循证医学病案最终版
晚期食管癌的化疗方案
摘要：目的通过对现有医学证据的检索和评价 ,指导局部晚期鼻咽癌的姑息性治疗。方法首先提出相关临床问题 ,然后对Best Practice和Medline数据库的网站进行检索，并对检索结果进行评价。检索词包括“advanced esophageal carcinoma and chemotherapy and radiotherapy and randomized”。结果:
通过检索，一共查到了1篇系统评价，7篇样本量较大的随机临床试验。结论：用过检索和评价，我们对患者选择了放化疗结合的治疗方案。
检索词：晚期食管癌；循证治疗；随机临床研究；系统评价；
1引言
食管癌是常见的消化道肿瘤，全世界每年约有30万人死于食管癌。其发病率和死亡率各国差异很大。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人。目前经常规治疗后，早期食道癌的五年生存率大概在40%左右，中晚期食道癌的五年生存率比较差，只有10%~20%左右。食道癌早期未出现远处转移，进行手术根治后效果比较好，但中晚期食道癌即使进行了手术治疗，术后复发几率也很高，而且经常很快复发。因此，找出更好的食管癌治疗方法十分必要。
2 病案
患者，男性，53岁，木工。因进行性吞咽困难6个月、近来出现呼吸困难而急诊入院。患者自诉6个月前在吞咽食物后偶感胸骨后停滞或异物感，但不影响
进食，有时呈间歇性；此后出现进行性吞咽困难，开始时是对固体性食物，后
对半流质、流质饮食均有困难。吞咽时胸骨后有烧灼痛、钝痛，进来出现持续
性胸背部疼痛。自2个月前开始出现剧烈阵发性咳嗽，伴血痰，近几周出现声
音嘶哑。检查：发现患者极度消瘦，虚弱，口唇紫绀，呼吸困难，体温38.3℃，脉搏89次/min，左锁骨淋巴结肿大，质硬、不活动。胸部X线检查显示纵隔
增宽，食道钡餐显示食管在气管杈平面梗阻，食管镜活检，病理报告为食管鳞
状上皮癌。诊断：食管癌Ⅵ期。
3提出问题
手术治疗可以使部分中晚期食管癌患者的症状得到一定缓解，但对发生远处转移的患者疗效不佳[1]。因此需要使用其他方式，如化疗或放疗，对有
远处转移的晚期食管癌的患者进行治疗[2]。( 1 ) 什么是该患者的最佳治疗方法 ,放疗、化疗或联合放化疗？( 2) 放疗或化疗的具体实施方案？
4证据检索
检索证据来源于Best Practice（2005-2013年）和Medline（2005-2013年）数据库。检索的范围是所有关于晚期食管癌姑息治疗的临床指南（guideline）随机临床试验( randomized controlled trial ,RCT)或系统评价( systematic
review , SR)。检索词包括“advanced esophageal carcinoma and
chemotherapy and radiotherapy and randomized”。通过检索，一共查到1篇SR[3],7篇样本量较大（N＞50）的RCT，其中3篇为三期临床研究[4,5,6]，这些研究有更可靠的内部真实性和外部真实性。这些研究主要的观察结果是：中位生存期（OS）、总体反应率（ORR）、5年总生存率。
5 证据评价
5.1 是否应该选择放化疗结合的方法？
所有的RCT均认为放化疗结合可以取得比单独放疗更好的局部控制率，大多数RCT认为前者可以得到更好的OS和提高五年无病生存率，有2篇
RCT认为前者可增加白细胞减少等血液系统不良事件的发生，化疗药物的选择也不同，2个RCT选择了多西他赛+顺铂，2个RCT使用多紫杉醇+顺铂方案，1个RCT选择了五氟尿嘧啶+顺铂。
5.2 同步放化疗是否优于其他放化疗结合？
在这7个RCT中有4个RCT采用同步放化疗，指出同步放化疗较新辅助放化疗+放疗可以提高患者的中位生存期（约5个月），也提高患者的5年总生存率（23.9%，12.1%）。因此，我们主张采用同步放化疗的方法。
5.3 同步放化疗的具体方法是什么？
Zhang TR[7]采用6MV-X射线放射治疗，食管癌原发灶计量60-68GY,区域淋巴结计量50-60GY,同时给予紫杉醇40mg/m2+DDP20mg/m2,于d1、d8、d15、d22、d29、d36静滴，但放化疗组的毒副反应，如中性粒细胞减少要高于单纯放疗组。
6 证据的应用
根据以上证据，结合病人的具体情况，指定的治疗方案是同步放化疗方法，采用6MV-X射线放射治疗，食管癌原发灶计量60-68GY,区域淋巴结计量
50-60GY,同时给予紫杉醇40mg/m2+DDP20mg/m2,于d1、d8、d15、d22、d29、d36静滴。在治疗过程中，除需观察患者对药物反应的状况外，还应
检测药物的毒副作用，并结合患者具体情况及时调整治疗方法。
[1] van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ, et al; CROSS Group. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med. 2012;366:2074-2084
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[4] Ji FZ, Zhu WG, Yu CH, Tao GZ, Pan P, Zhou XL, Li T;A randomized controlled trial of intensity-modulated radiation therapy plus docetaxel and cisplatin versus simple intensity-modulated radiaton tjerapy in advanced esophageal carcinomal.Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2013
Sep;16(9):842-5. Chinese.
[5] Zhao KL, Shi XH, Jiang GL, Yao WQ, Guo XM, Wu GD, Zhu LX;Late course accelerated hyperfractionated radiotherapy plus concurrent chemotherapy for squamous cell carcinoma of the esophagus:a phase Ⅲrandomized study.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Jul 15;62(4):1014-20.
[6]Rasch CR, Hauptmann M, Schornagel J, Wijers O, Buter J, Gregor T, Wiggenraad R, de Boer JP, Ackerstaff AH, Kroger R, Hoebers FJ, Balm AJ, Hilgers FJ;Intra-arterial versus intravenous chemoradiation for advanced head and neck cancer:Results of a randomized phase 3 trial. Cancer. 2010 May 1;116(9):2159-65. doi: 10.1002/cncr.24916. Erratum in: Cancer. 2010 Aug 1;116(15):3750. Hilgers, Frans J [added].
