枕颈CD内固定在枕颈融合术中的应用△

?论　著?

枕颈CD 内固定在枕颈融合术中的应用△

倪　斌　贾连顺　杨永林3　肖建如　叶晓健　陈德玉　袁　文

摘　要　目的:研究枕颈CD 内固定在枕颈融合术中的价值和作用。方法:对13例上颈椎不稳患者行枕颈部自体植骨融合枕颈CD 内固定术。其中包括寰枢椎肿瘤4例,陈旧性寰枢椎骨折脱位4例,枕寰枢椎复合性畸形4例,陈旧性横韧带断裂伴寰椎前脱位1例。结果:13例患者均获随访5～27个月,平均10个月。所有病例植骨均完全愈合,无一例发生枕颈CD 椎板钩及螺钉松动等并发症。结论:枕颈CD 可提供有效的节段固定,适用于枕颈不稳的治疗。

关键词　上颈椎;　枕颈融合;　内固定

中图分类号　R687.32 文献标识码　A 文章编号　1005-8478(2001)08-0746-03

Posterior Occipital -C ervical Fusion Using CD -C ervical Internal Fixation S ystem ∥N I Bin ,JIA L ian 2shun ,YA N G Yong 2lin ,et al.Depart ment of Orthopedics ,Changz heng Hospital ,The Second Militery Medical U niversity ,S hanghai 200003

Abstract Objective :To evaluate the clinical effect of posterior occipital 2cervical fusion using CD 2cervical internal fixation system on occipital 2cervical instability.Methods :The patients associated with occipital 2cervical instability were operated ,includ 2ing 4cases with atlantoaxial tumour ,4cases with old atlantoaxial fractures and/with dislocation ,4cases with com plex occipital -cervical deformity ,l case with a disrupted transverse ligament and atlantoaxial dislocation.All patients were treated by occipi 2tal 2cervical fusion using CD 2cervical internal fixation system with autologous bone grafts.Results :The patients were followed postoperatively with cervical radiographs for 5～27months.All patients had solid osseous unions.There was no lossenin g of the interlaminar clamp and the screws.Conclusion :CD 2cervical internal fixation system can provide rigid stability for the fixated seg 2ments.Posterior occipital 2cervical fusion using CD 2cervical internal fixation system is recommended for treatment of the occi pital 2cervical instability.

K ey w ords Upper cervical vertebra ;　Occipital 2cervical fusion ;　Internal fixation

△　第二军医大学长征医院“208”人才培养计划基金资助

作者单位:第二军医大学长征医院骨科,上海　200003

3南京军区第92医院骨科

作者简介:倪斌(19622)男,副教授,副主任医师,硕士生导师。研究方

向:脊柱伤病。电话:021-********-73335(办) 在生理条件下,枕颈部拥有很大活动度,而这解

剖上的特殊性,使得枕颈部容易遭受损伤形成局部不

稳,特别是在继发于病理损害的条件下,会引起高位

颈髓和椎动脉损伤,造成不同程度的瘫痪和呼吸功能

障碍,甚至危及患者生命。及时恢复其正常序列,解

除脊髓压迫,重建枕颈部的稳定性是治疗的关键。我

院自1998年起在国内率先采用枕颈融合枕颈CD 内

固定术治疗13例枕颈部不稳病例,获得满意效果,现

报告如下。

1　临床资料

1.1　一般情况

本组共13例,其中男6例,女7例。年龄32～62岁,平均45岁。发病到就诊时间3个月～13年,平均12.1个月。1.2　临床表现及诊断13例病人均有枕颈部疼痛、无力、旋转困难等局部症状。8例伴有颈髓压迫症,双下肢呈不同程度的椎体束损害症状。其中3例同时伴有颈神经症状。临床诊断:(1)寰枢椎肿瘤4例,其中原发性寰枢椎肿瘤3例,转移性寰枢椎肿瘤1例;(2)陈旧性寰枢椎骨折脱位4例;(3)枕寰枢椎复合性畸形4例;(4)陈旧性横韧带断裂伴寰椎前脱位1例。1.3　影像学检查(1)X 线检查　除常规拍摄颈椎正侧位和齿突开口位片外,加摄颈椎过伸过屈侧位片,判断寰枢椎的稳定状况。常规片显像不清时行颈椎断层成像。(2)CT 扫描　适合于对寰枢椎骨性结构发育畸形、骨折、

