病例讨论.支气管食管瘘麻醉管理

先天性气管食管瘘个案分析

先天性气管食管瘘个案分析 发表时间：2018-11-20T12:07:28.013Z 来源：《医师在线》2018年第16期作者：李媛媛 [导读] 且临床表现无特异性，导致患儿无法得到及时治疗[3]。本文现对1例先天性气管食管瘘患儿的诊断情况予以如下报道。（青海省海东市循化县人民医院；青海海东811100） 【关键词】气管食管瘘；气管镜；胸部CT [ 中图分类号 ]R2 [ 文献标号 ]A [ 文章编号 ]2095-7165（2018）16-0276-01 气管食管瘘主要分为两类，即先天性气管食管瘘、获得性气管食管瘘[1]。对于获得性气管食管瘘而言，因为气管中导管摩擦与压迫，导致气管壁出现坏死现象，并向后穿透气管壁，在食管前壁与气管后壁之间形成异常通道[2]；对于先天性气管食管瘘而言，主要就是一种先天发育畸形，多见于早产儿，且多伴有食道闭锁情况，诊断难度低，但单纯先天性气管食管瘘十分少见，且临床表现无特异性，导致患儿无法得到及时治疗[3]。本文现对1例先天性气管食管瘘患儿的诊断情况予以如下报道。 1、一般资料 患儿，男，6岁，因咳嗽4天入院。患儿入院前4天出现咳嗽，主要就是饮水后呛咳明显，入院后诊断为社区获得性肺炎。既往病史，患儿多次因肺炎住院，均好转出院。体格检查显示：体温36.8℃，精神不佳，神志清楚，双肺闻及痰鸣音。血常规检查显示：白细胞23.41×109/L，C反应蛋白1.29mg/L。血气分析显示：二氧化碳分压40.15mmHg，氧分压45.95mmHg。门诊胸片检查显示：肺炎，入院后予以祛痰、抗感染、雾化吸入等对症治疗，依然伴有呛咳现象。胸部CT检查显示：（1）气管食管瘘“H”；（2）吸入性肺炎；（3）右肺上叶前段支气管开口窄。气管镜检查显示：（1）支气管内膜炎症；（2）右上叶前段气管食管瘘。明确诊断为先天性气管食管瘘。 2、讨论 先天性气管食管瘘是一种比较严重的先天发育畸形症状，多见于早产儿，是因胚胎发育中，气管与食管均由肠演变而引起的[4]。二者共为一管，于胚胎第5～6周时，由前肠侧壁向内褶入，产生气管食管隔，致使气管与食管分离，气道与食道分离；背侧管发育为食管，腹侧管发育为呼吸系统。如果气管食管隔发育不良，就会导致气管食管无法彻底分隔，或者分隔上任意一点未接合，从而形成气管食管瘘。气管食管瘘的病因分为先天性与后天性两种。针对先天性病因引起的病变而言，通常伴有其他先天性畸形，比如肺发育不全、泌尿生殖系统发育不全、心血管发育不全等，且少数患儿伴有家族史。针对后天性病因引起的病变而言，通常见于晚期食管癌、胸外伤、食管异物、器械损伤等[5]。 在气管食管瘘与食管闭锁中，单纯气管食管瘘的占有比率约为6%，有关学者将其定义为“H”型，但有关研究显示，瘘管经常由食管前壁发出，倾斜于头侧，与气管相连，所以，与“N”型十分相似。对于瘘管而言，可位于环状软骨至气管隆突之间的任何位置，一般多见于气管上部，属于一肌性管道。经临床研究发现，瘘管均是在呼吸、吞咽时开放，因为气管中气体经由瘘管进入食管，因此，食管内容物也会经由瘘管进入气管。气管食管瘘的临床症状表现与瘘径大小息息相关，瘘径大者，症状表现较早；瘘径小者，症状轻微，甚至直到晚期才会予以表现。气管食管瘘患儿的临床表现主要为饮水或者进食时呛咳，甚至窒息，有时可伴有发热、胸骨后疼痛等症状，对于无明显病因而反复出现吸入性肺炎的情况来说，经常因为置入胃管而出现误诊、漏诊情况，导致治疗延误。本病例有饮水后呛咳病史及反复肺炎病史，但多次肺炎未发现气管食管瘘，所以，建议此类患儿可做气管镜检查确诊。 在临床中，以病因治疗为主，病因为结核者，予以抗结核治疗；病因为食管外伤者，予以早期禁食，进行抗感染治疗，并给予鼻饲饮食或者补液。瘘径较小者，可于食管镜内予以三氯醋酸腐蚀边缘，支气管镜内烧灼；瘘径较大者，可及时进行手术治疗。在早期手术治疗中，应根据患儿实际情况进行瘘管修补，切除或是重建食管，并进行短期胃造瘘术，从而促进鼻饲饮食，有效控制吸入性肺炎。除此之外，对于气管食管瘘患儿来说，不仅要加强诊断与治疗，还要注重护理工作的展开，以此取得良好的临床效果，改善患儿预后。护理措施主要包括以下内容：（1）氧疗。患儿入院后，可予以无创辅助通气治疗，保持高流量吸氧状态，并对患儿呼吸、心率、血氧饱和度等指标进行密切监测。同时，严密观察患儿血气指标变化，一旦出现呼吸衰竭等症状，马上实施气管插管，利用呼吸机进行辅助呼吸。（2）病情观察。对患儿生命体征变化、血气指标变化进行密切监测，并观察患儿口唇皮肤颜色、双肺呼吸音、胸口起伏等情况。同时，对患儿胃肠减压内引流物性质、是否伴有胃出血等情况进行严密观察，并检测痰液性质、胃内容吸出情况。此外，对患儿出入量情况予以监测，并观察是否存在因为禁食全肠外营养、胃肠减压等引起的酸碱失衡、水电解质紊乱现象。（3）纤维支气管镜护理。叮嘱患儿禁食禁饮6～8h，并严格遵医嘱应用镇静药物。取患儿平卧位，在肩部垫软枕，从而缓解颈肩部肌肉紧张度，保持头部后仰并摆正。在操作中，密切观察患儿生命体征变化，及时了解患儿是否出现出血、心率失常等症状，时刻告知医生患儿血压、心率、血氧饱和度等指标水平，积极配合医生操作，同时做好抢救工作，确保患儿生命安全。（4）营养支持。对于气管食管瘘患儿来说，经常伴有呕吐、腹胀、返流等症状，应予以禁食，并持续胃肠减压，排出肛管气体，为了确保机体能量充足，应给予肠外营养支持。同时，对患儿血糖、血清白蛋白、电解质等指标进行定时检测，及时了解患儿病情变化，从而给予恰当处理。 综上所述，对于先天性气管食管瘘病症而言，一定要尽早诊断，确定病情，从而予以及时治疗与护理，取得良好的临床效果，进一步改善患儿预后。 参考文献 [1] 王俊,蔡威.先天性食管闭锁:热点解析[J].临床小儿外科杂志,2018,17(03):161-165. [2] 林杨,潘家华,陈名武,等.先天性食道闭锁合并气管食管瘘1例[J].临床肺科杂志,2016,21(08):1549-1550. [3] 鲍燕敏,李晶,赵海霞,等.胃管内灌注美兰支气管镜观察法对儿童先天性气管食管瘘诊断价值分析[J].中国实用儿科杂志,2017,32(03):209-214. [4] 李云荣,潘征夏.小儿先天性H型气管食管瘘的诊断与治疗[J].临床小儿外科杂志,2016,15(06):583-586. [5] 吴学东.先天性食管闭锁并气管食管瘘的诊断与治疗现状[J].世界华人消化杂志,2016,24(34):4537-4541.

