我国2型糖尿病防治指南(2018版)(四)

中国2型糖尿病防治指南（2017年版）(四)

高血糖的药物治疗要点提示●生活方式干预是糖尿病治疗的基础，如血糖控制不达标（HbA1c≥7.0%）则进入药物治疗（A）●二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂可作为单药治疗的选择，其中，二甲双胍是单药治疗的首选（A）●在单药治疗疗效欠佳时，可开始二联治疗、三联治疗或胰岛素多次注射（B）

一口服降糖药物高血糖的药物治疗多基于纠正导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变——胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。根据作用效果的不同，口服降糖药可分为主要以促进胰岛素分泌为主要作用的药物（磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂）和通过其他机制降低血糖的药物（双胍类、TZDs、α-糖苷酶抑制剂、SGLT2抑制剂）。磺脲类和格列奈类直接刺激胰岛b细胞分泌胰岛素；DPP-4抑制剂通过减少体内GLP-1的分解、增加GLP-1浓度从而促进胰岛b细胞分泌胰岛素；双胍类的主要药理作用是减少肝脏葡萄糖的输出；TZDs的主要药理作用为改善胰岛素抵抗；α-糖苷酶抑制剂的主要药理作用为延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收。SGLT2抑制剂的主要药理作用为通过减少肾小管对葡萄糖的重吸收来增加肾脏葡萄糖的排出。

糖尿病的医学营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖

的基本措施。在饮食和运动不能使血糖控制达标时应及时采用药物治疗。

2型糖尿病是一种进展性的疾病。在2型糖尿病的自然病程中，对外源性的血糖控制手段的依赖会逐渐增大。临床上常需要口服药物间及口服药与注射降糖药间（胰岛素、GLP-1受体激动剂）的联合治疗。

（一）二甲双胍目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍。双胍类药物的主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中均推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。对临床试验的系统评价显示，二甲双胍的降糖疗效（去除安慰剂效应后）为HbA1c下降1.0%～1.5%，并可减轻体重[101-103]。在我国2型糖尿病人群中开展的临床研究显示，二甲双胍可使HbA1c下降0.7%～1.0%[104-105]。在500～2 000 mg/d剂量范围之间，二甲双胍疗效呈现剂量依赖效应[104,106]，在低剂量二甲双胍治疗的基础上联合DPP-4抑制剂的疗效与将二甲双胍的剂量继续增加所获得的血糖改善程度和不良事件发生的比例相似[107-108]。UKPDS结果证明，二甲双胍还可减少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡[78]。在我国伴冠心病的2型糖尿病患者中开展的针对二甲双胍与磺脲类药物对再发心血管事件影响的临床随机分组对照试验结果显示，二甲双胍的治疗与主要心血管事件的显著下降相关[109]。单独使用二甲双胍不导致低血糖，但二

甲双胍与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。二甲双胍的主要不良反应为胃肠道反应。从小剂量开始并逐渐加量是减少其不良反应的有效方法。双胍类药物禁用于肾功能不全[血肌酐水平男性>132.6

μmol/L（1.5 mg/dl），女性>123.8 μmol/L（1.4 mg/dl）或预估肾小球滤过率（eGFR）<45>[110]、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。正在服用二甲双胍者当eGFR在45～59 ml·min-1·（1.73 m2）-1之间时不需停用，可以适当减量继续使用。造影检查如使用碘化对比剂时，应暂时停用二甲双胍[110]。二甲双胍与乳酸性酸中毒发生风险间的关系尚不确定[111]。长期使用二甲双胍者应注意维生素B12缺乏的可能性。

（二）磺脲类药物磺脲类药物属于胰岛素促泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。磺脲类药物可使HbA1c降低1.0%~1.5%（去除安慰剂效应后）[112]。前瞻性、随机分组的临床研究结果显示，磺脲类药物的使用与糖尿病微血管病变和大血管病变发生的风险下降相关[40,46,113]。目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。磺脲类药物如果使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量复方制剂。消渴丸的降糖效果与格列本脲相当。与格列本脲相比，消渴丸低血糖发生的风险低，改善糖尿病相关中医症候的效果更显著[114]。

（三）TZDsTZDs主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。目前在我国上市的TZDs主要有罗格列酮和吡格列酮。在我国2型糖尿病患者中开展的临床研究结果显示TZDs可使HbA1c下降0.7%~1.0%（去除安慰剂效应后）[115-117]。

TZDs单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。体重增加和水肿是TZDs的常见不良反应，这些不良反应在与胰岛素联合使用时表现更加明显。TZDs的使用与骨折和心力衰竭风险增加相关[118-119]。有心力衰竭（纽约心脏学会心功能分级Ⅱ级以上）、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物。

（四）格列奈类药物格列奈类药物为非磺脲类胰岛素促泌剂，我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。此类药物主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，可将HbA1c降低0.5%~1.5%[120]。此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药联合应用（与磺脲类降糖药联合应用需慎重）。在我国新诊断的2型糖尿病人群中，瑞格列奈与二甲双胍联合治疗较单用瑞格列奈可更显著地降低HbA1c，但低血糖的风险显著增加[121]。

格列奈类药物的常见不良反应是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用[120]。

（五）α-糖苷酶抑制剂α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。国内上市的α-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。在我国2型糖尿病人群开展的临床研究结果显示：

（1）在初诊的糖尿病患者中每天服用300 mg阿卡波糖的降糖疗效与每天服用1 500 mg二甲双胍的疗效相当；

（2）在初诊的糖尿病患者中阿卡波糖的降糖疗效与DPP-4抑制剂（维格列汀）相当；

（3）在二甲双胍治疗的基础上阿卡波糖的降糖疗效与DPP-4抑制剂（沙格列汀）相当。α-糖苷酶抑制剂可与双胍类、磺脲类、TZDs或胰岛素联合使用。在中国冠心病伴IGT 的人群中的研究显示阿卡波糖能减少IGT向糖尿病转变的风险[122-125]。

α-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气等。从小剂量开始，逐渐加量可减少不良反应。单独服用本类药物通常不会发生低血糖。用

α-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。（六）DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌[126]。目前在国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。在我国2型糖尿病患者中的临床研究结果显示DPP-4抑制剂的降糖疗效（减去安慰剂效应后）为：可降低HbA1c

