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一般健康问卷

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一般健康问卷(GHQ-12)

一、计分方式

该问卷共包括12个项目,采用4级记分,从“从不”计1分到“经常”计4分,得分范围在12~48分之间,分数越高,表示心理健康水平越低,总分超过27为心理状况不佳。其中有6项为积极性项目,回答“很少”或“从不”者视为异常;6项为消极性项目,回答“经常”或“有时”者视为异常。

健康体检自测问卷数据集

ICS 35.240.80 C 07 团体标准 T/CHIA 3-2018 健康体检自测问卷基本数据集 Basic data set of self rating questionnaire in health examination 2018 - 10-19发布2018 - 12-01实施中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布

目次 前言.................................................................................................................................................................... I I 1 范围 (1) 2 规范性引用文件 (1) 3 术语和缩略语 (1) 3.1 术语和定义 (1) 3.2 缩略语 (2) 4 数据集元数据属性 (2) 5 数据元属性 (2) 5.1 数据元公用属性 (2) 5.2 数据元专用属性 (2) 5.3 数据元值域代码表 (9) 附录A (资料性附录)健康体检自测问卷(试行) (19) 参考文献 (25) 索引 (26)

前言 本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。 本标准由中关村新智源健康管理研究院和中南大学湘雅三医院共同提出并归口。 本标准主要起草单位:空军航空医学研究所、空军总医院、江苏省太湖疗养院、空军军医大学(第四军医大学)、解放军第306医院、湖北省人民医院、浙江大学医学院附属第二医院、解放军杭州疗养院、北京燕鑫康达科技有限公司 本标准参与起草单位:四川大学华西医院、中国医科大附属第一医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、中南大学湘雅医院、中南大学湘雅二医院、上海市第六人民医院、天津医科大学总医院、新疆医科大学健康管理院、河南省人民医院、郑州颐和医院、广州市番禹疗养院、汝州市人民医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、福建省福能健康管理中心、上海掌上梓毓医学科技有限公司、北京瑞林萨尔科技有限公司、北京文化硅谷资产运营有限公司、上海颐键信息技术有限公司、天瑞康健(福州)信息科技有限公司 本标准主要起草人员:武留信、强东昌、向亚利、杨娉婷、姜树强、田京发、陆昀、罗毅、贾海英、唐世琪、宋震亚、刘琳、黄守清、吕彩莲、王霞、魏文志

肠道健康自测表

肠道健康自测表 近年来,微生态保健观念逐渐被世人接受,许多科研结果表明:如大肠内微生态环境失调,菌群失衡,有害细菌产生的毒素被肠壁细胞吸收后会引起慢性中毒,导致人体的衰老。这便是“自身中毒”学说。 那么,我们怎么知道自己是否正在“中毒”哪?肠道健康有什么标准吗?我们如何判断自己的肠道是否健康呢?不妨来这样一个测试: 测评标准: A:3分B:2分C:1分 1、您每天的食欲怎么样? A.非常好; B.时好时坏; C.不好 2、你最近的皮肤状态怎么样? A.健康红润有光泽; B.一般,气色不太好; C.面色暗沉发黄,长痘痘或暗疮,比同龄人更显衰老 3、您喜欢吃蔬菜、水果吗? A.很喜欢吃; B.一般,吃不吃都可以; C.不喜欢吃,喜欢吃肉 4、您饭后的感觉怎么样? A.很好,很轻松; B.一般,偶尔不舒服; C.经常腹胀、打嗝,感觉不舒服 5、您的口腔健康吗? A.健康,口气清新无异味; B.一般;偶尔会上火; C.不好,经常感觉口腔里有异味,总是口臭,口腔溃疡 6、您排便状况良好吗? A.很好,每天都按时排便,且大便呈金黄色香蕉便; B.一般,不太规律,偶尔会便秘或腹泻; C.不好,且大便颜色时深时浅,经常便秘或者腹泻 7、您吃了生鲜水果、食物后会怎样? A.正常,没什么不舒服的感觉; B.一般,偶尔会感觉不舒服; C.不好,一吃生鲜食物就会拉肚子 8、您肠道生病时,会选择哪类药品? A.微生态制剂药; B.中药; C.化学药品 9、您家中常备的肠道用药是哪一类? A.益生元等微生态健康产品; B.抗生素类药; C.泻药或含有泻药成分的药物 测评标准: A:3分 B:2分 C:1分 把您选择答案所对应的分数累计起来,来看看您的肠道是否健康? 1、健康:20~27分。 如果你的测试分数在这个范围之内,那么我们就要恭喜你了,因为这表明你的肠道很健康。 2、良好:15~19分。 得分在这个范围,肠道虽然还不能算得上是有病,但是必须对自己的肠道健康引起注意了,因为你的肠道随时都可能出现病变。 3、一般:9~14分。 测试分数如果只有这么一点,那你必须注意了,你的肠道很可能已经发生病变,必须到医院检查接受治疗了。

-健康问卷(最全)

