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脊髓损伤

（三）重度颅脑外伤的诊断及治疗

7.颅脑外伤的严重程度分级标准是什么？

颅脑外伤的严重程度分级标准为：

1.轻型(指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折)：

(1)昏迷O～30分钟。(2)仅有轻度头昏、头痛等自觉症状。(3)神经系统和脑脊液检查无明显改变。

2.中型(指轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者)：(1)昏迷在12小时以内。(2)有轻度神经系统阳性体征。(3)体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。

3.重型(指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿)：(1)深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷。(2)有明显神经系统阳性体征。(3)体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。

4.特重型(指重型中更急更重者)：(1)脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。 (2)已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。

按GCS计分多少和伤后原发昏迷时间的长短，可将颅脑损伤病人的伤情分为轻、中、重三型：1.轻型：13～15分，伤后昏迷在30分钟以内。2.中型：9～12分，伤后昏迷时间为30分钟至6小时。3.重型：3～8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷者。将3～5分者，由重型分出，列为特重型。

8.监测颅内压的方法有哪些？有何临床意义？

颅内压（Intracranial pressure，ICP）是指颅内容物对颅腔壁产生的压力，以脑脊液压力为代表。ICP 监测是诊断颅内高压最迅速、客观和准确的方法，也是观察病人病情变化、早期诊断、判断手术时间、指导临床药物治疗，判断和改善预后的重要手段。ICP的指证

ICP 监测的方法分为创伤性和无创性两种，随着医学技术和工程技术的发展，ICP 逐渐从创伤性监测向无创性监测发展，从单一性向联合性发展，从间断性向连续

性发展，由接触式向非接触式发展，由近距离向远距离遥感发展。无创性监测是

大势所趋；其中nCEI 技术有良好的前景。

1 创伤性ICP 监测方法

1.1 腰椎穿刺腰椎穿刺简便易行，操作方便。但是可能发生神经损伤、出血、感染等并发症。当病情严重或怀疑ICP 极高有形成脑疝的危险时，被视为禁忌。当颅内炎症使蛛网膜黏连或椎管狭窄导致脑脊液循环梗阻时，腰椎穿刺所测得的压力不一定能够真实地反映ICP 的变化。

1.2 脑室内监测目前临床上最常用的方法，是ICP监测的金标准[1]。将含有光导纤维探头的导管放置在侧脑室，另一端连接压力传感器测量。该方法简便、直接客观、测压准确，便于检测零点漂移。同时可以引流脑脊液。缺点是当ICP 增高、脑肿胀导致脑室受压变窄、移位甚至消失时，脑室穿刺及置管较困难；且置管超过5 d 感染概率大大增加。在

监护时应避免非颅内因素导致的ICP 增高，例如呼吸道阻塞、烦躁、体位偏差、高热等[2]。新近研究的抗生素涂层导管能够减少感染率，但仍需更多的实验来验证[3]。非液压式光导纤维导管压力换能器位于探头顶端，置于脑室后，直接通过光纤技术监测。该方法准确性高，不用调整外置传感器的高度，但不能引流脑脊液。病人躁动可能会折断光缆，连续监测4~5

d 后准确性会下降。

1.3 脑实质内监测导管头部安装极微小显微芯片探头或光学换能器，放置在脑实质内。随压力变化而移动的镜片光阑使光束折射发生变化，由纤维光缆传出信号测量。脑实质内监测是一种较好的替代脑室内置管的方法，感染率较低，主要缺点是零点基线的微小漂移；光缆扭曲或者传感器脱落移位等；且只能反映局部ICP，因为颅内ICP 并不是均一分布，例如幕上监测可能不能准确反映幕下ICP。

1.4 蛛网膜下腔监测颅骨钻孔后透过硬脑膜将中空的颅骨螺栓置于蛛网膜下腔。蛛网膜下腔脑脊液压力可以通过螺栓传递到压力换能器进行测压。此方法操作简便，对脑组织无明显影响。但是感染概率较大，螺栓容易松动、堵塞而影响测量结果。

