术后谵妄发病机制的研究进展

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术后谵妄

术后谵妄 术后谵妄是一个诊断名称，在做出这个诊断的时候首先要排除其他疾病，并对其进行评估、治疗。只有排除了其他潜在病因才能给予有效的治疗；另外，药物也是导致谵妄的最常见原因之一。 “ 谵妄” 这个词来自拉丁语“ delirare ”，其意为“ 一反常 态” 。谵妄是一种急性脑病状态，特点是伴有意识和认知功能障碍，在疾病伴发躯体功能紊乱的时候会造成上述情况。谵妄是一种常见的临床表现，在美国每年住院和手术治疗的患者中约有15%- 60% 患者发生谵妄，老年住院患者更多见（估计每年约有200 余万人次会出现谵妄）。谵妄会导致患者其他相关疾病的发病率和死亡率增加，以及住院时间延长与认知功能的减退。术后谵妄的发生率报道不一，约在10 ％~51 ％左右，其中心脏外科术后发生的风险较高；在老年患者中大约有15 ％至53 ％的人会发生术后谵妄，有研究显示在监护病房的老年患者谵妄发生率可高达80 ％。值得重视的是，术后发生的老年谵妄患者6 个月内的死亡率可高达25 ％。 谵妄的病理生理与各种复杂的病因学基础有关。如果可能的话，临床处理的第一步是明确病因，治疗潜在可能的病因。术后谵妄可能与麻醉诱导的血管舒张功能及高代谢的炎症状态呈正相关，也与手术创伤的严重程度相关。术后谵妄的病程一般与其临床表现的严重程度是基本一致的，相对短暂但波动性大。 对于以激越行为为主要表现的术后谵妄治疗主要是使用抗精神病药物，多数情况下可以静脉使用氟哌啶醇，尤其是对明显兴奋躁动的患者。 本文作者将围绕谵妄的诊断、危险因素、病因学、病理生理，以及护理管理和治疗等进行文献复习。 鉴别诊断 谵妄是一种急性脑功能衰竭状态，伴有认知功能缺损与意识紊乱；但其认知功能的缺失与患者既往病史不相吻合，并须排除进

谵妄的原因分析及护理对策

骨科老年患者术后谵妄的原因分析及护理对策 摘要：目的为保证骨科术后谵妄老年患者的护理安全，促进患者早日康复。方法针对术后谵妄的临床表现和术后谵妄的发病特点，积极采取相应的护理措施。结果 9例患者均顺利康复，其中24h内恢复1例，24-72h恢复6例，3-4d恢复2例，无坠床等安全事件发生。结论做好早期预防、早期发现和早期干预，可以预防谵妄的发生，减少术后谵妄对老年患者的危害，促进老年患者的康复。 关键词：术后谵妄；原因分析；护理安全 谵妄也称急性可逆性意识障碍，是一种伴有注意力、感觉、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性的器质性脑综合征[1]。随着人口老龄化时代的到来，老年的骨折患者也逐渐增多。因为老年人的生理功能减退，并发症及其危害相对较多，老年患者发生术后谵妄后若处理不及时会给患者的康复带来很多困难，严重时甚至会导致死亡。为此，我们根据术后谵妄的的发病特点和临床表现，积极采取相应的护理措施，取得了较好的效果。具体报告如下： 1 临床资料和方法 1.1 一般资料 选择2005-2013年我院骨科术后谵妄的老年患者9例，其中男6例，女3例，年龄65-90岁。手术类型：颈椎间盘突出髓核切除加前路内固定植骨融合术2例，人工全髋关节置换术4例，股骨粗隆间骨折内固定术3例。其中全麻3例，硬膜外麻醉6例，使用阿托品3例。本组病例术前做动脉血气分析，血氧饱和度在95%以上，无老年性痴呆和精神障碍病史，无术前谵妄发作史。CT检查排除颅脑疾病。 1.2 谵妄的临床表现 常常在夜间突然发病，白天减轻或正常，持续1-4天。表现为意识模糊、思维混乱、失去自知力、神志不清、言语错乱、答非所问、对人和事出现认知障碍，伴不同程度的幻觉甚至躁狂、自残等。谵妄状态呈阵发性，白天减轻，夜间加重。有的患者白天呈嗜睡状态，而夜间则兴奋躁狂。 1.3 谵妄的易发因素 1.3.1 年龄年龄越大（特别是≥75岁），谵妄发生率越高。老年患者脑组织

