2015下肢动脉硬化闭塞症诊治指南

2015版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南

作者:转自介入家园微信号来源:中华医学杂志2015年6月23日第95卷第24期日期:2015-09-16

中华医学会外科学分会血管外科学组成员及主要参加讨论专家(按姓氏笔画顺序):戈

小虎、王玉琦、王兵、王深明、王劲松、王豪夫、包俊敏、毕伟、刘昌伟、刘长健、刘冰、刘鹏、李晓强、李震、李毅清、李鸣、吕雄、庄百溪、陈忠、谷涌泉、陆清声、陆信武、时德、汪忠镐、吴丹明、吴庆华、吴向未、辛世杰、肖占祥、余波、张小明、张福先、张鸿坤、张岚、张桕根、张纪蔚、金星、金辉、金志宏、周为民、郭伟、郭平凡、郭曙光、郝斌、胡关键字: 下肢动脉硬化闭塞症|诊治指南|

中华医学会外科学分会血管外科学组成员及主要参加讨论专家(按姓氏笔画顺序):戈小虎、王玉琦、王兵、王深明、王劲松、王豪夫、包俊敏、毕伟、刘昌伟、刘长健、刘冰、刘鹏、李晓强、李震、李毅清、李鸣、吕雄、庄百溪、陈忠、谷涌泉、陆清声、陆信武、时德、汪忠镐、吴丹明、吴庆华、吴向未、辛世杰、肖占祥、余波、张小明、张福先、张鸿坤、张岚、张桕根、张纪蔚、金星、金辉、金志宏、周为民、郭伟、郭平凡、郭曙光、郝斌、胡何节、姜维良、姚陈、赵纪春、赵捃、赵志靑、袁时芳、常光其、符伟国、章希炜、董同祥、蒋米尔、景在平、覃晓、舒畅、翟水亭

下肢动脉硬化闭塞症诊治指南

中华医学会外科学分会血管外科学组

一、概述

(一)指南制定得方法

本指南就是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织,在2011年卫生部颁布得下肢动脉硬化闭塞症诊断标准(WS 339-2011 )及2009年学组编写得外周动脉疾病诊治标准(征求稿)基础上,参考2011年欧洲心脏病学会(ESC)与2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会(ACCF/AHA)发布得相关指南,结合中国下肢动脉硬化闭塞症得临床诊治特点修改而制定。

(二)定义

1、下肢动脉硬化闭塞症(ASO):指由于动脉硬化造成得下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞,病变肢体血液供应不足,引起下肢间歇性行、皮温降低、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现得慢性进展性疾病,常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉得表现。

2、间歇性跛行:下肢ASO得主要临床表现之一。就是一种由运动诱发得症状,指下肢运动后产生得疲乏、疼痛或痉挛,常发生在小腿后方,导致行走受限,短时间休息后(常少于10min)疼痛与不适感可以缓解,再次运动后又出现。跛行距离可以提示缺血得程度。

3、缺血性静息痛:患肢在静息状态下出现得持续性疼痛,就是下肢ASO引起肢体严重缺血得主要临床表现之一,预示肢体存在近期缺血坏死风险。已有组织坏疽者往往伴有严重得静息痛。

4、严重肢体缺血(CLI):指患ASO得肢体处于严重缺血阶段。典型得临床表现包括静息痛(持续2周以上)、溃疡、坏疽,踝收缩压<50mmHg(1mmHg=0、133 kPa)或趾收缩压<30mmHg等。

5、糖尿病足:发生在糖尿病患者得,与下肢远端神经异常与不同程度得周围血管病变相关得足部感染、溃疡与(或)深层组织破坏。

6、糖尿病下肢缺血:指糖尿病患者同时合并下肢动脉硬化闭塞,无论二者发生得先后,只要同时存在即可称为糖尿病性下肢缺血。临床表现与单纯动脉硬化性下肢缺血相似,但由于血管钙化严重及侧支血管形成较差,症状与体征可能更严重。糖尿病患者得动脉硬化主要包括动脉粥样硬化与动脉中层硬化:前者引起动脉狭窄与闭塞:后者使血管形成坚硬得管道。微血管病变不就是皮肤损伤得主要原因。

7、踝肱指数(ABI):指踝部动脉收缩压与上臂(肱动脉)收缩压得比值,通过肢体得节段性压力测量获得,为无损伤动脉供血状态评估方法。该比值有助于对缺血程度得判断。

8、趾肱指数(TBI):指足趾动脉收缩压与肱动脉收缩压得比值,与ABI—样,就是评估下肢缺血程度得常用指标。长期糖尿病患者、老年患者与长期透析患者由于血管中膜钙化,利用ABI常不能有效评估血管病变程度,可通过测量TBI评估血管供血状态,因为这些患者趾端动脉通常钙化不严重。

(三)发病相关危险因素

下肢ASO得主要病因就是动脉粥样硬化。发病率随年龄增长而上升,70岁以上人群得发病率在15%?20%。男性发病率略高于女性。

1、吸烟:吸烟与下肢ASO得发生明显相关。吸烟可以减少运动试验时得间歇性跛行距离,增加外周动脉缺血、心肌梗死、卒中与死亡得危险,增加CLI与截肢得危险。疾病得严重程度与吸烟量呈正相关。

2、糖尿病:糖尿病使本病发生率增加2?4倍,女性糖尿病患者发生本病得风险就是男性患者得2?3倍。糖尿病患者得糖化血红蛋白每增加1%,相应ASO风险增加26%。糖尿病患者发生严重下肢动脉缺血得危险高于非糖尿病患者,截肢率较之高7?15倍。

3、高血压:高血压就是下肢ASO得主要危险因子之一,收缩期血压相关性更高,危险性相对弱于吸烟与糖尿病。

4、高脂血症:高脂血症使下肢ASO得患病率增高,出现间歇性跛行得危险增加。

5、高同型半胱氨酸血症:相对于普通人群,ASO患者中高同型半胱氨酸得合并概率明显增高。同型半胱氨酸就是动脉粥样硬化得独立危险因素,约30%得ASO 患者存在高同型半胱氨酸血症。

6、慢性肾功能不全:有研究表明慢性肾功能不全与AS0相关,对于绝经后女性,慢性肾功能不全就是AS0得独立危险预测因素。

7、炎性指标:动脉粥样硬化就是涉及多种炎性细胞与因子得慢性炎性反应。与同龄无症状人群相比,炎性指标(如C反应蛋白)增高得人群5年后发展为下肢动脉硬化闭塞症得概率明显增高。

二、诊断

下肢AS0得诊断必须通过病史询问、体格检查与相关特殊检查得结合确立。

(一)临床表现

本病好发于中老年人。大部分早期下肢ASO病例没有间歇性跛行等典型得肢体缺血症状,有时仅表现为下肢轻度麻木不适,但就是在这部分患者可以检测到动脉功能得异常(如运动后ABI降低),且心血管缺血性事件得风险增加。下肢ASO得

主要症状有间歇性跛行、静息痛等。下肢ASO得体征主要有肢端皮温下降、皮肤菲薄、毛发脱落等营养障碍性改变,下肢动脉搏动减弱或消失,动脉收缩压下降,肢体溃疡、坏疽等。

1、间歇性跛行:

下肢动脉供血不足往往会导致下肢肌群缺血性疼痛,症状在运动过程中尤为明显,即出现间歇性跛行,通常表现为小腿疼痛。当血管病变位于近心端时(如主髂动脉闭塞、髂内或股深动脉病变),间跛也可发生于大腿或臀部,即臀肌跛行。症状得严重程度从轻度到重度不等,可严重影响患者得生活质量,部分患者因其她病变导致日常活动受限时症状可不典型。