0.4%~0.9%[104-105,126-140]。单独使用DPP-4抑制剂不增加低血糖发生的风险，DPP-4抑制剂对体重的作用为中性或轻度增加[126]。西格列汀、沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病变发生风险[141-143]。在2型糖尿病患者使用沙格列汀的心血管结果评估研究中观察到在具有心血管疾病高风险的

患者中，沙格列汀的治疗与因心力衰竭而住院的风险增加相关[142]。在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量。在有肝、肾功能不全的患者中使用利格列汀时不需要调整剂量[126]。我国的研究显示在二甲双胍联用西格列汀的基础上加格列美脲、格列奇特缓释片、瑞格列奈或阿卡波糖后可以进一步降低HbA1c[144]。

（七）SGLT2抑制剂SGLT2抑制剂通过抑制肾脏肾小管中负责从尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2降低肾糖阈，促进尿葡萄糖排泄，从而达到降低血液循环中葡萄糖水平的作用[145-146]。SGLT2抑制剂降低HbA1c幅度大约为0.5%～1.0%；减轻体重1.5～3.5 kg，降低收缩压3～5 mmHg。我国的研究与国际研究一致。SGLT2抑制剂与其他口服降糖药物比较，其降糖疗效与二甲双胍相当。在具有心血管高危风险的2型糖尿病患者中应用SGLT2抑制剂恩格列净或卡格列净的临床研究结果显示，该药物可使主要心血管不良事件和肾脏事件复合终点发生发展的风险显著下降，心衰住院率显著下降[81,147]。SGLT2抑制剂单独使用时不增加低血糖发生的风险，联合胰岛素或磺脲类药物时，可增加低血糖发生风险。SGLT2抑制剂在中度肾功能不全的患者可以减量使用。在重度肾功能不全患者中因降糖效果显著下降不建议使用。SGLT2抑制剂的常见不良反应为生殖泌尿道感染，罕见的不良反应包括酮症酸中毒（主要发生在1型糖尿病患者）。可能的不良反应包括急性肾损伤（罕见）、骨折风险（罕见）和足趾截肢（见于卡格列净）[81,146,148-150]。

目前在我国被批准临床使用的SGLT2抑制剂为达格列净、恩格列净和卡格列净。

二GLP-1受体激动剂

GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量[151-153]。目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽和贝那鲁肽[154-158]，均需皮下注射。GLP-1受体激动剂可有效降低血糖，并有显著降低体重和改善TG、血压和体重的作用。单独使用GLP-1受体激动剂不明显增加低血糖发生的风险。GLP-1受体激动剂可以单独使用或与其他降糖药联合使用。多项临床研究结果显示，在一种口服降糖药（二甲双胍、磺脲类）治疗失效后加用GLP-1受体激动剂有效。GLP-1受体激动剂的常见不良反应为胃肠道症状（如恶心、呕吐等），主要见于初始治疗时，不良反应可随治疗时间延长逐渐减轻。

研究报道，利拉鲁肽、利司那肽和艾塞那肽在伴有心血管病史或心血管危险因素的2型糖尿病患者中应用，具有有益的作用及安全性[80,159-160]。三胰岛素要点提示●2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，应尽早（3个月）开始胰岛素治疗（A）●2型糖尿病患者的胰岛素起始治疗可以采用每日1~2次胰岛素（A）●胰岛素的多次注射可以采用每天2~4次或持续皮

下胰岛素输注（CSII）方法（A）

●对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗（A）

（一）概述胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖，并降低糖尿病并发症的发生风险[161]。2型糖尿病患者虽不需要胰岛素来维持生命，但当口服降糖药效果不佳或存在口服药使用禁忌时，仍需使用胰岛素，以控制高血糖，并减少糖尿病并发症的发生危险[40,46-48,162-163]。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。

医务人员和患者必须认识到，与口服药相比，胰岛素治疗涉及更多环节，如药物选择、治疗方案、注射装置、注射技术、SMBG、根据血糖监测结果所采取的行动等[164-165]。与口服药治疗相比，胰岛素治疗需要医务人员与患者间更多的合作，并且需要患者掌握更多的自我管理技能。开始胰岛素治疗后应继续指导患者坚持饮食控制和运动，并加强对患者的教育和指导，鼓励和指导患者进行SMBG并掌握根据血糖监测结果来适当调节胰岛素剂量的技能，以控制高血糖并预防低血糖的发生。开始胰岛素治疗的患者均应通过接受有针对性的教育来掌握胰岛素治疗相关的自我管理技能，了解低血糖发生的危险因素、症状以及掌握自救措施。

根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素（NPH）、长效胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素和预混胰岛素类似物。胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的效能相似，但在减少低血糖发生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素。

（二）胰岛素的起始治疗1.1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，且需终身胰岛素替代治疗[161]。

2.新发病2型糖尿病患者如有明显的高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒，可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制和症状得到显著缓解后再根据病情确定后续的治疗方案。

3.新诊断糖尿病患者分型困难，与1型糖尿病难以鉴别时，可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制、症状得到显著缓解、确定分型后再根据分型和具体病情制定后续的治疗方案。

4.2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，即可开始口服降糖药和起始胰岛素的联合治疗[72]。

5.在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。

6.根据患者具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。

（1）胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用[166-167]：①基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有各种口服降糖药物，不必停用胰岛素促泌剂。②使用方法：继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为

0.1~0.3 U·kg-1·d-1。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整1～4 U 直至空腹血糖达标。③如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。

（2）预混胰岛素的使用[168-170]：①预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日1~2次的注射方案。当HbA1c比较高时，使用每日2次注射方案。②每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2 U·kg-1·d-1，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整1～4 U直至空腹血糖达标。③每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2～0.4 U·kg-1·d-1，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4 U，直到血糖达标。

④1型糖尿病在蜜月期阶段，可短期使用预混胰岛素每日2～3次注射。预混胰岛素不宜用于1型糖尿病的长期血糖控制。（三）胰岛素的多次治疗[171-178]1.多次皮下注射胰岛素在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可以采用餐时+基础胰岛素（2~4次/d）或每日2~3次预混胰岛素进行胰岛素强化治疗。使用方法如下：

（1）餐时+基础胰岛素：根据睡前和餐前血糖的水平分别调整睡前和餐前胰岛素用量，每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4 U，直至血糖达标。

