中心医院感染控制风险评估表

冠县中心医院医院感染控制风险评估表

表一风险事件：ICU医院感染评估日期：评估科室：

风险因素风险发生的可能性（P）如果发生潜在的严重性

（S）如果要发生风险，医院应

该怎样做好准备（D）风险优先

系数

（RPN）

风险

水平

高3 中

2

低

1

高

3

中

2

低

1

低

3

中

2

高

1

探视者、陪护着较多

对各通风滤网未保洁

设备及设施的配置不到位

耐药菌定植或感染

通风、温度、湿度难以达到

手卫生不规范

使用中心静脉插管

呼吸机

泌尿道插管

隔离病人落实不到位

无菌技术操作不规范

引流管

气管插管

气管切开

气溶胶及管道冷凝水污染

呼吸器械污染

介入性操作

环境常态保洁与消毒

吸痰

诊疗用品有洁污交叉

注：RPN ≥18风险水平评定为高，9≤RPN<18风险水平评定为中，RPN<9风险水平评定为低。

冠县中心医院医院感染控制风险评估表

表一风险事件：NICU医院感染评估日期：评估科室：

风险因素风险发生的可能性（P）如果发生潜在的严重性

（S）如果要发生风险，医院应

该怎样做好准备（D）风险优先

系数

（RPN）

风险

水平

高3 中

2

低

1

高

3

中

2

低

1

低

3

中

2

高

1

探视者、陪护着较多

设备及设施的配置不到位

耐药菌定植或感染

通风、温度、湿度难以达到

手卫生不规范

使用中心静脉插管

呼吸机

泌尿道插管

隔离病人落实不到位

无菌技术操作不规范

婴儿暖箱清洁消毒处理不及时彻底

引流管

气管插管

气溶胶及管道冷凝水污染

呼吸器械污染

环境常态保洁与消毒

吸痰

诊疗用品有洁污交叉

奶瓶奶嘴处理

注：RPN ≥18风险水平评定为高，9≤RPN<18风险水平评定为中，RPN<9风险水平评定为低。

表一风险事件：手术部位医院感染 评估日期： 评估科室：

注：RPN ≥18风险水平评定为高，9≤RPN <18风险水平评定为中，RPN <9风险水平评定为低。

风 险 因 素

风险发生的可能性（P ） 如果发生潜在的严重性

（S ） 如果要发生风险，医院应该怎样做好准备（D ） 风险优先 系数（RPN ）

风 险 水 平 高 3

中 2 低 1 高 3 中 2 低 1 低 3 中 2 高 1 患者皮肤准备

手术人员的口、鼻、手携带病原微生物 血糖控制 手卫生

围手期抗菌药物管理 手术室环境保洁与维修 年龄（高龄>75岁或新生儿等）

疾病（癌症、血液病、营养不良、免疫功能低下） 治疗（透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗） 污染或污秽的手术切口 无菌技术操作 手术器械及物品 手术时间

手术部位有异物植入 保温 中心静脉插管 泌尿道插管 使用呼吸机 气管插管 气管切开

切口维护（无菌技术、更换敷料、保持清洁）

表一 风险事件：消毒供应中心无菌包监测 评估日期： 评估科室： 注：RPN ≥18风险水平评定为高，9≤RPN <18风险水平评定为中，RPN <9风险水平评定为低。

风 险 因 素

风险发生的可能性（P ） 如果发生潜在的严重性 （S ） 如果要发生风险，医院应该怎样做好准备（D ）

风险优先 系数（RPN ）

风 险 水 平 高 3

中 2 低 1 高 3 中 2 低 1 低 3 中 2 高 1 基建/装修

空气消毒机、紫外线消毒设备无定期维护与监测 对各通风滤网未保洁 设备及设施的配置不到位

规章制度不健全或有章不遵、有规不循 生物监测不规范 手卫生不规范

人员配备及要求不能满足临床需求 清洗剂、酶液不符合规范要求 包装材料不符合规范要求 无菌技术操作不规范 外来医疗器械管理不规范 未定期对清洗质量进行监测 未定期对消毒质量进行监测 未定期对灭菌质量进行监测 无菌包过大、过重 清洗器械干燥不规范

未建立质量控制过程与可追溯管理 环境卫生学进行监测 灭菌器未定期检测 环境常态保洁与维护

表二：冠县中心医院医院感染高风险因素的风险管理措施：

高危因素采取措施负责人

表三：冠县中心医院医院感染高危因素风险管理措施落实情况督查表日期执行情况整改措施科室自查人员感控督查人员

评估科室：

评估小组成员签名：

评估日期：年月日感染管理科签收人：签收日期：年月日

附件

冠县中心医院

医院感染高危因素的风险管理推荐措施风险采取措施

手卫生1．科内对手卫生落实情况进行检查（洗手液、快速手消毒及干手设施等）2．科室内部指定专人考核

3．宣传手卫生相关知识、制度、措施

4．每月进行手卫生督查及整改

多重耐药菌1．科内举办多重耐药菌防控知识培训

2．加强多重耐药菌定植菌筛查，预防与控制临床耐药菌3．评价多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用合理性4．每月进行自评、整改