老年期谵妄患者的临床护理

老年期谵妄患者的临床护理 谵妄是一种短暂的精神功能失调，以急性和突然的认知损害、定向力丧失、注意力下降、意 识水平下降或感知障碍为特征。因急性躯体疾病而住院的老年人中，14％～80％曾有过谵妄 的经历。老年人的谵妄会带来许多后果，如功能下降、护理强度增加、身体约束使用频繁、 住院时间延长、医院死亡率增加等，严重谵妄比轻度谵妄的后果更严重，会导致日常生活能 力下降、行走障碍、利用更多的护理资源或死亡等。 1.临床资料 1.1一般资料：本组共收治28例该病患者的临床资料进行总结分析，其中男性患者12例， 女性患者16例年龄在49～68岁之间，平均年龄在58.5岁。 1.2方法与结果：针对病人的精神症状给予精神药物治疗，抗精神障碍药物运用原则是小剂 量和短期运用，以免药物加深意识障碍。首选氟哌啶醇。有肝脏功能损害和酒精依赖者应避 免使用氯丙嗪，以免引起癫痫发作。苯二氮革类药物虽然也能缓解症状，但会加重意识障碍，故应慎用。同样原因，如由于失眠需要用催眠药，也应尽量避免用苯二氮革类药，而选择其 他的催眠药。结果：收治的28例该病患者经过积极治疗和精心护理后病情句发生明显好转，预后满意。 2.护理措施 2.1 生活和安全护理 2.1.1环境安排：保持环境的清洁、干燥、整齐，舒适安全，并在房间中放置病人熟悉的个 人物品，为其创造一个熟悉的环境。帮助病人形成一定的生活规律，为进行适当活动创造条件。 2.1.2睡眠护理：为病人创造良好的睡眠条件，注意周围环境和温度，保持空气流通和新鲜。建立规律性的生活，减少白天睡眠时间，减少夜间饮水量，睡前避免过度兴奋，进行睡前护理。掌握正确的入睡方法。顽固性睡眠障碍可服药物辅助入睡，对病人的睡眠状况和失眠进 行密切的观察和详细记录等。 2.1.3饮食护理：创造良好的进食环境，保持进食量和避免暴饮暴食。饮食要求营养丰富、 清淡、易消化并适合病人口味。有吞咽功能障碍或意识障碍的病人不要强行进食，防止发生 吸入性肺炎或噎食。应采用鼻饲或静脉输液补充营养。便秘病人应进食富含粗纤维的食物。 避免同一时间吞食固体和液体食物，防止可能引起的窒息。颅内压高伴有呕吐的病人，应暂 缓进食，避免加重呕吐，可通过静脉输液保证其摄入量。 2.1.4排泄护理：减少和消除影响排便的不利因素，协助病人养成定时排便的习惯，尿潴留 病人应尽量减少饮用刺激性饮品，减少对膀胱和尿道的刺激，对大小便失禁的病人要定时并 督促指导病人排便，加强外阴皮肤护理，并进行心理护理。 2.1.5安全护理：特别是对体弱、谵妄病人，因其认知力和定向力障碍，很难正确感知周围 环境，会出现多种危险，应设专人护理，以保证病人安全。加强可能导致病人损伤的物品管理，同时应密切观察病情变化。找出造成暴力行为、自杀行为等冲动性行为的相关因素，采 取有效措施干预。必要时予以药物控制和保护性约束，并对病人的安全状况、末梢循环状况、躯体状况密切观察。 2.2特殊护理 2.2.1观察生命体征、意识、瞳孔的变化，颅内感染的病人体温可升到39～40℃，如合并其 他感染也可引起体温升高，颅内压升高可引起血压升高，脉搏缓慢有力，呼吸慢而深，因此，

成人术后谵妄防治专家共识

成人术后谵妄防治的专家共识(2014) 万小健、王东信、方向明等 （首先消除引起谵妄的诱因：疼痛，功能障碍，睡眠障碍；调整全身情况；躁动型可给予抗精神药物：奥氮平等）注意排除急性脑血管病变。 谵妄（意识内容障碍分类）是急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。术后谵妄(postoperative delirium，POD)是指患者在经历外科手术后出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24～72h。但谵妄识别率相对较低，在ICU中＜35%[1]，绝大多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗。术后谵妄使住院时间延长，医疗费用明显增加，并使围手术期短期和远期并发症(包括术后认知功能障碍)增加。基于此，由中华医学会麻醉学分会发起，组织12位专家，系统收集相关文献，制定本专家共识，以提高大家对术后谵妄的重视。 一、术后谵妄流行病学 不同研究报告的术后谵妄发生率差异很大，这与目标人群与谵妄筛选方法的不同以及医疗处理的差异有关。2006年一项荟萃研究分析了25项临床试验，其术后谵妄发生率范围为5.1%～52.2%[2]。 谵妄的发生率与手术类型有关，通常小手术和日间手术后谵妄的发生率较低。老年患者各类手术后谵妄发生率为：白内障手术后约为4.4%，耳鼻喉科手术后约12%，普外科手术后约13%，神经外科术后约21.4%，大动脉手术后约29%，而腹部大手术和心脏手术后分别高达50%和51%[3-13]。另外，术后谵妄发生率在有创手术中高于介入手术，急诊手术高于择期手术；输血越多或手术时间越长，术后谵妄的发生率相应增加[8-13]。长时间体外循环增加术后谵妄的发生[14]，但体外循环与谵妄的关系仍有争议。 二、术后谵妄病因学

