肩难产案例

肩难产案例个案分享

案例1 肩难产10分钟抢救成功的案例分享

1、病例介绍与抢救经过

孕妇王某，28岁，8月19日11：20入院，胎心音140次/分、宫高35cm、腹围97cm。入院诊断：G3P1孕43+5w先兆临产。B超提示：双顶径9.0cm，股骨长7.2cm，羊水最大暗区3.5cm。于8月19日18时开始有规律宫缩，22：30由病房转入产房待产。

00：45行阴道检查，宫口开大5cm，S+0.5，胎膜已破，触摸胎头头皮较厚，皱折较多，结合腹围，估计胎儿为巨大儿，有可能发生肩难产，宫缩20-25”/4-5’，报告医师，予吸氧，予5%G?S500ml+催产素2.5u静脉滴注，1：30在会阴侧切保护下顺利娩出胎头后发生肩难产，立即清理呼吸道，予以娩前肩和后肩均失败，每牵拉30秒失败后，都进行一次口对口人工呼吸，产妇和医护人员都非常紧张，胎心音慢慢下降，在胎肩娩出约8分钟时，我建议医师是否可使用镇静剂，遵医嘱予以安定10mg肌注，最后用旋肩法于1：40娩出一男婴，1分钟评1’，心音弱，心率70次/分。保留脐带15cm长，断脐后放在已预热是辐射台上抢救（儿科医生参加抢救），给予吸痰，正压给氧，气管插管，胸外心脏按压，两次静脉注射肾上腺素，5分钟评2’，10分钟评4’，抢救10分钟后即转儿科治疗。新生儿体重4300g，头围35cm，胸围45cm，产时流血250ml，胎盘胎膜完整，产后3天出院，新生儿在儿科治疗20天后好转出院，3个月随访，婴儿反应、生长

发育正常。

案例2 肩难产4分钟抢救成功的案例分享

孕妇李某，30岁，因孕3产1妊娠38+6W临产于10月12日10：00急诊入院，胎心音146次/分，肛查宫口开大6cm，未破膜，胎头在S+1，宫高36cm，腹围98cm，宫缩40-50”/3-4min，孕妇从未产检。入院诊断：孕3产1妊娠38+6WLOA临产。

入院后产程进展顺利，10：30宫口开全，10：40胎头娩出，娩头娩出后发生肩难产，立即启动新生儿复苏预案，行会阴侧切，当时责任助产士报告医师协助处理肩难产，医师立即上台协助接生，同时台下人员帮助产妇屈大腿，放低床头约10-15度（可相对增加前后径），使用腹压，娩前肩失败，手进入阴道将双肩径推至钭径娩后肩又失败，此时，我接到呼叫信息后，上台试着娩后肩，感觉很困难，于是我用左手沿着胎儿肩部从阴道后臂滑到胎儿左肘关节，左手大拇指压迫肘关节前面，食指和中指在肘关节后面与前臂交界处帮助前臂内屈，再用大拇指、食指和中指前端轻轻抓住胎儿左手象猫洗脸一样，将胎儿手从胸前慢慢滑到胎儿左肩外侧从阴道娩出胎儿左手，于10：44牵拉胎头胎体即娩出。

从胎头娩出到胎体娩出约4分钟，胎头娩出后反复清理呼吸道。新生儿娩出后即刻评分为2分，予以正压给氧、气管插管等抢救后，新生儿1分钟评4分，5分钟评8分，新生儿体重4300g，转儿科继续治疗一周后痊愈母平安出院。

案例3 院外分娩肩难产1小时40分后娩出6300g死婴，产道无损伤的案例分享

孕妇黄某，27岁，因孕2产1妊娠40W于7月22日10：00临产到居住地的私人诊所待产，由诊所接生婆接生，于13：20胎头娩出，发生肩难产，于14：20急诊入院至产房，入院时见胎头露在阴道口，面色青紫，听诊胎心音未闻及。急诊B超，诊断：宫内死胎。入院后常规准备后拆产床接生，轻轻牵拉，娩前肩失败，旋转娩后肩又失败，考虑产妇疼痛和紧张情绪，遵医嘱予以盐酸哌替啶100mg 肌注，疼痛缓解后再次缓慢旋后肩，于14：40将胎体娩出，体重6300g，身长60cm，胎盘胎膜娩出完整，重约800g，无脐带绕颈和脱垂。会阴完整，产道无损伤。产后第3天平安出院。

案例4 疤痕子宫足月死胎肩难产案例分享

孕妇张某，孕2产1妊娠37+6W，因胎动消失，于9月13日入院，3年前有剖宫产史，存1活男婴。入院诊断：孕2产1妊娠37+6WLOA死胎，疤痕子宫。入院常规检查后行利凡诺引产，9月14日05：00临产，10：00宫口开全，10：30胎头顺利娩出后发生肩难产，按照HELPER流程助产，几次失败后，进入阴道操作，用左手沿着胎儿肩部从阴道后臂滑到胎儿左肘关节，左手大拇指压迫肘关节前面，食指和中指在肘关节后面与前臂交界处帮助前臂内屈，再用大拇指、食指和中指前端轻轻抓住胎儿左手象猫洗脸一样，将胎儿手从胸前慢慢滑到胎儿左肩外侧从阴道娩出胎儿左手，10：35牵拉

胎头胎体即娩出，死婴体重3800g，脐带绕颈1周，长约62cm，胎盘胎膜娩出完整，重约650g。此例产妇由于是死胎，没有行会阴侧。

小结：

1.肩难产难以预测和预防，但是，当发生肩难产时，必须镇

定，启动新生儿复苏预案，按照肩难产流程操作，每操作

30秒后必须暂停，转化为下一步操作，而且操作切忌使用

暴力，注意清理呼吸道，必要时予以口对口人工呼吸，像

案例1，笔者认为肩难产10分钟，新生儿抢救成功的关键

有三点，第一，当发生肩难产后，及时予以清理呼吸道，

而且每次操作失败后，都进行了口对口人工呼吸；第二，

正确使用了镇静剂，使骨盆肌肉得以松驰，对肩难产处理

起了很重要的作用，事后我想，如果再早一点时间使用镇

静剂，是否会收到更好的效果；第三，新生复苏的成功操

作。

2.胎儿体重的估计：结合孕妇宫高、腹围和B超双顶径、腹

围等，但笔者在临床上发现，当孕妇宫口开大3-4 cm时，

在阴道检查无产瘤时触摸胎儿头皮厚度和皱折，当胎儿头

皮厚、皱折较多时，一般新生儿巨大儿机会较大，案例1

中笔者在阴道检查时评估到有可能是巨大儿，有肩难产的

可能并告知医师，予以重视。

3.当发生肩难产时，必须报告产儿科医师和通知其他医护人

员到场，到底由谁进行操作，学者有有许多争议，笔者认

为，作为助产士，必须掌握产房急救的操作技能，比喻说，新生儿复苏和肩难产的处理等，是助产士必须掌握的在产房的看家本领，像本次分享的案例中，都有医师参与操作，但最终由我们共同完成。

