就诊卡申请表

就诊卡申请表（病友必填信息表）

姓名：性别：出生日期：年月日联系电话：身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□参保类别：□新农合□职工医保□居民医保□自费

详细住址：省市县（区）乡（镇）村（街道）（屯/门牌号）

监护人的身份证方可办理农合直补业务。

4、医保类患者需携带医保卡、医保证就诊。

慢性病门诊医疗费用补助暂行办法

铜陵市基本医疗保险慢性病门诊 医疗费用补助暂行办法 铜人社[2013]65号 为完善我市基本医疗保险慢性病门诊费用补助工作，稳步扩大补助病种，提高补助标准，不断减轻参保人员费用负担，惠及更多民生，制定本办法。 一、病种和补助标准 （一）病种设置 一类慢性病种：癫痫、恶性肿瘤、风湿性关节炎、干燥综合症、肝硬化失代偿期、冠心病（心肌梗塞）、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、类风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性溃疡性结肠炎、慢性肾功能不全失代偿期、慢性肾炎、慢性再生障碍性贫血、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、脑出血及脑梗塞恢复期、帕金森病、痰菌阴性的活动性结核病、系统性红斑狼疮、心脏病并发心功能不全（Ⅱ级以上）、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、有并发症的高血压病、有并发症的糖尿病（或 1型糖尿病）、重型精神病、重症肌无力。 二类慢性病种：肝豆状核变性、血友病、多发性硬化症等罕见病病种；恶性肿瘤放化疗、肾功能衰竭血液透析、器官移植抗排异治疗等。 （二）补助标准 一个自然年度内，对患有一类慢性病种的参保人员门诊发生的医疗费用，实行最高限额补助（各病种最高补助限额见附表）。 二类慢性病病种不实行最高限额补助，依据该病种规定政策享受待遇。

二、补助标准 （一）一类慢性病补助：一类慢性病门诊医疗费用补助不设起付线，城镇职工先使用完个人医疗账户，余下至该病种最高补助限额的医疗费用按80%报销，城乡居民在该病种最高补助限额内的医疗费用按 60%报销。 （二）一类慢性病种患者如发生住院医疗费用，其门诊医疗费用最高补助限额依次递减。当年住院一次的，按该病种最高补助限额的 50%结算；住院两次的，按该病种最高补助限额的 25%结算；住院三次及以上的，当年不享受门诊医疗费用补助。 患者在住院治疗后慢性病门诊医疗费用已超出规定补助的，不再享受慢性病门诊补助，超出规定补助的医疗费用从下一年补助限额中扣除。 （三）参保人员患有两种或两种以上一类慢性病种，补助限额按其中最高的一种计算，并在此基础上增加 10％。 （四）患有二类慢性病种不享受上述补助，按下列政策处理： 1、肝豆状核变性、血友病、多发性硬化症等罕见病就医：所发生费用按照《关于我市罕见病患者医疗费用的处理办法》（铜人社 [2011]252号）规定报销。 2、恶性肿瘤门诊放化疗、组织器官移植手术后抗排斥及免疫抑制剂治疗，超出起付标准的门诊医疗费用，比照住院费用处理。 3、肾功能衰竭血液透析发生的医疗费用按《关于血液透析实行门诊定额结算的通知》（铜人社 [2012]193号）文件执行。 三、结算 （一）慢性病门诊实行定点就医，参保人员不在定点医疗机构发生的医疗费用由个人自行承担。

医疗补助金申请书范例大全

医疗补助金申请书范例大全 医疗补助金是指按规定支付给未实行医疗保险地区已纳入基本养老保险基金开支范围的离休、退休、退职人员的医疗费用,有相应的补助标准.下面是小编为大家带来的有关医疗补助金申请书,希望大家喜欢. 医疗补助金申请书1 尊敬的领导: 我是___单位职工___,我家庭有两口人,月平均收入在1500元左右,家庭人均收入在750元左右.我和前夫结婚多年因病一直末能生育子女,经多年坚持不懈的努力医治.直到__年11月终于生下女儿.因身体因素导致女儿早产.女儿一出娘胎就在儿科抢救.(在这以前就为了医病不但花光了家里夫妻俩的全部积蓄和收入还多方借债.)女儿的早产给本来就贫困的家庭带来了更多的困难.使一贫如洗的家庭旧债末还又添新债. 但为了孩子再苦再累花再多的钱也是值得的我也是高兴的.但没有想到的是女儿的出生不但没有给我带来希望和幸福,却是更加的绝望.当我还沉浸在初为人母的喜悦中的时候,一场婚变给了我致命的打击.当时孩子才满月,前夫家因为我生了女儿非逼着我离婚.我不同意前夫就毅然辞去工作,离开我和女儿. 因为我母亲早故,父亲年岁已高.在孩子一周岁之后我不得不同意离婚给前夫.但条件有一个前夫必须先帮我把孩子带到能上学.前夫家住在织金县下属的一个乡镇,来回一次的路费要200多元.孩子所有的费用都由我来承担,前夫家只负责照看孩子.哪怕孩子有一点小病前夫都会通知我去带孩子看病. 前夫家庭对女孩的成见和前夫对孩子的不负责任让我更是心惊肉跳,我怕我一个大意孩子就会有什么不测.所以我必须每一个月最少去看孩子一次.这让原本就很贫困的我更是雪上加霜.我几乎失去了生活的勇气.我想到领导对我和孩子的经常关怀.所以我鼓足勇气向领导提出请求,恳请领导在经济上帮我一把我会在实际工作中报答领导对我的关怀的. 申请人:___ ____年__月__日 医疗补助金申请书2

