不良事件—职业暴露鱼骨图质量分析模板

姑息医学科不良事件分析讨论

分析讨论时间：2012年12月5日

参加人员：

讨论内容：职业暴露

一、科室讨论及对事件的分析

患者隐瞒感染病史

当班医生、护士询问病史不详尽

当班护士未认真执行标准预防医生知晓后未

告知护士当班护士在有皮肤

破损的情况下还未

进行职业防护职业暴露

二、总结：

1、组织全科人员认真学习标准预防原则。

2、对“120”送入或对疾病史不明的患者实行自我保护原则，戴手套。

3、医务人员有破溃处或伤口时要对伤口实行保护，防止感染。

4、对于发生职业暴露后要采取相应措施减少感染率。

5、24小时内上报传染病办公室。

免费鱼骨图模板大全集合版

免费鱼骨图模板大全集合版 导语： 对于绘图新手而言，想要制作一张精美的鱼骨图，简直是天方夜谭。现在，网上有各类鱼骨图模板和软件，可以极大地帮助新手更高效地绘制鱼骨图。特别是，有一些鱼骨图模板可以直接在软件里修改文本，轻轻松松把图画。若你也想了解什么软件能够自带鱼骨图模板，建议完整阅读下本文的攻略！ 什么软件有鱼骨图模板？ 有鱼骨图模板的软件对画鱼骨图来说简直不要太方便，这里就推荐一款带有鱼骨图模板的软件，MindMaster。MindMaster是一款专业绘制鱼骨图的软件，内置大量模板例子，可以直接套用或编辑修改即可使用，非常的方便。软件支持导出JPG、PNG、PDF以及office等格式保存，还可一键分享至微信、微博、Facebook 等社交平台。 免费获取MindMaster软件：https://www.wendangku.net/doc/749875948.html,/mindmaster/ 新手如何借助模板快速绘制鱼骨图？

1、首先要在电脑中安装一个MindMaster，打开百度，搜索“亿图MindMaster”进入亿图官网，然后找到MindMaster进行下载安装。 2、然后我要先画一个鱼骨图，打开软件，找到鱼骨图模板，选择一个自己喜欢的，然后双击它。 3、之后进入画布，我们可以看到选择的鱼骨图正在画布中央，我们要做的只是修改其中的内容就行。

4、如果你对这个模板的样式不满意也可以通过右侧的一件修改主题样式来快速切换。 5、全部绘制好以后我们要进行保存，先点击“文件”。

6、然后选择“导出和发送”，自由选择想要保存的格式和地点点击确定即可。 获取更多鱼骨图软件支持与帮助：https://www.wendangku.net/doc/749875948.html,/support/

患者压疮不良事件分析鱼骨图

患者住院发生压疮不良事件分析病、陪人因素高龄、吸烟、肥胖、 消瘦、营养不良等疾病因素 免疫抑制剂、激素骨折、瘫痪、高热、代谢性疾病、应激 感知能力意识、神志不清手术≥4h低温体外不佳血管活性药等照顾者重视不足 患者自身疼痛等原因拒绝翻身循环、血氧饱和低度压疮巡视不及时、病 情观察不到位 措施不得当宣教不到位 人力不足 护理人员警惕不足 监控不到持续潮湿、持续承受压力、摩擦力、剪切 气垫充气二便失禁过度评估不准确未使用气垫、翻身垫等保护具护理人员因素其它因素患者压疮 目标 院内压疮 发生率 0PDCA循环分析C：检查A：处理 1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。 2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。 3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，

4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。P：计划 1.护理部修订压疮 风险管理工作流 程。 2.高危病人入院时 风险评估率100%。 3.护士及病人及家 属压疮知识知晓率 100%。 4.正确使用体位垫 5.合理使用气垫床。 6.保证足够人力 7.建立皮肤会诊制 度 8.ET对全院监控员 定期培训D：实施 1.护士长带领病区护士学习并考核防压 疮风险工作流程。 2.病人入院时，责任护士正确评估病人 压疮的风险因素。