手术部位感染（SSI）1．落实手术部位相关感染的SOP

2．科室学习、培训、考核相关知识

3．做好术前皮肤准备（淋浴、去除毛发等）、血糖控制、肠道准备等4．每月对措施施行情况自查并反馈

VAP、UTI、CRBSI

相关感染1．按VAP、UTI、CRBSI的SOP实施

2．对科室组织学习培训、考核相关知识

3．针对风险评估因素，每天监测评估

4．每周、每月、每季对ICU进行该项目的实施情况督查并反馈

新生儿相关感染1．提高医务人员医院感染的防范意识

2．严格执行消毒隔离措施，做好保护性隔离3．重视手卫生

4．合理用药

5．减少侵入性操作

医疗废物处置1．每月科室必须自查符合规范要求2．每季度接受院感染科检查，加强整改3．科室应加强培训，持续质量改进

标本送检1．自评本科室使用抗菌药物病原学送检情况，督促达标2．了解本科室前五位病原菌

3．加强院感相关知识的培训及宣教

4．在科会上反馈，通报检查结果，持续质量改进

一次性无菌物品1．所有一次性物品须从卫生材料库房领取

2．每月自查一次性无菌用品的使用情况，是否规范

3．库房环境清洁、阴凉、干燥，通风，物品置于物架上，离地≥20cm，离墙≥5cm，离天花板≥50cm。

4．小包装存放于科室无菌柜中，在有效期内使用

医院感染暴发1．学习掌握医院感染暴发的应急预案及上报流程2．制定提高应对风险的管理措施

3．加强相关知识的培训及宣教、开展多形式培训4．反馈存在问题及提出整改措施严格认真落实

职业暴露1．按全院职业防护的管理制度具体实施

2．加强职业防护的知识培训及宣教、不定期考核相关人员3．备齐各类防护用品，定期检查是否齐全

4．出现职业暴露时及时正确处置和上报

环境卫生1．按要求，执行监测项目、监测频次

2．对采样的监测结果，分析原因，加强整改

3．发生医院感染暴发与环境卫生学相关时，应及时采样

无菌技术操作1．严格执行无菌技术操作及监督无菌技术操作的执行2．定期进行理论及技能考核

3．加强培训，持续质量改进

消毒隔离

1．感染监控护士，检查督促消毒隔离工作

2．消毒隔离管理严格参照卫生部《医院感染规范》及本规范有关科室管理条文执行

3．进行预防、控制医院内感染有关知识的培训

消毒灭菌1．按要求，进行监测项目、监测频次

2．对不合格采样的监测结果，分析原因，加强整改3．监测记录真实、准确、完整

抗菌药物使用1．加强抗菌药物使用知识学习和培训

2．严格执行抗菌药物使用的各项制度和规范

3．严格落实奖惩制度

4．定期分析科室抗菌药物使用情况，对存在的问题及时整改

医院感染的预防与控制措施方案

医院感染的预防与控制措施 一、预防隔离技术 隔离的技术和措施比较复杂，一般是针对病原体的播散而设置，称为屏障护理。在实施时应根据每种病原体的传播途径选择 1、隔离区域划分 为了保证消毒隔离能顺利进行，符合质量管理要求，在隔离区域应划分为清洁区、半污染区和污染区，各区的物品必须严格分开，未经消毒处理者，不得混用。人们在此区域内活动应遵循一定规则。 2、隔离室 设置隔离室的目的是将感染源和易感者从空间上分开，减少病原体经任何途径的传播机会，也提醒医务人员注意执行隔离常规。有单人隔离室和同室隔离两种。 隔离室要有卫生设施，室外要有缓冲区，有必需的隔离用物。 3、探视者的管理 探视者进入隔离的病人房间之前要报告护士站，医务人员要指导其正确使用口罩、手套及隔离衣，并督促执行其他预防隔离措施。 4、口罩、帽子、面罩和护目镜的使用 各种类型的口罩、帽子、面罩和护目镜可单独使用或组合使用，以提供屏蔽保护。戴口罩可以防护口、鼻吸入气溶胶。口罩、面罩和护目镜可阻止感染性血液和体液溅到医护人员眼睛、口腔及鼻腔黏膜。口罩应盖住口鼻部，用过的口罩应及时处理，脱口罩后应立即洗手。不可将口罩存放在口袋内或挂在颈上、胸前反复使用。 5、卫生洗手 洗手是重要的预防感染的技术之一。为保护病人、保护自己，必须认真坚持洗手。洗手分为卫生洗手和外科洗手， 洗手目的去除手上污垢和暂居微生物 洗手指征（1）接触病人前后，尤其是在接触有破损的排放、黏膜和侵入性操作前后。（2）接触血液、体液和被污染的物品后。（3）处理清洁或无菌物品之前。（4）进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门戴口罩和穿脱隔离衣前后。（5）在同一病人身上，当从污染操作转为清洁操作之间。（6）戴手套之前，摘手套之后。 洗手程序（1）双手掌心相互搓擦；（2）手指掌面与手掌搓擦；（3）一手手掌覆盖于另一手的手背，双手手指、手指两侧及指蹼交叉摩擦，同时一手手掌搓擦另一手手背，然后交换；（4）双手互握，一手手掌搓擦另一手指背，然后交换；（5）一手的拇指放于握拳状的另一手掌中转动搓擦，然后交换；（6）一手的指尖放于另一手的手掌搓擦，然后交换；（7）一手手指掌面及手掌包绕另一手的腕部转动搓擦，然后交换。 6、手的消毒 目的去除暂居微生物及破坏或抑制部分常居微生物。 指征（1）进入和离开隔离病房穿脱隔离衣前后。（2）诊查、护理、治疗免疫功能低下病人之前。（3）接触每例传染病人和多重耐药菌株定植或感染者之后。（4）接触感染的伤口和血液、体液之后。（5）接触致病微生物污染物品之后。（6）双手需保持较长时间抗菌活性时。

磁共振室医院感染危险因素分析及预防措施

磁共振室医院感染危险因素分析及预防措施 目的探讨医院感染危险因素，改进预防措施。方法根据医院感染管理相关规定，针对科室现状，提出改进方案。结果通过落实相关措施，全科人员积极参与并重视此项工作，大家增强了预防意识，从而推动了科室预防感染工作的进一步发展。结论加强医院感染危险因素的监测，做好消毒隔离，保护易感人群，增强医护人员自我保护意识，是预防医院感染的有效措施。 标签：磁共振室；医院感染；预防 医院感染又称医院获得性感染，是指患者在医院内获得的感染[1]。医院感染管理是医院质量管理的重要内容之一，也是医疗安全最重要的一环。随着医学科学的发展，磁共振以其检查过程安全、诊断准确的优势已成为重要的检查手段之一，被越来越多的病患所接受，加强预防磁共振室感染的管理工作已成为日常医疗工作的重要内容之一，针对我院MRI室现有状况综合分析，提出了有效的预防措施，现报道如下。 1危险因素 1.1环境因素核磁共振是医学影像检查，候诊人数多，病种复杂，健康体检者与患者及其家属共处一室，增加了交叉感染的机率。 1.2医务人员手卫生状况我院是三甲医院，平均每天检查人数约在100人次，医务人员因为对手卫生的重要性认识不足、皮肤损伤、工作时间紧等因素，普遍存在不重视手卫生和不规范洗手的问题[2]，不能做到每位患者摆放体位后洗手、消毒。 1.3检查床污染扫描间是强磁场，不能多安装门窗，空气流通不畅，是多种病原微生物汇聚之地：有些急、重症、开放性损伤患者，因为病情变化或体位移动等因素可能出现恶心、呕吐等分泌物及血液、体液污染检查床，因为时间紧急医务人员可能暂时只做初步清洁、更换床单，不能做彻底消毒，留下了交叉感染的隐患。 1.4 侵袭性操作不规范为明确诊断很多患者需要做增强扫描，通过静脉注射造影剂到达靶器官以提高图像分辨率，此过程在扫描间完成，护士操作存在着无菌操作不规范现象或因洗手不便未能做到每次操作后立即洗手，注射针头由于磁场引力容易反弹扎到自已，职业暴露风险高。 2预防措施 2.1强化医院感染意识学习相关知识提高医务人员医院感染管理认知度，充分认识到医院感染管理重要性，把医院感染管理纳入科室医疗质量管理范围，每月组织学习医院感染管理有关法律法规，如《医院感染管理办法》、《中华人民