肩难产的临床处理

肩难产的临床处理 【关键词】肩难产临床处理 肩难产是一种不常见的分娩并发症，是指巨大儿的胎头娩出后，前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿。国外报道其发生率为0.15%～0.3%，国内报道为0.15%[1]。由于其常在儿头娩出后意外发生，常使接产者措手不及，往往因经验不足，操作不当而致严重后果，如新生儿臂丛神经损伤、肱骨骨折、锁骨骨折等，新生儿重度窒息率达14.3%，围产儿死亡率22.9%[2]。本文对10年来我院135 例肩难产病例进行回顾性分析，旨在提高对肩难产高危因素的预测和识别，采取有效的处理方法，减少肩难产的各种并发症，降低母婴发病率和病死率。 1 临床资料 1.1 一般资料 1997年12月—2007年12月，我院阴道头位分娩总数8 970 例，肩难产135 例，发生率为1.51%，年龄20～40 岁，平均27 岁;孕周38～43周，其中<40周29 例，40～41周76 例，>42周30 例;初产妇75 例，经产妇60 例;合并糖尿病17 例，占12.6%;既往有巨大儿分娩史2 例，均为单胎。 1.2 娩肩方法

135 例孕妇均因需行阴道助产或考虑胎儿过大行会阴 左后斜切开术，本组分娩时采用McRobert法40 例(29.6%)，单用或联用压肩法68 例(50.0%)，M+Wood法24 例(17.8%)娩出新生儿，1 例锁骨骨折因助产士及住院医师牵拉抬头无效，改由医师采用M+Wood法娩出。出生Apgar评分2分，经复苏后Apgar评分8分。无1 例采用Gasbin法及锁骨切断术。有1 例新生儿体重仅3 600 g。产钳术娩出胎头后，胎头回缩，立即准确判断肩难产，采用McRobert+Wood法顺利娩出胎儿，Apgar评分7分，3 例上述方法失败用McRobert法加后肩娩出法(2.2%)。 1.3 分娩结局 分娩后母体情况：产后出血9 例，软产道损伤7 例。新生儿情况：新生儿体重3 800～4 800 g，体重>4 000 g 者74 例(54.8%);胎儿无畸形;轻度窒息20 例，重度窒息3 例，臂丛神经损伤1 例，新生儿锁骨骨折2 例，无新生儿死亡。 2 讨论 2.1 肩难产的定义 所谓“肩难产”是指胎头娩出后胎前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩者。1995年Beall 等提出更加客观的定义，即胎头娩出至胎体娩出的时间 >60 s，或需采取产科辅助手法以娩出胎肩者，并于1998

肩难产的预防及处理

内容摘要： 肩难产(shoulderdystocia)是产科的严重并发症。其发生率虽然不高,但由于较难预测,往往猝然发生导致措手不及。处理不当会导致新生儿臂丛神经麻痹、锁骨及上肢骨折、胸锁乳突肌撕裂、颅内出血、死产等严重后果。 肩难产(shoulderdystocia)是产科的严重并发症。其发生率虽然不高,但由于较难预测,往往猝然发生导致措手不及。处理不当会导致新生儿臂丛神经麻痹、锁骨及上肢骨折、胸锁乳突肌撕裂、颅内出血、死产等严重后果。 传统的肩难产定义为胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方,用常规助产手法不能娩出胎儿双肩称为肩难产。很多学者及研究人员又对其作了更具体的描述。1986年resnik在上述定义的基础上将其描述为胎头娩出后除向下牵引和会阴切开之外,还需其他手法娩出胎肩者称为肩难产。1995年spong等[1]观察了250例分娩,并详细记录了胎头娩出到胎体娩出的时间,建议以胎头至胎体娩出时间超过60s为肩难产。因为对肩难产的定义掌握不同,所以肩难产的发生率各家报道不一致。resnik报道肩难产的发生率在0.15%-0.30%[2]。近20多年来肩难产的发生率有所上升,这与胎儿体重增加有关。 2 肩难产的预测 巨大儿和妊娠期糖尿病是发生肩难产的主要危险因素。巨大儿肩难产发生率是正常儿的10倍。modanlon等指出糖尿病妇女中除巨大儿发生率增高外,胎儿肩径/头径、胸径/头径比值不称,胎体变形,比体重本身所造成的肩难产更为重要。胎儿胸围-头围&1.6cm,或肩围-头围&4.8cm提示有肩难产发生之可能。 2.1 孕妇本身特征孕妇年龄大、糖尿病、肥胖、孕妇本身的出生体重大、多次妊娠、前次肩难产、前次巨大儿及前次妊娠合并糖尿病均为发生肩难产的危险因素。 2.2 临床产科检查产前检查中测量宫高+腹围&140cm[3]时要高度警惕巨大儿的发生。 2.3 超声检查利用二维彩超诊断巨大儿的阳性预测率平均为67%,明显优于普通的临床腹部检查的43%[4]。有研究比较分析了目前超声检查估计胎儿体重的31个公式,发现预测巨大儿的精确性均不高[5]。因此,不能过分依赖超声诊断巨大儿而决定分娩方式。song等[6]用三维超声测量胎儿大腿的体积来估计胎儿体重,发现比用二维超声测量双顶径、股骨长和腹围更为精确。有学者综合分析母亲特征、临床检查指标及超声检查指标,并建立了计算机模型用于估计胎儿体重,比单项指标更为精确[4]。 3 肩难产的预防 3.1 控制孕期体重的增长合理指导营养,按孕前体重指数指导孕期体重增长,妊娠期总体重增加≤6.8kg,妊娠末期平均每4周增长0.9kg为宜。这样既可保证胎儿正常发育,又可减少巨大胎儿的发生。 3.2 选择性引产研究发现妊娠合并糖尿病孕妇如妊娠超过40周则肩难产的发生率为10.2%,如在妊娠38-39周行选择性引产,肩难产的发生率仅为1.4%[7]。选择性引产可能降低了巨大儿的发生率。故建议妊娠期合并糖尿病的孕妇孕期不宜超过40周。 3.3 选择性剖宫产较准确的判断胎儿体重选择分娩方式,避免肩难产的发生是很有必要的。胎儿体重≥4000g作为巨大儿的诊断标准,胎儿体重≥4500g作为超大儿的诊断标准,应做选择性剖宫产[8]。糖尿病产妇巨大儿体型不匀称,软组织厚,此类胎儿作选择性剖宫产可避免80%肩难产的发生[9]。 4 肩难产的处理 首先对疑有肩难产的产妇作双侧阴部神经阻滞麻醉,使软组织充分松弛有利于助产,必要时作

