COPD护理病历
COPD护理病历
护理病历首页
一、一般资料
姓名：张天入院日期：2015-7-22
性别：男入院方式：步行
年龄：70 病历记录时间：2015-7-22
职业：农民病史叙述者：患者本人
民族：汉族可靠程度：可靠
籍贯：浙江杭州入院医疗诊断：慢性阻塞性肺疾病
婚姻：已婚文化程度：小学
二、现在健康状况
（一）入院原因
主诉：反复咳嗽、咳痰30余年，气促20年，加重2月
现病史：患者于30年无明显诱因反复出现咳嗽、咳白色泡沫痰，晨起较重，秋冬好发，每年累计时间超过3个月。20年前原有症状基础上，出现气促，起初于快步走、吸烟时加重，经休息可缓解，目前步行即感气促。2014年2月因咳嗽、咳痰、气急加重伴颜面、四肢水肿，就诊于余姚市中医医院，胸部CT提示：右肺及左肺下叶可见多发不规则蜂窝状阴影，右侧可见多发肺大泡影。心脏彩超提示：右房增大，右室壁增厚，肺动脉增宽，三尖瓣中度反流。经诊断为慢性阻塞性肺疾病加重期。经吸氧、抗感染、呼吸兴奋剂、利尿等治疗后症状无明显好转，转入我科，予舒普深、可乐必妥抗感染，思力华、舒利迭松驰支气管平滑肌，尼可刹米兴奋呼吸，多索茶碱平喘、盐酸氨溴索化痰，乐凡命、脂肪乳营养支持、速尿、安体舒通利尿，间断使用无创呼吸机治疗后症状好转出院。2月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气急明显加重、伴双下肢水肿，胸闷、心慌，
进一步来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性疾病急性加重期”收入院。患者自患病以来，精神状态较差，体重无明显变化，食欲不佳，大、小便正常，睡眠无异常。
（二）：日常生活规律及自理程度
饮食形态：对饮食无偏好，饮食规律，但食欲不佳，3餐/日，0.5两/餐。
休息睡眠型态：睡眠6-8h/d，有时失眠或睡眠不深，易受外界干扰。
排泄型态：小便6-7次/日间，1-2次/夜间，24h 约2000ml，大便1次/d。
个人穿着修饰与卫生情况：平时衣着整洁，卫生习惯好
日常生活与自理情况：活动部分受限，
嗜好：吸烟史10余年，20支/日，已戒烟30年余。
婚育史：已婚，育1男1女
（三）体格检查
生命体征：T 36.2℃ P82次/分 R28次/分
BP130/80mmHg
身高体重：身高1.74米；体重62公斤
发育、营养、神态：发育正常，营养不良，全身毛发分布正常，色泽无异常，神志清楚，自动体位，检查合作。
皮肤、淋巴结：皮肤、粘膜无黄染。全身淋巴结未触及肿大。
头面部：头颅无畸形，眼球无充血、水肿、巩膜无黄染。瞳孔大小、形状正常、等大等圆、对光反射灵敏。耳廓无畸形及牵拉痛，乳突无压痛。听力无减退。鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇紫绀，口腔粘膜无疱疹、溃疡。咽部无充血。扁桃体无红肿，无渗出、假膜。
颈部：颈部对称、无强直，运动自如，气管居中。颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。
胸部：胸部畸形，呈桶状胸，两侧对称。呼吸急促，呼吸次数28次/分。双侧语颤音减弱，双肺叩诊过清音；双肺呼吸音减低、呼吸相延长，双下肺可闻及湿罗音。心前区无隆起及异常搏动，无抬举性冲动及心包摩擦感。听诊速率82次/
分，律齐。各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
腹部：腹部平坦，皮肤无紫纹、静脉曲张，无肠型及胃肠蠕动波；腹肌柔软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下无触及，肝、脾及双肾区无叩击痛，移动性浊音(-)，肠鸣音3次/分，无增强或减弱。
脊髓、背部四肢：左手可见6根手指，其他无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢凹陷性水肿。神经系统：四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann(-)，Babinski(-)，Kernig(-)。会阴部：婉拒。
引流物及伤口：无。
（四）特殊与实验结果
22/7血气分析：pH 7.31，pCO2 71.9 mmHg，pO2 77 mmHg，sO2 93.2%。
23/7 血常规：白细胞 8.2×10~9，中性粒细胞
80.8%，淋巴细胞7.1%，单核细胞11.6%，嗜酸性粒细胞0%（０×10~9），血小板104×10~9，超敏C反应蛋白24.06mg/L