成人术后谵妄防治的专家共识

中华医学会麻醉学分会：成人术后谵妄防治的专家共识（2014） 成人术后谵妄防治的专家共识（2014） 中华医学会麻醉学分会 万小健（共同执笔人）王东信（共同执笔人）方向明邓小明（负责人）江米宋青张西京周建新思永玉袁世荧皋源诸杜明康焰 目录 一、术后谵妄流行病学 二、术后谵妄病因学 三、临床表现 四、诊断与鉴别诊断 五、预防 六、治疗 谵妄是急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。术后谵妄（postoperative delirium, POD）是指患者在经历外科手术后出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24～72h。但谵妄识别率相对较低，在ICU中＜35%，绝大多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗。术后谵妄使住院时间延长，医疗费用明显增加，并使围手术期短期和远期并发症（包括术后认知功能障碍）增加。基于此，由中华医学会麻醉学分会发起，组织12位专家，系统收集相关文献，制定本专家共识，以提高大家对术后谵妄的重视。 一、术后谵妄流行病学 不同研究报告的术后谵妄发生率差异很大，这与目标人群与谵妄筛选方法的不同以及医疗处理的差异有关。2006年一项荟萃研究分析了25项临床试验，其术后谵妄发生

率范围为5.1%～52.2%。 谵妄的发生率与手术类型有关，通常小手术和日间手术后谵妄的发生率较低。老年患者各类手术后谵妄发生率为：白内障手术后约为4.4%，耳鼻喉科手术后约12%，普外科手术后约13%，神经外科术后约21.4%，大动脉手术后约29%，而腹部大手术和心脏手术后分别高达50%和51%.另外，术后谵妄发生率在有创手术中高于介入手术，急诊手术高于择期手术；输血越多或手术时间越长，术后谵妄的发生率相应增加。长时间体外循环增加术后谵妄的发生，但体外循环与谵妄的关系仍有争议。 二、术后谵妄病因学 术后谵妄的发病机制仍不明了，目前有胆碱能学说、应激反应学说和炎性反应学说等假说仍有待进一步研究。术后谵妄是多种因素共同作用的结果，可分为易感因素（表39-1）和促发因素（表39-2）。谵妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。了解这些因素有助于识别术后谵妄的高危人群，以便采取相应的预防措施。

老年患者术后谵妄

老年患者术后谵妄 随着我国人口的老龄化以及老年人对生活质量要求的提高、手术技术和麻醉技术的进一步完善、护理模式的更趋完美，更多的老年人接受了较大的手术。虽然在围术期、术中和术后进行了充分的风险评估和干预措施，仍有相当一部分老年患者出现术后急性发作的意识模糊、思维混乱、焦虑不安、错觉幻觉、大声喊叫等精神错乱状态，即老年患者术后谵亡。这是老年患者术后常见的也是最重要的并发症之一。据文献报道（1），其发生率在外科系统中，主动脉瘤手术为46%，心内直视手术为7%～77%，肺移植术为50%，骨科大手术为13%～41%，上腹部手术为7%～17% ；内科系统中，心内科PTCA术约为26%。一般来说，老年患者术后谵妄发生的机率以一般性外科手术后最低，危急病人需要立即内、外科处置或末期病人发生的机率最高。这一并发症的发生，不仅会增加褥疮、肺部感染、跌伤和静脉血栓的发病率，而且能引发患者抑郁或自残，使患者的住院时间延长，医护人员的负荷、家庭和社会的经济负担都大大加重［2］。外科临床医师对此要引起高度的重视。本文就老年患者术后谵妄的相关内容和处理措施作一综述。 1．定义 谵妄是一种急性脑功能衰竭状态，伴有认知功能障碍和意识紊乱。谵妄的诊断需要符合：1.伴随注意力，持续性和转移能力减退的意识障碍。2.认知功能减退（包括记忆力力减退，定向力障碍，语言障碍），或存在不能以痴呆所解释的知觉障碍。3.病情短期内发生（通常数小时到数天），病情在一天中多有起伏变化。其它谵妄常见的特征还包括睡眠障碍（包括睡眠觉醒周期改变），精神运动活动变化和神经行为异常变症状等。 谵妄分活动亢进型、活动抑制型和混合型。活动亢进型表现为高警觉状态，对周围环境高度警惕，躁动不安。活动抑制型表现为不宜唤醒，嗜睡和软弱无力，由于无破坏性，通常不易觉察。有报导在老年术后谵妄患者中，每种类型的发生率，活动抑制型66%，混合型33%，活动亢进型2%。活动抑制型通常不容易注意到，同时容易误诊为抑郁症。 2．致病因素 2.1 环境改变手术室陌生环境和病区内各种设备的工作响声、监护仪器报警声及人际关系的暂时脱离，使患者精神负担加重，心理压力加大，易产生应激反应，导致肾上腺素、去甲肾上腺素水平增高、血流