医院医院感染管理风险评估实施方案

巴中市市中医院医院感染管理风险评估实施方案 目录 目录 (1) 确认所处环境 (2) 一、总则 (2) 二、概念 (2) 三、步骤与方法 (3) 风险管理过程包含以下要素 (3) 风险评估的三个步骤 (4) (4) (4) 风险评价 (6) 风险应对 (6) 监督与检查 (6) 沟通与记录 (8) 总结与改进 (8) 各重点科室（确认所处环境）： 按照等级医院评审感染管理核心条款要求，对医院重点环节、重点人群与高危因素实施管理和监测，并落实；对有较高感染风险的医院感染进行风险评估并采取感染控制措施。我院制定针对以上重点环节、重点人群、高危险因素开展监测体系，针对手术室、住院部各病区定期开展风险评估，制定针对风险的感染控制措施，提高我院应对相关风险的能力。 一、总则 按照《GB/T 24353-2009风险管理原则与实施指南》、《GB/T 27921-2011风险管理风险评估技术》、《GB/T 33694-2013风险管理术语》等标准。依据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、《医务人员手卫生规范》，参照WHO《医院感染预防与控制实用指南》（第二版）等相关标准作为评估风险的准则，制定全院重点环节、重点人群与高危因素医院感染风险评估实施计划并具体措施。 二、概念 风险（Risk）：不确定性对目标的影响。通常用事件发生的概率和其后果的组合来表示风险。 风险管理：在风险方面，指导和控制组织的协调活动。

风险管理计划：风险管理框架中，详细说明用于管理风险的方法、管理要素及资源方案。（管理要素通常包括程序、操作方法、职责分配、活动的顺序和时间安排。） 医院风险：能够引起或产生对患者、患者家属、医院员工以及所有来访者严重危害性影响的人为或自然事件。 风险评估（RISK ASSESSMENT）：是指评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程，包括风险识别、风险分析、风险评价。风险评估是将不确定的威胁或损失进行量化的工作。风险评估量化需要计算两部分，潜在损失的大小和损失发生的概率。风险=损失的大小×损失发生的概率。 三、步骤与方法 风险管理过程包含以下要素：（1）确认环境信息；⑵风险评估（包括风险识别、风险分析与风险评价）；⑶风险应对；⑷监督和检查；⑸沟通和记录。 在风险管理过程中，风险评估并非一项独立的活动，必须与风险管理过程的其他组成部分有效街接，进行风险评估时尤其应该清楚以下事项：组织所处环境和组织目标；组织可允许风险的范围及类型，以及如何应对不可接受的风险；风险评估的方法和技术，及其对风险管理过程的促进作用；实施风险评估的义务、责任及权利；可用于风险评估的资源；如何进行风险评估的报告及检查；风险评估活动融入组织日常运行中。 风险评估的三个步骤 应用检查表法与头脑风暴法2种风险评估的工具，建立《重点环节、重点人群与高危险因素的清单》。（注：每年年初进行一次风险识别。） 医院重点环节、重点人群、高危因素评估清单

产ESBLs肺炎克雷伯菌医院感染临床危险因素分析

产ESBLs肺炎克雷伯菌医院感染临床危险因 素分析 肺炎克雷伯菌是临床常见致病菌，其产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)株，由于对三代头孢等多种抗菌药物产生耐药性［１］，常导致严重的医院感染，使抗感染治疗相当困难。研究产ESBLs肺炎克雷伯菌的临床特点和危险因素，是早期预防医院感染的关键。作者对一组呼吸系统感染产ESBLs肺炎克雷伯菌病例作一分析，结果报告如下。 1 资料与方法 1.1 对象 2003年1月至2005年12月，在本院住院治疗的患者，医院感染肺炎由产ESBLs肺炎克雷伯菌引起41例作为病例组，非产ESBLs 肺炎克雷伯菌引起59例作为对照组。医院感染肺炎诊断标准按文献相关标准［1，2］，主要条件为咳嗽、咳痰，双侧或单侧肺有湿音或叩诊浊音，肺部X线胸片显示新的或进展性渗出病灶，次要条件有发热(体温≥38℃)，周围血白细胞(WBC)≥10×109/L，深部痰细菌培养阳性。 1.2 方法

(1)流行病学调查：用统一表格，内容包括年龄、性别、住院时间、基础疾病、侵袭性治疗(气管切开或插管、留置导尿管、引流管、鼻饲管)、抗菌素使用等项目；住院时间为入院至分离鉴定出菌株的时间；抗菌素使用为分离鉴定出肺炎克雷伯菌株时的前15d情况。(2)标本采集：清晨嗽口后用力咳痰，立即送检，连续2～3d，或经吸痰管或气管插管吸引，或用防污染毛刷刷取痰液。合格标本为痰涂片镜检鳞状上皮细胞＜10个／低倍镜视野和白细胞＞25个／低倍镜视野或鳞状上皮细胞∶白细胞≤1∶2.5。(3)细菌鉴定、药敏及ESBLs检测：根据《全国临床检验操作规程》进行细菌学培养，采用英国先德荧光快速微生物鉴定/药敏分析系统，鉴定细菌及药敏试验用金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853及粪肠球菌ATCC33186进行质控；ESBLs菌株的确证试验根据美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）规定,采用抗菌药物头孢噻肟/克拉维酸（30μg/10μg）与头孢噻肟抑菌圈直径差值、头孢他啶/克拉维酸（30/10μg）与头孢他啶抑菌圈差值来判断,当二种抗菌素中任何一种加克拉维酸后抑菌圈直径与不加克拉维酸的抑菌圈相比，增大值≥5mm时，判定为ESBLs阳性。用肺炎克雷伯菌ATCC700603进行质控。 1.3 统计学分析