麻醉疑难病例讨论记录1

麻醉疑难病例讨论记录 内容关于术中补液的讨论时间2017.01.18 地点麻醉科办公室主持人孙柳生记录人杨善林 参 加 人 员 麻醉科住院医师徐琴琴：麻醉病人术中补液，应包括以下三大部分：①病人进手术室后短时，即补禁食禁水期间的丢液；②手术开始后，每小时应补人：a．不显性丢水；b．术野蒸发量；c．渗入第三间隙的液体；③视具体情况应补的液量：a．小量失血，以液代血。较多量的失血，须补液及适量补血。b．麻醉引起的血管扩张，应适量补液以保持正常至低循环量（大约是500ml）。 麻醉科住院医师颜查根：小儿术中补液： 一、手术期间输液 1、正常维持液量：正常维持量（ml）=每小时需要量×估计手术时间。 2、术前禁食所致的液体缺失量：术前禁食液体缺失量（ml）=禁食时间×每小时需要量，此部分液体可在第一小时输入1/2，第2、3h各输入1/4。 3、麻醉丢失量：麻醉后的血管扩张、不显行失液。 4、手术创伤所致液体丢失：一般按小手术补充2ml/（kg/h）；中等手术4ml/（kg/h）；大手术6ml/（kg/h）；腹腔大手术可达15ml/（kg/h）。 5、电解质需要量：每100ml水需要量应补充电解质：Na+2.5mmol,K+ 2.5mmol,CL- 5.0mmol。 二、液体选择 输1%～2%葡萄糖平衡液（可自配），可提供适当的热量和液体，也可手术开始时用5%GS平衡液输注，输完250～500ml后改用平衡液输注，可以满足术前失液、术中维持及第三间隙失液的需要。 三、估计血容量、失血量及其补充 a、估计病儿血容量（EBV）：新生儿80mg/kg，婴儿75ml/kg，小儿70ml/kg，肥胖小儿65ml/kg。 b、计算最大允许失血量（MABL）：MABL=EBV×（病儿Hct-30）/Hct，如失血量＜1/3MABL,补平衡液:失血量＞1/3MABL,而＜MABL用胶体补充,适当加用血液或平衡液;失血量＞MABL,则必须输血。 c、补充：输注平衡液与失血量之比为3∶1，胶体液与失血量之比为1∶1。 对估计手术出血量较多的手术，麻醉中保证静脉通畅，手术开始即可输血，先按10ml/kg补充，并根据出血情况调整输血速度。 四、补液监测 对出血较多的手术，应严密监测血压、脉搏、外周静脉充盈度及囟门下陷等，保持尿量在1～2ml/（kg/h），必要时监测CVP。 麻醉科主治医师何家启：成人补液： (1) 禁食禁水的补充：开始禁食禁饮至手术当天早晨为止，在此期间只有水分的丢失而无补充，应在病人入手术室后、麻醉开始前的短时间内予以补入。其丢失量的补充为： ①按0.7ml/kg计量。

食管气管瘘的护理查房汇总

内容食管气管瘘的护理查房主讲人 查房时间 参加人 【护士长】 今天，咱们组织食管气管瘘的护理查房，目的是让我们更好的掌握该疾病治疗和护理的有关知识，提高业务水平，丰富知识，积累经验，更好地为患者服务。 【XXX】(N1) 患者 XXX，男，X岁。因“直肠癌术后4年，进食呛咳1周”入院，拟诊食管气管瘘，于X年X月X日经门诊收治入院。入院诊断：1.食管气管瘘2.直肠癌术后多发转移Ⅳ期3.支气管扩张伴感染4.低白蛋白血症5.低钾血症6.高血压病7.胆囊结石 入院时，患者体温36.4 ℃脉搏100次/分呼吸14次/分血压95/58mmHg。患者神志清，精神可，两肺呼吸音粗，未及干湿啰音。腹平软，左上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张。近1周来患者诉进食流质呛咳，咳黄脓痰，无恶心、呕吐，无腹胀腹痛，无胸闷、胸痛，无烧灼感。患者既往有高血压史，腹腔镜下直肠癌根治术史。医嘱予以病重、禁食、测BP、Pq8h、记24h尿量、补液处理并完善相关辅助检查。高敏C–反应蛋白 49.8 mg/L，血沉101mm/L。 02-03患者需长期输注药液，遵医嘱PICC置管，置入左上肢贵要静脉，置入深度44cm，置管前上臂围21.5cm。02-04，患者在内镜下行鼻肠管置入术，予5%葡萄糖氯化钠1000ml 经鼻胆管滴入，患者呕吐一次，为胃内容物，量约20ml。02-05，无恶心呕吐，未再有上腹部疼痛 02-07，查电解质：钾离子:3.19mmol/L、钙离子:1.86mmol/L、磷:0.71mmol/L、碳酸氢根:21.8mmol/L 。予静脉及口服补钾。02-10，内镜直视下沿导丝放置MTN-SE-S-18-A-8/650食管支架，予拔出鼻肠管。 02-12，放置支架后稍有胸骨后不适。患者目前咳嗽好转，咳白色泡沫痰。 护士长： 刚才责任护士已经汇报了病人的情况，大家也对病人从入院到现在的病情有了一个大概的了解，待会儿XXX到床边对病人的情况进行评估，大家到床边进行学习，仔细观察，提出在查房中存在的问题。 （床边评估观察病人） XXX（N1）：通过我观察与患者的交谈以及查阅患者病史资料，我了解到患者目前的情况，