老年谵妄的心理护理分析

老年谵妄的心理护理分析 发表时间：2018-01-18T14:41:31.283Z 来源：《健康世界》2017年24期作者：邹彦瑜1 冯妍2 [导读] 有效的心理护理等干预措施能够促进老年谵妄患者身体及心理的康复，提高患者的生活质量，提高护理满意度。 1.吉林省军区长春第三离职干部休养所卫生所； 2.吉林省军区长春第一离职干部修养所卫生所摘要：目的探讨老年谵妄的心理护理。方法抽选48例老年谵妄患者，对其实施心理护理等干预措施，并观察分析临床效果。结果 48例患者经有效的护理干预后，其中46例患者恢复情况较好，日常生活基本维持或恢复正常，没有出现伤人和自伤行为，没有出现离家出走和迷路情况，能够进行简短的语言交流，2例患者情况有所缓解。患者及家属对护理满意度为100%。结论有效的心理护理等干预措施能够促进老年谵妄患者身体及心理的康复，提高患者的生活质量，提高护理满意度，值得临床推广。关键词：老年；谵妄；护理 老年谵妄（senile delirium)是指在老年人中由各种致病因素引起的急性、短暂性的意识模糊状态的器质性脑病综合征，又称为老年性谵妄、老年人谵妄、老年期谵妄，也有学者称为急性可逆性意识障碍，是老年人常见的认知障碍[1]。老年谵妄多表现为注意力、感知觉、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍等，常伴发于躯体疾病、严重传染病、中毒性疾病、器质性脑部疾病等，多见于65岁以上的人群。随着社会人口老龄化，谵妄的发生率逐渐增高。据报道，在住院老年患者中，谵妄的发生率高达50％，男性多于女性。研究显示，低血氧饱和度和低氧分压是谵妄发生的敏感指标。老年人肺功能下降，且易发生肺部感染，使肺的有效通气量减少，氧分压、血氧饱和度降低，因此易于发生谵妄。谵妄使得老年患者的原发病情更加复杂，增加了治疗的难度和死亡率。现抽选48例老年谵妄患者作为研究对象，探讨老年谵妄的心理护理措施。报告如下。 1一般资料 抽选48例老年谵妄患者作为研究对象，其中男性患者26例，女性患者22例，年龄58～67岁，平均年龄（63.8±2.3）岁。 2临床表现 2.1老年谵妄临床表现涉及精神活动的各个方面，常表现为患者的感知觉清晰度降低，反应迟钝，感觉阈值升高。 2.2表现为表情呆板茫然，对周围的事物很难专心注意；思维迟钝而不连贯；理解困难，判断能力差；时间、人物、地点定向障碍；瞬时记忆和近期记忆障碍明显；记忆障碍时常伴有虚构；睡眠紊乱，白天嗜睡，夜间活跃。 2.3严重时出现自我定向障碍，精神行为异常，可伴有大量的错觉、幻觉，以恐怖性视幻觉为主。表现为外逃，发声障碍（尖叫、大喊、谩骂、呻吟)，坐立不安或不活动，呆坐，攻击他人，易激惹，乱扔东西。 2.4老年谵妄具有起病急、症状波动大、昼轻夜重的特点。症状持续时间短，一般为数小时至数天，有时表现为呆板、迟钝、活动减少，有时则吵闹不止、躁动不安，有时又表现为意识清醒[2]。几种状态可交替出现，且表现为昼轻夜重，白天可如同常人，夜间出现谵妄状态。当意识恢复后，患者对谵妄经历部分或全部遗忘。 3护理 3.1护理问题 3.1.1有受伤、伤人的危险：与产生幻觉和被害妄想有关。 3.1.2有离家出走或迷路的危险：与疾病所致定向力障碍有关。 3.1.3自理能力下降、缺陷：与急性认知障碍致日常生活自理能力下降或丧失有关。 3.1.4语言沟通交流障碍：与谵妄、认知障碍有关。 3.2护理措施 3.2.1心理护理 3.2.1.1稳定患者情绪。 3.2.1.2对敌对、冲动的患者，保持耐心、冷静、不歧视的态度，及时给予引导。 3.2.1.3对易激惹的患者，以温和、坦诚、尊重的态度对待，表达充分的理解和支持与患者建立合作性治疗关系。 3.2.1.4争取家属和陪护人员的支持，共同为患者提供有效支持，取得患者的合作。 3.2.1.5促进认知功能的恢复，摆放患者熟悉的照片等物品，播放喜欢的轻音乐等。 3.2.1.6帮助重建定向能力，如放置时钟和日历，提醒时阃、日期和季节等[3]。 3.2.1.7促进睡眠一觉醒周期的恢复，协助建立规律性休息和活动，如白天开灯，夜间熄灯。 3.2.2其他方面护理 3.2.2.1环境 创造安静、舒适的休养环境，保持患者熟悉的室内装饰和用物摆放位置。 3.2.2.2睡眠 生活有规律，减少白天睡眠时间，睡前避免过度兴奋交谈，热水泡脚促进睡眠，减少夜间饮水量，睡眠障碍者可服用适量药物，观察记录睡眠时间和质量 3.2.2.3饮食 进食适量、营养丰富、清淡、易消化的食物；避免暴饮暴食；有吞咽困难或意识障碍者，不要强行进食，防止发生噎呛或吸入性肺炎，必要时可采用鼻饲或静脉输液提供营养。 3.2.2.4排泄 协助患者养成定时排便的习惯；小便失禁患者，可留置导尿管；大小便失禁患者，训练尿道和肛门括约肌功能，加强会阴部皮肤护理。 3.2.2.5日常生活