31医院感染控制风险评估管理制度

1.目的：为了控制并降低医院感染风险，完善医院感染风险管理，降低患者及工作人员医院 感染风险，特制订医院感染风险评估管理制度。 2.范围：医院感染风险高的科室进行风险评估及管理过程 3.定义：医院感染风险管理：指对患者及工作人员在医院进行治疗或医疗服务活动过程中发 生危险因素的管理。 4.权责： 4.1感控管理负责部门： 4.1.1负责制订医院感染管理风险评估表，并在医院感染为委员会通过后使用。同时 对风险管理相关知识进行培训。 4.1.2负责主动监测、收集数据，每年进行1次医院感染风险评估，明确相关科室的 医疗感染预防和风险降低项目，并监督实施改进。 4.2科室感控管理小组：每季度负责对本科室院感管理风险进行评估，制定整改措施并落 实。 5.作业内容： 5.1评估内容：医院的感染风险评估是一种风险评估的管理工具，正确进行风险评估并实 施正确预防措施是预防院内感染关键步骤。本院确定手术室为医院感染高风险科室。 5.2评估方法：使用医院感染管理负责部门制定的“感染控制风险评估表”，对出本科室存 在的感染风险因素进行评估。凡风险等级达到中、高风险水平（18＜RPN≥9）,应制定高风险控制计划目标和整改措施，并监督其责任人的执行力。定期对整改结果进行评价。 5.3风险评估要求： 5.3.1医院感染管理负责部门，每月对各科室医院感染管理规章制度落实情况进行考 核、评价并汇总、分析感控相关资料和信息。组织医院感染管理委员会成员， 深入临床科室对全院进行感控风险评估，每年1次。 5.3.2发现科室或区域的医院感染风险有变化趋势时，应重新设计或修整工作流程， 尽可能将感染风险降至最低水平。 5.3.3手术室或其他科室发生医院感染风险时，须认真分析原因并做好感染控制措施， 同时及时报告院感管理负责部门。院感管理负责部门接到报告后及时赶到现场

流感医院感染防控措施

甲型H1N1流感医院感染防控措施 一、隔离 （一）隔离的原则。 1．对甲型H1N1流感疑似患者和确诊患者应当及时采取隔离措施，甲型H1N1流感疑似患者和确诊患者应当分开安置，并进行单间隔离。确诊患者可以置于多人房间，不设陪护。患者的活动应当限制在隔离病房内进行。与患者相关的诊疗活动尽量在病区内进行。 2．根据甲型H1N1流感的传播途径，在实施标准预防的基础上，采取飞沫隔离与接触隔离措施。具体措施包括： （1）患者应安置在具备有效通风条件（至少每5分钟空气交换1次）的隔离病房内。有条件的，可安置在负压病房内进行隔离。 （2）若条件不允许时，可以将确诊患者置于同一房间，床间距>1米。 （3）隔离病房的门必须随时保持关闭。 （4）尽量减少进入隔离病房的医务人员数量。 （5）隔离病房应设有专用的卫生间、洗手池。 （6）医疗设备、器械（如听诊器、温度计、血压计等）实行专人专用。用于其他患者前应当进行彻底清洁和消毒。 （7）隔离病房门口放置速干手消毒剂。 （8）隔离病房内放置免触式医疗废物容器及利器盒。 （9）尽量减少患者携带个人物品，餐具、杯子等日用品应置于患者伸手可及之处。 （10）隔离病房门外设专用工作车或者工作台，放置个人防护用品。 （11）隔离病房门外放置有盖容器，收集需要消毒的物品。 （12）隔离病房内设置电话或其他通讯设施，尽量减少人员出入隔离病房。 （13）隔离病房应当设立明确的标识。 3．对患者应当进行培训和指导。具体内容包括： （1）病情允许时，患者应当佩戴外科口罩。 （2）在咳嗽或者打喷嚏时用卫生纸遮掩口鼻，然后将卫生纸丢入医疗废物桶。 （3）在接触呼吸道分泌物后应当使用肥皂洗手或者使用速干手消毒剂消毒双手。 （4）与他人的距离保持1米以上。 4．医疗机构根据实际工作条件采取区域隔离。具体要求包括： （1）将整个病区分为清洁区、潜在污染区和污染区。清洁区包括医务人员的值班室、卫生间、男女更衣室、浴室以及储物间、配餐间等，潜在污染区包括医务人员的办公室、治疗室、护士站、内走廊等，污染区包括病室、处置室、污物间等。 （2）在清洁区和潜在污染区、潜在污染区和污染区之间应当分别设立缓冲带或者缓冲间，并有实际的隔离屏障（如隔离门）。 （3）各区之间使用颜色区分，清洁区划蓝色线，潜在污染区划黄色线，污染区划红色线，以警示医务人员。

院感科医院感染控制程序

院感科医院感染控制程序(总 9页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 -CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除

医院感染控制程序 1目的 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本程序。 2范围 本程序适用于为住院患者提供医疗服务、后勤保障的各临床、医技科室和职能部门。 3职责 3.1医院感染管理委员会的职责 在院长或业务副院长领导下开展工作。 3.1.1依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。 3.1.2根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。 3.1.3对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。 3.1.4建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。 3.2医院感染管理科的职责 医院感染管理科在医院感染管理委员会的领导下，负责医院感染日常管理工作，其主要职责为： 3.2.1根据国家和本地区卫生行政部门的有关医院感染管理的法规、标准，拟定本院医院感染控制规划工作计划，组织制定医院及各科室院感管理规章制度，经批准后，具体组织实施监督和评价。 3.2.2负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。 3.2.3负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌，效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

3.2.4对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。 3.2.5参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。 3.2.6 对购入的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。 3.2.7及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。 3.3院感管理小组职责 在科主任领导下开展工作。 3.3.1负责本科室、病区医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 3.3.2对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 3.3.3监督检查本科室抗感染药物使用情况。 3.3.4组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 3.3.5督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 3.3.6做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。 3.4医务人员在医院感染管理中应履行下列职责 3.4.1严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 3.4.2掌握抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用。 3.4.3掌握医院感染诊断标准。 3.4.4发现医院感染病例及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感染途径、控制蔓延,积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时,及时报告院感科，并协助调查。发现法定传染病,按《传染病防治法》的规定报告。 3.4.5参加预防、控制医院感染知识的培训。 3.4.6掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作,预防锐器刺伤。