23/7 电解质钾：6.76mmol/L
23/7 肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。
24/7微生物检查报告单：白色念珠菌（＋＋＋＋）
24/7 心电图：窦性心律，完全性右束支阻滞，QRS电轴右偏，ST-T改变。
26/7 胸部CT： 1、双肺气肿、肺大泡形成。2、右肺中叶及两侧下叶支气管扩张伴感染。3、双肺散在陈旧灶。4、心包积液，心脏增大。5、双侧胸腔少量积液，双侧胸膜增厚。
26/7 电解质：钾 5.26mmol/L，钠 136 mmol/L，氯 94 mmol/L，钙2.47 mmol/L。
26/7 血气分析：pH 7.40，pCO2 93.9mmHg，pO2 78mmHg，sO2 94%。
29/7 血气分析：pH 7.45，pCO2 99.9mmHg，pO2 59mmHg，sO2 89.9%。
30/7 血气分析：pH 7.41，pCO2 68.9mmHg，pO2 113mmHg，sO2 98.2%。
三、既往健康史
既往史：否认高血压史、糖尿病史，外伤史、手术史。
传染病史：否认肝炎、结核等传染病史
过敏史：否认有药物过敏史或其他原因过敏史
个人史：久居原籍，否认疫水接触史；有采石场工作史；预防接种史随当地。
婚姻史：已婚，有一儿一女
家族史：母亲有哮喘史，否认家庭遗传病史
四、心理状况
（一）一般状态
表情自然，态度友好，由于文化程度不高，回答问题需简化，语言表达模糊，情绪稍激动。受疾病影响，不能长时间交谈，动作部分依赖家人完
成
（二）健康与疾病的理解和认知
缺乏有关疾病和健康保健的常识，不知如何预防疾病及保健，对医护人员较依赖和信任。（三）应激水平及应对能力
认为自己处世经验少，生病后愿积极医治，配合好各项治疗和护理，但由于疾病的反复发作，存在焦虑问题，希望能够早日康复出院
（四）性格特征
属内向型，不健谈，少言语。
（五）个性倾向性无
（六）无宗教信仰
五、社会状况
（一）主要社会关系及相互依赖程度
一家4口居住浙江，与妻子、儿女感情深厚，相处融洽。
（二）社会组织关系与支持程度
与亲友、邻居关系融洽
（三）工作学习情况
文化程度不高，平时少看书报，但爱看电视
（四）家庭及个人经济情况、医疗条件
全自费患者，生活善不甚富裕，可能会有经济困
难
（五）生活环境与生活方式
居住环境宽松，贴近自然。平时不参加体育运动。
护理计划单
科别呼吸内科床号21 姓名张天住院号 535211
日期护理诊断护理措施效果评价停止
日期
2015 -7-21.气体交换
受损：与气
1.病情观察：呼吸困
难程度，监测血气分
患者缺氧情况
明显改善，病情
2015
-7-3
2 道阻塞、通
气不足、分
泌物过多和
肺泡呼吸面
积减少有
关。析和水、电解质平衡
的情况。血气要及时
送检。
2.采用鼻导管持续
低流量（1~2L/min）
吸氧，防止导管阻塞
或漏气。
3.遵医嘱选择大小
合适的面罩，使用无
创呼吸机辅助呼吸，
调节好参数（S/T模
式、吸气压8cmH
2
O、
呼气压4cmH
2
O、氧浓
度29％），保持管道
通畅，首次使用，对
患者指导（按照吸呼
吸呼的口令，指导其
进行深而慢的呼
吸），观察有无人机
对抗的情况
4.协助病人取有利
减轻，经检测肺
部湿罗音现象
减少，出院前
SaO2≥95% 。
责任护士
患者掌握有效
咳嗽的方法，咳
2.清理呼吸道无效，与分泌物粘稠、气道湿度低和无效咳嗽有关。
3.活动无耐于呼吸的卧位，如半
坐卧位、端坐卧
位，一般抬高床
头45o。
1.密切观察咳嗽、咳
痰的情况。详细记录
痰液的色、质和量。
2.鼓励病人有效地
咳嗽，协助患者翻身
拍背，促进或协助痰
液排出。
3.保持呼吸道通畅：
多饮水及遵医嘱给
予普米克令舒雾化
治疗（一次吸
10-20min，吸入时通
过调节氧气流量调
节雾量，从小雾量开
始吸入，等患者气道
适应后，增加雾量，
出的痰液变稀，
变少、变白，明
显感觉到呼吸
道顺畅。
责任护士
患者得到足够
的休息，活动耐
力较前提高。
2015
-7-3
2015
力：与肺功能减退有关。
4.体液过多：与体循环淤血有关直至药液全部吸
完）。
4.保持病室空气清
新，温度18∽22℃，
湿度50%∽70%。
1.保证患者充分的
休息，尽量减少不必
要的护理操作并保
持病室环境的安静
和舒适。
2.患者采取合适的
体位卧床休息，视病
情情况安排适当的
活动。
1.监测患者尿量，并
记录24h出入量
2.评估水肿严重程
度（根据水肿部位，
责任护士
患者生命体征
平稳，皮肤完
整，无伤口压
疮，双下肢水肿
逐渐消失，液体