脱位情况的判断,以及对枢椎横韧带断裂的诊断。

(3)MRI检查　当患者伴有脊髓神经症状时有必要行MRI检查,本组有8例显示相应节段颈髓受压变形变细。(4)ECT扫描　适合于枕颈部肿瘤病人,以排除身体其他部位是否有肿瘤骨转移。

1.4　骨内固定材料

采用枢法模-丹历公司提供的枕颈CD内固定系统。枕颈CD在颈部是由椎板钩和连接棒组成的钩棒结构,棒的表面为钻石颗粒状,便于与椎板钩有更好的接触和固定。两棒的一端为环形连接部分,呈扁平状的钉板结构,由此构成枕颈CD的枕部系统,且钉板结构与棒成80°角以便与枕颈剖面相适应。环形连接板上镗有5个直径3.5mm的孔,可通过螺钉或钢丝连接到枕骨上,使用直径为3.5mm、长度为10～14mm的自攻螺钉。椎板钩分为开口式和闭合式2种。可根据枕颈部的生理曲度,调整CD棒的角度和弯度。两棒之间可用横栓连接,使枕颈CD成为一个框架结构。

1.5　手术治疗

(1)对于寰枢椎发育畸形及陈旧性脱位患者,术前常规试行头颅骨牵引复位,牵引重量为2～4kg。对于C1～2前脱位通常使用颈椎伸展牵引。择期床边拍片,观察复位效果。枕颈融合术仅适用于C1～2脱位不能复位病例。对于能够复位患者,应选择寰枢椎融合术1。(2)预制包括头颈胸腹的前片石膏床,并开窗使面部暴露,便于患者术中麻醉插管,术中病人俯卧于石膏床中。(3)手术过程:全麻插管,俯卧位。作枕骨到C4棘突间后正中切口,在椎板骨膜下剥离并向两侧牵开,暴露出枕骨、寰椎后弓及C2～C4棘突和椎板。从棘突中线向两侧暴露寰椎后弓宽度通常<1.5cm以防损伤椎动脉。切除枕-寰-枢椎间软组织暴露硬膜外腔隙。切除对颈髓有压迫的寰椎后弓。将C4棘突向头端提拉,在扩大的C4～5间隙于C4两侧椎板下缘各置入一个向上的开口椎板钩。将C2棘突向上端提拉,在扩大的C2～3椎板间隙于C3两侧椎板上缘各置入一个向下的开口椎板钩,在C3及C4之间形成一对抱钩。对CD环进行折弯使其适应枕颈部曲度。安装枕颈CD时将扁平状环形钢板紧贴枕骨,将预装在CD棒上的套筒滑入C3、C4椎板钩内并拧紧螺丝固定,完成CD棒与椎板钩的连接。再依次在CD 扁平状环形连接处的螺孔内钻孔,向枕骨旋入螺丝钉固定。可在CD两棒之间再用横栓固定,连接为一个框架整体。整理枕颈部植骨床,从髂后上棘切取3cm ×4cm大小骨块,修剪成型后植于枕骨和枢椎之间(见图1～4)。(4)3例原发性寰枢椎肿瘤择期行颈前路病灶清除术。

1.6　术后处理

术后平卧,常规使用抗生素3～5d。因术中减压对脊髓有扰动,选用地塞米松和甘露醇静滴3～5d。术后颈托外固定3个月,1周内下地行走。分别于术后1周、第3及6个月复查X线片,以了解枕颈CD内固定及植骨融合情况。