2019RCOG肩难产指南

2019RCOG肩难产指南 level3level3RCOG Green-top Guideline No.422of18Royal College of Obstetricians and Gynaecologists level3 RCOG Green-top Guideline No.42 3of18Royal College of Obstetricians and Gynaecologists RCOG Green-top Guideline No.424of18Royal College of Obstetricians and Gynaecologists RCOG Green-top Guideline No.425of18Royal College of Obstetricians and Gynaecologists RCOG Green-top Guideline No.426of18Royal College of Obstetricians and Gynaecologists RCOG Green-top Guideline No.427of18Royal College of Obstetricians and Gynaecologists RCOG Green-top Guideline No.428of18Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Similarly,symphysiotomy has been suggested as a potentially useful procedure,both in thedeveloping74,75and developed world.76However,there is a high incidence of serious maternalmorbidity and poor neonatal outcome.77Serious consideration should be given to these facts,particularly where practitioners are not trained in the technique. Other techniques,including the use of a posterior axillary sling,have been recently reported butthere are few data available.78,79Evidence level4 6.4What is the optimal management of the woman and baby after shoulder dystocia? Birth attendants should be alert to the possibility of postpartum haemorrhage and severe perineal tears.Evidence level2+ and

肩难产45例临床处理研究

肩难产45例临床处理研究 发表时间：2015-12-30T14:36:34.090Z 来源：《航空军医》2015年13期作者：纪凤萍 [导读] 厦门大学附属第一医院思明分院手膝位处理肩难产是非常有效的方法，临床可以推广应用。 厦门大学附属第一医院思明分院 361000 【摘要】目的：研究处理肩难产的两种助产方法对妊娠结局的影响。方法：回顾分析2010.1----2015.1共45例肩难产的临床资料，其中取手膝位20例为观察组，取屈大腿法及压前肩法25例为对照组。对两种助产方法处理肩难产后母婴并发症发生率进行分析。结果：采取手膝位助娩产妇产后出血、新生儿窒息均低于对照组，两组差异均有统计学意义（P<0.05）；产妇会阴裂伤、臂丛神经损伤，观察组低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论：手膝位处理肩难产是非常有效的方法，临床可以推广应用。 【关键词】肩难产；屈大腿法；手膝位；助产方法 [Abstract]Objective：to study the treatment of shoulder dystocia two methods of midwifery effect on pregnancy outcome.Methods：retrospective analysis of 2010.1-2015.1，the clinical data of 45 cases of shoulder dystocia and take hand knee as the observation group，20 patients with bend large kicks and shoulder before 25 cases as control group.For two methods of midwifery mother-baby complication rates were analyzed after dealing with shoulder dystocia.Results：adopt hand knee help deliser maternal postpartum hemorrhage，neonatal asphyxia，and were lower than the control group，the difference between the two groups have statistical significance（P < 0.05）；Maternal perineal laceration，brachial plexus injury，observation group is lower than the control group，but there was no statistically significant difference（P > 0.05）.Conclusion：handles knee a shoulder dystocia is a very effective way of clinical popularization and application. [Key words]Shoulder dystocia；The self；Hand knee；The method of midwifery 肩难产是胎头娩出后胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规手法不能娩出胎儿双肩的急性难产，或胎头娩出至胎体娩出时间≥60秒，或需采用产科辅助手法协助胎肩娩出[1]。肩难产为产科急症，需快速判断，并及时做出相应处理措施，降低母婴并发症。本研究探讨处理肩难产的两种方法对母婴的影响。 1 资料与方法 1.1 一般资料选择2010.1----2015.1在该院分娩的45例肩难产（分娩总数5007例），发生率为0.9%，孕妇均为足月妊娠头位，产前B 超提示BPD 9.3--10.2cm，FL 6.9--7.8cm，宫高 30--40cm，孕妇年龄20--34岁，无剖宫产绝对指征者，要求阴道分娩45例孕妇，观察组20例，对照组25例。 1.2 方法 1.2.1 对照组采用屈大腿法与压前肩法联合应用孕妇双腿极度屈曲近腹部，双手抱膝并压向其腹部，使腰骶部前凹变直，骶骨相对后移，骶尾关节稍增宽，使嵌顿在耻骨联合上方的前肩自然松解，同时适当用力向下牵引胎头而娩出前肩[2]。屈大腿法是处理肩难产的首选方法，一般同时加用耻骨上加压法（向后下压胎儿前肩）超过50%肩难产得以成功解决。 1.2.2 观察组采用手膝位法指导产妇翻转至双手和双膝着地，向下轻轻牵拉胎头，先娩出后肩，进而娩出前肩。 1.3 观察指标两组新生儿臂丛神经损伤、新生儿窒息、产妇产后出血、会阴裂伤程度。 1.4 肩难产的诊断标准需采用产科辅助手法娩出胎肩或胎头娩出时间至胎体娩出时间≥60秒. 1.5 统计学方法采用SPSS17.0软件分析计数材料以比例或率表示，计量资料以（x+s）表示，采用x2检验，t检验，以P<0.05作为差异有统计学意义。 2 结果 两组母婴并发症的比较见表1。采取手膝位助娩产妇的产后出血、新生儿窒息均低于对照组，两组差异均有统计学意义（P<0.05），产妇会阴裂伤、臂丛神经损伤，观察组低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。 3 讨论 3.1肩难产的判断孕前高危因素：肩难产患者一般多为巨大儿或存在难产史。产妇在分娩过程中巨大儿、高龄、合并糖尿病、妊娠糖尿病、多胎、多产、肥胖等均可造成分娩风险上升，出现肩难产。孕期高危因素：主要包括妊娠期糖尿病、过期妊娠等，上述因素可造成产妇体重骤增，导致分娩难度加大，形成肩难产。分娩时高危因素，如产程延长、停滞、胎儿下降缓慢，尤其伴第二产程延长，胎儿原地拨露或胎头娩出至胎体娩出的时间≥60秒[2]，或需利用产科辅助手法娩出胎肩者，有肩难产发生可能。 3.2 肩难产的并发症肩难产如果处理不当，会给婴儿带来严重危害，臂丛神经损伤、锁骨骨折、新生儿窒息、颅内出血甚至死亡[3]。对产妇可造成产后出血、重度会阴裂伤、子宫破裂、泌尿道损伤及生殖道瘘等，产后出血是母体较常见的并发症，通常是子宫收缩乏力、宫颈和产道裂伤所致。 3.3 肩难产的处理肩难产是产科相对不常见却非常危险的并发症，很难提前预测，常常是在胎头娩出之后才意外出现，往往使接产者措手不及。如果处理不当，将发生严重母婴并发症。因此，接产人员应熟知肩难产高危因素，熟练掌握紧急情况下肩难产的处理，一旦发