除下肢动脉硬化闭塞症外,主动脉缩窄、动脉纤维肌发育不良、腘动脉瘤、腘动脉窘迫综合征、多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎等多种非动脉粥样硬化性血管病变,均可引起下肢间歇性跛行。此外多种神经源性疾病、肌肉关节性疾病与静脉疾病也可能产生小腿疼痛症状,因此间歇性跛行得病因需要鉴别诊断(表1)。

2、严重下肢缺血:

下肢出现缺血性静息痛、溃疡、坏疽等症状与体征,病程超过2周,严重程度取决于下肢缺血程度、起病时间以及有无诱发加重得因素。

静息痛为在间歇性跛行基础上出现得休息时仍然持续存在得肢体缺血性疼痛。疼痛部位多位于肢端,通常发生于前足或足趾。静息痛在夜间或平卧时明显,患者需将患足置于特定位置以改善症状,如屈膝位或者将患足垂于床边。

静息痛应与周围神经病变产生得疼痛相鉴别,后者常见于糖尿病与椎管狭窄患者。存在糖尿病周围神经病变得患者,振动觉与位置觉受损,反射减弱。椎管狭窄压迫神经根所引起得疼痛,在直立或后伸等体位变化时会进一步加重。

患肢缺血持续加重可出现肢端溃疡,严重者发生肢体坏疽,合并感染可加速坏疽。缺血性溃疡多见于足趾或足外侧,任一足趾都可能受累,常较为疼痛。少数病例得溃疡可发生在足背。缺血性足部受到损伤,如不合脚得鞋子导致得摩擦或热水袋导致得烫伤,也可使溃疡发生在不典型得部位。

除动脉供血不足外,足部溃疡还可能由其她多种病因引起。常见得有静脉性溃疡,多发生于下肢内踝上方(足靴区)。这种静脉血流淤滞所引起得溃疡,典型表现就是溃疡周围湿疹与皮肤色素沉着。周围神经病变也可导致下肢溃疡得形成。由于代谢性疾病(如糖尿病)、肾功能衰竭、创伤或手术等因素导致外周神经受损,患肢保护性感觉丧失,局部压力负荷过大,在反复受到机械压力得部位可发生溃疡。神经性溃疡通常位于身体承重部位,有鸟眼状外观与较厚得胼胝。溃疡周围皮肤感觉丧失,无痛感,触诊足部温暖,肢体远端动脉搏动存在(表2)。

3、急性下肢缺血:

下肢ASO得起病过程一般较缓慢,但当其合并急性血栓形成或动脉栓塞时,由于肢体动脉灌注突然迅速减少,可出现急性下肢缺血。急性下肢缺血即可发生在已有ASO临床表现得患者,也可发生在既往无典型症状得患者。

急性肢体缺血得典型表现为“5P”症状,即疼痛(Pain)、苍白(Pallor)、无脉(Pul selessness)、麻癖(Paralysis)与感觉异常(Paresthesia),也有将冰冷(poikilother mia)作为第6个“P”。症状得严重程度常常取决于血管闭塞得位置与侧支代偿情况。

疼痛就是患者急诊就医得最常见症状。患者通常会主诉足部及小腿疼痛感。体检脉搏消失并可能出现患肢感觉减退。轻触觉、两点间辨别觉、振动觉与本体感觉得受累常早于深部痛觉。与足外侧相比,足内侧肌群在发病早期受下肢缺血得影响相对较小,如出现持续静息痛、感觉丧失与内侧足趾活动障碍则提示患肢存在极为严重得缺血。在患肢缺血程度评估过程中,与对侧肢体进行比较非常重要(表

3)。

(二)实验室检查

在首次诊断下肢ASO时,应常规进行适当得实验室检查,以发现就是否存在可以治疗得高危因素(糖尿病、高脂血症等)与相关动脉硬化所致得器官损害(肾功能)。

1、血细胞计数:血红蛋白增多症、红细胞增多症、血小板增多症。

2、血糖:空腹与(或)餐后血糖,糖化血红蛋白。

3、尿液常规:了解有无血尿、蛋白尿等。

4、肾功能:了解肾功能情况对判断患者就是否耐受血管外科手术十分重要,有利于评估术后肾衰得可能性及采取相应对策。除常规检查外,需进行肌酐清除率、尿浓缩试验及肾图等。肌酐清除率代表肾小球滤过率,当低于50ml/min,血清肌酐

开始上升。血清肌酐>265mol/L,尿素氮>8、9mmol/L说明存在肾功能障碍。肾图检查可以通过描记示踪剂得时间-放射性升降曲线对单/双肾功能进行评估。注意不应为检查而延误急诊手术时机。

5、血清脂质:血清脂质成分主要就是低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)及甘油三酯。空腹胆固醇水平＞7mmol/L人群中间歇性跛行得发病率成倍增加,总血脂浓度与HDL得比值就是反映下肢动脉硬化发生得最佳预测指标之一。LD L增高就是独立危险因素,与动脉粥样硬化发病率呈正相关,而HDL呈负相关。

如患者发病年龄轻、缺乏动脉硬化高危因素、多次发生血栓性事件、有明显家族史与阻塞部位异常、常规治疗效果不佳等情况出现时,则需要进一步得实验室检查。排除非动脉硬化得可能性,如炎症,高凝状态或代谢缺陷(心磷脂抗体综合征、胆固醇栓塞、高半胱氨酸血症等)。

(二)辅助检查

1、ABI测定:

ABI测定就是最基本得无损伤血管检查方法,易操作、可重复,可以初步评估动脉阻塞与肢体缺血程度。ABI计算方法就是踝部动脉(胫后动脉或足背动脉)收缩压与上臂收缩压(取左右手臂数值高得一侧)得比值。正常值为1、00?1、40,0、9 1?0、99为临界值。ABI≤0、90可诊断为下肢缺血。CLI时ABI常<0、40。

当高度怀疑下肢缺血,但静息ABI正常时,测量运动后ABI(平板运动试验)对确定诊断有帮助。方法就是先测定患者静息状态下得ABI,然后患者以3、5km/h得速度在坡度为12%得平板检查仪上行走,出现间歇性跛行症状时测量运动后得A BI,ABI明显降低提示下肢缺血。ABI测定可以用于初筛肢体缺血得患者、评估肢体缺血得程度、对腔内治疗及开放手术治疗适应证得选择提供客观依据、作为术后或药物治疗后疗效得评价以及术后随访得重要手段。动脉壁钙化或弹性降低会导致假性高压得发生,从而影响ABI得准确性,常见于长期糖尿病、终末期肾病与高龄患者,此时可检测趾肱指数(TBI),作为诊断依据。TBI<0、70即可诊断下肢缺血。

2、超声检查:

通过二维超声图像可以测量内中膜厚度、斑块大小、明确斑块性质,结合彩色多普勒成像及频谱多普勒可以诊断动脉狭窄或闭塞得部位与程度,并提供收缩期峰值流速、病变部位与病变近心端得峰值流速比值、搏动指数等血流动力学参数。超声检查属无创性检查,检出率高、实时动态、方便快捷、可重复,门诊即可完成。

近年来,由于设备性能不断提高,图像清晰度也随之改善,从而使诊断准确性达到很高得水平。超声检查目前在临床上作为筛查首选得检查方法,可准确诊断病变部位及程度、评价流入及流出道、术中及术后评估腔内治疗及开放手术得疗效、移植物通畅与否以及作长期随访。但超声检查得准确性依赖仪器及操作者得水平,因此尚有一定得局限性。

3、计算机断层动脉造影(CTA):

CTA就是术前常用得无创性诊断方式,随着机器性能提高与软件得更新,在一定程度上可以替代DSA。CTA图像由于动脉壁得锦化影响动脉得有效显影,对远端小动脉得显影有时不理想。通过阅读横断面原始图像,可以提高诊断准确性。

4、核磁共振动脉造影(MRA):

MRA也就是术前常用得无创性诊断方法,可显示ASO得解剖部位与狭窄程度。但MRA图像有时会夸大动脉狭窄程度,体内有铁磁性金属植入物时不适合行MR A。缺点就是扫描时间长、老年或幼儿患者耐受性差。

