病史采集注意事项
病史采集注意事项
开场白：（询问上级医师）老师现在可以开始吗？，您好，我是XXXX 科的实习医生，我是您的管床实习生，我现在要对你进行详细的病史采集，希望你能配合，谢谢！
一、现病史：包括以下5部分
1、根据主诉及相关鉴别询问
1）、病因、诱因
2）、主要症状的特点
3）、伴随症状
4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）
2、诊疗经过
1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？
2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？
二、既往史（相关病史）
1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等
2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）
三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分
四、围绕主述来询问
单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。
一、发热
1、病因诱因：有无受凉、创伤？
2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？
3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：
7、药物过敏史、手术史
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二、头痛
1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？
3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：
7、药物过敏史、手术史
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三、胸痛
1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？
3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？
6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？
7、药物过敏史、手术史
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四、腹痛
1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？
3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？
7、药物过敏史、手术史
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五、关节痛
1、病因诱因：
2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？
3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？
7、药物过敏史、有无关节手术史？
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六、水肿
1、病因诱因：
2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？
3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？
7、药物过敏史、手术史
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七、呼吸困难
1、病因诱因：
2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？
3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？
7、药物过敏史及其他过敏史？
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八、咳嗽与咳痰
1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜o、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？
2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？
3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？
7、药物过敏史
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九、咯血
1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病
2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？
3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？
7、药物过敏史
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十、恶心与呕吐
1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？
3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？
7、有无服药史及药物过敏史？
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十一、呕血
1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。
2、主要症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？
3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？
7、有无药物过敏史及消化道手术史？
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十二、便血
1、病因诱因：
2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。
3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？
7、有无药物过敏史及胃肠手术史？
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十三、腹泻
1、病因诱因：
2、主要症状特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？
3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史？流行病学史？
7、有无药物过敏史及胃肠手术史？
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十四、黄疸
1、病因诱因：
2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。
3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？
4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？
7、药物过敏史
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十五、消瘦
1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦
2、主要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）
3、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？
4、全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常？
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？
7、过去有无服用减肥药？有无药物过敏史？
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十六、心悸
1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症
2、主要症状特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？
3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？
7、药物过敏史
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十七、惊厥
1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）
2、主要症状特点：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？
3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？
4、全身状态：
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？
7、药物过敏史
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十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）
1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病
2、主要症状特点：发病急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度？过程（时轻时重？波动性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主运动和肌张力如何？
3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？并注意这些症状与意识障碍的先后次序。
4、全身状态：
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关疾病：既往有无类似病史？有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？
7、有无药物过敏史？有无烟酒嗜好？
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十九、少尿
1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性
2、主要症状特点：每天排尿次数及尿量？小便颜色？
3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？
7、药物过敏史
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二十、多尿
1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿
2、主要症状特点：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？
