医院感染督查表

治疗室、换药室、注射室、处置室

4.6.1 布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□

4.6.2有合格的手卫生设施，手卫生规范□

4.6.3各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用□

4.6.3.1 抽出的药液须注明开启日期和时间，开启后放置时间不得超过2小时□

4.6.3.2 启封抽吸的各种溶媒须注明开启日期和时间，超过24小时不得使用□

4.6.4重复使用医疗用品用后消毒处理规范□

4.6.4.1 止血带一人一用一消毒□

4.6.4.2 流量表和氧气湿化瓶每天消毒后干燥保存，湿化液用无菌水□

4.6.5 治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂□

4.6.6 各种治疗、护理及换药操作应先清洁伤口，后感染伤口依次进行□

医院感染重点环节

安全注射

5.1.1诊室环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作。严禁在非清洁区进行注射准备等工作□

5.1.2皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”□

5.1.3各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用

消毒原则

6.1.1 进入患者体腔内的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌□

6.1.2.耐湿、耐高温器械与物品的灭菌应首选压力蒸汽灭菌，不宜使用化学灭菌剂灭菌□

6.1.3浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□

6.1.4浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录□

6.1.5配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜□

手卫生管理

7.1.1有合格的手卫生设施，如流动水洗手池□、洗手液（用肥皂应保持干燥）□、干手用品□洗手图□

7.1.2 重点部门配备非手触式水龙头□

7.1.3 手卫生设施数量符合操作需要□

7.1.4 配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用□

7.1.5 开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料□

7.1.6医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问□

7.1.7 现场观察手卫生执行情况□

7.1.8 现场抽查医务人员洗手□

环境物表

7.2.1布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好□

7.2.2 各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录□

7.2.3 环境与物体表面一般先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁与消毒□

7.2.4 清洁用具分区使用，标志清楚，定位放置□

无菌物品与一次性使用医疗用品管理

7.3.1无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置□

7.3.1.1无菌物品专柜存放，环境清洁，无过期。无专柜时，上层为无菌物品，下层为清洁物品。标识清楚□

7.3.1.2无菌物品开启后注明开启日期、时间，在有效期内时间□7.3.1.3灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时□

7.3.2 一次性诊疗用品必须从正规渠道购进，院感科审核相关证件，进货、储存、发放管理规范□

7.3.2.1 一次性无菌物品必须保持包装完整，进口产品有中文标识□7.3.2.2 一次性使用医疗用品不得重复使用，在有效期内使用□

7.3.2.3 一次性物品无专柜时应与非一次性物品分层摆放，定位放置，标识明确□

7.4 消毒设施与消毒用品配备及管理情况

7.4.1消毒剂、消毒器械必须从正规渠道购进，院感科审核相关证件，进货、储存、发放管理规范□

7.4.2 配备空气消毒设施：紫外线灯□动态空气消毒机□

7.4.2.1 对消毒设施定期维护与监测□

7.4.3 消毒剂配备情况含氯□戊二醛□其它□________

7.4.3.1 消毒剂容器必须加盖□

7.4.3.2盛放皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精容器应保持密闭，每周更换2次瓶内消毒剂，同时更换容器并灭菌。未用完消毒剂倒掉，不得添加□

7.4.3.3一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天□7.4.4 灭菌器配备下排气□预真空□

医院感染管理督查考核制度

医院感染管理督查考核制度 （一）重点科室每月督查内容： 1、供应室： 督查依据：卫生部医院消毒供应中心 3 个最新强制性规范，结合我院供应室制度。 主要督查内容：①工作流程及操作规范，②个人职业安全防护，③器械设备清洗质量（包括手术器械、胸腔镜、呼吸机管路等），④灭菌效果监测及结果记录（包括高压灭菌和低温灭菌的物理、化学、生物监测）⑤手卫生⑥环境和物品、器械采样监测，⑦院外器械的监管。 2、手术室： 督查依据：卫生部?手术室管理规范?相关章节，我院?手术室院感管理制度?、?污染手术管理制度?、?手术室着装制度?? 外来手术器械管理制度?等规定。 主要内容：①层流手术室空气、环境清洁消毒（包括每日手术前、连台手术间及每日手术结束后）和采样监测结果②进、出手术室人员着装③无菌操作规范④污染手术管理⑤外科手消毒⑥一次性医疗用品、灭菌物品的储存与管理⑦医疗废物⑧外来手术器械管理。 3、ICU：督查依据：卫生部重症医学科建设与管理指南，我院 院感管理制度? ?ICU 主要内容：①环境和医疗设备（主要为呼吸机）的清洁和定 期消毒，采样监测结果；②前瞻性监测的完整性和正确性，尤其是VAP 的专项监测；③三根导管（呼吸机管道、导尿管、深静脉导管）相关性院内感染的预防措施；④多重耐药菌病例的隔离、处置是否规范；④手卫生；⑤ICU院感病例的诊断和及时上报，要求发生院感病例及时诊断上报、及时发现上报院感暴发事件并配合调查；⑥医疗废物的管理； 4、产房： 督查依据：卫生部?消毒技术规范?，我院?产房院感管理制度? 主要内容：①一次性医疗用品、灭菌物品的储存与管理；②环境和医疗设备的清洁和定期消毒，采样监测结果；③三根导管（呼吸机管

