培养方面 3）教学设施 4）教学方法与内容 5）本专业图书资料 6）实践环节 7）其他_____ 10.您目前参加了下列学生社团或组织中的___________________ 1）本学院团委学生会 2）其他学院团委学生会 3）下属本院的学生社团或志愿者组织 4）非下属本院的学生社团或志愿者组织11. 下表是对专业培养、专业课程设置、教学资源及条件这三个方面的满意度测量，请您在“非常满意”、“满意”、“比较满意”、“一般”、“比较不满意”、“不满意”、“非常不满意”这7个选项下选择，用符号“√”表示。若遇到与实际情况不适用的选项，请在选项框内注明“不适用”。
(完整word版)满意度调查问卷
薪酬满意度调查问卷 调查问卷说明： （1）本调查问卷共有50个问题，问题采用单项择的形式，简明扼要并易于回答。（2）你可以匿名填写此份调查表(请在你认为合适的选择项上打“√”)。 （3）本调查问卷的保密性为A级，任何信息都将严格受到保密，所以你可以放心回答。（4）当有超过50%的题目不做回答时，本问卷将做无效处理。 （5）请你按实际情况作答，否则将影响调查效果。 你的姓名：（可以不填）所在部门：（可以不填） 你的职位：入职年限：你的年龄：性别：你的学历：
1．你对自己努力付出与工资回报二者公平性的感受是 (A)完全公平（B）基本公平（C）不确定（D ）不公平（E）非常不公平 如果选择D或E, 请写明简要理由或感受 2．以自己的资历，你对自己的工资收入 (A)非常满意（B）较满意（C）不确定（D）不满意（E）非常不满意 如果选择D或E, 请写明简要理由或感受 3．领到工资时，你的感受是 (A)非常愉快（B）比较开心（C）不确定（D）有些失落（E）心情非常糟糕 如果选择D或E, 请写明简要理由或感受 4．你的努力工作在工资中有无明显的回报？ (A)一定有（B）可能有（C）不确定（D）没有（E）完全没有 如果选择D或E, 请写明简要理由或感受 5．和其他同职位的人相比，自己的工资 (A)非常高(B)较高（C）不确定（D）较低（E）非常低 如果选择D或E, 请写明简要理由或感受 6.你觉得目前的工资就是你个人价值的体现吗？ (A)肯定是（B）应该是（C）不确定(D)不是(E)绝对不是 如果选择D或E, 请写明简要理由或感受 7.你对目前公司薪酬制度科学性的评价是 (A)非常科学合理(B)较科学合理(C)不确定(D)不够科学合理(E)非常不科学不合理 如果选择D或E, 请写明简要理由或感受 8.你对目前公司薪酬制度对人才吸引性的评价是 (Ａ)非常吸引(B)较吸引(C)不确定(D)不够吸引(E)几乎没有吸引力 如果选择D或E, 请写明简要理由或感受 9.你对目前公司薪酬制度对员工激励性的评价是 (A)非常强的激励(B)较强的激励*(C)不确定(D)激励性不够(E)非常差 如果选择D或E, 请写明简要理由或感受 10.你对目前公司薪酬制度公正性和公平性的评价是 (A)非常公平和公正(B)较公平和公正(C)不确定(D)不够公平和公正(E)完全不够公 平和公正 如果选择D或E, 请写明简要理由或感受 11.你对目前公司薪酬制度合法性的评价是 (A)绝对符合法律法规(B)基本符合法律法规(C)不确定(D)有些地方不符合法律法 规(E)完全不符合法律法规
2018年群众安全感满意度调查表
群众安全感满意度调查问卷 单位姓名 Q1、请问在目前的社会治安环境下，您感觉安全吗？【单选题】 1、安全 2、比较安全 3、不太安全 4、不安全 [说明：强调“目前”这个时间，“目前”理解为最近几个月。对于选择“安全或比较安全的”，Q2、Q2-1不问。] Q2、如果您感觉不太安全或不安全的，请问您家附近存在哪些违法犯罪现象【多选题】 1、盗窃犯罪现象 2、抢劫犯罪现象 3、青少年违法犯罪现象 4、外来人员违法犯罪现象 5、吸毒贩毒现象 6、流氓黑恶势力违法犯罪现象 7、赌博现象8、制黄贩黄、卖淫嫖娼现象 9、制假贩假现象10、强买强卖、欺行(hang)霸市现象 11、其他（请注明：①暴乱恐怖事件②诈骗③交通秩序④打架斗殴⑤舆论因素（电视、网络等）⑥贩卖人口（妇女儿童）⑦_______ ______________） [说明：包括自己亲身经历或听说过的。选“11、其他”必须追问,提供的选项不读出] Q2-1.请问您是怎样知道以上犯罪现象？【多选题】 1、亲身经历过 2、听别人说过 3、电视、网络等媒体影响 页脚内容1