健康问答 亲爱的会员: 您好!“健康”一直是我们不断追求的目标,通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等了解您目前的状况,我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议,以提高您的健康水平。 一、既往病史调查 1.您最近体检过吗(半年内) 2.您有下列家族病史吗?(父母、祖父母、兄弟、姐妹) □高血压□高血脂□糖尿病□癌症□心脏病□中风□其它 3.您最近有以下症状吗(近三个月以内) □头疼□口腔溃疡□无精打采□肩膀酸痛□腰痛□尿频尿急 □便秘□食欲不振□牙疼□视物模糊□经常感冒□其它 4.您现在是否患有以下疾病 □高血压□高血脂□脂肪肝□痛风□心脏病□中风 □颈椎病□腰椎病□糖尿病□肾病□其它 5.您在四周之内受过伤吗 二、身体状况调查 6.以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想,您的健康状况是否限制了这些活动? 限制很大有限制毫无限制 (1)重体力活动,如:跑步、参加剧烈运动等□□□ (2)适度的活动,如:扫地、打太极拳等□□□ (3)手提日用品,如:买菜、购物等□□□ (4)上几层楼梯□□□ (5)上一层楼梯□□□ (6)弯腰、曲膝、下蹲□□□ (7)步行1600米以上的路程□□□ (8)步行800米的路程□□□ (9)步行100米的路程□□□ (10)自己洗澡、穿衣□□□ 7. 在过去4个星期里,您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题? 是不是

(1)减少了工作或其他活动的时间□□ (2)本来想做的事情只能完成一部分□□ (3)想要干的工作和活动的种类受到限制□□ (4)完成工作或其他活动困难增多(如需额外的努力)□□ 8. 在过去4星期里,您的日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或者忧虑),而出现以下问题? 是不是 (1)减少了工作或活动的时间□□ (2)本来想做的事情只能完成一部分□□ (3)干事情不如平时仔细□□ 9. 在过去的4个星期里,您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往? □完全没影响□有一点影响□中等影响□影响很大□影响非常大 10. 总体来讲,您的健康状况是 □非常好□很好□一般□差□和去年一样 11.您每周睡眠时间保证在几个小时? □30小时□40-50小时□56小时以上 12. 您的睡眠质量如何? □好□一般□多梦易醒□失眠 13.烟酒问题 三、运动习惯调查问卷: 1.您希望得到哪种类型的健身计划(可多选) □养生保健操类□家庭保健操类□健身俱乐部中的有氧运动类□功能性训练计划类 2.您参加体育运动的主要原因是什么(可多选)? □改善健康状况□医生建议□减压放松□工作社交需要□减肥 3.您经常和谁一起锻炼(可多选)?

(推荐)自测健康评定量表(SRHMS)

自测健康评定量表(SRHMS) (Self-rated Health Measurement Scale Version1.0) 自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价,自测健康评定是目前国际上比较流行的健康测量方法之一。世界卫生组织(WHO)将健康定义为:健康不仅仅是没有疾病和虚弱,而且是生理、心理和社会三个方面完好状态。本量表让您从生理、心理和社会适应能力三个方面对自己的健康状况进行定量化测量,以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息,为自己的健康保护提供帮助! 填表要求:本量表由48个问题组成,问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺,请逐条在您认为适当的位置以“×”号在标尺上做出标记。(请注意每个标尺上只能划上一个“×”号) 例如:您的睡眠怎么样? 非常差0- ----1-----2-- - --3-----4-----5-×----6- ----7- ----8--- --9-- ---10非常好 0:表示睡眠非常差;10表示睡眠非常好;在0—10间;越靠近0表示睡眠却差,越靠近10表明睡眠越好;图例标出的本答案5.3(“×”的位置),表示睡眠一般。 1、您的视力怎么样? 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 2、您的听力怎么样? 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 3、您的食欲怎么样? 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 4、您的胃肠部经常不适(如腹胀、拉肚子、便秘等)吗? 一直有0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10从来没有 5、您容易感到累吗? 非常容易

健康自测100问最新版.

健康自测100问 02头晕 03健忘、头脑不清 04注意力不集中05高.低血压或血脂06失眠、睡不安宁07懒床睡不饱 08喜吃咸食 10舌头肿胀发炎11牙齿松动易脱落 12刷牙易流血13身体局部麻木14肌肉酸痛 15肩膀僵硬疼痛 16脊椎僵硬疼痛 17关节痛或有变形18骨质疏松、易骨折19易抽筋 20易怒、心情郁闷21眼睛酸胀痛 22眼疲劳或眼痒 23眼怕光或眼跳 24眼干或易流泪 27脂肪肝 28灰指甲(手脚、倒刺 29白内障

3O 高、低血糖或待查31喜吃甜食 32体乏、倦怠33体重不正常增减34肥胖或太瘦35身体异味 36口干舌燥 37手脚冰冷 38富贵手、手脚脱皮39香港脚.脚垫.脚后跟疼4O潮热潮红畏寒41易出汗(或不出汗)42皮肤过干或过油43皮肤易长异物44皮肤粗糙、暗淡45皮肤易过敏起疹46皮肤易发痒47易咳、咽喉炎、气管炎48易打喷嚏49经常流鼻水、鼻炎 52气喘 53脂肪瘤 54消化不良55食量突然增减 56偏食或厌食、食欲不振

57排便不是4A级 58常腹泻 59喜吃辛辣食物 6O易排气、胀气61易打嗝、呕吐62口腔异味或口苦63口腔发炎64手足易潮65痔疮66胃炎或肠炎67溃疡(口、胃、肠)68结石(胆、肾、尿道)69尿色深、浊、有沫7O 尿频、尿急、频繁起夜71尿等待、尿不禁(尽)72尿痛、尿分叉73痛风、高尿酸74耳鸣、耳背、耳痒编号:日期: 姓名:性别:年龄:电话:地址: 77腰酸背痛78手脚易抖 79容易被吓 8O 不孕不育