5、数字减影血管造影(DSA):

DSA可以准确显示病变部位、性质、范围与程度,目前仍然就是诊断ASO得金标准。但作为一种有创检查,有一定得并发症发生率。随着CTA与MRA成像技术得提高,DSA较少单独用于诊断。通常可以通过无损伤检查提供初步诊断资料,必要时再行DSA。尤其就是在CTA与MRA成像不佳、不能明确诊断时,DSA 仍就是最为重要得检查手段。如果患者行腔内治疗得可能性大,则首选无损伤诊断,血管造影明确病变部位及性质后,同期进行腔内治疗。

(四)诊断标准

下肢ASO得主要诊断标准:

(1)年龄＞40岁;

(2)有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等高危因素;

(3)有下肢动脉硬化闭塞症得临床表现;

(4)缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失;

(5)ABI≤0、9;

(6)彩色多普勒超声、CTA、MRA与DSA等影像学检查显示相应动脉得狭窄或闭塞等病变。符合上述诊断标准前4条可以做出下肢ASO得临床诊断。ABI与彩色超声可以判断下肢得缺血程度。确诊与拟定外科手术或腔内治疗方案时,可根据需要进一步行MRA、CTA、DSA等检查。

(五)分期与分级标准

1、分期:下肢ASO得严重程度可根据Fontaine分期与Rutherford分类法(表4)。

2、分级:根据影像学检查所见动脉狭窄或闭塞程度,可按2007年第2版泛大西洋协作组(TASC)分型标准对主髂动脉病变与股腘动脉病变进行分型(表5,6),对临床治疗及预后具有指导意义。

(六)诊断流程

下肢AS0得诊断需要针对每位患者得具体情况进行综合分析,首先就是危险因素得评估,如高龄、吸烟、高血脂、糖尿病以及其她部位就是否存在动脉粥样硬化(如冠状动脉、颈动脉与肾动脉等)。然后通过病史询问与体格检查,初步确立下肢动脉硬化闭塞症得临床诊断。综合临床症状与体征,有助于判断肢体缺血得严重程度。

通过节段性动脉压测定与ABI计算,可推断下肢动脉硬化闭塞得病变部位,推荐用于存在1项或1项以上ASO高危因素得可疑患者。将ABKO、9作为诊断阈值时,此项检查对血管直径狭窄率超过50%得病变有很高得诊断敏感性与特异性,但要警惕假性高压造成得漏诊(假性高压通常就是指动脉硬化较为严重、血管钙化明显,测量血压时袖带不能将动脉压闭所导致测得得动脉压异常增高,最常见于糖尿病患者)。

此外双侧锁骨下动脉或双上肢动脉狭窄/闭塞导致得上肢血压降低,如头臂干型大动脉炎患者,也可以导致ABI异常增高。因此,对于ABI>1、4得患者,需结合多普勒超声容积波记录与波形进行分析,少数特殊病例需要测定趾动脉压力与经皮氧分压以助诊断。

ABI运动试验适用于下肢动脉搏动可及,踝肱指数基本正常(0、91?1、40),但与间歇性跛行等临床症状严重程度不相称得患者。如果ABI运动试验结果正常,可排除严重下肢ASO。如果运动后ABI显著下降,则可诊断下肢ASO。根据节段性压力与ABI测定得结果,可决定患者就是否需要进一步得检查措施。

结合彩色多普勒血流显像与动脉收缩期峰值流速、峰值流速比值测定,可准确评估下肢动脉硬化病变位置、狭窄程度及对血流动力学得影响,适用于下肢动脉硬化患者术前评估与术后随访。

CTA检查就是术前制定血管重建方案得最重要检查。但就是CTA需要使用较多得肾毒性造影剂,并且在血管严重钙化时评估动脉狭窄程度存在闲难,既往下肢金属植入物产生得伪影也影响CTA得成像质量。

MRA检查可避免CTA使用得碘离子造影剂对肾功能异常患者残余肾功能得进一步损害,但就是成像时间较长且存在夸大效应。患者体内有心脏起搏器等金属植入物,或者存在幽闭恐惧症等为MRA检查禁忌。肾功能不全患者慎用含钆磁共振造影剂,因检查后有出现肾源性系统性纤维化得风险。

DSA可以定位与测量病变,测定病变近远端得压力梯度,以利于制定治疗方案。有创性DSA很大程度上已被CTA、MRA所代替,但仍然就是排除检查得金标准。接受传统外科手术或血管腔内治疗得患者应行DSA检查(图1)。

三、治疗

(一)针对心血管危险因素得治疗

1、降脂药物治疗肩议下肢ASO患者使用她汀类药物降脂治疗。她汀类药物主要适用于血中总胆同醇及低密度脂蛋白胆同醇(LDL-C)增高为主得患者。以多项随机对照试验研究结果为依据,明确她汀类药物治疗可获益得患者包括:(1)确诊动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)者;(2)原发性LDL-C升高(>4、9)者;(3)40?75岁、LDL-C为1、8?4、9mmol/L得糖尿病患者;(4)无ASCVD与糖尿病,但10年ASCVD风险>7、5%者。应控制低密度脂蛋白(LDL)水平<

2、6mmol /L,对于具有缺血高风险得下肢ASO患者,建议控制LDL水平<1、8mmol/L。纤

维酸衍生物类降脂药可用于合并低高密度脂蛋白(HDL)、正常LDL及高甘油三酯血症得下肢ASO患者。

2、抗高血压药物治疗:治疗原则:小剂量开始,优先选择长效制剂,联合应用及个体化。常用降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、利尿剂与受体阻滞剂五类,以及由上述药物组成得同定配比复方制剂。此外,a-受体阻滞剂或其她种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。对于仅合并高血压得下肢ASO患者建议控制血压<140/90mmHg。对于有高血压同时合并糖尿病或慢性肾病得下肢ASO患者建议控制血压<130/80m mHg。ACEI类药物适用于有症状得下肢ASO患者。p受体阻滞剂就是有效降压药物,不会对跛行产生负面作用。

3、糖尿病治疗:糖尿病就是动脉硬化发生发展得重要危险因素,对于合并糖尿病得下肢ASO患者,必须加强饮食管理。控制血糖目标值:空腹80?120mg/dl(

4、4 4?6、70mmol/L),餐后120?160mg/dl(6、7?8、9mmol/L),糖化血红蛋白(H bAlc)<7、0%。建议患者主动学习并掌握足部日常护理方法,养成足部自我检查习惯,选择合适得鞋袜,正确护理并治疗足部得擦伤、裂伤、溃疡等。

4、戒烟:吸烟就是动脉硬化得主要危险因素之一,可引起血管痉挛、血管内膜损害、脂类代谢异常等,加重或促进动脉硬化发生发展。戒烟就是预防与治疗下肢ASO 得重要措施之一。对于吸烟者应严格要求并督促其戒烟,如戒烟闲难可在替代治疗辅助下完成。

5、抗血小板与抗凝治疗:抗血小板药物共同得作用就是抑制血小板活化、黏附、聚集与释放功能,从而产生预防血栓形成、保护血管内皮细胞、扩张血管与改善血液循环得作用。抗血小板治疗可以降低ASO患者心梗、脑卒中及血管源性死亡得风险。

推荐使用得抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。低剂量阿司匹林(75?15 0mg/d)可以获得与高剂量相同得疗效。阿司匹林联合氯吡格雷可降低有症状得下肢ASO患者(无出血风险与存在心血管高危因素)心血管事件得发生率,应警惕出血风险。使用传统抗凝药(如华法林)并不能减少心血管事件得发生,而且可能增加大出血风险。

(二)间歇性跛行得治疗(图2)