[说明：亲身经历过包括本人或当事人亲历的犯罪现象，听别人说是指通过第三方了解到的犯罪现象。] Q3、请问您认为今年您所在地的社会治安状况与去年相比怎么样？【单选题】 1、有好转 2、和以前一样 3、比以前差 4、不了解（不好判断）（不读出） [说明：强调“今年与去年”时间对比，同时强调地点--所在地为“自己的居住地”；“去年”理解为2014年，“和以前一样”与“和以前差不多”理解为同一选项。] Q4、请问您家附近出现矛盾纠纷能不能有人来调（tiao）解处理？【单选题】 1、能及时得到调解处理 2、无人处理 3、不了解（不读出） [说明：不论及时与否，只要得到调解或处理，归为“1”。对表示不了解或没遇到矛盾纠纷，则进行简单解释并追问。] Q5、请问您家附近出现治安问题能否及时得到有效解决？【单选题】 1、能及时得到有效解决 2、虽反映了，但无人处理 3、处理了，但反复性强 4、不了解/不清楚（不读出） [说明：不论及时与否，有效与否，得到解决，归为“1”；对于得不到解决的，归为“2”；对于解决了，但又反复出现的，归为“3”。对表示没遇到或没听说过治安问题，则简单进行解释并追问。] Q6、请问您或您的家人是否了解乡镇（街道）的综合治理部门或单位? 【单选题】 1、了解 2、不太了解 3、不了解 4、说不清楚（不读出） Q7、请问您或您的家人是否具体参与了平安小区、平安村（社区）及其它形式的平安创建活动？【单选题】 1、参加了 2、没参加 3、不了解（不读出） [说明：此题包含两层含义，首先问是否参加了平安创建活动，对于选择“没参加”的，必须继续询问是 页脚内容2
学生对学校的满意度调查问卷
学生对学校的满意度调 查问卷 文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）
学生对学校的满意度调查 1、您的性别是 A、男 B、女 2、您的系别年级 3、您对学院的现状满意吗 A、很满意 B、满意 C、一般 D、不满意 E、很不满意 4、您愿意在学院的食堂吃饭吗 A、很愿意 B、愿意 C、一般 D、不愿意 E、很不愿意 5、您对居住的寝室满意吗 A、很满意 B、满意 C、一般 D、不满意 E、很不满意 6、您觉得在学院的出行方便吗 A、很方便 B、方便 C、一般 D、不方便 E、很不方便 7、您对您课程安排喜欢吗 A、很喜欢 B、喜欢 C、一般 D、不喜欢 E、很不喜欢 8、您乐于和您的辅导员交流吗 A、很乐意 B、乐意 C、一般 D、不乐意 E、很不乐意 9、您会为您在您所在的系感到骄傲吗 A、是的，非常骄傲 B、还好 C、一般 D、不，一点也不感到骄傲 10、您喜欢学院的环境吗 A、很喜欢 B、喜欢 C、一般 D、不喜欢 E、很不喜欢 11、您觉得学院的学习风气如何 A、很好 B、好 C、一般 D、不好 E、很不好
12、您觉得学院的基础设施能满足日常教学和师生活动吗 A、能 B、基本上能 C、一般 D、基本上不能 E、不能 13、您觉得学院的管理制度很好吗 A、很好 B、好 C、一般 D、不好 E、很不好 14、您觉得学院的管理层如何 A、很好 B、好 C、一般 D、不好 E、很不好 15、您觉得学院的安全度如何 A、很高 B、高 C、一般 D、低 E、很低 16、您觉得学院最需要改善的是哪方面 A、基础设施 B、食堂饭菜 C、住宿条件 D、交通 E、师资力量 F、管理制度 G、安全问题 H、教学实验设施设备 I、其他 17、您对学院的发展还有什么好的建议
医院门诊患者满意度调查问卷(20210108002628)
医院门诊患者满意度调查问卷 尊敬的病友及家属： 您好，感谢您对我们的信任与支持，为了实时了解新医改阶段性成果，及时发现改革中的问题，使医院的工作不断改进，更能贴近您的需求，烟台市各级医院正在开展医院门诊患者满意度调查。此次调查需要向您及家属了解一些有关我院各科室的医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵的意见。请在相应选项上打““” 本次调查约占用您15分钟时间，谢谢您的协助和配合! 祝您早日康复！ 医院环境设施 1. 您对医院附近的交通及停车状况是否满意? A满意B 较满意C般D 不太满意E 不满意 2. 您对医院的宽敞明亮程度是否满意? A满意B 较满意C般D 不太满意E 不满意 3. 您对诊室与候诊区的清洁程度是否满意？ A满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E 不满意4. 您对医院表示的清楚度是否满意？ 5. 您对洗手间的清洁程度是否满意? A满意B 较满意C 一般D 不太满意E 不满意