81女性痛经82月经不调83分泌物异常84其它妇科疾病 85精神紧张 86易梦、易做噩梦87晕车 88常感冒并不易痊愈89常上火发炎9O体温较热91易流鼻血92十指没有小月牙93免疫力低下94常熬夜95大烟大酒96不太运动97爱吃宵夜 98遗传史或既往病史99现正服用何种药物01-13 血循环系统 14-19运动系统20-46内分泌系统(20-29主肝) 47-53呼吸系统54-68消化系统 69-84泌尿生殖系统i 85-86神经系统 87-94免疫系统 94-100其他 说明:符合的项目请打“√”,为准确了解您的身体情况,请您认真填写! 治病很重要,消除得病因素更重要症状就是疾病的前兆

大学生健康状况调查问卷

大学生健康状况调查问卷 亲爱的同学: 大学生是国家的栋梁,其营养结构与膳食结构的正确调整,直接关系到大学生身体素质的提高。为了调查大学生的饮食状况,我们制定了这份调查问卷,希望您从百忙之中抽出一点时间来配合我们的调查。这次调查以不记名的形式,请您如实填写。真诚谢谢您的合作! 年级性别□男□女 1. 你会因为减肥而节食吗?A 会 B 偶尔 C 不会 2. 你经常吃早餐吗?A 是 B 一般不吃 C 来不及就不吃了 3. 你在校期间一般在哪里就餐?A 食堂 B 超市买零食 C 餐馆 D 随便 4. 你喜欢以什么做零食?可多选 A 甜食 B 膨化类 C 干果 D其他 E 不吃 5. 你会因为你的情绪而影响你的饮食吗?A 不会 B 会 C 看程度 6. 以下良好的饮食习惯你做到几点?多选A饮食细嚼慢咽 B 就寝前两个小时不进食C早起喝一杯白水D站着吃饭 E饭前喝汤 F水果在两餐之间吃 7. 你有没有挑食的习惯? A 有 B 没有 C 个别的食物不吃 8. 你的一日三餐都定时定量吃吗?A 定时定量 B 不定时定量 C 定时不定量 D不定时也不定量 9. 你经常吃夜宵吗? A 经常 B 从来不吃 C 很少 10. 你最爱吃什么食品?A 甜食 B 酸的 C 辣的 D 口味浓的 11. 你暴饮暴食吗?A 经常 B 从不 C 偶尔 12. 你会每天吃水果吗?A 会 B 不会 C 偶尔想起就会 D 有就吃没有就算了 13. 你的饮食习惯比较偏向于?A 多肉少菜 B 少肉多菜 C 荤素均衡搭配 14. 如果发现自己有不良饮食习惯,你会不会刻意纠正?A 会 B 不理会 C 可能会 15. 你认为大学生造成不良饮食习惯的原因有哪些?多选A过度偏食 B 为了减肥 C 为了

的健康调查问卷

最全的健康调查问卷 为了您的健康,请如实填写、快速完整作答问卷部分。该调查不涉及个人隐私,仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管,敬请放心。 一、个人基本情况 姓名: 性别: 年龄: 身高: 体重: 文化程度 A 研究生 B 本科 C 大专 D 其他 最近体检结果有无异常 A 有 B 无 □冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病 二、问卷部分 A、运动情况调查(第1个问题回答"否"即可跳过此项调查) 1、您是否参加体育锻炼? A 是 B 否 2、您每周参加几次体育锻炼? A 1-2次 B 3-4次 C 5次以上 3、平均每次体育锻炼的时间? A 30分钟以下 B 30-60分钟 C 60分钟以上 4、您参加体育锻炼的主要目的是? A 防病治病 B 减肥、健美 C 提高运动能力 D 减轻压力、调节情绪 E 社交 F 其他 5、您经常参加体育锻炼的项目是? A 跑步 B 游泳 C 长走 D 登山 E 自行车 F 健身操(舞) G 球类 H 武术 I 其他 J 健美、力量练习 6、您参加体育锻炼的主要形式是? A 工作时间组织 B 业余时间组织 C 业余时间自发

7、您参加体育锻炼的场地是? A 免费运动场馆 B 收费运动场馆 C 公路或街道 D 居室 E 办公室 F 公园 G 空地 H 其他 8、影响您参加体育锻炼的主要原因是? A 无兴趣 B 没时间 C 无经费 D 无场地 E 缺乏技术指导 F 其他 B、亚健康量表 (一)躯体感官 1.自察健康状态: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2.自察体力状态: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3.自察食欲: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4.自察睡眠: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5.二便情况: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差6.自觉疲劳否: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是7.晨起有倦怠感: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是8.头痛、背痛: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是9.咽痛、关节痛: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是10、易感冒、发烧: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是(二)心理状态 1.自觉适应能力: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 2.自觉记忆力: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 3.自觉精力集中否: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 4.自觉反应能力: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 5.自觉烦躁忧郁: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是(三)社会适应 1.自觉工作能力: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2.自觉工作负担: A很轻松 B轻松 C 一般 D 较重 E 很重3.人际关系情况: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4.家庭关系情况: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差

大学生健康现状调查问卷

大学生健康现状调查问卷

大学生健康现状调查问卷 高校在新时期下,不仅面临着教育、教学及科研等领域问题,还面临着大学生健康管理这一重要问题,大学生健康管理是高校建设发展的薄弱环节。下面是我为你精心整理的,希望对你有帮助! 篇1 1.每天都会吃早餐吗 A.每天都吃 B一般会吃 C几乎不吃 2.每天的用餐时间规律吗 A非常规律 B不是很规律 C没有规律 3用餐时在美味与营养中选择 A.注重美味 B注重营养 C综合考虑 4平常吃水果吗 A.每天都吃 B偶尔吃 C几乎不吃