骨科病人术后谵妄的分析与处理

龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/8718966894.html, 骨科病人术后谵妄的分析与处理 作者：陈瑱艳 来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第03期 【摘; 要】目的：分析骨科患者术后谵妄的相关危险因素，并提出相应处理措施。方法：选取我院在2017年2月～2018年8月之间收治的67例骨科患者，术后均在不同时间段内发生谵妄，对其相关影响因素进行分析，并提出相应处理措施。结果：所有骨科患者临床症状均得到不同程度的缓解和改善;术后谵妄的相关影响因素包括疾病因素、心理因素、手术打击、药物影响以及睡眠紊乱。结论：术后谵妄会延长患者住院时间，增加医疗费用，延缓病情恢复，因此应针对发病原因进行详细分析和早期预防，从而最大程度的降低谵妄给患者带来的负面影响，促进康复。 【关键词】骨科;术后谵妄;影响因素;护理措施 【中图分类号】R473.6;;;;; 【文献标识码】A;;;;; 【文章编号】1672-3783（2019）03-0080-01 术后谵妄主要表现包括术后睡眠觉醒周期紊乱、非特异性及急性的认知能力、注意力、意识水平改变，是一种因为手术应激反应引发的急性中枢神经系统功能障碍[1]。以往临床相关研究证实，骨科患者术后也易发生谵妄症。此病症不仅会延长住院时间，延迟患者康复，增加医疗费用，还有肯引发其他并发症，严重影响了患者生活质量和康复进程[2]。为了分析骨科患者术后谵妄的相关危险因素及护理处理措施，本文选取了67例骨科患者进行研究，详细报告见下文。 1 资料与方法 1.1一般资料 选取我院在2017年2月～2018年8月之间收治的67例骨科患者，其中女性患者37例，男性患者30例;年龄65～86岁，平均年龄（76.34±5.38）岁;胫腓骨骨折患者8例，髌骨骨折患者13例，股骨粗隆间骨折患者19例，股骨颈骨骨折患者27例。 纳入标准：①均了解本次研究内容;②术前准备工作充足;③术前无谵妄发作史;④临床资料完整;⑤可以耐受手术;⑥均为老年骨科患者，年龄超过65岁。 排除标准：①合并精神障碍或老年痴呆症;②存在手术禁忌症;③中途退出;④不符合上述标准。 1.2临床表现

成人术后谵妄防治的专家共识(2014)

成人术后谵妄防治的专家共识（2014） 中华医学会麻醉学分会 万小健（共同执笔人）王东信（共同执笔人）方向明邓小明（负责人）江米宋青张西京周建新思永玉袁世荧皋 源诸杜明康焰 目录 一、术后谵妄流行病学 二、术后谵妄病因学 三、临床表现 四、诊断与鉴别诊断 五、预防 六、治疗 谵妄是急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。术后谵妄（postoperative delirium, POD）是指患者在经历外科手术后出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24～72h。但谵妄识别率相对较低，在ICU中＜35%，绝大多数患者没

