神经病理性疼痛

2020周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识(完整版)

2020周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识（完整版） 神经病理性疼痛(n eu ro path ic pai n,NP)是由躯体感觉系统损伤或疾病导致的疼痛，分为周围神经病理性疼痛和中枢神经病理性疼痛，临床上周围神经病理性疼痛较常见。NP不是单一疾病，而是由许多不同疾病和损害引起的综合征，表现为一系列症状和体征，涵盖了100多种临床疾病，严重影响病人生活质量。由于神经病理性疼痛的机制复杂，导致临床上慢性NP病人的治疗不充分，甚至出现不恰当的治疗。 为规范周围神经病理性疼痛的诊断和治疗，中国医师协会疼痛科医师分会、国家临床重点专科·中日医院疼痛专科医联体和北京市疼痛治疗质量控制改进中心组织国内专家多次研讨，在参考借鉴国外最新指南、广泛收集临床证据的同时，结合临床经验和中国国情，制定了《周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识》。由于在临床实践中N P病人存在独特性和差异性，未必完全与共识建议的情况一致，故医务人员在实际工作中可将本共识建议作为参考，根据病人个体情况进行独立判断和诊疗。 一、定义及分类 国际疼痛学会(IA S P) 将神经病理性疼痛(NP) 定义为：“由躯体感觉系统的损伤或者疾病而导致的疼痛。基于损伤或者疾

病的解剖位置可以分为周围神经病理性疼痛(pNP)和中枢神经病理性疼痛。周围神经病理性疼痛在临床中较常见，由周围神经损害而导致pN P的常见病因及综合征见表。 二、流行病学和卫生经济学数据 随着人口老龄化，pN P的发病率逐年增加。不同疾病导致的pN P的发病率各不相同。 痛性糖尿病周围神经病变(pai n fu l d i abe ti c peri ph e r al n e ur o pat h y, P DPN) 是糖尿病最常见的慢性并发症。16%的糖尿病病人受其影响，许多病人未被诊断(12.5%) 和未经治疗(39%)。2013年，我国2型糖尿病患病率高达10.4%，据此推算，约2200万病人受P DP N困扰。 带状疱疹后神经痛(po st h er petic ne ur algi a, P HN)也是常见的一种pNP，年发病率为3.9～42.0/10万。9%～34%的带状疱疹病人会发生P HN。我国城市医院皮肤科、神经科和疼痛科就诊≥40岁病人中，带状疱疹的总体患病率为7.7%，P HN 的总体患病率为2.3%，两者患病率均有随年龄增加而逐渐升高的趋势。 三叉神经痛是临床常见的颅神经疾病，患病率为182人/10万，年发病率为3～5/10万，多发生于成年及老年人，高峰年龄在48～59岁。 化疗诱发的周围神经病变(CI PN) 是一种常见的治疗相关并

病理性神经痛

异常性疼痛与痛觉过敏（柳叶刀综述） 2014-09-23 09:18 来源：丁香园作者：辛夷籽 字体大小 - | + Lancet Neurol 9月刊，发表了一篇最新综述，详细介绍了神经病理性疼痛中的异常性疼痛 与痛觉过敏，具体内容如下： 神经病理性疼痛，是由躯体感觉神经系统的损伤及疾病引起的一系列疼痛的总称。具体包括外周神经系统病变（带状疱疹后遗神经痛、三叉神经痛、截肢术后幻肢痛等）以及中枢神经系统疾病引起的疼痛（卒中、脊髓损伤、多发性硬化症等）。 异常性疼痛(对正常情况下的无痛刺激感到疼痛，又称为痛觉超敏)与痛觉过敏(对疼痛剌激反应增高)是神经病理性疼痛患者的两项突出症状。两者均可见于不同外周神经病变以及中枢 疼痛性疾病，影响15%-50%的神经病理性疼痛患者。异常性疼痛与痛觉过敏依据不同刺激诱发的感觉形式而分类（触、压、针刺、冷、热）。 疼痛的强度与缓解程度，是临床疼痛研究中重要的预后检测手段。然而，这两种方法无法全面涵盖复杂的疼痛。目前疼痛治疗成果并不令人满意。神经病理性疼痛的详细评估，有助于鉴定对特定疼痛治疗起反应的患者亚群。 而异常性疼痛与痛觉过敏可能是充分解读疼痛的关键点，有助于改善神经病理性疼痛的划分，提供神经病理性疼痛潜在病理生理机制的相关线索，并且成为疼痛研究中的新型终点事件。 因此，本文详细介绍了神经病理性疼痛中的异常性疼痛与痛觉过敏，具体包括两者临床症状、潜在机制、以及作为新兴预后检测手段的价值。 异常性疼痛与痛觉过敏的流行病学研究： 异常性疼痛（Allodynia）是一个希腊词语，allo代表其他（other）而odynia代表疼痛（pain）。2014年杂志Pain上的一篇系统性综述显示，在一项问卷调查研究中，根据疼痛患者的描述，神经病理性疼痛的发病率为7%-18%；然而，基于诊断代码的研究显示，神经病理性疼痛的发病率较低，仅为1%-2%。 疼痛流行病学研究中的主要难点是症状的主观性质，因而无法使用合适的验证手段。神经病理性疼痛中异常性疼痛的发病率难以评估。在超过1600名神经病理性疼痛患者的问卷调查研究中，18%的患者显示有轻触性疼痛，14%的患者有冷、热偶发性疼痛，47%的带状疱疹后遗神经痛患者有触觉-诱发性异常性疼痛。 对1236名不同神经病理性疼痛症状患者进行感觉定量检测的结果显示，毛刷-诱发性异常 性疼痛占20%，12%的患者有痛苦的多发性神经病，49%的患者有带状疱疹后遗神经痛。