[7] Zhang TR1, Zhao T, Xu X, Gu XW, Pan YK [Efficacy and side-
effects of docetaxel combined with cisplatin on the treatment of localadvanced esophageal cancer with concomitant radiation therapy].
健康管理师实际操作案例分析题
案例分析三（个性化健康档案）：某女，49岁，某国际公司高级管理人员，硕士研究生，35岁时离异，有城镇医疗职工保险和商业保险，曾经罹患甲型病毒性肝炎，父母无慢性病史，在从事普通工作时喜欢瑜伽，游泳，但近些年因工作繁忙，运动减少，工作应酬每周五次饮酒，每次一斤以上红酒，无吸烟史，近年来体检结果血压130-88，BMI=22，空腹血糖6.8，餐后血糖8.1，低密度脂蛋白胆固醇略高作为健康管理师对该人如何进行进行个性化健康管理，请分析？ 一：制定个性化健康管理计划的主要内容有哪些/干预方案 答：1综合体检方案：包括体检频率，体检项目等； 2系统体检方案：包括接受适宜的理疗，按摩，心里修养等 3健康教育处方：包括个人易患疾病的相关知识，不良行为与疾病发生的关系，需要改变的生活方式等， 4运动方式：包括运动的种类，时间、频率并指出运动中注意事项 5饮食指导处方：制定适宜的科学的个人食谱 6个人健康管理要注重动态管理 二：制定个性化的健康管理计划的步骤 答：1收集个人健康信息2健康危险因素评价 3拟定健康管理计划实施步骤4跟踪随访，调整健康管理计划 三：制定个性化健康管理计划需要注意的问题 答：1在治疗期间要以医院的全科医生和专科医生为主，以治疗和康复为主 2应选择服务对象乐于接受且在经济上能承受的起的方案 3应保证服务对象与健康管理人员的信息畅通，共同参与健康管理的原则 4有必要建立以健康管理师为核心的服务团队 5结果要形象化、大众化，易于接受和理解 四：根据该人情况需要做那些慢性病的筛检，因采用何种筛检方式，并根据该人的具体情况制定相应的运动处方 答：该人应做的健康筛检应包括以下几种： 1高血压筛检：主要危险因素： （1)长期饮酒，每次一斤以上红酒 （2)膳食不平衡，经常应酬，伴有高脂肪、高蛋白、高盐的摄入 （3)大企业高管，工作压力大 方法：诊所测压 2糖尿病筛检：：主要危险因素 （1）空腹血糖、餐后血糖均高于理想值， （2）低密度脂蛋白胆固醇略高 （3）膳食不平衡，经常应酬，伴有高脂肪、高蛋白、高盐的摄入 （4）45岁以上，不参加体力活动
循证医学_试题(完整有答案)
一、名词解释 1．循证医学 2．系统评价 3．Meta分析 4．发表偏倚 5．失效安全数 6．敏感性分析 二、单选题 1．循证医学就是 A．系统评价 B．Meta分析 C．临床流行病学 D．查找证据的医学 E．最佳证据、临床经验和病人价值的有机结合 2．循证医学实践的核心是 A．素质良好的临床医生 B．最佳的研究证据 C．临床流行病学基本方法和知识 D．患者的参与和合作 E．必要的医疗环境和条件 3．循证医学所收集的证据中，质量最佳者为 A．单个的大样本随机对照试验 B．队列研究 C．病例对照研究 D．基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价 E．专家意见 4．Meta分析在合并各个独立研究结果前应进行 A．相关性检验 B．异质性检验 C．回归分析 D．图示研究 E．标准化 5．异质性检验的目的是 A．评价研究结果的不一致性 B．检查各个独立研究的结果是否具有一致性（可合并性） C．评价一定假设条件下所获效应合并值的稳定性 D．增加统计学检验效能 E．计算假如能使研究结论逆转所需的阴性结果的报告数 6．发表偏倚是指 A．有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大 B．世界上几个主要的医学文献检索库绝大部分来自发达国家，发展中国家比例很小C．研究者往往根据需要自定一个纳入标准来决定某些研究的纳入与否 D．研究结果的筛选过程中筛选者主观意愿的影响而引入的偏倚 E．只检索了某种语言的文献资料 7．失效安全数主要用来估计 A．文献库偏倚 B．发表偏倚 C．纳入标准偏倚 D．筛选者偏倚 E．英语偏倚 8．失效安全数越大，说明 A．Meta分析的各个独立研究的同质性越好 B．Meta分析的各个独立研究的同质性越差 C．Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小 D．Meta分析的结果越不稳定，结论被推翻的可能性越大 E．Meta分析的结果可靠性越差 9．如果漏斗图呈明显的不对称，说明 A．Meta分析统计学检验效能不够 B．Meta分析的各个独立研究的同质性差 C．Meta分析的合并效应值没有统计学意义 D．Meta分析可能存在偏倚 E．Meta分析的结果更为可靠 10．Meta分析过程中，主要的统计内容包括 A．对各独立研究结果进行异质性检验，并根据检验结果选择适当的模型加权合各 研究的统计量 B．对各独立研究结果进行异质性检验和计算失效安全数
循证医学完整版(1)