3、伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及大小便情况？
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？
7、近期有无服用利尿剂？有无药物过敏史？
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二十一、血尿
1、病因诱因：
2、主要症状特点：小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）？
3、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便情况？
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？
7、药物过敏史
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二十二、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）
1、病因诱因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。
2、主要症状特征：起病缓急，进展速度？病程？血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。
3、伴随症状：是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状？
4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无出血史贫血史和外伤史？有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史？有无急性感染和传染病史？有无糖尿史？有无输血史和特殊用
药史？
7、有无药物过敏史？
结束语：我的病史采集结束了，（询问专家）老师您看还有什么需要补充的吗？（若没有，就对病人说），谢谢您的配合！
整个过程要自然、大方、严谨，不要过度紧张，希望同学们在这冲刺的阶段中能够到病房联系3-5次，唯有这样，我们才能顺利通过评估！
病史采集、问诊8个病例did
病史采集临床上主要是通过问诊来实现的，因此问诊就显得格外重要，我们要注意问诊的内容和技巧。临床对于各种不同疾病的问诊都有其共同的特点和规律，内容如下：问诊内容 一、现病史 1、根据主诉及相关鉴别诊断询问内容包括：原因、诱因；主诉症状特点；有助于鉴别诊断的伴随症状；现病史：饮食、大小便、睡眠、体重，为了了解整体情况。 2、诊疗经过是否曾到医院就诊，检查情况如何，治疗用药及疗效。 二、相关病史 1、药物过敏史是否有。 2、相关其他病史相关的既往病史，必要时应询问相关个人史、家族史，女性必要时应询问月经史、生育史。 问诊技巧 一、抓住重点，条理清晰，紧密围绕病情 一般以主诉症状为重点，由简易问题开始，然后深入进行有目的、顺序、层次询问，把主诉问深问透，再对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状询问。病人所谈内容要紧密围绕病情，不要离题太远影响问诊效果。 二、语言通俗易懂，避免暗示和逼问 三、问诊态度 医师应主动创造一种体贴入微的宽松氛围，病人能感到医师的亲切和可信，这样才能做好配合，成功完成问诊。 简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？ 时间：7分钟 诊断：开放性胸外伤、右侧气胸 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分） ②伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分） ③伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分） ④有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分） 2. 诊疗经过（2分） ①伤口是否覆盖、按压（1分） ②是否作过简单处理或注射TAT（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2分） 二、问诊技巧（2分） （一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） （二）没有围绕病情询问（扣0.5分） （三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分） 简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？ 时间：7分钟 诊断：肺结核 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ①试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分） ②咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分） ③发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（2.5分） ④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）
病史采集、病例分析——题目
题组A 姓名专业 病史采集 简要病史：女性，31岁。发热、间歇性腹痛、腹泻2天急诊就诊。 要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。 时间：11分钟。 病例分析 病历摘要： 男孩，15岁，多饮1周，恶心，呕吐2天，意识模糊2小时。 患者1周前无明显诱因出现口干、多饮，每日饮水约3500ml，饮可乐约1500ml，尿量增多，夜尿2-3次，2天前出现恶心、呕吐，呕出物为胃内容物，无腹痛、腹泻，无发热。2小时前家属发现患者意识模糊，急诊就诊。发病以来，精神差，睡眠尚可，大便正常，体重下降约5公斤。既往体健，无烟酒嗜好，喜饮含碳酸饮料。无遗传病家族史。 查体：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP90/60mmHg。身高165cm，体重50kg。神志淡漠，问答不应题。眼窝稍凹陷，皮肤干燥，弹性较差，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，甲状腺不大。呼吸深大，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾下未触及，双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb 150g/L，WBC 10.5x109/L，N0.78，Plt200x109/L，随机血糖20.0mmol/L。尿常规：尿糖（+++），酮体（+++），尿蛋白（-），尿亚硝酸盐（+++），尿沉渣镜检WBC 20-30/HP。呕吐物隐血（-）。 要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟。
题组B 姓名专业 病史采集 简要病史：男性，58岁。发作性胸痛伴心悸3个月门诊就诊。 要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。 时间：11分钟。 病例分析 病历摘要： 男性，47岁。跌倒后右胸疼痛2小时，心慌、乏力1小时。 2小时前患者洗澡时滑到，右侧季肋部撞在浴缸边缘，撞伤时感觉局部有“咔嚓”声，剧烈疼痛，严重影响呼吸。休息1小时疼痛不缓解，逐渐出现心慌、乏力，头晕，眼前发黑，憋气，由他人搀扶步入急诊就诊。患者受伤后无昏厥，无意识不清，伤后未进食，未排大小便。身体其他部位没有受伤。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病病史及呼吸系统疾病史，无出凝血障碍。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。 查体：T37.2℃，P120次/分，R25次/分，BP100/60mmHg。右侧弯腰前屈被动体位。气管居中。右季肋部皮肤轻度挫伤，局部可见腋前线至腋后线第7-8肋骨区域面积3cmx3cm皮下瘀血。胸廓挤压试验阳性，可闻及骨摩擦音，无皮下气肿，右下胸部叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱，其他各区域叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率120次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb 120g/L，RBC 4.0x1012/L，WBC 11.6x109/L，分类正常，Plt287x109/L。肝肾功能正常，出凝血功能正常。 胸部正侧位X线片：右侧第八肋骨骨折伴错位，右下肺外高内低密度影。 胸部CT平扫：右侧第八肋骨骨折伴错位，胸腔下部可见弧形致密影。 要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟。
2015执业医师技能考试病史采集全部试题及答案
病史采集 ★题号1.男孩,3天,皮肤黄染2天急诊入院. 1.根据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因:有无发热,喂养不当. (2)皮肤黄疸出现的时间,程度,范围,色泽. (3)伴随症状:有无抽搐,两眼凝视,呕吐. (4)精神状况、睡眠、喂奶量,大小便颜色. 2诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查:血常规,胆红素 (2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何. 二其他相关病史 1.母亲孕期情况,胎龄(足月或早产) 2.出生史:第几胎第几产,分娩方式,出生体重,有无窒息. 3.父母亲血型、籍贯 ★题号2，男孩，2岁，发热1天，惊厥1次急诊入院。 1.根据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因:有无接触其他发热病人,有无外伤. (2)发热程度,体温升高及变化情况,有无寒战. (3)惊厥发作时有无意识障碍,大小便失禁,口周发青,肢体抽动部位 和抽动次数,持续时间 (4)发热与惊厥的关系,发热多久后出现惊厥当时体温度数,发作后精神意识状态 (5)伴随症状:有无咽痛,咳嗽,流涕,有无头痛,呕吐. (6)发病以来饮食,睡眠及大小便情况 2诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查:血常规 (2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何. 二其他相关病史 1出生时有无窒息,生长发育情况,喂养情况 2有无药物过敏史,预防接种史 3与该病有关的其他病史,既往有无发热惊厥史,有无发热惊厥家族史. ★题号3.男孩,3岁,反复发热1个月,昏睡3天门诊入院. 1.根据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因,有无受凉,疲劳,接触其他发热病人. (2)发热出现的时间,程度,热型,有无寒战. (3)昏睡:意识障碍出现的时间,表现,有无抽搐,呕吐 (4)伴随症状,有无咳嗽,咳痰,盗汗,有无头痛,精神状况,有无性格改变. (5)发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况. 2诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查:血常规,胸部X线片,脊髓液检查,PDD试验 (2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何. 二其他相关病史 1有无药物过敏史,预防接种史 2生长发育情况,喂养情况 3与该病有关的其他病史:有无结核病人接触史,既往有无类似情况,有无遗传疾病家族史.