医院感染管理督查内容

医院感染管理督查内容 一、无菌作业 1. 治疗室、换药室、诊查处置室清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚；无菌包干燥，外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 2. 无菌纱布、棉球、棉签等一经打开，24h内使用，注明开启时间。 3. 药物现配现用，配制的无菌药物不得超过2h；无菌溶液开启24h 内使用，注明开启时间。 4. 一次性使用品不得重复使用。 5. 一次性无菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，包装无破损。 6. 酒精，符合碘，碘伏等消毒剂单独存放，在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。 7. 进入治疗室、穿工作服、戴无菌帽、在治疗前、处理无菌物品加药注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。 8. 进行无菌操作时衣帽整洁，戴口罩、连续操作时严格执行手卫生。 二、消毒隔离 1. 治疗室、换药室、诊查处置室、手术室、重症监护室等每日紫外线（或空气消毒机）消毒，记录规范，并定期清洁空气消毒机和系外线灯管。 2.治疗车、换药车、查房车等均备有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。

3. 止血带、体温表、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后清洁、消毒处理后干燥备用，存放符合要求。 4. 氧气湿化瓶一人一用一消毒，长期使用每周更换，湿化液使用无菌水，每日更换，鼻导管（面罩）清洁。 5. 雾化器、呼吸机螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器使用户水槽及雾化罐清洁干燥备用。 6. 晨、晚间护理湿化扫床，严格执行一套一桌一巾，病人被服清洁无污染。 7. 按要求进行床单元终消毒处理。 8. 拖把，抹布分区使用，标识清楚，定点放置，用后消毒处理晾干备用，容器清洁。 三、标准防护原则 1. 了解标准防护的内涵及主要内容。 2. 掌握隔离技术，合理，规范使用各类防护用品。 3. 掌握洗手指针，自觉执行“七步”洗手法，正确掌握洗手五个时刻。 4. 规范利用利器盒，一次性锐器用后立即置入利器盒内。 5. 掌握预防锐器伤的方法及锐器伤的应急处理措施。 四、手卫生 1. 水龙头功能良好，能正常使用。 2. 有干手设施设备（干手纸巾或干手器）能满足正常需要 3. 使用液体洗手皂液和速干手消毒剂，盛装的容器规范处置（使用

医院感染血液透析专项督导自查报告

医院感染血液透析专项督导自查报告 导读：参加国家卫计委组织的'关于“陕西血液透析丙肝感染事件及专项检查”电视电话会议后，我院领导高度重视，及时成立医院血液透析及医院感染自查领导小组，及时安排自查自纠，现将自查情况汇报如下： 一、科室布局流程标识方面 布局合理，人、物和洁、污流向满足工作需求，每个透析单元设置符合要求，水处理间合理，有专门配液间和配液桶处理间。各项操作规范。 二、医院感染管理制度和消毒管理制度落实情况 严格执行医院感染管理制度和消毒管理制度、无菌技术操作规程和标准预防措施。患者接受透析治疗前须检测传染病，每半年复检一次。我院目前透析病人均为正常病人，如有乙肝、丙肝、艾滋病等传染病患者建议转至传染病医院进行透析治疗。我院患者均使用一次性血液透析器、透析管路，不存在复用血液透析器和透析管路。各种清洗、消毒操作规范、记录详实。各区域有非接触式流动水洗手，干手设施，医用洗手液。严格执行手卫生操作规范。每个透析单元均配备快速手消毒剂，以便提高工作人员手卫生的依从性。 三、医务人员管理情况 着装规范，戴工作帽，一次性医用外科口罩等。进行有创操作，戴一次性医用外科手套，且一人一用一更换。严格执行职业安全防护

措施，防护用品，职业暴露处理物品配备齐全，使用、操作规范，工作人员严格传染病检测1次/半年。 四、加强透析用水、透析液制备和输入过程的管理和质量监测 严格执行透析液制备，成品A液、B透析粉有国家食品药品监督管理局颁布的“准”字号注册证，透析用水、透析液的细菌监测1次/月，手卫生消毒效果监测和空气净化效果、物体表面消毒效果监测1次/季度，内毒素监测1次/季度，透析用水化学污染物监测1次/年。 五、加强各种物品管理 一次性使用医疗用品和消毒物品合格，严禁重复使用。无菌物品和消毒类物品管理规范。分类、分柜存放，均在有效期内。 针对各项制度，逐项检查，发现存在以下不足之处： 1、库房面积小，不能实现干湿物品分开存放； 2、库房内存放物品要求离地5cm，离墙20cm，离天花板50cm，物品存放不合要求。 针对以上不足之处，整改如下： 1、库房问题已上报院部，等待整改库房。 2、库房内物品重新摆放，让其符合要求。 【医院感染血液透析专项督导自查报告范文】 1.医院感染血液透析专项督导的自查报告范文 2.小学秋季开学专项督导自查报告范文

医院感染管理督导表.pdf

基层医院感染管理督导检查表（社区服务中心/乡镇卫生院） 医疗机构名称：检查时间：年月日检查人： 注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0 检测项目类别检查内容存在问题 1.医疗机构基本情况1.医疗机构性 质 公立□非公立□营利□非营利□ 2.医疗机构类 别 社区服务中心□乡镇卫生院□ 3.在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。 4.床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张 2.医院感染管理工作情况1.医院感染管 理组织 1.医院感染管理部门负责人有□无□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、 护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□ 2. 成立临床科室医院感染领导小组□ 3.医院感染管理部门人 2.工作制度与 岗位职责 1.消毒隔离制度□ 2.清洁制度□ 3.无菌操作制度□ 4.安全注射制度□ 5.手卫生制度□ 6.抗菌药物使用管理制度□ 7.医源性感染登记、暴发报告制度□ 8.职业安全防护制度□ 9.一次性医疗用品安全使用制度□ 10.医疗废物管理制度□ 11.医院感染管理小组职责□ 12.医院管理专（兼）职人员职责□ 13.医院感染监测制度□

