表三B_非计划再住院登记表 2

非计划再住院登记表

要求：此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科

患者姓名：

科别： 住院号：

首次住院时间:2012-3-26 再次住院时间:2012-4-1 入院诊断:结石性胆管炎

15日内再住院：（ 是 ） 31日内再住院：（ ）

首

次 住 院 情 况

患者主因上腹部疼痛伴寒战高热黄疸2天入院，查体：腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，右上腹及剑突下深压痛，伴反跳痛及肌紧张，未触及肿物，肝区叩击痛阳性，墨菲氏征阳性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。入院诊断：1急性胆管炎2黄疸待查3肝囊肿，予以禁食、抗炎、抑酸、保肝、补液等相关治疗，经治疗患者症状好转，黄疸减轻，无发热，进食后无不适，复查血常规正常停用抗生素，患者一般情况好，无发热，无腹痛、腹胀，进食后无不适，痊愈出院。

首 次 出 院 后 后 情 况 患者出院后第一天出现上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，并向右肩、背部放射，伴有恶心，无明显发热，患者症状渐加重，急诊查B 超示：

胆囊颈部软结石可能，血常规：WBC 10.44*109

/L ，中性比率 86.7%，尿常规：胆红素2+，尿胆原2+，血淀粉酶1501 u/L 。查体：腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，右上腹及剑突下压痛，伴反跳痛及肌紧张，未触及肿物，肝区叩击痛阳性，墨菲氏征阳性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。

再 次 住 院 原 因 分 析

患者存在胆囊结石，可能为X 线阴性结石，CT 未发现，回家进食后，胆囊炎再次发作，且影响胰腺，导致胰腺炎

拟采取预防手段：

胆系病人常规查肝胆B 超，防止X 线阴性结石漏诊

科主任签字： 主管医师： 王会娟 年 月

日

医务科意见：

检查人签字： 年 月 日

非计划再住院登记表

要求：此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科

表三B 住院重点病种

患者姓名：于广臣 科别：肝胆 住院号：306530

首次住院时间:2012-3-7 再次住院时间:2012-3-24 入院诊断:急性胰腺炎

15日内再住院：（ 是 ） 31日内再住院：（ ）

首

次 住 院 情 况 患者主因上腹部疼痛不适6小时入院，入院经相关检查，血尿淀粉酶均升高，腹部CT 考虑为胰腺炎，查体：上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常存在。予以抗炎、补液、抑酸、抑酶治疗，患者腹痛消失，进食后无不适反应，痊愈出院。

首 次 出 院 后 后 情 况 患者出院后，无不适症状，但8天后饮酒及进大量油腻食物后，出现上腹部疼痛不适，再次入院。

再 次 住 院 原 因 分 析

患者出院回家后，饮酒、油腻饮食，导致胰腺炎复发

拟采取预防手段：

再次告知患者严禁饮酒，忌油腻食物

科主任签字： 主管医师：李月光 年 月

日

医务科意见：

检查人签字： 年 月 日

患者姓名：科别：住院号：

首次住院时间: 再次住院时间:

15日内再住院：（）

入院诊断:

31日内再住院：（）首

次

住

院

情

况

首

次

出

院

后

后

情

况

再

次

住

院

原

因

分

析

拟采取预防手段：

科主任签字：主管医师：年月日医务科意见：

检查人签字：年月日要求：此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科

患者姓名：科别：住院号：

首次住院时间: 再次住院时间:

15日内再住院：（）

入院诊断:

31日内再住院：（）首

次

住

院

情

况

首

次

出

院

后

后

情

况

再

次

住

院

原

因

分

析

拟采取预防手段：

科主任签字：主管医师：年月日医务科意见：

检查人签字：年月日要求：此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科

医院非计划再次手术上报及监管制度

文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 非计划再次手术上报 及监管制度 编制科室：知丁 日期：年月日