3.做好宣教工作1）实施压疮风险告 知的健康宣教，如：入院评估、家属签 字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示 牌。3）正确使用保护具。 4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立 翻身卡。 5.增加高危时间段护理人力，加强对高 危病人的监控。 6.培训到位。 7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行 会诊跟踪。S：标准化1.流程标准化。 2.检查经常化。 3.巡视频繁化。 4.损害最低化5质控常态化 1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。 2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。 3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。 4.考核护士防压疮措施的落实情况。 5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。 6.护理部危重病护理学组适时网上监控。 科室：

不良事件鱼骨图分析

不良事件原因分析 用药错误PDCA循环分析 用药错误 目 标 P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化 给药错误发生率为01.护理部修订 查对制度、给药 流程、用药错误 应急预案。 2.护士各项给 药操作合格率 100%。 3.严格执行交 接班流程。 4.不允许实习 生单独操作。 5.完善PDA程 序，提高PDA使 用率。 1.护士长带领病区护士学习 并考核查对制度、给药流程、 用药错误应急预案。 2.严格根据查对制度，正确 核对病人的用药。 3.严格按照治疗流程正确给 药。 4.依据交接班流程，交接病 人的用药情况。 5.实习生进行操作时，带教 老师监督指导。 6.科室配备PDA，执行各项操 作前，严格使用PDA进行核 对。 1.护士长或质控小组检 查查对制度、给药流程、 用药错误应急预案落实 情况。 2.护士长检查病人床尾 执行单、医嘱能否一致。 3.护士长检查护士交接 班流程是否规范。 4.护士长督导检查PDA 的使用情况。 5.护理部、科护士长不 定期抽查各项给药操作 流程、查对制度执行情 况、PDA使用情况。 护士长定 期组织全 科护理人 员分析讨 论会，不 断改进工 作方法， 防止用药 错误的发 生。 1.流程标 准化。 2.检查经 常化。 3.损害最 低化。 液 体 外 渗 原 因 分 析 病人因素 患儿有外院住院 史，病程较长，血 管难扎 其他因素 认知因素 护士因素 未及时巡视病房 风险意识差 信息系统不完善 静脉留置针穿 刺技术不熟练 护理人力不足 未严格按照使用红霉素等 高刺激药物的使用流程 新生儿血管细且脆弱， 容易肿胀 操作过程中未注 意红霉素为高刺 激药物 护士评估患者血管知识缺乏 缺乏静脉使用红霉素的 注意事项知识 护士思想不重视 工作强度大 患儿脑发育不良， 不会哭闹，且易 动，不易固定穿刺

质量分析鱼骨图示例20171024

BON-12、13、14品质不良原因解析 品名 不良 原因解析 纠正措施 BON-12 打折、弯边、破洞、杂质、油污、粘模 参数设定不当/物料/模具 调机/清洁模具/更换片材/调整 前道工序配方，打样、试样、 确认、量产。 BON-13 弯边、压伤、杂质、打折、底部变形、缺口、大边、哑色、粘模 片材本身/参数设定不当/模具 BON-14 厚薄不一、缺口、打折、底软、压伤、变形、弯边、边透薄 色母配方/模具/参数设定不当 1.问题描述： 产品合格率低 产能如何保证 品质如何提升。 2.流程：破碎—投料—高混—片材—正负压成型—包装拣选—入库 3.分析： 料 人 错误取料（分类粉料） 摆放位置错误 缺乏训练培训 品质意识淡薄 区域模糊 带病生产 光线暗 没有标准 环 法 机 产品 合格率低 故障高（缺乏保养/防护 工艺参数设定无标准，生产周期长 模具老化，维修进度慢 物料分类不清 二次料配比比例不清 工作台面、地面、模面卫生清洁、洁净度 1、作业方法标准80% 2、作业条件标准15% 3、原始设计标准5% 温度、湿度 粉尘污染 生手/人员不 二料回收不当、利用多 场所乱 开机率低 未经专业检验技能培训，不清楚产品标准，模糊操作，造成不良多 人员请假/调岗 缺乏指导检查 技术技能弱 物料辅料采购周期长 （绒布）

