血栓知识及溶栓药

第一节血栓与止血的基础知识

字体[大][中][小]人类机体存在着复杂而完善的止血、凝血、抗凝血和纤维蛋白溶解系统及其精细的调控机制。这样，在正常的生理情况下，血液在血管中流动既不会出血，也不会凝固而形成血栓。但是，一旦上述系统及其调控机制受到破坏，便可引起出血或血栓形成。近年来，由于基础医学的快速发展与分子生物学技术的广泛使用，使血栓与止血的基础理论、实验室检测及其应用取得了很大的进展。本节就血栓与止血领域及其同实验室检测相关的基础理论和进展包括血管和血管内皮细胞、血小板、血液凝固、抗凝血、纤溶及其相互作用与关系作一概述。

一、血管及血管内皮

(一)血管的结构与功能

1.结构血管分为动脉(artery)和静脉(vein)，其管壁基本结构分为3层，即内膜(tunica

intima)、中膜(tunica media)和外膜(tunica adventitia)。血管壁主要由内皮细胞(endothelial cells，EC)、平滑肌细胞(smooth muscle cells，SMC)和细胞外基质(extracellular matrix，ECM)组成。完整的血管壁对防止出血或血栓形成有着重要作用，当血管壁的结构发生缺陷或受到损伤时便会引起出血或血栓形成。在参与止血过程中，起主要作用的血管是小动脉、小静脉、毛细血管和微循环血管。

2.血管的功能随着心血管内分泌概念的提出，对血管在人体功能的调节以及在多种疾

病发病中的作用有了新的认识。目前认为，血管是一种复杂而完整的器官，它能合成分泌许多生物活性物质，参与调节多种组织器官的新陈代谢与功能。但是，必须清楚，血管的基本功能是其止血功能，包括：①血管壁的屏障与选择性通透作用;②收缩功能;③血管壁的抗血栓作用;④血管壁的促血栓作用。

血管的止血功能通过以下环节实现：①血管内皮细胞的止血与促栓功能;②血管中层与外层的胶原，即存在于血管基底膜中的胶原(主要是Ⅳ型)及中层外间质中的胶原(主要是Ⅰ及Ⅲ型)在血管受损时暴露，并作用于血小板使其聚集;③组织因子，即血管受损时血管内皮细胞合成与分泌大量组织因子，可启动凝血机制而参与止血;④血管收缩，即血管受损后，血管平滑肌通过轴突反射使血管收缩，致受损血管的伤口缩小，血流减慢，有利于血液凝固和止血。需要提出的是，血管的止血作用必须在血小板、凝血等因素的共同作用下，才能使受损血管处形成止血血栓而停止出血。

(二)血管内皮细胞及其在血栓与止血中的作用

1.结构与基本生理功能血管内皮细胞为单层扁平上皮，覆盖于血管内腔表面，其游离

面与血液相接触。血管内皮细胞被覆于血管壁内表面的机械屏障膜，是维持血液流动状态的重要条件，也是机体重要的代谢和内分泌器官之一。血管内皮细胞的基本生理功能是防止血管内的血栓形成。血管内皮细胞可合成、分泌与表达多种抗血栓物质，包括：①抑制血小板活化的物质，如硫酸乙酰肝素蛋白多糖(heparan sulfate proteoglycans，HSPG)、前列

环素(prostacyclin，PGI2)、内皮细胞衍生松弛因子(endothelium derivative relaxing factor，EDRF)、13-羟-十八碳二烯酸(13-hydroxy-octadecadienoic acid，13-HODE)、腺苷等;②抗凝血物质，如内皮细胞蛋白C受体(endothelial protein C receptor，EPCR)、血栓调节蛋白(thrombomodulin，TM)、组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor，TFPI)等;③促纤溶物质，如组织型纤溶酶原激活剂(tissue type plasminogen activator，t-PA)及其受体tPAR、尿激酶型纤溶酶原激活剂(urokinase type plasminogen activator，u-PA)及其受体uPAR、纤溶酶原受体(plasminogen receptor，PLGR)。但是，另一方面，血管内皮还有促血栓形成的作用，其可合成和分泌促血栓物质，包括：①促进血小板活化的物质，如血管性血友病因子(von Willebrand factor，vWF)、血小板活化因子(platelet-activating factor，PAF)、血栓烷A2(thromboxane A2，TXA2)等;②凝血因子，如组织因子(tissue factor，TF)、因子V以及因子Ⅸ、Ⅹ及其活化形式的受体;③抗纤溶物质，如纤溶酶原激活剂抑制物-1/2(plasminogen activator inhibitor-1/2，PAI-1/2)、凝血酶激活的纤溶抑制物(thrombin activatable fibrinolysis inbibitor，TAFI)以及缩血管物质内皮素(endothelin，ET)等。

2.血管内皮细胞对止血的调节作用血管内皮细胞在止血过程中起着重要的调节作用。

一个多世纪以前，Virchow(1866年)提出至今仍然适用的血栓形成“三要素”，包括血流异常、可溶性凝血因子的激活及血管壁异常。从Virchow的血栓形成“三要素”可知，血管壁在血栓形成过程中起着举足轻重的作用。而血管内皮细胞在血管的改变过程中，发挥了多重作用，包括：①促进血小板的反应性(platelet reactivity)，调节血管张力(vascular tone);②提供促凝蛋白(procoagulant protein)和抗凝蛋白(anticoagulant protein)合成的场所;③促进纤维蛋白血栓(fibrin thrombi)溶解。然而，我们对血管内皮细胞的功能及其多样性的认识仍不够深入。

血管内皮细胞在血栓形成(thrombosis)过程中的作用呈现多样性或异质性(heterogeneity)。例如，血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)患者的血浆可诱导肾和大脑血管内皮细胞凋亡，狒狒(baboon)患革兰阴性杆菌感染的脓毒血症时，仅仅影响脾血管内皮。同样，当鼠的血栓调节蛋白(TM)、尿激酶型纤溶酶原激活剂(u-PA)、组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)基因发生突变后，纤维蛋白仅选择性沉积于某些组织;类似的情况还有纤溶酶原缺陷鼠出现纤维蛋白沉积于多种血管床，但不沉积于大脑、心、肾和骨骼肌。

临床上，特殊的血栓类型与某些止血缺陷(hemostatic defect)有关，如先天性抗凝血途径缺陷与蛋白C(protein C，PC)-TM系统和抗凝血酶(antithrombin，AT)的缺陷有关，结果导致多数情况下发生深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)，而不是动脉血栓。抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome，APS) 易发于胎盘的动静脉;而溶血尿毒症综合征(hemolytic uremic syndrome，HUS)和TTP易发于肾脏，而不是肝与肺的血管床。

3.血管内皮细胞对血小板功能和血管反应性的调节

(1)前列环素(prostacyclin，PGI2)：PGI2是血管内皮细胞产生的花生四烯酸代谢产物，是一种强烈的血管扩张剂和血小板聚集的抑制物。PGI2对血小板的生物效应主要是通

过血小板G蛋白介导而引起血小板内的cAMP含量增加，从而抑制血小板的形态改变、血小板的聚集和释放，并抑制vWF、纤维蛋白原和血小板表面特异受体的结合，还可抑制血小板的促凝活性。

(2)一氧化氮(nitric oxide，NO)：NO也称内皮衍生松弛因子(endothelium-derived relaxing factor，EDRF)，在体内主要由血管内皮细胞合成。合成时，由一氧化氮合酶(nitric oxide synthase，NOS)在还原型辅酶Ⅱ(nicotinamide-adenine dinucleotide phosphate，NADHP)和氧的存在下催化L-精氨酸(L-arginine)生成NO。NO对止血生理的主要作用是当血管内皮细胞释放NO入血后，其可与鸟苷酸环化酶结合，使环磷酸鸟嘌呤核苷(cGMP)合成增加，抑制血小板激活、聚集，引起血管扩张。另外，NO与止血有关的效应可能还有抑制白细胞黏附于内皮细胞表面，抑制平滑肌细胞迁移，减少平滑肌细胞增殖。

(3) CD39：除PGI2和NO可抑制血小板功能外，内皮细胞的CD39，一种具有ADP/ATP 酶活性的胞外酶(ecto-enzyme)，也具有抑制血小板功能的作用。该酶属于E型ATP双磷酸水解酶(ATP diphosphohydrolase，ATDPase)家族，可水解三磷酸核苷和二磷酸盐。因此，CD39既可抑制ADP诱导的血小板激活、聚集和释放，也可降解激活血小板所释放的ADP。研究还表明，CD39缺陷鼠的心、肺血管中纤维蛋白沉积明显。

(4)内皮素-1(endothelin-1，ET-1)：ET-1是一个由21个氨基酸组成的多肽，主要由血管内皮细胞合成。其主要作用是可使血管长时间收缩。当ET-1与平滑肌细胞膜的G蛋白耦联受体结合后，可使细胞质内的Ca2+浓度增加;激活磷脂酶A2，释放花生四烯酸，形成血栓烷A2(TXA2)及前列腺素。现已知有3种ET的异构体，即ET-1 、ET-2和ET-3。ET-1主要合成于微血管和大动脉血管内皮细胞，ET-2来自于肾脏和小肠，ET -3来源于大脑及肾上腺皮质等。

4.血管内皮细胞对凝血途径的作用

(1) vWF：其主要由内皮细胞合成，但表达合成vWF的上皮细胞存在非常明显的异质性。在特定的器官内，大血管的vWF合成远多于小血管。vWF对凝血途径的调节主要通过：①作为分子桥介导血小板与内皮下胶原的黏附反应，这是通过血小板糖蛋白(GP) Ⅰb-Ⅸ(vWF受体)和内皮下胶原成分精氨酸-甘氨酸-天门冬酰胺(Arg-Gly-Asp，RGD)三肽结合;vWF还能黏附于受刺激的内皮细胞，这一作用是通过上皮细胞表面纤维连接蛋白(αvβ3)和vWF分子上的RGD三肽位点结合而实现的。②作为分子桥介导血小板与血小板之间的聚集反应，这一作用主要是通过血小板表面存在vWF受体、血小板膜糖蛋白(GP)Ib-Ⅸ、Ⅱb-Ⅲa而实现。③作为凝血因子Ⅷ的保护性载体，即vWF可保护因子Ⅷ的活性，还能稳定因子Ⅷ的mRNA，促进因子Ⅷ的合成与分泌。

(2)组织因子(TF)：TF是凝血途径的主要启动子。虽然在正常情况下血管内皮细胞不表达TF，但当血管壁受损或内皮细胞受刺激时，血管外膜或内皮细胞便大量合成和表达TF。当TF和血浆中的Ⅶ结合后，可使Ⅶ被激活为Ⅶa，并增加Ⅶ蛋白裂解活性1000倍以上。在Ca2+存在下，可加速Ⅶa活化因子Ⅹ，同时活化因子Ⅸ。因子Ⅹa又反馈性地活化因子Ⅶ变成Ⅶa，内皮细胞、因子Ⅷ和Ⅸ可加速这一反馈过程。

多种因素可参与调节内皮细胞合成和表达TF。凝血酶、细菌内毒素、佛波豆蔻乙脂(phorbol myristate acetate，PMA)等可增加TF的活性，干扰素γ、血流剪切应力(shear

stress)可增加内皮细胞表达TF。白介素-1(IL-1)、TNF、CIC等均可诱导内皮细胞合成TF。

(3)组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor，TFPI)：以前TFPI亦被称为脂蛋白相关凝血抑制物(lipoprotein-associated coagulation inhibitor，LACI)，是一种由小血管内皮细胞合成的丝氨酸蛋白酶抑制剂(serine protease inhibitor，SERPINS)，其含3个串联Kunitz型抑制区(tandem Kunitz-type inhibitory domain)。TFPI的主要功能是调节因子Xa和因子Ⅶa-TF的活性，即TFPI的主要抗凝作用是在Ca2+存在下，与因子Ⅹa、Ⅶa、TF形成一个四联体复合物，从而抑制外源凝血途径。Ⅹa-ⅦaTFPI-TF复合物的形成可通过两种方式：其一是Ⅹa-Ⅶa-TF先形成复合物再和TFPI结合，其二是TFPI先与Ⅹa形成复合物，再结合到Ⅶ-TF复合物上。