术前病例讨论

术前病例讨论 基本信息 赵某某女101岁 主因：摔伤致左膝疼痛伴活动受限4小时入院。 既往史：93岁时因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。 个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。 入院情况 神志清、精神紧张，被动体位。 血压：200/90mmHg 心率：68次/分体温：36.8℃ 专科查体：左.............，局部肿胀明显，明显皮下瘀斑及水泡；压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动受限；左足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。余肢体未见明显异常。 左踝正侧位片+跟骨轴位片 1．跟骨前突骨折 2. 跟骨结节的垂直骨折 3. 载距突骨折4. 跟骨压缩性骨折 5. 跟骨粉碎性骨折

胸部正位片 双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。（图） 心电图 1.窦性心律； 2.频发房早二联律； 3.左室高电压； 4.轻度st段改变。 血常规、生化 血气、凝血 入院初步诊断 1.左胫骨平台骨折（SchatzkerⅡ型） 2.骨质疏松症 3.高血压病（3级极高危） 4.心律失常-频发房早 5. 老年痴呆症

思考 以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？ 入院处理及完善术前检查 入院处理：心电监护 低流量吸氧 监测血压 术前备异体血、术中备自体血回输 完善术前检查： 一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功 能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。 胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确异常 甲状腺B超示：结节性甲状腺肿 泌尿系B超示：左肾囊肿 二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧） PO2：97mmHg（脱氧） 请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。 呼吸科相关检查 查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 吸烟史60年 胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。

食管气管瘘的治疗

食管气管瘘的治疗 于永魁1李印3 食管气管瘘是由于先天性或者后天性原因，如外伤、食管癌等引起的气管食管相通的一种疾病，大多数表现为进食后呛咳、呕吐，长期反复下呼吸道感染甚至发生呼吸窘迫综合症，偶见咯血。食管－气管瘘发病率很低，主要发生于食管癌中晚期或手术后，约占48%-80%[1]，外伤性食管－气管瘘的发病率则更低，国内仅见少数报道[2][3]。 气管食管瘘常常带来严重的、难以治愈的肺部并发症如吸入性肺炎等，严重者使患者不能经口进食，严重降低了患者的生活质量。由于气管膜部是弹性纤维，一旦破坏难以愈合，这也是食管气管瘘发生之后难以治疗的原因之一。因此如何治疗食管气管瘘提高患者的生活质量，称为临床一大难题。 国内外报道的食管气管瘘的治疗方法有很多种。 一.支架植入。随着介入技术的发展，对于小的、早期的食管气管瘘，食管带膜支架植入术食管带膜支架可以通过物理方法遮盖瘘口，同时解除合并的食管狭窄，恢复进食，可防止食物及分泌物通过瘘口污染呼吸道，控制吸入性肺炎的发生[4]，同时还有应用人工合成的丙烯酸酯胶促进瘘口愈合能够在提高患者生活质量的同时到达治愈目的[5][6]。覆膜金属网支架置入术主要对慢性食管气管瘘的患者[7]。还有放置气管支架。该方法创伤小，患者容易耐受，操作方便，但放置时患者会面临出血、疼痛、放置失败的情况，放置后会有异物感，粘膜溃疡破裂出血，难治性反流，支架滑脱[1]或者是支架不合适，使得食管被长期压迫可能引起缺血坏死，使得瘘口情况加重。 二.外科手术修补瘘口。直接对瘘口进行外科修补。对于高位气管食管瘘，可采用胸锁乳突肌前缘斜切口。食管侧的缺损呈长条状裂隙应先修补；而气管瘘口从窥镜下看瘘口很小，但分开后常见缺口很大[8]。Marcello Migliore等通过颈部小切口在瘘口处将食管气管分离开，然后对两个瘘口进行分别双层缝合（double-layer suture technique），再用胸锁乳突肌肌瓣放置于瘘口处对修复进行进一步加固。患者术后恢复较好[9]。dennis等则取用前臂桡侧的带血管的腱膜修补瘘口，把桡动脉和颈动脉端端吻合，伴随静脉和颈内或颈外静脉端端吻合，术后随访患者出现声门下狭窄，遂留置一T型管防止其继续狭窄，2月后去除，

2016-09-06麻醉科住院医师规范化培训疑难危重病例讨论记录

麻醉科住院医师规范化培训疑难危重病例讨论记录 患者姓名王 宗 丽 年 龄 33岁 性 别 女 科室/ 床号 急诊外 科/6床 住院号 16578 89 主持人马 海 平 规培住院医师 汇报人 王静地点一部远程会诊中心 讨论题目椎管内麻醉术后可疑并发症一例 病例摘要主诉：转移性右下腹痛四天 现病史：4天前无明显诱因出现上腹痛，阵发性钝痛。无他处放射，伴恶心，呕吐，发热。 诊断：急性化脓性阑尾炎，中期妊娠（孕27+6周）。 术前相关检查：白细胞：18.09*10-9/L，中性粒细胞百分比：0.7%血红蛋白：100g/L，心电图：窦性心动过速，胸片：未做，心超：未做 腹部B超：未见阑尾。 2016年8月13号行急诊阑尾切除术。10：00入室，血压：125/76mmg，心率78次/分，spo2 95%.麦氏点偏上压痛，双肺听诊呼吸音清。与患者充分沟通后行T11-12硬膜外腔置管术，穿刺部位皮肤完整，无局部感染灶，穿刺过程患者无不适，置管过程顺利。给与3ml利多卡因，5分钟后平面达T6，给与0.75罗哌卡因7ml。给药后31分钟，患者双腿麻木，手术区域无痛感，无呼吸困难，平面达T4水平，面罩加压吸氧，开始手术。手术切皮后，电刀切皮下组织时，患者自述撕裂样痛，不能耐受手术。请示上级医师，给予2%七氟醚，50mg氯胺酮，保留自主呼吸，面罩辅助给氧。术中1%七氟醚吸入维持，手术中吸出较多脓液，手术顺利，术后患者清醒拔出硬膜外导管，送入pacu观察45分钟，患者无不适，双下肢麻木可轻微抬腿，术区无疼痛，送返病房。8月15日早上，患者自述胎动异常，急诊外科医师请产科会诊，会诊意见:胎心无异常，嘱左侧卧位，无需特殊处理。患者自述14日下午腰背部及双侧大腿外侧至膝关节处放射样针刺样疼痛。疼痛科会诊：腰部及右下肢放射样疼痛至右大腿前外侧，未过膝。建议来我科治疗，患者拒绝。8月20日晚七点患者疼痛不能忍受，请我科会诊，患者无运动和感觉功能异常，自述腰背部及双侧大腿外侧至膝关节处放射样针刺样疼痛。直立活动后缓解，理疗热敷缓解。查体检查穿刺点皮肤无红肿，已结痂。请示总住院医师及洪毅主任后，给与以下建议，1.行腰部深部B超或核磁。2.按照疼痛科会诊意见给予相关治疗。3.我科随访。 1. 8月22至23日，患者并未做相关检查，未给与相关药物治疗。 2. 与主管医师沟通后，主管医师不予处理。 3. 22-23日随访患者，患者症状明显缓解， 4. 24日患者自行出院。 5. 出院后电话随访患者双大腿外侧仍麻木。