神经病理性疼痛诊疗专家共识_神经病理性疼痛诊疗专家组

? 指南与规范? 神经病理性疼痛诊疗专家共识 神经病理性疼痛诊疗专家组 doi:10.3969/j.issn.1006-9852.2013.12.001 △ 通讯作者 樊碧发（卫生部中日友好医院疼痛科，北京 100029）Email ：fbf1616@https://www.wendangku.net/doc/888364843.html, 一、定义及分类 国际疼痛学会(International Association for the Study of Pain ，IASP) 于1994年将神经病理性疼痛（Neuropathic Pain ，NP ）定义为：“由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛（Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system ）。 2008年，IASP 神经病理性疼痛特别兴趣小组（NeuPSIG ）将该定义更新为：“由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛”(neuropathic pain is de ?ned as pain caused by a lesion or disease of the somatosensory system)[1]。 新定义发生了如下重要变化：①用“损害”或“疾病”取代了“功能障碍”。 ②用“躯体感觉系统”取代了“神经系统”，使其定位更加明确[1]。 以往中文名称有神经源性疼痛、神经性疼痛、神经病性疼痛等，为了确切反映以上定义并兼顾中文语言习惯，建议将其统一称为“神经病理性疼痛”。神经病理性疼痛分为周围性和中枢性两种类型，不同类型的疼痛具有相似或共同的发病机制[2]。常见的神经病理性疼痛类型见表1。 以上表内疾病的定义和分类并非毫无争议， 例如，交感相关性疼痛如复杂性区域疼痛综合征I 型（CRPS-I ）、纤维肌痛症（FMS ）、内脏痛等，按新定义不属于神经病理性疼痛范畴，但在临床上仍然参照神经病理性疼痛来治疗。 二、流行病学和疾病负担 NeuPSIG 认为神经病理性疼痛患病率约为3.3%～8.2%[3]。 另一项来自欧洲的研究资料显示，一般人群的神经病理性疼痛患病率高达8.0%[4]。以此数据推算，我国目前神经病理性疼痛的患者约有9000万。尽管国内尚无针对神经病理性疼痛患者生存质量的系统性研究数据，但神经病理性疼痛对患者的生活质量的影响是显而易见的。长期疼痛不但会影响患者的睡眠、工作和生活能力，还会增加抑郁、焦虑等情感障碍的发病率。有研究表明：带状疱疹后神经痛患者的生活质量得分约为正常人群的1/2。 三、病因 神经病理性疼痛的产生有很多原因，包括从物理、化学损伤到代谢性复合性神经病变。 尽管患者的临床症状相似，但其病因却各不相同。外伤、代谢紊乱、感染、中毒、血管病变、营养障碍、肿瘤、神经压迫、免疫与遗传等多种病因均可导致神经损伤[5]。常见病因包括：糖尿病、带状疱疹、脊髓损伤、脑卒中、多发性硬化、癌症、HIV 感染，腰或颈神经根性神经病变和创伤或术后神经损害等[6]。 四、机制 神经病理性疼痛的发病机制复杂，包括解剖结构改变和功能受损，常由多种机制引起。包括外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统的失能、脊髓胶质细胞的活化、离子通道的改变等[7]。可能涉及的病理变化包括：神经损伤、神经源性炎症、末梢神经兴奋性异常、交感神经系统异常和神经可塑性的变化。 1. 外周敏化与中枢敏化 外周敏化是指伤害性感受神经元对传入信号的 周围性神经病理性疼痛中枢性神经病理性疼痛带状疱疹后神经痛 糖尿病性周围神经病变三叉神经痛舌咽神经痛 根性神经病变(颈、胸或腰骶)嵌压性神经病变(如腕管综合征等)创伤后神经痛手术后慢性疼痛化疗后神经病变放疗后神经病变残肢痛 肿瘤压迫或浸润引起的神经病变酒精性多发神经病变梅毒性神经病变HIV 性神经病变营养障碍性神经病变毒物接触性神经病变免疫性神经病变 脑卒中后疼痛脊髓空洞症疼痛缺血性脊髓病疼痛 压迫性脊髓病（如脊髓型颈椎病、肿瘤）疼痛放射后脊髓病疼痛脊髓损伤性疼痛多发性硬化性疼痛帕金森病性疼痛幻肢痛脊髓炎疼痛 表1 神经病理性疼痛的常见类型

