学生体质健康调查登记表

晨光实验学校学生健康情况调查表班级姓名性别

出生年月建表日期班主任

家庭住址

家庭

父亲姓名联系电话

基本信息

母亲姓名联系电话

身体健康

情况描述

如有特异体质

或特异心理请

属实填写

目前状况是否适合参加体育活动备注

（请填写单亲、离异或留守儿童等家庭情况或其他需要说明的情况）保证以上信息属实，如有不实，我愿意承担因孩子身体和心理健

康问题造成的一切后果。

家长（监护人）签名（按手印）：年月日填表说明：为了确保学生的身心健康成长，学校拟建立学生体质健康档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做

好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时

的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。

1、健康情况特异体质情况描述填写：

①若无特异体质和特殊心理情况的填写：无

②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高

血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病（包括抑郁、

焦虑、急躁和孤僻等心理）以及其他严重的疾病。

2、目前情况填写：稳定或者经常发作

3、是否适合参加体育活动填写：是或者否

4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。