食管气管瘘

第三节食管-气管瘘 食管和气道之间的瘘管可为先天性或后天性，并可分为气管-食管瘘和支气管-食管瘘。虽然先天性异常通常在新生儿即可发现，但是前一类型可直到青少年甚至成年才被明确诊断。大部分病例有长期喂奶呛咳史或咳嗽史，常咳出食物颗粒，偶尔合并支气管扩张。引起后天性气道和食道异常交通的最常见原因是食道癌，某些病例可在放疗后发生，发生率可达5.3％左右。一旦出现这种并发症，预后极差，大多数病例在几周或几月内即死亡。后天性气管-食管瘘也可由气管导管气囊压迫气管、外科手术创伤、钝性损伤和异物引起。可依靠CT检查发现，纤维支气管镜和吞钡检查可明确诊断。 【病因】 1. 先天性食管-气管瘘：食管和呼吸道在发生过程中均起源于胚胎原肠的前肠。原始食管位于呼吸器官的后方。原肠分前肠、中肠和后肠三个部分。在早期，原肠的头侧和尾侧均闭锁。胚胎发生的第3周末，原肠头侧的咽膜破裂，使前肠与口窝相通。随着心脏向下方移位，食管的长度迅速增加。胚胎发生第21～26日，前肠的两侧呈现喉气管沟，继而上皮生长形成食管气管隔，将食管与气管分隔开。如食管与气管未完全分开，两者管腔相通则形成食管气管瘘。 2. 后天性食管-气管瘘： 【临床表现】 临床表现主要取决于病变的解剖特点和严重程度。大多数表现

为进食后呛咳、呕吐，长期反复下呼吸道感染并发吸入性肺炎和呼吸窘迫综合征，偶见咯血。 【实验室检查】 如感染者白细胞增高。 【其他辅助检查】 1. 胸部X线片仅见吸入性肺炎的X线征象，表现为沿支气管分布的小片状炎症影，以中下肺野为常见。慢性反复感染的病例可见密度增深小结节或条索状影 2. 支气管造影(碘油)及食管造影(碘油、钡)可以帮助明确瘘管部位和形态。 3. 内镜检查，包括纤维支气管镜和食管镜用于帮助诊断和局部治疗。 【诊断】 除根据临床表现以外，确诊依靠X线检查和/或内镜检查。 【治疗方法】先天性食管气管瘘可以通过外科手术修补治疗。癌性并发的食管气管瘘可以用医用蛋白胶封堵，放置食管覆膜支架，放置气管国产Sigma分叉被膜支架等方式治疗。 【治疗原理】食管气管瘘会给患者带来极大的痛苦，影响生存质量，治疗的根本目的是封堵漏口。 医用生物蛋白胶的作用机制[1]是当凝血酶与生物蛋白胶主体(纤维蛋白原及XⅢ因子)接触后,纤维蛋白原被凝血酶水解形成纤维蛋白单体,疏松的单体进一步聚合成网状结构。纤维蛋白单体在被激活的

气管食管瘘

气管食管瘘

气道和食管之间的瘘管可为先天性或后天性，并可分为气管-食管瘘和支气管-食管瘘。虽然先天性异常通常在新生儿即可发现，但是前一类型可直到青少年甚至成年才被明确诊断。大部分病例有长期喂奶呛咳史或咳嗽史，常咳出食物颗粒，偶尔合并支气管扩张。引起后天性气道和食道异常交通的最常见原因是食道癌，某些病例可在放疗后发生。一旦出现这种并发症，预后极差，大多数病例在几周或几月内即死亡。后天性气管-食管瘘也可由气管导管气囊压迫气管、外科手术创伤、钝性损伤和异物引起。 目录 1气管-食管瘘-病因 2气管-食管瘘-病理分型

3气管-食管瘘-临床表现 3.1 羊水 3.2 体重 3.3 畸形 3.4 呼吸 3.5 脱水 4气管-食管瘘-诊断说明 5气管-食管瘘-治疗说明 6气管-食管瘘-疗效及预后 1气管-食管瘘-病因 本畸形的病因不详。遗传、环境等因素与之有关。但至今尚无动物模型供研究，文献中已有多次家庭病例报告。北京儿童医院曾有兄弟二人相隔一

年多分别患I和Ⅲ型食管闭锁的。本疾病的双胎率较平常流产儿中2.5%为高。北京儿童医院曾统计169例中6例（3.5%）为双胎之一。 2气管-食管瘘-病理分型 1944年美国Ladd曾分为5型。1976年德国Kluth 又归纳成5型、54亚型。 I型：占2.5%～9.3%。食管上下段均为盲端。 Ⅱ型：占0.8%～1.5%。上段食管有瘘管与气管相通，下段为盲端。 Ⅲ型：最常见，占79.3%～90.9%。上段食管为盲端，下段食管有瘘管与气管相通。 1955年Roberts又据两端距离大或小于2cm分为Ⅲa或Ⅲb型。 Ⅳ型：食管上下段均为盲端，各自有瘘管与气管

护理疑难病例讨论(精品课件)