二、医护、医技及后勤服务态度 6. 您对门诊导医的服务态度及服务效率是否满意？ A满意B 较满意C —般D 不太满意E 不满意 7. 您对挂号处收费人员的服务态度及服务效率是否满意？ A满意 B 较满意 C —般 D 不太满意 E 不满意8. 您对接诊护士的服务态度及护理技术是否满意？ A满意 B 较满意 C —般 D 不太满意 E 不满意9. 您对接诊人员的服务态度及服务效率是否满意？ 10. 您对药房药师的服务态度及服务效率是否满意？ A满意 B 较满意 C —般 D 不太满意 E 不满意11. 您对检验人员、放射人员及超声人员的服务态度及服务 效率是否满意？ A满意 B 较满意 C —般 D 不太满意 E 不满意12. 您对医院的保安及后勤人员的服务态度是否满意？ A满意 B 较满意 C —般 D 不太满意 E 不满意 二、诊疗过程 13. 您对医生倾听病情的耐心程度是否满意？ A满意B 较满意C —般D 不太满意E 不满意 14. 您对医生解释病因的清楚程度是否满意？
市基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷
**市基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷 为了进一步做好国家基本公共卫生服务工作，现进行一次基本公共卫生服务的知晓率及满意度调查问卷，谢谢您的配合。 1、请问您是一位： （1）孕产妇（2）儿童家长（3）慢性病患者 （4）老年人（5）其他 服务对象知晓情况： 2、您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗？ （1）知道（2）不知道 3、您从什么渠道得到政府免费为居民提供基本公共卫生服务的？（可多选）（1）报纸（2）电视广播（3）基层医疗卫生机构宣传栏 （4）社区宣传栏或告示（5）医务人员入户宣传 （6）宣传单或宣传册（7）其他（请注明）＿＿＿＿＿＿＿＿ 4、您获得基本公共卫生服务的种类是哪些？（可多选） （1）建立居民健康档案（2）健康教育（3）孕产妇保健 （4）儿童保健（5）预防接种（6）慢性病管理 （7）传染病和突发公共卫生事件报告和处置（8）老年人管理 5、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗？（可多选）（1）健康体检（2）随访（3）宣传健康知识(包括健康教育、生活方式指导等) （4）免费基本公共卫生服务（包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等）服务对象综合满意度： 6、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，符合您需要的程度（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿＿
7、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务的方便程度（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿ 8、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，对防病治病、改善健康的效果（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿ 9、总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度（满分100分）＿＿＿＿ 10、总体而言，与三年前相比，您认为社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）提供的基本公共卫生服务的整体改善程度 （1）变得更好（2）变得稍好（3）基本没变化 （4）变得稍差（5）变得更差（6）不清楚 11、您对社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）提供的基本公共卫生服务的方法有什么想法和建议？
