读书报告-急性胰腺炎
读书报告-急性胰腺炎
2017级儿科规培医师向韵
因为在血液儿科轮转期间，接触了数例急性胰腺炎。最近学习了急性胰腺炎的几个经典指南，有些收获，总结如下：
急性胰腺炎是最常见的一种消化道疾病之一，据统计，美国每年有超过27万人因急性胰腺炎住院，医疗支出超过26亿美元，而其总体死亡率约为5%，因此给医疗卫生资源带来了巨大的负担。
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征的疾病。饮酒与胆石症是其最常见的病因，约占所有急性胰腺炎的80%。其他少见病因包括：1. 高脂血症，通常情况下甘油三脂应大于1000mg/dl；2. 肿瘤; 3. 药物（如呋塞米、四环素、少数化疗药物等）；4. 外伤；5. ERCP术后；6. 遗传；7. 感染8.自发性等。
诊断标准（满足下面任意两个条件）：
1.典型的腹痛症状（上腹、左上腹疼痛，可放射至背部胸部或两侧）
2.淀粉酶或脂肪酶高于正常值上限的三倍
3.B超、CT或MRI等影像学检查提示有胰腺炎表现
一、严重程度分级
根据最新指南急性胰腺炎诊治指南，将AP严重度分为以下3级：
轻度AP（mild acute pancreatitis，MAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1～2周内恢复，病死率极低。
中度AP（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭（48h内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭（48h内不能自行恢复）。有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。
重度AP（severe acute pancreatitis，SAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，须伴有持续的器官功能衰竭（持续48h以上，不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器），SAP病死率较高，为36%～50%，如后期合并感染则病死率极高。
器官功能衰竭诊断标准参考改良的Marshall评分（其中某个系统评分大于等于2为器官功能衰竭）。如下图：
根据修订后的亚特兰大标准（如下图）：
1.轻度（mild）：胰腺仅仅出现间质水肿样改变，没有局部或系统的并发症出现，80%左右的急性胰腺炎均为此类型。
2.中重度（moderately severe）：局部并发症（胰周积液、胰腺/胰周坏死、假性囊肿和厚壁性坏死等）或者一过性（<48小时）的器官功能衰竭
3.重度（severe）：持续性（>48小时）的器官功能衰竭
二、AP临床表现特点
腹痛是AP的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛，可伴有恶心、呕吐。发热常源于全身炎性反应综合征（SIRS）、坏死胰腺组织继发细菌或真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。
临床体征方面，轻症者仅表现为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征、腹水、Grey-Tumer征、Cullen征（因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，致两侧胁腹部皮狀呈暗灰蓝色，称Grey-Tumer征；可致脐周围皮肤青紫，称Cullen征）。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。
全身并发症主要包括器官功能障碍/衰竭、SIRS、全身感染、腹腔内高压（IAH）或腹腔间隔室综合征（ACS）、胰性脑病等。
局部并发症包括急性液体积聚（APFC）、急性坏死物积聚（ANC）、胰腺假性囊肿、包裹性坏死（WON）和胰腺脓肿，其他局部并发症还包括胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等。局部并发症并非判断AP严重程度的依据。
三、辅助检查
1.血清酶学检查