护理疑难病例讨论 时间2018-09-27地点一病区护士站主 持 人 陈玉荣 患者姓名陆金发性别男年 龄 68岁 住院号入院诊 断 1.直肠癌术后伴肺部转移、脑转移 2.肺部感染 3.胸腔积液 病例 类型 √疑难危重重大手术前后死亡（在相应选项前划√） 参加讨论范围： 病区内讨论 多学科（护理专家）无 记录人顾丽娜参加人员：张顺洁 周萍张益玲沈守珠顾丽娜葛夏 孟一帆 陈玉荣主管护师：各位护理姐妹，大家好，首先欢迎大家来参加本次疑难病例讨论，本次讨论的病人是直肠癌术后伴多发转移的病人，本次讨论的重点问题是： 1.PICC置管并发症的预防及处理 2.癌症病人的疼痛护理 3.颅内压增高的症状、处理及护理

4.病人长期卧床，癌症晚期，机体抵抗力低下，如何预防感染的发生及发展 5.病人较烦躁，如何保证病人的安全、如何预防压疮的发生 6.病人是深静脉血栓的高发人群，如何预防深静脉血栓的发生 下面我给大家介绍病史： 基本资料：床号：108 姓名：陆金发性别：男住院号：20184264 年龄：68岁 主诉:直肠癌术后4年，伴纳差、乏力1月 入院诊断：1.直肠癌术后伴肺部转移、脑转移 2.肺部感染 3.胸腔积液 既往史：有“左上肢深静脉血栓形成史”4月余，有“右侧肱骨病理性骨折”病史1月余，有麻醉药物过敏史 入院查体：体温36.7℃ 脉搏 116次/分呼吸 20次/分血压 100/60mmHg 指脉氧：98% 神清，精神一般，全身皮肤粘膜未见明显黄染，腹平软，中下腹部可见一长约8cm的手术疤痕，无压痛及反跳痛，右上肢带入一根PICC导管，固定在位、畅通，外露4cm，穿刺点无渗血渗液，右上肢轻度水肿1+，双下肢无水肿。左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级 头颅CT：脑内多发转移灶并瘤卒中；大脑镰下脑疝？

疑难病例讨论资料讲解

外二科疑难病例讨论 患者男性，51岁，因摔伤头部、左肩等处后头晕头痛1小时入院。 初步诊断：1、双侧颞叶脑挫裂伤 2、颅底骨折； 3、双肺挫裂伤 4、左侧锁骨骨折； 5、左侧第2-9肋骨骨折； 6、全身多处软组织擦伤。 入院情况：病人诉1小时前摔伤头部、左肩等处，头部先着地，当时出现一过性神志不清，清醒后对受伤情况不能回忆。受伤后感头晕头痛；感恶心，无呕吐。下全身多处 擦伤创面少许渗血。 入院查体：强迫体位，神志清楚，面色苍白，表情痛苦，左颧部可见一面积约3.0×3.0cm2软组织红肿，局部血肿形成不明显，触痛明显，无波动感；双侧瞳孔等大等圆， 直径约2.5mm大小，对光反射灵敏，左外耳鼻见少许血性液体流出，口腔内少 许积血；胸部对称，胸廓挤压综合征阳性；左侧胸背部少许青瘀，左胸叩压痛明 显；骨擦音骨擦感明显；左胸呼吸音略弱，右侧胸部检查无叩压痛，双肺暂未检 及明显干湿性啰音；左肩部明显肿胀，局部皮肤少许青淤，左锁骨前皮肤触压痛 （+）；局部骨擦音，骨擦感明显，左锁骨肩峰端弹性隆起不明显，局部压痛（+）， 左肩关节活动受限，左上肢无明显麻木，末梢血运好。 入院检查：急诊头颅及颅底CT平扫及颅底重建示：1、疑似双侧颞叶脑挫裂伤，建议复查； 2、左侧颞岩骨、蝶骨骨折并蝶窦及左侧乳突气房积液； 3、考虑右侧中耳乳突炎 症；4、双侧筛窦及上颌窦炎症；鼻中隔偏曲；5、左侧眼眶外侧壁改变：陈旧性 骨折？骨瘤？6、左侧泪腺后方占位性影：考虑脂肪瘤。胸部摄片示：1、左侧第 2-9肋骨骨折；左侧锁骨骨折；2、肺挫裂伤。腹部B超暂未见异常。 病情演变： 2017/5/5入院当天 （12:40）：患者有头晕头痛，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm大小，对光反射灵敏，有左耳漏，诉左肩部轻度疼痛伴轻度肿胀，左腰背部轻度疼痛，左侧背部有皮下捻 发感。医嘱暂禁食，绝对卧床休息，中流量吸氧4L/min，及抗炎抗破、营养脑 神经、消肿镇痛、测八联重症监护治疗。 （13:30）：患者诉左肩部及左腰背部中度疼痛，疼痛评分6分，遵嘱曲马多100mg肌注，并实施疼痛护理。 （14:40）：检验科电话报告危急值D二聚体28.19mg/l，报告医生，遵嘱地塞米松10mg静推。 2017/5/6入院第2天 复查胸部CT示：1 左侧锁骨远端粉碎性骨折，左侧第2-10肋骨多发骨折伴左侧液气胸（肺压缩约10%）、胸壁挫伤积气，右侧少量胸腔积液；2 左肺下叶肺挫裂 伤、膨胀不全； 头颅CT平扫示：1 双侧颞叶稍高密度影消失；2 左侧颞岩骨、蝶骨骨折并蝶窦、左侧乳突气房积液，蝶窦积液较前增多；3双侧筛窦及上颌窦炎症；鼻中隔偏曲； 双侧鼻骨骨折； 患者仍有轻度头晕头痛，左肩部轻度肿胀及疼痛，左腰背部轻度疼痛，无 左耳漏。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm大小，对光反射灵敏，停禁 食，改流质饮食，遵嘱超声雾化吸入。无明显呼吸困难症状，生命体征平