1.5 硬膜下或硬膜外监测硬膜下监测系统在开颅手术时置入，但是监测结果不太可靠。硬膜外监测采用微型扣式换能器，将探头放在硬膜外。该方法不用穿透硬膜，但监测结果可能更不可靠。与脑室内监测比较，硬膜下或硬膜外监测具有感染率、癫疒间和出血发生率低，放置时间长等优点。但假阳性值较多，且设备重复使用后监测质量会下降。

1.6 神经内镜监测 Vassilyadi 等报告了神经内镜监测ICP 的方法，主要用于神经内镜手术。在内镜工作通道中放置微型传感器，术中能够连续准确的监测ICP 变化，术后也可以连续监测。当ICP 变化明显时其应用有所限制，监测效果主要受冲洗、吸引和脑脊液流失等因素影响。尚需进行大样本研究。

1.7 有创脑电阻抗监测（CEI） CEI 是近20 年发展起来的一种新技术。其原理是利用脑组织不同成分受电信号刺激后所产生的CEI 不同。监测方法分为创伤性和无创性。本文主要介绍创伤性监测方法。1980 年Schuier 率先对猫缺血性脑水肿进行CEI 研究；1994年，Itkis 等[4]在硬脑膜上放置电极测定CEI 变化，证实脑组织水分的迁移与总量变化对CEI 分布有重要影响。CEI 能较客观的反映脑水肿变化，但只能定性反映水分总量及迁移变化，不能定量测量ICP值。

2 无创性ICP 监测方法

2.1 临床表现和影像学检查大部分医师通过临床表现来判断病人有无ICP 增高表现，但仅是主观、定性诊断，无法定量诊断。ICP 增高时头部影像学（CT或MRI）表现为脑水肿、脑沟变浅消失、脑室移位受压、中线移位或脑积水等。影像学监测具有客观、准确，能定位定性等优点，但价格较贵，不能进行床旁和连续监测。

2.2 视神经鞘直径（ONSD）通过超声检查脑水肿病人眼睛后3 mm 处ONSD 来确定ICP。Newan 等[5]报告正常儿童的ONSD 平均为3 mm，ICP 增高时儿童ONSD 达4.5 mm 甚至更大，认为ONSD 超声检测能快速诊断和监测ICP。Blaivas 等[6]通过大样本研究，认为在条件不允许情况下，可用超声检查ONSD 代替CT 扫描判断ICP。

2.3 视网膜静脉压或动脉压（retinal venous or artery pressure，RVP or RAP）正常情况下，RVP 大于ICP，ICP 影响RVP 的部位为视神经基地鞘部。ICP 增高将导致视乳头

水肿和视网膜静脉搏动消失。Firsching 等[7]、Motschmann 等[8]通过研究发现ICP 和RVP 有明显的线性关系，r 值分别为0.983、0.986。Querfurth 等[9]在测定RVP 的同时测定视网膜中央动脉和眼动脉的流速，比较RVP 或RAP 与ICP 的相关性；发现RVP 增高与ICP 呈线性关系（r = 0.87）；眼动脉与视网膜中央动脉搏动指数与ICP 增高呈逆相关（r = 0.66）；认为可通过超声和血流动力学数据来推测ICP。但该法只能瞬间测定，不能连续、重复监测。当视乳头水肿明显或眼内压高于静脉压时不适时用。

2.4 经颅多普勒超声（TCD） TCD 是应用最广的一种技术。1982 年，Aaslid 首先报告了TCD 技术并进行了理论探讨。当ICP 增高时，脑血管自动调节功能减退，脑循环变慢，脑血流减少，收缩期、舒张期及平均血流速度均降低，而反映脉压差的搏动指数和阻力指数明显增大，同时频谱形态也有相应的变化。Schmidt等[10]测定大脑中动脉血流速度后进行波形分析发现动脉灌注压和平均ICP 相关。相比而言，TCD 参数分析比频谱分析更为重要。因为频谱仅起到定性作用，缺乏定量概念，而TCD 能反映脑血流动态变化，观察脑血流自身调节机制。但脑血管活性受多种因素影响，ICP 和脑血流速度的关系会发生变化，脑血管痉挛时出现的流速增加需与脑充血相鉴别，否则会影响判断。