目前，尚未发现遗传性TFPI缺乏的病例，但在很多疾病或病理过程中TFPI的浓度都有改变，包括：①手术时TFPI减低，可能与失血有关而不是凝血消耗的结果;②在无(低)脂蛋白时TFPI减低，高胆固醇血症时增高，增高程度与低密度脂蛋白水平有关。因为血浆中大部分TFPI与低密度脂蛋白结合; ③大多数肿瘤病人TFPI浓度增高，在晚期或转移时更为明显。④某些严重感染，如脑膜炎球菌脓毒症、外伤手术后脓毒血症血浆TFPI浓度增高。DIC时TFPI也可升高或降低，这与AT-Ⅲ及其他抗凝剂的改变不同，后者在DIC时因大量消耗而明显减少。

(4)血栓调节蛋白(thrombomodulin，TM)：TM是存于内皮细胞表面的一种糖蛋白，其作为一个内源性抗凝系统的成员，与蛋白C(PC)结合成复合物，在阻止体内血栓形成过程中起到了重要作用。TM对血凝的调控可通过凝血酶激活蛋白C，当TM与凝血酶结合后，可使蛋白C的激活速度较单纯凝血酶快1 000倍以上。这一反应可进一步通过蛋白C与内皮细胞蛋白C受体(endothelial cell protein C receptor，EPCR)而增强。通过凝血酶-TM 复合物，无论是蛋白C，还是活化蛋白C(activated protein C，APC)与EPCR均有高亲和力。然后，APC从EPCR上解离，与蛋白S(PS)在内皮细胞或血小板表面结合，并灭活因子Ⅴa和Ⅷa。

TM作为蛋白C的辅因子，对凝血酶有多种作用。首先，TM作为PC激活的辅因子，对凝血酶有多种作用。TM作为直接抗凝剂，与凝血酶的结合可阻止凝血酶对凝血蛋白(如纤维蛋白原)的酶解作用和激活作用(如血小板、因子Ⅴ和Ⅷ);同时，TM也可抑制凝血酶原激活为凝血酶。其次，TM分子内的氨基半乳聚糖可加速抗凝血酶(antithrombin，AT-)和蛋白C抑制剂(protein C inhibitor，PCI)对凝血酶的灭活，减少凝血酶的半衰期。第三，TM可激活羧基肽酶B前体(procarboxypeptidase B)，亦称为凝血酶激活的纤溶抑制物(thrombin activatable fibrinolysis inhibitor，TAFI) 。TAFI通过去除纤维蛋白羧基末端的赖氨酸残基(lysine residues)，清除纤溶酶原(plasminogen，PLG)和纤溶酶(plasmin，PL)的结合位点，从而抑制纤溶酶对纤维蛋白的降解作用。

(5)内皮细胞蛋白C受体(endothelial protein C receptor，EPCR)：EPCR主要由大血管内皮细胞表达(肝血窦除外)，同时，相同大小动脉的EPCR表达量多于静脉，EPCR 的作用主要是与PC或APC有高亲和力结合，进而增加PC被凝血酶-TM复合物激活的量。动物实验研究表明，虽然用内毒素(endotoxin)注入鼠体内后可使EPCR含量迅速增高，但这种增高为一过性;同时，虽然EPCR的mRNA增高可达4倍，但无相应EPCR蛋白量的表达增加。临床研究表明：脓毒血症或系统性红斑狼疮(system lupus erythematosus，

SLE)患者血中的EPCR含量增加，并完全与APC结合，这种机制可能与DIC和脓毒血症的治疗密切相关。

(6)凝血酶受体(thrombin receptors)：凝血酶是血小板最强有力的生理激活剂，凝血酶对血小板的激活在很大程度上需要G蛋白耦联的蛋白酶激活受体(protease activated receptors，PARs)的参与和介导。凝血酶的多重效应还包括对内皮细胞表达血小板激活因子(platelet-activating factor，PAF)、E选择素(E-selectin)、白介素-6/8(interleukin-6/8、IL-6/8)及vWF的影响;对内皮细胞分泌与合成NO、PGI2、生长因子(growth factors)的精细调控，改变内皮细胞的渗透性和致内皮细胞有丝分裂。所有上述活动都需要G-蛋白耦联受体(G protein-coupled receptors)，也称为蛋白酶激活受体(PARs)的参与。凝血酶受体就是PARs中的一员。现有的研究表明，PARs是人和鼠凝血酶信号传导的递质，并主要来自内皮细胞。

5.血管内皮细胞对纤溶系统的作用纤溶系统(fibrinolytic system)的基本过程是纤溶

酶原在各种激活剂的作用下，转变为有活性的纤溶酶。纤溶酶在内皮细胞表面将已形成的纤维蛋白或血块中的纤维蛋白溶解。在纤溶过程中，血管内皮细胞既可合成与分泌纤溶酶原激活物(PA)，也可合成纤溶酶原激活剂抑制物(PAI);同时，血管内皮细胞调节纤溶酶原降解纤维蛋白的过程是通过其对PA、PAI和纤溶受体(fibrinolytic receptor)的合成与分泌来进行。

(1)组织型纤溶酶原激活剂(tissue plasminogen activator，t-PA)：t-PA是一个由547个氨基酸组成的单链蛋白，是一种丝氨酸蛋白酶。血循环中的t-PA主要由上皮细胞合成与分泌，而且，t-PA的表达主要限于少数特殊组织中的小血管内皮，包括大脑、肾、心、肾上腺、主动脉等。血管内皮细胞合成的t-PA先是单链型，即单链组织型纤溶酶原激活剂(single chain tissue plasminogen activator，sctPA)，其在少量纤溶酶、组织激肽释放酶、因子Ⅹa的作用下，裂解为双链t-PA(two chain tissue plasminogen activator，tctPA)。tctPA对纤溶酶原的激活能力较sctPA强，尤其在上皮细胞表面更是如此。近来的研究结果表明，纤溶酶原和t-PA聚集结合于EC表面，使纤溶活性增高更为有效。

(2)尿激酶型纤溶酶原激活剂(urokinase type plasminogen activator，u-PA)：u-PA是一个由411个氨基酸组成的单链糖蛋白，也属丝氨酸蛋白酶。u-PA主要由肾脏的肾小管上皮和血管内皮细胞合成; 同样其mRNA的表达也主要源于肾脏的肾小管上皮和血管内皮，其次是胸腺。u-PA也有两种类型，即单链u-PA(single chain urokinase type plasminogen activator，scuPA)和双链u-PA(two chain urokinase type plasminogen activator，tcu PA)。u-PA形成后，与t-PA相似，其特点是：①tcuPA较scuPA对纤溶酶原的激活能力强;②结合在血管内皮细胞表面的u-PA激活纤溶酶原的能力较游离u-PA强。

(3)尿激酶受体(urokinase receptor，uPAR)：尿激酶受体全称应为尿激酶型纤溶酶原激活剂受体(uPAR)，该受体通过糖基-磷脂酰肌醇(glycosyl-phosphatidyl inositol，GPI)固定在内皮细胞上。该受体与u-PA结合后，可以发挥生物活性，使scuPA变为tcuPA，纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶增加。uPAR也可与PAI-1和PAI-2结合形成复合物后再与u-PA结合，但这种结合的u-PA则被细胞内吞噬而清除u-PA。

(4)纤溶酶原激活剂抑制物-1(plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1)：血管内皮细胞分泌和释放的PAI，主要是PAI-1。在体内，肝脏上皮和血管内皮是血浆PAI-1的主要来源。PAI-1的抗纤溶能力强，能与t-PA或u-PA形成复合物，使它们失去活性，其次PAI-1也可抑制凝血酶、因子Ⅺa、Ⅻ a、激肽释放酶(kallikrein，K)和APC的活性。PAI-1还可结合到内皮细胞表面，防止过度纤溶。

需要说明的是，纤溶酶、纤溶酶原、t-PA、u-PA、uPAR都可与内皮细胞结合。其中纤溶酶原一旦与内皮细胞结合后，它便从天然的谷氨酸形式转变为更易被激活的赖氨酸形式，结合的t-PA也较其游离形式更有效地激活纤溶酶原。PAI-1也可与血管内皮细胞结合，其作用可能是限制内皮细胞表面无活性纤溶成分的进一步活化。

(5)连接素Ⅱ(annexin)：其是血管内皮细胞对t-PA和纤溶酶原的辅助受体(co-receptor)，可广泛由不同组织内的血管上皮表达，其作用是促进t-PA与纤溶酶原的相互作用。

6.血管内皮细胞与血小板的相互作用血管内皮细胞对血小板的作用同样具有双重性。

一方面，完整的血管内皮细胞为机体提供了一层抗血栓膜，阻止血小板及凝血因子的活化。在这一过程中，内皮细胞可合成和分泌抗血小板功能的物质包括前已述及的PGI2、CD39，这些物质可保证血小板不黏附于内皮细胞表面。除此外，下列物质也是抗血小板功能成分。

(1)硫酸乙酰肝素蛋白多糖(heparan sulfate proteoglycans，HSPG)：由血管内皮细胞合成与表达的HSPG主要位于内皮下基底膜和内皮管腔表面。研究发现HSPG有两种形式，即具抗凝活性的HSPG (占5%)和不具抗凝活性的HSPG(占95%)。内皮细胞表面的HSPG一方面作为受体调节血液和组织之间的物质交换，另一方面因为硫酸乙酰肝素具有强烈的负电荷，血小板表面也有这种负电荷，因而可阻止血小板黏附到正常的内皮细胞上。HSPG还能将AT-聚集于内皮细胞表面而构成内皮细胞一个重要的抗凝成分。

(2)腺嘌呤核苷酸：血小板聚集时会释放出ADP和ATP，其中ADP是一种重要的血小板诱聚剂，而ATP则可扩张血管和对抗ADP的诱聚作用。活化的血小板均可释放ADP和ATP，内皮细胞同时具有调节ADP和ATP的作用，内皮细胞可迅速分解ADP、ATP成为AMP和腺苷，后者是一种强烈的血小板功能抑制剂。但这一过程又可被ADP抑制。

(3) 13-羟-十八碳二烯酸(13-hydroxy-octadecadienoic acid，13-HODE)：13-HODE是内皮细胞以亚油酸(linoleic acid)合成的化合物。它是血小板黏附、聚集和TXA2的强烈抑制剂，同时可诱导PGI2生成。

(4)肾上腺髓质素：血管内皮细胞中该分子的mRNA呈高水平表达，是肾上腺髓质的20～40倍，因而能合成和分泌大量的肾上腺髓质素。它通过与血小板膜上的特异受体结合使血小板内cAMP聚积，从而抑制血小板的功能。

然而，当血管受损后，暴露的内皮细胞成分就成为强有力的血小板激活剂。例如，在动脉剪切应力(arterial shear stress)作用下，血小板糖蛋白(glycoprotein，GP) Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ复合物特异性地与内皮细胞下成分vWF相互作用，以促进血小板的黏附。又如，在静脉系统的低切应力的作用下，血小板通过其表达的整合素(integrin)(αⅡbβ3(即GPⅡb-Ⅲa)与纤维蛋白原相互作用，以促进血小板黏附。除与上述各种成分相互作用而促进和加强血小板