非计划再次手术上报及监管制度 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。 二、医务部负责，手术科室及手术室、病案室共同参与构建我院上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。 （一）各临床手术科室负责严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理办法》， 监控各类各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。由主管医师按照要求填写《非计划再次手术申报表》（下称“申报表”）一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术之前一份上报医务部，一份科室存档。对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后24小时内上报医务部。申报表内容包括：患者基本信息、病情摘要、第一次手术情况及并发症原因分析、再次手术目的、再次手术术前准备情况、术中及术后可能出现的问题及防范措施等，要求项目填写齐全。再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由主管医师记录在科室非计划再次手术专项管理登记本。 手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务部；急症手术在手术结束后24小时内完成检

索、上报工作。 （二）病案室负责全院病历的质控工作，每月月底检索并总结当月出院患者中一次住院施行多于一次手术的病例，排检出其中属于非计划再次手术的病例进行重点检查。将质检结果通过质量检查以书面反馈的形式下发到主管医师，督导其进行改正。同时将结果上报医务部。在医院信息系统（Hospital Information System，HIS系统）及电子病历全面施行后，通过运行病历管理系统实时监控非计划再次手术的发生，配合每月月底病案总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。 （三）医务部负责监管整个实施过程，保证制度的落实；设置专人收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例；必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。每月月底根据病案室的总结报告查对各手术科室及手术室的上报情况。发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录。发现手术室未按规定上报，也需进行记录。根据相关规定、质控指标及监管内容进行全面汇总评定。 三、在医疗质量监管中增加非计划再次手术管理权重。如科室未按规定上报，每漏报一例，扣罚科室当月医疗质量考核分10分，并院内通报；对因科室、病区工作人员过错或

021、非计划再次手术管理制度及流程

河北北方学院附属第二医院 非计划再次手术管理制度 各科室、办： 为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，经2017年8月31日医疗质量与病案管理委员会讨论，2017年11月10日党政联席会议研究通过，决定下发此文件，请各科室认真遵照执行。 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术。 二、非计划再次手术由医务科管理，负责再次手术病例的监控和组织再次手术调查、评估、干预等工作。手术室、导管室、各手术科室均需实行非计划再次手术的登记管理。 三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。 四、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术讨论报告表》并主动上报医务科，择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报，并在术后24小时内书面上报。上报内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准

备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），报告表原则上由首次手术的术者填写，由其上一级医师（高级职称人员）或科室主任签字确认。 非工作时间（包括节假日）的急诊手术须经科室负责人审核同意后，由手术医师术前口头报告行政值班，行政值班接到报告后，做好相应记录并报告医务科，由总值班组织协调手术事宜，必要时报告带班院长。手术科室须将《非计划再次手术报告表》于次日（逢周末或节假日后的首个工作日）报送医务科。 医务科在接到报告表后在5个工作日内组织对非计划再次手术进行调查、评估，科室填写《非计划再次手术讨论总结表》，并反馈医务科。医务科负责定期落实、督导非计划再次手术的管理，制定有针对性的干预措施。 五、各手术科室设非计划再次手术记录台账，记录内容包括下列项目：患者姓名、病案号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。 六、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 七、医院将把对“非计划再次手术”的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，列入科室综合目标考核内容，与绩效管理挂钩，并将对“非计划再次手术”的评估作为手术医师资格评价、授权的重要依据。

内科完整病历范文(完整)

内科完整病历范文 入院记录 姓名工作单位职业 性别住址吉首市凤阳路716号 年龄入院日期 婚否病史采取日期 籍贯病史记录日期 民族汉病情陈述者 主诉 现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。 既往史：平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。 系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。 呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。 循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。 消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。 泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。 神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。 外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。 中毒及药物过敏史：无。 个人史出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近10

住院病历质量监控管理制度1

住院病历质量监控管理制度 一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。 （1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。 （2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。 （3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理 二、病历质量监控管理相关规定 病历书写基本要求 1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作

