出院记录
2012年 7月14日10时
患者xxx、男、43岁、因间歇性腰痛半年,加重伴右下肢放射疼一周。门诊以腰椎间盘突出症收住我科。入院治疗8天。
入院情况:患者自述半年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木,晚间疼痛渐増,时痛如刀割火燿,并以蚁行感沿右下肢放射,在私人诊所予对症治疗(具体不详),疗效欠佳,未见好转,以后反复发作,腰部酸软困痛,喜揉喜按,遇劳加重,卧则减轻。一周前,劳累过度,致腰痛加生,今日来我院,行X线检查:腰椎间盘突出症,门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院住院。症见:神清,精神差,表情痛苦,面色咣白,手足不温,少气乏力,上述腰痛症状仍存,纳可,夜寐安,二便自调。
入院诊断:
中医诊断:腰痛
气滞血瘀
西医诊断:腰椎间盘突出症
诊治经过:入院后尽快完善各相关实验室检查,进一步明确诊断后,以专科治疗为主,采用中医针灸、红外线理疗,推拿按摩等理疗手法,配合西医消炎,活血化瘀对症处理。
出院情况:患者右下肢痛麻症状减轻,腰及双下肢困损痛亦减轻,PE见患者神清,精神可,心肺正常。专科情况:平腰,腰椎无侧弯畸形,L3,~ S1棘旁、棘间压痛(-),右臀部环跳穴压痛(-),无右下肢放射性疼痛、麻木,左右下肢直腿抬高试验850(-),直腿抬高加强实验左侧(-),右侧(-)。双侧“4”试验(-),双侧梨状肌牵拉试验(-)。双膝腱反射正常,双下肢外侧皮肤感觉减弱,末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。
出院诊断:
中医诊断:腰痛
气滞血瘀
西医诊断:腰椎间盘突出症
出院医嘱:1.定期复诊。2.防外感,畅情志,加强功能煅炼。
主治医师:xxx
入院记录
姓名:xxx 出生地:xxx
性别:男常住地址:xxx
年龄:43岁入院时间:2012年7月6日4pm
民族:汉记录时间:2012年7月6日5pm
婚况:已婚发病节气:夏至
职业:农民病史陈述者:本人
主诉:间歇性腰痛半年,加重伴右下肢放射疼一周。
现病史:患者自述半年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木,晚间疼痛渐増,时痛如刀割火燿,并以蚁行感沿右下肢放射,在私人诊所予对症治疗(具体不详),疗效欠佳,未见好转,以后反复发作,腰部酸软困痛,喜揉喜按,遇劳加重,卧则减轻。一周前,劳累过度,致腰痛加生,今日来我院,行X线检查:腰椎间盘突出症,门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院住院。症见:神清,精神差,表情痛苦,面色咣白,手足不温,少气乏力,上述腰痛症状仍存,纳可,夜寐安,二便自调。
既往史:患二十年前患有胃病史,间断服药治疗(具体药物不详),否认有肝炎、结核等传染病史;无外伤及手术史;无输血、中毒等病史;高血压、心脏病、糖尿病等病史不详;预防接种史不详;未发现药物及食物过敏史。
个人史:出生并成长于甘肃省,无异地长期居住史,居住条件可,无阴冷潮湿之弊,生活上无特殊嗜好。
婚育史:无已婚,子女及配偶身体健康。
家族史:家庭成员身体健康,否认家族遗传病病史。
体格检查
T:36.4℃ P:77次/分 R: 19次/分 BP: 120/70mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,精神欠佳,表情自然,步入病室,自动体位,应答切题,查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常,无黄染,末见皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。未触及肿大的浅表淋巴结。头颅无畸
形。眼脸无浮肿,眼结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,对光反应灵敏。鼻中隔无偏曲,双侧上颌窦、额窦等处无压痛。外耳道无溢液,听力正常,乳突无压痛。唇无紫绀;口腔粘膜无溃疡;牙龈无出血和溢脓;咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软,无压痛;颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动;气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,呼吸运动两侧对称,语颤无增强或减弱。两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内,心浊音界不扩大,心率77次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹坦,全腹未见胃肠型及蠕动波,肝脾未触及,腹部无压痛点,移动性浊音阴性。肠鸣音正常。脊柱四肢见专科情况。肛门及外生殖器未查。生理反射存在,病理反射未引出。
中医四诊情况:四诊合参,辨证分析,症属中医“腰痛”之范畴,由于长期站立行走,致腰脉失养,气血运行不畅,经脉不通,不通则痛而见上述症状。舌质淡, 苔白腻,脉沉细,均为肾阳虚之象,参合四诊,属肾虚—肾阳虚之证。
专科情况: (一)腰脊柱姿势:腰椎生理曲度自然,腰椎无侧突及后突畸形。
(二)压痛点
L4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛(+),用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。