神经病理性疼痛

神经病理性疼痛诊治专家共识 一、定义及分型 国际疼痛协会将神经病理性疼痛( neuropathic pain)定义为周围和（或）中枢神经系统、原发和（或）继发性损害、功能障碍或短暂性紊乱（tranaitory perturbation）引起的疼痛。以往中文名称有神经病理性疼痛、神经源性疼痛、神经性疼痛、神经病性疼痛等，为了确切反映以上定义并照顾中文语言习惯，建议将其统一称为“神经病理性疼痛”。而仅指周围神经痛如三叉神经痛、肋间神经痛、舌咽神经痛、坐骨神经痛等，也归属于神经病理性疼痛。神经病理性疼痛分为周围性和中枢性神经病理性疼痛。其常见类型见表1。 二、诊断 神经病理性疼痛的诊断主要依靠详细的病史询问、全面细致的体格检查，特别是包括感觉系统在内的神经系统检查以及必要的辅助检查。 神经病理性疼痛可分为自发性和（或）诱发性疼痛。自发性疼痛常被描述为持续的灼热感，但也可为间断的刺痛、撕裂样痛、触电样疼痛或表现为感觉迟钝（dysesthesias）、感觉异常（paraesthesias）。诱发性疼痛由机械、温度或化学的刺激所引发。痛觉过敏( hyperalgesia)是指对正常致痛刺激的痛觉反应增强。痛觉超敏( allodynia)是指由正常情况下不能引起疼痛的刺激所引起的疼痛感觉。 神经病理性疼痛其异常感觉区域应该符合神经解剖的分布，与确定的损伤部位一致。 对于疑似神经病理性疼痛，神经系统检查应该对感觉、运动和自主神经功能进行详细的检查，其中感觉神经功能的评估是十分重要的，建议最好进行量化分析。推荐使用视觉模拟量表(V AS)、数字分级量表(NRS)来测量持续性或阵发性神经病理性疼痛的程度。此外还可以应用McCill疼痛问卷( MPQ)、简式McGill疼痛问卷(SF-MPQ)等工具帮助评价疼痛的程度。由于神经病理性疼痛常伴有焦虑，影响睡眠、情绪、功能及生活质量，可选择相应的心理学量表如SF-36、Nottingham健康概况(Nottingham Health Profile，NHP)或生活质量(QOL)指数等进行检查。 神经病理性疼痛的病因较复杂，应选择性地进行一些实验室检查以明确病因，如血、尿、便常规；腩脊液常规及生化；血糖、肝肾功能检查以及微生物、免疫学检查、可能的毒物检测。必要时进行神经影像学检查（如CT及MRI检查）和皮肤神经活检。 神经电生理检查对神经病理性疼痛的诊断尤为重要，神经传导速度和体感诱发电位等常规的电生理检查，对证实、定位和量化中枢及周围感觉传导损害方面很有帮助。如电剌激三叉神经反射（瞬目反射和咬肌抑制反射）有助于鉴别经典三叉神经痈和继发性三叉神经痛。继发于神经病变、桥小脑角肿瘤和多发性硬化者常为异常。激光诱发电位( LEP)检查特别是延迟的LEP能较可靠的评估周围神经病、经典的和继发性三叉神经痛、脊髓空洞症、多发性硬化、Wallenberg综合征及脑梗死等疾病中伤害性感觉系统的损伤。正电子发射断层扫描技术（PET）和功能性磁共振（fMRI）可显示慢性自发性神经病理性疼痛时丘脑功能降低，而诱发性神经病理性疼痛时则丘脑、岛叶和躯体感觉区域的活动增加。它们对神经病理性疼痛机制的深入了解具有一定意义。 三、治疗 神经病理性疼痛首先应尽可能探明病因，进行有效的对因治疗。对于疼痛的治疗，应强调综合治疗包括药物治疗，针灸，理疗，心理治疗以及康复治疗等。首先选择无创治疗特别是药物治疗，结合神经阻滞等非药物治疗手段。必要时可进行其他微创或手术治疗，如神经毁损、神经减压、神经调制或功能神经外科治疗。 （一）药物治疗 充分利用循证医学证据，选择安全有效的药物。

2020周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识要点

2020周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识要点 神经病理性疼痛（NP）是由躯体感觉系统损伤或疾病导致的疼痛，分为周围神经病理性疼痛和中枢神经病理性疼痛，临床上周围神经病理性疼痛较常见。为规范周围神经病理性疼痛的诊断和治疗，中国医师协会疼痛科医师分会、国家临床重点专科·中日医院疼痛专科医联体和北京市疼痛治疗质量控制改进中心组织国内专家多次研讨，在参考借鉴国外最新指南、广泛收集临床证据的同时，结合临床经验和中国国情，制定了《周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识》。本文对周围神经病理性疼痛的药物治疗进行简要总结。 注：由于在临床实践中NP 病人存在独特性和差异性，未必完全与共识建议的情况一致，故医务人员在实际工作中可将本共识建议作为参考，根据病人个体情况进行独立判断和诊疗。 概述 国际疼痛学会（IASP）将神经病理性疼痛（NP）定义为：“由躯体感觉系统的损伤或者疾病而导致的疼痛”。基于损伤或者疾病的解剖位置可以分为周围神经病理性疼痛（pNP）和中枢神经病理性疼痛。周围神经病理性疼痛在临床中较常见，由周围神经损害而导致pNP 的常见病因及综合征见表1。