非计划再次手术管理制度及流程图

非计划再次手术管理制度及流程 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。 二、非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加强医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实，加强医生的责任心，以杜绝非计划再次手术风险的发生。 三、医务科负责全程监测管理，手术科室及手术室、病案室共同参与构建我院上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。 1、各临床手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理规定》，加强围术期各环节管理。 ①术前环节: 开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等），手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署《手术知情同意书》、《输血知情同意书》、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署《麻醉知情同意书》；《手术安全核对表》（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术室之前）容完整。制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。 ②术中环节: 按照《手术安全核对表》查对患者身份、手术部位等并签字；

手术操作规，输血规，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。 ③术后环节: 观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。落实术后医疗护理计划并记录。手术、麻醉记录书写规，手术记录在24小时完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。 2、对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。由管床医师按照要求填写《非计划再次手术申报表》（见附件2）一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术前24小时上报医务科，一份科室存档。对急症再次手术可先上报，术后再填写申报表，并在术后24小时上报医务科。要求项目填写齐全。实施非计划再次手术的病例，保证非计划再次手术由科主任（必要时可外请专家）主刀，第一次主刀医师协助。 3、再次手术后，科室应在5个工作日本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。住院总医师完成《非计划再次手术总结报告表》（见附件3）一式两份，科室主任签字确认后，一份上报医务科，一份科室存档。由住院总医师记录在科室非计划再次手术专项管理登记表（附件4）。 4、手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务科；急症手术在手术结束后24小时完成检索、上报工作。

(完整word版)护理病历之对高血压病人的护理

护理病历 对高血压病人的护理(内科) 【病人资料】 陈某，男性，50 岁教师 头痛、头昏、呕吐、烦躁、四肢麻木、语言不清、跛行 2 小时前，病人在驾驶摩托车时突然感到头昏、头痛、四肢麻木，前来我院内科门诊检查，自述语言不清，测血压为( 160/120 mmHg ) ，为进一步诊治，收治入院，入院时走路跛行需搀扶进病房。近2 日感恶心、头晕、失眠、乏力，小、大便尚正常。走路跛行有高血压史8 年，无遗传性及感染性疾病史，子女均健康。 生活习惯与自理程度：有烟酒史20+ 年，生活能自理。 心理社会评估：病人对血压增高缺乏应有的认识，一直未进行过治疗。 身体评估：T:36.8 ℃ P:76 次/min R:20 次/分,BP20.3/13.3kPa (160/120 mmHg )，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部无肿大，无脓性分泌物。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音平稳，心脏不扩大，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。测：左侧肌力Ⅳ级，右侧肌力Ⅲ级。余无无异常发现。 实验室检查：血常规Hb10/L ，WBC5.2x104/L 心电图：正常。 胸片：正常。 入院诊断：高血压 【护理诊断和护理目标】 ( 一)舒适度的改变 与高血压、颅内压增高、降压药物有关。

1 诊断依据 （1）主观资料：头昏、呕吐。 （2）客观资料：血压：160/120mmHg 。 2 预期目标病人能说出血压升高引起的身体不适的应付机制自述舒适感增加。 （二）睡眠型态紊乱与血压不稳定引起的身体不适、紧张情绪、不适应住院环境有关。 1 诊断依据 （1）主观资料：病人主诉入睡困难、易醒、多梦。 （2）客观资料：失眠、乏力。 2 预期目标病人2 内进入正常睡眠。 （三）知识缺乏 与认识能力限制、缺少信息、缺乏指导有关。 1 诊断依据 （1）主观资料：病人主诉有烟酒史20+ 年。 （2）客观资料：一直未进行过治疗 2 预期目标病人2-4 周能说出使血压升高的诱发因素能叙述保持血压稳定的方法能说出有关药物的名称、用法、作用及副作用。 （四）潜在并发症-- 高血压危象 与不按时服药、缺乏良好的饮食习惯、休息不当有关。

内科完整病历范文

内科完整病历范文 内科完整病历范文 入院病历 姓名辛志强工作单位职业 性别男住址上海市凤阳路716号 年龄60岁入院日期2008-3-11，10:00 婚否已婚病史采取日期2008-3-11，10:00 籍贯山东平原县病史记录日期2008-3-11，10:00 民族汉病情陈述者本人 主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。 现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄 过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。 过去史平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。 系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。 呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。 循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。 消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。 泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。 神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。 外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。