3.医院感染督导检查1.按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□ 2.督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。有问题、原因分析、整改措施、整改结果□ 3.医院感染培训1.医院感染培 训 1.开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□如是，一年次 2.培训相关材料齐全□ 3. 院感专兼职人员接受过医院感染知识培训□哪一级培训 4.消毒原则 1.消毒原则1. 进入患者体腔的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌□ 2.耐湿、耐高温器械与物品的灭菌应首选压力蒸汽灭菌，不宜使用化学灭菌剂灭菌□ 3.浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□ 4.浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录□ 5.配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜□ 5.基础项目1.手卫生管理 1.有合格的手卫生设施，如流动水洗手池□、洗手液（用肥皂应保持干燥）□、干手用品 □洗手图□ 2.重点部门配备非手触式水龙头□ 3.手卫生设施数量符合操作需要□ 4.配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用□ 5.开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料□ 6.医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问□ 7.现场观察手卫生执行情况□ 8.现场抽查医务人员洗手□ 2.环境物表 1.布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合 理，标识清楚，通风良好□ 2.各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录□ 3.环境与物体表面一般先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料 去除污染物，再清洁与消毒□ 4.清洁用具分区使用，标志清楚，定位放置□ 3.无菌物品与 一次性使用医 疗用品管理 1.无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置□ 1.1无菌物品专柜存放，环境清洁，无过期。无专柜时，上层为无菌物品，下层为清洁物品。 标识清楚□

医院感染专项督查反馈总结

医院感染专项督查反馈 总结 LEKIBM standardization office【IBM5AB- LEKIBMK08- LEKIBM2C】

2018年XXX医院感染专项督查反馈总结 院感专项检查第五小组在2018年2月5日至2018年2月12日期间在埇桥区卫计委及各个乡镇医院各部门的支持和大力配合下，圆满完成了埇桥区医院院感专项督查工作，现将检查情况总结如下： 1.医院感染管理工作情况 医院院感三级感染监控网和院科两级管理制度不健全，缺少院科两级督查，无医院感染管理委员会会议，医院感染知识培训及考核不完善，各个科室无每月一次的院感业务学习及考核，未开展医院感染监测。 2.医院感染重点部门 消毒供应室 布局流程不合理，分区不明确，标识不清楚。无明确的岗位职责，操作规程及规章制度，在清洗、消毒、检查包装和灭菌工作上不符合消毒供应中心三项规范要求，无清洗设备及清洗质量的监测，无菌物品的存放不符合标准，工作人员无上岗证，压力容器操作无操作证(褚兰镇卫生院和永安镇卫生院除外)，无菌物品的转运不符合要求，无灭菌效果监测。 手术室 限制区、半限制区、非限区分区不明确，流程不合理，标识不清楚，部分医院存在手术室穿棉拖鞋现象（夹沟镇卫生院、桃沟乡卫生院、解集乡卫生院、支河乡卫生院、灰古镇卫生院），无菌物品

的存放不符合标准，耐湿、耐高温的诊疗器械使用化学灭菌剂灭菌（戊二醛浸泡），感染手术无术后手术间消毒处置登记，连台手术无手术间的消毒处置登记。 治疗室、注射室 布局流程不合理，清洁区与污染区分区不明确，标识不清楚，无合格的手卫生设施和手卫生规范，皮试液未做到一人一针一管一用，启封的消毒液做不到注明双日期,止血带做不到一人一用一消毒。 3.医院感染重点环节 医疗废物暂存处 无医疗废物的管理领导小组，暂存处选址不合理，无明显的医疗废物警示标识和禁止饮食的警示标识，无“五防”措施，交接登记不齐全，无定期消毒，无个人防护用具，科室与暂存处无交接登记，无完善的手卫生设施。 手卫生管理 无合格的手卫生设施，重点部门无配备非手触式水龙头，未开展手卫生知识与技能的培训，医务人员掌握手卫生知识和洗手方法不全面，手卫生的执行情况差。 4.院领导重视程度 在此次的督查工作中，得到了乡镇卫生院的大部分领导和部门的支持，也存在部分领导及院长不够重视院感工作的开展。

2017年医院感染管理工作督查记录薄医技

. XXXXXX医院 医院感染管理工作督查记录簿 部门： 2017年

目录 . . 一、前言 (1) 二、医院感染监控小组名单及职 (0) ·········································································责··三、医院感染管理工作记录记作理工院感染管1月份医 (0) ··································································录·················记作染管理工2月份医院感 (0) ···························································录························记管理工作3月份医院感染 (0) ····················································录·······························小改进管理质量持续第一季度手卫生 (0) ·············································结····················管院感染与风险第一季度科室医 (0) ·······································理··································记活小组动第一季度医院感染管理 (0) ································录·····································记作月份医院感染管理工 4(0) ·····························································录·····················记工作感染管理5月份医院 (0) ················································录···································记工作6月份医院感染管理 (0) ·················································································录··小改进质量持续理第二季度手卫生管 (0) ·······················································结··········管医第二季度科室院感染与风险 (0) ··································理·······································记感第二季度医院染管理小组活动 (0) ··································录···································记染感医份月7院工管理作.