黏附与聚集外，血管内皮细胞的基质成分如纤维连接蛋白(fibronectin，FN)、玻璃连接蛋白(vitronectin，VN)、层素(laminin，LN)、凝血酶敏感蛋白(thrombospondin，TSP)等的相互作用也可促进和加强血小板黏附和血液凝固过程。当血小板黏附于vWF和纤维蛋白原，便可通过血小板的分泌产物ADP和肾上腺素(epinephrine)或靠血管内皮细胞下的基质分子如胶原(collagen)与血小板的表面受体交联而激活血小板。当凝血酶形成后，纤维蛋白原变为纤维蛋白，便形成稳定的血栓。

综上所述，血管内皮细胞在血栓与止血过程中的作用具有双重性。一方面，在正常生理情况下，血管内皮细胞有抗血栓的作用;另一方面，当血管受损时，血管壁与血管内皮细胞又有止血和促栓功能。血管的抗血栓作用通过血管内皮细胞的完整性及由血管内皮细胞介导的抗血小板、抗凝血和抗纤溶来完成;而血管与血管内皮细胞的止血与促栓功能是通过其分泌的某些蛋白或称分子标记物而实现(表5-1)。在这些蛋白质中，有的具有黏附作用，使血管壁保持完整性，如前述的LN、FN等;有的可使血管平滑肌收缩，如ET-1;有的可使血小板黏附和聚集，如vWF;有的可激活血小板，如PAF。此外，血管内皮细胞还可通过其所产生的促凝因子，如TF，以促进血液凝固和血栓形成;还可合成某些因子如PAI，使已形成的血栓不被溶解而利于血栓形成。总之，血管及血管内皮细胞无论是抗血栓功能，还是止血与促栓功能都是多方面的，体现了机体精细而又完善的调控机制。一旦这种调控机制遭到破坏或平衡失控，将导致出血或血栓性疾病的发生。

表5-1 血管内皮细胞促血栓与抗血栓的部分分子标记物

作用促血栓分子标记物抗血栓分子标记物

促/抗血小板活

化vWF、PAF、TXA2、PARs

HSPG、PGI2、NO/EDRF、CD39、

6-keto-PGE1、13-

HODE、腺苷、肾上腺髓质素

促/抗凝vWF、TF、因子Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅰ、纤维

蛋白、HMWK、PK、Ⅺ、Ⅻ、、

TR

TM、AT、PC、APC、EPCR、TFPI、PNI、Annexin

Ⅴ

抗/促纤溶

细胞间相互作用PAI-1、TAFI E/P选择素、LN、FN、VN、

TSP、

VCAM-1、ICAM-1

t-PA、tPAR、u-PA、uPAR、PLGR、Annexin Ⅱ

血管收缩/舒张

信号传导ET-1

Bax、Bad、Cpp-32

PGI2、NO/EDRF Bcl-2、Bcl-xL、A20

vWF(von Willebrand factor)：血管性血友病因子;PAF(platelet-activating factor)：血小

板活化因子;TXA2 (thromboxane A2 )：血栓烷A2 ;PARs(protease-activated receptors)：蛋白酶激活受体;HSPG(heparan sulfate proteoglycans)：硫酸乙酰肝素蛋白多糖;PGI2 (prostacyclin)：前列环素;NO(nitric oxide)：一氧化氮;EDRF(endothelium-derived relaxing factor)：内皮细胞松弛因子;6-keto-PGE1(6-keto - prostaglandin E1)：6 -酮-前列腺素E1;13-HODE(13-hydroxy-octadecadienoic acid)：13-羟-十八碳二烯酸;TF(tissue factor)：组织因子;HMWK(high molecular weight kininogen)：高相对分子质量激肽原;PK(prekallikrein)：激肽释放酶原;TR(thrombin receptor)：凝血酶受体;TM(thrombomodulin)：血栓调节蛋白;AT(antithrombin)：抗凝血酶;PC(protein C)：蛋白C;APC(activated protein C)：活化蛋白C; EPCR(endothelial protein C receptor)：内皮细胞蛋白C受体;TFPI(tissue factor pathway inhibitor)：组织因子途径抑制物;PN Ⅰ(protease nexin Ⅰ)：蛋白酶连接素Ⅰ;Annexin Ⅴ：连接素Ⅴ;PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1)：纤溶酶原激活剂抑制物-1 ;TAFI(thrombin activatable fibrinolysis inhibitor)：凝血酶激活的纤溶抑制物;t-PA(tissue type plasminogen activator)：组织型纤溶酶原激活剂;tPAR(tissue type plasminogen activator receptor)：组织型纤溶酶原激活剂受体;u-PA(urokinase type plasminogen activator)：尿激酶型纤溶酶原激活剂; uPAR (u-PA receptor)：尿激酶型纤溶酶原激活剂受体;PLGR(plasminogen receptor)：纤溶酶原受体;Annexin Ⅱ：连接素-Ⅱ;LN(laminin)：层素;FN(fibronectin)：纤维连接蛋白;VN(vitronectin)：玻璃连接蛋白;TSP(thrombospondin)：凝血酶敏感蛋白;ET-1 (endothelin)：内皮素-1 ;VCAM-1(vascular cell adhesion molecule-1)：血管细胞黏附分子-1 ;ICAM-1(intercellular adhesion molecule-1)：细胞间黏附分子-1;Bax、Bad、Bcl-2、Bcl-XL：B淋巴细胞瘤-2家族成员;Cpp-32(cysteine protease P32)：半胱氨酸蛋白酶;A20：肿瘤坏死因子受体相关因子(TNF receptor associated factor)家族成员

二、血小板

血小板是血细胞中最小的有形成分，其在血栓与止血中具有非常重要的作用。随着对血小板的形态、结构和功能的广泛研究，尤其是在分子水平上对血小板的深入研究，使我们对血小板的认识更加全面、深刻。现就血小板的结构、膜与受体及其功能的相关基础和进展作一介绍。

(一)血小板结构

1.血小板的超微结构在普通光学显微镜(light microscope，LM)下，血小板为无色、

圆盘状(discoid)或椭圆形(elliptical)小体，其直径为2～4(平均为3.0)μm，厚度为0.5～1.0μm，体积大小为5～12(平均为7.0)fl。血小板无细胞核;胞质中含有嗜苯胺蓝颗粒。在电子显微镜(electron microscope，EM)下，血小板分为表面结构、骨架、细胞器和内含物、特殊膜结构4部分。血小板表面结构有细胞外衣(external coat或surface coat，EC)和细胞膜(cell membrane或unit membrane，CM);血小板的骨架包括膜下微丝(submembrane filaments，SMF)及微原纤维组成的微管(microtubules，MT)，其作用是维持血小板的形状;细胞器和内含物有α-颗粒(α-granules或specific-granules，G)、致密颗粒(δ-颗粒) (dense body，DB)、溶酶体颗粒(λ-颗粒)(lysosome granules)、线粒体(mitochondria，M)、高尔基体(Golgi zone或Golgi apparatus，GZ)、糖原颗粒(glycogen，Gly)及过氧化物酶小体(peroxisome)等;特殊膜系统主要包括开放管道系统(open canalicular system，OCS)和致密管道系统(dense tubular system，DTS)。

2.血小板膜表面结构

(1)血小板膜糖蛋白(GP)：血小板的表面结构主要由细胞外衣(EC)和细胞膜组成。静息状态下，血小板细胞膜表面的脂质双层(lipid bilayer)中分布着各种血小板跨膜受体(transmembrane receptor)，其由不同的血小板糖蛋白组成(表5-2)。

表5-2 主要血小板膜受体及其特性

血小板受体配体基因家族

分子质量

(kD)

功能表达

GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ

GPⅡb-Ⅲa(αⅡb(β3)

GPⅠa-Ⅱa(α2β1，VLA2)

GPⅥ(p62)

VLA-6(α6β1，vWF、T FIB、vWF、

VN、FN

胶原

胶原

LN FN、LN?

FN VN、vWF、FIB

LRG

整合素

整合素

Ig

整合素

整合素

135/22/8

2

125/

95

160/

130

膜骨架连接结构、

黏附

聚集、黏附

黏附

聚集

黏附

C C、S C

C C

C C

C C

C

?

(α6/Ⅱa)

GP Ⅰc-Ⅱa(VLA 5)

VLA-2(α5β3)

VNR(αv β3)

Fc γⅡA F ⅡR

PAR-1/4(GPI((-Ⅴ)

PETA-3(CD151)

P 2Y 1/P 2Y 2/P 2X 1

TXA 2R P-选择素

(GMP-140) PECAM-1(CD31) ICAM-2(CD102) GPIV(GP Ⅱb ，CD36) CD9(p24，LAMP-3) CD63(Pltag40)

IgG ? T ? ADP TX PSGL-1 肝素 LFA-1 TSP 、胶原

McAb ? 整合素 整合素 Ig Ig ? Tetras pa nin ? GPC 选择素 Ig Ig SR Tetraspanin Tetras pa nin 61 125/130 130 148/130 135/25 ? 32～35 ?

27 ? ? 140 130 59 88 24

30～

60 黏附 黏附 黏附 PLF-EC 相互作用 黏附、聚集 ? 聚集 ? PLT-EC 相互

作用

PLT-WBC 相

互作用

PLT-EC 相互

作用

PLT-WBC 相

互作用

黏附

聚集

? S ? ? S C C C C S C(constitutive expression)：细胞膜结构;S(membrane expression requires platelet

stimulation and/or secretion)：血小板激活和(或)分泌时在膜表面表达;LRG(leucine-rich glycoprotein)：富含亮氨酸糖蛋白;FIB(fibrinogen)：纤维蛋白原;vWF(von Willebrand factor)：血管性血友病因子;T(thrombin)：凝血酶;VN(vitronectin)：玻璃连接蛋白;FN(fibronectin)：纤维连接蛋白;Ig(immunoglobulin)：免疫球蛋白;VLA (very late appearing antigen)：极迟出现抗原;LN(laminin)：层素;VNR(vitronectin receptor)：玻璃连接蛋白受体;PLT：血小板;EC (endothelial cell)：内皮细胞;PAR(protease-activated receptor)：蛋白酶激活受体;PECAM-1(platelet-endothelial call adhesion molecule-1)：血小板-内皮细胞黏附分子-1 ;PETA-3(platelet-endothelial cell tetraspan antigen-3)：血小板-内皮细胞四跨膜抗原-3;SR(scavenger receptor)：净化剂受体;Tetraspanin：四跨膜蛋白;ADP：二磷酸腺苷;TXA2R：血栓烷A2受体;TX(thromboxane)：血栓烷;GPC(G protein-coupled)：G 耦联蛋白;GMP-140(granule membrane protein-140)：颗粒膜蛋白-140;PSGL-1(P-selectin glycoprotein ligand-1)：P选择素糖蛋白配体-1 ;ICAM-2(intracellular adhesion molecule-2)：细胞内黏附分子-2;LFA-1(leukocyte function associated antigen-1)：白细胞功能相关抗原-1 ;TSP(thrombospondin)：凝血酶敏感蛋白;McAb(monoclonal antibody)：单抗隆抗体;LAMP(lysosome-associated membrane protein-3)：溶酶体相关膜蛋白-3

(2)血小板膜受体：至今已发现40余种血小板膜受体，其通常以糖蛋白的形式存于血小板膜表面，也可存在于血小板内膜上。血小板的功能包括聚集、黏附、释放及细胞间的相互作用等，大多数是通过受体机理完成。目前，血小板膜受体的分类按其蛋白结构、功能、配体的性质和表达需求进行。从结构上，大多数血小板膜受体可分为黏附蛋白(adhesive protein)和激活受体(activation receptor)。血小板膜蛋白受体根据结构不同可分7类，包括：①整合素(integrin)如GPⅡb-Ⅲa、GPⅠa-Ⅱa(α2β1);②富含亮氨酸糖蛋白(leucine-rich glycoprotein，LRG)如GPIb-Ⅸ-Ⅴ;③选择素(selectin)如P-选择素;④免疫球蛋白样结构(Ig-like domain)如Fc(γA、PECAM;⑤G蛋白耦联七跨膜区受体(G protein-coupled seven-transmembrane-domain)如PAR1、TXA2受体及P2Y12等;⑥四跨膜(tetraspan)蛋白如CD9、PETA-3;⑦净化剂受体(scavenger receptor，SR)如CD36(GP)等。