督导检查记录表模版

医教科督导检查记录表 被督导科室负责人（签字）： 填表时间：年月日

临床医学教育及科研督导检查项目 1.5.4 有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。

医教科督导检查记录表 被督导科室负责人（签字）： 填表时间：年月日

住院、转诊、转科服务流程管理督导检查项目 2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。 2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 2.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。 2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 2.4.5.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

医教科督导检查记录表 被督导科室负责人（签字）： 填表时间：年月日

急诊绿色通道管理督导检查项目 2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。 2.3.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调。 2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。 2.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。 2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★） 2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。 2.3.5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。 2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。

非计划再次手术总结

非计划再次手术总结 非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。非计划再手术也是医疗安全不良事件的重点监控对象，我院严格按照非计划再手术的要求对各临床手术科室负责严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理办法》，监控各类各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。由主管医师按照要求填写《非计划再次手术申报表》一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术之前一份上报医务部，一份科室存档。对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后24小时内上报医务部。申报表内容包括：患者基本信息、病情摘要、第一次手术情况及并发症原因分析、再次手术目的、再次手术术前准备情况、术中及术后可能出现的问题及防范措施等，要求项目填写齐全。再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由主管医师记录在科室非计划再次手术专项管理登记本。手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务部；急症手术在手术结束后24小时内完成检索、上报工作。病案室负责全院病历的质控工作，每月月底检索并总结当月出院患者中一次住院施行多于一次手术的病例，排检出其中属于非计划再次手术的病例进行重点检查。将质检结果通过质量检查以书面反馈的形式下发到主管医师，督导其进行

改正。同时将结果上报医务科。在医院信息系统（Hospital Information System，HIS系统）及电子病历全面施行后，通过运行病历管理系统实时监控非计划再次手术的发生，配合每月月底病案总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。医务科负责监管整个实施过程，保证制度的落实；设置专人收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例；必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。每月月底根据病案室的总结报告查对各手术科室及手术室的上报情况。发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录。发现手术室未按规定上报，也需进行记录。根据相关规定、质控指标及监管内容进行全面汇总评定。半年来共上报非计划再手术5例，分别为科例，均为科室主动上报审批。无漏报情况。 医务科 2012年12月15日

非计划再次手术分析报告-PDCA

非计划再次手术分析报告 非计划再次手术是引起医疗纠纷的常见原因，同时增加了患者的痛苦和医疗费用开支。创建一个安全有效的医疗卫生保健体系，减少医疗风险是医院致力达到的目标。“非计划再手术”能充分反映医院的安全与质量管理，医院要求手术科室对非计划再次手术进行统计并上报医务科汇总，并据此评价科室及医师的手术能力，通过探索“非计划再次手术”的原因，致力于提高医院手术病人的医疗质量、降低非计划再手术的发生率。 一、2016年全院非计划再次手术分布图

二、原因分析 （1）与手术级别有关，手术操作难度大、复杂性强的非计 划再次手术发生率高； （2）与手术医生操作有关，手术医生手术操作不谨慎、大意、疏忽导致相连脏器受损或止血不彻底导致术后再出血； （3）围手术期管理未落实，术前准备不充分、术后针对 防范措施处理不到位等； （4）与患者自身情况有关，患者年龄大、病情重、体质差、 既往病史较严重者其发生率高。 因 分 析