ACOG指南：肩难产

ACOG指南：肩难产 肩难产通常是前肩娩出受阻于耻骨联合，但也能是后肩紧压在母体骶骨岬所致。肩难产的诊断大多数是基于轻压胎头而胎肩娩出困难，需要额外产科操作协助完成分娩。肩难产发生率报道在0.2%~3%，发生率波动范围较大的原因包括：肩难产诊断的差异、研究人群的差异、以及接生人员临床判断及决定辅助操作的必要性。胎头回缩（乌龟征）是征象，而不是肩难产存在的诊断。 肩难产母体并发症 产后出血：主要是由于会阴撕裂。IV度会阴撕裂比率3.8%，发生率高与解决肩难产而采用的产科手段不相关。 耻骨联合分离和股外侧皮神经病变：主要由于大腿过度屈曲有关。 产科肛门括约肌损伤（obstetric anal sphincter injuries, OASIS）：主要由于对胎儿的操作造成。 其他母体损伤：宫颈-阴道裂伤、子宫破裂、尿道损伤和膀胱裂伤等。 肩难产新生儿并发症：

肩难产大多数解决后不发生任何胎儿损伤。臂丛损伤、锁骨和肱骨骨折是与肩难产相关且能够即刻发现的新生儿损伤，通常可以恢复且不存在任何远期后遗症。一项多中心的研究评估2018例肩难产病例，60例厄尔布瘫痪，4例克氏瘫，41例锁骨或肱骨骨折以及6例缺血缺氧性脑病，总体新生儿损伤率5.2%。暂时性的臂丛神经损伤在分娩后即刻诊断率10-20%，但由于缺乏新生儿的长期随访以及无臂丛神经损伤的恢复定义，因此永久或持续的新生儿臂丛损伤率比较难以判断。有些文献报道恢复率80%，而有些文献甚至不足50%。 膈神经麻痹、Horner综合征和面神经损伤可以和臂丛神经损伤同时存在。 新生儿脑病甚至死亡鲜有发生。一项包含2018例肩难产的报道中，6例缺血缺氧性脑病病例在分娩过程中使用了5种以上产科操作处理肩难产，胎头娩出后至胎儿躯体娩出的平均时间10.75分钟（范围3-10分钟）。肩难产的持续时间并不是新生儿脑病或死亡的敏感独立预测因素。47%的死亡病例胎头至躯体娩出时间少于5分钟，仅20%分娩时间超过10分钟。尤其是，25%的病例胎儿娩出前存在胎心率轨迹异常、头皮PH值异常或羊水粪染。 临床思考和建议： 1.肩难产能否准确预测？ 尽管存在许多已知的风险因素，但是肩难产尚不能准确预测或预防。孕期体重增加和母体糖尿病目前被认为与肩难产发生相关，但在

肩难产案例

肩难产抢救演练案例 患者,王女士，女，41岁。因“停经41+周，阴道不自主排液2+小时”于3：45入院患者2014年顺产一巨大儿，孕期定期在我院产检，查糖耐量异常，拒绝行产前诊断。拟“胎膜早破，孕3产1孕41+周，LOT，先兆临产；糖耐量异常”于2015-2-4 04：00入产房,06:00临产，18：00宫口开全，陪产。 接产准备：护士A准备上台接生，根据评估膀胱充盈予以导尿，护士B准备产妇和婴儿的抢救物品。护士B报 20：00胎头娩出，等待1分钟后胎头不能复位，出 现龟缩征，胎肩仍未娩出。 H：呼救 护士A：马上紧急呼叫护士B寻求帮助，通知产科医生，儿科医生，助产士协助（产二床，肩难产，抢救） E：评估会阴切口 护士A：评估是否要会阴切开或扩大会阴切开（阴道操作需要空间） 切勿强行外牵胎头。 L：屈曲大腿法 护士 A：安抚产妇，告诉其现在的状况以及需要的配合。协助并指导产妇并抬高其双腿，尽可能使腿接近腹部。在护士BC的协助下尝试持续向外轻轻牵 拉胎儿。胎肩未能娩出 护士 B:呼叫其他工作人员后，转至产室协助产妇屈曲大腿摆体位。报时30或60秒。 护士C：安抚家属，交代其暂离病房(病人现在病情严重,急需抢救,请你在病房外等候)，协助产妇进行屈曲大腿摆体位。 护士 D：协助产妇进行屈曲大腿摆体位。 P：耻骨上加压法

护士 A：取得产妇配合暂不用腹压用力，并告知护士B产妇胎方位情况；在护士B进行耻骨上加压法的同时再次尝试持续向外轻轻牵拉胎儿。胎肩仍未 能娩出。 护士 B：根据护士A发出的胎方位指示，选择站在产妇的左侧，定位取按压的指示点（P加压法－用CPR的手法，在胎儿侧后方加压，使胎儿前肩内收， 持续或间断按压30到60秒），并报时30或60秒。 护士C：继续协助产妇取屈曲大腿。 护士 D：继续协助产妇取屈曲大腿。 E：旋肩法 一线医生：到场，询问病史，穿无菌手术衣、带无菌手套上台进行旋肩法（Rubin- Ⅱ、Woods、反向Woods旋转），并嘱护士C呼叫二值医生。 护士A：向一线医生报告简要的病史（孕3产1孕41+周糖耐量异常，B超提示：胎重4000g，2014年顺产一巨大儿，第一产程12小时，20：00胎头娩 出，胎头娩出1.5分钟，已实施屈曲大腿法及骨上加压法），协助一线 医生进行旋肩法并尝试轻轻向外牵拉娩胎肩，但仍未能娩出。 护士B：嘱产妇，医生在进行旋肩操作时，切忌使用腹压，指导产妇进行深呼吸吹气状。每项操作30秒进行报时。 护士C：通知二线医生到场。 R:牵后臂 产科二线和新生儿科医生到场 一线医生：向二线医生汇报简要病史（孕3产1孕41+周糖耐量异常，B超提示：胎重4000g，2014年顺产一巨大儿，第一产程12小时，20：00胎头娩出， 胎头娩出3分钟，已实施屈曲大腿法、耻骨上加压法、Rubin-Ⅱ、Woods、 反向Woods旋转，胎肩仍未娩出。），通知三线医生及与产妇家属谈话。 二线医生：嘱一线医生通知三线医生及与产妇家属谈话，并穿手术衣、戴无菌手套，行阴道检查，找到后臂并使后臂位于胸前，以洗脸的方式牵出后臂，过 程失败，胎肩仍未娩出。 儿科医生：嘱护士准备1：10000肾上腺素2ml（备用）。