(三)特殊检查
右下肢直腿抬高试验45(+),左侧(-)。腹压增高则且右下肢麻木加重。
(四)腱反射改变
右膝腱反射减弱,右跟腱反射减弱,右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。
(五)腰部功能活动(站位)
前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。
辅助检查:X线检查:腰椎间盘突出症
入院诊断:
中医诊断:腰痛
气滞血瘀
西医诊断:腰椎间盘突出症
主治医师:xxx
首次病程记录
2012年7月6日6pm
患者xxx、男、43岁、因间歇性腰痛半年,加重伴右下肢放射疼一周。门诊以腰椎间盘突出症收住我科。
病例特点:患者自述半年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木,晚间疼痛渐増,时痛如刀割火燿,并以蚁行感沿右下肢放射,在私人诊所予对症治疗(具体不详),疗效欠佳,未见好转,以后反复发作,腰部酸软困痛,喜揉喜按,遇劳加重,卧则减轻。一周前,劳累过度,致腰痛加生,今日来我院,行X线检查:腰椎间盘突出症,门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院住院。症见:神清,精神差,表情痛苦,面色咣白,手足不温,少气乏力,上述腰痛症状仍存,纳可,夜寐安,二便自调。入院查体:T:36.4℃、P:77次/分、R: 21次/分、BP: 110/70mmHg;腰脊柱姿势:腰椎生理曲度自然,腰椎无侧突及后突畸形。压痛点
L4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛(+),用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。特殊检查右下肢直腿抬高试验45(+),左侧(-)。腹压增高则且右下肢麻木加重腱反射改变右膝腱反射减弱,右跟腱反射减弱,右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。腰部功能活动(站位)前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。
拟诊讨论:
中医辨病辨证依据:该患者腰痛伴右下肢麻木疼痛,症属中医“腰痛”之范畴,由于患者长期站立行走,致腰脉失养,气血运行不畅,经脉不通,不通则痛而见上述症状。舌质淡, 苔白腻,脉沉细,均为肾阳虚之象,参合四诊,属肾虚—肾阳虚之证。
西医诊断依据:
1.患者男性,43岁。
2.间歇性腰痛半年,加重伴右下肢放射疼一周。
3.腰脊柱姿势:腰椎生理曲度自然,腰椎无侧突及后突畸形。压
痛点L4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛(+),
用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。特殊检查右下肢直腿
抬高试验45(+),左侧(-)。腹压增高则且右下肢麻木加重腱反
射改变右膝腱反射减弱,右跟腱反射减弱,右下肢外后侧及足
底感觉减弱。踇趾背伸力。腰部功能活动(站位)前屈500、后
伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。
4.实验室检查:X线检查:腰椎间盘突出症
中医鉴别诊断:本病当与背痛相鉴别,腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛,背痛为背膂以上部位疼痛。还应于淋症相鉴别,后者伴有尿频、尿急、尿痛等症状。
西医鉴别诊断:
1.强直性脊柱炎相鉴别
本病多见青少男子,有明显家族遗传特征。初发关节常是骶髂关节,腰椎。化验HLA_B2790%—95%阳性,血清RF多为阴性。早期腰部呈僵直状,以晨起为甚,活动后减轻。渐见腰背及骶髂关节疼痛,脊柱强直,各方向活动均受限。,血沉较快,病程进行性发展。当侵及肋椎关节时,可出现呼吸困难,后期可出现脊柱后突畸形。当侵及胯关节时早期疼痛,渐见屈曲畸形,X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊、粗糙,逐渐显示局部骨质疏松,间隙增宽。后期脊柱呈“竹节样”改变。
2.与椎管内肿瘤相鉴别:其特点1)腰痛呈进行加重,夜间疼痛明显,常常需用镇痛药物,2)脊髓内占位性病变常出现病灶平面下的感觉和运动障碍,及大小便功能丧失,
初步诊断:
中医诊断:腰痛
气滞血瘀
西医诊断:腰椎间盘突出症
诊疗计划:
1.中医康复科二级护理常规
2.普食
3.避风寒,防外感,卧硬板床休息
4.完善入院各相关检查,进一步明确诊断
辩证施护:
避风寒,调情志,禁饮食。
主治医师:xxx
病程记录
2012年7月7日9时主治医师查房记录
患者安进福,男,43岁。昨日因间歇性腰痛半年,加重伴右下肢放射疼一周住院,住院后依据症状、体征、病史分析,初步诊断为中医腰
痛,西医诊断腰椎间盘突出症。以中医颈、腰椎病专科常规诊疗方案及护理方案处理。今日查房,见神清,精神可,纳可,二便调,舌质淡,苔薄白,脉沉细。体查:腰部活动轻度受限,L4、L5, 、S1棘右旁、棘间压痛(+),右臀部环跳穴压痛,并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木,右下肢直腿抬高试验30°(+),直腿抬高加强试验左(+),右侧(-)。双侧“4”试验(-),双梨状肌牵拉实验(-),右侧膝腱反射减弱。科主任