华西麻醉病例讨论

麻醉病例讨论示范 “杜非合剂”引起神经精神症状 1 例四川大学华西医院麻 醉科（成都 610041）吴嘉宾刘斌病史摘要 患者女， 23岁，因“转移性右下腹疼痛 2天”以“急性阑尾炎”收 入院。查体：一般情况较好，体温 38C，心、肺正常。右下腹压痛、 反跳痛明显。实验室检查白细胞升高，肾功、生化正常。拟在持续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。 麻醉前未使用麻醉前用药。病人入室监测心电、血压、脉搏血氧饱和度后行T11-12穿刺，穿刺顺利，向头侧置管3cm给予试验量3ml 测试平面无误后，给予足量局麻药，麻醉平面稳定在 T5-L 2, 病人心电无改变、血压轻度下降后恢复，脉搏血氧饱和度一直维持在 97% 以上。 手术开始前因病人紧张，静脉给予杜冷丁 25mg异丙嗪50mg并面罩给氧。病人烦躁不安，伴有肢体不自主运动，给予安定10mg无效，持续5分钟，缓慢静脉给予异丙酚100mg后，病人入睡，症状消失，醒来后恢复正常。测试麻醉平面无改变，追加局麻药后顺利手术。烦躁期间脉搏血氧饱和度正常。 体会 硬膜外麻醉中静脉辅助应用“杜非合剂”导致精神症状在老年病人中较为 常见，而在年轻病人中鲜有报道。本例所发生的精神异常与使 用异丙嗪有确定的关系 异丙嗪是吩噻嗪类药物，具有不同程度的镇静和镇吐作用，与哌替啶合用

称“杜非合剂”，是常用的硬膜外麻醉的辅助用药。当其在中枢阻滞黑质纹状体多巴胺受体，就使该部位的兴奋性递质乙酰胆碱在功能上处于相对优势，导致基底神经节功能紊乱，引发锥体外系症状。本病例术前没有运用苯巴比妥及抗胆碱药物，病人无基础镇静作用，中枢胆碱能系统没有受到抑制。术中使用异丙嗪 50mg和杜冷丁 25mg 后，加之病人对中枢多巴胺系统抑制剂较为敏感，产生了锥体外系不 良反应，而导致烦躁。静脉给予安定治疗，由于安定起效较慢，短期内无确切疗效；给予异丙酚后，大脑皮层受到全面抑制，病人情绪逐渐稳定。通过本病例我们体会到：①硬膜外麻醉前常规应用巴比妥类镇静药，不仅可以降低局麻药的毒性反应，还可以减少此类副作用的发生。②术中发生此类精神症状后，应保证充分的氧供，维持基本生命体征的稳定。③给予超短效的静脉麻醉药如异丙酚，可以迅速消除症状，但剂量不宜过大，同时应注意呼吸和循环功能的监控。 华西麻醉病例讨论-5 女，47岁，因张力性尿失禁作盆底修补术、子宫肌瘤及会阴部包块作子宫肌瘤及会阴包块切除术而入院，术前一般情况良好，麻醉选择持续硬膜外麻醉，经腰3~4穿刺，穿刺顺利，但置管时病人出现异感，加药后有麻醉平面，但效果不好，20分钟后翻身重新穿刺，用联合硬膜外包准备作腰麻，但穿刺时始终无脑脊液回流，经调整后硬膜外置管顺利，麻醉显效后，在截石位下施行会阴部包块切除术，手术经历四小时三十分，术中生命体征平稳，术毕平安返回病房。第二天病人下床活动时发现右脚无力，立即用

术前病例讨论

术前病例讨论质控 术前病例讨论是手术科室对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，目的是进一步明确诊断、手术指征、手术方案、评估手术风险、围术期应注意的事项，保障患者围手术期安全。范围：病情较重、手术难度较大（三、四级手术），需要审批的重大手术、非计划再次手术、科室认为需讨论的其他手术。 我科需术前讨论患者已无术前讨论文书遗漏，为常规工作内容，讨论时间、文书格式已无明显缺陷，本次主要从讨论内容上予以质控，包括：临床诊断、手术适应症、手术风险评估、手术利弊、手术方案、术前准备、麻醉与输血选择、术中可能出现的意外以及防范措施、术后注意事项及护理要求、预防性应用抗菌药物、确定手术时间、手术医师及助手等。 调取在院需术前病例讨论患者病历，质控讨论内容如下表： 术前病例讨论内容质控标准唐爱玉刘绪泉刘新龙耿秀芬临床诊断 手术适应症 手术风险评估 手术利弊X

手术方案 术前准备 麻醉与输血准备 术中可能出现的意外及防范措施X X 术后注意事项及护理要求 预防性应用抗菌药物X 确定手术时间 手术医师及助手X X X X 存在问题及改进措施 1.手术医师及助手未明确写出。这种缺陷普遍，虽然手术医师及助手都心知肚明，但仍然需要明确记录在术前讨论记录上。 2.术中可能出现的意外及防范措施简单，不能体现出我们对疾病诊治的临床思维及应变措施。把各种可能出现的意外及防范措施较全面的思考一遍，可大大降低医疗风险，减少意外及纠纷的发生。 3.思想上不重视术前讨论，意识松懈，需主动学习术前讨论制度，进一步在实质内容上予以提高，保障围手术期患者医疗安全，一并提高自己的临床医疗水平。

2018-10-21

气管食管瘘

气道和食管之间的瘘管可为先天性或后天性，并可分为气管-食管瘘和支气管-食管瘘。虽然先天性异常通常在新生儿即可发现，但是前一类型可直到青少年甚至成年才被明确诊断。大部分病例有长期喂奶呛咳史或咳嗽史，常咳出食物颗粒，偶尔合并支气管扩张。引起后天性气道和食道异常交通的最常见原因是食道癌，某些病例可在放疗后发生。一旦出现这种并发症，预后极差，大多数病例在几周或几月内即死亡。后天性气管-食管瘘也可由气管导管气囊压迫气管、外科手术创伤、钝性损伤和异物引起。 目录 1气管-食管瘘-病因 2气管-食管瘘-病理分型 3气管-食管瘘-临床表现 3.1 羊水 3.2 体重 3.3 畸形 3.4 呼吸 3.5 脱水 4气管-食管瘘-诊断说明 5气管-食管瘘-治疗说明 6气管-食管瘘-疗效及预后 1气管-食管瘘-病因 本畸形的病因不详。遗传、环境等因素与之有关。但至今尚无动物模型供研究，文献中已有多次家庭病例报告。北京儿童医院曾有兄弟二人相隔一年多分别患I和Ⅲ型食管闭锁的。本疾病的双胎率较平常流产儿中2.5%为高。北京儿童医院曾统计169例中6例（3.5%）为双胎之一。 2气管-食管瘘-病理分型