案例题 产后出血肩难产

妇幼保健知识-案例题 案例一：产后出血-阴道分娩-宫缩乏力 初产妇，32岁，妊娠过程顺利，产前检查按时进行，无明显异常情况。足月妊娠分娩，第一产程约16小时，第二产程近2小时，因胎儿窘迫，产钳娩出胎儿，体重3850g，18分钟后娩出胎盘，胎盘、胎膜完整，随即出血较多。 提问1. 怎样能比较准确计量产后出血量？ （口述：容积法、称重法、面积法、休克指数法） 情景：用接血袋计量产后30分钟出血约700ml 提问2. 考虑产后出血的可能原因为 （口述：子宫收缩乏力、软产道裂伤） 提问3. 此时医生应该做的处理是 （口述：按摩子宫，促进宫缩；应用加强宫缩药物；嘱护士开辟静脉通道；合血，做输血准备；查血常规、凝血功能；检查软产道） （操作：正确按摩子宫的手法） 情景：按摩子宫后，宫缩时好时坏，阴道流血仍较多，色暗红，有血块；检查软产道，侧切口上延约1cm，创面出血不多，宫颈无明显裂伤。快速缝合侧切口、止血。现已产后1小时，接血袋加目测估计产后出血量约1500ml 提问4. 此时对病人处理的要点为 （口述：监护产妇生命体征；尽快输血、输液；继续按摩子宫；联合应用宫缩剂如缩宫素+前列腺素制剂；与家属沟通产妇的病情） 提问5. 与家属谈话的要点为 （口述：产妇的现状；出血可能的原因；已经采取的措施及效果；进一步的诊治手段；预计最坏的后果；费用问题） 情景：经再次应用缩宫素加米索前列醇片舌下含化，输入悬浮红细胞2单位，按摩子宫，产妇出血逐渐减少，监护显示产妇生命体征平稳，精神好，产后2小时，准备转入病房。 提问6. 请列出产妇的产后医嘱要点 （口述：按摩子宫；注意阴道流血；抗生素；查血常规；监测生命体征）

妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)解读_

妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）解读

指南的形成 ?????中华医学会妇产科学分会产科学组 ?中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组 我国现行的 GDM 诊断标准 国际妊娠合并糖尿病研究组(lntemational Association of Diabetes and Pregnancy Study Group ，IADPSG)国际糖尿病联盟(lnternational Diabetes Federation ，IDF) 英国、澳大利亚，和加拿大制订的妊娠合并糖尿病指南

本指南的证据分级标准 证据分级A级 B级 C级 E级 描述 明确的证据：来自组织管理严格的、代表性广泛的随机对照试验，其证据充分有力。包括：（1）实施严格的多中心随机对照试验；（2）包含质量分级的荟萃分析 令人信服的非试验来源的证据，例如：按牛津循证医学中心“全”或“无”的条例制订的证据 支持性证据：来自组织管理严格的、且充分有力的随机对照试验。包括：（1）由1个或多个研究机构完成的、实施严格的随机对照试验；（2）包含质量分级的荟萃分析 支持性证据：来自实施严格的队列研究。包括：（1）实施严格的前瞻性队列研究；（2）实施严格的队列研究的荟萃分析 支持性证据：来自实施严格的病例对照研究 支持性证据：来自控制不够严谨或非控制的研究。包括：（1）质控差、方法学上有重要缺陷或3 个以上小缺陷的随机对照试验，这些缺陷可导致结果无效；（2）结果可能潜在较大偏倚的观察性研究；（3）病例观察及个案报道证据矛盾：但大体上具有支持推荐的作用 专家共识或临床经验

1 2 3 定义、分类及诊断 妊娠期监测 咨询与治疗、产后随访目录Contents

肩难产案例

肩难产案例个案分享 案例1 肩难产10分钟抢救成功的案例分享 1、病例介绍与抢救经过 孕妇王某，28岁，8月19日11：20入院，胎心音140次/分、宫高35cm、腹围97cm。入院诊断：G3P1孕43+5w先兆临产。B超提示：双顶径9.0cm，股骨长7.2cm，羊水最大暗区3.5cm。于8月19日18时开始有规律宫缩，22：30由病房转入产房待产。 00：45行阴道检查，宫口开大5cm，S+0.5，胎膜已破，触摸胎头头皮较厚，皱折较多，结合腹围，估计胎儿为巨大儿，有可能发生肩难产，宫缩20-25”/4-5’，报告医师，予吸氧，予5%G?S500ml+催产素2.5u静脉滴注，1：30在会阴侧切保护下顺利娩出胎头后发生肩难产，立即清理呼吸道，予以娩前肩和后肩均失败，每牵拉30秒失败后，都进行一次口对口人工呼吸，产妇和医护人员都非常紧张，胎心音慢慢下降，在胎肩娩出约8分钟时，我建议医师是否可使用镇静剂，遵医嘱予以安定10mg肌注，最后用旋肩法于1：40娩出一男婴，1分钟评1’，心音弱，心率70次/分。保留脐带15cm长，断脐后放在已预热是辐射台上抢救（儿科医生参加抢救），给予吸痰，正压给氧，气管插管，胸外心脏按压，两次静脉注射肾上腺素，5分钟评2’，10分钟评4’，抢救10分钟后即转儿科治疗。新生儿体重4300g，头围35cm，胸围45cm，产时流血250ml，胎盘胎膜完整，产后3天出院，新生儿在儿科治疗20天后好转出院，3个月随访，婴儿反应、生长