开始使用餐时+基础胰岛素方案时，可在基础胰岛素的基础上采用仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素的方案。之后根据血糖的控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。（2）每日2~3次预混胰岛素（预混人胰岛素每日2次，预混胰岛素类似物每日2～3次）：根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3～5天调整1次，直到血糖达标。研究证明在2型糖尿病患者采用餐时+基础胰岛素（4次/d）与每日3次预混胰岛素类似物进行治疗时，降低HbA1c的效能、低血糖发生率、胰岛素总剂量和对体重的影响在两组间无明显差别[174]。

2.持续皮下胰岛素输注（CSII）CSII是胰岛素强化治疗的一种形式，需要使用胰岛素泵来实施治疗。经CSII输入的胰岛素在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式。与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比，CSII治疗与低血糖发生的风险减少相关。在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。

CSII的主要适用人群有：1型糖尿病患者、计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的GDM患者、需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。

3.短期胰岛素强化治疗方案[179-183]对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可实施短期胰岛素强化治疗，治疗时间在2周至3个月为宜，治疗目标为空腹血糖

4.4～7.0 mmol/L，非空腹血糖＜10.0 mmol/L，可暂时不以HbA1c达标作为治疗目标。胰岛素强化治疗时应同时对患者进行医学营养及运动治疗，并加强对糖尿病患者的教育。胰岛素强化治疗方案包括基础-餐食胰岛素治疗方案（多次皮下注射胰岛素或CSII）或预混胰岛素每天注射2或3次的方案。具体使用方法如下。（1）多次皮下注射胰岛素：基础+餐时胰岛素每日1～3次注射。血糖监测方案需每周至少3 d，每天3～4点血糖监测。根据睡前和三餐前血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛

素用量，每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量

为1～4 U，直到血糖达标。

（2）每日2～3次预混胰岛素（预混人胰岛素每日2次，预混胰岛素类似物每日2～3次）：血糖监测方案需每周至少3 d，每天3～4点血糖监测。根据睡前和餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4 U，直到血糖达标。

（3）CSII：血糖监测方案需每周至少3 d，每天5～7点血糖监测。根据血糖水平调整剂量直至血糖达标。

对于短期胰岛素强化治疗未能诱导缓解的患者，是否继续使用胰岛素治疗或改用其他药物治疗，应由糖尿病专科医师根据患者的具体情况来确定。对治疗达标且临床缓解者，可定期（如3个月）随访监测；当血糖再次升高，即：空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥10.0 mmol/L的患者重新起始药物治疗。

（四）特殊情况下胰岛素的应用围手术期、感染、妊娠（见相关章节）。

（五）胰岛素注射装置和注射技术[164]患者可根据个人需要和经济状况选择胰岛素注射装置[胰岛素注射笔（胰岛素笔或特充装置）、胰岛素注射器或胰岛素泵]。

胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保

证胰岛素治疗效果的重要环节。接受胰岛素治疗的患者应接受与胰岛素注射相关的教育，以掌握正确的胰岛素注射技术。

胰岛素注射技术相关的教育内容包括：胰岛素治疗方案、注射装置的选择及管理、注射部位的选择、护理及自我检查、正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用）、注射相关并发症及其预防、选择长度合适的针头、针头使用后的安全处置。

2型糖尿病胰岛素治疗路径见图3。

图3 2型糖尿病胰岛素治疗路径注：HbA1c：糖化血红蛋白；FPG：空腹血糖

读者福利来啦！指南抽印本开始预约了，按照如下提示操作就可以获得指南抽印本噢：

1.点击公众号下方菜单“T2DM指南2017”栏目

2.点击“领取指南抽印本”

3.填写信息

如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

重磅美国2018年糖尿病诊疗指南

重磅美国2018年糖尿病诊疗指南 导语：2017年12月10日，美国糖尿病协会（ADA）颁布了2018年版糖尿病诊疗指南。ADA指南每年更新一次，在国际上具有广泛影响力。最新版指南关于药物防治的推荐如下，建议收藏阅读。一、免疫接种★按照常规接种疫苗。★≥6个月的患者，每年均应接种流感疫苗。★19~59岁的糖尿病患者，如未曾接种乙肝疫苗的，应接种3次乙肝疫苗；≥60岁的糖尿病患者，如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种3次。二、预防2型糖尿病★对于糖尿病前期患者，特别是BMI＞35kg/m2，年龄应考虑使用二甲双胍预防2型糖尿病。★长期使用二甲双胍可能引起维生素B12缺乏。服用二甲双胍的糖尿病患者，尤其是伴有贫血或周围神经病变的患者，应定期监测维生素B12。三、AIC目标值★多数非妊娠成人合理的AIC目标是★对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病、应用了包括胰岛素在内的多种降糖药物治疗仍难达标者的糖尿病 患者，AIC目标值★对于更改治疗方案的患者，每3月检测AIC一次。四、2型糖尿病药物治疗★无禁忌症者，起始治疗首选二甲双胍。★新诊断的2型糖尿病患者，如AIC≥9％应考虑起始两药联合治疗。★新诊断的2型糖尿病患者，如有明显高血糖症状和/或AIC水平≥10%和/或血糖

≥16.7mmol/L，考虑开始胰岛素治疗。★如果单药治疗或两药联合治疗在3个月内没有达到或维持AIC目标，加用另外一种降糖药物。★对于没有达到血糖目标的2型糖尿病患者，不应推迟药物强化治疗，包括考虑胰岛素的治疗。★没有明确的证据支持对不缺乏的患者饮食补充维生素、矿物质、中草药或香料，而且长期摄入抗氧化剂如维生素E、维生素C 和胡萝卜素可能存在安全性问题。五、抗血小板药★伴有动脉粥样硬化性心血管疾病病史的糖尿病患者，用阿司匹林（剂量75~162mg/d）作为二级预防治疗；对阿司匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷（75mg/d）。★包括至少有一项其他主要危险因素（高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）的大多数>50岁男性或女性，且不伴出血高危因素者，可考虑阿司匹林（75～162mg/d）作为一级预防。★急性冠脉综合征发生后，双联抗血小板治疗一年是合理的，继续治疗或许也有益处。六、糖尿病合并高血压★多数糖尿病合并高血压患者，降压目标值为降压目标值为★妊娠期糖尿病合并高血压者，降压目标值为120-160/80-105mmHg，以减少胎儿生长受损。★诊室血压≥140/90mmHg的患者，应立即开始接受药物治疗；≥160/100mmHg的患者，应立即启动两种药物联合治疗。★对于糖尿病合并高血压者，推荐使用的药物类型包括：ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂以及二氢吡啶类CCB，以减少糖尿病患者心血管事件。★对于糖尿病肾病合