章节测试1 1 简述循证医学与临床流行病学的关系。 循证医学的诞生和临床流行病学有直接的关系。循证医学产生的方法学背景和流行病医学发展的背景密不可分。 流行病学是关于传染病流行的学问，研究其流行及其病因然后进行预防。上世纪传染病得到控制后，基于传统流行病学科学研究的概念，随机对照试验诞生用于评估干预措施的效果，前瞻性队列研究开始用于研究病因及预防。现代流行病学在应对慢性病中诞生，是一种定量地研究疾病、健康和医疗卫生服务问题一般规律的方法论。当它作为研究临床问题的研究方法时，即临床流行病学。 临床流行病学是研究临床实践问题的方法论，其结果可以反过来影响医学实践。我们需要应用临床应用性研究进行医学实践，依据证据进行实践就是循证医学最核心的思想。 2 试述初筛临床研究证据的真实性和相关性的方法。 以下列指标作为参照，对研究证据的真实性做出初步的判断：该研究证据是否来自经同行评审杂志、产生证据的机构是否与自己所在的机构相似、该证据是否由某个组织所倡议且其研究设计或结果是否因此受影响等。 以下列指标作为参照，对研究证据的相关性作出初步的判断：1.若该研究证据提供的信息是真实的，是否为自己的患者所关心的问题及其健康有无直接影响；2.该研究证据是否为临床实践中常见问题，其涉及的干预措施或实验方法在自己所在机构是否可行；3.若该研究证据提供的信息是真实的，是否将改变现有的医疗实践。 3 简述最佳证据的特性。 真实性、重要性、实用性、物美价廉。 4 请简述对循证医学中证据的理解。 证据，和依据一起作为循证医学的核心，是学习循证医学和进行循证实践必不可少的。要了解证据，必须了解与决策有关的证据属性：1.相关性，证据必须与临床医学应用具有相关性；2.研究结果的可信性，随机对照试验的质量最高，可作为其他条件相同时的最优选择； 3.可接受性，在临床实践中我们需要考虑研究结果对病人的重要性及其效果的大小； 4.适用性，即我们的决策场景和研究场景的相似程度； 5.我们在判断证据的属性时，并不会得出绝对的结论，这也决定了证据的不确定性。 5 循证医学产生的原因及意义？ 上世纪传染病得到控制后，基于传统流行病学科学研究的概念，随机对照试验诞生用于评估干预措施的效果，前瞻性队列研究开始用于研究病因及预防。现代流行病学在应对慢性病中诞生，是一种定量地研究疾病、健康和医疗卫生服务问题一般规律的方法论。当它作为研究临床问题的研究方法时，即临床流行病学。以此作为核心的基础上，出于医生为加强临床工作更新知识、学习掌握应用先进的技能及理论的需要，诞生了循证医学。 意义：1.加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平。弄清疾病的病因和发病危险因素。提高疾病早期的正确诊断率。帮助医生为患者选择最真实可靠且实用的治疗措施并指导用药。改善患者预后，提高其生存质量。促进卫生管理决策。2.促进医疗决策科学化避免乱防乱治浪费资源，促进临床及预防医学的发展。促进教学培训水平的提高。发掘临床及预防医学难题，促进科学研究。提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化。
循证医学-文献评价
级专业：班级：姓名：学号: 循证医学文献评价 疾病案例 患者，男性，53岁，一年前发现胃部不适，有烧灼感。多年吸烟、饮酒史，近期饮酒后会加剧疼痛感，近日在某人民医院确诊为胃溃疡。医生建议使用埃索美拉唑进行治疗。 一、提出问题 对患胃溃疡的男性患者，使用埃索美拉唑治疗能否达到症状缓解、溃疡愈合的疗效？ 二、证据检索 1.可提供的数据文献检索资源 维普资讯 2.关键词及检索策略 关键词：埃索美拉唑；奥美拉唑；胃溃疡 检索策略：埃索美拉唑AND奥美拉唑AND胃溃疡 3.检索结果 检索到相关文献共计14篇，其中选择用以进行评价的文献为《埃索美拉唑与奥美拉唑治疗胃溃疡的疗效比较》 三、评价证据 题目：埃索美拉唑与奥美拉唑治疗胃溃疡的疗效比较 作者：胡慧胡海燕 单位：杭州市第一人民医院药剂科 杂志来源：中国现代医生-2012年3期86页 I.[原文摘要] 摘要: 目的探讨埃索美拉唑与奥美拉唑治疗胃溃疡的疗效比较。方法80例伴幽门螺杆
菌(Hp)感染的胃溃疡患者随机分为两组各40例。治疗组前2周给予埃索美拉唑为主的Hp根除三联方案(埃索美拉唑20 mg，阿莫西林1．0 g，克拉霉素0．5 g，均1 13 2次)，2周后只用埃索美拉唑治疗6周；对照组前2周给予奥美拉唑为主的HD根除三联方案(奥美拉唑20 mg，阿莫西林1．0 g，克拉霉素0．5 g，均1 13 2次)，2周后只用奥美拉唑治疗6周。评价和比较临床症状的缓解率、溃疡的愈合率、Hp的根除率、夜间酸突破发生率及用药后的不良反应。结果治疗后两组临床症状均有显着改善(P<0．05)，治疗组临床症状改善优于对照组(P<0．05)。溃疡愈合有效率、Hp根除率和夜间酸突破发生率治疗组均优于对照组(P<0．05)。结论埃索美拉唑治疗胃溃疡的疗效优于奥美拉唑，值得本地区临床推广。 关键词 埃索美拉唑；奥美拉唑；胃溃疡；幽门螺杆菌 II.[原文剖析] 1.研究目的（objective）及背景（background） 1.1目的 探讨埃索美拉唑与奥美拉唑治疗胃溃疡的疗效比较。 1.2背景 胃溃疡(GU)是临床常见和多发性疾病，具有发病率高、治疗周期长和复发率高等特点。现代社会生活节奏加快，压力大，生活不规律．损伤因素多．胃溃疡的发病率因此有所提高。基于“无酸无溃疡”和“无幽门螺杆菌无溃疡”的理论，质子泵抑制剂(PPI)就成为治疗胃溃疡的首选药。PPI类药物的研究一直方兴未艾。2001年上市的埃索美拉唑因其独特的药代动力学特性而与以往的PPI明显不同【1]。为了解埃索美拉唑治疗胃溃疡的疗效．本研究前瞻性收集胃溃疡患者，随机分组．对照观察埃索美拉唑与奥美拉唑在治疗胃溃疡后症状缓解、溃疡愈合及幽门螺杆菌(Hp)根除率方面的对比，为临床用药提供参考。 2.研究设计（design）方案 选择80例本院门诊就诊的伴幽门螺杆菌感染的胃溃疡患者随机分为两组各40例，埃索美拉唑组(治疗组)给予埃索美拉唑，阿莫西林，克拉霉素。，均1日
循证医学作业