发育正常。 案例2 肩难产4分钟抢救成功的案例分享 孕妇李某，30岁，因孕3产1妊娠38+6W临产于10月12日10：00急诊入院，胎心音146次/分，肛查宫口开大6cm，未破膜，胎头在S+1，宫高36cm，腹围98cm，宫缩40-50”/3-4min，孕妇从未产检。入院诊断：孕3产1妊娠38+6WLOA临产。 入院后产程进展顺利，10：30宫口开全，10：40胎头娩出，娩头娩出后发生肩难产，立即启动新生儿复苏预案，行会阴侧切，当时责任助产士报告医师协助处理肩难产，医师立即上台协助接生，同时台下人员帮助产妇屈大腿，放低床头约10-15度（可相对增加前后径），使用腹压，娩前肩失败，手进入阴道将双肩径推至钭径娩后肩又失败，此时，我接到呼叫信息后，上台试着娩后肩，感觉很困难，于是我用左手沿着胎儿肩部从阴道后臂滑到胎儿左肘关节，左手大拇指压迫肘关节前面，食指和中指在肘关节后面与前臂交界处帮助前臂内屈，再用大拇指、食指和中指前端轻轻抓住胎儿左手象猫洗脸一样，将胎儿手从胸前慢慢滑到胎儿左肩外侧从阴道娩出胎儿左手，于10：44牵拉胎头胎体即娩出。 从胎头娩出到胎体娩出约4分钟，胎头娩出后反复清理呼吸道。新生儿娩出后即刻评分为2分，予以正压给氧、气管插管等抢救后，新生儿1分钟评4分，5分钟评8分，新生儿体重4300g，转儿科继续治疗一周后痊愈母平安出院。

英国皇家妇产科医师学会《会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤处理指南2015版》要点解读

英国皇家妇产科医师学会《会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤处理指南 2015版》要点解读 关键词：产伤性肛门括约肌损伤；肛门失禁；会阴侧切术；修复术产妇在阴道分娩过程中，常会出现不同程度的会阴裂伤，不仅会导致产时大出血危及生命，还会发生产伤性肛门括约肌损伤（OASIS），导致会阴部正常组织结构功能改变，出现肛门失禁等对患者生理功能和生活质量造成严重影响的并发症。OASIS的发生率增长迅速，英国报道的OASIS发生率从2000年的1.8%升至2012年的5.9%，增加了3倍[1]。鉴于OASIS对患者造成的不良后果，英国皇家妇产科医师学会（ROCG）继2001年和2007年两次发布《会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤的处理指南》之后，于2015年在此基础进行第3次修订。1 OASIS的分类及相关术语指南推荐：（1）使用本指南的分类方法描述OASIS。（2）如果对会阴Ⅲ度裂伤的程度不确定，应将其纳入更高级别的损伤中。解读：目前国际尿失禁协会（ICI）和RCOG均采纳Sultan于1999年提出的会阴裂伤分类新标准[2]：Ⅰ度裂伤为会阴部皮肤和（或）阴道黏膜损伤；Ⅱ度裂伤为伴有会阴部肌肉损伤、但无肛门括约肌损伤；Ⅲ度裂伤为累及肛门括约肌复合体，又分为3个亚型；Ⅲa：肛门外括约肌（EAS）裂伤厚度≤50%，Ⅲb：EAS裂伤厚度≥50%，Ⅲc：EAS和肛门内括约肌（IAS）

均受损；Ⅳ度裂伤：内外括约肌及肛门直肠黏膜均发生损伤。OASIS：阴道分娩后引起的会阴Ⅲ、Ⅳ度裂伤。IAS在维持 正常排气排便中起重要作用。一项包括531例妇女的前瞻性研究发现，在发生OA?SIS的患者中，Ⅲc、Ⅳ度裂伤的患者，其排便反应，肛门测压结果及相关的生活质量都显著差于Ⅲa、Ⅲb度裂伤的患者［3］。尽可能在所有的病历中记录EAS的损伤程度（以50%为分界点）。如果不能确认损伤是否超过50%，应诊断为Ⅲb度裂伤，以免低估其损伤范围。肛门失禁：不能随意控制排气和（或）粪便，严重影响生活质量。直肠扣眼裂伤：直肠黏膜损伤但尚存有完整的肛门括约肌，按定义并不能称为会阴Ⅳ度裂伤，这种类型的裂伤称为直肠扣眼裂伤。如果未能及时识别和修复这种损伤，可能导致直肠阴道瘘。2 OASIS的预测和预防2.1OASIS的预测指南推荐：（1）临床医生应识别OASIS的危险因素。（2）存在危 险因素并不意味着能准确预测OASIS发生。解读：现已证 实以下为OASIS的危险因素，然而，在不同的研究中对同 一危险因素风险值的报道尚有较大差异［1，4-5］：亚洲人（OR 2.27，95%CI2.14～2.41）；初产妇（RR 6.97，95%CI 5.40～8.99）；出生体重>4000 g（OR 2.27，95%CI 2.18～2.36）；肩难产（OR 1.90，95%CI 1.72～2.08）；持续性枕后位（RR 2.44，95%CI 2.07～2.89）；第二产程延长，第二产程持续2～3 h（RR 1.47，95%CI 1.20～1.79），第二产

肩难产的应急预案

肩难产的应急预案 1.通知产科医生、护士及儿科、外科医生到位配合抢救 2.判断是否需行会阴切开，必要时行会阴阻滞麻醉和导尿术，清除 新生儿口鼻腔分泌物。 处理方法 （1）屈大腿法：将产妇的髋部屈曲，使大腿压向腹部。可使嵌顿在耻骨联合上方的前肩自然松解，适当用力牵引胎头娩出前肩。此法是肩难产的基础处理，配合耻骨上加压可解决40%-50%的肩难产 （2）耻骨上压前肩法：在耻骨联合母体下腹侧方加压使胎儿双肩径缩小，助产者牵拉胎头，相互配合持续加压与牵引。 （3）旋肩法：接产者手伸入阴道，放在胎儿肩峰与肩岬间，另一手置胎儿前肩部双手加压旋转胎肩达骨盆斜径上，使前肩入盆，嵌顿的前肩得以松动娩出，也可将后肩旋转180°，旋转后肩娩出时注意勿旋转胎颈及胎头，以免损伤臀丛神经。 （4）牵后臂娩后肩法：助产者的手沿骶骨伸入阴道，握住胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑过，娩出胎儿后肩及后上肢，再将胎肩旋转至骨盆斜径上，牵引胎头使前肩入盆后娩出。

（5）四肢着床法：将产妇由仰卧转为俯卧，重力可使胎肩娩出，解脱嵌顿，先娩前肩再娩后肩。 注意事项： 1、每项操作只能试行30-60秒，可以同时试行多项操作，优 先由在场的年资高的经验丰富的人员操作。 2、禁止按压宫底和早断脐带，按压宫底对肩难产无效反而易 造成子宫破裂，任何脐带绕颈在胎体出来前都不能断脐， 过早断脐易造成新生儿窒息。推荐脐动脉搏动消失后才可 以断脐。 3、娩肩时间在6分钟之内是安全的，所以不可蛮干暴力牵拉 胎头，易造成臂丛神经损伤， 合并症处理 1.臀丛神经损伤 ⑴椎孔内的臀丛神经根撕裂伤：上肢下垂，臀及前臂呈内旋畸形 位，很难修复，多主张用外展支架，使神经根保持松弛位，并辅以针灸，理疗及神经营养等药物治疗，而且要注意被动活动患肢，以防止关节挛缩。 ⑵椎孔外臂神经根撕裂伤：由于离脊髓较远，神经弹性较大，如 损伤不甚严重，多有恢复的希望。需手术探查时，只宜作神经内瘢痕组织松解术。