执业医师病史采集模版病例分析公式
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病史采集模板 一、现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问： （1）病因和诱因有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。 （2）主症的特点程度、类型、部位、时间、性质、次数、颜色、量、缓急、加重或缓解因素等。 （3）伴随症状与症状相关的变化部分，与鉴别诊断有关的阳性症状和阴性症状。（4）全身症状病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。 2.诊疗经过： （1）是否到医院就诊做过何种检查 （2）是否做过治疗服用何种药物疗效如何 二、既往史 1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。 2、相关病史本系统相关疾病和并发症（女性注意月经和婚育史）遗传性疾病、精神神经系统疾病、不洁性生活史、与传染病患者接触史、肿瘤家族史、地方病和流行病区居住史 病例分析模板: 本例初步诊断：（要写全） 1. xxx 2. xxx 诊断依据： 1、病史 2、体检
3、辅助检查 鉴别诊断： 1、 xxx 2、 xxx 3、 xxx 进一步检查： 1、进一步确诊该病所应完善的检查 2、排除该病所做的检查 3、该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功能等） 治疗原则： 1、一般治疗 2、病因治疗 3、对症治疗 4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。 病史采集模板 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤 2、主要症状特点：热度病程性质（持续性还是间断性）发热规律（稽留热还是驰张热）持续时间加重或缓解因素 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大出血昏迷 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 二、头痛 1、病因诱因：
执业医师病史采集汇总
发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史 头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变6、相关病史： 胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？ 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？ 6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？ 关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？ 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？ 水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？ 6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？ 呼吸困难1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？3、
病史采集及病例分析(心内科)
病史采集(心内科)： 简要病史一：男性，57岁。“突发胸痛3小时”入院。 （要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。） 初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死 答案：（一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）诱因：有无体力活动、情绪波动等。 （2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。 （3）伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。 （4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。 2、诊疗经过 （1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等 （2）治疗情况，效果。 （二）相关病史 1、食物、药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。工 作性质及环境。 3、家族中有无类似病史者。 简要病史二：男性，68岁。“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。 （要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。） 初步诊断：高血压病 答案：（一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。 （2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、呕吐等。 （3）伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍等。有无黑矇、晕厥。 （4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。 2、诊疗经过 （1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。 （2）治疗情况，效果。 （二）相关病史 1、食物、药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不 良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。 3、家族中有无类似病史者。
执业(助理)医师考试病史采集万能模板