2.5 闪光视觉诱发电位（flash visual evoked potentials，fVEP） fVEP 可以反映整个视觉通路的完整性[11]。当ICP 升高时，电信号在脑内传导速度减慢，fVEP 波峰潜伏期延长，延长时间与ICP 值成正比。Desch[12]观察fVEP 的N2 波峰潜伏期与ICP 的关系，并与有创法比较，发现两者一致性良好，尤以中、高ICP 显著。fVEP同时还可以监测和随访危重病人脑功能，对判断ICP增高的预后有一定帮助。该方法的局限性如下：易受年龄，与脑代谢有关因素，全身疾病代谢紊乱等影响；颅内占位性病变压迫或破坏视觉通路时，fVEP 对ICP的反映将受影响；严重视力障碍和眼底出血等眼部疾病也会影响fVEP。部分深昏迷病人或脑死亡者fVEP不出现波形。

2.6 鼓膜移位（tympanic membrane displacement，TMD) ICP 变化引起外淋巴液压力变化可使镫骨肌和卵圆窗的位置改变，继而影响听骨链和鼓膜的运动，导致鼓膜移位。Samuel 等[13]发现TMD 值的变化能反映ICP 的相应变化，诊断准确率80%，特异性为100%。TMD 能在一定范围内较精确反映颅低压，能准确区分颅高压和颅低压引起的头痛。但该方法也有缺陷：过度暴露于声音刺激中能引起暂时性音阈改变而影响测量；有脑干和中耳病变的病人，因镫骨肌反射缺陷不能监测；不能连续监测；不安静、不合作及老年人均不宜监测。

2.7 前囟测压（anterior fontanel pressure，AFP） AFP主要用于新生儿和婴儿监测。将前囟压平，然后连接传感器测量。因为要压平前囟，只有突出骨缘的前囟才适用。压平前囟在一定程度上缩小了颅腔容积，会导致实际所测ICP 值偏高。运用平置式传感器测定前囟压，能够较好地排除前囟软组织对结果的影响。

2.8 无创脑电阻抗监测（noninvasive cerebral electrical impedance measurement，nCEI）近10 年，部分学者开始使用体表电极nCEI 技术。Xia 等[14]进行大鼠的nCEI 动物实验，并在其后报告了颅内出血的临床实验。Lingwooda 等[15]进行了猪的nCEI 实验，并与有创ICP 监测进行对比，认为nCEI 能准确反映颅内病情变化，能够监测猪低氧缺血后脑水肿的变化过程；该小组还研究了不同温度对脑组织电阻抗和整体电阻抗的影响[16]。王健等[17]报告了高血压脑出血的临床实验，Liu 等[18- 19]报告了脑卒中的临床实验；结

果表明：nCEI 是脑水肿的灵敏监测指标。但该方法有以下缺点：对中线附近、体积过小的病灶，双侧多发腔隙性梗死不敏感；操作上影响因素较多。尚需进一步改善。

2.9 近红外光谱技术（near infrared spectrum，NIRS） 650~1 100 mm 范围的近红外线能穿透头皮、颅骨及脑皮质达2~2.5 cm，然后返回到头皮。在头皮上放置光源感受器可以测量相关信息的变化。自1977 年Jobsis首次将NIRS 用于无创监测脑组织血液成分变化以来，NIRS 在ICP 监测方面进展较快。以此方法获得的监测值来计算ICP，敏感性较高，具有良好的应用前景，但尚处于研究阶段。

2.10 数学模型许多学者尝试通过脑血流动力学知识建立数学模型来估算ICP 值，但效果不佳。刘常春等[20]研究ICP 和颈动脉压动力学模型等效电路图，发现ICP 与颈动脉压呈某种相关性。但是目前临床应用较少。