5平常吃垃圾食品吗 A.经常吃 B偶尔吃 C几乎不吃 6平时会吃营养品吗保健食品,微量元素补充剂等 A经常吃 B偶尔吃 C几乎不吃 7日常健身或运动的频率 A每天都运动 B一周一次 C几乎不运动 8每天的睡眠时间 A 6小时以下 B 6~9小时 C 9小时以上 9一般晚上什么时间睡觉 A 11点以前 B 12点前 C12点以后 10每天使用电脑的时间 A 3小时以内 B 6小时以内 C 6小时以上11如果需要减肥会采取哪种方法

A节食 B运动 C药物 D不会刻意减肥 12日常身体不适的频率 A经常生病 B偶尔生病 C几乎不生病 13觉得自己的日常生活习惯健康吗 A健康并会继续保持 B不健康,今后会注重健康养生 C不健康,但不想改变现状 13你觉得健康和养生在日常生活中重要吗 A很重要 B还好 C不重 14平常是从哪些途径获取健康养生知识的多选A电视 B网络 C广播 D杂志 E报纸 F其他书刊

G他人告知 H不关心健康方面知识 15你觉得自己健康吗?如果不健康请说出是什么导致的,如果健康那么你认为保持健康最重要的方面有哪些。 16你对大学生健康养生方面有哪些建议呢? 篇2 亲爱的同学: 大学生是国家的栋梁,其营养结构与膳食结构的正确调整,直接关系到大学生身体素质的提高。为了调查大学生的饮食状况,我们制定了这份调查问卷,希望您从百忙之中抽出一点时间来配合我们的调查。这次调查以不记名的形式,请您如实填写。真诚谢谢您的合作! 年级性别□男□女 1. 你会因为减肥而节食吗?A 会 B 偶尔 C 不会 2. 你经常吃早餐吗?A 是 B 一般不吃 C 来不及就不吃了 3. 你在校期间一般在哪里就餐?A 食堂 B 超市买零食 C 餐馆 D 随便

健康自测问卷(最新版)

精心整理 健康体检自测问卷(试行) 一、基本信息 姓名:性别:□男□女出生日期:年月日 身份证号:民族:□汉族□少数民族出生地:省市县 婚姻状况:□未婚□已婚(含同居)□丧偶□离异□其他 文化程度:□小学及以下□初中□高中□中专及技校□大学本科/专科□研究生及以上 联系电话: 二、健康史—家族史 1. 1-1请选择疾病的名称:(可多选) A.高血压病 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 H.慢性肾脏疾病I.N精神疾病O.其他 1-2 A.肺癌 B.H.脑瘤I.乳腺癌 J.胰腺癌N.宫颈癌O.子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌 R. 1-365岁之前患有上述疾病吗?A.是B.否 2.您是否患有明确诊断的疾病或异常?A.是B.否 2-1请您确认具体疾病或异常的名称:(可多选,如有,请标明诊断时间) A.高血压 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E.糖尿病 F.脂肪肝 G.慢性肾脏疾病 H.慢性胃炎或胃溃疡I.幽门螺杆菌感染J.胃息肉K.肠道息肉L.慢性阻塞性肺病 M.哮喘N.慢性胰腺炎O.骨质疏松P.慢性肝炎或肝硬化Q.慢性胆囊炎、胆石症 R.结核病S.类风湿性关节炎T.前列腺炎或肥大U.慢性乳腺疾病 V.人乳头瘤病毒(HPV)感染W.血脂异常X.尿酸升高Y.恶性肿瘤Z.其他

2-2请确定您所患的恶性肿瘤名称: A.肺癌 B.肝癌 C.胃癌E.食管癌F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌 J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宫颈癌O.子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌 R.甲状腺癌S.皮肤癌T.其他 2-3请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄岁。 四、健康史-过敏史 3.您是否出现过过敏?A.是B.否 3-1请选择过敏源?(可多选) A.青霉素 B.磺胺类 C.链霉素 D.头孢类 E.鸡蛋 I.粉尘J.洗洁剂K.化妆品L.其他 五、健康史-用药史 4.您是否长期服用药物?(连续服用6否4-1.您长期服用哪些药物?(可多选) A.降压药 B.降糖药 C.调脂药(降脂药) D. G.解热镇痛药(如布洛芬等)H.强的松类药物 L.中草药M.避孕药N.抗抑郁药物O.其它 六、健康史-手术史 5. 5-1. A. E.颈部或甲状腺F.胸部(含肺部)G.I.胃肠J.肝胆K.肾脏L.脊柱 M.乳腺Q.前列腺R.其它 6.您第一次来月经的年龄:岁 7.您是否绝经?A.是B.否 7-1.绝经年龄:岁 8.您的结婚年龄:岁 9.您是否生育过?A.是B.否 9-1.初产年龄:岁,生产次,流产总次数次 9-2.您的孩子是母乳喂养吗?A.是B.否 9-3.哺乳时间月