手术室医院感染风险评估及其采取措施

手术室医院感染风险评估及采取措施 风险评估 1、手术室的布局与环境 2、手术人员外出的影响因素 3、执行无菌技术操作的影响因素 4、执行外科手卫生的影响因素 5、患者体内植入物的影响因素 6、一次性使用医疗用品管理影响因素 7、手术物品的清洁安全因素 8、手术中预防感染处置影响因素 采取的措施： 1、组织学习医院感染知识及规范，提高预防感染意识。手术室预防感染的管理是由多个环节，多项措施，多种人员参与的工作，要树立人人管我，我管人人的预防感染意识；定期组织学习《医院感染管理办法》相关知识及各项规章制度。 2、建立医院感染管理监控小组，由麻醉科主任、手术室护士长、和医生、护士各一名组成。负责手术室的感染监控和消毒灭菌监测、消毒隔离制度的落实及日常医院感染工作督导，要随机抽查，发现问题及时采取补救措施。 3、减少空气流动，合理控制人员，其具体措施： （1）手术室应限制人员进出，减少走动。

（2）严格控制外带物品如手机、患者外衣。 （3）三区划分，洁污分流，参观人员更衣、更鞋，防止流动人员在手术间形成新的气流，手术后要清洁消毒，空气菌落数控制≤4cfu/15分钟、直径9cm平皿。 （4）手术前做好一切准备工作，以减少术中人员进出次数，更不能从污染手术间直接进入无菌手术间。同时控制好手术参观者，每个手术间2-3人。 （5）有连台手术时，必须遵守先无菌后有菌原则，合理安排手术；及时清理垃圾，并开启空气消毒机进行消毒一小时，地面进行湿式擦拭，尽可能减少手术间的细菌，降低感染的机会。 4、手术人员的感染控制管理： 所有进入手术室的人员必须遵守手术室感染管理制度，进入手术室换手术专用拖鞋或及更换洗手衣裤；戴好口罩帽子或，将口鼻、头发完全遮盖。必要时手术者应戴护目镜。外科刷手、穿手术衣和戴无菌手套应严格执行无菌技术操作规程。 5、手术物品感染控制管理： 手术器械的灭菌至关重要，手术器械在灭菌之前一定要按照有关规范进行清洗程序，彻底清除器械上的污渍，清除致热源。手术器械用品必须做到一人一用一灭菌，对重复使用的吸氧装置、呼吸机螺纹管、气囊、等，使用后应及时清洗、消毒。要做到一用一消毒，严禁不经消毒反复使用。 6、加强手术室消毒灭菌监测：

院内感染防控的通用措施

关于加强医疗机构新冠肺炎 院内感染防控的通用措施 一、医院入口、门诊、辅助检查科室管理 1、医院院区入口应控制分流，对自述发热并有外出、接触、聚集史的患者及车辆进行指引，直达发热门诊区域，尽最大可能减少对医院普通门急诊及住院部等区域的影响。未设置发热门诊的医院，门卫要指引其患者前往鉴诊分诊处。 2、医院各建筑应尽量减少出入口数量，管控人员进出，减少感染风险。所有人员进入医院建筑，必须佩戴口罩。 3、医院各建筑入口处必须设立测温登记处及预检分诊处，对进入建筑的人员先进行测温，并登记所有人员的姓名、住址、电话，如发现患者有发热（≥37.3℃）应进行复测，仍发热的应立即将其及随行人员引入预检分诊流程。 4、预检分诊处的设置必须临近测温登记处，预检分诊处需对发热患者及随行人员询问并登记流行病学史（包括但不限于姓名、联系电话、现住址、外出史、接触史、聚集史等信息）。 5、测温登记处及预检分诊处必须备有专为患者使用的手消毒凝胶及外科口罩；全部工作人员按要求做好防护。 6、普通患者抵达门、急诊及医技辅助科室候诊区后，分诊护士要进行体温复测，并再次进行鉴诊问诊，对有疑问的患者进行登记，

并向接诊医生报告，医生进行再次鉴诊。 7、各候诊区的分诊护士应严格对候诊区及诊区进行管理，各诊室实行一室一患，避免人员聚集出现交叉感染。 8、加强对诊室、辅助检查科室等空气、物体表面的清洁消毒工作；对检查设备和自助机具等公用设施应增加消毒频次。 二、发热门诊管理 1、各医院必须将发热门诊与普通门急诊检查区域分开。发热门诊建筑布局和工作流程应当符合《医院隔离技术规范》等有关要求。 2、留观室或抢救室应加强通风；如使用机械通风，应当控制气流方向，由清洁侧流向污染侧。 3、医务人员应当及时掌握最新的新型冠状病毒感染的肺炎（以下简称“新冠肺炎”）流行病学特点与临床特征，按照最新的诊疗规范对患者进行筛查，对疑似或确诊患者立即采取隔离措施并及时报告。 4、医疗机构应当为未佩戴口罩的患者及陪同人员提供口罩并指导其正确佩戴。 5、规范开展病区空气、物体表面的清洁消毒工作；患者转出后按《医疗机构消毒技术规范》进行终末处理。 三、收治疑似或确诊患者的病房（区） 1、建筑布局和工作流程符合要求。设置负压病区（房）的医疗机构应当按相关要求实施规范管理。

2016版医院感染暴发控制指南

医院感染暴发控制指南 Guideline of control of healthcare associated infection outbreak 2016 - 08 - 02 发布2017 - 01 - 15 实施 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布 前言 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《医院感染管理办法》制定本标准。本标准按照GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。 本标准起草单位：广东省人民医院、北京大学第一医院、中山市人民医院、中南大学湘雅医院、南 京大学医学院附属鼓楼医院、广东省疾病预防控制中心、复旦大学附属中山医院、四川大学华西医院、 北京医院、中山大学附属第三医院、南方医科大学附属珠江医院。 本标准主要起草人：侯铁英、李六亿、钟振锋、吴安华、姜亦虹、林锦炎、贾会学、胡必杰、宗志 勇、李燕明、邓子德、钟晓祝。 I 医院感染暴发控制指南 1 范围 本标准规定了医院感染暴发控制的管理要求、流行病学调查、控制及效果评价、调查的总结与报告 等要求。 本标准适用于各级各类医疗机构。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。 凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS/T 311 医院隔离技术规范 WS/T 312 医院感染监测规范 WS/T 313 医务人员手卫生规范 WS/T 367 医疗机构消毒技术规范 医院感染暴发报告及处置管理规范中华人民共和国原卫生部2009 年 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 医院感染healthcare associated infection 住院患者在医院内获得的感染，包括在住院间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。 3.2 医院感染暴发healthcare acquired infection outbreak 在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例