9.动态CT检查在重度颅脑外伤诊治中有何临床意义？

重型颅脑损伤的CT检查价值：必须争分夺秒。重型患者，必须早诊断、早治疗，对GCS 评分低，颅内压持续升高，CT提示有较大颅内血肿、中线移位明显、脑室压闭、环池封闭者，须紧急行开颅手术清除血肿，充分减压。术后加强神经外科重症监护的综合治疗，结合动态CT扫描，严密观察病情演变，防止并发症出现，一旦CT复查提示颅内病情恶化，应立即再次行手术治疗。对于颅内血肿，CT可准确定位、定性、定量。临床以多田明（1981）提出的血肿量计算公式T=π/6xLxSxSlice(cm)（其中T为血肿量ml，L为血肿最大长轴，S 为血肿最大短轴，Slice为血肿层厚，单位均为cm）。慢性硬膜下血肿，一般而言，从新月形血肿演变到双凸形血肿需3—8周；血肿期龄平均在3.7周时可呈高密度影，6.3周时呈等密度影，至8.2周时则为低密度影。对颅脑创伤患者进行CT检查并跟踪观察中脑周围池的变化，可很好地反映病情和治疗效果，准确地预测预后。这种CT分型方法与颅脑损伤患者预后密切相关，既有利于发现早期征象，又能反映病理改变程度，对预后作出客观估计，但在评判过程中要注意双侧对比，排除后颅窝伪影的影响。

迟发性血肿是CT影像学概念，高峰在伤后72小时。因此需动态CT检查。1）意识障碍无明显好转甚至逐渐加重。2）血肿清除后一度好转后又逐渐加重。3）颅内压监护提示颅内压持续增高者。4）神经系统出现新的阳性体征特别是一侧瞳孔散大时，甚至出现急性脑疝征象者。5）对冲性脑挫裂伤或者减速性脑损伤或者经保守保守治疗无明显好转甚至逐渐加重者。6）已经采用过度换气、行去骨瓣减压和强力脱水剂的患者，应密切观察，必要时动态CT检查。

弥漫性轴索损伤的CT征象直径小于20mm的脑实质出血而无明显局部肿块和中线移位。CT扫描还能对活体脑组织的血管扩张或脑水肿进行动态观察和研究。脑血管扩张引起的脑肿胀表现为高密度或等密度，而脑水肿引起的则表现为低密度，这对于选择血管收缩剂或应用抗脑水肿剂有重要意义

10.闭合性重度颅脑外伤的手术原则是什么？

闭合性脑损伤的手术主要是针对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害。由于CT检查在临床诊断和观察中广泛应

用，已改变了以往的“血肿即是手术指征”的观点。一部分颅内血肿病人，在有严格观察及特殊监测的条件下，应用脱水等非手术治疗，可取得良好疗效。颅内血肿可暂不手术的指征为：无意识障碍或颅内压增高症状，或虽有意识障碍或颅内压增高症状但已见明显减轻好转；无局灶性脑损害体征；且CF检查所见血肿不大(幕上者<40ml，幕下者<10ml)，中线结构无明显移位，也无脑室或脑池明显受压情况；颅内压监测压力<2．7kPa(270mmH2O)。上述伤员在采用脱水等治疗的同时，须严密观察及特检监测，并作好随时手术的准备，如备血、剃头等，一旦有手术指征，即可尽早手术。

颅内血肿的手术指征为：

●①意识障碍程度逐渐加深；②颅内压的监测压力在1．7kPa(270mmH20)以上，并呈进行

性升高表现；③有局灶性脑损害体征；④尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT 检查血肿较大(幕上者>40m1，幕下者>10m])，或血肿虽不大但中线结构移位明显(移位> lcm)、脑室或脑池受压明显者；⑤在非手术治疗过程中病情恶化者。颞叶血肿因易导致小脑幕切迹疝。手术指征应放宽；硬脑膜外血肿因不易吸收，也应放宽手术指征。

●重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征为：①意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的