2　结　果

本组13例均得到随访,时间5～27个月,平均10个月,术后脊髓损伤症状一过性加重2例,经激素、脱水等治疗,3周内恢复到术前水平。3个月随访时,植骨均得到骨性愈合。局部症状及神经系统症状均有不同程度的改善。未见椎板钩松动、脱落及断棒、螺丝钉松动、断裂等并发症。也未见椎板骨折。

3　讨　论

枕颈部的畸形、损伤、肿瘤、类风湿和炎症可使正常解剖结构出现异常,失去局部稳定性,使脊髓处于危险状态。在外力作用下出现急性脊髓损伤,危及生命,也可以渐进性发展形成慢性高位颈脊髓压迫。当枕颈部不稳定时,枕颈融合术就有了手术指征,其适应证为:(1)不可整复的创伤性寰枢关节脱位和骨折脱位,并伴有局部不稳者。(2)肿瘤、结核、炎症、类风湿等造成寰枢椎骨质韧带破坏,累及枕寰关节、寰枢关节者。(3)寰枢关节脱位伴有脊髓受压,需行寰椎后弓切除减压者。(4)枕寰枢关节复合性畸形,伴有局部不稳、脊髓受压者。

早在1937年,Cone等2报告了钢丝捆扎髂骨片移植的枕颈融合方法,成为现代手术方法的基础。七十年代,饶书诚等3用大块燕尾形髂骨移植,上端以螺丝钉作枕、颈固定,加髂骨片移植,空隙间再填塞碎骨。徐印坎4用枕骨骨瓣翻转自体髂骨移植行枕颈融合。这些手术方法均较为简单,但固定不够牢固,易导致植骨块不连接和发生C1～2迟发性脱位。而且术后需长期卧床及头-颈-胸石膏外固定,大大延长了术后康复和护理时间。

近年来,内固定技术在枕颈融合术中有了发展,并应用于严重的枕颈不稳患者之中5,6。采用枕颈内固定的优点在于能有效地维持复位,术后无须采用外固定支架,植骨融合率高的优点,但也存在着血管、神经损伤及螺钉松动的可能。

枕颈CD结构简单,操作方便,适用于各种原因引起的枕颈椎不稳的治疗。能完成枕颈矫形并维持正常生理弯曲,且具有术中即刻稳定作用,重建脊柱的

稳定性。枕颈CD 具有优良的机械力学性能,可通过横栓将两边的CD 棒连接为一个完整的框架结构,提高CD 内固定的整体结构强度,使其起到坚强内固定作用,可以提供较强的抗旋转和抗水平位移作用。术后外固定简单,能缩短卧床及外固定时间。但其也存在一些缺点,椎板钩较钢丝占有更大的体积,放置时要求椎管内硬膜外有较大的腔隙,以免产生脊髓压迫。因此在手术中须小心操作,注意避免损伤。另外枕颈CD 融合固定节段长,对颈椎的活动有一定的影响,因此我们提出在严格手术适应证范围内和熟悉内固定方法的前提下使用枕颈CD 。同时枕颈CD 应用时间尚短,其临床疗效尚需进一步的观察与研究。