出入量平衡。
责任护士
-7-2
7
2015
-7-2
9
5.焦虑：与疾病反复发作，担心疾病预后和角色改变，缺少对无他呼吸机的认识及经济状况有关指压后凹陷程度以
及增加的体重比例
判断），注意保护皮
肤完整性
3.控制钠盐摄入量
（每日6g以下为
宜），指导病人避免
食用高盐食物或腌
制品。
4. 遵医嘱服用呋塞
米，注意补充钾剂
（氯化钾）或含钾食
物（如：香蕉、枣、
紫菜等）。
1.评估患者焦虑的
原因和程度。
2.了解患者及其家
属对疾病的态度。
3.与患者和家属共
患者对医院环
境、医务人员有
所了解，认识到
应先治病，能正
确对待经济困
难。通过护士讲
解，对疾病复发
的原因和如今
治疗的现况有
所了解。对于无
创呼吸机缓解
患者一系列不
良情绪，消除其
疑虑，强化了患
者的依从性
责任护士
患者营养状况
2015
-7-2
4
6. 营养失调：低于机体需要量，与食欲差，呼吸困难等有关
7. 有血栓的危险：与血流缓慢有关同制定和实施康复
计划。
4.讲解疾病预防控
制方法，增强患者治
愈疾病的信心。
5.加强巡视，及时了
解患者的心理动态，
尽量解决患者的问
题。
6.与医生沟通，尽量
减少其费用。
7.在使用无创呼吸
机之前，将治疗方
法、应用目的以及意
义有针对性地告知
患者
1．指导患者进食高
热量、高蛋白、高维
生素的饮食（鱼类、
得到改善。
责任护士
患者下肢水肿
明显好转，且未
出现血栓。
责任护士
2015
-7-2
4
2015
-7-2
9
8. 有跌倒/坠床的危险：与患者年龄大有关蛋类、蔬果）
2. 少量多餐
3. 按患者的具体情
况提供合适的饮食，
保证营养的供给
1．加强宣教，增加
活动量，如下床走
动，但需保证安全，
家属尽量陪伴在旁，
独自走动时，拉好走
廊扶手；也可穿弹力
袜预防
2．告知患者及家属，
在高危随访监控记
录单上签字
3．高危随访监控，
班班交接
4．观察肢体末梢循
环及全身情况，测量
患者能正确意
识到自己高年
龄所带来的风
险，有需要帮助
时能够依靠家
属或护理人员
完成。住院期间
无跌倒/坠床。
责任护士
熟悉慢性阻塞
性疾病的症状
以及基本的治
疗方案，增强治
2015
-7-3
1
9.知识缺乏：与文化程度不高有关足部温度、摸足背动
脉搏动
5．使用低分子肝素
（用药期间注意测
凝血时间）
1．病床两侧架床栏
2．床尾悬挂安全警
示牌
3．24小时专人陪护
4．告知患者及家属
下床活动时，着防滑
鞋，下床有人搀扶；
不要随意将床栏放
下
5．向患者及家属讲
解相关注意事项和
预防措施
6．班班交班，高危
愈信心，基本能
以一个较佳的
状态，正确对待
治疗。
责任护士
2015
-7-2
4
随访监控
1. 向患者及家属讨论分析疾病再次发
作的诱因。
2．动员家属配合，给予安慰和鼓励，帮助其纠正不良生活
习惯。
3. 讲解有关治疗操作可能引起的不良
反应，让患者做好心理准备，不必过度担心
4.教会患者呼吸功
能锻炼（缩唇呼吸、呼吸操、有效咳嗽），引导护理干预。
2015 -7-21.电解质紊
乱：与高血
1.速尿20mg静推利
尿降钾，注意复查电
复查电解质，血
钾恢复正常值。
2015
-7-2
3 钾有关。
2.自理能力
下降：与肺
心病，活动
无耐力有关
3.睡眠型态
紊乱：与焦解质
1.提供活动就餐桌，
鼓励患者自行进食，
必要时帮助患者进
食、进水。
2.将呼叫器放在患
者伸手可及之处，患
者呼叫时应答。
3.帮患者及时修剪
指甲，协助患者更
衣、穿衣、扣纽扣等
活动，鼓励患者穿宽
松的衣服。
4.协助患者于最舒
适安全的就餐体位。
5.将患者经常使用
的物品放在易拿取
的地方，以方便患者
责任护士
患者主诉进行
活动时，疲劳感
降低，日常生活
的自理水平提
高。
责任护士
患者睡眠质量
可，每天8h。
责任护士
7
2015
-7-2
7
虑，白天睡
觉有关
随时取用。
1.减少白天的睡眠
时间，避免晚上睡不
着。2015 -7-2 7
2015 -7-2 4 1.潜在并发
症：与自发
性气胸、呼
吸机相关性
肺炎等。
2.便秘：与
药物副作用
及活动减少
引起的肠蠕
1.及时倾倒呼吸机
管道中的积水。
2.每2小时翻身 1
次，可以采用侧卧，
并给予叩背。
3.每日监测患者的
生命体征，重点观察
面色、体温、呼吸的
情况，如有异常（体
温连续3天超过
38.5度），及时汇报。
1.教会病人腹部按
摩、肛周按摩等技
住院期间，体温
正常，无感染迹
象，没有发生自
发性气胸、呼吸
机相关性肺炎
等。
责任护士
住院期间，正常
排便，每日1
次。
2015
-7-3
1
2015
-7-2
7