药物治疗 pNP 整体的治疗原则为：①早期干预、积极对因治疗；②有效缓解疼痛及伴随症状、恢复机体功能、提高生活质量、降低复发率、促进神经修复；③药物是最基础、最常用的治疗手段；④药物治疗效果不理想或疼痛控制不满意的病人可采取微创介入、神经调控、手术等治疗手段；⑤配合康复、心理、物理等多种手段，采取多模式综合治疗。 药物是pNP 目前主要治疗手段，应建立在保证睡眠、稳定情绪的基础上，并认真评估疼痛性质、治疗前后的症状体征和治疗反应。药物治疗的目的不仅要缓解疼痛，同时也要治疗抑郁、焦虑、睡眠障碍等共患病。停药应建立在有效、稳定治疗效果的基础上并采取逐步减量的方法。常用治疗药物见表2、3。

神经病理性疼痛诊疗规范

神经病理性疼痛诊疗规范 概述 神经病理性疼痛（NP）是十分常见的一类慢性疼痛，与许多影响周围和中枢神经系统的疾病有关，除了熟知的三叉神经痛、带状疱疹后神经痛（PHN）、糖尿病痛性神经病（DPN）、酒精性神经痛外，也可见于脑卒中后、各类脊髓病变、各类周围神经病、帕金森病（PD）及多发性硬化（MS）等疾病。法国2008 年对 23 000 余例普通人群进行的流行病学调查发现，约31.70% 存在慢性疼痛，6.90% 具有符合神经病理性疼痛特点的慢性疼痛 1994年国际疼痛学会定义神经源性疼痛为“起源于外周或中枢神经系统的病变或功能障碍或短暂的脏器损伤所致的疼痛”，而其中去除“短暂的脏器损伤”一条即为神经病理性疼痛这一亚型。2001年，神经病理性疼痛重新简化定义为“来自外周或中枢神经系统的病变或功能紊乱所引起的疼痛”。 最近，国际疼痛学会（IASP）神经病理性疼痛学组对神经病理性疼痛疾病进行了重新定义：“神经病理性疼痛是由躯体感觉神经系统的损伤和疾病而直接造成的疼痛。” 一、神经病理性疼痛的病因 神经病理性疼痛原因众多，包括从物理损伤到代谢性的复合性神经病变。它与临床症状之间关系复杂，大多数患者存在神经损伤时并无病理性疼痛，少部分患者却会在发生中枢或者外周神经损伤后出现极为严重的疼痛，并且长期存在。神经

病理性疼痛可因神经系统受无伤害的或有伤害的刺激及许多疾病所诱发，包括：①末梢或中枢神经系统损伤，如神经受压，截肢，碾碎伤及脊髓损伤；②带状疱疹感染后或有关HIV（human immunodeficiency virus人免疫缺陷病毒）的神经疼痛；③神经受压，如肿瘤压迫，腕管综合征；④代谢紊乱，如糖尿病性神经痛或尿毒症所致；⑤缺血，如血管梗死，脑卒中。神经病理性疼痛是由一组病因和表现不尽相同的疾病混合形成。表1-1为神经病理性疼痛的常见原因；表1-2为常见的导致神经病理性疼痛的一些病症。目前对于神经损伤后神经病理性疼痛个体敏感性的认识还不够，很难预测何种神经损伤的患者会发生异常的神经病理性疼痛。因此也无法清楚解释为何临床症状相似的患者，其疼痛程度和性质却各有差异。 二、神经病理性疼痛的分类 不论病因和病灶局部解剖如何，许多患者神经病理性疼痛的临床表现极为相似，主要的特征有：①继续存在的自发性疼痛；②疼痛出现于感觉神经病灶所破坏的区域；③阈下（温柔）刺激引起疼痛；④呈高兴奋性，对超阈刺激反应增强；⑤可有牵涉痛和刺激停止后持久

神经病理性疼痛的药物治疗-修改稿

神经病理性疼痛的药物治疗 神经病理性疼痛是一个持续进展的过程，早期进行药物干预，可能达到阻止疾病进展的目的。认识神经病理性疼痛的机制是治疗的关键，外周和中枢敏化是许多临床疼痛综合征产生的主要原因，是治疗的重要靶点，但如果疼痛机制完全在于中枢，则仅治疗外周敏化可能是无益的。目前，神经病理性疼痛的药物治疗虽不够理想，仅有约少于50%的患者可能通过药物治疗达到较满意的疼痛控制效果，但仍是主要的治疗手段。药物治疗应建立在明确诊断的基础上，并认真评估治疗前后的症状体征和治疗反应。应同时治疗相关疾病，注意对以往治疗的反应及可能影响治疗的合并疾病。注意抑郁、焦虑、睡眠障碍、躯体功能改变和神经病理性疼痛对患者生活质量的影响。停药是试探性的，并采取逐步减量的方法。停药应建立在有效、稳定治疗效果的基础上。 2010年IASP和EFNS最新版指南推荐的神经病理性疼痛一线药物包括钙离子通道α δ配体药物如普瑞巴林和加巴喷丁，三环类抗抑郁药和局部病损时的 2 局部利多卡因贴剂。二线药物包括阿片类镇痛药和曲马多。当一线药物单独或联合使用效果不满意时，可使用阿片镇痛药或曲马多，或将这些药物和一线药合用。三线药物包括其他抗癫痫药(如拉莫三嗪、托吡酯)、抗抑郁药(如度洛西汀、文拉法辛)，NMDA受体拮抗剂及局部辣椒素等。 神经病理性疼痛治疗药物的选择应考虑药物的疗效/安全比和患者的临床情况(如：并发症、禁忌症、合并用药情况等)，药物选择应个体化，不同种类药物，作用机制可能不同，各种药物的主要作用机制和主要应用事项见附表。 一、钙通道调节剂(普瑞巴林和加巴喷丁) δ亚基，减少谷氨酸、去甲肾上腺素和P 两者均作用于电压门控钙通道α 2 物质释放。除可能减轻疼痛外也可改善患者睡眠和情绪。药物的吸收受食物影响较小，不与血浆蛋白结合，基本不经肝脏代谢，没有重要的临床药物相互作用。副作用主要为剂量依赖的嗜睡和头晕，肾功能不全的患者应减量。 普瑞巴林具有显著的镇痛及广泛抗焦虑作用，是目前治疗糖尿病周围神经痛（pDPN）具有A级证据的药物(2011年美国神经病学会、美国神经肌肉和电子诊断医学会及物理医学与康复学会等共同发布的《糖尿病神经病变疼痛处理指