4.确定方案： ⑴新工上岗岗前培训。涉及品质、安全、机器设备操作均需有专人负责落地。 ⑵物料粉碎划分好区域，方便破碎工取料，并予以区分操作、包装标识、归位。 ⑶片材参数、高混、正负压、注塑参数设定需建立标准。参照《片材检查指引》操作，涉及片材厚度需建立公差，严格操作执行、涉及相关人员，投料工、高混工、片材成型工需严格建立标准，做好职责，配合，过程出现品质不良，要建立沟通处理机制：不良反馈（尺寸超标）、改善处理、不良隔离、标识、处理。而不是问题解决了，不良仍然没有标识隔离或标识隔离了，又转序至正负压生产，造成不良。 ⑷涉及与产品有接触员工，均需每周培训1次，并由工序负责人、生产主管监管考核有无将培训内容落到实处。 ⑸涉及上工序不良（片材）正负压工序发现，可不做，由当班QC确认后生产标识隔离，待处理。围追堵截从过程控制不良的产生。 ⑹包装终检员工需明确标准，知道好坏，便于过程拣选区分，以免造成良品挑出，标准不清、人员返工现象。（岗前培训、转换产品）生产员工参照成型不良目视看板、实物样对上工序流入包装产品进行拣选分类，过程发现新品质缺陷，需咨询现场QC给予指引判定。 ⑺涉及配方更改，需做信息共享，防止信息断层导致误判、内耗现象。如生产在《生产任务单》基础上更改片材配方、片材厚度需及时书面告知品管部人员（颜色、规格尺寸过程变异）。 ⑻每次生产前需做首件确认、过程异常生产相关人员需及时配合处理，不可以在调机为借口拖延改善时机。 ⑼品质不良改善三道标准：作业方法的标准占80%（SOP/SIP/QC工程图/工艺参数记录)，作业条件的标准15%(机器设备配置、物料供应），原始设计的标准占5%（图面、公差、配方）。

护理文书质量差鱼骨图

神经内二病区护理文书上半年汇总分析 护理文书一直是本病区管理的难关，年轻护士比较多，虽已经过院、科两级培训，但仍存在缺陷，并且许多错误反复出现，均已告知本人，并已实行惩罚措施，现原因汇总如下： 护理文 书质量低 已取消医嘱仍签字 制度执行不好 发烧病人漏复试或降温符号 医嘱护士漏签字 转入病人漏血压、体重 责任心欠佳 漏评估人签字 填写不完整漏项 对标准了解不够 出院漏评估 流程不严格 医生漏签字 已回的特殊检查仍用铅笔标注 护士认知 入院评估表 体温单 医嘱单 漏入院时间 体温单漏页码 医生重打医嘱太多 医生打印不及时 抽血漏签名 工作检查不够 体温、脉搏未连接 漏住院号 发烧病人漏测、漏划 呼吸写错行或漏写 血压体重写错行 年龄漏岁

整理杂物放入床 头柜及衣柜夜间新入病人的指/趾甲护理执行率下降组长监 急救毒麻药品登记本有漏登记情 况发生 护理质量分析及对策急救器 行后签字不及时操作中无菌技躁动病人床单 本季度

运用鱼骨图对老年住院患者跌倒的原因分析及管理对策 首席医学网 2012年04月09日 21:42:52 Monday 医师杂志征稿中国老年医学大会乳腺癌研讨会网站运营核心期刊征稿结核病东方论坛世界精神健康会议内蒙中医药神经放射学年会世界糖尿病大会全国性大内科会心脏病学会年会儿童癌症并发症儿科神经内科年会儿科肾脏病大会 作者：陈巧红作者单位：317100 浙江三门，三门县人民医院 加入收藏夹向本刊在线投稿 《中华临床医师杂志》中华医学会主办，中华医学电子音像出... 航空航天医药在线征稿 [先天性唇裂儿护理][编辑达人办公省事e族] ·新形势下传染病专科医院保卫现状及其对策 ·逐瘀化痰汤治疗慢性支气管炎临床疗效观察 ·泪道激光联合眼膏治泪道阻塞性疾病护理 ·30岁以下年轻教工高血压者干预效果评价 ·超声诊断睾丸微小结石护理考试在线助手 中华疾病控制杂志征稿 [综合医学期刊-成都医学院学报][医学会议] ·写作技巧 | 护理论文中论题的来源

不良事件分析鱼骨图(知识参考)

知识学习# 护理安全警钟长鸣护理不良事件案例分析 内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析 不良事件内容： 患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。