由于寰枢关节的长期刺激、磨擦可使寰枕后膜和

硬脊膜增厚形成束带压迫,因此在作寰椎后弓切除时,应同时对局部的纤维束进行切除松解,只有这样才能有效地解除脊髓的受压。本组术后脊髓损伤症状一过性加重2例,其原因可能为:(1)术中头颈姿势不良或术中头颅摇动,致使脱位进一步加重。(2)寰椎后弓切除减压操作时,使已受压变性的脊髓受到刺激。(3)脊髓减压后“反跳”水肿。高位颈髓损伤是一种严重的并发症,一旦发生预后极差,应重在预防。术中减压时应谨慎操作。应用体感诱发电位于术中监护,有助于早期发现异常,及时预防。(本文附图见插页5)参考文献:〔1〕　倪斌,贾连顺,刘洪奎.创伤性寰枢椎不稳的手术治疗J .中华创伤杂志,2000,16(1):17～19.〔2〕　C one W ,Nichols on ST.The treatment of fracture dislocation of the cervical vertebrae by skeletal traction and fusionJ .J bone joint surg (Am ),1937,19,584～602.〔3〕　饶书诚,石道原,沈怀信.枕骨颈椎融合术J .中华外科杂志,1978,16:227～230.〔4〕　徐印坎,贾连顺,张文明.枕骨骨瓣翻转自体髂骨移植枕颈融合32例报告J .中华外科杂志,1986,24:149～151.〔5〕　Smith SM ,Anders on PA.G rady MS.Occipital cervical arthrodesis using contoured plate fixation :an early report on a versatile fixation techniqueJ .S pine.1993,18:1984～1987.〔6〕　Jeanneret B ,Megerl F.Primary posterior fusion C 1-C 2in odontoid fractures :indication ,techniques and results of transar 2ticular serew fixationJ .J s pinal dis ord1992,5:464～475.(收稿:2001205208)

?个案报告?

推拿致枢椎齿状突骨折1例报告

羊明智　叶晓健　贾连顺

中国分类号R683 文献标识码　C 文章编号　1005-8478(2001)08-0748-01作者单位:第二军医大学长征医院骨科,上海　200003

临床资料　患者男,46岁,因推拿致颈部疼痛伴活动障碍2d 入院。自诉因颈部酸胀不适请人推拿按摩,在被施以屈颈伴旋转动作后突觉颈深部疼痛剧烈,不能低头旋转。双手托

下颌症状可减轻。四肢活动自如,大小便自理。查体:颈僵直,活动受限,枢椎棘突压痛,四肢皮肤感觉、肌力及肌张力正常,四肢腱反射正常,病理征未引出。马鞍区感觉正常及肛周反射正常。颈椎正侧位片、齿状突开口位片及颈椎CT 示齿状突基底骨折,骨折线自右下螺旋行左上,无明显移位,寰椎两侧块间隙对称,寰齿间距4mm 。MRI 示齿状突基底骨折,向前轻度移位,硬膜囊及脊髓无受压,脊髓未见高信号改变。治疗:伤后即予以颈托固定,入院后行颅骨牵引,牵引重量为2kg ,维持3d ,床旁开口位及颈侧位X 线片检查示骨折齿状突位置良好,即在全麻下行寰枢椎植骨融合钛缆内固定术,伤口愈合后行石膏围领固定3个月,4个月后病人恢复原工作,复查颈椎正侧位及开口位片示齿状突位置良好,植骨融合。讨论　齿状突骨折发病机理:Althoff 用尸体进行生物力学实验研究证明引起齿状突骨折不同类型的负荷量由小到大

依次为:水平剪切+轴向压缩,来自前侧或后侧方与失状面呈45°的暴力,与失状面成直角的侧方打击。且认为水平剪切与轴向压缩力的共同作用是造成齿状突骨折的主要机制。但Mouradin 在实验中加载寰枢椎侧弯造成齿状突骨折,并认为寰椎侧块撞击形成的剪切力是主要应力。在日常生活中常见的病因是头面部跌伤,车祸,头压砸伤等。按Andeerson -D ’Alonzo 分类,该病列属Ⅱ型骨折,据病史病人受伤机制应为水平剪切+轴向压缩,同时伴有旋转暴力。诊断治疗:齿状突骨折的诊断多能通过临床资料及影像学检查明确,治疗亦可根据骨折类型及合并伤的情况选择不同的方式,临床疗效均较为满意。预防:根据发病机制及生物力学实验结果,齿状突骨

折多发生于头颈部外伤,推拿致伤在临床上实属罕见。在我国尤其在基层医院对颈椎疾患采用推拿等保守治疗甚为流行,该病例可提起注意谨慎行颈椎推拿,粗暴的动作尤其应严格禁止。

(收稿:2001205208)