病史采集万能公式 一、现病史： 1、根据主诉及相关鉴别询问 ①、病因、诱因（着凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）。 ②、症状特点（起病时间、缓急，起病部位、强度、大小、类型、性状、次数，有无放射/传导/转移，加重及缓解因素等）。 ③、伴随症状（与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状）。 2、诊疗经过 ①、是否曾到医院就诊？做过哪些检查（尽可能多的举例与主诉密切相关的检查项目）。 ②、做过哪些治疗（与所考虑疾病相关的治疗，如抗感染、降压、护胃等），治疗效果如何？ 3、一般情况 即发病以来，精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 二、其他相关病史： 1、药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。 2、相关病史：既往有无类似发作史、家族史等。 （儿童需询问出生时有无窒息、喂养、生长发育史；妇女需询问月经、生育史）。 **************************************************************************** 一、发热 1、病因、诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 三、胸痛 1、病因诱因：
临床医师资格考试第一站(病史采集)范文
****年医师资格实践技能考试 临床第一站 （考官用） 临床医师 国家医学考试中心 ****年*月
实践技能考试病史采集例题选登 资料来自国家医学考试中心 试题编号：030简要病史：男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 时间：准备3分钟，口述回答7分钟 诊断：疾病：梗阻性黄疸(胰头癌) 问诊要点：(总分15分) 一、问诊内容(10分) (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①有无肝炎接触史，药物中毒史2分 ②是否伴有腹痛或腰背痛2分 ③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况2分 ④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色1分 2、诊疗经过(3分) ①内科、传染科诊疗情况2分 ②影像学诊断情况1分 (二)、相关病史(3分) ①肝炎、肝硬变史1分
②胆道疾病史1分 ③药物过敏史1分 二、问诊技巧(2分) (一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分 (二) 没有围绕病情询问-0.5分 (三) 问诊语言不恰当-0.5分 (四) 暗示性问诊-0.5分 试题编号：031 简要病史：女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 时间：准备3分钟，口述回答7分钟 诊断：疾病：左膝骨关节炎 问诊要点：(总分15分) 一、问诊内容(10分) (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系2分 ②有无关节功能受限及程度2分 ③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声 或磨擦感2分 ④是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等1分
血标本采集及注意事项
血标本采集及注意事项 开头： 一直以来我们临床护士能发现关于血液标本的很多问题，经常会接到检验科来电哪个哪个标本需要重新抽取。虽然说标本从抽取到送检到完成检验过程中有很多环节可能造成血液标本问题的出现，但是从我们临床护理本身来讲，我们能做到的就是严格控制我们自身操作来减少不合格标本的产生。这样一来减少我们临床护理反复留取标本带来的工作量，二来减少病人反复穿刺带来的痛苦，甚至减少不必要的沟通隐患。 4. 这是前一时期，我院检验科连续三个月汇总的不合格标本原因分析，大家看溶血、凝血和乳糜血总共占了全部不合格标本的79%，并且这三种发生的几率也比较接近。还有一小部分的如条码重复打印，信息与申请不符，空管等等。。。 6. 溶血的标本红细胞内容物逸出，导致生化检测有很多项目都异常，从这个实验结果我们可以看出除了LDH、K+、GLU有轻度的下降外，其他项目均有不同程度的升高，因此，为保证检验结果的准确性，检验科一旦发现标本溶血，是会让我们重新留取标本的。因此，为避免不必要的麻烦，我们在送走标本之前，若发现标本溶血，最好，自己再重新采一次血，那么什么样的标本算溶血标本呢？
7. 溶血分为轻度溶血与重度溶血，轻度溶血表现为：重度溶血表现为：，我们一旦发现标本呈现以上两种的任意一种，就需要重新留取标本了。为了避免标本反复溶血，减轻我们的工作量，我们总结了一些经验，希望能对大家有所帮助。 8. 其中体内的溶血除了患者本身的疾病因素外，例如溶血性疾病（如AB0溶血）黄疸性疾病、菌血症、DIC、严重外伤等有一部分是我们操作的原因，我们是可以进行干预的。 9. 使用止血带的目的是为了增加浅表静脉的充盈程度但止血带使用时间达到1min后，侧枝循环开放，充盈度开始下降，2min后，浅表静脉淤血中的红细胞由于无氧代谢的原因会发生老化，脆性增加，发生溶血，同时血液本身的乳酸ph值等多项生化指标也会出现偏差，影响化验结果。有研究显示使用止血带全程采血且超过1min组与穿刺成功后即撤除止血带组，无论溶血率还是化验值均有显著性差异。 10. 静脉充盈度不够的时候，护士抽血成功率是显著降低的，为此一些护士喜欢在绑好止血带后拍打抽血部位的血管，提高充盈程度，这样做会造成红细胞在血管内的溶血。 11. 负压过大会使血液流动过快，红细胞的动量过大这样制动的冲量也会
微生物检验标本的正确采集及注意事项