慢性病申请流程

西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助认定及申领须知一、初次认定的申报 （一）申报时间：每年12月份（25日之前）接收申报资料。 （二）申报方式：参保单位医保经办人将收集的资料按上述时间报送至经开区政务大厅27号窗口； （三）申报资料的内容： 1、《西安市城镇职工慢性病初审汇总明细表》（一式两联，单位填写），包括纸质和电子版。 2、西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表（一式两联，个人填写），贴本人近期两张一寸免冠照片。 3、个人申报病历资料包括：（1）身份证复印件；（2）所申报病种住院病历复印件（近3年二级以上医院2次以上住院资料）；（3）门诊病历或抢救病历复印件；（4）医院诊断证明书复印件；（5）相关检查报告单、化验单的复印件。（申报资料要求齐全，否则不予接收） 3、注意事项：（1）申报资料报送复印件，所有资料都不予退还；（2）认定病种以申报的第一病种为准；（3）慢性病补助有效期两年，到期后请及时复审。 二复审认定的申报 （一）申报时间：每年12月份（25日前） （二）申报方式：参保单位医保经办人将收集的资料按上述时间报送至经开区政务大厅27号窗口； （三）申报资料的内容： 1、《西安市城镇职工门诊慢性病复审明细表》（一式两联，单位填写），包括纸质和电子版。 2、认定当年的人员名单复印件一份。 3、耐药性肺结核和慢性活动性肝炎复审时除上述资料还需提供近两年相关检查化验单及门诊或住院病历。 4、注意事项：除耐药性肺结核和慢性活动性肝炎外，其他慢性病种不需要再报送病历资料。 三、申领医疗费用补助的流程

(一) 补助标准 1、补助计算公式：门诊慢性病补助金额=（当年门诊有效发票总额－700元起付线）×70 %； 2、补助限额：一年内门诊慢性病补助金额不得超过本人被审批病种的最高限额。（限额以当年文件公布标准为准） （二）补助流程 单位医保经办人于次年元月根据年底慢性病认定人员名单，收集个人当年门诊费用票据和处方——→统一填写《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用个人结算表》和《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用汇总表》——→于次年1-2月将票据、处方和相应表格报送至经开区政务大厅27号窗口。 （三）注意事项： 1、单位医保经办人收集发票时注意：（1）医院发票需对应处方，药店发票写清楚药名和单价需附费用明细小票（2）检查化验费需附检查化验报告单和发票；（3）必须是当年发生的检查治疗发票。（4）个人账户刷卡发票不再报销；（5）医保报销范围外的费用票据（如挂号费，担架费等）不予报销。 2、单位医保经办人应认真填写补助费用个人结算表及补助费用汇总表，对填表错误的，将退回重新填写上报。 附： 2014年度门诊治疗慢性病补助最高限额标准

深圳职业技术学院校友卡办卡指南

深圳职业技术学院校友卡办卡指南 一、校友卡须知 深圳职业技术学院校友卡是学校为曾在校就读的学生制作的纪念卡，是深圳职业技术学院校友的身份象征。 校友卡的主要功能与要求： 1.作为出入校门的身份凭证。 2.可进入校图书馆阅览一般书刊（若需借阅功能，则办卡后自行前往图书馆缴纳押金后开通图书借阅功能）。 3.不能预充值，不能在校内（如食堂、商场）刷卡消费。 4.只限本人使用，不得转借他人。 二、往届生开卡程序及费用 1.到校友会网站或校园一卡通网站下载打印或到“校园一卡通服务中心”领取并填写《深职院校友卡开卡申请表》。 2.本人携带身份证原件到“校园一卡通服务中心”，经审核身份后现场办理。因需要审核办卡人身份，故不受理代办、邮寄等申办方式。 3.校友卡开卡时，需缴纳卡工本费。校友卡工本费由制卡方（与学校合作的银行）收取 4.如果因丢失、损坏等原因需补卡，必须凭本人有效身份证件到“校园一卡通服务中心”申请补办，并缴纳工本费。 5.因校友卡为校友个人身份象征，卡片不能重复使用，故不能退卡、退工本费。 三、应届生开卡程序及费用 1.毕业生办理离校时学校不收回校园卡，原校园卡可直接作为校友卡使用。但除了可进入校门、进入校图书馆阅览一般书刊外，原有