从功能上，血小板膜蛋白受体可分为：①参与促进或激活血小板功能的受体包括血小板功能激活受体，促进血小板黏附和聚集的受体;②参与血凝与纤溶的受体;③抑制血小板激活

的受体等(表5-3)。

表5-3 参与血栓与止血的血小板膜受体及其功能功能血小板膜受体

参与血小板激活(1)ADP受体(P2Y1、P2Y12、P2X1)

(2)肾上腺素受体(α2AR)

(3)5-HT受体(5-HT2A)

(4)TXA2受体

(5)加压素受体

(6)PAF受体

(7)凝血酶受体(GPIb-Ⅴ)

(8)胶原受体(GPⅠa-Ⅱa)

(9)对聚集的IgG、Ig的受体和选择性McAb

(10)细胞因子受体(mpl-R)、趋化因子受体(CXCR4、MDC、TRAC、CCR4)

(11)LDL受体(毒素敏感的G蛋白耦联受体)

参与血小板黏附整合素基因家族黏附受体：FIB受体(GPⅡb/Ⅲa)、VN受体(αvβ3)、FN受体(α5β1或

GPⅠc-Ⅱa)、LN受体(α6β1或GPⅠc-Ⅱa)、胶原受体(α2β1、CPⅠa-Ⅱa) LRG基因家族黏附受体：vWF受体(GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ)

选择素基因家族受体：P-选择素受体(P-selectin或称GMP-140或称PADGEM)

免疫球蛋白基因超家族黏附受体：PECAM-1(CD31)、ICAM-2、FⅡR

参与抑制血小板激活

其他的血栓与止血相关膜受体PG包括PGI2、PGD2、PGE2、PGIP受体ERβ

血小板黏附和聚集血小板聚集

参与凝血因子

参与纤溶GPIV(GPⅢb)

四跨膜蛋白(CD9、CD63、PETA3/CD151)

Ⅱ、Ⅴa、Ⅹa、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、HMWK PLGR、t-PA、PL、u-PAR

ADP：二磷酸腺苷;P2Y1(purinoceptor 2Y1)：嘌呤能受体P2Y1;α2-AR(α-adrenergic receptor)：α2-肾上腺素能受体;5-HT2A(5- hydroxytryptamine 2A)：5-羟色胺受体2A;TXA2：血栓烷A2;PAF：血小板活化因子;mpl-R(thrombopoietin receptor)：血小板生成素受体; CXCR4(α-chemokine receptor)：α趋化因子受体;MDC(macrophage-derived chemokine)：巨噬细胞衍生趋化因子;TARC(thymus activation -regulated chemokine)：胸腺细胞激活调节趋化因子;CCR4-趋化因子受体;LDL(low-density lipoprotein)：低密度脂蛋白;FIB-纤维蛋白原;VN：玻璃连接蛋白;FN：纤维连接蛋白;LN：层素;LRG：富含亮氨酸糖蛋白;vWF：血管性血友病因子;P-selectin：P-选择素;GMP -140：颗粒膜蛋白-140;PADGEM(platelet activation dependent granule to external membrane)：血小板激活依赖性的外膜颗粒;PECAM-1 (platelet endothelial cell adhesion molecule-1)：血小板内皮细胞黏附分子-1;ICAM-2：细胞内黏附分子-2;FⅡR(FⅡreceptor)：FⅡ受体;PG(prostacyclin)：前列环素;ERβ(estrogen receptor β)：雌激素受体β;PETA3：血小板-内皮细胞四跨膜抗原3;HMWK：高分量激肽原;PLGR：纤溶酶原受体;t-PA：组织型纤溶酶原激活剂;PL：纤溶酶;uPAR：尿激酶型纤溶酶原激活剂受体

(3)血小板膜蛋白Ⅱb-Ⅲa：属整合素家族黏附受体，是血小板膜上最丰富的受体，每个血小板表面约有5万个GPⅡb-Ⅲa分子，其占血小板总蛋白的1%～2%。GPⅡb-Ⅲa受体的特异性不强，可与多种配体结合，包括纤维蛋白原、vWF、FN、VN及蛇毒蛋白(snake venom)、凝血酶原(prothrombin，Ⅱ) 等。上述配体蛋白都是通过其含有特有的氨基酸序列精氨酸-甘氨酸-天冬氨酰胺(Arg-Gly-Asp，RGD)三肽与GPⅡb-Ⅲa结合。例如，GPⅡb-Ⅲa与纤维蛋白原结合时的具体位置是GPⅢa的109- 171残基，其可结合纤维蛋白原α-链的RGD;另外，GPⅡb的294 -314及GPⅡb的658-667残基可结合纤维蛋白原γ-链羧基端肽。血小板无力症(glanzmann thrombasthenia，GT)患者缺乏GPⅡb-Ⅲa，

使各种诱聚剂(瑞斯托霉素除外)均不能诱导血小板的聚集反应。因为GPⅡb-Ⅲa是纤维蛋白原的受体，纤维蛋白原在GT患者的血小板之间不能起桥梁作用而不引起聚集。

(4)血小板膜GPb-Ⅸ-Ⅴ：属富含亮氨酸糖蛋白(LRG)基因家族的黏附受体。现已阐明，GP Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ各自结合的比例为GPⅠbα：GPⅠbβ：GPⅨ：GPⅤ=2：2：2：1。这仅次于GPⅡb-Ⅲa，是血小板膜上第二丰富的受体，每个血小板约有2.5万个GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ分子。GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ可结合的配体有vWF、凝血酶、P-选择素、因子Ⅺ和Ⅻ及高相对分子质量激肽原(HMWK)。GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ与其配体凝血酶或vWF的结合位点在GPⅠα氨基端45 KD片段内，具体的结合位点是苯丙氨酰(216)- 丙氨酰(217)(Phe-Ale)二肽。GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ在维持血小板功能方面有重要作用。巨血小板综合征(bernard-soulier syndrome，BSS)患者缺乏GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ复合物，即缺乏vWF受体，从而抑制瑞斯托霉素(ristocetin)诱导的血小板聚集反应。

(5)激活血小板的膜受体变化：在血小板激活过程中，血小板膜蛋白会发生重排。其中研究最为广泛的主要是GPⅡb-Ⅲa和GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ的变化。其中，GPⅡb-Ⅲa在血小板激活过程中的变化较GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ的变化复杂。例如GPⅡb-Ⅲa在血小板激活过程中，首先表现为血小板表面的GP Ⅱb-Ⅲa量增加。在血小板表面的GPⅡb-Ⅲa有两种形式，即有活性与无活性的形式。静息状态下，GPⅡb-Ⅲa是无活性的，而当血小板激活时，GPⅡb-Ⅲa随细胞内信号的变化而发生构象改变。此时，GPⅡb-Ⅲa便可与纤维蛋白原结合，同时，GPⅡb-Ⅲa与肌动蛋白细胞骨架(actin cytoskeleton)相互作用。当GPⅡb-Ⅲa 与细胞骨架结合后，可使GPⅡb-Ⅲa与其受体(纤维蛋白原)的结合更稳定。随后，激活的GPⅡb-Ⅲa受体被转移到致密中心小体(dense central mass)和开放管道系统(OCS)中。

(6)血小板膜糖蛋白受体在血小板激活过程中的作用：当血小板被各种因素激活后，血小板膜和膜受体发生改变，血小板表面形成各种伪足样突起，各种膜受体被激活，并与相应的配体结合，从而导致血小板黏附、聚集和释放反应的发生。

3.血小板颗粒成分电镜下，血小板含许多细胞器，其中最重要的是α-颗粒(α-granule)、致密颗粒(dense granule)和溶酶体颗粒(lysosome granule)。

(二)血小板功能

血小板是一个多功能的无核细胞，其主要生理作用是参与正常的止血功能，防止损伤后的血液丢失。血小板的功能主要包括黏附(adhesion)、聚集(aggregation)、释放(release)反应以及凝血功能，这些是完成正常止血功能的基本因素;除此之外，血小板还参与炎症、免疫及支持血管内皮完整性的功能。

1.血小板激活血小板在正常的血液循环中处于静息状态，而在某些生理或病理状态下，

血小板可被诱导剂或刺激物(stimuli)作用而激活，同时发生各种改变和功能的发挥，包括形态学改变如变形及伪足形成和前述的黏附、聚集及释放反应等。

血小板的激活方式与途径多种多样(表5 -4)，机制各不相同。但血小板的激活与机体其他细胞的激活机制相似，起始于细胞膜接受刺激，通过调节蛋白和第二信使的信号跨膜转导，最后产生激活效应。

2.血小板黏附功能血小板黏附(platelet adhension)功能是指血小板黏着于血管内皮

细胞下组分或其他异物表面的功能。血小板黏附是血管受损后参与正常止血反应的第一步。即当受损血管内皮细胞下成分暴露时，血液中vWF、内皮下成分和GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ复合物结合，导致血小板的黏附反应。在血管性血友病(von Willebrand disease，vWD)或巨大血小板综合征(BSS)患者中由于vWF或GPⅠb缺乏而存在血小板黏附反应的缺陷，致使出血时间延长。

3.血小板聚集功能血小板聚集(platelet aggregation)是指血小板之间相互黏附形成

血小板团的功能。血小板聚集不同于凝集反应之处在于前者需要有生命活力的血小板，后者则不需要。通过聚集体的形成而使流血停止，这是正常止血过程中的主要功能。在血小板无力症(GT)中，由于患者GPⅡb- Ⅲa缺乏而存在血小板聚集反应缺陷，致使出血时间延长。

4.血小板释放反应血小板释放反应(platelet release reaction)是指在诱导剂作用下，

贮存在血小板内的颗粒包括α-颗粒、致密颗粒或溶酶体内的许多物质通过OCS释放到血小板外的过程。

常用的诱导剂按作用强度不同，可分为3类，即弱作用(ADP、肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素、5-HT)、中度作用(TXA2)和强作用(凝血酶、胶原、A2318)等3类诱导剂。

5.促凝功能促凝功能是指血小板参与血液凝固的过程。包括PF3的促凝活性，吸附凝血因子，及对因子Ⅺ、Ⅻ的活化作用等。

6.血块收缩作用血小板具有使血凝块收缩的功能，产生血块收缩的力来自于血小板收

缩蛋白的功能;此外，血小板的外形改变、伪足形成、释放反应及血块回缩均与这种功能有关。

7.血小板的其他功能包括内皮支持功能、胞饮作用、运输作用及参加免疫反应。

表5-4 血小板的激活途径与机制

激活机制激活途径

配体-受体相互作用(1)激动剂

T-PAR;TXA2-TP;ADP-P2Y/P2X;Adr-AR;5-HT-5-HTr(5-HT2A);PAF-GPCR;V6 -

VR(GPCR)

(2)血小板黏附受体

Col-GPⅠa-Ⅱa(α2α1);FIB-GPⅡb-Ⅲa(αⅡbβ3);vWF-GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ

(3)其他激活启动受体

IgG-FCγⅡA;趋化因子(MDC，TARC)-CXCR4/1/3;细胞因子(TPO)-mpl-R;生长因子

(PDGF)-PDGFr;t-PA-PAR;LDL-GPCR;PSGL-P选择素

(PADGEM/GMP-140/CD62);