有得到足够的重视与相应的处理或治疗。术后谵妄使住院时间延长，医疗费用明显增加，并使围手术期短期和远期并发症（包括术后认知功能障碍）增加。基于此，由中华医学会麻醉学分会发起，组织12位专家，系统收集相关文献，制定本专家共识，以提高大家对术后谵妄的重视。 一、术后谵妄流行病学 不同研究报告的术后谵妄发生率差异很大，这与目标人群与谵妄筛选方法的不同以及医疗处理的差异有关。2006年一项荟萃研究分析了25项临床试验，其术后谵妄发生率范围为5.1%～52.2%。 谵妄的发生率与手术类型有关，通常小手术和日间手术后谵妄的发生率较低。老年患者各类手术后谵妄发生率为：白内障手术后约为4.4%，耳鼻喉科手术后约12%，普外科手术后约13%，神经外科术后约21.4%，大动脉手术后约29%，而腹部大手术和心脏手术后分别高达50%和51%.另外，术后谵妄发生率在有创手术中高于介入手术，急诊手术高于择期手术；输血越多或手术时间越长，术后谵妄的发生率相应增加。长时间体外循环增加术后谵妄的发生，但体外循环与谵妄的关系仍有争议。 二、术后谵妄病因学 术后谵妄的发病机制仍不明了，目前有胆碱能学说、应激反应学说和炎性反应学说等假说仍有待进一步研究。术后谵妄是多种因素共同作用的结果，可分为易感因素（表39-1）和促发因素（表39-2）。谵妄

TUPKP术后出现谵妄的原因分析及治疗体会

TUPKP术后出现谵妄的原因分析及治疗体会 发表时间：2013-02-25T10:20:56.000Z 来源：《医药前沿》2012年第35期供稿作者：王旭东[导读] 探讨经尿道前列腺等离子双极电切术(TUPKP) 后出现谵妄的原因分析及治疗。 王旭东（辽宁省阜新市第五人民医院外二科 123000） 【摘要】目的探讨经尿道前列腺等离子双极电切术(TUPKP) 后出现谵妄的原因分析及治疗。方法对12例TUPKP术后出现谵妄病人的临床资料进行回顾性分析。结果 12例患者经过纠正引起谵妄的原因，给予镇痛、镇静，改善脑血供等治疗后，谵妄好转，恢复时间为12～48h，无脑血管后遗症发生。结论积极处理引起谵妄的原因，给予必要的镇静处理，维持患者谵妄期间脑血流灌注平稳，是处理TUPKP术后出现谵妄的关键措施。 【关键词】经尿道前列腺等离子双极电切术(TUPKP) 术后谵妄原因治疗目前经尿道前列腺电切术（TURP）逐渐开展，其损伤小、术后痛苦少、恢复快，目前被公认为治疗BPH的金标准。随着电切设备的改进，采用了经尿道前列腺等离子双极电切术(TUPKP)越来越普及。我院2008年3月～2012年3月行TUPKP术后出现谵妄患者12例，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组病例年龄为64～83岁，平均年龄72.6岁；BPH术前检查，最大尿流率(Qmax)小于10mL／s，残余尿量大于50mL，前列腺增生为Ⅱ～Ⅲ度。IPSS评分21—27，平均24.6。3例伴有急性尿潴留，5例合并高血压，3例合并冠心病，2例合并糖尿病。术前经药物治疗稳定后，血压控制在22／12.5kPa以下，血糖控制在7.8mmol／L以下再行TUPKP手术治疗。术后均使用止痛泵，同时使用止痛药5例。 1.2 手术方法 1.2.1 麻醉采取连续硬膜外麻醉。 1.2.2 手术取截石位行TUPKP，采用英国GYRUS前列腺等离子双极电切镜，所用冲洗液为生理盐水，采用Blandy法切除前列腺，充分止血。将镜鞘退观察外括约肌收缩良好，Ellik冲洗器冲出前列腺碎块，置人F22三腔Foley导尿管气囊充水30ml。TUPKP时间为45～68min，平均55min。生理盐水持续冲洗膀胱1～3d至尿液中无血为止，3～5d拔除导尿管。 1.3 谵妄表现及治疗方法 在术后12-36h忽然发生谵妄。出现不同程度精神障碍，多发生在晚间，均以昼轻夜重，失去定向能力，时空观念紊乱，不辨白天黑夜、思维不连贯、语无伦次，词不达意有紧张恐惧感和兴奋躁动，无目的活动和狂呼乱叫，甚至要拔出引流管。发现患者发生谵妄后，仔细探究诱发谵妄的因素，首先排除其它疾患，对于某些可能药物引起的，立即停用相关药物。如为躁动不能自控，立即用镇静剂，安定针10mg，肌内注射。对躁狂者立即给予冬眠。控制感染，加强支持疗法，维持脑部血液的有效灌注，纠正水、电解质、酸碱平衡失调，使患者生命体征维持平稳状态。 2 结果 12例患者经过积极治疗，均在12～48h内恢复正常。 3 讨论 TUPKP术后出现谵妄的病例并不少见，谵妄是一种急性脑功能衰减状态，伴有认知功能障碍和意识紊乱。其发病机制尚不十分清楚，通常认为是多种因素协同作用的结果。包括老年、脑损害、身体状况较差、创伤、焦虑等。近年来认为睡眠紊乱与老年人的术后谵妄有着重要的关系，导致术后老年人睡眠紊乱的因素很多，诸如手术打击、疼痛、饥饿、药物因素、夜间的护理操作等，患者因心情紧张、忧虑过度导致失眠，引起谵妄。TUPKP术后出现谵妄的原因除了上述提及的因素之外，还有其发病特点：1，高龄（大于65岁），多合并内科基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，自我调节功能减退，不能及时调节内环境的稳定，影响脑细胞功能。2，感染，主要是因为术前膀胱残尿多易感染、术前及术后留置尿管时间长、术中无菌操作不规范，炎性因子的释放，患者的生理内环境被破坏，从而使脑细胞代谢障碍。3，疼痛，术后由于体位限制患者活动减少，留置导尿管持续牵引注意力过多集中在疼痛的刺激上。4，术中、术后引起的失血、失液，水、电解质、酸碱平衡紊乱致内环境紊乱，影响脑细胞功能。5，TURP综合征，导致低钠血症引起脑细胞水肿，从而使脑部功能出现障碍。（TUPKP术应用生理盐水作为冲洗液，已很少发生TURP综合征。）6.脑部有效灌注血量不足，TUPKP多采用连续硬膜外麻醉，致使下肢血管扩张，血液大量存留于其中，使脑灌注量相对不足，影响脑细胞功能。7，贫血，老年人营养状态差，加之术中及术后失血引起，使脑部缺血、缺氧引起脑功能障碍。 TUPKP术后出现谵妄的治疗原则是积极寻找及处理出现谵妄的原因，排除心脑血管其它疾患，保持患者的生命体征平稳。具体措施有：(1)找出病因，常规行血、尿常规，肝、肾功能，血气分析，心电图和脑CT检查，排除心脑血管其它疾患，针对病因进行处理。(2)持续低流量吸氧，以免脑细胞因为缺氧致功能障碍加重。(3)纠正水、电解质、酸碱平衡失调。(4)支持治疗，补充患者每日所需要能量。(5)改善脑血供，应用中药类活血药物，避免低血压。(7)躁动明显者应用镇静药物，必要时行冬眠疗法。(8)头部降温。 综上，TUPKP术后出现谵妄的原因较多，要全面认真的分析患者的病情，仔细查出病因。在治疗时，针对具体病因具体治疗，积极改善脑血供，保持生命体征平稳，给予必要的营养支持治疗，尤其保持脑灌注的平稳是至关重要的措施。参考文献 [1]周莉，郭兰，牟欣，等.突发精神行为异常患者的诊治[J].华西医学，201l，26(1)：155—156. [2]杨寓林，余晓东.TURP治疗高龄高危前列腺增生症[J].重庆医学，2007，36(14)：1363. [3]孙国涛，奚英琴.脑血管病合并意识障碍99例分析[J].中外医学研究，2011，9(4)：92—93.