三、整改措施 1. 为减少非计划再次手术发生，防止此类医疗纠纷的发生，手术科室术前应严格执行三级查房、术前讨论等核心制度，术前对患者的病情、生理、心理耐受及特殊情况等进行系统和完整性的评估，在准确评估的基础上，制订手术方案，认清并尽可能掌控各种手术风险因素 2. 加强手术者安全意识，如术中妥善止血，术中止血时对创面的结扎缝扎比电凝止血要牢靠；缝合切口前要再次检查术野。 3. 加强科室间沟通，如甲状腺、乳腺以及术中探查包块高度怀疑肿瘤者，应联系病理科，行术中冰冻病理诊断。 4. 加强手术室管理，如手术消毒管理，特别是重大、无菌条件高的手术，做到手术室消毒达标。 5. 加强术者手卫生、防范感染意识，严格执行无菌操作技术和手术规程，不断提高手术技巧，保持有效的止血、最小的组织损失和异物存留以及消除手术部位死腔，尽量缩短手术时间。术后换药应遵循“先清洁切口、再污染切口、最后感染切口”的次序，遵守无菌技术操作原则。 6. 加强体内植入物消毒、采购管理。 7. 需用抗菌药物预防感染者，在术前～2 小时内给药，或麻醉开始时给药。手术时间超过 3 小时，或失血量大 (>1500 ml) ，可手术中给予第 2 剂。围手术期预防性抗菌药物选用品

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住院病历 姓名:白素贞职业:公务员 性别:女住址:浙江省杭州市西湖区 年龄:50岁入院日期:2014-06-05 09:40 民族:汉族记录日期:2014-06-05 10:40 籍贯:浙江杭州病史叙述者: 患者本人 婚姻:已婚可靠程度:可靠 主诉: 进行性吞咽困难3月余。 现病史: 患者于3月前始觉进食后轻微哽噎感，因症状轻微且断续出现，故未做治疗。2个月后症状较前明显加重，出现次数亦增加，消瘦，未予药物治疗，症状也未见好转。同时伴胸骨后烧灼感，但进半流食感觉不明显，无发热、黄疸，无憋气、胸闷、声音嘶哑。至杭州市人民医院于2014-5-25做胃镜检查示：食管中上段鳞状细胞癌，内镜组织活检:食道鳞癌；查血常规：WBC 6×109/L，N 0.7，Plt 160×109/L，HB 102g/L；大便潜血：（+）；尿常规未见异常。今日入住我科进一步治疗。患者自发病以来，精神尚可，进食差，大小便无异常，体重较前下降10kg10kg。 既往史:既往体健。否认高血压、糖尿病和卒中病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，有卡介苗接种史，无重大外伤及手术史，无输血史及药物过敏史。 个人史:生于原籍，未去过疟疾、血吸虫病等流行区，无烟酒嗜好，无毒物及疫水接触史。 月经史:14岁初潮, 3-5/27-30，末次月经2014-5-25，经量中等、白带无明显异常，无痛经史。 婚姻史:24岁结婚，爱人现年52岁，身体健康。夫妻关系和睦。 生育史:26岁顺产一子。 家族史:父母病故（中风）。家族无“肝炎”、“结核”等传染病及遗传病史，无同样患者。 体格检查 T 36.7℃，P 78次/min，R 20次/min, BP 140/85mmHg。 发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，自主体位，查体合作，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，面部肌肉及口角无歪斜。口唇无紫绀，牙龈无出血，咽粘膜无充血水肿，扁桃体无肿大；外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无耳聋耳鸣，双耳听力正常。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无震颤，心界不大，心率78次∕分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肾区叩击痛（-）。肛门外生殖器无异常。脊柱生理弯曲无畸形。四肢关节活动自如，无畸形，四肢肌力肌张力正常，双下肢不肿，无肌肉萎缩。神经系统检查，生理性反射正常存在，病理性反射未引出。

非计划再次手术分析报告

非计划再次手术是引起医疗纠纷的常见原因，同时增加了患者的痛苦和医疗费用开支。创建一个安全有效的医疗卫生保健体系，减少医疗风险是医院致力达到的目标。“非计划再手术”能充分反映医院的安全与质量管理，医院要求手术科室对非计划再次手术进行统计并上报医务科汇总，并据此评价科室及医师的手术能力，通过探索“非计划再次手术”的原因，致力于提高医院手术病人的医疗质量、降低非计划再手术的发生率。 一、2016年全院非计划再次手术分布图 二、原因分析 （1）与手术级别有关，手术操作难度大、复杂性强的非计划再次手术发生率高； （2）与手术医生操作有关，手术医生手术操作不谨慎、大意、疏忽导致相连脏器受损或止血不彻底导致术后再出血； （3）围手术期管理未落实，术前准备不充分、术后针对防范措施处理不到位等；