医院感染管理质量控制考核督查表

考核项目 一、医院感染管理组织（5 分） 二、医院感染管理的规章制度及院感知识培训（10 分） 医院感染管理质量控制考核督查表 考核标准评分细则分值1、有科室感染管理小组科内感染督查有记录有整改措科室感染管理小组未落实工作全扣 施。 1、有规章制度并组织学习落实。 查阅科室院感培训记录本无记录扣5 2、科室开展医、护人员院感知识培训并有记录，要求6分。现场抽考医护人员一次不合扣2 小时/年 分 3、参加院内感染培训及考试 三、院感病例监测 （10 分） 四、消毒效果（ 10 分）1、有医院感染病例登记本、感染病例及时登记， 24 时 内上报，有院感暴发征兆立即上报院感科2、完善各项 感染病例相关的辅助检查 1、物体表面消毒登记 2、其余各项登记本登记 3、紫外线灯按要求监测，紫外线灯照射有消毒登记 4、使用中的消毒剂监测 1 次 / 日并有纪录 5、消毒剂在有效期内使用（不得与口服静滴、注射药 放在一起） 院感病例未及时登记报告每 1 例扣 1 小分 缺、漏报每例扣 3 分 感染暴发未及时报告全扣并根据造成 的后果严重性另行处罚 一项一次不合格扣 2 分 消毒记录漏填一次扣0.5 分

1、在有效期内使用 2、包装完好无破损、标识清楚 3、存放于阴凉、干燥通风良好的物架上，距离地面 20cm， 五、一次性医疗卫生用距离墙壁 5cm过期物品每次扣 5 分，无开启时间扣 2品（5分）4、注射器输液器使用后直接投入黄色包装袋分，其余一项不合格每次扣 1 分 5、输液器头皮针注射器针头直接投入利器盒 6、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内 使用，开启后使用时间不得超过 24 小时 1、在有效期内使用一项不合格扣 1分 六、无菌物品管理及使2、包内有灭菌指示卡，包外有灭菌指示胶带、灭菌日期有过期包（扣 5分） 用情况（ 5 分）3、单独存放于无菌的物品柜内，距离地面20cm，距离 墙壁 5cm 1、在有效期内使用 2、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面 20cm距离地面 5cm 七、口服药、静滴药（ 53、抽出的药液，静脉输入，用无菌液必须注明开启时间， 药品无开启时间扣 2 分 分）起之 2 小时后不得使用， 药品超时扣 1 分 4、启封抽吸的各种溶媒麻醉药起过24 小时不得使用， 昼用小包装 1、诊疗护理病人前后要洗手科室未提供防护用具扣 5 分 八、标准预防无菌操作2、操作时着装整齐违反无菌操作每人次扣 3 分 3、遵守标准预防无菌操作原则洗手未按要求每人次扣 1 分 及手卫生（ 10 分） 4、进入产房、新生儿室、手术室等处，应更衣换鞋戴帽必要时未采取标准预防每人次扣 3 分 子口罩并洗手，方可入内

医院感染管理自查报告

医院感染管理自查报告 为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，遵照郑州市卫生计委关于转发河南省卫生计生委关于印发河南省县级和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作方案的通 知要求，现将我院感染管理工作总结汇报如下： 一、加强组织领导： 医院感染管理实行院长领导下，组建医院感染管理委员会，院感染管理小组，保证了医院感染管理工作的顺利开展。 二、进一步完善管理制度并贯彻落实： 制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。一年来，医院未发生医院感染暴发流行事件。 三、加强对重点科室的院感管理工作： 医院非常重视重点科室的建设，对重点科室请专家规划设计，如供应室的建设，做到“三区”“三分开”“三通道”， 高压蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。有效地

控制了医院感染的发生。 四﹑抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作 严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。 治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终末消毒处理。治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气。 五、有较完善的监测制度： 定期对各科室监测空气、物体表面、工作人员手各一次。对使用中的消毒剂(酒精、碘洒等)定期监测一次，含氯消毒剂每天监测。对紫外线灯的强度每月监测一次。医疗垃圾分类处理，一次性物品(注射器、输液器等)按要求统一收集集中处理。 六、一次性物品管理： 医院感染管理委员会对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录可查。 七、医疗废物管理： 医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物用后毁形、回收登记本，与处置单位人员交接、双签名制度。 八、认真开展自查自纠， 通过自查我们还存在诸多问题

医院感染督导检查记录表

年月院内感染管理工作督查及整改记录 项目被查科室存在问题整改措施整改结果组织管理：1、输液室 1. 感染管理规章制度落实。2、换药室 2. 医院感染监控小组履行职责。3、预防接种室 3. 科室感染管理自查。4、门诊室 4. 人员参加培训5、检验室 环境管理：1. 布局合理，洁、污明确1、输液室 标清。2、换药室 3. 仪器设备清洁、消毒。3、预防接种室 4. 湿式清扫、环境整洁。4、门诊室 5. 定期开窗，空气情新。5、检验室 6. 动态消毒清洗每年1-2 次（紫外线 灯管每周 1 次）。 标准预防：1. 按规定要求防护（戴帽1、输液室 子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围2、换药室 裙等）。3、预防接种室 2. 诊疗不同病人前后应洗手或手消4、门诊室 毒，接触病人血液、体液等应戴手套，5、检验室 脱手套后应洗手。 消毒隔离： 1. 严格消毒隔离制度。1、输液室 2. 感染与非感染分室，特殊感染采取2、换药室 隔离，诊疗先非感染后感染。3、预防接种室 3. 拟诊传染病据传染途径隔离。4、门诊室 4. 进入体内用品一人一用一灭菌。5、检验室 感染病例监测： 1. 发现感染病例，24 1、输液室 小时内报告、登记。2、换药室 2. 感染暴发立即报告并采取防控措3、预防接种室 施，做好登记。4、门诊室 3. 传染病报告率100% 。5、检验室 抗菌药物管理： 1. 有用药指征。1、输液室 2. 种类选择合理，用量、用法恰当。2、换药室 3. 联合用药有指征。3、预防接种室 4. 围手术期用药方法正确。4、门诊室5、检验室 医疗废物管理： 1. 按规定分类、密封1、输液室 保存、运送。2、换药室 2. 包装物与容器符合规定要求。3、预防接种室 3. 交接登记内容完整、资料齐全。4、门诊室 5、检验室 手卫生规范执行情况：1、输液室 1、无菌操作前后洗手或手消毒 2、换药室 2、操作每个病人之间手卫生 3、预防接种室 3、熟悉七步洗手法 4、门诊室 4、熟悉手卫生相关感念 5、检验室 督导人员：院长：