老年谵妄测验CAM-CR

老年谵妄测验 (CAM-CR) 一、测评内容： （1）急性起病：（判断从前驱期到疾病发展期的时间） 病人的精神状况有急性变化的证据吗？ 1．不存在 2．较轻：三天至一周 3．中度：一天至三天 4．严重：一天之内 （2）注意障碍：（请患者按顺序说出21到1之间的所有单数） 患者的注意力难以集中吗?例如，容易注意涣散或难以交流吗？ 1．不存在 2．轻度：1——2个错误 3．中度：3——4个错误 严重：5个或5个以上的错误 （3）思维混乱： 患者的思维是凌乱或不连贯的吗？例如，谈话主题散漫或不中肯，思维不清晰或不合逻辑，或从一个话题突然转到另一话题？ 1．不存在 2．轻度：偶尔短暂的言语模糊或不可理解，但尚能顺利交谈 3．中度：经常短暂的言语不可理解，对交谈有明显的影响 4．严重：大多数的时间言语不可理解，难以进行有效的交谈 (4)意识水平的改变： 总体上看，您是如何评估该患者的意识水平？ 1．不存在：机敏（正常） 2．轻度：警觉（对环境刺激高度警惕、过度敏感） 3．中度：嗜睡（瞌睡，但易于唤醒）或昏睡（难以唤醒） 4．严重：昏迷（不能唤醒） (5)定向障碍： 在会面的任何时间患者存在定向障碍吗？例如，他认为自己是在其它地方而不是在医院，使用错的床位，或错误地判断一天的时间或错误地判断以MMSE为基础的有关时间或空间定向？ 1．不存在 2．轻度：偶尔短暂地存在时间或地点的定向错误（接近正确），但可自行纠正3．中度：经常存在时间或地点的定向的错误，但自我定向好 4．严重：时间、地点及自我定向均差