医院感染预防措施

医院感染预防措施 一、空气消毒 病房：以自然通风为主，每周用艾叶空气消毒1次，流行季节隔日1次。 室内活动室：每天1次，以12㎡房间燃烧2根艾条，燃烧1小时后通风。 治疗室：在密闭门窗、打开抽屉、柜子、室内无人条件下，用紫外线灯直接照射1小时(30W紫外线灯，在1.0米处的强度>70 uW/cm2)，每天照射1次。 二、紫外线照射消毒与监测 紫外线消毒注意事项 (1)在使用过程中，应保持紫外线灯表面的清洁，一般每周用75％酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘、油污时，应随时擦拭。 (2)用紫外线灯消毒室内空气时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度低于20℃或高于40℃，相对湿度大于60%时应适当延长照射时间。 (3)用紫外线消毒物品表面时，应使照射表面受到紫外线的直接照射，且应达到足够的照射剂量。 (4)不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。 (5)紫外线强度计至少一年送校验一次。 （6）紫外线灯管照射强度监测每2个月一次，新灯管照射强度不得低于90UW ／C㎡，使用中的旧管照射强度不得低于70UW／ｃ㎡。 三、消毒液的更换与监测 （1）使用中的消毒剂、灭菌剂应及时进行更换与监测，并作好记录。 （2）化学监测要根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，常规情况下“84”液、过氧乙酸应每日更换并监测，2％戊二醛液每周过滤、每半月更换。 （3）更换后均要进行监测,浸泡消毒灭菌时被消毒灭菌物品须完全浸没在消毒灭菌液内并将关节部位打开。 （4）浸泡物品须记录浸泡时间。

四、无菌技术与无菌药液 1、无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性用品必须在有效期内使用且一人一用一废弃。一次性无菌物品要拆去外包装盒再放入无菌柜。 2、严格执行无菌技术操作规程，严禁在感染处穿刺。掌握重点部位院感预防与控制措施，包括导管、导尿管等均须在病历上清楚记录起止时间和有无相关感染症状、体征。 3、常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时，盛持物钳的干筒有效期为4小时。筒上标明有效时间。络合碘，酒精，双氧水等溶液，开启后要注明开启日期，有效期为1周。棉签开包后有效期为24小时。快速手消毒液，开启后注明开启日期，有效期为1周。 4、开封的无菌包未被污染有效期为12小时，铺好的无菌盘有效期为4小时。 5、抽出的药液和开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用，未用完时须放在无菌盘内，不得随意放在桌面上。已开封的各种溶媒超过24小时不得使用。 6、血库取出血输完后包装保留一天，以备查对。输完血的血袋应包装好后才能放入冰箱内。 7、皮下注射的胰岛素开封后放冰箱内冷藏保存，有效期为1月。 五、一般物品清洁与消毒 1、办公室、处置室的桌面和台面，每日消毒液抺洗一次，柜内和抽屉随时清理，并每周消毒一次。病历架、每班整理1次，每周消毒擦拭用1：200－1：100的“84”液消毒液抺洗一次。保持病历资料的整齐与清洁。办公室地面，每日2次拖地用1：200－1：100的“84”液消毒液抺洗。墙面，每半个月抹洗1次，无污迹。玻璃窗、每周抹洗，透明无污迹。天花板、每周打扫，无灰尘无蜘蛛网。空调过滤网每月清洗1次。库房每班清理，清洁整齐。 2、处置室配置：

中国医院协会团体标准 医院感染管理

中国医院质量安全管理 第4-8部分：医疗管理 医院感染管理 Quality and safety management of Chinese hospital ——Part 4-8: Medical management ——Management of healthcare associated infections 目次 前言 1 范围 2 规范性引用文件 3 术语与定义 4 关键要素 5 要素规范 5.1 医院感染管理组织与管理机制 5.1.1 管理组织 5.1.2 制度建设 5.1.3 管理机制 5.1.4 风险管理 5.2 医院感染监测 5.3 医院感染预防控制措施

5.3.1 医院感染基础防控措施 5.3.2 重点环节医院感染防控 5.3.3 重点部位医院感染防控 5.3.4 重点部门（科室）医院感染防控 5.3.5 其他重点工作 5.4 医院感染管理质量控制 5.4.1 质量控制要求 5.4.2 评价指标体系 参考文献 前言 《中国医院质量管理》分为以下部分： ——第1部分：总则 ——第2部分：患者服务 ——第3部分：医疗保障 ——第4部分：医疗管理 《中国医院质量管理第4部分：医疗管理》包括以下部分：——第4-1部分：医疗管理医疗质量管理 ——第4-2部分：医疗管理护理质量管理 ——第4-3部分：医疗管理医疗技术管理 ——第4-4部分：医疗管理医疗风险管理 ——第4-5部分：医疗管理药事管理 ——第4-6部分：医疗管理器械管理

——第4-7部分：医疗管理医疗安全（不良）事件管理 ——第4-8部分：医疗管理医院感染管理 ——第4-9部分：医疗管理危急值管理 ——第4-10部分：医疗管理病案管理 ——第4-11部分：医疗管理医保费用管理 ——第4-12部分：医疗管理临床研究管理 ——第4-13部分：医疗管理患者健康教育 ——第4-14部分：医疗管理医院安全文化建设 ——第4-15部分：医疗管理应急管理 本标准是第4-8部分。 本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。 本标准由中国医院协会提出并归口。 本标准主要起草单位：中国人民解放军总医院、北京大学第一医院、国家卫生健康委员会医院管理研究所、中南大学湘雅医院、中国疾病预防控制中心、首都医科大学宣武医院、四川大学华西医院、浙江省疾病预防控制中心、广东省人民医院、杭州市疾病预防控制中心、中国医院协会。 本标准主要起草人：刘运喜、李六亿、付强、巩玉秀、吴安华、张流波、王力红、宗志勇、胡国庆、侯铁英、倪晓平、索继江、杜明梅、姚宏武、刘月辉、刘丽华、刘谦。

医院感染风险评估表

医院感染风险评估表

____________科2014年医院感染风险评估表 危害的识别 危险性评价 评 价 积 分 准备程度 = 准 备 积 分 总评 价积 分 （评 价积 分× 准备 积 分）可能性打分 × 结果严重度 = 需要准备 × 准备完毕 高中低无很高高中低无高中低难中易 3 2 1 0 4 3 2 1 0 3 2 1 1 2 3 医疗有关的感染 手术切口感染 心血管手术SSI 创伤骨科手术SSI 关节骨科手术SSI 开颅手术SSI 普外手术SSI 妇科手术SSI 产科手术SSI 门诊手术SSI 仪器使用相关感染 血管导管相关感染 导尿管相关感染 呼吸机相关肺炎 多重耐药菌（MDROs） 2