（4）与患者自身情况有关，患者年龄大、病情重、体质差、既往病史较严重者其发生率高。 三、整改措施 1. 为减少非计划再次手术发生， 防止此类医疗纠纷的发生， 手术科室术前应严格执行三级查房、术前讨论等核心制度，术前对患者的病情、生理、心理耐受及特殊情况等进行系统和完整性的评估，在准确评估的基础上，制订手术方案，认清并尽可能掌控各种手术风险因素 2. 加强手术者安全意识， 如术中妥善止血， 术中止血时 计划再次手术原因分析

对创面的结扎缝扎比电凝止血要牢靠；缝合切口前要再次检查术野。 3. 加强科室间沟通，如甲状腺、乳腺以及术中探查包块高度怀疑肿瘤者，应联系病理科，行术中冰冻病理诊断。 4. 加强手术室管理，如手术消毒管理，特别是重大、无菌条件高的手术，做到手术室消毒达标。 5. 加强术者手卫生、防范感染意识，严格执行无菌操作技术和手术规程，不断提高手术技巧，保持有效的止血、最小的组织损失和异物存留以及消除手术部位死腔，尽量缩短手术时间。术后换药应遵循“先清洁切口、再污染切口、最后感染切口”的次序，遵守无菌技术操作原则。 6. 加强体内植入物消毒、采购管理。 7. 需用抗菌药物预防感染者，在术前～2 小时内给药，或麻醉开始时给药。手术时间超过 3 小时，或失血量大 (>1500 ml) ，可手术中给予第 2 剂。围手术期预防性抗菌药物选用品种和注意事项参照《抗菌药物临床应用指导原则》执行。 8. 科室根据本科室疾病的特点，加强总结与培训，降低非计划再次手术的发生，对当事医师进行培训，引起医疗纠纷或重大医疗事故者予以处罚。 9. 医院鼓励科室主动上报，对漏报的科室予以批评及处罚。

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内科 完整住院病历范文

内科教研室 完整住院病历(一) 姓名：潘××职业：个体户 性别：男住址： 年龄：36岁病史叙述者；病者本人 婚姻：已婚可靠程度：可靠 籍贯：广州入院日期：2007-9-3 民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。

现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。体重无明显变化。 既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：详见现病史。 循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。 泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。 个人史：原籍出生并长大，无长期外地居留史，无血吸虫病疫区、疫水接触史，无“肝炎”“结核”等传染病人接触史；无吸烟、饮酒嗜好；否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史；否认有性病史及冶游史。

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完整住院病历 姓名：杨有喜 性别：男 年龄：岁 婚姻：已婚 职业：火车站工作人员 出生地：湖南省怀化市 民族：汉 住址：湖南怀化市火车站家属区栋单元 联系电话： 电子邮件：无 入院日期： 记录日期： 病史叙述者：本人 主诉：腰痛天 现病史：患者自述天前骑摩托车从米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解.伴腰部活动受限，无双下肢疼痛、麻木，无发热、 无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状.未 予诊治，自予云南白药喷剂外用，效果不佳.为求进一步诊治，遂于日入我院就诊，门诊检查示“，椎体压缩性骨折”，收入我科.患者受伤以来精神，食欲及大小便正 常. 既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，曾接受过乙肝疫 苗接种. 系统查询：、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛. 、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少尿. 、消化系统：既往无食欲减退，无嗳气、反酸，无腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难，无呕血、黑便、便秘，无黄疸，无体重下降. 、泌尿系统：既往无苍白、浮肿，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无腰痛、尿色及尿量改变. 、血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无出血、黄疸，无淋巴结及肝脾肿大，无发热，无骨骼疼痛史. 、代谢、内分泌系统：既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤. 无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变. 、神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍，无昏厥、记忆力改变，无视力障碍，无抽搐、瘫痪、精神异常等. 、关节及运动系统：既往无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉痉挛、活动受限、外伤骨折、脱臼等. 个人史：生于湖南省怀化市，久居本地，否认血吸虫疫水接种史，吸烟余年，包日，未戒烟. 婚姻生育史：岁结婚，有个女儿，家人均体健. 家族史：否认家族遗传史. 体格检查： ℃次分次分 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，正常面容，步态正常，查体配合.