医院感染管理质量检查与持续改进记录

医院感染管理质量检查及持续改进记录本 （临床科室部分） 科室: 二 一三年度

目录 一、临床科室医院感染管理小组组织管理 1 医院感染管理监控小组名单 (2) 2 医院感染管理小组质量控制要求 (2) 3 医院感染管理小组职责 (3) 4 医院感染监控医师、护士职责 (3) 二、医院感染管理质量科室自查记录 1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分） (5) 2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) (29) 三、医院感染管理知识培训考核计划 1 科室医院感染知识培训记录 (53) 2 医院感染知识考试成绩表 (55) 5 多重耐药菌的控制措施 (68) 6 多重耐药菌感染病例登记 (71) 7科室监控小组会议 (73) 8 医院感染事件记录 (76) 9 职业暴露锐器伤登记表 (79) 10 科室医院感染管理年度工作总结 (83) 医院感染管理小组质量控制要求

一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。 二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。 三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。

————科室医院感染管理小组名单 根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下： 组长：科主任—— 副组长：护士长—— 成员：监控医师—— 监控护士—— 临床科室医院感染管理小组职责 一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。 二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院感染率。 三、制定本科室抗菌药物合理应用计划，落实本科室抗菌药物专项整治目标。 四、按照制度要求及时上报医院感染病例，及时送检病原标本，

2017年医院感染管理工作督查记录薄(医技)

XXXXXX医院 医院感染管理工作督查记录簿 部门： 2017年 目录

一、前言 (1) 二、医院感染监控小组名单及职责 0 三、医院感染管理工作记录 1月份医院感染管理工作记录 0 2月份医院感染管理工作记录 0 3月份医院感染管理工作记录 0 第一季度手卫生管理质量持续改进小结 0 第一季度科室医院感染与风险管理 0 第一季度医院感染管理小组活动记录 0 4月份医院感染管理工作记录 0 5月份医院感染管理工作记录 0 6月份医院感染管理工作记录 0 第二季度手卫生管理质量持续改进小结 0 第二季度科室医院感染与风险管理 0 第二季度医院感染管理小组活动记录 0 7月份医院感染管理工作记

录 0 8月份医院感染管理工作记录 0 9月份医院感染管理工作记录 0 第三季度手卫生管理质量持续改进小结 0 第三季度科室医院感染与风险管理 0 第三季度医院感染管理小组活动记录 0 10月份医院感染管理工作记录 0 11月份医院感染管理工作记录 0 12月份医院感染管理工作记录 0 第四季度手卫生管理质量持续改进小结 0 第四季度科室医院感染与风险管理 0 第四季度医院感染管理小组活动记录 0 四、医疗质量检查存在的问题及知识考试情况 0 五、突发公共卫生事件应急演练及医院感染暴发应急预案演练 0 前言 医院感染是伴随医学科技进步而发展的一种特殊感染形式，是当前世界各国医院面临的重要公共卫生问题之一，也是医院现代管理的

重要内容和医疗质量持续改进的热点、难点问题。近年来由于多重因素影响，国内外医院感染重大事件时有报道，不仅严重制约了医疗质量的提升，干扰了医院和谐发展，也给患者就医安全和疾病康复构成重大威胁。因此，医院感染问题正日益引起各级卫生行政部门和医院管理者的高度重视。根据医院等级评审的统一部署，按照《三级精神病医院评审标准（2011年版）实施细则》医院感染管理与持续改进要求，为进一步完善我院医院感染管理的各项工作，我院制定了《医院感染管理工作督查记录薄》，请各部门按要求认真填写。要求如下： 一、每月由监控医生或监控护士向科主任、科护士长汇报本病区医院感染管理小组工作开展情况，总结取得的成绩，分析存在问题，并注意查找原因，制定院感管理持续改进措施并加以落实。于次月初在科内会议进行集中反馈。 二、科主任、科护士长须检查评估工作质量，并签署意见后签名。 三、医院感染管理科及上级检查发现的问题也应及时记录。 四、培训人员包括：新医生，进修医生、病区医务人员及工勤人员，可根据本部门实际，组织学习医院感染、传染病、抗菌素合理应用等知识。 XXXXXX医院 医院感染管理委员会本部门2017年度医院感染监控小组名单及职责