脑疝表现；②CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压；③在脱水等治疗过程中病情恶化者。

●凡有手术指征者皆应及时手术，以便尽早地去除颅内压增高的病因和解除脑受压。已经

出现一侧瞳孔散大的小脑幕切迹疝征象时，更应力争在30分钟或最迟1小时以内将血肿清除或去骨瓣减压；超过3小时者，将产生严重后果。

常用的手术方式有：1．开颅血肿清除术2．去骨瓣减压术3．钻孔探查术4．脑室引流术5．钻孔引流术等。

11.重度颅脑外伤综合治疗措施有哪些？

重度颅脑外伤除手术治疗外，还需以下综合治疗措施：

（1）改善脑血流、保护脑细胞：国际多中心随机双盲前瞻性临床研究证明，尼莫地平或尼莫通对颅脑创伤患者无确切疗效，而国内研究表明尼莫地平或尼莫通对

颅脑创伤患者有较好的疗效。建议临床医生对无明显颅内高压的外伤性蛛网膜

下腔出血患者可适当使用。抗氧化剂、维生素C、维生素E等均具有较强的抗

氧化作用，而保护脑功能。

（2）降颅压治疗：甘露醇对控制重型颅脑创伤后的颅内压升高是有效的，除渗透性利尿外，还可有增加红细胞的柔韧性、减少血液粘滞度的作用。使用甘露醇时，

需监测血浆渗透压、电解质及血容量。有肾功能损害的换用甘油果糖。有限的

资料提示间歇给药治疗较持续灌注更有效。有效剂量为0.25—1.0g/Kg。过度

通气疗法(PaCO2≤3.3kPa)可应用于治疗部分重型颅脑创伤患者，大剂量的巴比

妥疗法仅在血流动力学较稳定的，并且对常规最有效的治疗药物与外科手术等

无效的难治性颅内高压时才考虑使用。

（3）亚低温：国内有条件的医院应将亚低温治疗方法列为重型颅脑创伤患者的治疗常规，尤其是是广泛脑挫裂伤脑水肿出现严重颅内高压的重型颅脑创伤患者。

亚低温治疗适应证比较明确，主要包括以下几个方面：1、重开（GCS6—8分）

和特重型颅脑创伤患者（GCS3—5分）、广泛性脑挫裂伤脑水肿。2、原发性和

继发性脑干伤。3、难以控制的颅内高压。4、各种原因所致的心搏骤停，如电

击伤、溺水、一氧化碳中毒所致的急性脑缺血、缺氧性脑损伤患者。机制：：1、降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳酸堆积。2、保护血脑屏障，减轻脑水肿。3、抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺以及兴奋氨基酸等内源性物质对脑细胞的损害作用。4、减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用。5、减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能修复。6、减轻弥漫性轴索损伤。临床通常在实施亚低温

治疗时应使用适当剂量的肌肉松驰剂和镇静剂以防寒颤，最好同时使用呼吸机，以防呼吸肌麻痹。根据颅脑创伤患者颅内压和脑损伤程度、采用不同的亚低温治疗时程

（2—14天）。

（4）激素疗法：应严格掌握适应征，不宜常规使用，疗效争议很大。对于脑创伤后内分泌紊乱应常规使用激素替代疗法。ACTH治疗是矫正ADH/ACTH失衡的治本

之法，有助于恢复ADH/ACTH的动态平衡；尿崩症垂体后叶素、弥凝治疗；高血

糖胰岛素治疗等。

（5）营养支持疗法：早期积极合理的营养支持不仅能够增加颅脑创伤患者的能量和氮摄入量，促进蛋白质合成，恢复氮平衡，而且可以降低感染率，促进神经功

能恢复，降低死亡率和致残率，提高生存质量。营养支持有经胃肠外营养（PN）、胃肠内营养（EN）和经口三种。

（6）预防多种并发症：肺部感染、Cushing溃疡、癫痫、肾功能衰竭、电解质紊乱等，必要时使用呼吸机、抗生素、质子泵抑制剂、血液滤过等治疗。

（7）催醒治疗：高压氧、纳洛酮、神经节苷酯、音乐疗法、康复训练等

（四）脊髓损伤

12.脊髓损伤的病理改变有哪几种类型？

脊髓损伤按其病理改变可分为原发性脊髓损伤和继发性脊髓损伤，从损伤关系上看，原发损伤是决定性的，往往决定了损伤的预后；继发损伤在原发损伤的基础上发生，加重原发损伤。