PGAM-1-Heparin

(4)拮抗剂

PGI2/PGD2-IP

G-蛋白调节(1)Gp(Gq/11，G12/13和G16)将配体-受体(包括T、TXA2、PAF)与刺激PI的PLC 相耦联

(2)Gi将激动剂-受体相互作用(包括Adr、T、ADP)与AC的抑制相耦联

(3)Gs将抑制性PG-受体(包括PGI2、PGD2)相互作用与AC活化相耦联

细胞内信号转导(1)PLC;IP3及Ca2+;PLA2

(2)其他信号途径，Na+/H+交换;PLD;TK;PIK3、MAPK;IC;组胺

T(thrombin)：凝血酶;PAR(protease activated receptor)：蛋白酶激活受体;TXA2：血栓烷A2;TP(thromboxane protein)：血栓烷蛋白;P2 Y/P2X(purinergic receptor)：嘌呤能受体;Adr(adrenaline)：肾上腺素;AR(adrenaline receptor)：肾上腺素受体;ADP：二磷酸腺苷;5-HT(5 -hydroxytryptamine)：5-羟色胺;5-HTr(5HT2A)：5-羟色胺受体;PAF：血小板激活因子;GPCR(GTP-binding protein-coupled receptor)：GTP结合蛋白耦联受体;V(vasopressin)：后叶加压素;VR(vasopressin receptor)：后叶加压素受体，Col(collagen)：胶原;GPⅠa-Ⅱa：(血小板膜)糖蛋白Ⅰa-Ⅱa;FIB：纤维蛋白原;vWF：血管性血友病因子;TPO(thrombopoietin)：血小板生成素;mpl-R：血小板生成素受体;MDC：巨噬细胞衍生

趋化因子;TARC：胸腺细胞激活调节趋化因子;CXCR4-α：趋化因子受体;PDGF：血小板衍生生长因子;PDGFr：血小板衍生生长因子受体;LDL(low-density lipoprotein)：低密度脂蛋白;t-PA：组织型纤溶酶原激活剂;PSGL-1：P-选择素糖蛋白配体;PADGEM：血小板激活依赖性的外膜颗粒;GMP-140：颗粒膜蛋白-140;PGAM-1(platelet granule adhesion molecule)：血小板颗粒黏附分子;Heparin：肝素;PGI2：前列环素;PGD2：前列腺素D2;IP(G-protein coupled receptor)：G蛋白耦联受体;AC(adenyate cyclase)：腺苷酸环化酶;PI(phosphatidylinositol)：磷脂酰肌醇;PLC(phospholipase C)：磷脂酶C;PG(prostaglandin)：前列腺素;IP3 (inositol-1，4，5- triphosphate)：三磷酸肌醇;PLA2(phospholipase A2)：磷脂酶A2;PLD(phospolipase D)：磷脂酶D，TK(tyrosine kinase)：酪氨酸激酶;PIK3(phosphatidylinositol 3 kinase)：磷脂酰肌醇激酶3;MAPK(mitogen activated protein kinase)：促有丝分裂原蛋白激酶;IC(ion channel)：离子通道

三、凝血系统

血液凝固简称凝血，是血液由液体状态转变为凝胶状态的过程。凝血是机体止血功能的重要组成部分。凝血系统包括凝血和抗凝两个方面，两者间的动态平衡是正常机体维持体内血液液体流动状态和防止血液丢失的关键。

(一)凝血因子

参与凝血过程的各种蛋白统称凝血因子(coagulable factor，F)或凝血蛋白(coagulation protein)。迄今，已知至少15种凝血因子，包括经典凝血因子12个和激肽系统的2个因子及vWF。表5-5对凝血因子的特征进行了描述。凝血因子是促使纤维蛋白原变为纤维蛋白所必需的一类蛋白质，其多数属丝氨酸蛋白酶(serine protease)，包括因子Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa和凝血酶。这些蛋白酶的活性部位都含有一个必不可少的丝氨酸残基和一个在功能上起关键作用的催化三联体(catalytic triad)。三联体由丝氨酸、组氨酸和天冬氨酸组成。

(二)凝血机制

1.传统的凝血过程早在19世纪初，Thackrah和deBlainville已经注意到组织损伤会

引起血液凝固。1892年，Schmidt提出，在组织中有一种可以将凝血酶原转变为凝血酶的物质，其后被称为凝血活酶(thromboplastin)。1905年，Morawitz提出了凝血的两步理

论，认为首先是凝血活酶作用于凝血酶原使之转变为凝血酶，然后凝血酶再使纤维蛋白原转变为纤维蛋白。1964年，MacFarlane和Davie等分别同时提出了凝血的瀑布学说。随后，逐渐形成了凝血理论的传统瀑布学说，认为血液凝血过程是由内源性途径(intrinsic pathway)、外源性途径(extrinsic pathway)和共同途径(common pathway)组成，通过多种酶原被相继激活而得到加强和放大后的一种连锁反应。其中，内源性途径是主要的，外源性途径只起辅助作用。内源性凝血途径是指由因子Ⅻ被激活形成Ⅸa-Ⅷa-Ca2+-PL复合物，并激活因子Ⅹ的过程; 而外源性凝血途径则是从TF的释放到TF-Ⅶa-Ca2+复合物激活因子X的过程。共同途径是指因子Xa生成以后，两条途径合二为一，最终导致纤维蛋白形成(图5-1)。

表5-5 凝血因子的特征

第一节血栓与止血的基础知识

字体[大][中][小]人类机体存在着复杂而完善的止血、凝血、抗凝血和纤维蛋白溶解系统及其精细的调控机制。这样，在正常的生理情况下，血液在血管中流动既不会出血，也不会凝固而形成血栓。但是，一旦上述系统及其调控机制受到破坏，便可引起出血或血栓形成。近年来，由于基础医学的快速发展与分子生物学技术的广泛使用，使血栓与止血的基础理论、实验室检测及其应用取得了很大的进展。本节就血栓与止血领域及其同实验室检测相关的基础理论和进展包括血管和血管内皮细胞、血小板、血液凝固、抗凝血、纤溶及其相互作用与关系作一概述。

一、血管及血管内皮

(一)血管的结构与功能

1.结构血管分为动脉(artery)和静脉(vein)，其管壁基本结构分为3层，即内膜(tunica

intima)、中膜(tunica media)和外膜(tunica adventitia)。血管壁主要由内皮细胞(endothelial cells，EC)、平滑肌细胞(smooth muscle cells，SMC)和细胞外基质(extracellular matrix，ECM)组成。完整的血管壁对防止出血或血栓形成有着重要作用，当血管壁的结构发生缺陷或受到损伤时便会引起出血或血栓形成。在参与止血过程中，起主要作用的血管是小动脉、小静脉、毛细血管和微循环血管。

2.血管的功能随着心血管内分泌概念的提出，对血管在人体功能的调节以及在多种疾

病发病中的作用有了新的认识。目前认为，血管是一种复杂而完整的器官，它能合成分泌许多生物活性物质，参与调节多种组织器官的新陈代谢与功能。但是，必须清楚，血管的基本功能是其止血功能，包括：①血管壁的屏障与选择性通透作用;②收缩功能;③血管壁的抗血栓作用;④血管壁的促血栓作用。

血管的止血功能通过以下环节实现：①血管内皮细胞的止血与促栓功能;②血管中层与外层的胶原，即存在于血管基底膜中的胶原(主要是Ⅳ型)及中层外间质中的胶原(主要是Ⅰ及Ⅲ型)在血管受损时暴露，并作用于血小板使其聚集;③组织因子，即血管受损时血管内皮细胞合成与分泌大量组织因子，可启动凝血机制而参与止血;④血管收缩，即血管受损后，

血管平滑肌通过轴突反射使血管收缩，致受损血管的伤口缩小，血流减慢，有利于血液凝固和止血。需要提出的是，血管的止血作用必须在血小板、凝血等因素的共同作用下，才能使受损血管处形成止血血栓而停止出血。

(二)血管内皮细胞及其在血栓与止血中的作用

1.结构与基本生理功能血管内皮细胞为单层扁平上皮，覆盖于血管内腔表面，其游离

面与血液相接触。血管内皮细胞被覆于血管壁内表面的机械屏障膜，是维持血液流动状态的重要条件，也是机体重要的代谢和内分泌器官之一。血管内皮细胞的基本生理功能是防止血管内的血栓形成。血管内皮细胞可合成、分泌与表达多种抗血栓物质，包括：①抑制血小板活化的物质，如硫酸乙酰肝素蛋白多糖(heparan sulfate proteoglycans，HSPG)、前列环素(prostacyclin，PGI2)、内皮细胞衍生松弛因子(endothelium derivative relaxing factor，EDRF)、13-羟-十八碳二烯酸(13-hydroxy-octadecadienoic acid，13-HODE)、腺苷等;②抗凝血物质，如内皮细胞蛋白C受体(endothelial protein C receptor，EPCR)、血栓调节蛋白(thrombomodulin，TM)、组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor，TFPI)等;③促纤溶物质，如组织型纤溶酶原激活剂(tissue type plasminogen activator，t-PA)及其受体tPAR、尿激酶型纤溶酶原激活剂(urokinase type plasminogen activator，u-PA)及其受体uPAR、纤溶酶原受体(plasminogen receptor，PLGR)。但是，另一方面，血管内皮还有促血栓形成的作用，其可合成和分泌促血栓物质，包括：①促进血小板活化的物质，如血管性血友病因子(von Willebrand factor，vWF)、血小板活化因子(platelet-activating factor，PAF)、血栓烷A2(thromboxane A2，TXA2)等;②凝血因子，如组织因子(tissue factor，TF)、因子V以及因子Ⅸ、Ⅹ及其活化形式的受体;③抗纤溶物质，如纤溶酶原激活剂抑制物-1/2(plasminogen activator inhibitor-1/2，PAI-1/2)、凝血酶激活的纤溶抑制物(thrombin activatable fibrinolysis inbibitor，TAFI)以及缩血管物质内皮素(endothelin，ET)等。

2.血管内皮细胞对止血的调节作用血管内皮细胞在止血过程中起着重要的调节作用。

一个多世纪以前，Virchow(1866年)提出至今仍然适用的血栓形成“三要素”，包括血流异常、可溶性凝血因子的激活及血管壁异常。从Virchow的血栓形成“三要素”可知，血管壁在血栓形成过程中起着举足轻重的作用。而血管内皮细胞在血管的改变过程中，发挥了多重作用，包括：①促进血小板的反应性(platelet reactivity)，调节血管张力(vascular tone);②提供促凝蛋白(procoagulant protein)和抗凝蛋白(anticoagulant protein)合成的场所;③促进纤维蛋白血栓(fibrin thrombi)溶解。然而，我们对血管内皮细胞的功能及其多样性的认识仍不够深入。

血管内皮细胞在血栓形成(thrombosis)过程中的作用呈现多样性或异质性(heterogeneity)。例如，血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)患者的血浆可诱导肾和大脑血管内皮细胞凋亡，狒狒(baboon)患革兰阴性杆菌感染的脓毒血症时，仅仅影响脾血管内皮。同样，当鼠的血栓调节蛋白(TM)、尿激酶型纤溶酶原激活剂(u-PA)、组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)基因发生突变后，纤维蛋白仅选择性沉积于某些组织;类似的情况还有纤溶酶原缺陷鼠出现纤维蛋白沉积于多种血管床，但不沉积于大脑、心、肾和骨骼肌。

临床上，特殊的血栓类型与某些止血缺陷(hemostatic defect)有关，如先天性抗凝血途径缺陷与蛋白C(protein C，PC)-TM系统和抗凝血酶(antithrombin，AT)的缺陷有关，结果导致多数情况下发生深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)，而不是动脉血栓。抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome，APS) 易发于胎盘的动静脉;而溶血尿毒症综合征(hemolytic uremic syndrome，HUS)和TTP易发于肾脏，而不是肝与肺的血管床。