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完整住院病例 06级临床2班周士文学号（20065111252） 姓名:杨树广性别:男 年龄:73岁婚姻:已婚 民族:汉族职业:农民 出生地:湖南保靖住址:湖南省保靖县茶溪村 入院日期:2011-01-12 记录日期:2011-01-12 病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠 主诉：反复咳嗽咳痰10余年，气促3年，加重伴双下肢浮肿1周。 现病史：患者于10年前每于天气变化或感冒后即出现咳嗽咳痰，咳白色粘痰自服感冒药或去乡医处予抗炎治疗后，症状缓解，但病情反复，以冬春季节多发，每年累计3个月以上，3年前患者症状加重并出现气促，予抗炎治疗方可缓解，1周前患者着凉后再次出现咳嗽咳痰气促，以活动后加重于乡镇医院给予抗炎治疗（具体不详）症状未见缓解，并出现双下肢浮肿、腹胀、食欲缺乏，现在要求入院进一步治疗，患者至发病以来纳差、睡眠欠佳，小便减少，大便正常，体重无明显变化。 既往史：过去体质较弱。否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史及接触史，无外伤手术史、无输血史及食物药物过敏史，预防接种史不详。 系统查询 1．呼吸系统：见现病史，无胸痛、盗汗、咯血。 2．循环系统：无心前区疼痛、头昏、头痛及晕厥史。 3．消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黑便史。 4．泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛史。 5．血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史6．代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。7．神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。 8．关节及运动系统：无关节疼痛，无运动障碍。 个人史：生于原籍，未去过其他地方，小学毕业后就地务农，有烟酒嗜好，烟2包/天，酒半斤/天，无毒物及疫水接触史，无重大精神创伤史，居住条件一舨。 婚姻史：26岁结婚,配偶健康，夫妻关系和睦。育有一子一女，均健康。 家族史：家族无遗传病及类似病史可询。

运行病历检查记录表

检查日期：年月日主管医师：病案号：患者姓名：编号检查项目内容（在相应缺陷项上打钩）备注 1 准入制度 执行情况 病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等 是否具备相应的权限和资格； 诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。 2 核心制度 落实情况 转科记录、临床输血疗效评估表、重大手术审批报告 等。 3 病历书写 时效性 入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、手 术记录、术后病程记录、会诊记录等是否规范及时、 全面、准确、客观。 上级医师是否及时审核修改下级医师书写的病程记 录、查房记录等并签字确认，确保病历记录的客观性 和有效性。 4 医嘱的规 范性 医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师 签名是否完善。 医嘱单与病程记录中内容是否对应。 5 知情同意 及医患沟 通情况 各种知情同意书签署的规范性，各阶段的医患沟通的 及时性。 6 诊疗合理 性 各种检查报告单是否及时粘贴并向家属告知； 大型设备检查有无适应症并得到审批； 重要检查结果是否分析记录并采取处置措施； 抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、贵重药物应用 是否合理。 7 三级查房 制度落实 情况 各级医师查房记录是否及时，有无分析、处理及指导 意见，是否体现教学意识； 对上级医师的指示是否遵照执行并记录。 8 打印的及 时性 是否及时打印，采用续打； 检查结果：缺陷项累计项。 被检科室： 检查者签字：