微生物检验标本的正确采集及注意事项 正确采集临床微生物标本，直接影响到微生物培养鉴定结果。据相关统计：微生物标本的检测误差来源：80%来源于分析前20%来源于分析中和分析后其它检验样本的检测误差来源：45%分析前10%分析中（仪器））45%分析后.检验标本采集质量控制的重要性,分析前的误差来源所占比例的这个数据是惊人的，在我们的大型医院都存在这个问题，而在我们医院应该不会低于这个数据。 可靠的检验结果可以指导临床诊断治疗，为临床科学用药和成功的感染控制提供依据，是正确、合理使用抗菌药物，延缓细菌耐药，减少抗菌药物滥用和监测医院感染的第一步，也是最重要的一步。为此应正确采集各种细菌学标本。 一、血液标本的采集 1、采集方法 （1）75%酒精清洁局部皮肤。 （2）待皮肤干后，再用2%—2.5%碘酒从穿刺点中心部位开始消毒，范围不应小于5cm （直径），且不能用手指触摸消毒后的皮肤。 （3）皮肤碘酒干后（约1min），穿刺采集血液，采血量成人5-10ml，婴幼儿1-5ml。 （4）采血后立即在床旁接种培养瓶，并迅速轻摇，充分混匀防止凝固，但又不可剧震以防溶血。 2、注意事项 （1）怀疑菌血症应尽早采血，体温上升（38.5℃）采血可提高阳性率，但也要防止因等待而延误时机。 （2）对已经使用抗菌药物，而又不能停药者，应在抗菌药物浓度最低时采集也即在下次用药前采血。切忌不要在静滴抗菌药物的静脉处采取血标本，也不能从静脉导管及动脉插管中取血。 （3）培养基与血液之比以10:1为宜，以稀释血液中的抗生素，抗体等杀菌物质；有人主张对接受抗菌药物治疗的病人，培养基与采血量之比可为20:1或大于这个比例。 （4）近年研究表明，将血液注入血培养基前，更换针头反而易导致污染。 （5）每例至少采血两次，间隔0.5-1h，以利于提高阳性率和区分感染菌与污染菌。 （6）疑为细菌性心内膜炎及布鲁氏病的病人，以肘动脉或股动脉采血为宜，除在发热期采血外，并要多次采血（24h 3-4次）和增加采血量（可增加10ml）。 （7）采血后立即送检，如不能立即送检可置室温，而不能放置冰箱。 （8）如临床表现很似败血症，而血培养多次阴性者，提示考虑厌氧菌和真菌感染的可能。 二、呼吸道 1、痰标本 （1）采集方法 ①清晨起床后用凉开水漱口多次，以除去口腔内大量杂菌，用力咳出肺深部的脓痰，置于清洁干燥容器中或无菌管中送检。 ②痰量极少者可用45℃ 3%-10%的氯化钠溶液约25ml雾化。对于咯痰量少的幼儿，可轻轻压迫胸骨上部的气管，当其咯痰后用无菌棉棒采集标本。
2012年执业医师技能考试(体格检查 操作技能 病史采集 病例分析 )
2012年执业医师技能考试 体格检查：测试项目共25项 检查“体检模特”或两位考生互相检查不同项目，例：甲给乙检查血压，乙给甲检查眼，依次类推） 试题编号1：血压（间接测量法）（18分） (1)检查血压计（2分）； 关健：先检查水银柱是否在“0”点。 (2)肘部置位正确（2分）； 肘部置于心脏同一水平。 (3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（2分）； 气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2~3cm，肱动脉表面。 (4)听诊器胸件放置部位正确（2分）； 胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。 (5) 测量过程流畅（2分）； 向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20~30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。 (6) 读数正确（6分）； 考生测量完毕，向考官报告血压读数，必要时，考官可复测一次，了解考生测定血压读数是否正确。（如读数不正确酌情扣分） (7) 提问（3个，由考官任选2个）（2分） ①如果听诊血压时声音减弱与消失的数字较大，该如何记录（报告）？（1分） 答：应记录为140－150/80－90mmhg ②肱动脉（测量血压时）的正确位置是什么？（坐、卧位）（1分） 答：坐位时平第4肋软骨，卧位时平腋中线。 ③为什么听诊器头不能塞入袖下？（1分） 答：听诊器塞在袖带里，使袖带更紧迫，压力加大导致误差，会真正给予肱动脉的压力减小导致测得血压较真实的更高。 试题编号2：眼（眼球运动、间接对光反射、直接对光反射、辐辏反射、眼球震颤检查）（18分） (1)眼球运动检查方法正确（4分）； 检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30~40cm，告之病人头部不动，眼球随目标物方向移
样品的采集及注意事项
样品的采集及注意事项 一、采样前准备工作 1、文件类：委托书、文件、抽样目录； 2、现场用品：抽样员证、三种表格、公章、印泥、所用类目抽样细则单独列出； 3、办公设备：电脑、打印机、插线板、白纸； 4、其他：抽样号、封签、现金。 二、与当地食药部门沟通 出示委托书、文件、抽样目录。 嘉峪关：市场监督管理局510，联系人：何科长、李科长； 酒泉：市局综合科谢科长、李科长出函，再去相应县（市、区）局沟通； 三、样品的采集 概念：从大量的分析对象中抽取具有代表性的一部分样品作为分析化验样品，这项工作即称为样品的采集或采样。 遵循的原则：第一，采集的样品要均匀一致，有代表性，能够反映被分析食品的整体组成、质量和卫生状况；第二，在采样过程中，要设法保持原有的理化指标，防止成分逸散或带入杂质。 1、抽样前向负责人出示抽样员证，并索要其单位营业执照及许可证； - 1 -
2、抽样时注意所选物品生产许可证中间4位是否与所抽类目要求一致，按照细则要求抽取相应数量，散装食品根据比例分成检验和留样两包。还要注意生产日期与保质期，临近过期的物品不应抽取，应至少有三个月的有效期。抽取的样品应是同一批次； 3、分类并贴抽样号，每种预留一个抽样号； 4、电脑系统登记、打出抽样单，签字、盖公章。注意登记清楚被抽样单位信息和样品信息； 5、填写三类表格，填好盖章后，请被抽样单位负责人分别在表格、抽样单及封样签相应位置签名盖章，无公章可按手印。 6、封样。将每种样品分成检验和留样两包，比例基本为2:1，在留样外包装上粘贴前面预留的抽样号，并在封口处粘贴封样签。 7、拍照。货架、营业执照、许可证以及负责人和抽样人员在封好的样品旁进行拍照。 四、样品的保存及运输 易变质食品应尽可能当天寄出，最好提前准备好冰块或冰袋，在每批运送的箱子上做好标记，便于下一步工作的顺利进行。 五、需要注意的事项 1、抽检前须先了解抽取样品的有关规定。每种产品均有其不同的执行标准，不同的产品执行标准，样品抽取的工序和要求 - 2 -
执业医师操作考试流程
第一站考试： （一）病史采集 病史采集题是根大纲要求的病症综合起来的，一般有50多道题让考生抽。回答很有技巧，在进行任何症状的采集都应用以下“公式”，即可得80%的分值。 1．问病史：包括以下5部分 ◎病因、诱因 ◎主要症状的特点 ◎伴随症状 ◎全身状态，即发病后一般状态 ◎诊疗经过 2．即往史 ◎相关病史 ◎药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项） 3．问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 4．围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。 总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手.