《国家基层糖尿病防治管理指南(2018)》习题以及答案

《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》习题 1、（单选题）目前中国的糖尿病患病率约为： A.17.1% B.10.4% C.8.2% D.15.3% 正确答案：B 2、（多选题）基层卫生机构应配备以下哪些降糖基本药物： A.二甲双胍 B.胰岛素促泌剂 C.α-糖苷酶抑制剂 D.噻唑烷二酮类药物 E.胰岛素正确答案：ABCDE 3、（单选题）国家基层糖尿病防治管理指南（2018）主要管理对象为： A.1型糖尿病患者 B.≥18岁的2型糖尿病患者 C.所有2型糖尿病患者 D.1型及2型糖尿病患者正确答案：B 4、（单选题）糖尿病管理的“五驾马车”是： A.饮食控制、运动疗法、药物治疗、戒烟戒酒、血糖监测 B.饮食控制、运动疗法、药物治疗、按摩理疗、血糖监测 C.饮食控制、运动疗法、药物治疗、按摩理疗、教育及心理治疗 D.健康教育及心理改善、饮食控制、运动疗法、药物治疗、血糖监测正确答案：D 5、（单选题）关于毛细血管血糖检测，以下描述错误的是： A.检测前应用75%乙醇擦拭采血部位，待干后进行皮肤穿刺 B.可作为糖尿病确诊的依据 C.采血部位常采用指尖、足跟两侧等末梢毛细血管全血 D.便携性血糖仪应符合国家标准，并定期校准正确答案：B 6、（单选题）中国人体重指数（BMI）正常范围( ) Kg/m2： A.≥28 B.18.5-23.9 C.24.0-27.9 D.17.0-18.5 正确答案：B 7、（单选题）糖尿病确诊方法是： A.血浆胰岛素水平测定 B.空腹血糖或口服葡萄糖耐量试验 C.糖化血红蛋白测定 D.血浆C肽水平测定正确答案：B 8、（单选题）以下关于随机血糖的描述，不正确的是： A.随机血糖是指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖 B.可用来诊断空腹血糖异常或糖耐量异常 C.具有典型糖尿病症状且随机血糖≥11.1 mmol/L可诊断糖尿病 D.也可用来了解患者目前血糖控制情况正确答案：B 9、（多选题）下面关于糖尿病的描述正确的是： A.胰岛素抵抗或胰岛素分泌缺陷 B.病程久了一定会发生并发症 C.一定有“三多一少”症状 D.以高血糖为特征 E.一定超重或肥胖正确答案：AD 10、（多选题）糖尿病初诊时建议对患者进行的体格检查内容包括： A.身高 B.体重 C.BMI D.腰围 E.足背动脉搏动正确答案：ABCDE 11、（单选题）请判断下列哪种情况是空腹血糖受损（IFG）： A.空腹血糖5.8mmol/L，OGTT2h血糖7.6mmol/L B.空腹血糖6.5mmol/L，OGTT2h血糖10.6mmol/L C.空腹血糖5.6mmol/L，OGTT2h血糖12.2mmol/L D.空腹血糖6.2mmol/L，OGTT2h血糖7.5mmol/L 正确答案：D 12、（单选题）下列哪项是2型糖尿病的基本病理生理改变： A.葡萄糖耐量减低 B.胰岛素作用下降或/和分泌不足 C.糖皮质激素分泌过多 D.胰高血糖素分泌过多正确答案：B 13、（单选题）下列空腹血糖哪个在正常范围（mmol/L）： A.5.0-7.0 B.3.9-6.1 C.2.0-3.6 D.6.1-8.0 正确答案：B 14、（多选题）以下属于WHO（1999年）糖尿病病因学分型体系的是：A.1型糖尿病 B.2型糖尿病 C.妊娠期糖尿病 D.特殊类型糖尿病 E.线粒体基因突变糖尿病正确答案：ABCD 15、（单选题）患者王某空腹静脉血浆葡萄糖5.6 mmol/L ，OGTT 2h血浆葡萄糖8.1 mmol/L，该患者糖代谢状态属于： A.正常血糖 B.空腹血糖受损 C.糖耐量异常可能 D.

版糖尿病诊疗指南药物篇

一、免疫接种 ★按照常规接种疫苗。 ★≥6个月的患者，每年均应接种流感疫苗。 ★19~59岁的糖尿病患者，如未曾接种乙肝疫苗的，应接种3次乙肝疫苗；≥60岁的糖尿病患者，如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种3次。 二、预防2型糖尿病 ★对于糖尿病前期患者，特别是BMI＞35kg/m2，年龄<60岁和有妊娠糖尿病史的妇女，应考虑使用二甲双胍预防2型糖尿病。 ★长期使用二甲双胍可能引起维生素B12缺乏。服用二甲双胍的糖尿病患者，尤其是伴有贫血或周围神经病变的患者，应定期监测维生素B12。 三、AIC目标值 ★多数非妊娠成人合理的AIC目标是<7%； ★对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病、应用了包括胰岛素在内的多种降糖药物治疗仍难达标者的糖尿病患者，AIC目标值<8%。 ★对于更改治疗方案的患者，每3月检测AIC一次。 四、2型糖尿病药物治疗 ★无禁忌症者，起始治疗首选二甲双胍。 ★新诊断的2型糖尿病患者，如AIC≥9％应考虑起始两药联合治疗。 ★新诊断的2型糖尿病患者，如有明显高血糖症状和/或AIC水平≥10%和/或血糖≥L，考虑开始胰岛素治疗。★如果单药治疗或两药联合治疗在3个月内没有达到或维持AIC目标，加用另外一种降糖药物。 ★对于没有达到血糖目标的2型糖尿病患者，不应推迟药物强化治疗，包括考虑胰岛素的治疗。 ★没有明确的证据支持对不缺乏的患者饮食补充维生素、矿物质、中草药或香料，而且长期摄入抗氧化剂如维生素E、维生素C和胡萝卜素可能存在安全性问题。 五、抗血小板药