循证医学作业 一例待行二尖瓣置换术患者的循证治疗 D6C13 李嘉荣148212201 病例背景： 患者女性，45岁。 主诉：呼吸困难1月，加重1周，痰中带血2天。 现病史：1月前，患者做家务后出现呼吸困难，休息后可缓解，无喘息喘鸣、咳嗽咯血、胸闷胸痛，当时未予处理，此后上述症状持续并加重，1周前咳嗽较频繁，为呛咳，单声，咳白色粘液痰，快步行走及上楼梯时出现呼吸困难，无夜间阵发性呼吸困难，2天前无诱因下咳出粉红色痰，无发热、无恶心、呕吐，无腹痛腹胀，无肛周疼痛。于当地医院就诊，查胸片示“肺水肿”，患者为求进一步诊治，于今日到我院急诊就诊，查心脏彩超示“二尖瓣狭窄并关闭不全”，收入我科。患者自起病以来，大小便正常，饮食可，精神可，睡眠可，体重无明显减轻。 体格检查：体温：37.2℃；脉搏：95次/分；呼吸：22次/分；血压：128/72mmHg。一般情况尚好，自动体位。皮肤巩膜无明显黄染，肺部听诊双下肺广泛湿罗音，心脏听诊心尖处闻及收缩期吹风样杂音舒张期隆隆样杂音，向左腋下左肩胛处传导。腹部平坦，腹无压痛、反跳痛（-），肝脾肋下未触及，未及腹部肿块。双侧下肢无水肿，神经系统体征（—）。肛门及外生殖器未查。 入院后检查：心脏多普勒超声示：LAS:42mm LVD:42mm RVD:20mm RAS:29mm IVSD:10mm LVPWD:10mm AO:29 PA:25 TV(返流):3.0m/s MV(返流):3.5m/s EF:70% B: 左房增大，余房室比例正常，二尖瓣瓣环增厚回声增强，，二尖瓣三尖瓣关闭裂隙。肺动脉内径增宽。 CDFI: 收缩期二、三尖瓣瓣上呈以蓝色为主五彩镶嵌的返流束。根据连续多普勒三尖瓣返流压差估测肺动脉压约46mmHg。 一、提出临床问题 患者先内科治疗缓解肺水肿，后需经外科治疗根治，现认为该患者需行二尖瓣置换术，在不考虑经济条件情况下，可以选择机械瓣膜或生物瓣膜。两者差异是：机械瓣膜使用时间长，而且不易劳损，短期再次手术机会小，20年后可能需要更换，但需终身服用华法林；生物瓣膜术后不需抗凝，视个体差异可能终身无需再次手术，或者因排斥会在短期内出现钙化需要再次手术。 因此我们提出问题如下
201506循证医学考试病例
从以下五个病例中任选一例，请结合临床实际提出一个需要解决的问题，且注明问题类型（治疗、诊断、预后或病因），按照考卷要求撰写1份循证病案。 病例一 患者男性，58岁，吸烟35年，血痰20天。CT检查发现右上肺5 cm直径肿块，分叶短毛刺，影像学未显示纵隔淋巴结肿大，支纤镜检查发现右上叶支气管后段开口处新生物，活检病理为高分化鳞癌。全身其他部位包括脑、肾上腺、肝、 骨均未见转移。临床分期为CT 2N O M O IB期。术前准备完毕后行右上肺叶切除，术 中肉眼未见肺门和纵隔淋巴结肿大，取肺门和隆突下淋巴结各一枚活检。术后病 理为右上肺高分化鳞癌，中央型。淋巴结阴性，分期为PT 2N O M O IB期。 病例二 李老先生，70岁，发现“右下腹可复性肿块半年”前往门诊。患者描述肿块常在其晨练后突出，有时会降至阴囊，伴有胀感不适，回家休息后症状好转，平躺20分钟后肿块可自行回纳，若站起走动时间稍久则又会感到肿块突出，影响其日常生活，故前来医生处寻求帮助。老先生排尿有时不畅，有时夜间需要起身解尿2-3次，排便正常。无既往手术史。体检：体温正常，站立时右下腹股沟区可见肿块突出，约6×7cm，部分落入阴囊，边界清楚，手按肿块嘱病人咳嗽时有膨胀冲击感，无压痛。尿常规：RBC +～++。 病例三 病史：患者，男，51岁，主诉“突发意识不清伴抽搐10分钟”患者入院前10分钟在路上被人发现突发意识不清伴抽搐，二便失禁，双眼上翻。 既往史：高血压，糖尿病，个人史：吸烟1包/天20年。 查体：神志不清，瞳孔散大，对光（-），大动脉搏动消失，无自主呼吸 处理：立即予心电监护，同时气管插管接呼吸机辅助通气，胸外按压，心电监护提示室颤，立即除颤，并予肾上腺素1mg静推，可达龙300mg静推，经积极心肺复苏15分钟后患者恢复自主心律，自主呼吸弱，瞳孔Ф4mm=4mm，对光（+）辅助检查：心电图示：急性前壁心梗，心梗三合一：正常 处理：予紧急冠脉造影并置入支架，患者术后第三天意识恢复，15天后出院，没有后遗症。
循证医学病案最终版
晚期食管癌的化疗方案 摘要：目的通过对现有医学证据的检索和评价 ,指导局部晚期鼻咽癌的姑息性治疗。方法首先提出相关临床问题 ,然后对Best Practice和Medline数据库的网站进行检索，并对检索结果进行评价。检索词包括“advanced esophageal carcinoma and chemotherapy and radiotherapy and randomized”。结果: 通过检索，一共查到了1篇系统评价，7篇样本量较大的随机临床试验。结论：用过检索和评价，我们对患者选择了放化疗结合的治疗方案。 检索词：晚期食管癌；循证治疗；随机临床研究；系统评价； 1引言 食管癌是常见的消化道肿瘤，全世界每年约有30万人死于食管癌。其发病率和死亡率各国差异很大。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人。目前经常规治疗后，早期食道癌的五年生存率大概在40%左右，中晚期食道癌的五年生存率比较差，只有10%~20%左右。食道癌早期未出现远处转移，进行手术根治后效果比较好，但中晚期食道癌即使进行了手术治疗，术后复发几率也很高，而且经常很快复发。因此，找出更好的食管癌治疗方法十分必要。 2 病案 患者，男性，53岁，木工。因进行性吞咽困难6个月、近来出现呼吸困难而急诊入院。患者自诉6个月前在吞咽食物后偶感胸骨后停滞或异物感，但不影响 进食，有时呈间歇性；此后出现进行性吞咽困难，开始时是对固体性食物，后 对半流质、流质饮食均有困难。吞咽时胸骨后有烧灼痛、钝痛，进来出现持续 性胸背部疼痛。自2个月前开始出现剧烈阵发性咳嗽，伴血痰，近几周出现声 音嘶哑。检查：发现患者极度消瘦，虚弱，口唇紫绀，呼吸困难，体温38.3℃，脉搏89次/min，左锁骨淋巴结肿大，质硬、不活动。胸部X线检查显示纵隔 增宽，食道钡餐显示食管在气管杈平面梗阻，食管镜活检，病理报告为食管鳞 状上皮癌。诊断：食管癌Ⅵ期。 3提出问题 手术治疗可以使部分中晚期食管癌患者的症状得到一定缓解，但对发生远处转移的患者疗效不佳[1]。因此需要使用其他方式，如化疗或放疗，对有
循证医学作业模板