校园一卡通功能将全部关闭。毕业生可回校直接到“校园一卡通服务中心”加印“校友卡”标识。 2.若想恢复图书借阅功能，需到校友会网站、校园一卡通网站下载打印或到“校园一卡通服务中心”领取并填写《深职院校友卡开卡申请表》，带原校园卡到“校园一卡通服务中心”办理手续，并加印“校友卡”标识后，再自行前往校图书馆缴纳押金后重新开通图书借阅功能。 3.原校园一卡通损坏、遗失后需补卡的，须凭本人有效身份证件到“校园一卡通服务中心”申请补办，并缴纳工本费。 四、校友卡办理时间、地点及联系电话 办理时间：每年10月10日至次年6月30日期间的工作日 （上午9:00-13:00，下午14:00-16:00）。特殊安排请见校友网站上的通知。 办理地点及联系电话：校园一卡通服务中心 西丽湖校区（原东校区）：厚德楼(原行政楼)负一层，电话26019295 留仙洞校区（原西校区）：德业楼（原第二教学楼）一层，电话26731691 五、特别说明 以上内容均需符合《深圳职业技术学院校友卡管理使用暂行办法》，如有不符之处，以《深圳职业技术学院校友卡管理使用暂行办法》规定为准。 校友会办公室教育技术与信息中心 二〇一二年九月二十九日

停车卡申请书

申 请 运河城京杭 座 层 室 公司员 工，车牌号为 ，车主联系电话： 现申请办理 停车卡 卡，请给与批准！ 公司盖章： 负责人签字： 申请日期：篇二：申请月停车卡 场停车卡办理流程及管理办法 停车卡管理 3.2.1 停车卡分类及定义 3.2.1.1 临时停车卡： 是指停车场内临时停放车辆用以计时交费的周转卡。 3.2.1.2 长期停车卡： 是指停车场内长期停放车辆用以识别车主信息的固定卡。 3.2.1.3 免费停车卡： 依据合同约定或总部审批给予特定车辆办理的免费停车信息卡，主 要包括各系统各xx公务车、xx合同约定车、xx相关部门公务车等。 3.2.2 管理责任划分 3.2.2.1 xx负责停车卡的申购，负责保管临时停车卡，并登记台 账、临时卡 管理、资料整理归档。 3.2.2.2 xx负责停车卡的采购、验收。 3.2.2.3 xx负责保管空白卡，并负责台账登记、卡片发放、临时卡 稽核、资 料整理归档。 3.2.2.4 xx部负责停车卡的卡片授权。 3.2.3 停车卡申办 3.2.3.1 临时停车卡的办理： 初次办理，物管部根据需要，填写 《停车卡申请表》（附表）提请信息部为临时停车卡授权，xx部发卡， 申领临时停车卡并建立《2ｘｘ3年度临时停车卡台账》登记临时停车卡 使用情况，停车场根据实际需求，填写《临时卡领用登记表》并领用临 时停车卡投入停车场使用。 再次办理，物管部应统计报废、消磁、丢卡交费等情况，根据实际 统计数量填写《停车卡申请表》，经xx审核无误后可再次申领临时停车 卡，并登记台账后投入使用。 3.2.3.2 长期卡的办理： 车主提出办理长期停车卡申请时，物管部应查验车主身份证、行驶 证、保险资料及其他相关资料，并复印作为协议附件；填制《停车卡申 请表》进行审批。

慢性病申请鉴定表范文公务员医疗保险慢性病鉴定申报表怎样写

慢性病申请鉴定表范文公务员医疗保险慢性病鉴定申报表 怎样写 请按表格内容填写，无特殊要求。 一、慢性病补助病种范围 ⑴高血压病⑵慢性肺原性心脏病⑶冠心病⑷糖尿病⑸类风湿关节炎⑹系统性红斑狼疮⑺再生障碍性贫血⑻慢性肝炎、肝硬化⑼股骨头坏死⑽尿毒症⑾恶性肿瘤⑿白血病⒀器官移植⒁活动性肺结核⒂精神疾病 二、慢性病补助对象确定程序 1、提交的材料。病人一年内在二级（高血压病和糖尿病在一级）及以上医院的就诊病历（或住院病历），诊断证明，相关辅助检查报告单（原始单据），新型农村合作医疗卡。 2、查体单位。病人无有关病情证明材料的或不能提供有效病情证明的，须到我市指定的医疗机构进行查体。 定点查体单位：市人民医院，市中医院，市第二人民医院。

3、确定程序。由参合人提出申请，各镇(街道办)合作医疗办公室按照《慢性病种范围及慢性病种确认标准》对慢性病人进行初步筛选，分类汇总后提交市新型农村合作医疗管理办公室，经审核后确定慢性病补偿补助对象，发放慢性病医疗卡。 确定为慢性病补偿补助对象的人员须提交近期正面免冠1寸照片1张、 ___复印件1份、合作医疗卡原件，用于办理慢性病医疗卡。 尊敬的领导您好： 本人***，年龄****，性别****家庭住址。本人因为患什么什么病，在什么地方诊断出什么什么病，什么不能进行体力劳动，家庭收入较低，每月要承担多少多少药费。生活困难什么什么的，把自己写的实际情况写出来，（当然也可以适当夸大。。。）。 在什么什么地方诊断出什么什么病之类的。每月需要多少医药费。家中的主要收入是你，然后你丧失劳动力，就这些。 此致 敬礼

年月日申请人：*** 姓名性别年龄贴照片处 医疗保险编码参加医保时间 ___ 疾病发生时间 通讯地址邮政编码 申 报 病 种 1、□尿毒症患者透析 22、□支气管扩张症 2、□器官移植患者抗排异治疗 2 3、□消化性溃疡 3、□癌症患者放疗、化疗、介入治疗 2 4、□溃疡性结肠炎