★伴有动脉粥样硬化性心血管疾病病史的糖尿病患者，用阿司匹林（剂量75~162mg/d）作为二级预防治疗；对阿司匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷（75mg/d）。 ★包括至少有一项其他主要危险因素（高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）的大多数>50岁男性或女性，且不伴出血高危因素者，可考虑阿司匹林（75～162mg/d）作为一级预防。 ★急性冠脉综合征发生后，双联抗血小板治疗一年是合理的，继续治疗或许也有益处。 六、糖尿病合并高血压 ★多数糖尿病合并高血压患者，降压目标值为<140/90mmHg；如果不增加治疗负担，降压目标值为 <130/80mmHg，可能适合心血管疾病高危的患者。 ★妊娠期糖尿病合并高血压者，降压目标值为120-160/80-105mmHg，以减少胎儿生长受损。 ★诊室血压≥140/90mmHg的患者，应立即开始接受药物治疗；≥160/100mmHg的患者，应立即启动两种药物联合治疗。 ★对于糖尿病合并高血压者，推荐使用的药物类型包括：ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂以及二氢吡啶类CCB，以减少糖尿病患者心血管事件。 ★对于糖尿病肾病合并高血压者，推荐采用ACEI或ARB的可耐受最大剂量治疗。一种药物不能耐受时，应采用另一种药物替代。 ★对于三种降压药物（包括利尿剂）未达到降压目标的高血压患者，应考虑用盐皮质激素受体拮抗剂治疗。 ★禁止将ACEI和ARB、ACEI和直接肾素抑制剂联用。 ★服用ACEI、ARB类或利尿剂的患者，应监测血肌酐/估计肾小球滤过率和血钾水平。 七、糖尿病合并冠心病 ★已知动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，考虑应用ACEI或ARB以降低心血管事件风险。 ★有既往心肌梗死的患者，应该在心梗后持续使用β-受体阻滞剂至少2年。 ★对于2型糖尿病合并稳定型充血性心力衰竭的患者，若eGFR＞30ml/min应采用二甲双胍治疗，但不稳定或正在住院治疗的充血性心力衰竭患者应避免使用。 ★对于2型糖尿病合并ASCVD患者，起始治疗应选用二甲双胍，随后根据患者具体情况，加用经证明可减少严重不良心血管事件和心血管死亡率的药物（目前为恩格列净列净和利拉鲁肽）（坎格列净也被认为可减少主要不良心血管事件）。 ★病情稳定的充血性心力衰竭（CHF）患者，如果eGFR>30mL/min，可以应用二甲双胍。CHF病情不稳定或因CHF住院的患者，应避免使用二甲双胍。

2019版糖尿病诊疗指南

重磅：美国2018年版糖尿病诊疗指南 2017年12月10日，美国糖尿病协会（ADA）公布了2018年版糖尿病诊疗指南。ADA指南每一年更新一次，在国际上具备普遍影响力。最新版指南对于药物防治的保举以下，倡议珍藏浏览。 一、免疫接种 依照惯例接种疫苗。 ≥6个月的患者，每一年均应接种流感疫苗。 19~59岁的糖尿病患者，如不曾接种乙肝疫苗的，应接种3次乙肝疫苗；≥60岁的糖尿病患者，如不曾接种乙肝疫苗，能够斟酌接种3次。 二、防备2型糖尿病 对付糖尿病后期患者，特别是BMI＞35kg/m2，年纪 历久利用二甲双胍能够惹起维生素B12短缺。服用二甲双胍的糖尿病患者，尤其是伴随血虚或四周精神病变的患者，应按期监测维生素B12。 三、AIC目的值 多半非怀胎成人正当的AIC目的是 对付有重大低血糖病史、预期寿命无限、有早期微血管或大血管病并发症、有较多的伴病发、利用了包含胰岛素在内的多种降糖药物医治仍难达标者的糖尿病患者，AIC目的值

对付变动医治方案的患者，每3月检测AIC一次。 四、2型糖尿病药物医治 无忌讳症者，肇端医治首选二甲双胍。 新诊断的2型糖尿病患者，如AIC≥9％应斟酌肇端两药结合医治。 新诊断的2型糖尿病患者，若有显著高血糖症状和/或AIC程度≥10%和/或血糖≥16.7mmol/L，斟酌开端胰岛素医治。 假如单药医治或两药结合医治在3个月内没有到达或保持AIC目的，加用别的一种降糖药物。 对付没有到达血糖目的的2型糖尿病患者，不该推延药物强化医治，包含斟酌胰岛素的医治。 没有明白的证据支撑对不短缺的患者饮食弥补维生素、矿物质、中草药或香料，并且历久摄取抗氧化剂如维生素E、维生素C和胡萝卜素能够存在平安性成绩。 五、抗血小板药 伴随动脉粥样软化性心血管疾病病史的糖尿病患者，用阿司匹林（剂量75~162mg/d）作为二级防备医治；对阿司匹林过敏的糖尿病患者，应当利用氯吡格雷（75mg/d）。 包含至多有一项其余重要风险身分（高血压、抽烟、血脂非常或卵白尿）的大多半&gt;50岁男性或女性，且不伴出血高危身分者，可斟酌阿司匹林（75～162mg/d）作为一级防备。 急性冠脉综合征发生后，双联抗血小板医治一年是正当的，继承医治或者也有好处。 六、糖尿病归并高血压 多半糖尿病归并高血压患者，降压目的值为 怀胎期糖尿病归并高血压者，降压目的值为120-160/80-105mmHg，以削减胎儿发展受损。 诊室血压≥140/90mmHg的患者，应立即开端接收药物医治；≥160/100mmHg的患者，应立即启动两种药物结合医治。 对付糖尿病归并高血压者，保举利用的药物范例包含：ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂和二氢吡啶类CCB，以削减糖尿病患者心血管变乱。 对付糖尿病肾病归并高血压者，保举采纳ACEI或ARB的可耐受最大剂量医治。一种药物不克不及耐受时，应采纳另一种药物代替。 对付三种降压药物（包含利尿剂）未到达降压目的的高血压患者，应斟酌用盐皮质激素受体拮抗剂医治。 制止将ACEI和ARB、ACEI和间接肾素抑制剂联用。