医务人员满意度调查问卷
医务人员对医疗机构安全保卫工作 满意度调查问卷 尊敬的医务人员： 您好！首先感谢您在百忙之中抽出时间来填写本问卷。本问卷采用不记名方式，旨在向您了解当前医院安全保卫工作现状，请您根据自己的实际感受和看法进行答题，再次感谢您在百忙之中填写本问卷，祝工作顺利！ 第一部分：一般情况 以下问题，请填写或在相应的选项上打“/” 1、性别：①男②女 2 、 年龄: 岁 3 、 工龄年 4、职 称： ①初级以下②初级③中级④副咼⑤止咼 5、学 历： ①初级及以下②中专（高中）③大专④本科⑤ 硕士⑥博士 6、工作类型型：①医师②护理人员③辅助科室人员（如B超、 药剂、检验等）④职能科室人员（指专职管理人员）⑤工勤人员第二部分：对工作的满意程度 请在以下的每一道题后，选择一个答案，并在所选的选项上打“ 7、请问安全保卫部门在临床需要时能否及时提供服务： ①是②否③不确定
8安全保卫的及时性 ①很满意②满意③一般④不满意⑤很不满意 9、及时解决临床工作困难 ①很满意②满意③一般④不满意⑤很不满意 10、该科室员工服务能力与质量 ①很满意②满意③一般④不满意⑤很不满意 11、您对医院的防盗、防破坏情况满意吗？ ①很满意②满意③一般④不满意⑤很不满意 12、您对医院防火情况满意吗？（包括氧气、酒精等易燃易爆物品保 管情况及电线有无老化、裸露现象） ①很满意②满意③一般④不满意⑤很不满意 13、您对医院安全出口、疏散通道是否满意？ ①很满意②满意③一般④不满意⑤很不满意 14、您对医院总体管理情况和工作态度是否满意？①很满意②满 意③一般④不满意⑤很不满意 15、您会担心医院出现暴力伤医事件吗？ ①从不②偶尔③经常④每天⑤时刻 16、如果出现患者滋事、闹事，您对安保部门的处理满意吗？①很满意②满意③一般④不满意⑤很不满意 17、您对医院保安工作有何意见和建议
学生对学校的满意度调查问卷
学生对学校的满意度调查 1、您的性别是 A、男 B、女 2、您的系别年级 3、您对学院的现状满意吗？ A、很满意 B、满意 C、一般 D、不满意 E、很不满意 4、您愿意在学院的食堂吃饭吗？ A、很愿意 B、愿意 C、一般 D、不愿意 E、很不愿意 5、您对居住的寝室满意吗？ A、很满意 B、满意 C、一般 D、不满意 E、很不满意 6、您觉得在学院的出行方便吗？ A、很方便 B、方便 C、一般 D、不方便 E、很不方便 7、您对您课程安排喜欢吗？ A、很喜欢 B、喜欢 C、一般 D、不喜欢 E、很不喜欢 8、您乐于和您的辅导员交流吗？ A、很乐意 B、乐意 C、一般 D、不乐意 E、很不乐意 9、您会为您在您所在的系感到骄傲吗？ A、是的，非常骄傲 B、还好 C、一般 D、不，一点也不感到骄傲 10、您喜欢学院的环境吗？ A、很喜欢 B、喜欢 C、一般 D、不喜欢 E、很不喜欢 11、您觉得学院的学习风气如何？
A、很好 B、好 C、一般 D、不好 E、很不好 12、您觉得学院的基础设施能满足日常教学和师生活动吗？ A、能 B、基本上能 C、一般 D、基本上不能 E、不能 13、您觉得学院的管理制度很好吗？ A、很好 B、好 C、一般 D、不好 E、很不好 14、您觉得学院的管理层如何？ A、很好 B、好 C、一般 D、不好 E、很不好 15、您觉得学院的安全度如何？ A、很高 B、高 C、一般 D、低 E、很低 16、您觉得学院最需要改善的是哪方面？ A、基础设施 B、食堂饭菜 C、住宿条件 D、交通 E、师资力量 F、管理制度 G、安全问题 H、教学实验设施设备 I、其他 17、您对学院的发展还有什么好的建议？
患者满意度调查问卷精编WORD版
患者满意度调查问卷精 编W O R D版 IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】