1、运动与康复治疗:规律得有氧运动可改善最大平板步行距离、生活质量与生活能力。特别就是下肢动脉硬化闭塞症得老年患者,运动治疗可增加无痛步行距离与最大步行距离,同时降低血浆胆固醇浓度,降低收缩压。运动治疗必须在专业指导下进行,每次步行30?45min,每周至少3次,至少持续12周。推荐得运动方式有行走、伸踝或屈膝运动。也可以采用其她运动形式,但有效性不明确。Fontai neIV级患者不推荐进行常规运动治疗。

2、药物治疗:

(1)西洛她唑(Cilostazol):西洛她唑就是一种强效磷酸二酯酶III抑制剂。1999年FDA批准用于治疗间歇性跛行。2007年被TASCII指南推荐作为治疗间歇性跋行得一线药物。西洛她唑具有抗血小板活性与舒张血管特性,不仅能够直接抑制血小板功能,改善内皮细胞功能,还可通过减少循环中活化或预调节血小板数目而有效预防血栓性疾病。

(2)前列腺素类药物:分为静脉与口服剂,前者如前列腺素E1(前列地尔)等,后者如贝前列素钠及伊洛前列素等。药理作用就是扩张血管与抗动脉粥样硬化(保护血管内皮、抗内膜增生、抗血小板)。可提高患肢AB1,改善由下肢缺血引发得间歇性跛行、静息痛以及溃疡等症状。

(3)沙格雷酯:5-羟色胺(5-HT2)受体选择性拮抗药。通过选择性地拮抗5-HT2与HT2受体得结合,抑制血小板凝集及血管收缩。用于改善慢性动脉闭塞症引起得溃疡、疼痛及冷感等缺血症状。

3、血运重建:应根据患者得向身情况个体化选择合理得血运重建方式。无症状或症状轻微得下肢ASO无需预防性血运重建。

(1)腔内治疗:许多中心选择腔内治疗作为首选得血运重建方法,因为相对手术而言,腔内治疗并发症发生率与死亡率均较低,而且如果治疗失败还可以改用开放手术治疗。当间歇性跛行影响生活质量,运动或药物治疗效果不佳,而临床特点提示采用腔内治疗可以改善患者症状并且具有良好得风险获益比时,建议采用腔内治疗。治疗下肢ASO得血管腔内技术较多,例如经皮球囊扩张成形术(PTA)、支架植入、斑块切除术、激光成形术、切割球囊、药物球囊、冷冻球囊以及用药物溶栓治疗或血栓切除等。

①主-髓动脉病变:主-髂动脉TASCA?C级病变推荐首选腔内治疗。当TASCD 级病变合并严重得内科疾病或存在其她手术禁忌时也可以选择腔内治疗,但应在有经验得中心完成。当球囊扩张效果不满意时(如跨病变压力差持续存在、残余狭窄>50%或发生影响血流得夹层)应植入支架。

②股-腘动脉病变:股-腘动脉TASCA?C级病变应将腔内治疗作为首选治疗方式;当TASC-D级病变合并严重得内科疾病或存在其她手术禁忌时也可以选择腔内治疗,但应在有经验得中心完成。覆膜支架可以作为复杂股浅动脉病变治疗得一个选择。在治疗股-腘动脉病变时,药物涂层球囊较普通球囊具有更高得近期通畅率。激光成形与斑块切除技术等也就是股-腘动脉病变腔内治疗得选择。

③腘动脉以下病变:保肢就是腘动脉以下病变腔内治疗得最主要目得。当需要重建腘动脉以下血运时,腔内治疗应作为首选治疗方案,球囊扩张就是首选治疗方法。不推荐常规支架植入治疗,支架植入可以作为球囊扩张成形术效果不满意或失败后(如压力差持续存在、残余狭窄>50%或发生影响血流得夹层)得补救治疗方法。激光成形与斑块切除技术等可作为腘动脉以下病变腔内治疗得选择。

(2)手术治疗:

①手术适应证:

严重间歇性跛行影响患者生活质量,经保守治疗效果不佳;

影像学评估流入道与流出道解剖条件适合手术;

全身情况能够耐受。<50岁患者得动脉粥样硬化病变得进展性更强,导致疗效不持久,这类患者间歇性跛行得手术治疗效果不明确,手术干预要相当慎重。手术应在有经验得医疗中心进行。

②手术方式:

可以通过解剖旁路或解剖外旁路来重建病变部位血供。当需要通过手术重建主髂动脉血运时一般选用人工合成材料;需要重建腹股沟韧带以下肢体血运时,可以采用自体静脉或人工合成材料。对于预期寿命不长得患者,可给予恰当得镇痛以及其她支持性治疗。对于复杂得多节段病变,也可采用复合手术(手术联合腔内治疗)得方法分別改善流入道或流出道。

③主-髂动脉闭塞性病变:肾下腹主动脉-双侧髂(股)动脉旁路术就是主髂动脉弥漫性病变得推荐术式,可选择经腹或腹膜后入路,也可通过腹腔镜技术进行。不同近端吻合方式(端-端或端-侧)对通畅率无影响,聚四氟乙烯或编织涤纶人造血管均可选择。主髂动脉内膜切除术就是主髂动脉闭塞可以选择得一个术式,优点就是能够避免与移植物可能相关得感染及降低多种晚期并发症。适用于较年轻以及由于血管细小不适合腔内治疗或主-双股动脉旁路术得患者。由于解剖原因或心肺疾病等原因不能行经腹主髂(股)旁路得患者,可考虑改良腹膜后途径或主-单股加股-股旁路术。其她可选择得手术方式有腋-股旁路及单纯股-股旁路术等。胸主动脉在一定条件下也可以作为流入道得选择。除特殊情况(如慢性肾下型主动脉闭塞合并严重跛行而不适合行主-股旁路得患者)外,腋-股旁路一般不用于间歇性跛行得治疗。④腹股沟韧带以下动脉病变:腹股沟韧带以下旁路术,包括人工血管及向体血管旁路,就是腹股沟韧带以下动脉疾病最常用得血管重建方法。旁路手术需要在通畅得流入道上建立近端吻合口,流出道质量较远端吻合口位对通畅率影响更大。流入道得位包括股总动脉、股浅动脉、股深动脉以及腘动脉甚至胫动脉。旁路远端吻合口得位置包括股动脉、膝上及膝下腘动脉、胫动脉、腓动脉甚至足背动脉。向体静脉旁路术后通畅率优于人工血管旁路术。股动脉内膜剥脱

术现在多作为动脉旁路术得辅助,以构建良好得吻合口。内膜切除通常从股总动脉开始,切口超过病变得后部沿股深动脉延伸,通常至少要到一级或二级分支,远端内膜可以固定或不固定。在行腹股沟韧带以下旁路手术得同时处理股深动脉病变非常重要,如果旁路手术失败,充足得股深动脉灌注可防止发生严重得复发性肢体缺血。

⑤手术后随访:主-股动脉旁路得通畅率较高,但旁路手术治疗腘动脉以下病变得移植物通畅率较差。影响旁路手术早期(<30天以内)通畅率得主要因素包括旁路近端与远端得血管情况、围手术期得抗凝措施与医生得手术技术操作等。影响远期(>90d)通畅率得主要因素包括吻合口得内膜增生再狭窄以及动脉硬化病变得进展等。动脉旁路术后需定期随访。随访内容包括:记录跋行症状好转情况,病变近端、移植物与远端血管得脉搏情况,多普勒超卢检查整个移植物并记录收缩期速度峰值,计算跨病变部位得速度比,测量静息与运动时ABI,以减少心血管事件得发生,提高通畅率。腹股沟韧带以下动脉裸支架植入术后推荐进行至少1个月得双联抗血小板治疗。腹股沟韧带以下动脉旁路术后推荐采用阿司匹林单药或双联抗血小板治疗。也有研究显示腹股沟以下向体静脉旁路术后采用维生素K抑制剂(华法林)行抗凝治疗得通畅率优于阿司匹林,人工血管旁路术后采用阿司匹林得通畅率更高;但华法林抗凝治疗得大出血风险增大。因此,应根据患者向身情况制定个体化抗血小板与抗凝方案。