MRSA VRE 产ESBL革兰阴性菌 PDRPA PDRAB 呼吸系统相关的 TB 流感 水痘 环境有关的 侵入性霉菌感染 基建/装修 其它与院感有关的项目 手卫生依从性 隔离卫生的依从 医院感染的报告 暴发的预防与调查 医护人员乙肝疫苗注射率 血源性感染的防护 血源性感染的控制 突发事件的准备 所需要准备程度：分数（score）等级(Rating) ≤2 低 3-5 适中 ≥6 高 注意：所有需要准备应对的医疗机构感染危险度评估得分应至少达2分 3

4 _________科感染管理风险因素评估单 目标评估 存在风险 风险因素 重点环节 （感染源、感染途径及易感人群） 患者、医务人员、医疗器械、医院环境（空气、物表、地面、围帘、床间距）、药物、辅助检查、探视者、感染源不明 1. □医务人员着装及防护 2. □手卫生依从性和正确率 3. □入室探视者的依从性 4. □层流设备的维护、通风、温度、湿度控制 5. □有创操作管理、无菌技术操作、无菌物品及器械管理 6. □患者病情、住院时间、侵入性治疗及辅助检查等 接触传播、飞沫传播、空气传播、气溶胶的形成、医疗器械（侵入性操作）等 重点人群 （年龄、 疾病、治疗） 高龄>75岁、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用等 1. □输血、吸氧、气管切开、吸痰、呼吸机、 气管插管、留置尿管、深静脉置管、胃管、各种引流管等 2. □体位、气溶胶及管道冷凝水污染、声门下分泌物下流 3. □低血压、缺氧、酸中毒、活动不便 4. □自身菌群失调、机体抵抗力下降 5. □应激状态

新生儿科医院感染预防与控制措施

新生儿科医院感染预防与控制措施 1、加强新生儿病室医院感染管理，建立《新生儿探视制度》、《新生儿病房医院感染管理制度》，并按照医院感染控制原则设臵工作流程，降低医院感染危险。 2、新生儿病室应当通过有效的环境卫生学监测和医疗设备消毒灭菌等措施，减少发生感染的危险。 3、新生儿病室要保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次15-30分钟。新生儿病室工作人员进入工作区要换（室内）工作服、工作鞋。 4、新生儿科按照规定建立新生儿病室医院感染监控和报告制度，开展必要的环境卫生学监测和新生儿医院感染目标监测。针对监测结果，应当进行分析并进行整改。存在严重医院感染隐患时，应当立即停止接受新患儿，并将在院患儿转出。 5、新生儿使用器械、器具及物品 应当遵循以下原则。 5.1手术使用的医疗器械、器具必须达到灭菌标准。 5.2一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定,不得重复使用。 5.3呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒,呼吸机管路消毒按照有关规定执行。 5.4蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化瓶,一人一用一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时,应当每周消毒一次,用后终末消毒。

5.5接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。 5.6患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净,高温或微波消毒,奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒,盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒,保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。 5.7新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁,每日至少更换一次,污染后及时更换。患儿出院后床单要进行终末消毒。 6、新生儿病室应当根据相关规定建立消毒清洁制度,并按照制度对地面和物体表面进行清洁或消毒。 7、新生儿医务人员在诊疗过程中应当实施标准预防,并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。 8、发现特殊或不明原因感染患儿,要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理,并采取相应消毒措施。所用物品优先选择一次性物品,非一次性物品必须专人专用专消毒,不得交叉使用。 9、医务人员在接触患儿前后均应当实施手卫生。诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。接触血液、体液、分泌物、排泄物等操作时应当戴手套,操作结束后应当立即脱掉手套并洗手。 10、新生儿病室的医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。 院感科2011年4月28日

措施及工作流程

医院感染防控措施及工作流程 2020年3月

第一部分 医院感染防控措施 根据国家卫生健康委办公厅关于印发《医疗机构内XX预防与控制技术指南（第一版）》、《国家卫生健康委办公厅关于印发XX防控中常见医用防护用品使用范围指引(试行)的通知》、《国家卫生健康委办公厅关于印发XX防控方案（第六版）的通知》、《山东省XX现场消毒及个人防护技术指南（试行）》的通知的要求，为做好可能出现的XX病例院感防控准备工作，结合医院实际情况，特制订《医院感染防控措施及工作流程》。 一、预检分诊 注意询问发病前14天内的旅行史或可疑的暴露史，近期有无赴武汉市及其他疫区旅行史或武汉市相关市场（特别是农贸市场）直接或间接接触史、旅行史等。工作人员按一级防护着装穿工作服（白大褂）、戴一次性使用帽子、穿一次性使用隔离衣和戴一次性使用手套、戴一次性使用外科口罩(每4小时更换1次或感潮湿时更换，有污染时随时更换)。配备快速手消毒液、体温表（或体温枪）等，对预检发热可疑患者佩戴一次性医用外科口罩并送至发热门诊，做好环境及物表清洁消毒工作，作好记录。 二、发热门诊 1.工作人员采取一级防护措施，必要时戴医用防护口罩。 2.做好患者接诊及隔离观察工作。切实落实首诊医生负责制度，严格筛查病例，发现可疑病例时立即报告医务科，经院内专

家会诊明确后，立即按程序报告。 3.有疑似患者时，患者采取佩戴一次性医用外科口罩等措施，医务人员采取二级防护措施。 4.患者转出后对其接触周围环境及空气进行终末消毒，作好记录。 三、急诊预检分诊 1.落实预检分诊制度，询问流行病史，引导发热患者（注意戴外科口罩）至发热门诊就诊，并做好防护措施。 2.医务人员严格落实个人防护和诊疗环境的管理。对疑似患者和确诊患者实施吸痰、呼吸道采样、气管插管和气管切开等有可能发生患者呼吸道分泌物、体内物质的喷射或飞溅的工作时，采取三级防护措施。 3.分诊处及诊疗区域保持良好的通风并定时清洁消毒。 4.合理设置患者等候区，避免大量患者聚集。 四、医技检查科室 日常接诊要落实标准预防，特别是患者流量较大的心电图、放射科、超声检查、检验科、CT室等。接诊呼吸道感染患者，一定要做到一人一床单一手套一消毒或一手卫生；做好环境及物表清洁消毒工作，作好记录。 五、普通病区 1.应当备有数量充足的应对急性呼吸道传染病的消毒和防护用品。 2.病区内发现有流行病学史的疑似患者，立即报告医务科，医务科组织会诊，需明确诊断收治隔离观察的转隔离病区进行医学观察。