杨湖中心卫生院患者满意度调查问卷 尊敬的群众： 您好！感谢您对我们工作的支持，为了提升我县乡镇卫生院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，我们正在开展卫生院综合满意度调查，需要向您了解您所选择的卫生院医疗服务情况，此次调查由XX县卫生局专人负责，您回答的问题均予保密，恳请您参与此次调查，说出您真实想法，并提出宝贵意见！谢谢您的合作！祝您健康愉快！ 每个题目只选一个答案。 1、您对医生的服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 2、您对医生的诊疗技术是否满意（）①满意②基本满意③不满意 3、您对医生用药、检查合理度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 4、您对收费室工作人员服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 5、您对收费室划价、收费及时性、准确性是否满意（）①满意②基本满意③不满意 6、您对药房工作人员服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 7、您对药房工作人员及时性、准确性是否满意( )①满意②基本满意③不满意 8、您对护士的服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 9、您对护士的操作技术（如输液、打针）是否满意（）①满意②基本满意③不满意 10、您对就诊的过程、等候排队是否满意（）①满意②基本满意③不满意 11、您对现行收费标准（包括药品价格）是否满意（）①满意②基本满意③不满意
12、您对看病产生的费用报销后是否满意（）①满意②基本满意③不满意 13、您对儿童疫苗预防接种医生服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 14、您对妇幼医生、妇幼工作人员诊疗技术是否满意（）①满意②基本满意③不满意 15、您对预防接种及时、准确度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 16、您对卫生院的辅助检查医生态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 17、您对该卫生院在医疗政策（医改、基本药物、新农合）宣传是否满意（）①满意 ②基本满意③不满意 18、您对卫生院病床被褥清洁度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 19、您对卫生院的环境和清洁卫生是否满意（）①满意②基本满意③不满意 20、您对医院的总体评价是否满意（）①满意②基本满意③不满意 您最满意的医务人员是： 您最不满意的医务人员是： 您希望卫生院能提供更好的医疗服务有什么建议和要求： 杨湖中心卫生院患者满意度调查汇总表
活动满意度调查问卷模板
第五届中国留学生Talk Concert问卷调查 在韩中国留学生朋友，大家好！非常感谢您参加我们举办的“中国留学生Talk Concert”。为了更好的完善我们以后的活动，希望大家就本次活动给我们一些宝贵的意见，完成并提交本调查问卷。谢谢！ Q1 您参加过几次Talk Concert? (单选题) A. 没有参加过 B. 1-2次 C. 3-4次 D. 全都参加过 Q2 您正在哪个地区留学？(单选题) A. 釜山 B. 釜山之外的庆尚道地区 C. 首尔 D. 京畿道 E. 忠清道 F. 全罗道 G. 江原道 H. 济州岛以及其他地区 Q3 您是通过什么途径知道本次活动的呢？(单选题) A. 各大学宣传海报 B. 语学堂或国际交流处老师推荐 C. 朋友推荐 D. 人人网或微博 E. 现场报名处 F. 言论新闻 Q4 您参加这次活动的最大动机是什么？(单选题) A. 对就业方面的特讲感兴趣 B. 因为入场券不要钱 C. 为了获得多样化的情报信息（旅游，文化等） D. 因为信任韩国旅游发展局举办的活动 E. 想参加各种附带的节目及有奖活动 Q5 对于这次活动的讲演，想听一听大家的意见！(填空题) Q6 对于开场演出“魔术秀”，您的满足度为？(单选题) A. 非常满足 B. 满足 C. 普通 D. 不满足 E. 非常不满足 Q7 对于“咱们约会吧”短片及参加者的现场访问，您的满足度为？(单选题) 更多问卷模板请上问卷网