系统评价/Meta分析的选题 （《循证医学》作业） 分数： 班级：组别：学号：姓名： 1．提出需要研究的具体问题（系统评价/Meta分析的题目）：（20分）肿瘤坏死因子基因（TNF-a）308G>A 多态性位点与缺血性脑卒中发病风险的关联研究 研究类型：病例对照研究 计算指标：OR值 2．制定纳入、排除标准 纳入标准（10分）：（1）文献的研究类型为病例-对照研究。（2）病例组和对照组都提供了TNF-a 308G>A位点的基因型或等位基因数据。（3）以英文或中文写作的文献。 排除标准（10分）：（1）存在数据交叠或重复发表的文献。（2）不符合Hardy-Weinberg（H-W）平衡的文献。 3．确定需要检索的关键词 中文（5分）：“缺血性脑卒中”、“脑梗死”、“肿瘤坏死因子”、“308G”、“TNF-a308G/A”、“rs1800629.” 英文（5分）：“Ischemic stroke”、“cerebral ischemia” 、“isc hemic attack”、“tumor necro sis factor-a”、“308G”、“TNF-a308G”、“TNF-a308A”、“TNF-a308G/A” 、“rs1800629.” 4．选择拟检索的数据库（A、B、C、D ）（10分） A、PubMed B、中国生物医学文献数据库（CBM）
C、万方 D、清华同方(CNKI) E、其他： 5．该选题是否已发表过系统综述/Meta？（A ）（10分） A、是，请列出已发表过的系统综述/Meta的题目（10分）：Effect of the G-308A polymorphism of the tumor necrosis factor alpha gene on the risk of ischemic heart disease and ischemic stroke: a meta-analysis B、无（如果选择“无”，请跳到第7题） 6．在上述系统综述/Meta分析之后，又新发表了 6 篇符合纳入、排除标准的原始研究？请列出这些原始研究的文献题目（至少列出4篇）（20分）： 7．确定该题目多少符合纳入、排除标准原始研究？请列出这些原始研究的文献题目（至少列出4篇）（30分）： ① ② ③ ④ ⑤
循证医学论文,DOC
案例 患者陈某，男，67岁，因“上腹痛2天，发现肝占位1天”就诊。2天前，患者无明显诱因出现右上腹隐痛，呈阵发性，无寒战高热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，自服药物（不详）后，稍有缓解。1天前患 干预措施（I）CT增强检查 对照措施（C）肝动静脉瘘诊断的金标准（介入DSA） 结果（O）肝动脉瘘的最终诊断 问题：疑似肝癌伴动静脉瘘的患者经增强CT检查确诊肝脏动静脉瘘的特异性有多高？
二.证据的检索 （一）证据的分类 根据此案例查得的证据归属于循证医学资源“6s”模型中的原始研究类。 （二）证据的来源 肝癌动静脉瘘CT增强介入 3.检索结果 根据上述方式检索，得到95篇相关文献，发现一篇与此案例密切相关的一篇文献。 题目:“多层螺旋CT对肝癌合并肝动静脉瘘的诊断价值”
作者：徐宏伟；晁明；徐风峰；刘亦青；顾卫根；詹灵；赵嵩 来源：中国影像技术2003年第19卷第4期 （三）证据的纳入标准 文献“多层螺旋CT对肝癌合并肝动静脉瘘的诊断价值”符合下述4条标准： 针对此案例，目前临床上用于诊断肝癌合并肝静脉瘘（AVF）的金标准为DSA（数字减影血管造影），它凭借其高空间分辨率能清晰显示各级AVF的形态特征，但它是一种有创性检查，费用昂贵且有一定的并发症。再者，DSA对肝窦和经胆管周围血管丛水平的分流以及肝实质的灌注异常现象均难以显示。
而多层螺旋CT（MSCT）具有多层面采集、亚秒级超高速扫描能力，它可以在10s内或更短的时间内完成对全肝的扫描，能确保在同一时相内对全肝图像进行评价。此外，MSCT凭借其卓越的密度分辨率能轻易发现由各个层次肝动脉门静脉分流所致的动脉期肝实质密度差异，即灌注异常现象，而这刚好弥补了DSA的缺陷。因此MSCT的 临床诊断价值，对此案例提供了强大的证据支持。 （三）统计学方法的选择 证据中应用了SPSS10.0软件，所描述的资料数用±标准差表示，资料之间运用了卡方检验。 （四）诊断性研究标准的评价
循证医学作业
一、名词解释 循证医学是遵循科学证据的医学，指的是临床医生在获得患者准确的临床依据的前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题（诊断、治疗、雨后、康复等），应用最佳的和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。 临床决策分析：是由临床医务人员针对疾病的诊断和防治过程中风险及获益不确定性，在充分调查已有证据，特别是最新、最佳证据的基础上，结合自己的临床经验和患者的实际情况，分析比较两个或两个以上可能的备选方案，从中选择最优者予以实施，从而提高临床诊治水平的过程。 3预后是指预测疾病的可能病程和结局。它既包括判断疾病的特定后果(如康复，某种症状、体征和并发症等其它异常的出现或消失及死亡)。也包括提供时间线索，如预测某段时间内发生某种结局的可能性。由于预后是一种可能性，主要指病人群体而不是个人。 4随机对照实验是一种对医疗卫生服务中的某种疗法或药物的效果进行检测的手段。随机对照试验的基本方法是，将研究对象随机分组，对不同组实施不同的干预，以对照效果的不同。在研究对象数量足够的情况下，这种方法可以确保已知和未知的混杂因素对各组的影响相同。 5系统评价系统评价(系统综述)是针对某一具体的临床问题系统全面地收集全世界所有已发表或末发表的相关的临床研究文章，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准、质量循证医学的科学评价标准，筛选出符合标准、质量好的文献，用定性或定量的方法进行综合，去粗取精，去伪存真，得出可靠的结论。同时，随着新的临床研究结果的出现及时更新。 