神经病理性疼痛的定义和病因

神经病理性疼痛的定义和病因 1994年国际疼痛学会定义神经源性疼痛为“起源于外周或中枢神经系统的病变或功能障碍或短暂的脏器损伤所致的疼痛”，而其中去除“短暂的脏器损伤”一条即为神经病理性疼痛这一亚型。2001年，神经病理性疼痛重新简化定义为“来自外周或中枢神经系统的病变或功能紊乱所引起的疼痛”。 一、神经病理性疼痛的病因 神经病理性疼痛原因众多，包括从物理损伤到代谢性的复合性神经病变。它与临床症状之间关系复杂，大多数患者存在神经损伤时并无病理性疼痛，少部分患者却会在发生中枢或者外周神经损伤后出现极为严重的疼痛，并且长期存在。神经病理性疼痛可因神经系统受无伤害的或有伤害的刺激及许多疾病所诱发，包括：①末梢或中枢神经系统损伤，如神经受压，截肢，碾碎伤及脊髓损伤；②带状疱疹感染后或有关HIV（human immunodeficiency virus人免疫缺陷病毒）的神经疼痛；③神经受压，如肿瘤压迫，腕管综合征；④代谢紊乱，如糖尿病性神经痛或尿毒症所致；⑤缺血，如血管梗死，脑卒中。神经病理性疼痛是由一组病因和表现不尽相同的疾病混合形成。表1-1为神经病理性疼痛的常见原因；表1-2为常见的导致神经病理性疼痛的一些病症。目前对于神经损伤后神经病理性疼痛个体敏感性的认识还不够，很难预测何种神经损伤的患者会发生异常的神经病理性疼痛。因此也无法清楚解释为何临床症状相似的患者，其疼痛程度和性质却各有差异。 表1-1 神经病理性疼痛的病因

表1-2 常见的引发神经病理性疼痛的相关病症 二、神经病理性疼痛的分类 不论病因和病灶局部解剖如何，许多患者神经病理性疼痛的临床表现极为相似，主要的特征有：①继续存在的自发性疼痛；②疼痛出现于感觉神经病灶所破坏的区域；③阈下（温柔）刺激引起疼痛；④呈高兴奋性，对超阈刺激反应增强； ⑤可有牵涉痛和刺激停止后持久存在的疼痛；⑥常包含交感神经活动。神经病理性疼痛常根据病因学诊断（如：糖尿病神经病变、带状疱疹后遗痛、创伤后神经痛）或神经病变的解剖学位置（中枢痛或外周神经痛）来分类。 按照机制方面更为详尽的分类目前还不可行。例如，外周神经损伤时，很大范围的神经支配区域会发生机械痛觉超敏，但目前尚不能指出精确全面的相关机制。目前有一部分动物模型和人类研究提出一些与之相关的或单独存在或共同起作用的可能病理生理学机制来解释此现象：①Aδ/C纤维相关的外周敏化作用； ②某些沉默伤害感受器的激活；③外周神经机械感受以及伤害感受传入神经之间的假突触传递；④Aβ纤维介导的脊髓背根神经功能抑制的缺失；⑤中枢敏化；

神经病理性疼痛发病机制研究进展.