采用人工移植物行膝下动脉旁路得患者,推荐采用双联抗血小板治疗。

(三)严重下肢缺血(CLI)与保肢治疗(图3)

(完整word版)下肢动脉硬化闭塞症的护理

下肢动脉硬化闭塞症的护理 一、概述 周围血管动脉粥样物质的不断扩大和继发性血栓形成，可引起动脉管腔狭窄、闭塞，肢体出现慢性炎症或急性缺血症状，称为动脉硬化闭塞症。动脉硬化闭塞症好发于腹主动脉下端、髂动脉及胭动脉。 二、病因及发病帆制 发病原因和机制尚不完全清楚。高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低下等，是易患因素。发病机制主要有以下几种学说：①内膜损伤及平滑肌细胞增殖，细胞生长因子释放，导致内膜增厚及细胞外基质和脂质积聚；②动脉壁脂代谢紊乱，脂质浸润并在动脉壁积聚；③血液冲击在动脉分叉部位造成的剪切力，或某些特殊的解剖部位(如股动脉的内收肌管裂口外)，造成的慢性机械性损伤。主要病理表现为内膜出现粥样硬化斑块，中膜变性和钙化，腔内有继发性血栓形成，最终使管腔狭窄，甚至完全闭塞。闭塞病变大致可分为：主一髂型、股一胴型以及累及主一髂动脉及其远侧动脉的多节段型。患肢发生缺血性病变，严重时可引起肢端坏死。 三、临席特点 其临床表现为间歇性跛行、静息痛及组织坏疽、单侧肢体缺血性神经病变：沿周围感觉神经分布区域的疼痛、麻木或烧灼感，失用性肌肉萎缩及关节僵硬。 四、护理问题 1．焦虑与患肢疼痛有关。 2．疼痛与末梢组织缺血有关。 3．有皮肤完整性受损的危险与组织缺血及营养障碍有关。 4．潜在并发症感染。 五、护理目标 1．患者焦虑与疼痛减轻。 2．患者无皮肤受损发生。 3．患者无感染等并发症发生。 六、护理措施 1．术前护理 (1)同普外科术后护理常规。 (2)戒烟：吸烟可以加重动脉硬化的程度。 (3)适当的有规律的进行步行锻炼，可使症状得到缓解。其方法是：患者坚持步行直至症状出现后停止，待症状缓解后再进行锻炼，如此反复运动，每日坚持1小时。 (4)保护患肢，防止创伤，注意保暖，但不能局部加温，以免加重组织缺氧坏死，保持局部清洁、干燥。已发生坏疽部位，应保持干燥，温热络合碘浸泡后，无菌敷料包扎。继发感染者应用抗生素治疗。 (5)疼痛护理：剧烈疼痛可给予镇痛剂。 (6)心理护理：疾病的折磨常使患者丧失治疗的信心，应鼓励患者，理解患者，用实际行动给予患者战胜疾病的动力。 2．术后护理 (1)同普外科术后护理常规。 (2)监测生命体征，包括T、P、R、BP及尿量的观察。 (3)患肢血循环的监测，包括皮肤的颜色、温度、动脉搏动情况、感觉状况。若皮肤苍白、温度低于对侧、足背动脉未触及、感觉麻木，应及时通知医生给予处理。 (4)股、胭动脉人工血管架桥术后患肢膝关节屈曲10°～15°，膝及小腿下可垫一软枕，

下肢动脉硬化闭塞症诊治指南

下肢动脉硬化闭塞症诊 治指南 文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]

2015版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南作者：转自介入家园微信号来源：中华医学杂志2015年6月23日第95卷第24期日期：2015-09-16 中华医学会外科学分会血管外科学组成员及主要参加讨论专家（按姓氏 笔画顺序）：戈小虎、王玉琦、王兵、王深明、王劲松、王豪夫、包俊敏、毕伟、刘昌伟、刘长健、刘冰、刘鹏、李晓强、李震、李毅清、李鸣、吕雄、庄百溪、陈忠、谷涌泉、陆清声、陆信武、时德、汪忠镐、 吴丹明、吴庆华、吴向未、辛世杰、肖占祥、余波、张小明、张福先、 张鸿坤、张岚、张桕根、张纪蔚、金星、金辉、金志宏、周为民、郭 伟、郭平凡、郭曙光、郝斌、胡 关键字：|| 中华医学会外科学分会血管外科学组成员及主要参加讨论专家（按姓氏 笔画顺序）：戈小虎、王玉琦、王兵、王深明、王劲松、王豪夫、包俊敏、毕伟、刘昌伟、刘长健、刘冰、刘鹏、李晓强、李震、李毅清、李鸣、吕雄、庄百溪、陈忠、谷涌泉、陆清声、陆信武、时德、汪忠镐、 吴丹明、吴庆华、吴向未、辛世杰、肖占祥、余波、张小明、张福先、 张鸿坤、张岚、张桕根、张纪蔚、金星、金辉、金志宏、周为民、郭 伟、郭平凡、郭曙光、郝斌、胡何节、姜维良、姚陈、赵纪春、赵捃、 赵志靑、袁时芳、常光其、符伟国、章希炜、董同祥、蒋米尔、景在 平、覃晓、舒畅、翟水亭

中华医学会外科学分会血管外科学组 一、概述 (一）指南制定的方法 本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织，在2011年卫生部颁布的下肢动脉硬化闭塞症诊断标准（WS 339-2011 )及2009年学组编写的外周动脉疾病诊治标准（征求稿）基础上，参考2011年欧洲心脏病学会（ESC)和2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA)发布的相关指南，结合中国下肢动脉硬化闭塞症的临床诊治特点修改而制定。 (二）定义 1.下肢动脉硬化闭塞症（ASO):指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性行、皮温降低、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。 2.间歇性跛行：下肢ASO的主要临床表现之一。是一种由运动诱发的症状，指下肢运动后产生的疲乏、疼痛或痉挛，常发生在小腿后方，导致行走受限，短时间休息后（常少于10min)疼痛和不适感可以缓解，再次运动后又出现。跛行距离可以提示缺血的程度。 3.缺血性静息痛:患肢在静息状态下出现的持续性疼痛，是下肢ASO引起肢体严重缺血的主要临床表现之一，预示肢体存在近期缺血坏死风险。已有组织坏疽者往往伴有严重的静息痛。

名老中医治疗下肢动脉硬化性闭塞症秘方

名老中医治疗下肢动脉硬化性闭塞症秘方 下肢动脉硬化性闭塞症是中老年（45岁以上）全身动脉粥样硬化病变的一部分。多见于腹主动脉及下肢大、中型动脉硬化狭窄和继发血栓形成引起闭塞，使肢体发生缺血。 临床表现：早期主要患脚怕冷、麻木、间歇性跛行、小腿痛胀和肌肉萎缩，病情进行多较缓慢。如腹主动脉下端或髂动脉发生闭塞时，走路后整个臀部和肢体部有酸胀疼痛与乏力感。如肢端动脉发生急性血栓闭塞时，患脚突然严重缺血，出现苍白、紫绀瘀黑、冰冷、持续静息痛，夜间更为剧烈，甚至趾蹠出现坏疽或溃疡感染，严重者出现全身中毒症，往往导致心、脑、肾等血管病变。 本病诊断依据，发病年龄较大，有下肢慢性缺血症，患肢相应部位的动脉搏动减弱或消失，腹股动脉狭窄处可听到收缩期杂音。X线动脉造影可显示动脉呈波浪形扭曲，管腔呈不规则狭窄或闭塞。患者往往伴有高血脂、眼底动脉硬化、冠心病等。在诊断上需与男青年的血栓闭塞性脉管炎和女青年的多发性大动脉炎区别。 本病的发病因素，与脂质代谢紊乱有密切关系，动脉壁功能障碍也是 重要因素。 西医治疗本病常采用扩血管、降脂、抗凝类药物，以及 选择性动脉重建手术。本病坏疽发生后，疗效较差中医辨证认为，本病多由脾肾阳虚气弱，痰湿不化，痰 瘀凝结络脉而致病。以益气温肾、活血通络，祛痰化瘀等法

