肩周炎临床路径

肩凝证（肩关节周围炎）中医临

床路径

路径说明：本路径适合于西医诊断为肩关节周围炎的粘连前期、粘连期患者。一、肩凝证（肩关节周围炎）中医临床路径标准门诊流程

（一）适用对象

中医诊断：第一诊断为肩凝证（TCD 编码：BNV262）

西医诊断：第一诊断为肩关节周围炎（ICD-10 编码：M75.011）

（二）诊断依据。

1．疾病诊断

中医诊断标准: 肩周炎，全称为肩关节周围炎，发病年龄大多40岁以上，女性发病率略高于男性，且多见于体力劳动者。由于50岁左右的人易患此病，所以本病又称为五十肩。肩周炎祖国医学称之为“漏肩风”、“冻结肩”、“五十肩”、“肩凝证”等，是以肩关节疼痛为主，先呈阵发性酸痛，继之发生运动障碍的一种常见病、多发病。

诊断标准：

(1)慢性劳损，外伤筋骨，气血不足复感受风寒湿邪所致。

(2)好发年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。

(3)肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。

(4)肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的"扛肩"现象。

(5)线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。

西医诊断标准:肩关节周围炎，简称肩周炎，是肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关节囊等软组织损伤、退变而引起的关节囊和关节周围软组织的一种慢性无菌性炎症。它的临床表现为起病缓慢，病程较长，病程一般在1年以内，较长者可达到1-2年。

诊断标准：

(1)肩部疼痛：起初时肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或顿痛，或刀割样痛，且呈持续性，气候变化或劳累后，常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上肢(特别是肘部)扩散。

(2)肩关节活动受限：肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内外旋更为明显。

(3)怕冷：患肩怕冷，不少患者终年用棉垫包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹风。

(4)压痛：多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在肱二头肌长头腱沟。肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。

(5)肌肉痉挛与萎缩：三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后弯不利等典型症状。

(6)X线及化验室检查：常规摄片，大多正常，后期部分患者可见骨质疏松，

但无骨质破坏，可在肩峰下见到钙化阴影。实验室检查多正常。年龄较大或病程较长者，X线平片可见到肩部骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。2．疾病分期