神经病理性疼痛发病机制研究进展 袁维秀解放军总医院麻醉科解剖学病因神经病理性疼痛起源于神经系统的损伤，其本质是一种伤害感受，包括骨关节炎和炎性疼痛等。病因包括自身免疫性疾病（如多发性硬化）、代谢性疾病（如糖尿病性神经痛）、感染（如带状疱疹）、血管性疾病、创伤和肿瘤等。并非所有涉及伤害感受通路的损伤都能引起疼痛，单纯切断脊神经背根几乎不会引发持续性疼痛[1]，但脊髓损伤确实有诱发疼痛的风险。Vireck等发现灵长类动物切断脊髓丘脑外侧束，仅损伤脊髓白质时不产生异常疼痛行为，而损伤脊髓灰质部分则产生疼痛[2]。脑干和丘脑损伤涉及伤害感受通路时可引起疼痛[3]。中枢神经系统疾病伴发的疼痛许多中枢神经系统疾病可伴有疼痛症状，表现为持续性疼痛或痛觉过敏，一些病人轻微的四肢温度降低即出现痛觉过敏现象。Mitchell 称之为“皮肤烧灼痛”的临床表现为：水肿、异常出汗、皮肤温度升高或降低，剧烈的自发性疼痛，不伴有明确神经损伤的称为“复杂性区域疼痛综合征（CRPS）1 型”，伴有神经损伤的称为CRPS2型。三叉神经痛是一种典型的神经病理性疼痛，表现为面部发作性剧烈疼痛，发作间歇期无或仅有轻微疼痛，轻触皮肤可诱发疼痛发作，其病因与神经根进入脑干部位的机械变形有关，神经根受压部位出现脱髓鞘现象。血管变异引起神经受压也是常见病因之一[4]。糖尿病性神经痛是一种典型的神经病理性疼痛，表现为双侧足趾的烧灼样痛。水痘病毒感染后激活带状疱疹病毒，后者侵犯脊髓背根神经节，该神经节支配区域皮肤出现持续性疼痛，即使切断支配该区域的c纤维疼痛依然存在。神经病理性疼痛动物模型自从制作大鼠坐骨神经松结扎模型后，有关神经病理性疼痛的研究取得了长足的进步。Chung等发明了脊神经切断大鼠模型（SNL），保留支配足趾的部分神经，记录相邻脊神经的传入冲动。糖尿病模型是通过注射连脲酶素，动物表现与人类神经痛相似。最近又发明了紫杉醇-长春新碱诱发的神经病理性疼痛模型。动物持续性疼痛的测定较为困难，大鼠后肢去神经支配后可出现自残行为，采用细胞内标记物神经元活性的增加，如脊髓背角即刻早期基因蛋白c-fos表达的增加，可用以评估持续性疼痛。功能性核磁成像（fMRI）和/或PET 成像技术将成为可能的测定手段。继发性痛觉过敏及中枢敏感化皮肤损伤后产生持续性疼痛和痛觉过敏，原发性痛觉过敏发生在组织损伤部位，部分由初级伤害性感受器调节，表现为热刺激的反应增强。继发性痛觉过敏发生在损伤周围的正常组织，表现为对机械刺激的反应增强，如轻触刺激诱发疼痛，与人体神经病理性疼痛的痛觉过敏相似，与中枢敏感化有关。有研究发现触痛来自 Aβ纤维出入冲动引发的中枢敏感化，而刺痛来源于对辣椒素不敏感的Aδ伤害感受器[5]。触觉纤维聚集在脊髓背角，该部位接受初级神经纤维的伤害性冲动传入。初级传入纤维的作用药理学研究发现初级传入纤维在神经病理性疼痛的形成过程中具有重要作用。例如，静脉?予AM1241，一种选择性大麻素受体（CB2）激动剂，可以逆转 SNL损伤后的机械和热痛觉过敏。由于CB2在CNS 不表达，其作用可能是通过外周机制[6]。反义寡核苷酸（6DNs）可直接拮抗Nav1.8，从而逆转机械性痛敏。Nav1.8 是一种河豚毒素拮抗钠通道，仅在初级传入小细胞上表达，即使神经损伤6-14d，应用6DNs 仍然有效，说明持续性外周神经冲动的传入参与了神经病理性疼痛的维持过程。神经损伤的局部会形成神经瘤，已经证实对机械、热和化学刺激产生的自发性和异常电位活动起源于创伤性神经瘤[7]。有报道SNL 大鼠L5 背根A 纤维出现自发性活动，这种自

神经病理性疼痛诊疗专家共识(全文)

神经病理性疼痛诊疗专家共识（全文） 一、定义及分类 国际疼痛学会(International Association for theStudy of Pain，IASP)于1994年将神经病理性疼痛（Neuropathic Pain，NP）定义为：“由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛 （Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system）。2008年，IASP神经病理性疼痛特别兴趣小组（NeuPSIG）将该定义更新为：“由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛” (neuropathic pain is defined as pain caused by a lesion ordisease o f the somatosensory system)。 新定义发生了如下重要变化：①用“损害”或“疾病”取代了“功能障碍”。 ②用“躯体感觉系统”取代了“神经系统”，使其定位更加明确。 以往中文名称有神经源性疼痛、神经性疼痛、神经病性疼痛等，为了确切反映以上定义并兼顾中文语言习惯，建议将其统一称为“神经病理性疼痛”。神经病理性疼痛分为周围性和中枢性两种类型，不同类型的疼痛具有相似或共同的发病机制。常见的神经病理性疼痛类型见表1。 表1 神经病理性疼痛的常见类型

以上表内疾病的定义和分类并非毫无争议，例如，交感相关性疼痛如复杂性区域疼痛综合征I型（CRPS-I）、纤维肌痛症（FMS）、内脏痛等，按新定义不属于神经病理性疼痛范畴，但在临床上仍然参照神经病理性疼痛来治疗。 二、流行病学和疾病负担 NeuPSIG认为神经病理性疼痛患病率约为3.3％～8.2％。另一项来自欧洲的研究资料显示，一般人群的神经病理性疼痛患病率高达8.0％。以此数据推算，我国目前神经病理性疼痛的患者约有9000万。尽管国内尚无针对神经病理性疼痛患者生存质量的系统性研究数据，但神经病理性疼痛对患者的生活质量的影响是显而易见的。长期疼痛不但会影响患者的睡眠、工作和生活能力，还会增加抑郁、焦虑等情感障碍的发病率。有研究表明：带状疱疹后神经痛患者的生活质量得分约为正常人群的1/2。 三、病因 神经病理性疼痛的产生有很多原因，包括从物理、化学损伤到代谢性复合性神经病变。 尽管患者的临床症状相似，但其病因却各不相同。外伤、代谢紊乱、感染、中毒、血管病变、营养障碍、肿瘤、神经压迫、免疫与遗传等多种