基层医疗机构医院感染管理工作督导检查标准与评分细则

基层医疗机构医院感染管理工作督导检查标准与评分细则（2016.02制订） 被考核医院时间：评价人：实得分： 考核项目 分值 考核标准 判定方法 扣分原因 得分 组 织 管 理 （20分） 一、医院感染管理的组织建设 10 1、床位100张以上的医疗机构成立医院感染管理委员会和独立扥医院感染管理部门，100张以下有分管医院感染管理工作的部门 2、医院感染委员会成员符合《医院感染管理办法》要求 3、医院感染委员会建立例会制度，主任委员参加会议 4、定期研究、协调解决本院医院感染管理工作的具体问题（2次/年） 5、核查医院正式文件 6、落实医院感染管理目标责任制，与科室签订目标责任书。 7、有医院感染管理专（兼）职人员，经省级以上医院感染管理专业岗位培训，持证上岗 8、每个临床科室成立科室医院感染管理小组，履行小组职责。 无组织扣3分，一项做不到扣0.5分 二、医院感染管理的规章制度及工作计划 5 1、每个医院有符合本院具体实际的规章制度，至少有"医院感染管理制度"、"消毒隔离制度"、"手卫生制度"、"医院感染暴发报告及处置制度"、"医院感染监测与报告制度"、"职业防护制度"、"医疗废物管理制度"、"医院感染管理知识培训制度"、"一次性医疗卫生用品和消毒药械管理制度"。各重点科室和重点部门有自己的管理制度。并及时修订完善 2、医院感染管理工作有年度工作计划，依据计划开展各项工作，有实施、有评价。 缺一项制度扣0.5分，无计划及评价扣0.5分 三、医院感染知识培训 5 1 、有全院各级各类人员医院感染管理知识的培训计划。 2、根据专业特点，分期、分批进行培训（有讲义、课件），有考核及记录 3、随机提问医、护、技及工勤人员相关知识掌握情况。 无计划扣1分，一项不详实扣0.5分，一人回答不正确扣1分。 基

医院感染管理专项督导检查表格.docx

附件 4 医院感染管理专项督导检查表( 镇街卫生院、民营厂矿医院、城市社区卫生服务中心)县（市、区）医疗机构名称：检查时间：年月日注：检查结果填写说明：“是、有”在方框处填1；“否、无”在方框处填 0。 检查项目类别检查内容存在问题 1.医疗机构基本情医疗机构性质公立□非公立□ 医疗机构类别乡镇卫生院□民营厂矿医院□社区卫生服务中心□ 况 在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。 床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张 医院感染管理部门 设置独立的医院感染管理部门□ 由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□ 由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□ 医院感染管理组织 □ 其他 成立临床科室医院感染领导小组□ 医院感染管理部门人 按床位比配备人数符合要求□ 2.医院感染管理工消毒隔离□ 作情况医院感染监测□ 无菌操作□ 安全注射□ 手卫生□ 工作制度与岗位职责 □ 医院感染暴发报告 职业安全防护□ 一次性医疗用品使用□ 医疗废物□ 医院感染管理委员会职责□

医院感染管理科及科主任职责□ 临床科室医院感染管理小组职责□ 专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□ 医院感染督导检查按照制度和流程实施监督检查、有检查记录□ 督导检查整改措施□ 开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□ 医院感染培训如是，一年次 培训相关材料齐全□ 3.消毒灭菌和环境紫外线灯管监测紫外线灯管照射强度每半年监测一次□ 卫生学监测环境卫生学监测每季度开展重点部门环境卫生学( 空气、物面、医务人员手) 监测□ 分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生□ 手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定□ 耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌□ 物品灭菌后存放于清洁干燥的存放柜内。无菌物品无过期□ 连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理□手术室清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域宜有明确标识、分开使 用，用后清洗消毒并干燥存放□ 麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒” ， 清洁、干燥、密闭保存□ 4.医院感染重点部感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，再 门安排感染手术□ 区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m2 □ 物品严格定位放置，标识明确；无菌物品无过期□ 盛装消毒液、无菌物品的容器应无菌□ 无菌物品开启后注明开启日期和时间□ 产房、人流室严格无菌技术操作，接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌” □ 产床上的所有织物均应一人一换□ 对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取 隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理□ 对传染病或疑似传染病的产妇, 分娩结束后应严格进行终末消毒□

医院感染管理督查考核制度

医院感染管理督查考核制度（一）重点科室每月督查内容： 1、供应室：督查依据：卫生部医院消毒供应中心3个最新强制性规范，结合我院供应室制度。 主要督查内容：①工作流程及操作规范，②个人职业安全防护， ③器械设备清洗质量（包括手术器械、胸腔镜、呼吸机管路等）， ④灭菌效果监测及结果记录（包括高压灭菌和低温灭菌的物理、化学、生物监测）⑤手卫生⑥环境和物品、器械采样监测， ⑦院外器械的监管。 2、手术室： 督查依据：卫生部?手术室管理规范?相关章节，我院?手术室院感管理制度?、?污染手术管理制度?、?手术室着装制度??外来手术器械管理制度?等规定。 主要内容：①层流手术室空气、环境清洁消毒（包括每日手术前、连台手术间及每日手术结束后）和采样监测结果②进、出手术室人员着装③无菌操作规范④污染手术管理⑤外科手消毒⑥一次 性医疗用品、灭菌物品的储存与管理⑦医疗废物⑧外来手术器械管理。 3、ICU： 督查依据：卫生部重症医学科建设与管理指南，我院?ICU院感管理制度?

主要内容：①环境和医疗设备（主要为呼吸机）的清洁和定期消毒，采样监测结果；②前瞻性监测的完整性和正确性，尤其是VAP的专项监测；③三根导管（呼吸机管道、导尿管、深静脉导管）相关性院内感染的预防措施；④多重耐药菌病例的隔离、处置是否规范；④手卫生；⑤ICU院感病例的诊断和及时上报，要求发生院感病例及时诊断上报、及时发现上报院感暴发事件并 配合调查；⑥医疗废物的管理； 4、产房： 督查依据：卫生部?消毒技术规范?，我院?产房院感管理制度? 主要内容：①一次性医疗用品、灭菌物品的储存与管理；②环境和医疗设备的清洁和定期消毒，采样监测结果；③三根导管（呼吸机管道、导尿管、深静脉导管）相关性院内感染的预防措施； ④多重耐药菌病例的隔离、处置是否规范；⑤手卫生；⑥医疗废物的管理； 5、血透室： 督查依据：血液净化标准操作规程；我院?血透室院感管理制度?主要内容：①一次性医疗用品、无菌物品的储存，使用后的处理； ②环境和医疗设备（血透机、水处理机等）的清洁和定期消毒，采样监测结果；③三根导管（呼吸机管道、导尿管、深静脉导管）相关性院内感染的预防措施；④透析用水的监测；⑤手卫生；⑥传染病的报告；⑦医疗废物的管理。 6、新生儿室：