治疗。有心肾虚者，有肝阳亢者，有感染化热者，有气阴两亏者，宜兼顾并治。本病早期疗效较好，故早期诊断与防治，至关重要。(奚九一)方名 方名：软坚通脉饮【功能主治】 功能软坚消痰，化瘀通络。主治老年性下肢动脉硬化性 闭塞症。 【处方组成】 海藻30克、生牡蛎30克、虎杖30克、失笑散15克、豨莶草30克，水煎服。 【辨证加减】 心气虚者加党参、麦冬、五味子；肾阳虚者加仙灵脾、 附子、肉桂；坏疽伴感染者加制军、黄柏、金银花。 【临床疗效】 治疗45?80岁下肢动脉硬化性闭塞症142例，临床治 愈118 例(83.1%)，好转18 例(12.7%)，截肢6 例(4.2 %)。 【处方来源】 上海市虹口区中心医院奚九一

2015版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南

2015版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南 一、概述 (一）指南制定的方法 本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织，在2011年卫生部颁布的下肢动脉硬化闭塞症诊断标准（WS 339-2011 )及2009年学组编写的外周动脉疾病诊治标准（征求稿）基础上，参考2011年欧洲心脏病学会（ESC)和2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA)发布的相关指南，结合中国下肢动脉硬化闭塞症的临床诊治特点修改而制定。 (二）定义 1.下肢动脉硬化闭塞症（ASO):指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，，引起下肢间歇性行、皮温降低、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性病变肢体血液供应不足疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。 2.间歇性跛行：下肢ASO的主要临床表现之一。是一种由运动诱发的症状，指下肢运动后产生的疲乏、疼痛或痉挛，常发生在小腿后方，导致行走受限，短时间休息后（常少于10min)疼痛和不适感可以缓解，再次运动后又出现。跛行距离可以提示缺血的程度。 3.缺血性静息痛:患肢在静息状态下出现的持续性疼痛，是下肢ASO引起肢体严重缺血的主要临床表现之一，预示肢体存在近期缺血坏死风险。已有组织坏疽者往往伴有严重的静息痛。 4.严重肢体缺血（CLI):指患ASO的肢体处于严重缺血阶段。典型的临床表现包括静息痛（持续2周以上）、溃疡、坏疽，踝收缩压<50mmHg(1mmHg=0.133kPa)或趾收缩压<30mmHg 等。 5.糖尿病足：发生在糖尿病患者的，与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。 6.糖尿病下肢缺血:指糖尿病患者同时合并下肢动脉硬化闭塞，无论二者发生的先后，只要同时存在即可称为糖尿病性下肢缺血。临床表现与单纯动脉硬化性下肢缺血相似，但由于血管钙化严重及侧支血管形成较差，症状与体征可能更严重。糖尿病患者的动脉硬化主要包括动脉粥样硬化和动脉中层硬化:前者引起动脉狭窄和闭塞:后者使血管形成坚硬的管道。微血管病变不是皮肤损伤的主要原因。

下肢动脉闭塞症

1：什么是下肢动脉硬化闭塞症 人体的动脉好比一个输油管道，动脉血每时每刻在动脉中流动，就好比人体内的原油，心脏就像一个油泵，通过不同管道将能量源源不断输送至各组织器官，通向下肢的管道主要包括胸主动脉、腹主动脉、髂动脉、股动脉、腘动脉及小腿的动脉。 下肢动脉硬化闭塞症是指动脉粥样硬化斑块在动脉内壁上形成，随着斑块不断增大，管腔逐渐狭窄，管道通畅性受到影响，流向下肢的血流就会减少（这点与出院前做的彩超报告基本一致）。狭窄到一定程度甚至完全堵塞时，供应下肢的血流不能满足需要，就会出现下肢缺血症状。 下肢动脉硬化闭塞症属于血管外科范畴，是一种很常见的疾病。在我国，随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变及人口的老龄化，被诊断为下肢动脉硬化闭塞症的病例有逐年增多趋势。该病患者大部分为男性，多在老龄人群中发病。 在临床工作中，我们经常会看到一些下肢动脉硬化闭塞症的患者长期得不到正确诊断和治疗，病变日益加重，最后发展到肢体疼痛、坏死，最终不得不截肢，严重影响了生活质量。严峻的现实使我们血管外科医生有责任提醒人们，尤其是中老年朋友，重视下肢动脉硬化闭塞症，做到早发现、早治疗，以避免不可挽回的损失。

2：下肢动脉硬化闭塞症临床表现 （1）轻微主诉期（第一期）：患肢皮温降低、怕冷，或轻度麻木，活动后易疲劳，肢端易发生足癣感染而不易控制。 （2）间歇性跛行（第二期）：小腿间歇性跛行是下肢缺血型病变最常见的症状。其特点是在行走约数百米至数十米后，出现下肢疼痛，通常表现为小腿肌肉的酸痛，也可以是下肢其他部位的疼痛，患者被迫停下休息一段时间后疼痛缓解，可再继续行走，继续活动疼痛可以反复出现。随着病变的加重，出现疼痛的距离越来越短，从几百米到最后的十几米，甚至几米，需及时治疗。 （3）静息痛期（第三期）：即患者即使在不运动的时候仍然会有下肢疼痛，尤其在夜间入睡时更重，使得患者寝食难安，精神紧张。多发生于晚间，常睡眠中痛醒，抱膝而坐。这个阶段患者必须赶紧积极治疗，否则就会进入疾病晚期。 （4）组织坏死期（第四期）：发生肢体溃疡和坏疽。脚上即使破了一点也非常不容易愈合，下肢逐渐出现坏死，最终只能截去坏死肢体，严重的甚至危及生命。

下肢动脉硬化闭塞症护理常规及健康教育

下肢动脉硬化闭塞症护理常规及健康教育 下肢动脉硬化闭塞症是指动脉粥样硬化累及供应下肢的大、中型动脉，导致动脉狭窄或闭塞，肢体出现供血不足表现的慢性动脉疾病。 【护理常规】 1.术前 （1）患肢护理：注意保暖，穿棉质袜或加盖被，禁止应用热敷及理疗，以免烫伤或增加局部的耗氧量使疼痛加重，对于足部溃疡或湿性坏疽的患者每天换药，无菌敷料包扎，继发感染者应用抗生素治疗。 （2）皮肤护理：因患肢疼痛大多取强迫体位，骶尾部皮肤极易发生压疮，加强皮肤护理必要时应用气垫床。 2.术后 （1）体位：术后置管侧下肢伸直并制动，弯曲或者活动肢体易导致导管鞘或溶栓导管弯曲、移位甚至脱出，出现皮下血肿，必要时可应用约束带，约束带应注意松紧适宜。 （2）病情观察：观察生命体征的变化，尤其是合并其他重要脏器疾病的患者，糖尿病患者还应监测血糖的变化;观察患肢皮肤的颜色、温度、动脉搏动情况、感觉状况，若皮肤苍白、温度低于对侧、足背动脉未触及、感觉麻木，应及时通知医师给予处理。 （3）管路护理 ①溶栓导管和导管鞘护理：导管应妥善固定，防止扭曲、脱出、