健康自测100问表格

健康自测100问 姓名:性别:年龄:电话:地址: 1?头痛□26.眼睛红血丝□ 51.易放屁.胀气□76.梦游、易做噩梦□ 2.头晕□27 ?脂肪肝□ 52.易打嗝.呕吐□77.早晚易咳□ 3.健忘头脑不淸□28.灰脂甲□ 53. 口腔界味□78.早晚易打喷嚏□ 4.注意力不集中□29.白内障□ 54. 口腔发炎□79.经常流鼻水□5?高、低血压或血脂□30?商.低血糖□ 5 5. 口臭口苦□80.稣寒呼吸不畅□ 6.失眠.睡不安宁□31.糖尿病□ 56.于?足易潮□81.反复咳嗽□ 7.懒床睡不饱□32.喜吃甜食□ 57.溃疡□82.气喘□ 8.喜吃咸食□33.体乏.倦怠□ 58.结石□83.皮肤粗糙□ 9 ?脳口烦闷舌□31.体重不正常增减□ 59?尿色深.浊.有沫□84.皮肤易发痒□10?舌头肿胀发炎□35.肥胖或太瘦□ 60?尿频、尿急□85.皮肤易过敏起疹□ 11 ?牙齿松动易脱落□36.身体井味□ 61 ?尿等待.尿不尽□86.脂肪瘤□ 12 ?刷牙易流血□37. 口干舌燥□ 62?尿痛、尿分叉□87.晕车□ 13.身体局部麻木□38.于?脚冰冷□ 63.高尿酸□88.常感冒□ 14 ?肌肉酸痛□39?富贵于、脱皮□ 64?耳鸣、耳背□89.常上火发炎□ 15 ?肩膀僵锁疼痛□40?香港脚、脚挚□ 65.易掉头发□90.体温较热□ 16.脊稚個砚疼痛□41.潮热潮红畏寒□ 66?四肢泛肿、麻痛□91.易流鼻血□ 17.关节痛或变形□42.易出汗□ 67?腰酸背痛□92.痛风□18?骨折銃松、易骨折口43.皮肤过干或过油□ 68.女性痛经□93.各种癌变□ 19.易抽筋□44.皮肤易长界物□ 69 JJ经不顺□91.免疫系统紊乱症□ 20.易怒、心情郁闷□45 ?消化不良□ 70.分秘物异常□95.大烟大酒、常熬夜□ 21.眼睛酸痛胀□46.食址突然増减□ 71.女性川经分泌界常□96.易出意外□ 22.眼睛疾劳□47 ?偏食或厌食□ 72 ?性功能障碍□97.无名痛□ 23.眼怕光□48.长期便秘或腹汚□ 73 ?不孕不育症□98.是否有家族遗传橋史□ 24.眼T?或流泪□49?排便臭.色深□ 74.其他方面性病□99.现正服用何种药物□ 25.眼屎多□50.喜吃辛辣食物□ 75.精神紧张□100.是否做过于?术□ 1-13血循环系统14-18运动系统19-44内分泌系统(19-28主肝)45-58消化系统 59-74泌尿生殖系统75-76神经系统77-86呼吸系统87?94免疫系统 说明:符合的项目请打“ V",为准确了解您的身体情况,请您认真填写!

健康自测问卷

健康自测问卷 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】

健康体检自测问卷(试行) 一、基本信息 姓名:性别:□男□女出生日期:年月日 身份证号:民族:□汉族□少数民族出生地:省市县 婚姻状况:□未婚□已婚(含同居)□丧偶□离异□其他 文化程度:□小学及以下□初中□高中□中专及技校□大学本科/专科□研究生及以上 职业:□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生 □现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□退(离)休人员 □其他 医保类别:□城镇职工医保□城镇居民医保□新农合医保□其他□无联系电话: 二、健康史—家族史 1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病 A.是 B.否 1-1请选择疾病的名称:(可多选) A.高血压病 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E.心力衰竭 F.糖尿病 G.肥胖症 H.慢性肾脏疾病 I.慢性阻塞性肺病 J. 骨质疏松 K.痛风 L.恶性肿瘤 M.风湿免疫性疾病 N精神疾病 O.其他

1-2请确定所患的恶性肿瘤名称: A.肺癌 B.肝癌 C.胃癌 E.食管癌 F.结直肠癌 G.白血病 H.脑 瘤 I.乳腺癌 J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌 M.鼻咽癌 N.宫颈癌 O.子宫癌 P.前 列腺癌 Q.卵巢癌 R.甲状腺癌 S.皮肤癌 T.其他 1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗 A.是 B.否 三、健康史-现病史 2.您是否患有明确诊断的疾病或异常 A.是 B.否 2-1请您确认具体疾病或异常的名称:(可多选,如有,请标明诊断时间) A.高血压 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E. 糖尿病 F.脂肪肝 G.慢性肾脏疾病 H.慢性胃炎或胃溃疡 I.幽门螺杆菌感染 J.胃息肉 K.肠道息肉 L.慢性阻塞性肺病 M.哮喘 N.慢性胰腺炎 O. 骨质疏松 P.慢性肝炎或肝硬化 Q.慢性胆囊炎、胆石症 R.结核病 S.类风湿性关节炎 T.前列腺炎或肥大 U.慢性乳腺疾病 V.人乳头瘤病毒(HPV)感染 W.血脂异常 X.尿酸升高 Y.恶性肿瘤 Z.其他2-2请确定您所患的恶性肿瘤名称: A.肺癌 B.肝癌 C.胃癌 E.食管癌 F.结直肠癌 G.白血病 H.脑瘤I.乳腺癌

健康自测问卷

健康体检自测问卷)行(试一、基本信息 姓名:性别:□男□女出生 日期:年月日 身份证号:民族:□汉族□少数民族出生地: 省市县 婚姻状况:□未婚□已婚(含同居)□丧偶□离异□其他文化程度:□小学及以下□初中□高中□中专及技校□大学本 科/专科□研究生及以上 职业:□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员 □工人□农民□学生 □现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□退(离)休人员□其他 医保类别:□城镇职工医保□城镇居民医保□新农合医保□其他 □无 联系电话: 二、健康史—家族史 1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病? A.是 B.否