强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶在起病后6～12h开始升高，48h开始下降，持续3～5d血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为本病。
但血清淀粉酶活性高低与病情严重程度不呈相关性。血清淀粉酶持续增高要注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、高淀粉酶血症等。
要注意鉴别其他急腹症（如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等）引起的血清淀粉酶增高，但一般不超过正常值2倍。
血清脂肪酶常在起病后24～72h开始升高，持续7～10d血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高时，血清脂肪酶活性测定有互补作用。同样，血清脂肪酶活性与疾病严重程度不呈正相关。
2.血清标志物
①C反应蛋白（CRP）：CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物，有助于评估与监测AP的严重性。发病72h后CRP＞150mg/L提示胰腺组织坏死。②动态测定血清白细胞介素-6水平增高提示预后不良。
3.腹部超声：是急性胰腺炎在发病初期24～48小时的常规初筛影像学检查。可见胰腺肿大及胰内、胰周回声异常，同时有助于判断有无胆道疾病。因常受胃肠道积气的影响，对AP 不能作出准确判断。当胰腺发生假性囊肿时，常用腹部超声诊断、随访及协助穿刺定位。
4.腹部CT：平扫有助于确定有无胰腺炎；增强CT一般应在起病5天后进行，有助于区分液体积聚和了解坏死的范围，旨在对胰腺炎程度进行分级。
四．治疗
早期治疗：
1.目标指导性补液：这是急性胰腺炎早期最最最重要的一步处理，通过补液可以在早期改善微循环状态，降低全身炎症反应综合症SIRS及器官功能衰竭的发生率。一般说来，可以采用乳酸钠林格液或者生理盐水，但不推荐使用羟乙基淀粉（可能增加肾功能衰竭以及死亡率）。补液速度宜5-10ml/kg/h（但应注意患者是否本身合并心功能或肾功能不全）。补液目标是使心率<120次/分，平均动脉压65-85mmHg，尿量>0.5-1ml/kg/h，血细胞比容HCT 在35%-44%之间。通常来说，第一个24小时的补液量在2500-4000ml之间。
2.抗生素的使用
即便对于局部并发症如胰腺/胰周坏死来说，所有指南均不推荐预防性的使用抗生素。因为根据目前的十余个随机对照研究来看，并没有证据认为预防性抗生素的使用可以降低患者坏死组织继发感染的概率以及其死亡率。
3.胆源性胰腺炎的治疗
多个随机对照实验表明，早期ERCP及括约肌切开并不会降低局部/系统并发症的发生率以及患者死亡率。因此通常情况下，如果患者没有出现进行性胆道梗阻（胆总管扩张，胆红素升高）或胆管炎的症状，不推荐早期使用ERCP进行治疗。此外，对于轻度胆源性胰腺炎患者，推荐早期进行胆囊切除术以避免胰腺炎复发。而对于坏死性胆源性胰腺炎患者来说（存在局部并发症），为避免继发感染，应推迟至急性炎症消退、积液吸收或者稳定后进行手术治疗。
4.营养支持
过去认为急性胰腺炎的患者应该禁饮、禁食，让肠道得到充分休息，以避免对胰腺的进一步刺激。而目前多项随机对照试验表明，早期开始肠内营养有助于保护肠道粘膜屏障，防止菌群异位，降低坏死性胰腺炎发生感染的概率。因此各大指南均推荐轻度急性胰腺炎尽早（24小时内）开始经口进食，如经口进食困难者可经肠内营养管进行营养支持。
5.其他类型胰腺炎的处理
对于酒精性胰腺炎来说，入院后不仅需要接受急性胰腺炎的治疗，同时也要接受酒精戒断的治疗。而ERCP术后发生急性胰腺炎的概率约为2-4%，重度患者约为1/500。其中，胆总管直径以及胆红素正常是ERCP术后发生胰腺炎的高危因素，因此其对于这类人群来说，预防往往比治疗更重要。下面的三种方式可降低ERCP术后胰腺炎的发生率：（1）导丝引导下操作；（2）胰管支撑引流管；（3）直肠应用NSAIDs类药物，如吲哚美辛。
并发症的处理
1.腹腔室间隔综合症（ACS, abdominal compartment syndrome）
腹腔内高压（IAH，intra-abdominal hypertension）是急性重症胰腺炎的常见并发症，胰腺炎症水肿、腹水、肠梗阻、腹壁顺应性下降等都是导致IAH的原因。其中ACS指的是腹腔内压力持续高于20mmHg同时伴有新发的器官功能衰竭，由此可见ACS是一种致命性的并发症。其治疗方式包括：（1）鼻胃管引流、肛管排气；（2）利尿剂治疗，同时防止过度补液（3）使用镇静镇痛药物降低腹壁张力，必要时进行神经肌肉阻滞。如果上述治疗方式无效，可考虑进行开腹减张。