中国工商银行牡丹卡个人申请表网上办卡

中国工商银行牡丹卡个人申请表（网上办卡）

申请地点省北京市电话区号010 姓名拼音性别出生日期婚否张小明zhangxiaoming 男是 身份证号码 受教育程度 [ B ] 年收入 A硕士及以上 B本科 C大专 D高中及以下100000元 居住状况 [ A ] 邮政编码100038 A自有/按揭B与父母同住C单位分配D集体宿舍E租房F其他 住宅地址何时入住现址 北京市海淀区万寿路105号3单元401室1998年10月 *E-MAIL 手机号码区号住宅电话 010 自有机动车车辆牌号汽车品牌购车年限 京E—M7075 捷达3年 单位名称单位电话 北京市中级人民法院 单位地址邮政编码 北京市宣武门西大街丙121号100031 进入现单位工作时间职务 1999年10月科员 单位类别 [ A ] A政府机构 B事业单位 C国有企业 D三资企业 E金融单位 F私营企业 G个体户 H其他 职级及职业[ B ] A高级 B中级 C初级 D职员 E学生 F其他 在我行开户及业务情况 [ A ] 代发工资 [ A ] A存款户B大额存款户（10万元以上）C 个人 理财金帐户D住房或汽车按揭户 A是 B否 其它银行开户情况[ A ] A存款户 B 住房或汽车按揭户 C大额存款户（10万元以上）D开户行E无开办代扣代缴业务种类[ D ] A电费B水费C煤气费 D电话费 E手机费 F其他 *个人理财金帐户帐号或卡号 卡种[ B ] 对帐方式 [ A ] A邮寄对帐单 B对帐簿打印 A牡丹国际信用卡（人民币、美元双币种，境内外通用，先消费后还款，免息还 款优惠，存款不计息） B牡丹贷记卡（先消费后还款，免息还款优惠，存款不计息，国内通用） C牡丹信用卡(存款计息,小额透支，国内通用) D牡丹国际借记卡（美元帐户，境内存款，境外消费、取现） 卡类 [ A ] 品牌 [ A ] 对帐单寄往 [A ] A金卡 B普通卡 A 威士 B万事达 C运通A单位 B住宅 不能发金卡时是否申请普通卡 [ A ] A是 B否 拟申请的联名信用卡名称牡丹海航信用卡 联名单位会员卡号(若有)

慢性病申请认定的通知

慢性病申请认定的通知 2020年3月25日起将全面恢复我市城乡居民和城镇职工慢性病、城乡居民“两病”（高血压、糖尿病）申请认定工作。现将申请认定的具体办法和注意事项通知如下： 一、城乡居民慢性病申请认定 （一）申请对象 符合晋城市规定的城乡居民医保44种慢性病病种（见附件一）的参保人员。 （二）认定医院和办理地点 高平人民医院医保科、高平市残联精神康复医院医保科，经定点医院专家鉴定组认定符合条件的，持慢性病认定表等手续到政务服务中心一楼45号窗口，办理城乡居民慢性病卡。 （三）申报资料 1.身份证复印件； 2.近期一寸免冠照片1张； 3.两年内二级以上医院的住院病历复印件，重性精神疾病、帕金森氏症、癫痫病、系统性红斑狼疮、银屑病、甲亢（甲减）、白癜风等7种慢性病提供近两年的门诊病历、诊断建议书和相关检查报告单即可。 （四）报销方式和定点医院 患者在晋城市范围内的公立医院门诊购药时符合病种范围和医保目录的费用按比例直接报销。高平市内定点：人民医院、中医院、妇幼院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、残联精神康复医院（限重性精神疾病）、残联康复医院（限肾病专科）。其它医院一律不予报销。 二、城乡居民两病（高血压、糖尿病）申请认定 （一）申请对象 参加我市居民医保并采取药物治疗的高血压、糖尿病（简称“两病”）患者（已办理“两病”慢性病卡的患者不在范围）。 （二）认定标准 1.高血压准入标准非同日3次静息状态下测量诊室血压，收缩压≥140mmLg和（或）舒张压≥90mmLg，需采取药物治疗的。

2.糖尿病准入标准 ①有糖尿病症状（多尿、多饮及不能解释的体重下降），并且随机血糖≥11.1mmol/L （200mg/dl）; ②空腹（禁食至少8小时）血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）; ③葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。 具备以上三条中任意一条并糖化血红蛋白≥7.0%。 ④Ⅰ型糖尿病准入标准：确诊为Ⅰ型糖尿病。 （三）“两病”患者申请程序 1.2019年11月底前与家庭医生签约的“两病”患者直接导入医保系统，购药时可享受医保报销。（如已签约，但系统中没有，说明个人信息有误，请积极与村医联系修改信息，报卫生院汇总后上报医保中心重新导入系统）。 2.2019年12月1日以后的“两病”患者需要办理申请认定手续。 （四）申请地点 高平市人民医院医保科、高平市中医院医保科。 （五）申请资料 1.身份证或社会保障卡； 2.二级及以上医院诊断建议书和门诊手册； 3.糖尿病患者还需二级及以上医院化验报告单。 （六）报销地点 乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村（社区）卫生室。 （七）药品范围 医保药品目录中用于降血压、降血糖的药品，优先选用甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种、集中招标采购中选药品。 （八）报销标准和限额