交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析知识学习#

知识学习# 交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施 管理因素 护理风险教育不够到位 其他因素 认知因素 行为因素 违反操作流程 护士对检验项目和采血管不够熟悉 护士思想不重视、工作责任心不强。 采血时未执行三查十对 未执行双人核对 护士长监督不到位 缺乏安全意识 采血、标本采集方 面知识培训不够。 上班时思想不集中 工作时间短工作经验欠缺 交 叉配血标 本采集 错误

交叉配血标本采集错误管理因素 对重点人群，护士 长跟班检查工作落 实情况 加强护理安 全教育 认知因素 通过案例分析 讲解相关知 识，提高认识 认识到护理工作安全的 核心是落实核心制度 其他因素 行为因素 科室加强核心制度培训， 并将核心制度落到实处 遵守操作流程 上班时保持良好 的精神状态，全 身心投入到工作执行双人核对 输血三查十对制度 落实到位 护士长加强监管 知识学习#

手术质量与安全分析报告模板

2018年第一季度XX科手术质量与安全分析报告一、住院重点手术质量控制指标图表分析 (一) 髋、膝关节置手术 表1质控指标情况 序号指标上季度本季度1总例数11 2死亡例数00 3术后非预期再手术例数00 (二)椎板切除术或脊柱融合相关手术 表2质控指标情况 序号指标上季度本季度1总例数42 2死亡例数00 3术后非预期再手术例数00 （三）。。。。。。 二、2018年第1季度科室手术质控指标 （一）手术数据统计

（二）原因分析 1、死亡原因分析 患者XXX，性别，年龄，术前诊断，术后诊断，术后死亡原因，总结经验教训。 2、非计划再次手术原因分析 患者XXX，性别，年龄，第一次手术时间及手术名称，第二次手术时间及手术名称，再次手术根因分析（鱼骨图、柏拉图等），总结经验教训。 3、并发症原因分析 患者XXX，性别，年龄，手术名称，并发症种类，原因分析（鱼骨图、柏拉图等）。 三、2018年第1季度围术期抗菌药使用情况 （一）围手术期预防性应用抗菌情况 表7 围手术期预防性应用抗菌情况 月份围术期预防性使用人数合理应用人数合理使用率（%）

（二）Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率 表8 2018年一季度抗生素使用一览表 月份Ⅰ类切口人数抗菌药物使用人数使用率（%）

四、各项数据趋势分析及整改措施 本季度全科共手术400例次, 其中择期手术300例次，重点手术50例次，急诊手术100例次。三四级手术比例较上季度明显升高。本季度无术后死亡病例，有1例非计划再次手术，2例术后并发症，术后并发症发生率较上季度降低。术后伤口感染率较上季度降低。择期手术术前平均住院日逐月降低。总体上看，本季度手术质量有所提高，各项质控指标呈上升趋势（或无明显变化）。 (一) 手术后感染及手术后并发症例数分析 1、一季度术后伤口感染发生率为2.3%,总体继续维持在一较低水平，感染4例患者其中3例为Ⅰ类手术切口，腰椎术后伤口感染，患者术后手术切口脂肪液化、延迟愈合并发感染。另1例为II类手术切口，术中见大量坏死组织，术后伤口持续不愈合，感染风险较大。 整改措施：①手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效的止血，最小限度地损伤组织，彻底去处手术部位的坏死组织。术后定时观察患者手术部位切口情况，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。②规 范抗生素使用。 2、非计划再次手术1例，原因同上，因感染需要再次清创缝合。 3、深静脉血栓1例，术前评估不到位，术中体位不合理，术后抗凝药应用不及时，下床活动较晚，护理不到位，家属未进行下肢按摩。 整改措施：①。。。。。。②。。。。。。③。。。。。。 (二) 围术期抗生素使用情况及整改措施。 1、一季度I类切口手术抗菌药物平均预防使用率达66.1%，且多为体内植入物手术，总体较上一季度有所降低，但仍未达医院指标Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率≤30%的标准。抗生素使用方法不规范、不合理。主要与本月无2级手术，均为3、4级大手术比例高有关。我科仍施行逐一病人分析管控，并凡是应用时间达2天者即作为关注对象，每日分析是否应停药。 2、本季度围术期预防性抗菌药使用率为57％，合理使用率为70％，合理使用率

康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析

康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析 护士因素患者因素 巡视病房时未加强与患者年纪较大 患者及其家属的沟通存在肢体运动功能障碍科室卧床病人多以偏瘫病人居多 大多患者都患有高血压防跌倒宣传健康教育患者依从性不佳 不到位，未反复强调擅自离开病房 病人在行走时护士对低中危患者家属陪护不到位未穿防滑的鞋子 跌倒未引起足够重视对病人照看不利 病人跌倒 跌倒防范措施 培训不够到位病房地面光滑，不防滑 对跌倒低危患者 的风险预见不够病房内无扶手 管理因素环境因素 1 / 3'.