神经病理性疼痛的发病机制及其临床意义

神经病理性疼痛的发病机制及其临床意义 概述 疼痛是身体对正在进行或即将发生的组织损伤做出的警告，是机体的一种保护性机制。根据在2011年，美国一个医学研究所发布的报告指出：三分之一的美国人经历着慢性疼痛，这个比例比心脏病、癌症、糖尿病患者的总和还要多。在欧洲，慢性疼痛的发生率是25-30％。在所有慢性疼痛患者中，大概有五分之一的患者患有神经病理性疼痛。 以发病机制为基础的治疗原理 慢性疼痛患者，特别是神经病理性疼痛患者发病率如此之高，其主要原因是缺乏有效的治疗方法。对非神经病理痛患者疗效显著的基础药物，非甾体类抗炎药、阿片类药物在对神经病理性疼痛患者进行治疗时，只对少数人群起到作用而且疗效甚微，导致该结果的主要原因在于没有精确地了解神经病理性疼痛的发病机制。一般来说，针对发病机制而采用的疼痛治疗方法要明显优于仅针对病因的治疗。这也是为什么很多药物在临床前期实验中可以起到很好的疗效，而在临床应用时却收效甚微的原因。在过去的十年里，已有几篇文献综述分析了神经病理性疼痛的发病机制，其中大部分都是针对神经科学家的，然而，让临床医师理解其发病机制也相当重要，因为他们可以引导未来的研究方向，并指导临床实践。 生理学与分类 身体组织损伤后产生疼痛需要四个基本要素： 转导：伤害性感受器将伤害性刺激转化为伤害性信号。 传递：将伤害性信号从伤处沿神经纤维传递至中枢神经系统。 转变或重塑：在突触水平和中枢神经系统水平通过上行、下行或者局部易化和抑制的转变调节伤害性信号。 感知：整合认知和情感对伤害性信号的应答，是临床上疼痛的重要成分。 虽然可以将所有疼痛定义为同一概念，但这过于简单。实际上疼痛可以分为很多类型，且每种类型具有不同的神经生物学和病理生理学机制。最常见的是将疼痛分为两种主要类型：神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛。这种分型极为重要，因为它不仅反映疼痛的病因，更能指导后续治疗。 伤害性疼痛又可被分为躯体性疼痛和内脏性疼痛。由于伤害感受器在躯体组织分布较多，因此慢性躯体疼痛一般很容易定位，经常由于退行性变所致（如关节炎）。相反，内脏则对传统的疼痛刺激（如切割、烧灼)不敏感，但对缺血、炎症、梗阻等非常敏感。 神经病理性疼痛是指躯体感觉系统的损伤或功能障碍所引起的疼痛。在此类疼痛中，组织损伤直接影响神经系统，导致绕过转导的异位放电的发生。 情感与生理

神经病理性疼痛的药物治疗

神经病理性疼痛的药物治疗……毛庆祥刘林译王景阳审 “神经病理性疼痛”在本质上与“伤害感受性疼痛”有所不同。伤害感受性疼痛由伤害感受器被激活（介导）并沿固定的通路传递电化学冲动到达较高级的背角中枢而引起，其传入有害冲动的调节发生在脊髓水平。神经病理性疼痛则与之相反，其出现可提示体内已有神经组织损害，虽没有固定的通路，但原先存在的通路可能已遭损坏。受损神经元或高级神经元的自然放电，与神经病理性疼痛的发生有着密切的关系，鉴于中枢神经系统的可塑性，这些改变可以持续很久。尽管伤害感受性与神经病理性疼痛有着上述的基本不同，但各自分担着某些传导、传递和调节生理进程方面的工作。 伤害感受器通过神经系统传递有害冲动，与非伤害性感受器的传递不同。伤害感受器传递有害冲动有两个特点：①刺激阈值比非伤害感受器者高；②有“致敏”可能。致敏是指刺激阈值降低而对该刺激的反应程度增加。末梢伤害感受器和中枢伤害感受器都可能被致敏。? 关于中枢致敏或背角神经元反应上调已有较多的描述。兴奋性氨基酸（谷氨酸和天门冬氨酸）和神经肽（P物质、降钙素相关基因肽和神经激肽A）的释放分别激活AMPA和NK-1受体。这些受体的激活可为NMDA受体激活作准备。NMDA 受体激活可以耦联释放第二信使，从而引起脊髓背角内广动力范围型神经元改变。这些改变包括激发加大和持续时间增加，激发阈值降低和感受区域扩大，其影响可引起长时间强化，从而导致慢性疼痛状态的产生[1]。 目前用于治疗神经病理性疼痛的药物已有较多，本文从疼痛发生机理出发，探讨治疗神经病理性疼痛的较适宜药物。采用抑制末梢和（或）中枢致敏的药物，以及调节下行抑制系统的药物，可以治疗神经病理性疼痛。下文将可能有效的药物进行机械分类，期望对大量模糊的认识得到进一步了解。 1 抑制外周致敏的药物?