医院感染督导检查.doc

2015 年 1 月东莞曙光医院感染管理工作督查及整改记录 项目被查科室存在问题整改措施整改结果组织管理：1、急诊科1、急诊科人员培训不 1. 感染管理规章制度落实。2、妇产科足1、加强人员培训得到整改 2. 医院感染监控小组履行职责。3、综合科2、产房科室感染管理2、科室加强管理和督查， 3. 科室感染管理自查。4、产房自查落实不好护理部监督 4. 人员参加培训5、手术室 环境管理： 1. 布局合理，洁、污明确标清。1、急诊科1、急诊科仪器设备清1、督导及时进行仪器设备 3. 仪器设备清洁、消毒。2、妇产科洁、消毒不及时的清洁、消毒 4. 湿式清扫、环境整洁。3、综合科2、妇产科紫外线灯管2、督导每周擦拭紫外线灯 5. 定期开窗，空气情新。4、产房有灰尘管，科室加强管理和自查，得到整改 6. 动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每5、手术室护理部跟踪 周 1 次）。 标准预防： 1. 按规定要求防护（戴帽子、口1、急诊科 罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2、妇产科 2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触 3、综合科 病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗4、产房督查良好持续改进 手。5、手术室 消毒隔离： 1. 严格消毒隔离制度。1、急诊科 2. 感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，2、妇产科 诊疗先非感染后感染。3、综合科督查良好 3. 拟诊传染病据传染途径隔离。4、产房、持续改进 4. 进入体内用品一人一用一灭菌。5、手术室 感染病例监测： 1. 发现感染病例， 24 小时1、急诊科 内报告、登记。2、妇产科 2. 感染暴发立即报告并采取防控措施，做好3、综合科综合科传染病报告不及时上报传染病报告得到整改登记。4、产房及时 3. 传染病报告率 100% 。5、手术室 卫生学监测： 1. 含氯消毒剂等监测每日 1 1、急诊科 次， 2%戊二醛每周 1 次，监测结果保存。2、妇产科 2. 空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。3、综合科综合科含氯消毒剂未督导每天监测得到整改 4、产房做到每天监测 5、手术室 抗菌药物管理： 1. 有用药指征。1、急诊科 2. 种类选择合理，用量、用法恰当。2、妇产科 3. 联合用药有指征。3、综合科督查良好持续改进 4. 围手术期用药方法正确。4、产房 5、手术室 医疗废物管理： 1. 按规定分类、密封保存、1、急诊科 运送。2、妇产科 2. 包装物与容器符合规定要求。3、综合科1、锐器盒里混有棉签督导严格分类得到整改 3. 交接登记内容完整、资料齐全。4、产房 5、手术室 手卫生规范执行情况：1、急诊科手术科室手卫生规范院感办加强手卫生依从性得到整改 1、无菌操作前后洗手或手消毒 2、妇产科执行较好，病房医生查培训，并加强监督检查 2、操作每个病人之间手卫生 3、综合科房时未做到一查一洗 3、熟悉七步洗手法 4、产房手货手消毒 4、熟悉手卫生相关感念 5、手术室

最新医院感染管理专项督导检查表(基层医疗机构)资料

附件 2 医院感染管理专项督导检查表(基层医疗机构) 医疗机构名称：督导人员：陪查人员：检查时间：年月日注：检查结果填写说明：“是、有”在方框处填1；“否、无”在方框处填0。 检查项目类别检查内容存在问题 1.医疗机构基本情况1.1在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。 1.2床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张 2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织 2.1.1医院感染管理部门 设置独立的医院感染管理部门□ 由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□ 由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□ 其他□ 2.1.3成立临床科室医院感染领导小组□ 2.1.4医院感染管理部门人 2.1.5按床位比配备人数符合要求□ 2.2工作制度与岗位职 责 2.2.1消毒隔离□ 2.2.2医院感染监测□ 2.2.3无菌操作□ 2.2.4安全注射□ 2.2.5手卫生□ 2.2.6医院感染暴发报告□ 2.2.7职业安全防护□ 2.2.8一次性医疗用品使用□ 2.2.9医疗废物□ 2.2.10医院感染管理委员会职责□ 2.2.11医院感染管理科及科主任职责□

2.2.12临床科室医院感染管理小组职责□ 2.2.13专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□ 2.3医院感染督导检查2. 3.1按照制度和流程实施监督检查、有检查记录□2.3.2督导检查整改措施□ 2.4医院感染培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□ 如是，一年次 2.4.2培训相关材料齐全□ 2.4.3按照昌卫医〔2016〕1号制定本单位及辖区村卫生室督导计划□2.4.4 本单位及辖区村卫生室督导材料规范、齐全□ 3.消毒灭菌和环境卫生学监测3.1紫外线灯管监测 3.1.1紫外线灯管照射强度每半年监测一次□ 3.2环境卫生学监测 3.2.1每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测□ 4.医院感染重点部门4.1手术室 4.1.1分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生□ 4.1.2手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定□ 4.1.3耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌□ 4.1.4物品灭菌后存放于清洁干燥的存放柜内。无菌物品无过期□ 4.1.5连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理□ 4.1.6 清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域宜有明确标识、 分开使用，用后清洗消毒并干燥存放□ 4.1.7麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用 一消毒”，清洁、干燥、密闭保存□ 4.1.8感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手 术，再安排感染手术□ 4.2产房、人流室 4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m2□ 4.2.2物品严格定位放置，标识明确；无菌物品无过期□ 4.2.3盛装消毒液、无菌物品的容器应无菌□ 4.2.4无菌物品开启后注明开启日期和时间□ 4.2.5严格无菌技术操作，接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或 灭菌”□ 4.2.6产床上的所有织物均应一人一换□