（1）粘连前期：肩周部疼痛，肩关节功能活动正常或轻度受限。

（2）粘连期：肩痛较轻，酸重不适，肩关节功能活动受限严重。

（3）恢复期：疼痛改善，肩关节功能活动改善。

3．证候诊断肩凝证（肩关节周围炎）临床常见证候：

风寒湿痹:肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。

气滞血瘀型：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。

气血亏虚型：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。

（三）治疗方案的选择

。

1．诊断明确，第一诊断为肩凝证（肩关节周围炎）

2．患者适合并接受中医治疗。

（四）标准治疗时间为≤20 天。

（五）进入路径标准。

1．第一诊断必须符合肩凝证（TCD 编码为：BNV262）和肩关节周围炎（ICD-10 编码为：M75.011）

。

2．疾病分期属于粘连前期、粘连期者。

3．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

4．肩部骨折未愈合者，不进入本路径。

（六）检查项目

1．必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、便常规

（2）肝肾功能、电解质、血糖、风湿

（3）胸片、心电图

（4）肩关节X线检查

2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肩关节CT等。

（七）治疗方法

1．传统推拿手法治疗：

（1）初期

○1取坐位，立其患侧，一手拉其上肢往上抬，另一手用扌衮法或一指禅法推施于肩关节周围，约5分钟。

○2取坐位，家人用拇指端点按肩中俞、肩外俞(臑俞、肩髃、肩贞、天宗穴各1分钟，以有酸胀感为度。

（2）粘连期

除使用上述两法外，再选择下列按摩疗法：

○1取坐位，用双手抱托其肘部作内收、外展、上举、后伸等被动动作，反复进行2分钟。

○2取坐位，站其患侧，外展其上肢，以其肩关节为轴作环状旋转运动，顺时针、逆时针各30次，幅度逐渐加大。

○3取坐位，立于患肢侧，略下蹲，将患肢伸直搭于自己肩上，双手抱病肩，两

手拇指按于腋下部，其余四指相交于肩上，来回旋转揉动三角肌、腋下诸肌、大圆肌、胸大肌、胸小肌外侧端，并慢慢上抬患臂，每次3分钟。

○4患者粘连明显，经治疗无明显改善者，可送手术室局麻下行肩关节手法松解术。

2、针灸疗法

（1）毫针法

处方：肩井、肩隅、肩前、肩贞、大椎、曲池、外关、腕骨、阿是穴

操作：操作后留针15～20分钟，每日或隔日一次，10次为一疗程。

（2）炙法：

处方：肩井、肩隅、肩前、肩贞、阿是穴

每次15～20分钟，每日一次，10次为一疗程

（3）芒针：

取肩髃透承山、肩贞透极泉、条口透丰隆等。肩不能抬举者可局部多向透刺，使肩能抬举。

（4）耳针：

取肩、肩关节、锁骨、神门、对应点等。每次选3-4个穴位，毫针强刺激，留针30分钟，也可王不留行籽按压。

（5）电针：

取肩髃、肩髎、肩前、天宗、曲池、外关等，每次选2-4穴，接通电针，早期用连续波，后期用断续波刺激10-15分钟。

3．辨证选择口服中药汤剂或中成药

（1）、风寒湿痹

主症：肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感，得温减轻，夜间及受寒后疼痛明显，舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。

治则：祛风散寒，通经除痹

方用乌头汤加减，药物如下：

羌活12 麻黄10 桂心6 秦艽12

当归10 川芎12 炙甘草5 海风藤30

桑枝15 白芍20 乌头6 黄芪20

用法：每日一剂，温服，可加服大活络丸一粒

中成药针剂使用：予红花针20ml加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴，日1次，持续5到10天。

（2）、气滞血瘀型：

主症：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚，肩关节活动受限，肩关节间隙广泛压痛，肩关节外展上举、外旋、后伸、后背上抬动作受限，严重者不能做脱衣、梳头、洗脸等动作舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。

治则：活血化瘀，行气止痛

方用桃红四物汤加减，药物如下：

桃仁15 红花6 川芎10 当归10

赤芍15 乳香10 没药12 五灵脂15

香附10 制草乌10 郁金10 三七粉6

鸡血藤30

用法：每日1~2剂，水煎温服。

中成药针剂使用：予红花针20ml加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴，日1次，持续5到10天。

（3）、气血亏虚型

主证：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，怕冷，肩部肌肉发僵或拘挛，并可有肩背部酸痛，上肢无力，屈伸不灵，神疲乏力，严重见全身发紧或肌块麻木等，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。

治则：益气养血，祛风散寒

方用八珍汤加减，药物如下：

黄芪60 桂枝15 白芍25 熟地15

川芎10 甘草5 党参20 当归10

白术15 茯苓15

用法：每日一剂，温服

中成药针剂使用：予参麦针100ml加入0.9%NS100ml或5%GS100ml中静滴，日1次，持续5到10天，酌情加用活血药物静滴，如银杏达莫针、葛根素粉针。或予参芎葡萄糖注射液100ml静滴，日2次，持续5到10天

4．康复疗法

(1)急性期或早期最好对病肩采取一些固定和镇痛的措施，以解除病人疼痛，如用三角巾悬吊，并对病肩做热敷、理疗或封闭等治疗。

(2)慢性期主要表现为肩关节功能障碍。这时以功能锻炼和按摩为主，配合理疗进行治疗。肩周炎康复治疗的方法主要是医疗体操:

○1体操练习：双手握住体操棒，在体前，手臂伸直，然后反复用力向上举，尽量向头后部延伸；在体后，双手握棒，用力向上举。

○2手指爬墙练习：侧面或前面站立，抬起患炎侧的前臂，以食指和中指贴墙，然后沿墙向上慢慢作爬墙式运动。

○3患侧手臂上举，反复摸后脑勺；病侧手于体后，上抬摸背部。如果患侧手臂活动不便，可用健侧手帮助患侧手上抬。

5、其他疗法：

拔罐拔罐治疗肩周炎常选用的穴位有：肩井、肩隅、肩前、肩贞、天宗等穴位。每次选两个穴位，交替使用。

低频脉冲电治疗，每日1次，10天为1疗程。

微波速效治疗：功率50～70W，时间每次30分，日一次，10次为一疗程

中药薰药治疗

小针刀治疗

（八）完成路径标准

1．肩部疼痛改善，视觉模拟评分≤2 分。

2．肩关节活动度改善，肩关节活动功能达到≥4 级。

（九）疗效评价标准

治愈：肩部疼痛活动受限症状消失或大部消失，对日常生活无明显影响。

好转：肩部疼痛及活动受限部分消失，对大部分日常生活无影响。

无效：症状体征无好转或加重者

（十）有无变异及原因分析

1．治疗期间合并其他疾病，需要其他特殊治疗，退出本路径。

2．因患者及家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

肩痹临床治疗路径

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