1-1请选择疾病的名称:(可多选) A.高血压病 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E.心 力衰竭 F.糖尿病 G.肥胖症 H.慢性肾脏疾病 I.慢性阻塞性肺病 J. 骨质疏松 K.痛风 L.恶性肿瘤 M.风湿免疫性疾病 N精神疾病 O.其他 1-2请确定所患的恶性肿瘤名称: A.肺癌 B.肝癌 C.胃癌 E.食管癌 F.结直肠癌 G.白血病 H.脑瘤 I.乳腺癌 J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌 M.鼻咽癌 N.宫颈癌 O.子宫癌 P.前列腺癌 Q.卵巢癌 R.甲状腺癌 S.皮肤癌 T.其他 1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗? A.是 B.否 三、健康史-现病史 2.您是否患有明确诊断的疾病或异常? A.是 B.否 2-1请您确认具体疾病或异常的名称:(可多选,如有,请标明诊断时间) A.高血压 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E. 糖尿病 F.脂肪肝 G.慢性肾脏疾病

健康状况调查问卷.docx

精品文档 健康状况调查问卷( SF-36)及其使用说明 健康状况调查问卷(SF- 36) 以下问题是询问您对自己健康状况的看法,您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如 何回答是好,就请您尽量给出最好的答案,并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。 请√一个答案 1.总体来讲,您的健康状况是:非常好 很好○ 好○□ 一般○ 差○ 2.跟一年前相比,您觉得您现在的健康状况是:比一年前好多了○ 比一年前好一些○ 跟一年前差不多○□ 比一年前差一些○ 比一年前差多了○ 健康和日常活动 3.以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想,您的健康状况是否限制了这些活动?如果 有限制,程度如何? 请在每一行√一个答案 有限制有限制毫无 限制很大有些限制限制 ( l)重体力活动,如:跑步、举重物、参加剧烈运动等○○○□ ( 2)适度的活动,如:移动一张桌子、扫地、打太极 拳、做简单体操等○○○□ ( 3)手提日用品,如买菜、购物等○○○□ ( 4)上几层楼梯○○○□ ( 5)上一层楼梯○○○□ ( 6)弯腰、曲膝、下蹲○○○□ ( 7)步行 1600m 以上的路程○○○□ ( 8)步行 800m 的路程○○○□ ( 9)步行 100m 的路程○○○□ ( 10)自己洗澡、穿衣○○○□ 4.在过去四个星期里,您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题? 对每条问题请回答“是”或“不是” 是不是 ( 1)减少了工作或活动的时间○○□ ( 2)本来想要做的事情只能完成一部分○○□ ( 3)想要干的工作和活动的种类受到限制○○□ ( 4)完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力)○○□ 5.在过去四个星期里,您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或者忧虑),而出现以下问题?

心理健康自我测试表

心理健康自测表 以下题目可以帮助你了解自己的心理健康程度,使你更清楚的认识自己。请你根据自己的实际情况,在选项A:是。B:无法确定。C:不是。从中选出和你自己最接近的选项,填到后面的括号内。 1. 心情总是闷闷不乐,情绪善变。( ) 2. 老是担心门没锁好,电源可能有问题,因而多次检查,甚至走了好远还拐回来看看。( ) 3. 虽未曾患过恶性疾病,却一直担心会不会染上什么严重的病.。( ) 4. 容易脸红,害怕站在高处,害怕当众发言。( ) 5. 由于关心呼吸和心脏跳动的情况而难以入睡。( ) 6. 每天总是多次洗手,认为公用电话不洁,而不敢使用。( ) 7. 总是担心“这样做是否顺利?”以致无法放手去做。( ) 8. 有些奇怪的观念总是出现在脑海,明知这些念头很无聊,却又无法摆脱。( ) 9. 离开家门时,如果不从某只脚开始走,心里总是不安。改变床附近的东西就无法入睡。( ) 10. 尽管四周的人在欢乐的取闹,自己却觉着没有什么意思。( ) 11. 外界的东西犹如影子一般朦胧,见到的东西无法清晰的回忆出来。( ) 12. 总觉得父母或亲友最近对自己太冷漠,或者不知为什么总是很反感或产生强烈的孤独感。( ) 13. 心中无端的产生“这个世界正趋于灭亡,新的世界即将开始”的感觉。( ) 14. 总觉得有人在注意、凝视自己或追赶自己。( ) 15. 有时会产生被人左右或是不由己的感觉。( ) 16. 常自言自语或暗自发笑。( ) 17. 虽然没人却总觉着有声音,晚上睡觉时总觉着有人进入了房间。( ) 18. 遭遇失败或于同学不和谐时,会很敏感的觉着“我被人嘲笑”。( ) 19. 当自己的权利受到侵害时拼死力争。;( ) 20. 当东西丢掉时,便不由自主的想到“大概是某某偷去的”,当受到老师的批评时,立即会想到“一定是某某告密的”。( ) 评分标准