6卫生技术评估是指对卫生技术的技术特性、临床安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本-效果、成本-效益、成本-效用）和社会适应性（社会、法律、论理、***）进行全面系统的评价，为各层次的决策者提供合理选择卫生技术的科学信息和决策依据，对卫生技术的开发、应用、推广与淘汰实行政策干预，从而合理配置卫生资源，提高有限卫生资源的利用质量和效率。 7意向治疗分析是指将受试者随机分入RCT中的任一组，不管他们是否完成了试验，或者是否真正接受了该组的治疗，都保留在原组进行结果分析。这种分析方法最大限度地保留了随机化的信息。 8临床实践指南人们根据特定的临床情况，系统制定出的帮助临床医生和患者做出恰当处理的指导意见 简述实践循证医学主要包括几个步骤 1. 确定临床实践中的问题 2. 检索有关医学文献 3. 严格评价文献 4. 应用最佳证据，指导临床决策 5. 评估1-4项的效果和效率，不断改进 如何对临床研究证据进行分级 级别I：研究结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验。 级别Ⅱ：研究结论至少来自一个设计良好的RCT。 级别Ⅲ：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。 级别Ⅳ：结论来自设计良好的非临床试验，如比较和相关描述及病例研究。 级别Ⅴ：病例报告和临床总结及专家意见。 你认为中医临床如何实践循证医学
循证医学考试题库及答案
循证医学考试题库及答案 1、在联合诊断试验中，平行试验是指 A、当使用两个或两个以上的试验进行诊断时，只要其中一个试验为阳性即诊断为阳性 B、同时使用两个试验 C、同时使用两个以上的试验 D、当使用两个或两个以上的试验进行诊断时，其中每个试验都为阳性时才诊断为阳性 E、当使用两个或两个以上的试验进行诊断时，只要其中一个试验为阴性即诊断为阴性 答案：A 2、在联合诊断试验中，系列试验是指 A、当使用两个或两个以上的试验进行诊断时，只要其中一个试验为阳性即诊断为阳性 B、同时使用两个试验 C、同时使用两个以上的试验 D、当使用两个或两个以上的试验进行诊断时，其中每个试验都为阳性时才诊断为阳性 E、当使用两个或两个以上的试验进行诊断时，其中每个试验都为阴性时才诊断为阴性 答案：D
3、关于诊断试验，下列叙述哪项不正确 A、诊断试验的真实性是指测定值与真实值相符合的程度 B、诊断试验的可靠性是指同一方法在同样条件下，多次对相同人群进行检查结果的恒定性 C、并联试验可提高诊断试验的灵敏度 D、串联试验可提高诊断试验的灵敏度 E、误诊率又称假阳性率 答案：D 4、反映诊断试验可靠性的指标 A、灵敏度 B、特异度 C、约登指数 D、阳性似然比 E、符合率 答案：E 5、评价某诊断试验诊断某病的价值时，研究对象必须为 A、一组被金标准确诊的该病患者和一组被金标准排除该病的健康人 B、一组被金标准确诊的该病患者和一组被金标准排除该病
而且未患能影响试验结果的疾病的 人 C、一组被金标准确诊的该病患者和一组被金标准排除的其他某种疾病的患者 D、一组被金标准确诊的该病患者 E、到医院就诊的患者 答案：B 6、诊断试验被检对象确定为阳性结果时，表明他们被正确识别为患者的百分比称 A、灵敏度 B、特异度 C、阳性似然比 D、阳性预测值 E、阴性预测值 答案：A 7、当一项诊断试验的灵敏度升高时，该试验的 A、假阳性率和假阴性率均下降 B、假阳性率升高 C、假阴性率升高
循证医学论文
浅谈循证医学观念的培养和医学领域的应用实践班级：预防（1）班学号：213100811 姓名：乐胜波 摘要：本文章从循证医学的概念出发，简单介绍了医学生对循证医学的认知现状，通过现实情况来重点强调学习循证医学的重要意义以及学习循证医学的方法，并且说明了随着科学技术的发展，循证医学在临床医学中的重要应用及推广方向。关键词：循证医学概念意义应用 Abstract: This article starts from the conception of evidence-based medicine.It gives a brief introduction of medical students’cognitive status of evidence-based medicine. And through the reality situations ,it puts an emphasis on the importance of learning evidence-based medicine well.More of that, it indicates the important applications in clinical medicine of EBM and show the direction where it should be spread . Key words: Evidence Based Medicine Conception Important meaning Applications 一、循证医学 1、概念 循证医学又称有据医学、求证医学或实证医学。David L Sackett 将循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，同时结合临床外科医生的个人专业技 能，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出患者的治疗方案。 2、认知现状 一份2008年春季对滨州医学院必修循证医学的三年级608名医学生调查报告显示，医学生在学习循证医学以后对循证医学知识的掌握程度明显提高，调查的11个项目中有8个项目的认知情况在80.76%--94.90%，但也有3个项目的结果在18.91%--48.85%，其中认为EBM不受临床实践场所的限制的学生有115人，占18.91%；认为现在用于病人的多数干预措施缺乏有力的证据支持的有297人，占48.85%；说明学生在循证医学的临床实践中还存在疑虑。 医学生认为在临床实践中应用循证医学的3个最大的障碍是医生时间的限制、文献检索能力差和病人不支持，这说明学生仍旧考虑未来的临床工作没有太多的时间去实现循证医学，这进一步说明学生对未来应用循证医学于临床实践的信心不