慢性病补助申请书范文慢性病申请书写

慢性病补助申请书范文慢性病申请书写尊敬的领导您好： 本人***，年龄****，性别****家庭住址。本人因为患什么什么病，在什么地方诊断出什么什么病，什么不能进行体力劳动，家庭收入较低，每月要承担多少多少药费。生活困难什么什么的，把自己写的实际情况写出来，（当然也可以适当夸大。。。）。 在什么什么地方诊断出什么什么病之类的。每月需要多少医药费。家中的主要收入是你，然后你丧失劳动力，就这些。 此致 敬礼 年月日申请人：*** 申请书 尊敬的领导：

我叫xxx，是xxxxxxxx村村民，出生于xxxx年x月，xx族，现住xxxxxxxx.我于今年x月被xxxxxx医院确诊为宫颈癌，并在x 月底做了子宫切除手术，现在xxx医院肿瘤科接受放、化疗治疗。因家庭经济困难，特向政府申请慢性病补助，望各级领导批准，本人将不甚感激！ 此致敬礼 申请人： xxxx年xx月xx日 按照医疗保险政策规定，慢性病补助申请审批下来后，患者可在选定的医院、药店进行就诊，所产生的费用达到当地规定的门坎标准，就可以享受慢性病补助了。 慢性病补助申请材料： 居民 ___原件及复印件；社会保障卡原件及复印件；近期一寸免冠彩色照片一张；与申请病种相关的近期三级医院住院病历复印件（加盖医院住院病历复印专用章）及相关辅助检查材料（包括影像学资料及检查检验报告单等）。

慢性病补助申请流程： 1、咨询：参保人可就近到指定医院的慢性病申报鉴定咨询台，咨询相关政策、申报病种及诊断标准。 2、初审：专家对申报患者提供的病情证明材料进行初审并指导申报病种，对诊断不明确，病情不符合标准的患者予以劝退，以免增加个人负担；对患多种疾病的患者，指导其有选择的进行申报。 3、填报：申报人认真比照诊断标准，认为符合申报病种和诊断标准的，完整填写《哈尔滨市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病鉴定表》，并在申报人或代办人“确认栏”签字确认。 4、交费：经审验合格的申报人，根据申报病种的不同，交纳相应的体检费用。 5、录入：申报人持交费收据到录入窗口进行信息录入，录入人员根据申报信息打印“慢性病鉴定告知单”及“慢性病鉴定信息标签”。“慢性病鉴定信息标签”粘贴在档案袋上，建立鉴定档案并交于申报人或代办人，供鉴定时使用；“慢性病鉴定告知单”为申报人今后查询个人鉴定信息的凭证，应妥善保存。

安庆市基本医疗保险慢性病门诊补助待遇申请表

安庆市基本医疗保险慢性病门诊补助待遇申请表

温馨提示：填表前请仔细阅读表背面的《申报须知》 申报须知 一、安庆市基本医疗保险参保人员，患有“可申报病种”一栏中所列出的疾病时，可填写此表申请慢性病门诊补助待遇。 二、填写字迹需端正、清晰，所填内容需真实、完整。 三、参保人员需在想申报病种前的□处打√。 四、申报时参保人员需携带《医疗保险就诊证》、《安庆市基本医疗保险慢性病门诊补助待遇申请表》及真实有效的临床资料。 五、临床资料包括以下内容：1.诊断依据，二级甲等及以上定点医疗机构确诊此病的原始病历（住院诊疗的首先提供住院病历）、化验单、检查报告单等。2.既往治疗情况，既往治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。3.目前情况及下一步的治疗方案，近期治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。门诊资料须原件，住院资料可提供复印件，但须就诊医院盖章后方可有效。 六、参保人员一经申报，无论通过与否，本表均留医保中心存档。 七、城镇职工医疗保险慢性病申报地点为市医保中心服务大厅1号窗口，受理时间为每年的1月份和7月份的工作日；精神疾病请于每年的1月份和7月份直接到市第六人民医院申报；冠心病支架植入术后两年内、恶性肿瘤放化疗、乳腺癌内分泌治疗、前列腺癌内分治疗、慢性肾功能不全（失代偿期、衰竭期、尿毒症）、白血病、移植术后抗排异治疗随时申报。 八、城镇居民医疗保险慢性病集中申报地点为各居（村）委会，受理时间为每年的年7月1日至9月20日；精神疾病请于每年的1月份和7月份直接到市第六人民医院进行申报；冠心病支架植入术后两年内、恶性肿瘤放化疗、乳腺癌内分泌治疗、前列腺癌内分治疗、慢性肾功能不全（失代偿期、衰竭期、尿毒症）、白血病、移植术后