癌症疼痛诊疗规范版

癌症疼痛诊疗规范 （2018 年版） 一、概述 疼痛是人类的第五大生命体征，控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，严重地影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%,而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60％-80 ％，其中1/3 的患者为 重度疼痛。 如果癌症疼痛（以下简称癌痛）不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。因此, 在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。对于癌 痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教。 为进一步规范我国医务人员对于癌痛的临床诊断、治疗和研究行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，积极改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、癌痛病因、机制及分类一）癌痛病因癌痛的原因复杂多样， 大致可分为以下三类： 1.肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者 肿瘤转移累及骨、软组织等所致。

2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。 3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。 （二）癌痛机制与分类。 1.疼痛按病理生理学机制，主要可以分为两种类型：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。 （1）伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。躯体痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛，定位准确；而内脏痛常表现为弥漫性疼痛和绞痛，定位不够准确。 （2）神经病理性疼痛：由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛可以表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛及中枢性坠胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。 2.疼痛按发病持续时间，分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛大多数表现为慢性疼痛。慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。慢性疼痛的发生，除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，还可表现出不同于急性疼痛的神经病理性疼痛机制，如伤害感受器过度兴奋、受

神经病理性疼痛的药物治疗

神经病理性疼痛的药物治疗 疼痛是“与实际或潜在的组织损伤相关，或以这种损伤形式描述的一种感观和情感的不愉快体验”（International Association for the Study of Pain，IASP）。疼痛分两种，疼痛分两种，一种是伤害感受性疼痛，由直接有害刺激造成，是机体防御机制的关键组成部分，与组织损伤或炎症有关，又称为炎性疼痛；另一种是神经病理性疼痛，由于外周或中枢神经系统损伤所致，与损伤区域外触觉和温觉反应异常有关，包括一系列疼痛综合征，比如复杂的区域疼痛综合症、幻肢痛、癌性疼痛、AIDS痛、三叉神经痛和带状疱疹后神经痛等。南京军区总医院麻醉科金毅 神经病理性疼痛（NPP）的治疗方法很多，包括神经调控术、神经毁损术等，但药物仍是主要治疗方法。目前常用治疗药物有加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药、5％利多卡因贴剂、曲马多和阿片类物质。本文将分类介绍目前常用的药物及一些药物进展。 一、抗抑郁药： 1、三环类抗抑郁药(Tricyclic Antidepressants, TCAs) TCAs被广泛应用于各种NPP的治疗，包括三叉神经痛、糖尿病患者周围神经痛和带状疱疹后神经痛等，但有证据显示对HIV相关性疼痛无效。TCAs主要通过阻断中枢神经系统下行防感受伤害通路中释放的NE和5-HT的再摄取而起效，也可以阻断Na+和Ca2+还有腺苷和NMDA受体而抑制神经元的高兴奋性。 阿米替林（Amitriptyline）和丙米嗪（Berkomine）是TCAs中应用最广泛的药物，吸收后在肝脏分别代谢为有活性的产物：去甲阿米替林和脱甲丙米嗪。 2、选择性5-HT再摄取抑制剂（Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs） SSRIs与传统的TCAs不同在于能选择性的抑制5-HT再摄取而不影响去甲肾上腺素，但正是由于这种高选择性导致SSRIs镇痛效果不如TCAs明显，支持5-HT和去甲肾上腺素的非选择性抑制剂止痛效果优于选择性抑制剂的观点。此类药物包括舍曲林（Sertraline）、帕罗西汀(paroxetine)、氟西汀(Fluoetine)和西酞普兰(Escitalopram)等。 SSRIs副作用比TCAs少，包括焦虑、失眠、头痛、嗜睡和性功能障碍等，可作为TCAs 的备选药物。另外，此类药物有肝脏毒性危险，在治疗的前3个月应查肝功能。 二、抗癫痫药： 由于NPP伴有癫痫，其特点是神经元具有高兴奋性，抗癫痫药物具有抑制神经元高兴奋性的特性所以可以有效治疗NPP。抗癫痫药治疗NPP的主要机制有：减少神经元Na+和Ca2+的内流，直接和间接加强GABA的抑制作用，通过消耗神经递质谷氨酸的存储或阻断谷氨酸的作用位点NMDA受体以减少兴奋性神经递质谷氨酸的活性。抗癫痫药可通过一种或多种机制抑制神经元的高兴奋性。

癌痛诊疗规范(2018版)

癌症疼痛诊疗规范 （2018年版） 一、概述 疼痛是人类的第五大生命体征，控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，严重地影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%,而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。 如果癌症疼痛（以下简称癌痛）不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。因此,在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教。 为进一步规范我国医务人员对于癌痛的临床诊断、治疗和研究行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，积极改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、癌痛病因、机制及分类 （一）癌痛病因。

癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类： 1.肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。 2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。 3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。 （二）癌痛机制与分类。 1.疼痛按病理生理学机制，主要可以分为两种类型：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。 （1）伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。躯体痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛，定位准确；而内脏痛常表现为弥漫性疼痛和绞痛，定位不够准确。 （2）神经病理性疼痛：由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛可以表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛及中枢性坠胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。