自测健康评定量表

自测健康评定量表(SRHM)S (Self-rated Health Measurement Scale 自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价的期望,自测健康评定时目前国际上比较流行的健康测量方法之一。世界卫生组织(WHO将健康定义为:健康不仅仅是没有疾病和虚弱,而 且是心理、生理和社会三个方面对自己的健康状况进行定量化测量,以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息,为自己的健康保护提供帮助! 填表要求: 本量表由48 个问题组成,问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为10 个刻度的标尺,请逐条在您认为适当的位置以“ * ”号再标尺上作出标记。(请注意每个标尺上只能划上一个“ *”号)例如:您的睡眠怎么样? 非常差0----------- 4 ---- 5---- 6 ---- 7 ---- 8---- 9 ---- 10 非常好 0 :表示睡眠非常差;10 表示睡眠非常好;在0—10 间;越靠近0 表示睡眠却差,越靠近10 表明睡眠越好;图例标出的本答案(*的位置):5 表示睡眠一般。 面请您先填上您的基本情况,然后逐条阅读并认真作出回答,谢谢您的参与! 填表时间:姓名: 性别:年龄:民族 婚姻状况:未婚已婚离婚丧偶其他 文化程度:小学初中高中中专大专本科研究生 其他经济状况:您的家庭人均月收入:元/月/ 人(人民币)

您弯腰、屈膝有困难吗? 根本不能 0 ----------- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您上下楼梯(至少一层楼梯)有困难吗? 根本不能 0 ----------- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您的视力怎么样? 非常差 0 ---------- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您的听力怎么样? 非常差 0 ---------- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您的食欲怎么样? 非常差 0 -------- 4 5 6 7 8 9 10 您的胃肠部经常不适(如腹胀、拉肚子、便秘等)吗? 从来没有 0 ----------- 4 5 6 7 8 9 10 您容易感到累吗? 非常不容易 0 ------------ 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您的睡眠怎么样? 非常差 0 ---------- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您的身体有不同程度的疼痛吗? 根本不疼痛 0 ------------ 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您自己穿衣服有困难吗? 根本不能 0 ------------ 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9---- 10 您自己梳理有困难吗? 根本不能 0 ------------ 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 非常好 非常好 非常好 一直有 非常容易 非常好 非常不疼痛 无任何困难 无任何困难 您承担日常的家务劳动有困难吗? 根本不能 0 ------------ 4 ---- 5 ---- 6 ----7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您能独自上街购买一般物品吗? 根本不能 0 ----------- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ----9 ---- 10 您自己吃饭有困难吗? 根本不能 0 ----------- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ----9 ---- 10 无任何困难 无任何困难 无任何困难 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 无任何困难 无任何困难

健康自测问卷(最新版)

健康体检自测问卷(试行) 一、基本信息 姓名:性别:□男□女出生日期:年月日 身份证号:民族:□汉族□少数民族出生地:省市县 婚姻状况:□未婚□已婚(含同居)□丧偶□离异□其他 文化程度:□小学及以下□初中□高中□中专及技校□大学本科/专科□研究生及以上 职业:□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□退(离)休人员□其他医保类别:□城镇职工医保□城镇居民医保□新农合医保□其他□无 联系电话: 二、健康史—家族史 1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病 A.是 B.否 1-1请选择疾病的名称:(可多选) A.高血压病 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E.心力衰竭 F.糖尿病 G.肥胖症 H.慢性肾脏疾病 I.慢性阻塞性肺病 J. 骨质疏松 K.痛风 L.恶性肿瘤 M.风湿免疫性疾病 N精神疾病 O.其他 1-2请确定所患的恶性肿瘤名称: A.肺癌 B.肝癌 C.胃癌 E.食管癌 F.结直肠癌 G.白血病 H.脑瘤 I.乳腺癌 J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌 M.鼻咽癌 N.宫颈癌 O.子宫癌 P.前列腺癌 Q.卵巢癌R.甲状腺癌 S.皮肤癌 T.其他 1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗 A.是 B.否 三、健康史-现病史 2.您是否患有明确诊断的疾病或异常 A.是 B.否 2-1请您确认具体疾病或异常的名称:(可多选,如有,请标明诊断时间) A.高血压 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E. 糖尿病 F.脂肪肝 G.慢性肾脏疾病 H.慢性胃炎或胃溃疡 I.幽门螺杆菌感染 J.胃息肉 K.肠道息肉 L.慢性阻塞性肺病 M.哮喘 N.慢性胰腺炎 O. 骨质疏松 P.慢性肝炎或肝硬化 Q.慢性胆囊炎、胆石症 R.结核病 S.类风湿性关节炎 T.前列腺炎或肥大 U.慢性乳腺疾病 V.人乳头瘤病毒(HPV)感染 W.血脂异常 X.尿酸升高 Y.恶性肿瘤 Z.其他 2-2请确定您所患的恶性肿瘤名称:

健康状况常规问卷

个人健康信息调查量表 档案编号:服务类型:指导专家:健康助理: 基本信息姓名性别○男○女○其他生日 现住区域□同意接受健康干预服务 手机号码E-mail ABO 血型○A型○B型○O型○AB型婚姻○未婚○已婚○丧偶○离婚 职业类型○管理○技术○办事○商业服务○农林牧渔○工人○军人○退休○其他 患病情况 疾病高血压|糖尿病|冠心病|血脂异常|肥胖|中风|肺癌|前列腺癌|乳腺癌|骨质疏松|老年痴呆|肝癌|胃癌本人□□□□□□□□□□□□□父亲□□□□□□□□□□□□□母亲□□□□□□□□□□□□□祖父母□□□□□□□□□□□□□外祖父母□□□□□□□□□□□□□ 膳食摄入︵个人︶1.米、面、薯类日均摄入量:○<1碗○1~2碗○2~4碗○4~6碗○≥6碗一碗指2两 2.肉类及肉制品日均摄入量:○不吃○<1两○1~2两○2~5两○≥5两 3.鱼类及水产品日均摄入量:○不吃○<1两○1~2两○2~5两○≥5两 4.蛋类及蛋制品日均摄入量:○不吃○<1个○1~2个○2~3个○≥3个一个指50g 5.奶类及奶制品日均摄入量:○不吃○<1杯○1~2杯○2~3杯○≥3杯一杯指200ml 6.大豆及豆制品日均摄入量:○不吃○<0.5两○0.5~1两○1~2两○≥2两 7.新鲜蔬菜日均摄入量:○<2两○2~6两○6~10两○10~15两○≥15两 8.新鲜水果日均摄入量:○<1两○1~4两○4~8两○8~12两○≥12两 9.平均日饮水摄入量:○<3杯○3~6杯○6~9杯○9~12杯○≥12杯一杯指200ml 饮食习惯1.您平均每周吃早餐的天数:○没有○1~2天○3~4天○5~6天○7天 2.您平均每周吃夜宵的天数:○没有○1~2天○3~4天○5~6天○7天 3.您目前饮食方面的喜好:□咸□酸□甜□辣□生□冷□硬□烫□炸□油□腌 4.您目前饮食的不良习惯:□吃饭时喝水□吃饭过快□吃得过饱□晚餐过晚 运动锻炼1.您平均每天的工作时间是:○没有○1~2小时○2~5小时○5~8小时○≥8小时 2.平均每天坐姿(静止)时间:○没有○1~2小时○2~5小时○5~8小时○≥8小时 3.您平均每周运动锻炼时间:○不锻炼○<1小时○1~2小时○2~4小时○≥4小时 4.您一般锻炼的强度是什么:○不锻炼○极轻度运动○轻度运动○中度运动○重度运动 吸烟情况1.您当前吸烟情况的描述:○从不○偶尔○戒烟○吸烟若“从不”则不需填下两题 2.平均每天吸香烟的支数是:○<5支○5~15支○15~25支○25~40支○≥40支折算成香烟 3.您总共吸烟的年数是:○<5年○5~15年○15~25年○25~40年○≥40年 4.平均每周被动吸烟情况:○没有○1~2天○3~4天○5~6天○7天指“二手烟” 饮酒情况1.您当前饮酒情况的描述是:○从不○偶尔○戒酒○饮酒若“从不”则不需填下三题 2.您最常饮酒的类型是:○白酒○黄酒○红酒○啤酒○其他 3.平均每天饮酒的量是:○<2两○2~4两○4~6两○6~8两○≥8两折算成白酒 4.您总共饮酒的年数是:○<5年○5~15年○15~25年○25~40年○≥40年 相关健康信息1.您正受一些重大意外困扰:○否○是如重大经济损失、亲属亡故或自然灾害等 2.情绪对工作或生活的影响:○几乎没有○有一点○较明显○很大 3.您感觉到自己的精神压力:○几乎没有○有一点○较明显○很大 4.您感觉自己的睡眠充足吗:○充足○一般○不足○严重不足 5.您的糖皮质激素服用情况:○没有○<3月○3~12月○1~3年○3年以上 6.您经常接触到的有害因素:□油烟□粉烟尘□毒、致癌物□高温□低温□噪音□辐射 请根据近两月真实感受选择答案,○单选,□多选。填表日期:_____年___月___日 说明:200ml相当于半瓶矿泉水,1瓶啤酒(约600ml)=1杯红酒(约3两)=1两低度白酒或0.5两高度白酒。

自测健康评定量表正式版

自测健康评定量表(Self-rated Health Measurement Scale Version1.0)指导语:本量表由48 个问题组成,问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为10 个刻度的标尺,请逐条在您认为适当的位置以“×”号在标尺上做出标记。(请注意每个标尺上只能划上一个“×”号) 例如:您的睡眠怎么样? 非常差0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 -x---6---- 7---- 8 ----9---- 10非常好 0:表示睡眠非常差;10 表示睡眠非常好;在0---10 间:越靠近0 表明越差,越靠近10表明睡眠越好;图例标出的本答案(×的位置):5.2 表示睡眠一般。 下面请您先填上您的基本资料,然后逐条阅读并认真作出回答,谢谢您的参与! 填表时间____年_____月____日 性别_________ 年龄________岁民族_________ 是否独生子女:1是 2 否是否学生干部:1是 2 否 专业:1、文科2、理科3、工科4、艺术 文化程度:大专____年级本科___年级研究生____年级 经济状况:您的家庭人均月收入__________ 元/月/人(人民币) 目前您的家庭住址:城市农村 1、您的视力怎么样? 非常差0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10非常好 2、您的听力怎么样? 非常差0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10非常好 3、您的食欲怎么样? 非常差0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10非常好 4、您的胃肠部经常不适(如腹胀、拉肚子、便秘等)吗? 从来没有0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10一直有 5、您容易感到累吗? 非常不容易0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10非常容易 6、您的睡眠怎么样? 非常差0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10非常好 7、您的身体有不同程度的疼痛吗? 根本不疼痛0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10非常疼痛 8、您自己穿衣服有困难吗? 根本不能0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10无任何困难 9、您自己梳理有困难吗? 根本不能0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10无任何困难 10、您承担日常的家务劳动有困难吗? 根本不能0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10无任何困难 11、您能独自上街购买一般物品吗? 根本不能0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10无任何困难 12、您自己吃饭有困难吗? 根本不能0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10无任何困难 13、您弯腰、屈膝有困难吗? 根本不能0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10无任何困难 14、您上下楼梯(至少一层楼梯)有困难吗? 根本不能0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10无任何困难

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