1944年美国Ladd曾分为5型。1976年德国Kluth又归纳成5型、54亚型。 I型：占2.5%～9.3%。食管上下段均为盲端。 Ⅱ型：占0.8%～1.5%。上段食管有瘘管与气管相通，下段为盲端。 Ⅲ型：最常见，占79.3%～90.9%。上段食管为盲端，下段食管有瘘管与气管相通。 1955年Roberts又据两端距离大或小于2cm分为Ⅲa或Ⅲb型。 Ⅳ型：食管上下段均为盲端，各自有瘘管与气管相连。占0.7%～5%。 V型：占0.5%～6.5%。食管通畅，但有斜行瘘管向前上方与气管相通，又称"H"或更正确地称为"N"型。 3气管-食管瘘-临床表现 羊水 1.羊水过多本病常伴母亲妊娠羊水过多。Cudmore报道85%无瘘型和32%有瘘型食管闭锁合并母亲羊水过多。北京儿童医院1955～1981年119例Ⅲ型中43例（36.1%），13例I型中8例（61.5%）合并羊水过多。 体重 2.低体重1993年美国有报告34%体重低于2.5kg。北京儿童医院1981年统计约1/3病例出生体重小于2.5kg，但只约1/4病例为早产儿。 畸形 3.伴发畸形：本病可伴发多种畸形。有人以V ACTERL来概括，即椎体（vertebral）、肛门（anal）、心脏（cardial）、气管食管（tracheo-asophageal）、肾脏（renal）和肢体（limb）。外国统计以心血管畸形最常见（23.6%～37%），泌尿系统约占20%。北京儿童医院病例统计中12%合并直肠肛门畸形、其次为脊柱及四肢畸形，各占8.1%。该院1981年统计210例中有59畸形，包括半椎体、直肠肛门闭锁、无肛伴直肠前庭瘘、会阴瘘或尿道瘘、处女膜闭锁、右位心、室间隔缺损、腹主动脉狭窄、右肺缺如、马蹄肾、马蹄内翻足、赘生拇、I掌指关节脱臼、十二指肠梗阻、环状胰腺、副脾、巨结肠、双侧十三肋、脊膜膨出、斜颈及外耳畸形。畸形的广泛性证明了Stephens关于食管闭锁合并畸形是由于妊娠4周时间叶组织普遍受损所致的理论。当前，在我国合并畸形的种类和严重程度明显地影响家长对治疗的态度、治愈率和对食管闭锁疗效的评估。 呼吸

麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程

麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程 一、麻醉过程中的意外与并发症处理流程 （一）医疗事故和纠纷报告的规定，发生医疗事故应立即组织抢救，并及时逐级上报，不得延误、隐瞒。凡医疗事故需按规定逐级上报并由科主任上报医务处。发生医疗事故后，当事医护人员应立即报告科室领导并与有关科室医师协商解决，处理有困难，将由科室领导出面协调。 （二）成立麻醉科应急专家小组，并将其工作职责规定如下：应急专家小组由麻醉科主任、副主任、各位副主任医师担任。每次能到现场的专家组成专家组对患者的抢救和处理全权负责。专家组负责人由能到场参加抢救的上述顺序中排列在最前位的专家担任。承担麻醉工作的麻醉医师应始终参加应急处理工作并服从专家小组的指挥，处理过程记录于病历/麻醉单中。事件后果由上级医师负主要责任，住院医师负次要责任。 （三）凡已有或预计有麻醉（包括疼痛治疗）导致重要脏器和系统的功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷和死亡时应立即向当日值班专家组成员寻求帮助，同时将事件及地点向科主任汇报，并通知当时在科的应急专家小组成员参加抢救。（四）接到抢救通知的应急专家小组成员在确认自己管理的患者安全的前提下应尽快赶到现场参加抢救。 （五）参加抢救的全体医护人员应在专家组负责人的领导下分工合作。应急小组的专家应指挥安排在场医师分工管理呼吸、循环、中枢神经及内环境等。（六）对可能发生医疗纠纷的病例应立即通知医务处及主管领导，报告意外事件、患者现状和可能的问题，并邀请他（她）到现场指导工作。 （七）在病情基本稳定后或初步决定放弃抢救后，由专家组负责人召集在场的专家小组成员和麻醉科责任医师与患者所在科室的主管医生和医务处及主管领导商量继续治疗方案指定负责对患者家属谈话的专家和患者家属谈话的基调和主要内容，审核医疗记录等处理事宜。 （八）对围术期发生的以下情况均应在当日填写“麻醉科不良事件报告表”。①麻醉意外和并发症导致重要脏器和系统功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷、甚至死亡。②由于任何原因所致的危险状况如不及时处理可能产生上述后果的不良事件（含非麻醉原因）。此表与麻醉前探视单和麻醉记录单复印件一并交专人收集管理，由科主任或副主任定期组织应急专家小组成员讨论，以提高临床麻醉质量为防范风险提供重要依据。 （九）处理过程要完整记录于病例或麻醉单中。 （十）对发生的医疗事故要进行调查，对确定的医疗事故应在一个月内认真讨论，严肃处理总结教训，改进工作。并填写“医疗事故报告表”上报医院。

麻醉过程中的意外和并发症处理规范和流程

石城县人民医院 麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程 一、麻醉过程中的意外与并发症处理流程 （一）医疗事故和纠纷报告的规定，发生医疗事故应立即组织抢救，并及时逐级上报，不得延误、隐瞒。凡医疗事故需按规定逐级上报并由科主任上报医务处。发生医疗事故后，当事医护人员应立即报告科室领导并与有关科室医师协商解决，处理有困难，将由科室领导出面协调。 （二）成立麻醉科应急专家小组，并将其工作职责规定如下：应急专家小组由麻醉科主任、副主任、各位副主任医师担任。每次能到现场的专家组成专家组对患者的抢救和处理全权负责。专家组负责人由能到场参加抢救的上述顺序中排列在最前位的专家担任。承担麻醉工作的麻醉医师应始终参加应急处理工作并服从专家小组的指挥，处理过程记录于病历/麻醉单中。事件后果由上级医师负主要责任，住院医师负次要责任。 （三）凡已有或预计有麻醉（包括疼痛治疗）导致重要脏器和系统的功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷和死亡时应立即向当日值班专家组成员寻求帮助，同时将事件及地点向科主任汇报，并通知当时在科的应急专家小组成员参加抢救。 （四）接到抢救通知的应急专家小组成员在确认自己管理的患者安全的前提下应尽快赶到现场参加抢救。 （五）参加抢救的全体医护人员应在专家组负责人的领导下分工合作。应急小组的专家应指挥安排在场医师分工管理呼吸、循环、中枢神经及内环境等。 （六）对可能发生医疗纠纷的病例应立即通知医务处及主管领导，报告意外事件、患者现状和可能的问题，并邀请他（她）到现场指导工作。 （七）在病情基本稳定后或初步决定放弃抢救后，由专家组负责人召集在场的专家小组成员和麻醉科责任医师与患者所在科室的主管医生