今年的考试增加了几个症状： *皮肤粘膜出血：考虑：白血病再障血小板减少血友病等出血及凝血异常性疾病 *便秘与腹泻：则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等 *肿块：主要了解颈部肿块和腹部肿块 其它不再细述 （二）病历分析 一般会有60个病历供考生选择，病历分析中重点抓分要注意三点：诊断、诊断依据和进一步检查。 1．诊断一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写：1）慢性支气炎合并感染2）阻塞性肺气肿3）肺原性心脏病4）心功能几级要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。
执业医师病史采集大纲全集
病史采集考试大纲 一、概述：执业医师考查19项，考试时间11分钟。分值15分。 病史采集模板： 问诊内容: (一)现病史(10分) 1.根据主诉及相关鉴别询问(7分) (1)发病诱因(情绪变化、紧张、着凉、受累、饮食、药物等)。 (2) x x症状的特点[部位、性质、程度(次数、缓急)类型、时间规律(起病、持续或加重时间)，影响 因素(加重或缓解因素)、发展及演变等]。 症状1特点: ... 症状2特点: ... 症状3特点: ... (小技巧:不会写怎么办?现在就把所有考试中涉及的症状特点都给大家总结一下。如果还不会写那就所有 症状都写**的部位、性质、程度、时间规律、影响因素)。 (3)伴随症状[需与主、次要症状有相关性，包括有临床意义的阴性症状(鉴别诊断用),如腹痛问是否伴 呕吐、腹泻、发热] 小技巧:相关件随症状总结。
2.诊疗经过(2分) (1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查(如到医院做过的检查项目)。 (2)治疗情况(具体治疗“药物”、方法、用量、疗效及病情演变过程，疗效如何)。 3.一般情况(1分) 发病以来饮食、睡眠、大小便、体重、精神状态等。 (二)其他相关病史(3分) 1.有无药物过敏史、手术史、传染病史、外伤史等 2.有无类似发作史，家族史及遗传史情况，有无烟酒嗜好，有无高血压、糖尿病、慢性心肝肾病史。慢性 (某系统疾病")病史。喂养史、发育史、接种史(儿童问)，月经史、婚育史(妇女问)。 附:每个症状的答题规律
第一章发热 实战模拟1 1简要病史:男性，32岁。发热伴双侧颈部和腹股沟淋巴结肿大10天门诊就诊。 要求:你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问患者的现病史及相关病史的内容写在答题 纸上。
临床常用检验标本的采集方法及注意事项
临床常用检验标本的采集方法及注意事项 1 血标本采集方法及注意事项 （1）采血时机：提前向病人讲解抽血化验检查的目的，方法和采集标本的时机，根据检验的不同要求，采血的时间也不同： 1）空腹抽血适宜作血糖，血脂，肝功能，肾功能，电解质等生化检验。禁食时间约12小时，时间过长易引起低血糖虚脱。 2）餐后2小时，上午8-9时抽血，可做血液内激素测定及餐后血糖测定。 3）急性心肌梗死发病后，16-24小时天门冬氨酸氨基转移酶(AST)，肌酸激酶（CK ）达峰值；30-60小时乳酸脱氢酶(LDH)达峰值, 维持3-6d 。 4）血清淀粉酶起病后6～12小时开始升高，12～24小时达到高峰，一般持续3～5天后下降，超过500U （Somogy 法）即有确诊价值。 5）留取血细菌培养标本时，应在病人体温达38.5度以上时抽取血标本，阳性率较高。 （2）采血部位 1）动脉采血：常用采血部位股动脉，桡动脉，足背动脉等。由于动脉压力高，危险性较大，故采血后按压穿刺点5-10分钟。 2）静脉采血：是最常用的采血方法，可选择的表浅静脉多，要求护士必须严格无菌操作，避免感染，可选择较大的静脉穿刺，争取一次操作成功。 3）毛细血管采血：只需很小量标本，多在手指，足趾或足跟等部位采血，如全血细胞计数，快速血糖，血脂等检验，或婴幼儿。 （3）采血器材：a, 注射器， B ，真空采血器： （4）标本的类型：血标本有三类：即全血，血浆，血清。 1）全血：用抗凝剂。 2）血清：不用抗凝剂。常用于多种生化分析，如蛋白质，脂类，无机盐，酶，肝功能，肾功能检查。 3）血浆：有多种抗凝剂。用于红细胞积数，红细胞比容，血沉，血型鉴定，血红蛋白电泳，交叉配血等。 （5）操作重点 1）止血带的应用，一般止血带捆扎不要超过1分钟，时间过长，将影响结果。 2）当病人进行输液治疗时。切忌在有静脉穿刺针的肢体上采集血标本，以免影响检验的真实结果。 3）注射器采血后。应先取下针头后再沿试管壁将血液缓慢地注入试管中。 4）操作完毕按要求处理注射器等污染物品。 5）有抗凝剂的血标本要充分摇匀，防止凝血。 2.尿标本采集方法及注意事项 方法： （1）导尿法：用导尿管导尿，取10—15毫升尿业盛于无菌容器中送 检。 中段尿采集法：是临床上采用最多的方法。女性病人以肥皂水或1：1000新洁尔灭或其它消毒液等冲洗外阴部及尿道口；男性病人应翻转包皮冲洗，用1：1000新洁尔灭消毒尿道口，再用灭菌纱布擦干，让病人排尿，弃去前段尿，收集中段尿10-20毫升于无菌容器内，立即加盖送检。 尿标本采集注意事项： （1）尿常规，妊娠实验等最好留取清晨第一次尿液为宜，因为较浓缩，条件恒定，便于对比，故应向病人详细说明。急诊病人应随时留取标本。
执业医师考试,病史采集总结