移位，影响溶栓效果，翻身时应水平侧翻，防止导管移位、弯曲不畅。 ②拔管后的护理：拔管后穿刺点加压包扎24h，患肢严格制动6h，卧床休息 24h，24h后解除加压包扎患者方可活动;加压包扎期间应注意观察局部有无渗血或皮下血肿，以及患肢末梢血供情况。 （4）并发症的预防和护理 ①再灌注综合征：观察患肢特别是小腿有无疼痛、压痛、有无肿胀等，如果疼痛加剧，张力性肿胀明显，皮温低，皮肤发亮，出现水疱，小腿麻木等临床表现应警惕出血后再灌注综合征的发生，及时通知医师。 ②出血：同下肢深静脉血栓形成的术后护理。 【健康教育】 1.休息与运动根据患者心功能情况决定活动或休息，避免剧烈活动，逐渐增加行走距离;指导患者掌握科学的患肢运动法，抬高1～2min，下垂2～3min，平卧2～3min，足部旋转、屈伸、反复锻炼 20～30min，或散步 20～30min，每日3～4次，患肢溃疡仅做床上患肢运动。 2.饮食指导指导患者进食低脂肪、低胆固醇、高蛋白质、高维生素饮食，禁烟酒，注意平衡饮食。 3.用药指导长期口服抗血小板、改善微循环的药物，并定期复查血液凝血指标，调整口服药用量，避免过量服用导致出血。 4.心理指导与患者沟通，及时了解患者的顾虑，并做好疏导工作，使患者能够保持一个良好的心态，积极配合治疗。 5.康复指导禁止患肢冷敷、热敷，避免患肢受压。按时服药积

下肢动脉闭塞症(终审稿)

下肢动脉闭塞症公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]

1：什么是下肢动脉硬化闭塞症 人体的动脉好比一个输油管道，动脉血每时每刻在动脉中流动，就好比人体内的原油，心脏就像一个油泵，通过不同管道将能量源源不断输送至各组织器官，通向下肢的管道主要包括胸主动脉、腹主动脉、髂动脉、股动脉、腘动脉及小腿的动脉。 下肢动脉硬化闭塞症是指动脉粥样硬化斑块在动脉内壁上形成，随着斑块不断增大，管腔逐渐狭窄，管道通畅性受到影响，流向下肢的血流就会减少（这点与出院前做的彩超报告基本一致）。狭窄到一定程度甚至完全堵塞时，供应下肢的血流不能满足需要，就会出现下肢缺血症状。 下肢动脉硬化闭塞症属于血管外科范畴，是一种很常见的疾病。在我国，随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变及人口的老龄化，被诊断为下肢动脉硬化闭塞症的病例有逐年增多趋势。该病患者大部分为男性，多在老龄人群中发病。 在临床工作中，我们经常会看到一些下肢动脉硬化闭塞症的患者长期得不到正确诊断和治疗，病变日益加重，最后发展到肢体疼痛、坏死，最终不得不截肢，严重影响了生活质量。严峻的现实使我们血管外科医生有责任提醒人们，尤其是中老年朋友，重视下肢动脉硬化闭塞症，做到早发现、早治疗，以避免不可挽回的损失。

2：下肢动脉硬化闭塞症临床表现 （1）轻微主诉期（第一期）：患肢皮温降低、怕冷，或轻度麻木，活动后易疲劳，肢端易发生足癣感染而不易控制。 （2）间歇性跛行（第二期）：小腿间歇性跛行是下肢缺血型病变最常见的症状。其特点是在行走约数百米至数十米后，出现下肢疼痛，通常表现为小腿肌肉的酸痛，也可以是下肢其他部位的疼痛，患者被迫停下休息一段时间后疼痛缓解，可再继续行走，继续活动疼痛可以反复出现。随着病变的加重，出现疼痛的距离越来越短，从几百米到最后的十几米，甚至几米，需及时治疗。 （3）静息痛期（第三期）：即患者即使在不运动的时候仍然会有下肢疼痛，尤其在夜间入睡时更重，使得患者寝食难安，精神紧张。多发生于晚间，常睡眠中痛醒，抱膝而坐。这个阶段患者必须赶紧积极治疗，否则就会进入疾病晚期。 （4）组织坏死期（第四期）：发生肢体溃疡和坏疽。脚上即使破了一点也非常不容易愈合，下肢逐渐出现坏死，最终只能截去坏死肢体，严重的甚至危及生命。

介入治疗下肢动脉硬化闭塞症的护理

介入治疗下肢动脉硬化闭塞症的护理 摘要：动脉硬化闭塞症多见于中老年人，主要是由于动脉硬化引起，少数为糖 尿病患者，是一种全身性疾病，好发于大中型动脉。动脉分歧部是血栓闭塞性疾 病的好发部位。动脉发生狭窄或闭塞后导致狭窄或闭塞动脉远端血流减少引起相 应的脏器或肢体供血不足的症状。 关键词：下肢动脉硬化介入治疗护理配合 随机选取我院自2017年1月至2018年12月开展介入治疗下肢动脉硬化闭塞症99例，取得满意效果。现将护理体会报告如下。 1临床资料 本组99例。年龄52～87岁，平均69岁，男78例，女20例，双下肢36例，左下肢36例，右下肢27例，全部病例均采用下肢动脉超选择性动脉造影+球囊 扩张术，其中85例根据造影情况放置支架，53例留置溶栓导管，术后均恢复良 好【1】。 2适应症 出现间歇性跛行并经动脉造影证实有下肢动脉严重狭窄时则需手术治疗。当 伴有严重静息痛或足趾坏疽时，更需手术治疗。 3禁忌症 动脉硬化是全身性疾病，如无症状或症状轻微，动脉轻度狭窄，则可暂不手术。近期有重要器官严重病变者，如心绞痛、脑血管意外，肝肾功能衰竭等，不 宜施行手术治疗。 4术前准备 术侧肢体备皮，做碘过敏试验，术前12h禁食水，以免术中发生误吸，术晨 穿刺静脉留置针。术前遵医嘱给予镇静止疼药物。 5手术方法 本组均采用局麻方式病人取平卧位消毒后根据病情选择患肢或对侧股动脉局 部穿刺成功后行选择性造影。了解血管狭窄情况，狭窄严重部位用导丝引入球囊，给于局部扩张，必要时行支架植入，留置溶栓导管。术毕用无菌敷料覆盖，弹力 绷带加压包扎【2】。 6治疗 (1)术后泵人肝素钠或应用低分子量肝素钠抗凝治疗。股动脉置管者由置管处 微量泵泵入溶栓抗凝药物，必要时加用罂粟碱微量泵泵入。(2)常规给予抗生素控 制感染并给予扩张血管、改善循环、祛聚药物应用。 7护理 7.1术前护理 7.1.1心理护理。由于肢端疼痛和坏死使病人产生痛苦和抑郁心理，医护人员 应关心体贴病人，讲解疾病有关知识，使其情绪稳定，主动配合治疗和护理。 7.1.2患肢护理。主要原则是改善下肢血液循环，注意患肢保暖，避免用热水袋，电热毯或热水给患者直接加温，以免加重组织缺氧，取合适体位，病人睡觉 或休息时应取头高脚低位，以减轻由于患肢缺血引起的疼痛，避免患肢受压，保 持足部清洁干燥，每天用温水洗脚，告诉病人勿用足趾试温度以免烫伤，皮肤瘙 痒时可涂擦止痒药膏，避免用手抓，以免抓伤和继发感染，如有皮肤溃疡或坏死 加强换药，遵医嘱应用抗感染药物【3】。 7.1.3疼痛护理。护士做好患者疼痛部位、疼痛性质及持续时间的评估，早期

下肢动脉硬化闭塞症临床路径

下肢动脉硬化闭塞症临床路径 （2016年版） 一、下肢动脉硬化闭塞症（股腘动脉人工血管旁路移植术）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为下肢动脉硬化闭塞症（ICD-10-170.203） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.临床症状：间歇跛行、静息痛、溃疡/坏疽等。 2.体征：下肢皮温低，皮肤苍白，脉搏减弱、溃疡、坏疽等。 3.ABI、血管超声、CTA、MRA或DSA等检查明确。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.手术方式：股腘动脉（膝上）人工血管旁路移植术。