3.血管内皮细胞对血小板功能和血管反应性的调节

(1)前列环素(prostacyclin，PGI2)：PGI2是血管内皮细胞产生的花生四烯酸代谢产物，是一种强烈的血管扩张剂和血小板聚集的抑制物。PGI2对血小板的生物效应主要是通过血小板G蛋白介导而引起血小板内的cAMP含量增加，从而抑制血小板的形态改变、血小板的聚集和释放，并抑制vWF、纤维蛋白原和血小板表面特异受体的结合，还可抑制血小板的促凝活性。

(2)一氧化氮(nitric oxide，NO)：NO也称内皮衍生松弛因子(endothelium-derived relaxing factor，EDRF)，在体内主要由血管内皮细胞合成。合成时，由一氧化氮合酶(nitric oxide synthase，NOS)在还原型辅酶Ⅱ(nicotinamide-adenine dinucleotide phosphate，NADHP)和氧的存在下催化L-精氨酸(L-arginine)生成NO。NO对止血生理的主要作用是当血管内皮细胞释放NO入血后，其可与鸟苷酸环化酶结合，使环磷酸鸟嘌呤核苷(cGMP)合成增加，抑制血小板激活、聚集，引起血管扩张。另外，NO与止血有关的效应可能还有抑制白细胞黏附于内皮细胞表面，抑制平滑肌细胞迁移，减少平滑肌细胞增殖。

(3) CD39：除PGI2和NO可抑制血小板功能外，内皮细胞的CD39，一种具有ADP/ATP 酶活性的胞外酶(ecto-enzyme)，也具有抑制血小板功能的作用。该酶属于E型ATP双磷酸水解酶(ATP diphosphohydrolase，ATDPase)家族，可水解三磷酸核苷和二磷酸盐。因此，CD39既可抑制ADP诱导的血小板激活、聚集和释放，也可降解激活血小板所释放的ADP。研究还表明，CD39缺陷鼠的心、肺血管中纤维蛋白沉积明显。

(4)内皮素-1(endothelin-1，ET-1)：ET-1是一个由21个氨基酸组成的多肽，主要由血管内皮细胞合成。其主要作用是可使血管长时间收缩。当ET-1与平滑肌细胞膜的G蛋白耦联受体结合后，可使细胞质内的Ca2+浓度增加;激活磷脂酶A2，释放花生四烯酸，形成血栓烷A2(TXA2)及前列腺素。现已知有3种ET的异构体，即ET-1 、ET-2和ET-3。ET-1主要合成于微血管和大动脉血管内皮细胞，ET-2来自于肾脏和小肠，ET -3来源于大脑及肾上腺皮质等。

4.血管内皮细胞对凝血途径的作用

(1) vWF：其主要由内皮细胞合成，但表达合成vWF的上皮细胞存在非常明显的异质性。在特定的器官内，大血管的vWF合成远多于小血管。vWF对凝血途径的调节主要通过：①作为分子桥介导血小板与内皮下胶原的黏附反应，这是通过血小板糖蛋白(GP) Ⅰb-Ⅸ(vWF受体)和内皮下胶原成分精氨酸-甘氨酸-天门冬酰胺(Arg-Gly-Asp，RGD)三肽结合;vWF还能黏附于受刺激的内皮细胞，这一作用是通过上皮细胞表面纤维连接蛋白(αvβ3)和vWF分子上的RGD三肽位点结合而实现的。②作为分子桥介导血小板与血小

下肢深静脉血栓的正规治疗方案

下肢深静脉血栓的正规治 疗方案 Last revision on 21 December 2020

下肢深静脉血栓的正规治疗方案上海沃德医疗中心首席血管专家张强访谈录记者：张教授您好！从您的学生们和很多医学同行的口中得知，您是一位德艺双馨的血管外科专家。张强：不敢当，不敢当。我只是愿意做一名病人喜欢的医生而已。为病人解除病痛的同时，自己身心也会得到愉悦。记者：我知道您平时很忙。今天想占用您的一点时间，给大家谈谈下肢深静脉血栓的话题好吗张强：没问题。我最愿意和大家聊医学上的东西。记者：前段时间，媒体上关于北京的某位教授在腰椎手术后出现意外死亡的话题引发了医务人员对静脉血栓的重视。据说，这位教授是因为下肢深静脉的血栓脱落后流到肺动脉，造成肺梗死而离开人世的。下肢深静脉血栓是怎么一回事呢张强：我也在一直在关注这个事件。这个悲剧给广大医务人员敲了警钟：一定要重视下肢深静脉血栓的预防。所谓下肢深静脉血栓形成，英文名为DVT（deep venous thrombosis），是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块。下肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢（左下肢多见）出现肿胀、疼痛。但是血栓形成早期可以没有明显症状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一。记者：我的一位朋友母亲患了下肢静脉血栓，辗转多家医院。他抱怨每家医院的治疗方案和说法都不一样，令人无所适从。请问张教授，怎么会出现这种情况呢张强：下肢深静脉血栓在欧美国家称为DVT，在60年代就开始引起重视。很多普通老百姓也知道一些关于DVT的知识。我国真正重视DVT还是在

近几年的事情。过去由于信息的闭塞和医疗界的一些错误认识，下肢深静脉血栓被漏诊、误诊的比例很高。每个医疗机构对下肢深静脉血栓的认识水平不同、理念上的差异，造成治疗方案的不同。记者：根据您的临床经验来看，有哪些认识方面的差异呢张强：首先是在发病时间的判断上。由于静脉系统存在大量的侧枝循环，早期的血栓形成并不会妨碍静脉血的顺利回流。只有血栓蔓延到一定长度，堵塞侧枝循环近远端开口的时候，才在临床上表现出下肢肿胀。所以说，一般临床上出现下肢肿胀才得到诊断的病例，往往发病时间已经超过数天。记者：发病时间的判断对治疗方案有什么指导意义吗张强：非常重要。静脉血栓就像水泥，及早可以冲洗掉，但是一旦结成凝块就无法溶解。这个比喻虽然不甚恰当，但是静脉血栓在形成数十小时之后就开始部分机化却是事实。机化的静脉血栓就很难用溶栓的方法去解决。手术取栓也很不适合，由于机化的血栓紧粘在静脉管壁上，强行取栓会导致静脉壁损伤造成更大范围的血栓形成。因此，早期诊断非常重要。记者：那怎么样可以早期诊断下肢深静脉血栓呢张强：虽然早期深静脉血栓形成没有明显的症状，但是对于有经验的医生来说，还是可以通过仔细的体检发现一些蛛丝马迹的。比如，挤压小腿肚子时深部出现疼痛往往提示小腿静脉血栓形成（医学上称为Homan征）。这是因为静脉血栓形成时周围组织无菌性炎症的缘故，同样道理，大腿根部压痛往往提示股静脉血栓形成。当然，一旦有怀疑深静脉血栓，就尽早检测血液D2聚体，B超探

下肢深静脉血栓形成患者溶栓治疗的护理

下肢深静脉血栓形成患者溶栓治疗的护理 宋娟杨新华李艳 第三军医大学西南医院普外科邮编：400038 摘要目的：探讨下肢深静脉血栓形成溶栓治疗时的临床护理方法。方法：采用尿激酶与肝素联合治疗25例下肢深静脉血栓形成的患者，同时做好临床护理，观察临床护理效果。结果：25例患者临床治愈9例，有效16例，护理中未发现肺栓塞病例，2例发生穿刺点渗血，未发现牙龈出血等出血倾向的病例。结论：下肢深静脉血栓患者溶栓治疗时需密切观察并细心护理，及时发现并发症，促进患者的康复。 关键词：下肢深静脉血栓形成，溶栓治疗，护理 下肢静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是较常见的血管外科疾病，近年来有上升的趋势，目前治疗方法主要为抗凝、溶栓和手术治疗。在溶栓治疗的过程中，需要耐心细仔的护理，以观察疗效、及时并发症，并进行相应的处理，促进患者的康复。 1 临床资料与方法 1.1 临床资料选择我院2006年3月至2008年3月所有确诊的DTV病例共25例, 其中男性14例，女性11例, 年龄28～76岁, 平均46.6岁。所有病例均经临床、血管超声检查及血管造影确诊。其中左下肢13例,右下肢10例, 双下肢2例。 1.2 方法发病10 天内的病例采取溶栓加抗凝治疗, 10天后已经失去最佳溶栓时机，则改用单独抗凝治疗。具体方法: 溶栓治疗应用尿激酶(UK) 50 U-100U 加入生理盐水500 ml中从患肢持续输入,入院后8小时内以6 2.5ml /h的速度持续 泵入共输8小时, 以后每天应用尿激酶(UK) 50 U加入生理盐水500 ml中,以22.8 -28ml /h的速度持续泵入18-22小时，同时应用低分子肝素钠(速碧林)4100 U皮下注射每日二次,共注射5-7 天, 5-7天后改口服肠溶阿司匹林100mg , 每日一次;口服华法林首次剂量5-10mg, 每日1次，以后2.5mg,每日1次。治疗时抬高患肢, 卧床休息, 每日测量并记录患肢周径, 并与健侧肢体比较。 1.3 判断标准(1)临床治愈：治疗后患侧肢体肿胀完全或基本消失,皮肤色泽基本正常, 与健侧肢体对比肢围差小于1 cm,活动不受限制。(2) 有效：临床症状改善, 但肢体围差大于1 cm。(3) 无效：治疗后症状及体征较治疗前无明显变化。

下肢深静脉血栓溶栓治疗(含合并用药)(1)

下肢深静脉血栓溶栓治疗 1、局部溶栓 1.1、下肢深静脉血栓局部溶栓适应证： 新发生的较大面积DVT患者 某些急性上肢DVT患者，例如出血危险低和最近新出现症状，建议给予溶栓治疗 1.2、溶栓的禁忌证 近期（2个月内）脑血管疾病发作，或颅内或脊柱创伤或手术 活动性颅内出血（动脉瘤、血管畸型或肿瘤） 严重内脏出血（6个月内） 严重的未控制的高血压(血压>180／110mmHg) 近期（7-10天）大手术，不可压迫的穿刺、器官活检或分娩 感染性心内膜炎、心包炎 妊娠 出血性视网膜病变 动脉瘤 1.3、下肢静脉血栓用法用量： 足背静脉溶栓：以18mg/支（10MU）溶于50ml的 0.9％氯化钠注射液中从患肢足背静脉滴注，6-10小时滴完。12小时后同样剂量重

复给药一次。 注射时应使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药 2、经导管溶栓治疗 2．1 适应证 ①急性期DVT； ②亚急性期DVT； ③ DVT慢性期或后遗症期急性发作。 2． 2 禁忌证 ①颅内血管意外 (2月内) ②大手术 (10天内)； ③急性期髂一股静脉或全下肢DVT，血管腔内有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器置入术者； ④难治性高血压(血压>180／110 mmHg)； ⑤ 75岁以上患者慎重选择 ⑥肾,肝功能衰竭 ⑦患肢伴有较严重感染 2.3、下肢静脉血栓用法用量：

经导管溶栓：以18mg/支（10MU）溶于50ml的 0.9％氯化钠注射液中经导管静脉滴注，2-5小时滴完。12小时后同样剂量重复给药一次。 注射时应使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药