一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤、劳累、； 2、主要症状特点：热度、病程、性质（持续性还是间断性）、发热规律（稽留热还是驰张热）、持续时间、加重或缓解因素、有无寒战、 3、伴随症状：结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大、出血、昏迷、盗汗、消瘦 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度、病程、疼痛出现时间、部位、范围、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）、 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗、治疗是否有效、 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 三、胸痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度、病程、胸痛部位、范围、性质、（有无放射痛、）程度、持续时间、影响疼痛的因素（体力活动、精神紧张、）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系、 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现、 四、腹痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度、病程、部位、性质、范围、发生时间（餐前、餐后、）和进食的关系、和体位关系、 3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿、皮肤、巩膜有无黄染、有无月经来潮、 五、关节痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：起病急缓、病程（演变、）性质（是否游走性、有无红肿热痛、关节畸形、）程度、和天气、活动的关系、 3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大、 六、水肿 1、病因诱因： 2、主要症状特点：水肿部位、发展快慢、进展速度、程度、性质（凹陷性、非凹陷性、）有无颜面水肿、何时加重、水肿与月经期的关系、 3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿、有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难、有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀、有无长期腹泻、消瘦、体重减轻、近期有无服药史、 七、呼吸困难 1、病因诱因： 2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性、）程度、性质、（是吸气性、呼气性、还是呼吸都感到困难、）缓解因素、和体位、时间的关系、
执业医师病史采集试题精选
执业医师病史采集试题精选 试题编号：001 简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容时间：7分钟总分：15分 诊断：右下肢丹毒 一、问诊内容 现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 ①发病诱因，有否足癣，皮肤破损等 ②发热情况、具体体温，有无寒战 ③下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响 ④伴随症状：有无全身中毒症状 ⑤二便、饮食、睡眠情况 2.诊疗经过 ①是否到过医院就诊，作过那些检查 ②治疗情况如何 相关病史
1.有无药物过敏史 2.与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病 二、问诊技巧 条理性差、不能抓住重点 没有围绕病情询问 问诊语言不恰当 暗示性问诊 试题编号：002 简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容时间：7分钟总分：15分 诊断：风湿性关节炎 一、问诊内容 现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 ①关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛 ②关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎、皮下结节和皮肤环行红斑 ③发病前上呼吸道感染病史
④小关节有无肿痛和晨僵 ⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况 2.诊疗经过 ①是否到过医院就诊，作过那些检查 ②治疗情况如何 相关病史 1.有无药物过敏史 2.与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史 二、问诊技巧 条理性差、不能抓住重点 没有围绕病情询问 问诊语言不恰当 暗示性问诊 试题编号：003 简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容时间：7分钟总分：15分 诊断：开放性胸外伤、右侧气胸 一、问诊内容