门诊慢性病补助申请经办流程

门诊慢性病补助申请经办流程 一、什么是门诊慢性病补助？ 门诊慢性病补助是参加基本医疗保险的又一层医疗保障。门诊慢性病补助必须是由慢性病患者本人提出申请，在一个统计年度内以西安市公布的基本医疗保险起付线，作为申请人报销慢性病门诊的自付部分，经西安市医保中心组织审批认定，通过审批符合门诊慢性病补助的费用实行限额内按比例补助报销。 二、目前西安市医保规定有16种门诊慢性病病种 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（非隐匿型者）； 2、慢性肺源性心脏病（慢性病史）； 3、原发性高血压病（限50周岁以上人群）； 4、脑血管病恢复期（含脑出血、脑梗塞、脑血栓形成、脑栓塞等）； 5、肝硬化失代偿期（慢性病史）； 6、糖尿病合并慢性并发症者（3年病史）； 7、慢性肾小球肾炎及肾病综合症（半年病史）； 8、恶性肿瘤晚期； 9、精神疾病（2年病史）； 10、系统性红斑狼疮（2年病史）； 11、帕金森综合症（限65周岁以上人群）； 12、多耐性肺结核； 13、慢性活动性肝炎（1年病史）； 14、再生障碍性贫血； 15、白血病（三家医院确诊）； 16、血友病。 三、门诊慢性病补助申请 1、正常参加基本医疗保险； 2、患有16种慢性病的患者。 四、申请程序 1、符合条件的参保人可到高新区社保中心领取或从网上下载《居民医保慢性病种待遇认定申请表》，填写个人基本情况和申请项目，并亲笔签名； 2、持表到西安市三级以上医院相关科室，由主治医医师以上级别的医生根据申请人 的病史、症状、体征及检查化验结果如实填写病情相关内容； 3、主诊科室及医院医保办盖章； 4、备齐随附申请资料一同递交至高新社保中心办理认定手续。

门诊慢性病补助申请经办流程

门诊慢性病补助申请经办流程 作者：社会保险管理部文章来源：本站原创点击数：827 更新时间：2010-12-13 9:04:14 门诊慢性病补助申请经办流程 一、目前西安市医保规定有11种门诊慢性病病种 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿型）； 2、慢性肺源性心脏病； 3、原发性高血压病（Ⅱ期以上高血压，限50周岁以上人群）； 4、脑血管病恢复期（含脑出血、脑梗塞、脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血等）； 5、肝硬化失代偿期； 6、糖尿病合并慢性并发症者； 7、慢性肾小球肾炎及肾病综合症； 8、恶性肿瘤晚期； 9、精神疾病；10、红斑狼疮；11、帕金森综合症。 二、门诊慢性病补助申请 1、参加基本医疗保险并患有11种慢性病的患者均可申请享受门诊慢性病补助； 2、申请慢性病补助需提供下列资料： 住院病历的复印件（住院首页等）； 门诊病历及抢救病历的复印件及诊断证明书复印件； 相关的检查及化验单的复印件； 本人近期两张免冠照片及身份证复印件一张； 三、门诊慢性病补助申请上报资料注意事项 ⑴认真填写门诊慢性病补助申请鉴定表（一式两份），并加盖公司社保部公章； ⑵提供以上资料均为二级以上医院近两年的医疗资料； ⑶每年1、4、7、10月的1-5号收受门诊慢性病补助申报资料，其余时间不受理申请业务； ⑷住院诊断证明书的第一诊断必须是本人所申请慢性病的病种，且只能申请一种病种。 四、门诊慢性病补助通过审批后的注意事项

⑴门诊慢性病补助有效期为两年，即被审批当年和次年，到期后须再次申请。 ⑵日常患者应到医保定点医院、定点药店就诊或购药。患者保留当年相关发票、处方、检查化验等相关资料。每年年底统一收取资料，在职职工将资料准备齐全后交本单位劳资社保部门；退休人员交公司社保部（安康）医管办，再由公司社保部医保专干到西安市医保中心为享受门诊慢性病补助的患者办理相关医疗报销和补助等手续。 ⑶发票等资料要齐全，缺一不可（发票对应要有处方，检查化验要有报告单），公司社保部不接受个人递交的任何资料。 五、门诊慢性病补助报销要求 治疗慢性病用药范围限定在《基本医疗保险用药目录》内的药品（不包含营养治疗药），药品应与本人治疗方案相符，不得开据大处方或使用《基本医疗保险用药目录》以外药品。 患者上报的治疗费、化验检查费、药费，都应是所申报慢性病药品的处方、化验单且为单独票据，药费中不能含有其它病种的药品（并发症除外），对无法区分的发票将按不合格处理。化验单和治疗费用单必须写明临床诊断病种，没有写明的按不合格医疗项目处理。 六、什么是门诊慢性病补助？ 门诊慢性病补助是参加基本医疗保险的又一层医疗保障。门诊慢性病补助必须是由慢性病患者本人提出申请，经西安市医保中心组织审批认定。通过审批符合门诊慢性病补助的费用实行限额内按比例补助报销。在一个统计年度内以西安市公布的基本医疗保险起付线，作为申请人报销慢性病门诊的自付部分，超出自付部分以上的费用，按70%的比例根据不同的病种在限额内报销。2010年基本医疗保险起付线为850元。