下肢深静脉血栓合并用药 抗凝治疗始终伴随溶栓期间及后续治疗。给予低分子肝素5000IU皮下注射，每12小时一次，连续5~7天。最后2天始口服华法令抗凝，门诊治疗3-6个月以上。INR在2.0～2.5。 抗凝、溶栓过程中需每日复查凝血指标。抗凝治疗时需监测①凝血时间，肝素用于治疗目的时要求凝血时间延长2-3倍，即20-30min，当凝血时间<12min时应加大肝素用量，凝血时间>30min时应减少肝素用量。②活化部分凝血活酶时间（APTT），正常值可因实验室不同而异，用肝素后以延长1.5-2.5倍为宜。有条件者还可监测血清肝素浓度，使达到0.3-0.5u/ml。溶栓治疗中应监测的指标包括：①凝血酶原时间：正常值为11-13s，超过25s为异常。②血浆纤维蛋白原测定：正常值为2-4g/L，血纤维蛋白原水平<1.0g/L则立即停用溶栓及抗凝药物。③凝血酶时间：正常值为16-18s，溶栓期间不宜超过正常的3-4倍，60s较为理想。 肺栓塞溶栓合并用药 常规使用肝素或低分子量肝素治疗。使用低分子量肝素时，剂量一般按体重给予，1mg/kg，皮下注射，每日两次；普通肝素治疗先予2000～5000IU或按80IU/kg静脉注射，继以18IU/kg/h维持。根据APTT调整肝素剂量，APTT的目标范围为基线对照值的1.5～2.5倍。 使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝药，最常用的是华法林。华法林与肝素并用通常在3～5d以上，直到国际标准化比值（INR）达2.0～3.0即可停用肝素。

下肢深静脉血栓的正规治疗方案

下肢深静脉血栓的正规治疗方案 沃德医疗中心首席血管专家强访谈录记者：教授您好！从您的学生们和很多医学同行的口中得知，您是一位德艺双馨的血管外科专家。强：不敢当，不敢当。我只是愿意做一名病人喜欢的医生而已。为病人解除病痛的同时，自己身心也会得到愉悦。记者：我知道您平时很忙。今天想占用您的一点时间，给大家谈谈下肢深静脉血栓的话题好吗？强：没问题。我最愿意和大家聊医学上的东西。记者：前段时间，媒体上关于的某位教授在腰椎手术后出现意外死亡的话题引发了医务人员对静脉血栓的重视。据说，这位教授是因为下肢深静脉的血栓脱落后流到肺动脉，造成肺梗死而离开人世的。下肢深静脉血栓是怎么一回事呢？强：我也在一直在关注这个事件。这个悲剧给广大医务人员敲了警钟：一定要重视下肢深静脉血栓的预防。所谓下肢深静脉血栓形成，英文名为DVT（deep venous thrombosis），是指静脉管腔由于各种原因形成血凝块。下肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢（左下肢多见）出现肿胀、疼痛。但是血栓形成早期可以没有明显症状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一。记者：我的一位朋友母亲患了下肢静脉血栓，辗转多家医院。他抱怨每家医院的治疗方案和说法都不一样，令人无所适从。请问教授，怎么会出现这种情况呢？

强：下肢深静脉血栓在欧美国家称为DVT，在60年代就开始引起重视。很多普通老百姓也知道一些关于DVT的知识。我国真正重视DVT还是在近几年的事情。过去由于信息的闭塞和医疗界的一些错误认识，下肢深静脉血栓被漏诊、误诊的比例很高。每个医疗机构对下肢深静脉血栓的认识水平不同、理念上的差异，造成治疗方案的不同。记者：根据您的临床经验来看，有哪些认识方面的差异呢？强：首先是在发病时间的判断上。由于静脉系统存在大量的侧枝循环，早期的血栓形成并不会妨碍静脉血的顺利回流。只有血栓蔓延到一定长度，堵塞侧枝循环近远端开口的时候，才在临床上表现出下肢肿胀。所以说，一般临床上出现下肢肿胀才得到诊断的病例，往往发病时间已经超过数天。记者：发病时间的判断对治疗方案有什么指导意义吗？强：非常重要。静脉血栓就像水泥，及早可以冲洗掉，但是一旦结成凝块就无法溶解。这个比喻虽然不甚恰当，但是静脉血栓在形成数十小时之后就开始部分机化却是事实。机化的静脉血栓就很难用溶栓的方法去解决。手术取栓也很不适合，由于机化的血栓紧粘在静脉管壁上，强行取栓会导致静脉壁损伤造成更大围的血栓形成。因此，早期诊断非常重要。记者：那怎么样可以早期诊断下肢深静脉血栓呢？强：虽然早期深静脉血栓形成没有明显的症状，但是对于有经验的医生来说，还是可以通过仔细的体检发现一些蛛丝马迹的。比如，挤压小腿

急性下肢深静脉血栓形成导管溶栓的专家共识

急性下肢深静脉血栓形成导管溶栓的专家共识 深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）是血管外科的常见疾病之一，发病率约为1‰。DVT急性期可因血栓繁衍致静脉阻塞进行性加重，甚至造成股青肿导致肢体坏死需截肢，游离血栓一旦脱落还可引发致命性肺动脉栓塞。在自身纤溶活性物的作用下，血栓最终趋于消融或经历机化、新生血管发生，被血栓堵塞的静脉腔逐渐再通，而静脉瓣膜结构却在血栓机化过程中遭受毁损。因此，DVT 的后期，通常是由近端静脉堵塞致静脉回流障碍以及由静脉瓣膜破坏导致的静脉逆流两者并存，引起下肢静脉高压及相应的临床表现，即血栓后综合征（post-thombosis syndrome，PTS），给患者的生活质量带来严重的影响。因此，DVT一旦发病，治疗的目的是抑制血栓蔓延、清除血栓、恢复静脉的通畅性以及保护静脉瓣膜的结构和功能，预防和降低肺栓塞的发生率和死亡率，降低血栓复发与PTS的发生率。本文就导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis, CDT）在急性下肢深静脉血栓治疗中的应用进行总结，以期达到形成共识、规范治疗的目的。 一、急性下肢DVT治疗现状 目前，用于急性下肢DVT的治疗方法包括抗凝治疗和血栓清除术。抗凝药物能在一定程度上阻止血栓的进一步形成，但并不能清除已存在的血栓，治疗效果有限。血栓清除术包括：外科取栓术、机械性血栓清除和CDT等。外科取栓术由于其并发症如出血、血管损伤等及血栓复发率较高，始终未能成为治疗骼股静脉急性血栓形成的首选治疗手段；CDT是在DSA透视下将溶栓导管经深静脉直接

插入髂股腘静脉血栓中的一种介入性溶栓方法，能在减少出血风险的前提下提高血栓清除率，提高药物的溶栓效率，快速开放受阻的静脉。并在临床得到了迅速普及和发展。 二、CDT治疗的适应证 对于急性骼股静脉血栓，无溶栓禁忌且能够成功置入溶栓导管者都存在CDT 适应证：⑴急性骼股静脉血栓形成；⑵急性股腘静脉血栓形成；⑶病程≤14天的DVT 目前认为非卧床的年轻健康患者可能受益最大，而长期卧床、高出血风险、高龄、伴有其他严重疾病、预期寿命＜1年的患者应严格掌握其适应证。 注：DVT的临床分期：急性期指病史<14天；亚急性期指病史15~30天；慢性期指病史＞30天。 三、CDT治疗的禁忌证 ⑴使用抗凝剂、造影剂和溶栓药物有禁忌或过敏者； ⑵近3个月内有颅脑、胃肠等活动性内出血史或脑梗塞史； ⑶近4周内有严重外伤史或接受过大手术者； ⑷妊娠； ⑸难以控制的高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）； ⑹细菌性心内膜炎；

急性下肢深静脉血栓介入溶栓治疗

急性下肢深静脉血栓的介入溶栓治疗 【摘要】目的:对急性深静脉血栓（dvt）进行导管介入直接溶栓和系统性溶栓效果进行比较。方法:对广西医科大学第四附属医院自2009年8月至2010年8月间采用导管介入直接溶栓与系统溶栓进行治疗的43例dvt患者平均（42.3±8.7）岁。所有病例患dvt 平均（5.9±4.5）天时间。通过外周静脉或介入导管输注尿激酶进行治疗。溶栓后残留静脉狭窄用经皮球囊血管成形和/或支架置入治疗。结果:23例行导管直接溶栓20例（86.9%）成功地使栓塞静脉段复通。3例(13.0%）行pta治疗，残留狭窄以支架成形治疗。20例行系统溶栓，4例（20%）成功地使栓塞静脉段复通。结论:导管直接溶栓在治疗急性dvt中疗效优于系统溶栓。 【关键词】深静脉血栓；介入溶栓；系统溶栓 【中图分类号】r473.2【文献标识码】b【文章编号】1008-6455（2011）10-0121-02【abstract】objective:carries on the drive pipe involvement to the acute deep vein thrombus to dissolve the hitch and the systematic characteristic directly dissolves the hitch to carry on the comparison. methods:uses the drive pipe involvement to guangzhou traditional medicine hospital from august, 2009 to august, 2010 to dissolve the hitch and the system directly dissolves 43 example dvt patient who the hitch carries on the treatment (43±8.7) the year old. all cases contract the dvt average (5.9±4.5) the day. carries

下肢静脉血栓诊疗指南(修订版).doc

一、病因和危险因素 DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素和继发性因素(表1)。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。 二、临床表现 DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性(患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans征阳性;压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性)。 严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT 最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血;临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高;如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。 DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间的延长而变化)，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS 发生率为20%～50%。 三、诊断 DVT不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实。 (一)辅助检查 1.血浆D-二聚体测定：D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高(>99%)，>500 μg/L(ELISA法)有重要参考价值。可用于急性VTE 的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。 2.多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。在超声检查前，按照DVT诊断的临床特征评分，可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度(表2)。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议行血管造影等影像学检查。 3.螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 4.MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。 5.静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。 (二)临床可能性评估和诊断流程 DVT的临床可能性评估参考Wells临床评分(表2)，DVT诊断流程见图1。 四、治疗 (一)早期治疗 1.抗凝：抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。药物包括普通肝素、图1深静脉血栓形成诊断流程 低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等。 (1)普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。起始剂量为80～100 U/kg静脉推注，之后以10～20 U·kg-1·h-1静脉泵入，以后每4～6小时根据活化部分凝血活酶时间(APTT)再作调整，使APTT的国际标准化比值(INR)保持在

深静脉血栓护理案例 - 副本

深静脉血栓 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢;血栓脱落可引起肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)，两者合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。DVT常导致PE和血栓后综合征(post-thrombotic syndrome，PTS)，严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。为提高我国的DVT诊治水平，指导各级医院的DVT诊治工作，特制订本指南。 一、病因和危险因素 DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素和继发性因素(表1)。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。 二、临床表现 DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性(患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans征阳性;压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性)。 严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血;临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高;如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。 静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。 DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间的延长而变化)，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%～50%。 三、诊断 DVT不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实。