肩难产指南解读

肩难产指南解读 重庆医科大学附属第一医院，段然 1、肩难产见于的发生率为0.5%-1.0%，是一种产科急症。当发生肩难产时我们的目标是预防胎儿窒息与臂丛神经损伤等严重的并发症，同时避免发生物理损伤(如新生儿骨折，母体创伤等)。本文解读了2012 RCOG及2016 CNGOF的肩难产指南。 2、肩难产的最佳定义为：头位阴道分娩时，胎头娩出后经过轻柔的牵引仍无法将胎儿娩出，需要额外的产科干预来完成分娩。根据从胎头娩出至胎儿躯体娩出的间隔时间≥60秒这一客观指标诊断肩难产目前尚未采纳。 3、肩难产的高危因素包括既往有肩难产史、母亲患有糖尿病、母亲肥胖、分娩时的孕周、产程过长、器械助产及巨大儿。其中既往有肩难产史及巨大儿将显著增加肩难产的风险。但大部分的肩难产缺乏可观的数据进行风险评估和预测，因此接生人员必须时刻警惕肩难产。 4、肩难产的产前预防包括运动、饮食、孕期体重控制及治疗这几方面，通过减少巨大儿的发生率来降低肩难产的几率。 ①建议在孕前及孕期进行体力活动来减少一些肩难产风险因素的发生。 ②建议超重或肥胖女性(BMI≥25)运动与饮食方法(高纤维或低升糖指数)结合，有助于降低巨大儿的发生和适当减少孕期体重增长。 建议妊娠期糖尿病（GDM）患者采用标准糖尿病饮食(25-35kcal/kg/day，包含40-50%

的碳水化合物，3次主餐，2-3次加餐)，有利于预防巨大儿的发生。 不推荐正常BMI女性通过高纤维或低升糖指数饮食来预防妊娠期糖尿病或巨大儿。 ③正常BMI女性孕期建议增重11.5-16kg来减少巨大儿风险。建议肥胖病人重视控制孕期体重增长。 ④建议患有GDM的妇女推荐妊娠期糖尿病的特殊治疗(饮食控制、自我血糖监测、必要时的胰岛素治疗)来降低出现巨大儿和肩难产的风险。 5、对于有肩难产高危因素的计划分娩，两篇的指南的意见存在一些差异： 6、肩难产的处理要点： ①常规轴向牵拉被用来诊断肩难产，其他方向的牵拉应当避免在肩难产中应用。 ②在处理肩难产的过程中应告知母亲及工作人员避免加腹压。 ③McRoberts操作（屈大腿法）可作为松解嵌顿肩部的最初方法。McRoberts操作结合耻骨联合上加压成功率可达50%以上。手加压时应注意同时向下方(耻骨下方)和侧方(朝向婴儿脸部或胸骨)对前肩加压。（一线操作） ④如果McRoberts操作结合耻骨联合上加压仍不能松解嵌顿肩部，此时可考虑尝试娩出后肩或阴道内旋转或四肢着地法。（二线操作） ⑤产妇情况良好的情况下多次尝试一线及二线操作失败后考虑使用三线方案。作出要进行三线方案时必需要十分谨慎，以避免增加一些不必要的母亲发病率和死亡率。 ⑥实施会阴切开术可利于娩出后肩和其他内部操作，但其本身并无益于松解前肩，且会增加会阴损伤。一般在进行尝试娩出后肩或阴道内旋转时可考虑行会

2005年英国皇家妇产科学院肩难产指南

英国皇家妇产科学院肩难产指南（2005年） 1.背景 在胎头娩出后，用正常的向下牵引娩胎肩失败，需要增加额外的产科操作来松解胎儿的双肩，称为肩难产。肩难产往往发生在胎儿前肩嵌顿耻骨联合或胎儿后肩嵌顿在骶岬时，但胎儿前肩嵌顿耻骨联合更为常见。 肩难产的发生率各地的报告存在一定的差异，在以无选择性的、以人群为基础的统计研究中，北美和英国的发生率约0.6%。一旦发生肩难产，有比较高的围产期患病率和死亡率。即使进行有效的管理，母亲患病率也是增加的。特别是产后出血（11%）和会阴IV度裂伤（3.8%），而且它们的发生率并不随着经有效的产科操作分娩后而改变。 臂丛神经损伤是肩难产最重要的新生儿并发症，发生率约4～16%。这显示根据操作者经验的不同发生率有一定的差异。大部分并不会发生永久性损伤。小于10%的会发生永久性的臂丛神经瘫痪。在英国臂丛神经损伤的发生率约1/2300（活婴）。新生儿臂丛神经损伤最常见的一个原因就是肩难产。在所有有关于肩难产的诉讼中，新生儿臂丛神经损伤是最为常见的。 并不是所有的损伤都与过度的牵引有关。如今有一些明确证据表明这些损伤跟母亲在产程中的向下的推力相关。甚至一部分臂丛神经损伤并没有经历肩难产。在一个系列研究中，4%的臂丛神经损伤是发生在剖宫产术后的。特别注意的是，当发生臂丛神经损伤，我们应

该明确分娩时受影响的是前肩还是后肩，因为后肩的臂丛神经损伤跟产科医生的操作没有相关性。 死胎和婴儿死亡咨询委员会（CESDI）年度报告建议，“高度的认识和对所有产科工作人员进行培训”很重要。皇家助产士学会和皇家妇产科医生学会联合倡仪年度技能训练应该包括肩难产。 2.目的与作用 该指南的目的是复习与肩难产有关的预测、预防、管理，也提供一些处理肩难产的建议。 3.证据的评估与认定 之前指南引用的数据和网站陈设在皇家妇产科学院Clinical Governance文件。为了寻找证据，Cochrane图书馆（包括回顾性系统数据，DARE和试验记录）和Midline运用联合MeSH检索主题词和关健词。 检索的文章包括出版在1980年1月至2004年8月。文献检索运用的关健词包括：肩难产、巨大儿、屈大腿法、产科操作、分娩并发症，臂丛神经损伤，臂丛神经瘫痪，Klumpke，s麻痹，耻骨联合，胎头复位法，技能训练，产科紧急情况培训和临床模拟训练。 引用的文献一部分是用手动检索和一部分是在专业领域检索。该指南上证据的水平和评级来自美国卫生保健研究和认证。建议尽可能基于明确证据支持。如果缺乏证据，我们是不会引用比如“好的操作建议”。