循证医学小抄版2.doc.deflate
1.循证医学――是指慎重，准确和明智地应用于现有的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验考虑患者的权利，价值和愿望，将三者完美地结合对患者作出医疗决策． 2、原始研究证据――对直接在患者中进行单个有关病因，诊断，预防，治疗，预后等试验研究所获得的第二手数据，进行统计等处理，分析，总结，后得出的结论 ３二次研究证据――可能全面地收集一问题的全部原始研究证据，进行严格的整全处理，分析总结后得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次的证据．４敏感性分析――是用于评价个meta分析或系统评价结果是否稳定和可靠的分析方法，在排除可能是异常结果的研究后，重新进行meat分析结果进行比较探讨被除去的研究院对合并效应的影响程度． ５随机对照试验（ＲＣＴ）――采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到实验值和对照值，然后接受相应的试验措施，在一致条件下或环境里，同步地进行研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，对实验结果进行测量和评价的试验设计． ６队列研究――是瞻性，没有同期对照的研究方法，将被观察群体按其是否接触危险因素或治疗措施，分为两个群体，随防一定时间后确定并比较各群体中患病率的差异 ７似然比如（ＬＣ）――是可同时反映敏感度和特异度的复合指标诊断试验的结果在患者中出现的概率与非患者中出现的概率之比．当试验结果只有阳性和阴性两冲对比结果时，分为阳性似然比和阴性似然比． ８意向治疗分析（ＩＴＴ分析）――是在最后资料分析中包括所有的入随机分配患者，不管是否最终接受分配给他的治疗． ９完成治疗分析（pp分析）――确定进入最终资料分析的病例只限于那些完全遵循医嘱的对象 10干扰――当治疗值客皮外接受了有利的治疗，结果人为地夸大了该治疗措施的有效性． 11污染――当对照值额外接收了治疗值其它有利的治疗，结果人为地夸大了对照值的疗 12预后（prognosis）――是指疾病发生后，对疾病未来病程和结局的预测和估计． 13临床指南――是以循证医学为基础，由官方政府机构或学术组织形成的医疗文件，将规范化医疗与个体化医疗相结合，对提高医疗质量起了重要的推动作用．其目的是提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨． 14临床决策分析――由临床医务人员针对疾病和防治过程中风险及获益的不确定性，充分调查已有证据，特别是最新，最值证据的基础上，结合自己的临床经验和患者实际情况，分析比较两个或两个以上可能的备选方案，从中选择最优者予以实施，从而提高临床诊治水平的过程．15最小成份分析 （cma）――在诊断或防 治措施效果基本相同的情 况下测定基本成份，成份 最小者为优选治疗方案． 16成本效果分析 （cea）――临床上经常需 要对成本与效果均不相同 的诊断或防治措施进行比 较，这时可以计算各值取 得单位效果的成本消耗成 本－效果比，该值最小者 为最优． 17成本――效用分析 （cua）把比较的结果统一 用相同的较果值表示，能 够评价不同疾病，不同治 疗方案的经济学结果，效 用值一般用素质了生命质 量的时间单位来表示． 18成本――效益分析 （BA）将诊断或防治的结 果用货币价值表示，不但 便于比较不同诊断和防治 方案的经济学效果，还可 以非卫生措施的其他社会 项目比较增量成本和增量 估计． 19单盲法――是指医务 人员不设者，患者设者， 试验药与对照外观虽有区 别但患者不知哪种为试验 药哪种为对照药． 20、双盲者――试验的前 提是能够获得外观和气味 等均无区别的Ａ与Ｂ两种 药区护人员与患者均不知 Ａ与Ｂ哪个是试验药哪个 是对照药． 21、双盲法模法—用于Ａ 与Ｂ两种药的外观与气味 不相同时又无法变别时， 可到备二种外观或气味分 别与Ａ或Ｂ相同的安慰 剂，分组服药时，服Ａ药 组加Ｂ药安慰剂，服Ｂ药 组加Ａ药安慰剂． 22、循证医学实践的后效 评价――是指对应循证医 学的理念从事医学活动后 的结果进行评价 23、系统评价――是一种 临床研究方法，针对一个 疾病或一个干预措施全面 收集所有相关临床研究并 个进行严格评价和分析必 要时进行定量合成的统计 学处理，得出综合结论的 过程． 24、Meta分析：用定量的 方法分析，综合，概括各 研究结果的一种系统评 价。 25、循证：是指慎重、准 确和明智地运用现有最好 研究证据，同时结合临床 医生的个人专业技能和多 年临床经验，考虑患者的 的权利、价值和愿望，将 三者完美的结合，对患者 作出医疗决策。 26、预后：是指疾病发生 后，对疾病未来病程和结 局的预测或估计。 27、沾染：当对照组额外 接受了治疗组措施或其他 有利的治疗，结果人为地 夸大了对照组的疗效。 28、干扰：当治疗组额外 接受了有利的治疗，结果 认为地夸大该治疗措施的 有效性。 29、EBM：是临床实践中， 通过科学的方法获得最充 分证据并对病人做出最好 诊治决策的学问。 30、阴性似然比：高试验 结果只有用性在患者中出 现的概率与非患者中出现 的概率之比。 32、最佳决策：是充分证 据与病实际情况的最佳结 合。 33、ARR：绝对危险度降 低率，是指试验组的事件 发生率与对照组的事件发 生率的差。 34、ARI：绝对危险度增 高率，表示试验组与对照 组发生药物不良反应或严 重事件的发生率之差。 