2.胰腺/胰周坏死
通常情况下，胰腺/胰周无菌性坏死的处理同前，同时也不需要常规应用抗生素。
而对于坏死组织继发感染处理起来就不太一样了。
诊断：（1）有感染的表现——发热、白细胞升高；（2）CT提示胰腺、胰周坏死，坏死组织中可见游离气体；（3）FNA穿刺证实感染，但值得一提的是FNA有较高的假阴性率，因此其结果仅作参考。治疗方式：首先考虑使用抗生素治疗，部分患者可获得较好的疗效。如抗生素治疗效果不佳，则应考虑进一步干预治疗。干预治疗主要遵循两个原则：1）延迟（delay）：大量证据表明，早期干预将增加患者并发症发生率及死亡率。因此多个指南推荐胰腺炎症状后4周，坏死组织形成包裹（wall-off）后进行干预效果最佳。2）逐级（step-up）：从影像学引导下的引流（经皮腹膜后或内镜引流）逐渐过渡到内镜、腔镜或开腹下的坏死组织清除术。
结语：临床治疗中患者病情纷繁复杂，指南作为临床实践中的参考，为各种治疗策略指明了方向，而医生的扮演的角色就是个体化地、合理地、安全地、成功地执行这些策略。
急性胰腺炎文献阅读
文献阅读（一） 急性胰腺炎抗菌药物使用指症及选用 2016届学员蔡洁伟 广东药学院附属第一医院临床药师培训基地外科抗菌药物临床应用专业 急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是由多种病因引起的胰酶在胰腺内被异常激活，导致胰腺自身消化的化学性疾病，是一种起病急、变化快、病情复杂的急腹症。临床表现主要症状多为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹胀及恶心呕吐。急性胰腺炎有多种致病危险因素，国内以胆道疾病为主，占 50%以上，称胆源性胰腺炎。临床分型有三种：（1）水肿性的轻型急性胰腺炎（MAP）；（2）出血坏死性重症急性胰腺炎( SAP)；（3）合并多器官功能障碍的特重型胰腺炎称暴发性胰腺炎(FAP)。 抗生素应用,AP患者不推荐静脉使用抗生素以预防感染。针对部分易感人群（如胆源性、高龄、免疫低下等）可能发生的肠源性革兰阴性杆菌移位，可选择的抗生素包括：喹诺酮类、头孢菌素、碳青霉烯类及甲硝唑等行预防感染治疗[1]。 胰腺坏死合并感染的治疗决定着患者的病死率。胰腺炎的感染主要是由各种内源感染造成的，主要是胆囊、泌尿系统炎症经淋巴管或血液的扩散到达胰腺组织内，激活炎症细胞，释放炎症因子，因此导致全身感染，另外，由于肠道菌群失调，导致细菌增多，也会引起急性胰腺炎的感染。胰腺感染由最初的单一细菌感染，向多细菌感染的混合感染过度。众多研究显示，SAP 早期感染以革兰阴性杆菌及厌氧菌为主，革兰阴性杆菌中以大肠埃希菌和铜绿假单胞菌最为常见，其次为克雷伯杆菌、变形杆菌[2]，近年来鲍曼不动杆菌感染呈上升趋势，胆源性胰腺炎患者还需要考虑革兰阳性球菌（肠球菌）感染的可能。 近年来，SAP 应用抗生素的原则以抗革兰阴性菌和厌氧菌为主，初始经验性治疗以能覆盖上述两类细菌为原则。治疗急性胰腺炎的抗感染药物主要以头抱菌素类、硝基咪唑类和哇诺酮类常见[3]。可选的治疗方案有：（1）广谱青霉素类或头孢菌素类联合硝基咪唑类：青霉素类中具有抗铜绿假单胞菌作用的药物如哌拉西林、美洛西林等对 G-菌有良好的效果；头孢菌素类中 1 代头孢对阴性菌作用弱，不宜选用，可选用 2 代～4 代头孢，联合甲硝唑覆盖厌氧菌，若选用头孢西丁或头孢米诺等对厌氧菌也有效的药物，可单用。（2）β-内酰胺酶抑制剂复方制剂：如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦。该类药物由于引入了β-内酰胺酶抑制剂，扩大了抗菌谱，对厌氧菌有效，且舒巴坦制剂对鲍曼不动杆菌有其独特的抗菌活性。（3）氟喹诺酮类联合硝基咪唑类：氟喹诺酮类药物由于其对 G-菌作用强，生物利用度好，组织分布浓度高，联合甲硝唑覆盖厌氧菌为临床常用治疗方案，但由于近年来革兰阴性杆菌尤其大肠埃希菌对喹诺酮类药物的耐药性逐年升高，临床经验治疗同时要积极予病原学检查，为治疗方案的调整提供依据。（4）碳青霉素烯类：碳青霉烯类对 G+菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球