关于糖尿病人申请《特殊慢性病》补助若干事项

关于糖尿病人申请《特殊慢性病》补助的若干事项 一，糖尿病患者的三个条件： 1，空腹血糖>7.0MMOL/L,餐后二小时血糖>11.1MMOL/L; 2，有长期服用降糖药或胰岛素治疗的病历记录； 3，合并有心，脑，肾，神经病变及糖尿病足等一项以上严重并发症。 二，申报材料： 1，医院诊断证明书（需注明有上述至少一项并发症）及相关病历，医院检查报告单；（以上材料由医院出具） 2，户口本，身份证，新农合医疗证及一寸近期免冠彩色照片2张。（以上材料由本人出具） 三，申报流程： 符合要求的糖尿病患者可持申报材料到乡镇卫生院申报”门诊大病医疗卡 四，报销标准： 按0起付线，补偿比50%每人每年3000元封顶

AHDR－2011－01009 安政办发〔2011〕175号 安化县人民政府办公室 关于印发《安化县2012年新型农村合作医疗费用补偿方案》的通知 各乡镇人民政府，县人民政府各局办、各直属机构，各垂直管理单位： 《安化县2012年新型农村合作医疗费用补偿方案》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。 二○一一年十二月二十六日 安化县2012年新型农村合作医疗费用补偿方案为切实做好新型农村合作医疗费用补偿工作，保障参合农民合法权益，根据《湖南省人民政府办公厅关于印发湖南省医药卫生体制改革2011年度重点工作安排的通知》（湘政办发〔2011〕20号）和湖南省新型农村合作医疗协调领导小组《关于调整2012年度全省新农合个人筹资标准的通知》（湘合医组字〔2011〕2号）及湖南省卫生厅、湖南省民政厅、湖南省财政厅《关于进一步提高全省农村重大疾病医疗救治保障水平的意见》（湘卫合医发〔2011〕3号）要求，结合我县实际，制定本方案。 一、筹资标准 按290元/人的标准筹集参合资金，其中中央、省、市、县各级财政共补助240元，农民个人缴纳50元。 二、基金分配

慢性病定点

请到你家附近的郑州市医保地点的（市级）医院医保办咨询，目前省级医院不是郑州市医保门诊慢性病定点。 慢性病定点。 一、申请资料： 1、填写《郑州市基本医疗保险参保人员规定门诊慢性病申请表》； 2、医院诊断证明； 3、半年内住院病历复印件及相关CT片、X光片等（病理资料及诊断证明上报后上级不再退还）。 二、申报时间：每年3月一次、9月一次 三、请务必在规定时间内，通过你所在单位人事部门将相关资料集中申报 患有24种慢性病之列病种的参保人员，可在当地社居委领取并如实填写《慢性病就诊卡申请表》，同时提供本人真实有效的病历、化验及检查报告单等，经市医疗保险专家委员会确认后，由市医疗保险经办机构发放《慢性病就诊卡》。参保居民自领取《慢性病就诊卡》之日起，凭该卡可享受规定的门诊补助待遇；未参保的城镇居民在当地社居委办理参保登记手续时，可一并领取并如实填写《慢性病就诊卡申请表》，最终也需经市医疗保险专家委员会确认 现行的《安庆市城镇居民基本医疗保险暂行规定》中明确：持《慢性病就诊卡》的参保居民，每年可选择一家经批准的定点医院或社区定点医疗机构为自己的慢性病定点诊疗机构，其在定点机构发生的符合规定的医疗费用，按规定进行门诊补助。现行的《安庆市城镇居民基本医疗保险暂行规定》中，对我市城镇居民基本医疗保险慢性病待遇作出规定，“范围内费用”医疗保险基金支付比例分别为：在社区定点医疗机构就诊的一般病种，一般人员支付比例为60%，城市困难人员支付比例为70%。在社区定点医疗机构就诊的特大病种，一般人员支付比例为80%，城市困难人员支付比例为90%；在二级及以上定点医疗机构就诊的一般病种，一般人员支付比例为50%，城市困难人员支付比例为60%。在二级及以上定点医疗机构就诊的特大病种，一般人员支付比例为70%，城市困难人员支付比例为80%。另外，慢性病的医疗保险基金年度最高支付限额分别为：一般病种为2000元，特大病种为10万元。

个人办卡申请表

扬中市公共自行车租车卡申请表 重要提醒：请您在填写本表前认真阅读城市公共自行车办卡需知、租用合约及其各项管理制度，并如实填写本表。填写内容要真实详尽，字迹要清晰工整。 基本资料： 姓名性别出生日期年月日证件名称身份证□军官证□士兵证□护照□港澳台胞证□其他□证件号码 是否本地是□否□单位或住址 联系电话手机 健康状况有无妨碍独立乘用自行车的疾病或肢体缺陷有□无□ 临时联系人（18-65周岁）与您的关系配偶□子女□父母□亲戚□其他□姓名单位或住址 联系电话手机 申请人声明： 本人已阅读、了解并自愿遵守《扬中市公共自行车租用合约》及相关管理规定，扬中市公共自行车管理服务机构工作人员也给本人详尽解释了合约的使用条款、免责约定及相关管理规定。无论本申请获批与否，本人均同意此申请表及所附文件、信息由市公共自行车管理服务机构留存。 申请人（签名）： 年月日 以下由发卡单位填写： 租车卡号码：收款收据编号： 发卡单位（盖章）经办人（签名：） 年月日