A. 非常满足 B. 满足 C. 普通 D. 不满足 E. 非常不满足 Q8 对于讲演“釜山留学生前辈方珏的经验之谈”，您的满足度为? (单选题) A. 非常满足 B. 满足 C. 普通 D. 不满足 E. 非常不满足 Q9 对于讲演“徐警官的安全讲座”，您的满足度为？(单选题) A. 非常满足 B. 满足 C. 普通 D. 不满足 E. 非常不满足 Q10 关于“李昌英院长针对留学生的《国内韩企就业指南》，您的满足度为？(单选题) A. 非常满足 B. 满足 C. 普通 D. 不满足 E. 非常不满足 Q11 关于成功就业的留学生（CJ FOODVILLE 矫健/ 《爱舞动》王海笑）的现场求职访谈，您的满足度为？(单选题) A. 非常满足 B. 满足 C. 普通 D. 不满足 E. 非常不满足 Q12 其他环节中，您觉得不错的部分是什么？(多选题) A. 外换银行“国际学生证”办理区 B. 韩国旅游发展局/ K-shuttle观光巴士活动区 C. 二手跳骚市场 D. 兰芝梦妆韩流拍照区 E. 皮肤测试活动区 F. 抽奖环节 Q13 如果有下次活动的话，您希望看到哪些方面的演讲及访谈呢？(填空题) Q14 最后，请您写一下关于本次活动的感想。(填空题) 更多问卷模板请上问卷网
“校园安全满意度”调查报告
“校园安全满意度”调查报告
目录 1.调查目的 (4) 1.1调查目的 (4) 1.2 调查组织过程 (4) 1.3 主要调查内容 (4) 2.调查样本结构 (5) 2.1样本结构-年级构成 (5) 2.2样本结构-性别构成 (5) 3.校园安全满意度整体性调查 (6) 3.1您觉得校园内整体安全情况怎么样 (6) 3.2您对校园安全环境有何感受 (6) 3.3您觉得校园安全最重要的是什么 (7) 4.校园安全满意度具体性调查 (7) 4.1学生宿舍内的安全满意度 (7) 4.2学校食堂的用餐安全满意度 (8) 4.3校园内的交通问题满意度 (8) 4.4您觉得校园的人工湖边是否存在安全隐患 (9) 5.校园安全满意度原因性调查 (9) 5.1安全要素的重要程度排序 (9) 5.2您认为导致校园内安全环境较差的原因有哪些并进行排序 (10) 5.3安全管理制度的满意度 (10) 5.4请对学校的安全管理的满意度作个评价 (11) 6.校园安全满意度结论及建议性调查 (11) 6.1您觉得校园内安全下列那些安全问题有待改善 (11) 6.2您觉得校园内缺少那些安全设施 (12) 6.3您觉得我们学校有哪些安全措施令您觉得很有安全感 (12) 6.4您觉得校园中有那些不容忽视的安全隐患 (13) 6.5您对校园中的安全问题有何建议 (14) 7.校园安全满意度调查结论 (14) 7.1师生们对校园安全问题并不满意 (14) 7.2校园安全环境差的主要原因是安全设施不足 (14) 7.3校园内各种安全设施品需求众多 (14) 参考文献 (15) 附件一：大学生对校园安全满意度的调查问卷 (16)
学生学习满意度调查问卷0001
学生学习满意度调查问卷 您好,我是XXXXX勺学生。为了更好地了解在校大学生学习与生活情况，我们就关于大学生学习满意度进行调查。本问卷只做团体分析，不做任何个体呈现，我们也会对您的个人信息进行保密，请您根据实际情况填写调查问卷，无特别注明都为单选，请您在选择勺选项上打V,谢谢！对您的合作与支持表示衷心的感谢！ 第一部分 (1代表很不满意, 2代表不满意, 3代表一般, 4代表满意, 5 代表很满意) 1 、对所学专业的理论教学内容(1 2 3 4 5 ) 2、对所学专业的教材选用(1 2 3 4 5 ) 3、对所学专业课程设置与专业的符合度(1 2 3 4 5 ) 4、对所学专业的理论教学的课时安排(1 2 3 4 5 ) 5、对任课老师的课堂教学方法(1 2 3 4 5 ) 6、对任课老师与学生的沟通频率(1 2 3 4 5 ) 7、对校内实践条件(1 2 3 4 5 ) 8、对校外实践条件( 1 2 3 4 5 ) 9、对所学专业的实习安排(1 2 3 4 5 ) 10、对实践课程任课老师的技能水平(1 2 3 4 5 ) 11、对实践课程任课老师的授课态度(1 2 3 4 5 ) 12、对学校的文娱社团活动与自我需要的符合度(1 2 3 4 5 ) 13、对学校的体育文化设施(1 2 3 4 5 ) 14、对学校营造的校园文化氛围(1 