胰岛素概述
胰岛素概述
一分类
1.按维持时间或起效速度可分为：
短效：普通（正规）胰岛素（RI）
中效：低精蛋白胰岛素（NPH，中性精蛋白锌胰岛素）、慢胰岛素锌混悬液
长效：精蛋白锌胰岛素（PZI，鱼精蛋白锌胰岛素）、特慢胰岛素锌混悬液
注：短效胰岛素主要控制1餐饭后高血糖；中效胰岛素主要控制2餐饭后高血糖，以第2餐为主；长效胰岛素无明显作用高峰，主要提供基础水平胰岛素。
2.按来源可分为：动物源性胰岛素、人胰岛素（基因重组）、胰岛素类似物
其中胰岛素类似物又依时间特性分为：
速效：赖脯胰岛素（insulin lyspro）、门冬胰岛素（insulin aspart）
长效：甘精胰岛素（insulin glargine）、Detemir
注：当从动物源性胰岛素改用人胰岛素制剂时，发生低血糖症的危险性增加，应严密观察。
临床常用胰岛素举例：
●以诺和胰岛素（丹麦诺和诺德公司）为代表的新一代胰岛素
（1）人胰岛素：短效：诺和灵R，中效：诺和灵N，预混：诺和灵30R/50R
同类产品：优泌林（美国礼来公司），甘舒霖（吉林通化东宝集团），万邦林（江苏万邦公司）（2）胰岛素类似物：速效：诺和锐特充（门冬胰岛素），长效：诺和平？（Detemir），预混：诺和锐30特充（30%门冬胰岛素和70%精蛋白门冬胰岛素）
同类产品：优泌乐（赖脯胰岛素，速效，美国礼来），新秀霖（赖脯胰岛素，速效，通化东宝？）来得时（甘精胰岛素，长效，法国赛诺菲-安万特），长秀霖（甘精胰岛素，长效，北京甘李药业）
●早期胰岛素
普通胰岛素（RI），低精蛋白胰岛素（NPH），精蛋白锌胰岛素（PZI
诺和诺德公司重组人胰岛素---诺和灵系列及胰岛素类似物---诺和锐系列一览表
胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素治疗才能控制高血糖。2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失效和出现口服药物使用的禁忌症时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能会变成最佳的、甚至是必需的保持血糖控制的措施。
开始胰岛素治疗后应该继续坚持生活方式干预，并加强对患者的宣教，鼓励和指导患者进行自我血糖监测，以便于胰岛素剂量调整和预防低血糖的发生。所有开始胰岛素治疗的患者都应该接受低血糖危险因素、症状和自救措施的教育。
理想的胰岛素治疗应该接近生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。理想的基础胰岛素的作用应该能覆盖全天24小时，无明显峰值，避免空腹和餐前低血糖。餐时胰岛素注射后能在进餐后30分钟左右达到峰值，从而通过抑制肝糖输出和促进葡萄糖的利用以降低餐后高血糖。此外，理想的餐时胰岛素还能在血糖下降到正常水平时其作用降至基础水平，避免下餐前出现低血糖。
胰岛素的起始治疗
1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗
2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白（HbA1c）仍大于7.0%时，就应该启动胰岛素治疗。口服降糖药可以保留。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。
■对新诊断的并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物
■在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗
胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用
■基础胰岛素包括中效和长效胰岛素。一般情况下，基础胰岛素是口服药物失效时实施口服药和胰岛素联合治疗的首选用药
■使用方法：继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为0.2 单位/公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标
■如白天血糖不达标，可改为每天多次注射
预混胰岛素的使用
■在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗，但胰岛素促泌剂应停用。
■1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-3次/天注射
■使用方法：起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标
多次胰岛素注射治疗（胰岛素强化治疗）
■在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳或者需要进餐时间灵活的患者应该进行每日多次胰岛素注射（餐时+基础胰岛素）。
■在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者，需进行多次胰岛素注射
■使用方法：根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标
特殊情况下胰岛素的应用：
■初诊糖尿病患者的高血糖：
对于血糖较高的初发2型糖尿病患者，由于口服药物很难使血糖得到满意的控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转β细胞功能，故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。方案可以选择各种胰岛素强化治疗方案。如多次皮下注射、胰岛素泵注射等。应注意加强血糖的监测，及时调整胰岛素剂量，使各点血糖在最短时间接近正常，同时尽量减少低血糖的发生。
■围手术期（见相关章节）
■感染（见相关章节）
■妊娠（见相关章节）
胰岛素注射装置
■可以根据个人需要和经济状况选择使用胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置）、胰岛素注射器和胰岛素泵。
三胰岛素释放试验
1原理|
利用口服葡萄糖使血糖升高，刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，借以了解胰岛β细胞的功能状态。
2方法
同糖耐量试验，对已明确诊断的糖尿病患者以100g面粉的馒头代替75g葡萄糖，餐前及餐后1、2、3小时各抽血、留尿1次，共4次。
3临床意义
（1）正常值：空腹血清胰岛素5-25mμ/l，服糖后1/2-1小时达高峰，峰值是空腹的5-10倍，2小时开始下降，3小时接近空腹水平。
（2）胰岛素释放试验用于糖尿病分型并指导治疗。糖尿病患者常见的胰岛素释放曲线有以下三种：
①低平曲线（胰岛素分泌减少型）：患者空腹血浆胰岛素水平很低，口服100克馒头后，仍然很低，无高峰出现，说时患者胰岛素分泌绝对不足，β细胞的功能衰竭，见于胰岛素2型糖尿病病人或2糖尿病病人的晚期，提示必需采用胰岛素治疗。
②延迟曲线：空腹胰岛素正常或稍高，餐后胰岛素高峰延迟于2-3小时出现。常见于非肥胖的Ⅱ型糖尿病。
③高胰岛素曲线：空腹胰岛素水平高于正常，餐后胰岛素高峰值>100mμ/l。常见于肥胖的Ⅱ型糖尿病。
（3）c-肽的意义：c肽和胰岛素以等克分子由胰岛β细胞分泌，而且c肽被肝脏摄取少、降解慢，与胰岛素抗体无交叉免疫反应，又不受外源性胰岛素的影响，因此c-肽比胰岛素更能反映胰岛β细胞的功能，尤其是对正在使用胰岛素进行治疗的糖尿病患者。
1、糖尿病病人的胰岛素释放试验曲线可分三种类型：
（1）胰岛素分泌减少型。患者空腹血浆胰岛素水平很低，口服100克馒头后，仍然很低，无高峰出现，说时患者胰岛素分泌绝对不足，β细胞的功能衰竭，见于胰岛素2型糖尿病病人或2糖尿病病人的晚期，提示必需采用胰岛素治疗。
（2）胰岛素分泌增多型。患者空腹血浆胰岛素水平正常或高于正常，刺激后曲线上升迟缓，高峰在2小时或3小时，其峰值高于正常（但仍低于无糖尿病而体重相似的单纯肥胖者），提示患者胰岛素相对不足，多见于非胰岛素依赖型的肥胖者，应严格控制饮食，增加运动，积极减轻体重。
（3）胰岛素释放障碍型。患者空腹血浆胰岛素可高可低，但刺激后曲线上升延缓，且峰值低于正常人，此型应用磺脲类药物治疗有效。