病史采集
病史采集 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以下简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。 1、男性，30岁。恶心呕吐、腹痛、停止排气排便3天。 一、初步诊断:急性肠梗阻 二、问诊内容 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因、发病急缓； （2）恶心呕吐情况：呕吐次数、呕吐的量、呕吐开始时间、呕吐物性状； （3）腹痛情况：疼痛部位、性质、程度、持续时间、有无放射痛、阵发性还是持续性；（4）有无腹胀、有无发热、寒战、有无皮肤湿冷、神志状况； （5）排尿、饮食、睡眠情况 2、诊疗经过 （1）是否到医院就诊？作过哪些检查？ （2）治疗用药情况。 （二）相关病史 1、是否有药物过敏史？ 2、与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无手术史？ 2、男性，32岁。低热，间断咯血一个月。 一、初步诊断：浸润型肺结核 二、问诊内容 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）起病情况；起病缓急、诱因； （2）主要症状的特点：咯血的颜色和咯血量、咯血次数/日、是痰中带血还是整口鲜血？是否伴有恶心、呕吐及腹痛？发热时间及热型。 （3）伴随症状：有无胸痛、咳嗽咳痰、气短、杵状指、皮肤粘膜出血； （4）二便、饮食、睡眠、体重变化。 2、诊疗经过 （1）是否到医院就诊？作过哪些检查？如痰查结核菌、痰查瘤细胞、痰细菌培养、胸片、肺CT、PPD皮试； （2）治疗用药情况？抗生素使用情况。 （二）相关病史 1、有无药物过敏史？ 2、与该病有关的其他病史：有无结核病史、吸烟史、职业粉尘接触史、生食海鲜史、下肢外伤史、有无糖尿病、心血管疾病史等。 3、男性，40岁。腹部外伤后神情淡漠、皮肤苍白9小时。 初步诊断：失血性休克、腹部脏器损伤 4、男性，60岁。消瘦、乏力，食欲不振3个月，肝区疼痛1个月。
标本采集方法及注意事项
临床常用检验标本的采集方法及注意事项 医学检验又称临床检验，是指通过感官观察，试剂反应，仪器分析等，对离体标本如体液，分泌物，排泄物和脱落物进行的检验。它为临床诊断，病情判定，疗效观察，预后评估等提出实验数据。 检验结果的准确与否，与病人采样前的状态，准备，取样方法和标本携带等因素有关。临床护士必须掌握各种检验标本采集的方法，时间，饮食的要求，药物的影响，标本的存放温度及采集标本时的体位等状况。为此，护士要有对病人负责的精神，科学的工作态度，严谨的工作作风，一丝不苟地做好临床标本的采集工作，并根据本地区或本医院所提供的正常参考值及临床表现进行结果判断，为治疗护理提供参考依据。 各种标本采集的注意事项的重要意义 护士承担着大多数标本的采集任务，由于标本的来源，性质，采集方式不同，将直接影响临床检验结果的准确性。因此，护士必须熟悉自己所在单位有关实验室的情况，明确采集标本的要求，以保证标本质量，为临床诊断提供可靠依据。 1 血标本采集方法及注意事项 采血时机：提前向病人讲解抽血化验检查的目的，方法和采集标本的时机，解除病人的恐惧或焦虑，安慰病人，使之处于安定状态，避免因精神-体液变化影响检验的结果。根据检验的不同要求，采血的时间也不同： 空腹抽血适宜作血糖，血脂，肝功能，肾功能，电解质等生化检验。禁食时间约12小时，时间过长易引起低血糖虚脱。 餐后2小时，上午8-9时抽血，可做血液内激素测定及餐后血糖测定。 急性心肌梗死发病后，16-24小时天门冬氨酸氨基转移酶(AST)，肌酸激酶（CK）达峰值；30-60小时乳酸脱氢酶(LDH)达峰值,维持3-6d。 急性胰腺炎发作后2-12小时血清淀粉酶开始上升，12-72小时达高峰，4小时左右恢复正常。留取血细菌培养标本时，应在病人体温达38.5度以上时抽取血标本，阳性率较高。 采血部位 动脉采血：常用采血部位股动脉，桡动脉，足背动脉等。由于动脉压力高，危险性较大，故采血后按压穿刺点5-10分钟。 静脉采血：是最常用的采血方法，可选择的表浅静脉多，要求护士必须严格无菌操作，避免感染，可选择较大的静脉穿刺，争取一次操作成功。 毛细血管采血：只需很小量标本，多在手指，足趾或足跟等部位采血，如全血细胞计数，快速血糖，血脂等检验，或婴幼儿。 采血器材：a,注射器，瓶塞，玻璃或塑料试管，防腐剂，抗凝剂，标签等。B，真空采血器：以不同彩色标记各种试管盖，用于不同实验。（我院常用的真空采血管规格及标志） 添加剂：一般分防腐剂和抗凝剂二类。常用抗凝剂有乙二胺四乙酸（EDTA）二甲抗凝，枸橼酸盐，草酸钠（钾）均系与钙作用而抗凝；肝素则抑制凝血酶活性而有抗凝作用，用于血PH，血气，内分泌激素，氨基酸，药物浓度，6-磷酸葡萄糖，染色体等检查。用抗凝试管时，每管的抗凝剂与采血最大量有关，要求与血液充分混匀，不够可致血液凝固。 标本的类型：血标本有三类：即全血，血浆，血清。 全血：用抗凝剂。 血清：不用抗凝剂。常用于多种生化分析，如蛋白质，脂类，无机盐，酶，肝功能，肾功能检查。 血浆：有多种抗凝剂。用于红细胞积数，红细胞比容，血沉，血型鉴定，血红蛋白电泳，交