2018年ADA糖尿病诊疗标准

2018年ADA糖尿病诊疗标准（中文版·上） 美国糖尿病协会（海南医学院第一附属医院内分泌科王新军王转锁译） ADA指南每年更新一次，在国际上具有广泛影响力。该指南可为我国糖尿病的防治提供重要借鉴。主要内容如下： ADA的证据分级系统证据水平的定义 A级证据： ●来自实施良好、代表性广泛的随机对照实验的明确证据，包括（1）实施良好的多中心试验证据；（2）分析时纳入质量评分的荟萃分析证据。 ●令人信服的非实验来源的证据，如牛津大学循证医学中心开发的“全或无”规则； ●来自实施良好的随机对照实验的支持性证据，包括（1）一个或多个研究机构实施良好的证据；（2）分析时纳入质量评分的荟萃分析证据。 B级证据： ●来自实施良好的队列研究的支持性证据，包括（1）证据来自实施良好的前瞻性队列研究或注册研究；（2）证据来自实施良好的队列研究的荟萃分析。 ●来自一项实施良好的病例对照研究的支持性证据。 C级证据： ●来自对照不严谨或无对照研究的支持性证据，包括（1）证据来自存在1个或多个主要或3个或多个次要方法学缺陷的随机临床试验；（2）证据来自观察性研究，可能具有较大偏倚（如前后对照的病例系列）；（3）证据来自病例系列或病例报告。 ●有冲突的证据，但大体上支持推荐。 E级证据： 专家共识或临床经验。 1.人群中改进治疗和促进健康 糖尿病和人群健康 ●应以循证指南为依据及时制定治疗决策，并结合患者意愿、预后和合并症调整。B ●治疗计划应遵从慢病管理模式，以确保有准备的积极的医疗小组和知情患者主动参与之间的有效互动。A ●如果可能，医疗系统应支持团队管理、患者注册、决策支持工具、社区参与，以满足患者需求。B

2018年ADA糖尿病诊疗标准(中文版)

2018年ADA糖尿病诊疗标准（中文版） 美国糖尿病协会（王新军王转锁译） 海南医学院第一附属医院内分泌科 ADA指南每年更新一次，在国际上具有广泛影响力。该指南可为我国糖尿病的防治提供重要借鉴。主要内容如下： ADA的证据分级系统证据水平的定义 A级证据： ●来自实施良好、代表性广泛的随机对照实验的明确证据，包括（1）实施良好的多中心试验证据；（2）分析时纳入质量评分的荟萃分析证据。 ●令人信服的非实验来源的证据，如牛津大学循证医学中心开发的“全或无”规则； ●来自实施良好的随机对照实验的支持性证据，包括（1）一个或多个研究机构实施良好的证据；（2）分析时纳入质量评分的荟萃分析证据。 B级证据： ●来自实施良好的队列研究的支持性证据，包括（1）证据来自实施良好的前瞻性队列研究或注册研究；（2）证据来自实施良好的队列研究的荟萃分析。

●来自一项实施良好的病例对照研究的支持性证据。 C级证据： ●来自对照不严谨或无对照研究的支持性证据，包括（1）证据来自存在1个或多个主要或3个或多个次要方法学缺陷的随机临床试验；（2）证据来自观察性研究，可能具有较大偏倚（如前后对照的病例系列）；（3）证据来自病例系列或病例报告。 ●有冲突的证据，但大体上支持推荐。 E级证据： 专家共识或临床经验。 1. 人群中改进治疗和促进健康 糖尿病和人群健康 ●应以循证指南为依据及时制定治疗决策，并结合患者意愿、预后和合并症调整。B ●治疗计划应遵从慢病管理模式，以确保有准备的积极的医疗小组和知情患者主动参与之间的有效互动。A ●如果可能，医疗系统应支持团队管理、患者注册、决策支持工具、社区参与，以满足患者需求。B ●努力评估糖尿病照护质量并创建质量改进策略，应该包含可靠的数据指标，以促进照护流程和健康结局的改善，同时强调花费。E

2018年执业药师继续教育糖尿病的药物治疗管理考试题答案

2018 年执业药师继续教育糖尿病的药物治疗管理考试题答案 单选题（共10 题，每题10 分） 1 . 提到糖尿病治疗的“五架马车”是指以下的措施（） A.教育、饮食控制、运动、药物治疗、血糖监测 B.饮食控制、运动 C.运动、药物治疗 D.运动、药物治疗、血糖监测 我的答案：A 参考答案： A 答案解析：暂无 2 . 以下哪项不属于“已经获得充分循证医学证据的糖尿病标准防治措施”（） A.生活方式干预 B.血糖控制 C.血压控制 D.体重控制 我的答案：D 参考答案： D 答案解析：暂无 3 . 以下哪种磺脲类促泌剂可以在早餐时服用（） A.格列苯脲 B.格列齐特缓释片 C.格列喹酮 D.格列美脲 我的答案：B 参考答案： B 答案解析：暂无 4 . 以下哪项关于瑞格列奈的说法不正确（） A.降糖具有葡萄糖依赖性 B.瑞格列奈应在餐前服用 C.快速吸收，代谢比较慢 D.剂量从 0.5~4mg，可调节的范围大 我的答案：C 参考答案： C 答案解析：暂无 5 . 二甲双胍的作用机制包括以下哪项（） A.增加胰岛素受体的结合和受体后作用，改善对胰岛素的敏感性 B.增加外周组织对葡萄糖的利用 C.减少糖原生成和减少肝糖输出 D.以上都是 我的答案：D 参考答案： D 答案解析：暂无 6 . 关于阿卡波糖的说法以下哪条不正确（） A.常见胃肠道反应如胃肠胀气和肠鸣音，偶有腹泻、腹胀，极少有腹痛