溶栓抗凝治疗对下肢深静脉血栓的影响

溶栓抗凝治疗对下肢深静脉血栓的影响 发表时间：2017-02-09T10:34:17.400Z 来源：《中华高血压杂志（综合临床）》2016年8月作者：刘陶文张海威[导读] 下肢深静脉血栓形成是一种比较常见的疾病，主要表现为患肢的肿胀，疼痛和压痛，浅静脉扩张。 （辽宁省康平县人民医院内科 110500） 【中图分类号】R654.3;R563.5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-7245（2016）-08-054-01下肢深静脉血栓形成是一种比较常见的疾病，主要表现为患肢的肿胀，疼痛和压痛，浅静脉扩张，严重者可引起下肢动脉的痉挛，导致肢体缺血甚至坏死。随着人口老龄化和生活条件、医疗条件的改善，我国深静脉血栓形成的发生率明显增多。为评价溶栓、抗凝治疗对下肢深静脉血栓的疗效，以便进一步系统开展此疗法，本文对我科近3年来住院的20例下肢深静脉血栓的病人资料加以总结，以获得更多的临床经验。 1 临床资料 1.1 一般资料病例入选标准，参考有关文献资料【1】。 a. 年龄 26～70岁； b. 发病 1～72h； c. 病变肢体明显肿胀； d. 血管彩超示下肢深静脉血栓改变； e. 无溶栓、抗凝禁忌症。 1.2 治疗方法采用尿激酶溶栓，首日50万单位加入0.9％盐水250ml中，每日2次静脉滴注，次日改25万单位加入0.9％盐水250ml中，每日2次静脉滴注，共用5d。年龄偏大者，剂量适当酌减。溶栓同时给阿斯匹林150mg每日一次口服。低分子肝素钙5000单位每日2次皮下注射，共2周。停用低分子肝素钙前5d加用华法林 2.5mg每日1次口服，共用3～6个月。注意观察肢体肿胀情况、出血倾向，定期监测凝血酶原时间(PT)及国际化标准比值（INR）。 2 结果 本组病例男15例，占75%，女5例，占25%。平均年龄56岁。发病距就诊时间最短1h，最长72h。病变血管发生在左下肢深静脉16例,占80%。右下肢深静脉4例占20%。溶栓抗凝治疗后2周，肢体肿胀程度均明显减轻，肿胀的肢体其周径大腿最多回缩6.0cm，小腿最多回缩3.5cm，恢复正常的6例。尿激酶应用总剂量为150～200万单位。下肢深静脉血栓住院治疗需2周左右，有并发症的适当延长。出院后2周左右来医院检查血管彩超，栓塞之血管再通情况均良好。溶栓抗凝期间，本组病例无严重并发症出现，检测凝血酶原时间维持在正常值的1.5～2倍，INR范围在2.0～3.0。出院病人中因为没有按时来医院检查凝血指标，有2例分别发生鼻出血与血尿，经调整药物剂量后出血即停止。 3 讨论 下肢深静脉血栓，选择尿激酶溶栓，栓塞发生后72h以内效果较好，此时，血栓松软，容易溶解。早期足量应用尿激酶栓塞之血管再通效果更好，本组病例中有6例在出院时肿胀的肢体已经恢复正常。尿激酶溶栓，血栓溶解后对恢复血液循环，减少和预防静脉瓣损伤，对预防静脉血栓后综合征是非常有效的【2】。而同时应用肝素钙、华法林、阿斯匹林抗凝是不可少的。溶栓的主要目的是预防肺栓塞，病程早期血栓与血管壁粘连不紧，极易脱落，本组中1病例在下肢血栓发生后72h来医院就诊，当时已经出现肺栓塞的临床表现，住院后经SPECT检查左肺尖局部、左肺上叶后段肺栓塞改变。溶栓、抗凝治疗后，出院时经肺CT检查肺部病灶基础消失。而其余病例则未发生肺栓塞。这些则提醒我们，对于下肢深静脉血栓病人，早发现、早诊断是非常必要的。从而达到减少肺栓塞发生率，且一旦发生肺栓塞，也不会造成不良后果。本组病例栓塞之血管大多发生在左下肢深静脉，这与其解剖结构有一定关系，右髂动脉骑跨于左髂静脉，而左髂总静脉较长，有时还接受骶中静脉，这些可能会影响该静脉的血液回流。综合治疗非常重要的，严格卧床休息、肢体制动、抬高患肢、下床后穿长筒弹力袜。 总之，溶栓抗凝治疗下肢深静脉血栓是比较安全有效的方法，值得在临床工作中推广使用。参考文献： [1]罗春梅，任敏，药物溶栓治疗下肢动脉栓塞的临床观察及护理【J】.实用临床医学，2004，5（1）：91-92. [2]蒋俊豪.急性下肢血栓栓塞溶栓治疗的进展【J】.临床，1994，1（1）：32-34.

下肢深静脉血栓形成介入治疗规范

下肢深静脉血栓形成介入治疗规范 一、概述 DV下肢深静脉血栓形成(Lower Extremity Deep Venous Thrombosis,LEDVT)就是血液在下肢深静脉内不正常凝结引起得疾病,血液回流受阻,出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍。血栓脱落可引起肺栓塞(Pulmonary Embolism,PE)。T与PE合称为静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism,VTE)。LEDVT如在早期未得到有效治疗,血栓机化,常遗留静脉功能不全,称为血栓后综合征(Postthrombosis Syndrome,PTS)。 (一)LEDVT得病理分型 1、周围型:股浅静脉下段以下得深静脉血栓形成; 2、中央型:髂股静脉血栓形成; 3、混合型:全下肢深静脉血栓形成。 重症LEDVT: 1、股青肿:下肢深静脉严重淤血; 2、股白肿:伴动脉痉挛持续存在。 (二)LEDVT得临床分期 1、早期: (1)急性期:发病后7天以内; (2)亚急性期:发病第8天至30天; 2、慢性期:发病30天以后; 3、后遗症期:出现PTS症状; 4、慢性期或后遗症期急性发作。 1960年Greenfield开始在X线透视下采用静脉切开后导管抽吸血栓。1984年Sniderman开始用经皮穿刺导管抽吸术,成为介入治疗血管腔内血栓形成得首创。目前,介入治疗LEDVT得方法主要有:介入性溶栓治疗,介入性血栓清除术,深静脉腔内成形及支架植入术。 对LEDVT实施介入治疗宜从安全性、时效性、综合性与长期性等四方面考虑。①安全性:在对长段急性血栓作介入治疗前置入腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞。采用机械性血栓清除、介入性药物溶栓,可明显降低抗凝剂与溶栓剂得用量,减少内脏出血并发症。②时效性:急性LEDVT一旦明确诊断,宜尽快作介入处理,以缩短病程,提高管腔完全再通比率,避免或减少静脉瓣膜粘连,降低瓣膜功能不全、血栓复发得发生率,尽量阻止病程进入慢性期与后遗症期。③综合性:常采用几种介入方法综合治疗深静脉血栓,如对急性血栓在介入性药物溶栓得基础上,可采用导管抽吸、机械消融等介入性血栓清除;对伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞得LEDVT者,可结合使用PTA与支架植入术,以迅速恢复血流,提高介入治疗得疗效。④长期性:在综合性介入治疗后,宜继续抗凝6个月以上,定期随访、复查,以减少LEDVT得复发。 二、适应证与禁忌证

D-二聚体在下肢深静脉血栓溶栓治疗中的指导作用

D-二聚体在深静脉血栓溶栓治疗中的指导作用 任庆帅1,张小勤,孙建明,陈以宽2（400010 重庆，重庆医科大学附属第二医院血管外科）[摘要] 目的探讨D-二聚体在下肢深静脉血栓形成溶栓治疗中的指导作用。方法回顾性分析我院2009年1月至2012年1月184例下肢深静脉血栓形成患者临床资料,分析血浆D-二聚 体的变化与下肢深静脉血栓溶栓治疗效果之间的关系。结果首次应用尿激酶后D-二聚体较溶栓 前有显著升高的患者,继续使用尿激酶,治疗效果较好;应用尿激酶后D-二聚体无显著增高的患者, 继续使用尿激酶,远期疗效无显著优势。结论对于下肢深静脉血栓形成的患者,可通过监测D-二 聚体水平评估溶栓治疗的必要性。 [关键词] 下肢深静脉血栓形成；D-二聚体；溶栓治疗 [中图法分类号] [文献标志码] A The role of D-diamer in directing thrombolytic therapy of deep vein thrombosis Ren Qingshuai, Zhang Xiaoqin, Sun Jianming, Chen Yikuan （The Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing，400010，China） [Abstract] Objective: To explore the role of D-diamer in directing thrombolytic therapy of deep vein thrombosis. Methods: Retrospective analysis of clinical data was performed in 184 cases with deep venous thrombosis in our hospital from January 2009 to January 2012.The relationship was analysed between treatment effect and the D- dimer level peri-thrombolysis. Result: When thrombolytic therapy continued, the treatment effect was better for DVT patients whose D-dimer was significantly increased after the initiating thrombolytic agents. However, no significant advantage was observed for patients whose D-dimer was not increased significantly. Conclusion: D-dimer can be used to evaluate the necessity for thrombolytic therapy of patients with deep venous thrombosis. [Key words] Deep venous thrombosis, D-dimer, Thrombolytic therapy [基金项目] 国家自然科学基金（81270398）；重庆市卫生局（2012-2-025） [通讯作者] 陈以宽，E-mail: cyikuan6688@https://www.wendangku.net/doc/7516220838.html, 下肢深静脉血栓形成(lower extremity-DVT)是临床上常见的血管外科疾病,急性期可并发肺栓塞,严重可导致患者死亡;慢性期则导致血栓形成后综合症(post-thrombosis syndrome, PTS),严重影响生活和工作能力。近年其发病率及致死率逐年增高,引起国内外学者的广泛重视。临床及时、有效、合理地治疗DVT显得十分的重要。深静脉血栓形成最主要的是抗凝治疗,其次为溶栓治疗。2012年美国胸科医师学会ACCP抗栓治疗指南(第9版)中指出:抗凝治疗为强烈推荐,置管溶栓为普通推荐,系统溶栓为一般建议[1]。临床上常用的溶栓药物如:尿激酶、链激酶、rt-PA等, 只对新鲜静脉血栓有效,静脉血栓的最终吸收、溶解主要依赖于机体本身的慢性自然溶解机制[2]。溶栓可显著增加抗凝治疗过程中的严重出血风险[3-4],同时对预防PTS发生尚不明确。因此溶栓治疗对于下肢深静脉血栓形成患者治疗的必要性存在着一些争议[3]。血浆D-二聚体是交联纤维蛋白降解产物之一,为纤溶过程中特有的代谢物。D-二聚体对DVT 的敏感性可达94%～99%[5]。DVT的患者D-二聚体水平的高低可直接反映体内纤溶系统的状况[6],但就目前尚少见关于D-二聚体指导DVT溶栓治疗的相关报道。本研究 1 材料与方法 1.1 临床资料 回顾性分析我院2009年1月至2012年1月184例早期(包括急性期和亚急性期)下肢深静脉血栓形成患者临床资料,均为住院患者,治疗前血管彩色多普勒超声或静脉造影提示下肢深静脉血栓形成。临床症状出现在急性期(14 d以内)138例,亚急性期(15～30 d)46例。男性97例,女性87例,平均（42.2±0.5）（21～76）岁。左下肢157例,右下肢27例。术后102例,产后23例,恶性肿瘤12

下肢深静脉血栓DVT

下肢深静脉血栓D V T Last revision on 21 December 2020

下肢深静脉血栓概念：所谓下肢深静脉血栓形成，英文名为DVT（deep venous thrombosis），是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块。下肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢（左下肢多见）出现肿胀、疼痛。但是血栓形成早期可以没有明显症状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一。 下肢DVT分类： A中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。 B周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。 C混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。 高危因素 本病在年龄和性别上无特异性。手术后并发下肢静脉血栓形成％，下腔静脉血栓形成％，两者共占％；上腔静脉血栓形成20．4％，上肢静脉血栓形成％。其中并发肺栓塞2％。 静脉血栓形成原因： 1.血流缓慢-----手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者长期卧床休息或制动，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可能是DVT的首要因素

2.静脉壁的损伤（特别是内膜损伤）---- a化学性损伤：经静脉输注液体及药物b机械性损伤：手术创伤c感染性损伤 3.血液凝固性增高----是引起静脉血栓的基本因素之一，各种大型手术可引起高凝状和血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药物止血，也可使血液呈高凝状态。 静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。常常是2个或3个因素的综合作用而造成DVT。 临床表现 ’s征 b.患肢疼痛、肿胀、皮肤发白 c.全身反应表现 辅助检查 1.血浆D二聚体测定 2.彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法） 3.静脉造影：是DVT诊断的“金标准” 4.放射性核素血管扫描检查 5.螺旋CT静脉造影 治疗 1.非手术疗法 a. 静卧抬高患肢 b. 溶栓治疗尿激酶和链激酶