2 3 4 5 ) 15、对所学专业的就业前景(1 2 3 4 5 ) 16、对学校的心理咨询工作(1 2 3 4 5 ) 17、对学校的网络服务质量(1 2 3 4 5 ) 18、对图书馆的借阅服务质量(1 2 3 4 5 ) 19、对图书馆的阅读环境(1 2 3 4 5 ) 20、对图书馆的藏书丰富程度(1 2 3 4 5 ) 21、对学校提供的就业指导服务(1 2 3 4 5 ) 22、对学校的转专业制度(1 2 3 4 5 ) 23、对学校教学质量监控工作(1 2 3 4 5 ) 第二部分 基本资料： 1、、性别：A男B女 2、是否是独生子女：A是B否 3、你所在的年级：A大一B大二C大三D大四E大五 4、所在学校是否是报考的第一志愿：A是B否
门诊病人满意度调查表(定稿)
门诊病人对医院医疗服务满意度调查表 尊敬的患者朋友： 为提高医院的医疗服务质量，为您营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本 问卷的每一个问题 ．．．．．．．。如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。本问卷采取不记 名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。答完后请交给我们．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．的工作人员。敬祝您早日 康复！感谢您的支持！ 一般情况（问卷A） 请在选择的答案前面“□”内打“√”，请在有横线处填写具体内容。 第一部分个人一般情况 就诊科室：填表时间：年月日 A1.门诊 ．．时间：年月日。 A2.性别：□男□女 A3.年龄：□＜18岁□18～25 岁□26～35岁□36～50岁□51～60岁□61岁～A4.婚姻状况：□未婚□已婚□离异或分居□丧偶□其它 A5.职业：□工人□农民/农民工□公务员□事业单位人员□专业技术人员□企业职员□个体工商户□军人 □自由职业者□离退休人员□学生□无职业者□其他 A6文化程度：□研究生□本科、大专□中专、中技、高中□初中 □小学□其他 A7.住地：□城镇□乡村 A8.付费类别：□公费□医疗保险□新型农村合作医疗□商业保险 □自费□其它(请写出) 第二部分就医背景 A9. 您是否是第一次来这家医院 ．．？□是□否 ．．．．看病 如果否，大约是第几次？________次 A10. 您家庭的人平均年收入：□＞15000元□15000～12000 □11999～9000 □8999～6000 □＜6000 A11. 您是否给过医务人员额外报酬？□是□否 如果是 ．．．，以何种方式（可选择多项）？ □送红包□送礼物□请吃饭□送购物卡其它(请写出) A12. 您选择该院就医的最主要原因(最多选三项)： □医疗水平高□服务态度好□就近方便□交通便利 □费用低□医疗设备好□其它医院转诊□环境整洁、优美□医院名气大□医保定点□亲朋好友推荐□医院有熟人 □其它
新生入学满意度调查问卷
新生入学满意度调查问卷 1、你的性别是（） A、男 B、女 2、你所属的班级是（） A、14级酒店管理班 B、14级物流管理班 C、14级计算机平面设计班 D、14级电子商务班 E、14级会计电算化班 F、14级学前教育班 G、学前教育大专一班 H、学前教育大专二班 3、你是通过什么渠道了解我校招生信息的？（） A、报考指南书 B、招生简章 C、初中老师 D、进校招生宣传 E、本校网站 F、同学、朋友、家人 G、其他_________________________ 4、你认为商贸学校最吸引你的地方是（） A、就业前景 B、学校的声望 C、学校所在的区域 D、校园环境设施设备 E、学费和生活费等因素 F、同类学校中某些专业有优势 5、你对我校宿舍分配是否满意？（） A、很满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 6、你的寝室是向阳还是背阳的？（） A、向阳 B、背阳 7、你如何看待居住在背阳的寝室？（） A、可以接受，反正有人住 B.没有办法，运气不好 C.无法忍受，为什么不都是向阳 8、你对寝室居住面积满意吗？ A、很满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 9、你对寝室安全情况满意吗？（） A、很满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 10、你对寝室楼层的卫生状况满意吗？（） A、很满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 11、你对在寝室打热水满意吗？（） A、很满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 12、你为自己现在居住的寝室综合情况满意吗？（） A、很满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 13、你对你们寝室硬件设施满意吗？（） A、很满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 14、你对寝室各个方面还有什么意见和建议? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 15、您对学校教学硬件设施（如教学楼、多媒体使用、机房、实训室等）的满意程度是（） A、很满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 16、你对学校课程安排满意吗？（） A、很满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 17、你认为代课老师的教学质量如何？（） A、非常好，能学到很多东西 B、不错，有所收获 C、很一般 D、水平不高，没什么收获
(完整版)服务满意度调查问卷
服务满意度调查问卷 尊敬的长者朋友： 您好！为了全面地了解大家对本中心服务情况的看法，及时反映和解决中心服务中存在的问题，满足各位在本中心活动的实际要求，本中心特组织了这次问卷调查。 为如实反映每位朋友的实际意愿，本次调查严格按照统计法的要求进行，您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的几个答案中选择一个合适的打“√”。您的回答将代表众多和您一样的朋友，并将对改善本中心服务提供帮助。衷心感谢您的支持和帮助！ 第一部分：基本情况 1.您的性别：[单选题] □男□女 2.您的年龄：[单选题] □ 50-80岁□ 80岁以上 3.您所属的居委是： 4.您的居住状况：[单选题] □独居□非独居 5.您的行动能力：[单选题] □可以独自出门□无法独自出门 第二部分：项目情况 6.您是通过什么途径了解服务？ [多选题] □居委会介绍□家属告知□社工宣传□朋友介绍□其他________ 7.据您了解，目前提供的服务有哪些？[多选题] 第三部分：参与情况 8.您活动的频率： [单选题] □每日一次或以上□每周一次□每周一次以上□每月一次□无定期 9.您参加过哪些恒常活动： [多选题] □手工坊□义诊 □乒乓球□棋牌□手机、电脑学习 □舞蹈□粤剧□卡拉OK 10.您享受过举办的活动有： [多选题] □节日庆祝活动□生日会活动□知识讲座□茶话会/座谈会 □便民服务□宣传活动□小组活动 11.您享受过上门服务有： [多选题] □无□探访慰问□其他_________
第四部分：项目评价 12.您对服务质量的评价： [单选题] □非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意 13.您对服务人员服务态度的评价： [单选题] □非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意 14.您对服务人员服务能力的评价： [单选题] □非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意 16.通过服务，您的生活有什么改变： [多选题] □形成健康的行为习惯□树立或保持积极乐观的生活态度 □在社工帮助下解决了个人的困难□参与活动过程中发展了个人的潜能 □生活境况得到改善□晚年生活更加丰富 □学习到了新的知识□认识新朋友，缓解了孤独感 □其他改变 第五部分：改善建议 18.您对服务的建议是： [填空题] 感谢您的参与！ 日期：年月日