B.可出现肾功能损害 C.服药时从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法 D.如出现低血糖反应，治疗时不宜使用蔗糖，而应使用葡萄糖纠正低血糖反应 我的答案：B 参考答案： B 答案解析：暂无 7 . 胰岛素的强化治疗方案包括以下哪项（） A.基础 +餐时胰岛素每日1-3 次注射 B.预混胰岛素类似物每日 3 次注射 C.持续皮下胰岛素输注 D.以上都是 我的答案：D 参考答案： D 答案解析：暂无 8 . 以下哪项符合2013 版《中国 2 型糖尿病防治指南》中要求的 2 型糖尿病的控制目标（）A.糖化 血红蛋白小于 7% B.血压低于130/80mmHg C.未合并冠心病的 2 型糖尿病低密度脂蛋白低于 1.8mmol/L D.甘油三脂低于 1.8mmol/L 我的答案：A 参考答案： A 答案解析：暂无 9 . 2 型糖尿病患者的心血管风险包括以下哪项因素（） A.心血管病史 B.年龄 C.有无心血管风险因素 D.以上都是 我的答案：D 参考答案： D 答案解析：暂无 10 . 在 2 型糖尿病患者使用阿司匹林适应证提到的“已经发生过的心血管风险”是指（） A.心绞痛 B.心肌梗塞 C.缺血性脑卒中 D.以上都是 我的答案：D 参考答案： D 答案解析：暂无

2018年版糖尿病诊疗指南(药物篇)

一、免疫接种 ★按照常规接种疫苗. ★≥个月地患者，每年均应接种流感疫苗. ★岁地糖尿病患者，如未曾接种乙肝疫苗地，应接种次乙肝疫苗；≥岁地糖尿病患者，如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种次.b5E2R。 二、预防型糖尿病 ★对于糖尿病前期患者，特别是＞，年龄<岁和有妊娠糖尿病史地妇女，应考虑使用二甲双胍预防型糖尿病. ★长期使用二甲双胍可能引起维生素缺乏.服用二甲双胍地糖尿病患者，尤其是伴有贫血或周围神经病变地患者，应定期监测维生素.p1Ean。 三、目标值 ★多数非妊娠成人合理地目标是<； ★对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多地伴发病、应用了包括胰岛素在内地多种降糖药物治疗仍难达标者地糖尿病患者，目标值<.DXDiT。 ★对于更改治疗方案地患者，每月检测一次. 四、型糖尿病药物治疗 ★无禁忌症者，起始治疗首选二甲双胍. ★新诊断地型糖尿病患者，如≥％应考虑起始两药联合治疗. ★新诊断地型糖尿病患者，如有明显高血糖症状和或水平≥和或血糖≥，考虑开始胰岛素治疗. ★如果单药治疗或两药联合治疗在个月内没有达到或维持目标，加用另外一种降糖药物. ★对于没有达到血糖目标地型糖尿病患者，不应推迟药物强化治疗，包括考虑胰岛素地治疗. ★没有明确地证据支持对不缺乏地患者饮食补充维生素、矿物质、中草药或香料，而且长期摄入抗氧化剂如维生素、维生素和胡萝卜素可能存在安全性问题.RTCrp。

五、抗血小板药 ★伴有动脉粥样硬化性心血管疾病病史地糖尿病患者，用阿司匹林（剂量）作为二级预防治疗；对阿司匹林过敏地糖尿病患者，应该使用氯吡格雷（）.5PCzV。 ★包括至少有一项其他主要危险因素（高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）地大多数>岁男性或女性，且不伴出血高危因素者，可考虑阿司匹林（～）作为一级预防.jLBHr。 ★急性冠脉综合征发生后，双联抗血小板治疗一年是合理地，继续治疗或许也有益处. 六、糖尿病合并高血压 ★多数糖尿病合并高血压患者，降压目标值为<；如果不增加治疗负担，降压目标值为<，可能适合心血管疾病高危地患者.xHAQX。 ★妊娠期糖尿病合并高血压者，降压目标值为，以减少胎儿生长受损. ★诊室血压≥地患者，应立即开始接受药物治疗；≥地患者，应立即启动两种药物联合治疗. ★对于糖尿病合并高血压者，推荐使用地药物类型包括：、、噻嗪类利尿剂以及二氢吡啶类，以减少糖尿病患者心血管事件.LDAYt。 ★对于糖尿病肾病合并高血压者，推荐采用或地可耐受最大剂量治疗.一种药物不能耐受时，应采用另一种药物替代.Zzz6Z。 ★对于三种降压药物（包括利尿剂）未达到降压目标地高血压患者，应考虑用盐皮质激素受体拮抗剂治疗. ★禁止将和、和直接肾素抑制剂联用. ★服用、类或利尿剂地患者，应监测血肌酐估计肾小球滤过率和血钾水平. 七、糖尿病合并冠心病 ★已知动脉粥样硬化性心血管疾病地患者，考虑应用或以降低心血管事件风险. ★有既往心肌梗死地患者，应该在心梗后持续使用β受体阻滞剂至少年. ★对于型糖尿病合并稳定型充血性心力衰竭地患者，若＞应采用二甲双胍治疗，但不稳定或正在住院治疗地充血性心力衰竭患者应避免使用.dvzfv。

我国2型糖尿病防治指南(2018版)(四)

中国2型糖尿病防治指南（2017年版）(四) 高血糖的药物治疗要点提示●生活方式干预是糖尿病治疗的基础，如血糖控制不达标（HbA1c≥7.0%）则进入药物治疗（A）●二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂可作为单药治疗的选择，其中，二甲双胍是单药治疗的首选（A）●在单药治疗疗效欠佳时，可开始二联治疗、三联治疗或胰岛素多次注射（B） 一口服降糖药物高血糖的药物治疗多基于纠正导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变——胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。根据作用效果的不同，口服降糖药可分为主要以促进胰岛素分泌为主要作用的药物（磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂）和通过其他机制降低血糖的药物（双胍类、TZDs、α-糖苷酶抑制剂、SGLT2抑制剂）。磺脲类和格列奈类直接刺激胰岛b细胞分泌胰岛素；DPP-4抑制剂通过减少体内GLP-1的分解、增加GLP-1浓度从而促进胰岛b细胞分泌胰岛素；双胍类的主要药理作用是减少肝脏葡萄糖的输出；TZDs的主要药理作用为改善胰岛素抵抗；α-糖苷酶抑制剂的主要药理作用为延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收。SGLT2抑制剂的主要药理作用为通过减少肾小管对葡萄糖的重吸收来增加肾脏葡萄糖的排出。 糖尿病的医学营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖

的基本措施。在饮食和运动不能使血糖控制达标时应及时采用药物治疗。

2型糖尿病是一种进展性的疾病。在2型糖尿病的自然病程中，对外源性的血糖控制手段的依赖会逐渐增大。临床上常需要口服药物间及口服药与注射降糖药间（胰岛素、GLP-1受体激动剂）的联合治疗。 （一）二甲双胍目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍。双胍类药物的主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中均推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。对临床试验的系统评价显示，二甲双胍的降糖疗效（去除安慰剂效应后）为HbA1c下降1.0%～1.5%，并可减轻体重[101-103]。在我国2型糖尿病人群中开展的临床研究显示，二甲双胍可使HbA1c下降0.7%～1.0%[104-105]。在500～2 000 mg/d剂量范围之间，二甲双胍疗效呈现剂量依赖效应[104,106]，在低剂量二甲双胍治疗的基础上联合DPP-4抑制剂的疗效与将二甲双胍的剂量继续增加所获得的血糖改善程度和不良事件发生的比例相似[107-108]。UKPDS结果证明，二甲双胍还可减少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡[78]。在我国伴冠心病的2型糖尿病患者中开展的针对二甲双胍与磺脲类药物对再发心血管事件影响的临床随机分组对照试验结果显示，二甲双胍的治疗与主要心血管事件的显著下降相关[109]。单独使用二甲双胍不导致低血糖，但二

2018年版糖尿病诊疗指南(药物篇).doc

2018 年版糖尿病诊疗指南（药物篇） 一、免疫接种 ★ 按照常规接种疫苗。 ★ ≥6个月的患者，每年均应接种流感疫苗。 ★ 19~59 岁的糖尿病患者，如未曾接种乙肝疫苗的，应接种 3 次乙肝疫苗；≥ 60岁的糖尿病患者，如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种 3 次。 二、预防 2 型糖尿病 ★对于糖尿病前期患者，特别是 BMI ＞35kg/m2 ，年龄 <60 岁和有妊娠糖尿病史的妇女，应考虑使用二甲双胍预防2 型糖尿病。 ★长期使用二甲双胍可能引起维生素 B12 缺乏。服用二甲双胍的糖尿病患者，尤其是伴有贫血或周围神经病变的 患者，应定期监测维生素 B12 。 三、 AIC 目标值 ★多数非妊娠成人合理的AIC 目标是 <7%； ★ 对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病、应用了包括 胰岛素在内的多种降糖药物治疗仍难达标者的糖尿病患者，AIC 目标值 <8%。 ★对于更改治疗方案的患者，每 3 月检测 AIC 一次。 四、 2 型糖尿病药物治疗 ★ 无禁忌症者，起始治疗首选二甲双胍。 ★ 新诊断的 2 型糖尿病患者，如AIC≥9％应考虑起始两药联合治疗。 ★ 新诊断的 2 型糖尿病患者，如有明显高血糖症状和 / 或 AIC 水平≥ 10%和 / 或血糖≥ 16.7mmol /L ，考虑开始胰岛素治疗。 ★ 如果单药治疗或两药联合治疗在 3 个月内没有达到或维持 AIC 目标，加用另外一种降糖药物。 ★对于没有达到血糖目标的 2 型糖尿病患者，不应推迟药物强化治疗，包括考虑胰岛素的治疗。 ★ 没有明确的证据支持对不缺乏的患者饮食补充维生素、矿物质、中草药或香料，而且长期摄入抗氧化剂 如维生素 E、维生素 C 和胡萝卜素可能存在安全性问题。 精选

美国版糖尿病诊疗指南(药物治疗篇)

美国版糖尿病诊疗指南（药物治疗篇） 美国糖尿病协会（ADA）制订的糖尿病诊疗指南每年更新一次，在国际上具有广泛影响力。2018年版最新版指南关于药物防治的推荐如下，建议收藏阅读。 一、免疫接种 ★按照常规接种疫苗。 ★≥6个月的患者，每年均应接种流感疫苗。 ★19~59岁的糖尿病患者，如未曾接种乙肝疫苗的，应接种3次乙肝疫苗；≥60岁的糖尿病患者，如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种3次。 二、预防2型糖尿病 ★对于糖尿病前期患者，特别是BMI＞35kg/m2，年龄<60岁和有妊娠糖尿病史的妇女，应考虑使用二甲双胍预防2型糖尿病。 ★长期使用二甲双胍可能引起维生素B12缺乏。服用二甲双胍的糖尿病患者，尤其是伴有贫血或周围神经病变的患者，应定期监测维生素B12。

三、AIC目标值 ★多数非妊娠成人合理的AIC目标是<7％； ★对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病、应用了包括胰岛素在内的多种降糖药物治疗仍难达标者的糖尿病患者，AIC目标值<8％。 ★对于更改治疗方案的患者，每3月检测AIC一次。 四、2型糖尿病药物治疗 ★无禁忌症者，起始治疗首选二甲双胍。 ★新诊断的2型糖尿病患者，如AIC≥9％应考虑起始两药联合治疗。 ★新诊断的2型糖尿病患者，如有明显高血糖症状和/或AIC水平≥10％和/或血糖≥16.7mmol/L，考虑开始胰岛素治疗。 ★如果单药治疗或两药联合治疗在3个月内没有达到或维持AIC目标，加用另外一种降糖药物。 ★对于没有达到血糖目标的2型糖尿病患者，不应推迟药物强化治疗，包括考虑胰岛素的治疗。

★没有明确的证据支持对不缺乏的患者饮食补充维生素、矿物质、中草药或香料，而且长期摄入抗氧化剂如维生素E、维生素C和胡萝卜素可能存在安全性问题。 五、抗血小板药 ★伴有动脉粥样硬化性心血管疾病病史的糖尿病患者，用阿司匹林（剂量75~162mg/d）作为二级预防治疗；对阿司匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷（75mg/d）。 ★包括至少有一项其他主要危险因素（高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）的大多数>50岁男性或女性，且不伴出血高危因素者，可考虑阿司匹林（75～162mg/d）作为一级预防。 ★急性冠脉综合征发生后，双联抗血小板治疗一年是合理的，继续治疗或许也有益处。 六、糖尿病合并高血压