湘雅医院感染管理进修总结

进修总结 2014年9月1日至12月1日,我圆满完成了湘雅医院医院感染控制进修班学习,获得了全国医院感染管理岗位培训合格证。非常感谢医院领导给予我这次进修机会,通过短短三个月紧张而充实地进修学习,让我对医院感染管理工作有了全新的认识,增强了感染管理工作的荣誉感和使命感,提高了医院感染管理的技能,对今后更好地做好我们医院感染管理工作提供了很好的借鉴,现将自己的进修学习情况总结如下: 进入湘雅医院首先接受了为期一周的规范化岗前培训与考核,了解了湘雅的人文历史、特色文化、医院概况等信息,体会到这所医院厚重的文化底蕴及在我国感染管理学术界的权威地位。湘雅感控中心作为卫生部消毒标准委员会和医院感染控制标准委员会委员单位,也是中华医院感染学杂志与中国感染控制杂志的编辑出版单位,体现着我国感染管理的最高水平,带着一种崇敬的心情我进入了感控中心的学习实践活动,收获了丰富的工作经验。 我与来自全国各地的20名进修医院感染控制专业的学员一起在带教老师的安排下,进修了医疗组4周、护理组5周、检验组2周、现患率调查1周。并参加了19次内容丰富、题材新颖的学术讲座,同时在带教老师的指导下,学会了在PUBMED 上检索英文文献,查找世界前沿的感染管理文献,通过读书学习完成了《洁净手术室的医院感染预防与控制管理》综述报告,并以此为专题参加了读书报告学术交流活动,把自己学到的知识与大家分享,使我在医院感染管理理 1 论知识方面得到了极大的提高。进一步体会到湘雅医院感染控制中心在制定感染防控政策、实施监测反馈与持续质量改进、预防医院感染暴发、监测检查以及在职教育等方面工作扎实效果显著。

在医疗组学习期间,我参加了临床会诊实践,每天我跟随老师们穿梭在不同病 区的各病房之间查房、仔细询问病人,细心查阅病例,一丝不苟的分析每一个致病因素,和老师探讨学习相关感染疾病的诊断治疗、多重耐药菌感染及抗菌药物合理应用的细节问题,谨慎处理会诊意见,看到很多的疑难病例被老师迎刃而解,赢得广大临床医生、教授的赞誉,一种职业自豪感油然而生,体会到老师对病人的高度负责以及严谨的治学理念,对我以后的感染管理工作起到了抛砖引玉的作用。我还参与医疗组老师负责指导发生职业暴露的工作人员的处理工作,接到医务人员报告给感控中心的职业暴露后,立即指导暴露部位处理,并做好调查记录,并根据具体情况做好追踪管理工作。 在护理组学习期间,每个老师都有他们独特的工作方法和时间安排,让我开阔 了视野,拓宽了思路。我重点学习了医院感染控制管理、医院感染常规监测及目标性监测等项目。每天上班首先打开电脑审核自己管辖区的医院感染病例情况,从电子病例中获取目标性监测所需的大部分内容来进行个案调查表的填写和ICU患者的病情初步评估,个案调查表不能填写完整的内容选择合适的时间到病案室补充完整。每周到临床科室查看手术病人切口情况,到重症医学科结合电子病历提供信息与管床医师结合进行危重病人病情床旁评分记录,同时收集围手术期用药、多重耐药菌感染监测等信息,将收集信息逐一录入医 院感染监测系统,并进行统计分析汇总等。切实体会到信息化系统的支持给院感管理工作带来极大的方便与快捷。 在检验组学习期间,感触到湘雅医院感控中心强烈的科研意识和严谨求实的循证医学理念,这里拥有自己独立的科研监测实验室,设备设施完善、检测技术一流。微生物实验室老师带领我们认真学习了环境卫生学及消毒灭菌效果检测项目(包括空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌后物品、器械等);学习了对一次性使用无菌医疗用品的定期抽样检测工作;学习了重点科室的致病菌(如化脓菌、沙门氏菌、金黄色葡萄球菌等)的检测工作;学习了对输液反应的药液、导管的微生物检测工作;初步掌握了微生物培养的过程及细菌接种、鉴定、报告的基本知识。掌握了医院感

医院感染风险评估制度

医院感染风险评估管理 监测常见医院感染重点环节、重点人群、高危险因素是规避医院感染暴发风险的重要内容。根据医院感染防控的工作性质与地位，选择适宜的评价方法进行风险评估，可以取得事半功倍的效果。根据等级医院评审要求“有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施”和我院工作范围内的风险因素进行梳理，及时评估风险项目，确定工作重点，制定预防与控制计划。合理配置与使用有限的资源，降低医院感染重点环节、重点人群与高危因素风险。 一、成立评估团队： 二、风险项目的评估，确定优先项目 1、我们依据上一年工作实际和监测数据建立符合本院实际的医院感染控制风险评估机制，将所有潜在有感染风险的项目进行感染风险评分，评估结果严重度（风险/影响×概率）大于9分项目，作为下一年度重点工作项目。 2.建立一份完整的“风险评估表格”：利用一定的统计方法，计算风险优先项目。 3、表格解释： （1）风险评估由三个因素组成：风险的概率、风险严重等级（对患者和员工的影响程度）、风险因素影响的严重性。 （2）风险的概率：分为4个等级：频繁、一般、偶尔、很少，对应的风险系数为4，3，2，1。 （3）风险严重等级（对患者和员工的影响程度）：,分为5个等级：灾难性事件、重大事件、中度事件、小事件、无/不适用，对应的风险系数为4，3，2，1，0。（4）风险因素影响的严重性判断标准：＝风险/影响×概率 结果：系数越大、风险水平越高。 三、据风险评估的范围判定为：风险水平为高、中、低。由此优先解决高风险水平（大于9分）的项目。 1、风险优先系数的确定使所有潜在隐患均可通过它得到量化，使复杂的医疗风险的分级和处理变得程序化，易感知。 2、根据各种风险优先系数进行的风险分级，能够指导工作人员在全程管理中重点抓住与医疗服务特殊性相关的关键流程、关键事件，来确定风险重点的改进目