（四）标准住院日为14-21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合下肢动脉硬化闭塞症。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备2-5天。 1.必须检查的项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心电图、心脏彩超、ABI、血管超声、CTA 或DSA。 2.根据患者病情选择：颈动脉彩超和肺功能检查。 （七）选择用药。 1、抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。

2、抗凝药物、抗血小板聚集、降脂、扩张血管等。 （八）手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式：全身麻醉、硬膜外麻醉、硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉或腰麻、神经组织麻醉。 2.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛用药、术中应用抗生素等。 3.输血：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复7-14天。 1.必须复查的检查项目：血常规、凝血指标、肝肾功能、电解质、血气分析等，出院前复查下肢动脉CTA。 2.术后用药：根据卫生部38号文建议选用抗生素。 （十）出院标准。 1.患者体温正常，切口无感染迹象，肢体活动正常。 2.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.严重基础疾病可能对手术造成影响者，术前准备时间会延长。 2.术后出现伤口感染、心肺脑、肝肾功能不全及下肢动

2015下肢动脉硬化闭塞症诊治指南

2015版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南 作者:转自介入家园微信号来源:中华医学杂志2015年6月23日第95卷第24期日期:2015-09-16 中华医学会外科学分会血管外科学组成员及主要参加讨论专家(按姓氏笔画顺序):戈 小虎、王玉琦、王兵、王深明、王劲松、王豪夫、包俊敏、毕伟、刘昌伟、刘长健、刘冰、刘鹏、李晓强、李震、李毅清、李鸣、吕雄、庄百溪、陈忠、谷涌泉、陆清声、陆信武、时德、汪忠镐、吴丹明、吴庆华、吴向未、辛世杰、肖占祥、余波、张小明、张福先、张鸿坤、张岚、张桕根、张纪蔚、金星、金辉、金志宏、周为民、郭伟、郭平凡、郭曙光、郝斌、胡关键字: 下肢动脉硬化闭塞症|诊治指南| 中华医学会外科学分会血管外科学组成员及主要参加讨论专家(按姓氏笔画顺序):戈小虎、王玉琦、王兵、王深明、王劲松、王豪夫、包俊敏、毕伟、刘昌伟、刘长健、刘冰、刘鹏、李晓强、李震、李毅清、李鸣、吕雄、庄百溪、陈忠、谷涌泉、陆清声、陆信武、时德、汪忠镐、吴丹明、吴庆华、吴向未、辛世杰、肖占祥、余波、张小明、张福先、张鸿坤、张岚、张桕根、张纪蔚、金星、金辉、金志宏、周为民、郭伟、郭平凡、郭曙光、郝斌、胡何节、姜维良、姚陈、赵纪春、赵捃、赵志靑、袁时芳、常光其、符伟国、章希炜、董同祥、蒋米尔、景在平、覃晓、舒畅、翟水亭 下肢动脉硬化闭塞症诊治指南 中华医学会外科学分会血管外科学组

一、概述 (一)指南制定得方法 本指南就是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织,在2011年卫生部颁布得下肢动脉硬化闭塞症诊断标准(WS 339-2011 )及2009年学组编写得外周动脉疾病诊治标准(征求稿)基础上,参考2011年欧洲心脏病学会(ESC)与2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会(ACCF/AHA)发布得相关指南,结合中国下肢动脉硬化闭塞症得临床诊治特点修改而制定。 (二)定义 1、下肢动脉硬化闭塞症(ASO):指由于动脉硬化造成得下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞,病变肢体血液供应不足,引起下肢间歇性行、皮温降低、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现得慢性进展性疾病,常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉得表现。 2、间歇性跛行:下肢ASO得主要临床表现之一。就是一种由运动诱发得症状,指下肢运动后产生得疲乏、疼痛或痉挛,常发生在小腿后方,导致行走受限,短时间休息后(常少于10min)疼痛与不适感可以缓解,再次运动后又出现。跛行距离可以提示缺血得程度。

下肢动脉硬化性闭塞症护理常规

下肢动脉硬化性闭塞症疾病护理常规 一、定义 下肢动脉硬化性闭塞症，是动脉粥样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞，而引起肢体缺血症状的慢性疾病，好发于某些大、中型动脉，如腹主动脉下段、髂动脉、股动脉和腘动脉等处，上肢动脉很少累及。病变动脉增厚、变硬、伴有粥样斑块和钙化，并可继发血栓形成，致使动脉管腔狭窄或闭塞，肢体出现缺血症状。 二、临床表现 1、早期表现：患肢发凉、麻木、间歇性跛行 2、局部缺血期：以间歇性跛行为主，有发凉、麻木、胀痛、抗寒能力减退 3、营养障碍期：皮肤粗糙、寒毛脱落趾（指）甲增厚，脂肪垫萎缩，肌肉萎缩，间歇性跛行，静息痛 4、坏死期：除静息痛之外，发生肢体溃疡，坏疽 三、护理诊断/护理问题 1、焦虑与疾病久治不愈有关 2、疼痛与患肢缺血，组织坏死有关 3、有皮肤完整性受损的危险与指端脱落、坏疽有关 4、潜在并发症出血、血栓形成 6、活动无耐力与患肢远端供血不足有关 四、观察要点 1、术前观察要点 （1）严密观察患肢皮肤的颜色、温度、动脉搏动、感觉以及患肢指端的血运情况 （2）观察疼痛的部位、时间、性质 （3）观察坏疽或溃疡的程度、面积以及有无渗出 （4）密切观察踝肱指数以判断下肢动脉的阻塞程度 2、术后观察要点 （1）观察切口是否渗血，敷料是否清洁干燥，有无感染。 （2)观察腹股沟及耻骨上区是否肿胀、淤斑、疼痛、发热。

(3)严密观察患肢血管再通情况：患肢远端的皮肤温度、色泽、感觉和足背动脉搏动强度以判断血管通畅度。 (4)注意观察凝血机制。 （五）护理措施 1、术前护理措施 （1）心理护理：由于肢端疼痛和坏死使病人产生痛苦和抑郁心理，医护人员应关心体贴病人，讲解疾病有关知识，改变病人认知，使其情绪稳定，主动配合治疗和护理。 （2）患肢护理：主要原则是改善下肢血液循环。注意肢体保暖，勿使肢体暴露于寒冷环境中，以免血管收缩。保暖可促进血管扩张，但应避免用热水袋或热水给患肢直接加温，因热疗使组织需氧量增加，将加重肢体病变程度。取合适体位，病人睡觉或休息时取头高脚低位，使血液容易灌流至下肢。 （3）皮肤护理：保持足部清洁干燥，每天用温水洗脚，告诉病人先用手试水温，勿用足趾试水温，以免烫伤。皮肤瘙痒时，可涂拭止痒药膏，但应避免用手抓痒，以免造成开放性伤口和继发感染。如有皮肤溃疡或坏死，保持溃疡部位的清洁、避免受压及刺激；加强创面换药，可选用敏感的抗生素湿敷，并遵医嘱应用抗感染药物；ASO患者多为老年人，因患肢疼痛，患者大多采取被迫体位，骶尾部皮肤极易发生压疮，应加强皮肤护理，必要时应用气垫床。 （4）疼痛护理：早期轻症病人可用血管扩张剂、中医中药治疗等。对疼痛剧烈的中、晚期病人常需使用麻醉性镇痛药。若疼痛难以缓解，可用连续硬膜外阻滞方法止痛。 （5）术前准备：指导病人戒烟，备皮、检查足背动脉搏动情况并标记。 2、术后护理措施 （1）执行局麻后护理常规。 （2）体位取平卧位，术肢肢体制动24小时，动脉血管重建术后应卧床制动2周。自体血管移植者若愈合较好，卧床制动时间可适当缩短。 （3）病情观察 ①监测生命体征的变化，尤其是合并其它重要脏器疾病的患者，糖尿病病人还应监测血糖的变化。