整改措施： 1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。 2、建立患者跌倒坠床预防及处理流程。 3、加强患者和家属的教育，包括跌到危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作宜缓慢。 4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置。 5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。 6、保持病房整洁，日常用品放置妥当，保持走道畅通无障碍。 7、将常用物品置于病人视野内且易于拿取的范围内。 8、提供光线良好的活动环境，夜晚巡视病房时，不要让病房太暗，打开床头灯或卫生间的灯。 9、责任护士对有高危情况的入院病人按跌倒评分表进行评分，评分大于等于4分应填写评分表，护理文件书写中也应有记录，提示患者有跌倒的危险性，落实预防措施，并根据病人情况进行动态评估、持续追踪，强化教育。 10、将评估情况告知患者及家属，嘱咐家属留陪，做好相关教育指导。 2 / 3'.

11、存在肢体功能障碍的患者下床活动时，应先由其主管医生对其肌力进行评估，再在家属的陪护的情况下下床进行活动。 12、高危患者卧床需拉起离家属远侧的栏杆，勿拉起两侧栏杆，以免妨碍患者离床活动。但对于意识不清、麻醉未清醒的及老年病人，应拉起两侧栏杆。 13、在中高危患者床头插上预防跌倒的警示标志。 14、做好交接班工作，高危患者每日进行评估，中危患者每隔两日评估一次，记录评分情况和有无意外发生，直至高危解除或病人出院。 15、主管护士应严格按照分级护理制度巡视病房，掌握病人的病情变化，做好相关预见性。 16、护士长严格抽查各责任护士对其主管病人的掌握情况，严查护理措施的落实情况。 3 / 3'.

跌倒鱼骨图不良事件分析精编版

医院不良事件分析 科室：内二科床号：23床姓名：朱太文性别：男年龄：71岁住院号：330042 1、入院时间：2016年5月15日发生时间：2016年6月6日14:06 2、值班人员：护士：马平医生： 3、不良事件类型：老年病人跌倒 4、不良事件发生前诊断：原发性高血压多发腔隙性脑梗塞老年性痴呆 5、病人情况： 跌倒前跌倒后生命体征BP：102/60mmHg P：62次/分BP：110/70 mmHg P：62次/分 精神状况老年痴呆，时而清楚，时而模糊时而清楚，时而模糊运动正常左侧脸颊皮肤挫裂伤，长度1cm 残疾无无 6、不良事件发生前采取的特殊预防措施：跌倒评分9分，已告知跌倒的风险，并告知病人及家属 住院期间不能离院，并在入院宣教时签订了离院责任书。 7、不良事件发生地点：病房床旁 8、目击者：规培生胡医生 9、不良事件发生经过： 患者中午安静休息，于14:06规培医生给通病房的22床安置动态血压时，发现23床隔帘后有响动，拉开帘子后发现患者跌坐在地，当时患者家属在床尾打盹，经医生查体和询问均未发现不适未。 10、不良事件发生时处理方法： 再次给家属及患者加强宣教，加强评估到位，加强对病房的巡视。跌倒评分9分，悬挂床头警示牌，告知家属留陪，安置防护措施。 11、不良事件发生后处理方法：（1）全科室护士参与讨论（2）加强跌倒高危因素病人的安全管理 （3）加强防跌倒措施细节管理，仔细评估患者的依从性，加强防跌倒的健康宣教，做到有效宣教，有效管理。（4）提高跌倒高危患者及家属参与防跌倒管理的积极性。 12、科室是否发生过类似事件：是 13、讨论分析：按照鱼骨头分析图进行分析 报告人：余前秀护士长：陈燕报告时间：2016年6月7日 原因分析：