医院感染专项督查反馈总结 (1)

2018年XXX医院感染专项督查反馈总结院感专项检查第五小组在2018年2月5日至2018年2月12日期间在埇桥区卫计委及各个乡镇医院各部门的支持和大力配合下，圆满完成了埇桥区医院院感专项督查工作，现将检查情况总结如下：1.医院感染管理工作情况 医院院感三级感染监控网和院科两级管理制度不健全，缺少院科两级督查，无医院感染管理委员会会议，医院感染知识培训及考核不完善，各个科室无每月一次的院感业务学习及考核，未开展医院感染监测。 2.医院感染重点部门 2.1消毒供应室 布局流程不合理，分区不明确，标识不清楚。无明确的岗位职责，操作规程及规章制度，在清洗、消毒、检查包装和灭菌工作上不符合消毒供应中心三项规范要求，无清洗设备及清洗质量的监测，无菌物品的存放不符合标准，工作人员无上岗证，压力容器操作无操作证(褚兰镇卫生院和永安镇卫生院除外)，无菌物品的转运不符合要求，无灭菌效果监测。 2.2手术室 限制区、半限制区、非限区分区不明确，流程不合理，标识不清楚，部分医院存在手术室穿棉拖鞋现象（夹沟镇卫生院、桃沟乡卫生院、解集乡卫生院、支河乡卫生院、灰古镇卫生院），无菌物品的存放不符合标准，耐湿、耐高温的诊疗器械使用化学灭菌剂灭菌（戊二醛浸

泡），感染手术无术后手术间消毒处置登记，连台手术无手术间的消毒处置登记。 2.3治疗室、注射室 布局流程不合理，清洁区与污染区分区不明确，标识不清楚，无合格的手卫生设施和手卫生规范，皮试液未做到一人一针一管一用，启封的消毒液做不到注明双日期,止血带做不到一人一用一消毒。3.医院感染重点环节 3.1医疗废物暂存处 无医疗废物的管理领导小组，暂存处选址不合理，无明显的医疗废物警示标识和禁止饮食的警示标识，无“五防”措施，交接登记不齐全，无定期消毒，无个人防护用具，科室与暂存处无交接登记，无完善的手卫生设施。 3.2手卫生管理 无合格的手卫生设施，重点部门无配备非手触式水龙头，未开展手卫生知识与技能的培训，医务人员掌握手卫生知识和洗手方法不全面，手卫生的执行情况差。 4.院领导重视程度 在此次的督查工作中，得到了乡镇卫生院的大部分领导和部门的支持，也存在部分领导及院长不够重视院感工作的开展。 建议：1.增加各医院的院领导对院感工作的重视 2.增加医务人员的院感知识培训和学习，增强手卫生观念和无

医院感染专项督查反馈总结

医院感染专项督查反馈 总结 Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】

2018年XXX医院感染专项督查反馈总结 院感专项检查第五小组在2018年2月5日至2018年2月12日期间在埇桥区卫计委及各个乡镇医院各部门的支持和大力配合下，圆满完成了埇桥区医院院感专项督查工作，现将检查情况总结如下： 1.医院感染管理工作情况 医院院感三级感染监控网和院科两级管理制度不健全，缺少院科两级督查，无医院感染管理委员会会议，医院感染知识培训及考核不完善，各个科室无每月一次的院感业务学习及考核，未开展医院感染监测。 2.医院感染重点部门 2.1消毒供应室 布局流程不合理，分区不明确，标识不清楚。无明确的岗位职责，操作规程及规章制度，在清洗、消毒、检查包装和灭菌工作上不符合消毒供应中心三项规范要求，无清洗设备及清洗质量的监测，无菌物品的存放不符合标准，工作人员无上岗证，压力容器操作无操作证(褚兰镇卫生院和永安镇卫生院除外)，无菌物品的转运不符合要求，无灭菌效果监测。 2.2手术室 限制区、半限制区、非限区分区不明确，流程不合理，标识不清楚，部分医院存在手术室穿棉拖鞋现象（夹沟镇卫生院、桃沟乡卫

生院、解集乡卫生院、支河乡卫生院、灰古镇卫生院），无菌物品的存放不符合标准，耐湿、耐高温的诊疗器械使用化学灭菌剂灭菌（戊二醛浸泡），感染手术无术后手术间消毒处置登记，连台手术无手术间的消毒处置登记。 2.3治疗室、注射室 布局流程不合理，清洁区与污染区分区不明确，标识不清楚，无合格的手卫生设施和手卫生规范，皮试液未做到一人一针一管一用，启封的消毒液做不到注明双日期,止血带做不到一人一用一消毒。 3.医院感染重点环节 3.1医疗废物暂存处 无医疗废物的管理领导小组，暂存处选址不合理，无明显的医疗废物警示标识和禁止饮食的警示标识，无“五防”措施，交接登记不齐全，无定期消毒，无个人防护用具，科室与暂存处无交接登记，无完善的手卫生设施。 3.2手卫生管理 无合格的手卫生设施，重点部门无配备非手触式水龙头，未开展手卫生知识与技能的培训，医务人员掌握手卫生知识和洗手方法不全面，手卫生的执行情况差。 4.院领导重视程度 在此次的督查工作中，得到了乡镇卫生院的大部分领导和部门的支持，也存在部分领导及院长不够重视院感工作的开展。