ACOG《妊娠期糖尿病临床实践指南》翻译完整版.doc

2019ACOG《妊娠期糖尿病临床实践指南》（翻译完整版） 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期最常见的并发症之一。然而，尽管最近进行了几次大规模的研究，但是对于GDM的诊断和治疗仍然存在争议。本文的目的如下： ?提供对GDM理解的简要概述； ?回顾性分析经过适量临床研究验证的管理指南； ?找出目前知识理论的不足之处以确定未来的研究方向。 定义 妊娠期糖尿病是妊娠期发生的碳水化合物不耐受。无需药物即可控制好的GDM 常常称为饮食控制的GDM或GDM A1型，需要药物以使血糖达到正常水平的GDM称为GDM A2型。由于许多女性在怀孕前没有接受过糖尿病检查，所以区分妊娠期糖尿病和孕前糖尿病是很有挑战性的。 流行病学 据估计，糖尿病孕妇中有6％～9％是糖尿病合并妊娠，其中约90％是妊娠期糖尿病。另外，在特定人群、种族或民族中，GDM的发病率与2型糖尿病的发病率成正比。白人女性GDM的发病率最低，西班牙裔、非裔美国人、印第安人、亚洲和太平洋岛国女性GDM发病率有增加趋势。 GDM随着2型糖尿病高危因素（如肥胖和高龄）的增加而增加。随着肥胖和久坐生活方式的盛行，全球育龄女性GDM发病率也越来越高。 孕产妇和胎儿并发症 GDM女性发生先兆子痫（空腹血糖低于115 mg/dL占9.8％，空腹血糖大于或等于115 mg/dL占18％）和剖宫产的机率会更高（25％接受药物治疗的GDM 女性和17％饮食控制的GDM女性需要剖宫产分娩，非GDM女性为9.5％）。此外，GDM女性在以后的生活中患糖尿病的风险也会增加（主要是2型糖尿病）。据估计，有70％的GDM妇女将在怀孕后22～28年内发展为糖尿病。糖尿病的进展也受到种族、民族和肥胖的影响。例如，60％拉丁美洲GDM妇女可能在她们怀孕5年内会发展为2型糖尿病。 GDM产妇的后代发生巨大儿、新生儿低血糖症、高胆红素血症、肩难产和产伤的风险在增加。还有死产的风险也增加了，但这跟血糖的控制有多大关系目前还存在争议。 由多个国家参与的高血糖与妊娠不良结局（Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome，HAPO）研究结果表明，母儿不良结局的发生风险也随血糖水平升高而增加，多数合并症（剖宫产、巨大儿、新生儿低血糖症、新生儿高胰岛素血症）的发生与血糖水平呈线性关系。 其他研究表明，妊娠期母体患糖尿病会增加胎儿在儿童和成年后患肥胖和糖尿病的风险，这与肥胖和遗传倾向性相关的风险无关。 筛查方法、诊断阈值和治疗效果 从病史上看，GDM的筛查包括获取患者的病史，主要关注过去的孕产期检查结果和2型糖尿病的家族病史。1973年的一项研究提议使用50g，1小时OGTT 作为GDM的筛查工具，自此，这一试验被广泛接受，95％的美国产科医生将其作为孕妇全面筛查的工具。

肩难产的应急预案

肩难产的应急预案文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]

肩难产的应急预案 1.通知产科医生、护士及儿科、外科医生到位配合抢救 2.判断是否需行会阴切开，必要时行会阴阻滞麻醉和导尿术，清除新生儿 口鼻腔分泌物。 处理方法 （1）屈大腿法：将产妇的髋部屈曲，使大腿压向腹部。可使嵌顿在耻骨联合上方的前肩自然松解，适当用力牵引胎头娩出前肩。此法是肩难产的基础处理，配合耻骨上加压可解决40%-50%的肩难产 （2）耻骨上压前肩法：在耻骨联合母体下腹侧方加压使胎儿双肩径缩小，助产者牵拉胎头，相互配合持续加压与牵引。 （3）旋肩法：接产者手伸入阴道，放在胎儿肩峰与肩岬间，另一手置胎儿前肩部双手加压旋转胎肩达骨盆斜径上，使前肩入盆，嵌顿的前肩得以松动娩出，也可将后肩旋转180°，旋转后肩娩出时注意勿旋转胎颈及胎头，以免损伤臀丛神经。 （4）牵后臂娩后肩法：助产者的手沿骶骨伸入阴道，握住胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑过，娩出胎儿后肩及后上肢，再将胎肩旋转至骨盆斜径上，牵引胎头使前肩入盆后娩出。 （5）四肢着床法：将产妇由仰卧转为俯卧，重力可使胎肩娩出，解脱嵌顿，先娩前肩再娩后肩。

注意事项： 1、每项操作只能试行30-60秒，可以同时试行多项操作，优先由在 场的年资高的经验丰富的人员操作。 2、禁止按压宫底和早断脐带，按压宫底对肩难产无效反而易造成子 宫破裂，任何脐带绕颈在胎体出来前都不能断脐，过早断脐易造 成新生儿窒息。推荐脐动脉搏动消失后才可以断脐。 3、娩肩时间在6分钟之内是安全的，所以不可蛮干暴力牵拉胎头， 易造成臂丛神经损伤， 合并症处理 1.臀丛神经损伤 ⑴椎孔内的臀丛神经根撕裂伤：上肢下垂，臀及前臂呈内旋畸形位，很 难修复，多主张用外展支架，使神经根保持松弛位，并辅以针灸，理疗及神经营养等药物治疗，而且要注意被动活动患肢，以防止关节挛缩。 ⑵椎孔外臂神经根撕裂伤：由于离脊髓较远，神经弹性较大，如损伤不 甚严重，多有恢复的希望。需手术探查时，只宜作神经内瘢痕组织松解术。 ⑶臂丛损伤超过一年以上，若无明显进步时，常需作肌腱移位术或关节 固定术，以改进其功能。 2.锁骨骨折新生儿由于缺乏自诉能力，且皮下脂肪丰满，畸形不明 显，易误诊，但根据病史和仔细查体发现患儿头部多向患侧偏斜，下颏转向健侧。活动上肢或用手压迫锁骨时，患儿啼哭，触之有骨擦音，x光片可