(6)记忆力减退（以回忆MMSE中的三个词的为主） 在面谈时患者表现出记忆方面的问题吗？例如，不能回忆医院里发生的事情，或难以回忆指令（包括回忆MMSE中的三个词）？ 1．不存在 2．轻度：有一个词不能回忆或回忆错误 3．中度：有两个词不能回忆或回忆错误 4．严重：有三个词不能回忆或回忆错误 (7)知觉障碍 患者有知觉障碍的证据吗？例如，幻觉、错觉或对事物的曲解（如，当某一东西未移动，而患者认为它在移动）？ 1.不存在 2.轻度:只存在幻听 3.中度:存在幻视，有或没有幻听 4.严重:存在幻触、幻嗅或幻味，有或没有幻听。 (8)精神运动性兴奋 面谈时，患者有行为活动不正常的增加吗？例如坐立不安，轻敲手指或突然变换位置？ 1．不存在 2．轻度：偶有坐立不安，焦虑、轻敲手指及抖动 3．中度：反复无目的地走动、激越明显 4．严重：行为杂乱无章，需要约束 （9）精神运动性迟缓 面谈时，患者有运动行为水平的异常减少吗？例如，常懒散，缓慢进入某一空间、停留某一位置时间过长或移动很慢？ 1．不存在 2．轻度：偶尔地比先前的活动、行为及动作缓慢 3．中度：经常保持一种姿势 4．严重：木僵状态 （10）波动性 患者的精神状况（注意力、思维、定向、记忆力）在面谈前或面谈中有波动吗？1．不存在 2．轻度：一天之中偶尔地波动 3．中度：症状在夜间加重 4．严重：症状在一天中剧烈波动 （11）睡眠—觉醒周期的改变：（患者日间过度睡眠而夜间失眠） 患者有睡眠—觉醒周期紊乱的证据吗？例如日间过度睡眠而夜间失眠？ 1．不存在 2．轻度：日间偶有瞌睡，且夜间时睡时醒 3．中度：日间经常瞌睡，且夜间时睡时醒或不能入睡

成人术后谵妄防治的专家共识

成人术后谵妄防治的专 家共识 集团档案编码：[YTTR-YTPT28-YTNTL98-UYTYNN08]

中华医学会麻醉学分会 万小健（共同执笔人）??王东信（共同执笔人）??方向明??邓小明（负责人）??江米??宋青??张西京??周建新??思永玉??袁世荧??皋源??诸杜明??康焰 目??录 一、术后谵妄流行病学 二、术后谵妄病因学 三、临床表现 四、诊断与鉴别诊断 五、预防 六、治疗 谵妄是急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。术后谵妄（postoperative?delirium,?POD）是指患者在经历外科手术后出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24～72h。但谵妄识别率相对较低，在ICU中＜35%，绝大多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗。术后谵妄使住院时间延长，医疗费用明显增加，并使围手术期短期和远期并发症（包括术后认知功能障碍）增加。基于此，由中华医学会麻醉学分会发起，组织12位专家，系统收集相关文献，制定本专家共识，以提高大家对术后谵妄的重视。 一、术后谵妄流行病学 不同研究报告的术后谵妄发生率差异很大，这与目标人群与谵妄筛选方法的不同以及医疗处理的差异有关。2006年一项荟萃研究分析了25项临床试验，其术后谵妄发生率范围为5.1%～52.2%。

谵妄的发生率与手术类型有关，通常小手术和日间手术后谵妄的发生率较低。老年患者各类手术后谵妄发生率为：白内障手术后约为4.4%，耳鼻喉科手术后约12%，普外科手术后约13%，神经外科术后约21.4%，大动脉手术后约29%，而腹部大手术和心脏手术后分别高达50%和51%.另外，术后谵妄发生率在有创手术中高于介入手术，急诊手术高于择期手术；输血越多或手术时间越长，术后谵妄的发生率相应增加。长时间体外循环增加术后谵妄的发生，但体外循环与谵妄的关系仍有争议。 二、术后谵妄病因学 术后谵妄的发病机制仍不明了，目前有胆碱能学说、应激反应学说和炎性反应学说等假说仍有待进一步研究。术后谵妄是多种因素共同作用的结果，可分为易感因素（表39-1）和促发因素（表39-2）。谵妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。了解这些因素有助于识别术后谵妄的高危人群，以便采取相应的预防措施。 （一）易感因素 常见的易感因素如下： 1、老年??高龄是术后谵妄易感因素。65岁以上患者谵妄发生率明显增加，并且随着年龄增加而增加。 2、基础疾病 （1）认知功能储备减少：术前存在认知功能改变（如痴呆、认知功能损害、抑郁等）的患者易于发生术后谵妄。术前对认知功能状况进行筛查有助于发现术后谵妄的高危患者。 （2）生理储备功能降低：术前存在自主活动受限、活动耐量降低或存在视觉、听觉损害的老年患者，术后易发生谵妄。 （3）摄入不足：严重营养不良、维生素缺乏和脱水等与谵妄的发生有关。