麻醉科规培医生疑难病例讨论记录

疑难病例讨论记录 时间:2016.1.7 地点:麻醉科示教室 参加人员: 主持人: 记录人: 病例简介:男性,77岁,体重70kg,,以“右股骨颈骨折”入院,入院诊断:1、左股骨颈骨折2、冠心病心肌梗塞3、支气管哮喘4、高血压”。既往病史:患者8年前诊断心梗在外院治疗(具体用药不详),有6年的高血压病史,平时不规律服用降压药(硝苯地平缓释片),自诉血压控制可,有数年的哮喘病史,每年春秋季节发作,发作时自服药物治疗(药名不详,今年没有发作)。 入院前患者生活自理,能胜任轻体力劳动,偶有咳嗽咳痰,入院血压: 156/82 mmHg 心率85次/分,实验室检查血常规、肝肾功、电解质、血气基本正常,心电图心脏彩超及心肌酶谱实验室检查报告如下: 麻醉经过:16时05分入室,测血压200/80mmHg,心率86次,SPO296%,心电监护如下,给咪唑安定1mgiv,乌拉地尔5mgiv ,硝酸甘油0.5ug/kg.min泵注,,局麻下行左桡,动脉穿刺置管,有创血压监测(穿刺后及测血气基本正常),0.33%罗哌卡因 15ml+2%利多卡因5ml行右侧髂筋膜注射,16:20血压162/68mmHg,心率82次/ 分,SPO297%,右侧卧位,L3-4间隙穿刺行腰硬联合麻醉(重比重0.5%布比卡因2ml),麻醉平面T10,16:40手术开始,16:53血压下降99/56mmHg,停止硝 酸甘油,给麻黄碱6mg,血压维持在130-150/60-85mmHg,术中输注甲强龙 80mg+0.9%氯化钠100ml静滴,18:49分手术结束,术中共输注液体1450ml(晶体

550ml,聚明胶肽500ml,,红悬2单位),出血约300ml,尿量400ml。术毕带静脉止痛泵(舒芬太尼150ug+昂丹司琼4mg+0.9%氯化钠至100ml)回病房。术后第一天回访,患者生命体征平稳,镇痛效果良好,无特殊不适。目前患者一般情况可,近日出院 问题:1、对于这样极高危的患者,家属及本人强烈要求手术,作为麻醉医生的我们该怎么办?如何规避风险? 2、术前还需要做哪些检查? 3、术中有哪些不足?假如术中再发心梗该如何处理? x'x发言: 复习病史,患者8年前有心梗病史,治愈后长期服用药物巩固,没有介入或者搭桥的治疗史,近年来有没有再次心绞痛发作的情况不得而知。此次入院没有做冠脉的相关检查,但是冠心病的诊断是成立的,而且通过心肌酶谱的检查,心急缺血是存在的,不过诱发心急缺血的原因,可能是疼痛,焦虑,恐慌导致心脏负担加重引起,所以适当的镇痛,镇静,骨科牵引可以降低心脏的氧号,对心急缺血有帮助。Xx发言: 通过心脏彩超的显示,患者心功能情况相当不乐观,由于心肌梗塞后的心肌细胞坏死,心肌纤维功能失调,心脏收缩舒张功能障碍,传导异常,心肌重塑等作用,结合BNP检查,患者的心衰诊断是成立的, 心功能在2-3级。 Xxx发言: 这个病人此次入院,心肌酶谱增高不太明显,心电图虽然有明显的ST段抬高和压低的表现,但是只有一张心电图,没有动态的演变过程,只能够考虑是陈旧性心肌梗塞后由于骨折诱发的一次心肌缺血发作,患者当时的主观表现应该详细说明一下,应该做动态检测心电图和心肌酶,有助于再次心梗的鉴别。

麻醉科术前讨论及疑难病例讨论制度

麻醉科术前讨论及疑难病例讨论制度 一、麻醉科术前讨论为每日晨会常规，时间为工作日早8点，参与人员为麻醉科全体工作人员，地点为麻醉科办公室，有科主任或科副主任主持。 二、术前讨论内容及程序 1）由前一日值班医师汇报值班期间手术情况，手术与麻醉方式，是否顺利，患者转归，有无特殊情况，并作具体说明。如有特殊情况，由科主任主持全科讨论。 2）当日手术术前讨论。麻醉医师术前一日访视病人，患者高龄合并高血压、糖尿病、冠状动脉性心脏病、肝肾功能不全、呼吸系统疾病等ASA分级2级或上的患者，重大手术麻醉如心脏手术、大血管手术、食道癌根治术、肺叶切除术等，手术创伤较大，出血较多，对患者生命体征影响较大的手术，新开展手术的麻醉等。主麻医师详细汇报患者年龄、身高、体重，手术方式，影像学检查、生化检查等情况，并介绍拟麻醉方案说明理由及术中注意事项。科主任主持讨论，根据患者及手术情况对麻醉方式做出评价，提示麻醉及手术过程中可能出现的情况以及相应措施，确保手术安全。 3）如手术麻醉超过麻醉医师执业能力或超过所授权范围，术前汇报科主任或上级医师。科主任可及时更换麻醉医师或指派有授权力的麻醉师作为上级医师指导手术麻醉。 4）术前与患者或手术医师沟通出现自己所不能解决问题的在手术

前或当日汇报科主任，由指示或科主任帮助解决。 提。 三、疑难危重病例讨论制度 1）对疑难危重病例，应由麻醉科医师组织全科进行讨论。由负责医师介绍病情，提出麻醉方案和并发症或意外的防范措施，经全科讨论加以确定。 2）麻醉科医师应参加手术科室组织的术前讨论会，从麻醉学科角度，提出麻醉意见并作详细记录，同时向门诊部负责人汇报。3）对危重病人（包括术中病情恶变者），应组织术后讨论，总结经验，吸取教训，提高理论和技术水平。 四、术前讨论内容由会议记录员详细登记在交班本、疑难危重病例讨论本中。 五、麻醉术前讨论制度是为手术及患者安全的，一切制度以患者为中心，以安全为前