扬中市公共自行车租用合约 甲方：扬中市公共自行车服务中心 乙方： 经甲乙双方充分协商，就乙方申请租用甲方管理的扬中市城市公共自行车（以下简称自行车）的相关事宜达成一致意见，现签订以下合约： 一、乙方保证向甲方提供的申请材料真实、准确、合法、有效，同意甲方根据管理工作需要，向有关部门、机构或个人了解乙方的身份及信用情况，同意甲方依法搜集、处理、传递和使用乙方公共自行车租用申请所需的相关个人资料。甲方应当按照国家有关规定为乙方保密，凡因甲方原因造成乙方资料泄密的，甲方应当承担法律责任。 二、乙方在租用自行车过程中，应当自觉遵守交通法规，爱护公共财物。对乙方在自行车租用期间所发生的各类纠纷或损失，均由乙方自行承担，乙方不得据此拒绝履行本合约的相关约定。乙方租车期间造成自行车丢失或损毁的，按照管理规定进行赔偿。 三、乙方单次租用自行车时间不得超过2日。超过2日不还车的，甲方有权中止乙方租车卡的使用权，直至乙方归还自行车并足额缴纳相关费用为止；超过5日不还车的，甲方可依法追交，由此所产生的费用，均由乙方承担。 四、乙方租车卡丢失的，应当及时向甲方申请挂失。在挂失前所造成的一切损失均由乙方自行承担。但因甲方原因造成乙方不能及时挂失所造成的损失，应由甲方承担。 挂失后所产生的损失，由甲方承担。 五、有下列情形之一的，甲方有权中止乙方所持有的租车卡的使用权： 1.使用伪造的身份证件取得租车卡的； 2.自行车损毁未修复还车的； 3.自行车丢失未按规定赔偿的； 4.租车卡转借、转让给他人使用的； 5.申请退卡，批准后未交回租车卡的； 6.年龄已满70周岁的； 7.出现有妨碍独立乘用自行车的疾病或肢体缺陷情形的； 8.有义务配合，但拒不配合甲方或有关部门就自行车租用相关事项开展调查的； 9.其他需要中止租车卡使用权的情形。 六、甲方如变更通讯方式，应及时予以公布。否则由此导致乙方不能及时挂失所造成的损失，由甲方承担。乙方如变更申请资料所列内容的，应及时告知甲方。 七、本合约适用国家有关法律法规。甲乙双方在履行本合约时所发生的争议，由双方协商办理。协商不成的，任何一方都有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。 八、本合约未尽事宜，应当依据法律法规的规定执行。没有法律法规规定的，可以按甲方已公开的相关管理规定办理。 九、本合约自甲乙双方在《扬中市公共自行车租车卡申请表》签字之日起生效。

信用卡申请书范文格式

信用卡申请书格式 深圳发展银行小微业务/信用卡申请书 版本号：sdb2014 （以下为银行填写） 中国民生银行信用卡持卡人信息修改申请书 致：中国民生银行信用卡中心 本人姓名性别身份证号，联系电话：，是贵行信用卡持卡人，由于原因，现需要修改个人信息。 原信息（单位名称）:。修改为： 新单位名称：。新单位地址：。邮编：。新单位电话：。新家庭地址：。邮编：。新家庭电话：。新手机号码：。 账单地址类型（勾选）：1.家庭2.单位。 账单寄送方式（勾选）：1.电子邮件；2.彩信和电子邮件；3.信件 寄送；4.不需要任何方式账单寄送。 第一联系人（直系亲属）：联系电话：关系：。第二联系人（同事朋友）：联系电话：关系：。提供的证明材料为：。 本人保证以上信息真实有效，愿意承担因此产生的一切风险。特此申请

申请人：年月日 相信大家都知道，我们明年的考核标准将会发生改变，从以前的发卡量到以后的活卡量，我们h组作为这次转型，**办事组的首个小组，已经从本月正式开始了，这既是机遇也是挑战，机遇是我们的工资收入会翻倍，挑战就是我们组的活卡率比较低。这样大的转换，需要我们从根本上做出转变，不管是活卡还是办卡的方式都需要进行换变，我个人认为想要提高个人的活卡率最重要的两方面就是客户的转介绍和客户的主动办卡。 相信大家出去办卡的时候都有过这样的经历，当一个客户正在犹豫是否办理一张交行信用卡的时候，如果这使他的一个同事说交行信用卡还可以，那么这个客户是肯定会办理一张的。有时我在想为什么客户朋友的一句话能够抵得上我们的十句话，是我在介绍市场活动的时候没有介绍清楚吗？是我的形象让客户不相信我吗？其实不然，那到底是为什么呢？这就是转介绍的力量，我也敢肯定这个客户的卡办下来之后他一定会用这张卡的。 在这突如其来的转变面前，我们如何在能保持每天能做的出件的同时，又能提高客户的活卡率，这是我们全组都在不断探索的问题，各有各的意见和方法，而我的办卡就是建立qq群。我每天晚上回来就在进件系统里面把我昨天办的客户资料调出来，把他们的姓名和qq还有联系电话记录下来（大多数客户留的电子邮箱都是qq邮箱），晚上