二、简答： 1、循证医学的核心是：高 质量的临床研究证据 2、实践循证医学的关键因 素：充分考虑患者的期望 或选择 3、循征医学实践的五个步 骤：1）提出明确的临床问 题2）系统检索文献，全 面收集证据3）严格评价， 指出最佳证据4）应用最 佳证据，指出临床实践5） 后效评价循征实践和结 果。 4、循证医学先驱人物： Archie Cochrare、David Sackett Iain chalmers 5、前景问题：关于疾病一 般知识的问题，可渡及到 人类健康和疾病的生物、 心理和社会等方面。 6、背景问题：关于处理、 治疗病人的专门知识的问 题，也涉及到与治疗有关 的病人的生物、心理及社 会因素等方面。 7、前景问题的基本成分： P患者和/或问题I主要预 防措施C对比措施O重要 临床结构。 8、原始研究证据包括：随 机对照试验，交义试验， 队列研究，前一面对照研 究病例－对照研究，非传 统病例－对照研究，横断 面研究，非随机同期对照 试验及叙述性研究等。 二次研究证据包括：系统 评价，临床实践指南，临 床决策分析，临床证据手 册，卫生技术评估报告及 卫生经济学研究等。 9、循征医学证据检索的步 骤？1）分析整理信息需求 2）针对临床问题选择检索 或选择可能覆盖所提临床 问题的数据库3）针对乙 分解的临床问题思考和选 择检索词4）针对所选数 据库的特点鉴定检索调奥 及检索5）对检索列的结 构能否回答临床问题进行 评价，最好能对检索结果 的真实性和临床实用价值 进行评价或鉴别6）必要 时再次进行检索，并在检 索过程中不断修改和完善 检索策略或方案 10、若P>0.1时，多个研 究具有同质性，可选择固 定效应模型 11、二次分类变量可用 OR、RR或RD研究合并 效应。数值变量的单个研 究可用WMD和研究合并 效应。 12、两采差的可信区间包 含0，则无位计学意义。 RR、OR、RRR，可信区 间包含1时为无位计学意 义NNT值越小，该防治 效果越好，其临床意义越 大。NNH值越小，某治疗 措施引起的则反应就越 大。 13、初筛临床研究证据的 真实性和相关性。这篇文 章是否值得花时间精续这 篇文章是否来自经同行评 审的杂志。这篇文章的研 究声所是否与你的医院相 似，以便结果真实时可应 用于你的。该研究是否由 某个组织所倡仪，其研究 设计或结果是否可能因此 受影响阅读这篇文章摘要 的结论部分，确定其相关 性，如果文章提供的信息 是真实的，对我的患者的 健康有无直接影响，是否 继续为患者所关心的问 题，是否为临床实践中常 见的问题，文章中涉及的 干预措施或试验方法在我 的医院是否可行，如果文 章提供的信息是真实的， 是否改变现有的医疗实 践。 14、从三个方面综合考虑 临床研究证据的价值：1） 研究证据的内在真实性 2）研究证据的临床重要性 3）研究证据的外在真实 性。15、诊断试验精确性 的评价指标？计量资料用 标准差异及变异系数来表 示CU＝标准差SV/均数 M。计数资料用观察符合 率与卡怕值表示。 16、诊断研究中常见偏倩 类型：工作偏倩，由于试 验结果不明确引起的偏 何，实验定测是偏高，参 考实验偏高，缺乏无病人 群实验信息造成的偏高 等。 17、疾病预防后证据的质 量水平：级别研究设计 I 队列研究 Ia 前潘性队列研究 Ib 历史性队列研究 II 病例一对照研究 III 人向描述性研究 IV 病例分析 V 专家意见，个性报 道 18、临床指南的偏制过 程？1）成立工作组2）实 际文献和系统评价3）征 求专家意见4）收集与指 南实施5）专家机构意见 再征求6）指南发表和更 新。 19、临床指南应具有？1） 真实性validity2）可靠性 reliability3)可重复性 reproducibility4)适用性 applicability5)灵活性 flexbility6）表达清楚、简 单明了clarrty。 20、临床指南的应用应素 质两个部分：一是证据部 分对接受干预治疗的并内 人的一般结果，二是详细 的对应用这些证据的病人 的指南。 21、古希腊医师 Hippocrates最早提出， 1644－1911<<考证>>首 次提出循证思维。 1904，丹麦医师pearson- 统计学再分析。 1907,goldberger-meat-分 析的雏形 1976，美国心理学家glass 首次提出meat-分析及其 统计学分析方法。 简述实践循证医学的步 明确决策问题，确定备选 方案2明确所有可能的直 接结局和最终结局3明确 各种结局可能出现的概率 4对最终临床结局用适宜 的效用值赋值5计算被选 方案的期望值，选择期望 值最高的被选方案为决策 方案6应用敏感性实验测 试决策分析的结论 价某个Mcta—分析或者 系统评价结果是否稳定和 可靠的分析方法。 25、临床指南应用原则：1 该指南是否真实A是否完 成了近12个月以来的全 面的，能重复性的文献综 述B证据是否有推荐分 级，类别及特定的范围2 该真实的指南能否适用于 我的患者/医院/社区 （4BS）A疾病的负担 （BURDEN）太低或患者 太少不能保证实施吗B患 者或社区利益（BELIEFS） 与指南的相符合吗C实施 这个指南时是否与我们使 用的精力与社区的资源形 成一种交易的局面 （BARGAIN）D实施指南 的一些障碍（BARRIES） 太大不能克服吗 26、循证医学是：遵循最 佳科学依据的医学实践过 程，A当前可得到的最佳 临床研究证据B结合医师 个人的临床技能经验和资 料C尊重患者的选择和意 愿 27、临床决策分析的程序： 1提出决策目标2收集和 筛选信息资料3拟定决策 备选方案4评估和选择叫 满意的临床决策方案5根 据拟定步骤予以实施6再 通过信息反馈进行必要的 调整 28、为什么要后效评价临 床实践的结果：1证据具 有时效性2循证临床实践 重在解决临床实际问题3 促进新证据的产生，改进 临床实践，不断提高临床 医疗水平 29、循证临床实践的后效 评价的内容：1再评价已 确定的临床问题2再评价 证据的检索3评价循证医 学中各种评价标准应用的 真实性和潜在的不足4再 评价结合实际患者的应用 证据