检查日期：年月日主管医师：病案号：患者姓名：编号检查项目内容（在相应缺陷项上打钩）备注 1 准入制度 执行情况 病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等 是否具备相应的权限和资格； 诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。 2 核心制度 落实情况 转科记录、临床输血疗效评估表、重大手术审批报告、 会诊记录等。 3 病历书写 时效性 入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、术 前小结、手术记录、术后病程记录等是否规范及时、 全面、准确、客观。 主治医师查房、副主任（主任医师）查房记录是否规 范及时，有无分析、处理及指导意见，是否体现教学 意义 4 签字 医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师 签名是否完善。 医嘱单与病程记录中内容是否对应。 5 知情同意 及医患沟 通情况 各种知情同意书签署的规范性，各阶段的医患沟通的 及时性。 6 诊疗合理 性 各种检查报告单是否及时粘贴并向家属告知； 大型设备检查有无适应症并得到审批； 重要检查结果是否分析记录并采取处置措施； 抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、贵重药物应用 是否合理。 7 三级查房 制度落实 情况 有无分析、处理及指导意见，是否体现教学意识； 对上级医师的指示是否遵照执行并记录。 8 打印的及 时性 是否及时打印，采用续打； 检查结果：缺陷项累计项。 被检科室： 检查者签字：

第一季度非计划再次手术分析报告

沂南县人民医院 第一季度非计划再次手术分析报告 非计划再次手术是引起医疗纠纷的常见原因，同时增加了患者的痛苦和医疗费用开支。创建一个安全有效的医疗卫生保健体系，减少医疗风险是医院致力达到的目标。“非计划再手术”能充分反映医院的安全与质量管理，医院要求手术科室对非计划再次手术进行统计并上报医务部汇总，并据此评价科室及医师的手术能力，通过探索“非计划再次手术”的原因，致力于提高医院手术病人的医疗质量、降低非计划再手术的发生率。 一、2018年上半年全院非计划再次手术分布图

二、原因分析 （一）与手术医生操作有关，手术医生手术操作不谨慎、大意、疏忽导致手术创面止血不彻底导致术后再出血； （二）围手术期管理未落实到位，术后换药时操作不当导致再出血。 （三）鱼骨图根因分析

三、整改措施 （一）为减少非计划再次手术发生，防止此类医疗纠纷的发生，手术科室术前应严格执行三级查房、术前讨论等核心制度，术前对患者的病情、生理、心理耐受及特殊情况等进行系统和完整性的评估，在准确评估的基础上，制订手术方案，认清并尽可能掌控各种手术风险因素。 （二）加强手术者安全意识，如术中妥善止血，术中止血时对创面的结扎缝扎比电凝止血要牢靠，缝合切口前要再次检查术野。 （三）加强手术室管理，如严格手术消毒管理，特别是重大、无菌条件高的手术。 （四）加强术者手卫生、防范感染意识，严格执行无菌非计划再次手术原因分析

操作技术和手术规程，不断提高手术技巧，保持有效的止血、最小的组织损失和异物存留以及消除手术部位死腔，尽量缩短手术时间。术后换药应遵循“先清洁切口、再污染切口、最后感染切口”的次序，遵守无菌技术操作原则。 （无）加强体内植入物消毒、采购管理。 （六）需用抗菌药物预防感染者，在术前0.5～1小时内给药，或麻醉诱导时给药。手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml) ，可予以术中追加一次预防剂量。围手术期预防性抗菌药物选用品种和注意事项参照《围手术期预防性应用抗菌药物的管理规定》执行。 （七）科室根据本科室疾病的特点，加强总结与培训，降低非计划再次手术的发生，对当事医师进行培训，引起医疗纠纷或重大医疗事故者予以处罚。 （八）医院鼓励科室主动上报，对漏报的科室予以通过批评及一定的经济处罚。

内科完整病历范文(完整)

内科完整病历范文 作者：佚名更新日期：2009年05月22日来源：医范文网收集吸引力：3924 入院病历 姓名辛志强工作单位职业 性别男住址上海市凤阳路716号 年龄60岁入院日期2008-3-11，10:00 婚否已婚病史采取日期2008-3-11，10:00 籍贯山东平原县病史记录日期2008-3-11，10:00 民族汉病情陈述者本人 主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。 现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄 过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。 过去史平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。 系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。 呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。 循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。 消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。 泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。 神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。 外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。 中毒及药物过敏史：无。