按损伤的严重程度可分为四级。1.脊髓解剖横断，此种类型见于严重的脊柱骨折脱位、椎管贯通伤等，骨折片侵入椎管内损伤脊髓；6h中心灰质液化坏死。伤后6w，脊髓断端1-2cm 内均为胶质及纤维细胞、瘢痕所代替。2.完全性脊髓损伤，此种损伤较多见，创伤本身决定了脊髓损伤的严重程度，脊髓解剖上连续，但传导功能完全丧失，临床表现为完全截瘫。伤后15min-3h，可见中央管出血，灰质呈多灶性出血，出血区神经细胞部分退变。6h出血遍布灰质。24-48h灰质中几乎看不到神经细胞，白质中神经轴突退变，有的地方开始坏死。伤后l-2w脊髓大部分坏死。6w时脊髓的神经组织完全消失，被神经胶质替代。其继发损伤如水肿、出血、微循环障碍、氧自由基释放等较重且呈进行性，如无干预最后常导致脊髓坏死。然而，在脊髓损伤后的6-8小时内虽然中心有出血、水肿，但尚未坏死，周围白质也完整，是治疗的最佳时期。其后的继发性损伤如水肿、出血、微循环障碍、氧自由基释放等较重且呈进行性，如无干预最后常导致脊髓坏死。3.不完全性脊髓损伤，此类损伤类似于完全损伤的改变，但损伤本身相对较轻，脊髓解剖连续性完好，传导功能部分丧失，临床表现为不全截瘫。依据损伤部位不同，有中央型脊髓损伤、前脊髓损伤、后脊髓损伤与脊髓半横贯伤。伤后l-3h，中央管内渗出及出血，灰质中有数处点状或灶性出血：6h灰质出血区部分神经细胞开始退变。24h少数白质发生退变。6w时脊髓中已不见出血。神经细胞存在，少数仍呈退变。其继发损伤相对较轻，非进行性，多有部分功能恢复，但灰白质中可遗留软化坏死灶。4.脊髓振荡，是最轻微的脊髓损伤，临床表现为不完全截瘫。组织学上灰质中可有小灶性出血及神经组织的退变，但不形成坏死灶，一般于伤后24—48h内症状体征消失。多不遗留神经系统的后遗症。

13.脊髓损伤有哪些临床特征？

14.脊髓损伤如何早期诊断？应做哪些辅助检查？

15.脊柱脊髓损伤患者应怎样搬运和急救？

16.脊髓损伤激素冲击治疗的指征是什么？剂量如何？

17.脊髓损伤治疗措施有哪些？

（一）脊髓损伤急性期的治疗

对于脊髓损伤的急性期，目前可以通过药物、手术减压、组织细胞移植等治疗获得良好疗效。其中包括甲基强的松龙、神经节苷脂、钙离子阻滞剂、GABA受体拮抗剂的早期应用；早期的手术减压有利于改善损伤脊髓的微循环，避免类似于骨筋膜室综合征的发生，进而减少继发性脊髓损伤保留尽可能多得神经元；急性损伤一周之后可以进行MAP-抗原特异性T淋巴细胞移植、雪旺细胞移植、胚胎神经干细胞移植等方法，恢复脊髓的解剖利功能完整性

（二）脊髓损伤慢性期的治疗

轴突损伤后近端胞体并没有死亡或者调亡，而是高度萎缩以至和周围的胶质细胞不能鉴别，但在给予一定的NTF刺激后，萎缩的胞体仍能恢复原来的形状和功能并能促进损伤轴突再生。Grill等人采用转NT-3基因成纤维细胞治疗脊髓损伤试验获得成功，组织细胞移植治疗脊髓损伤1)胚胎组织移植2)雪旺细胞移植周围神经损伤后的再生能力主要归功于雪旺细胞(Schwann cell，SC)。

18.脊髓损伤预后如何？

脊髓损伤的健康教育

脊髓损伤的健康教育 1、向患者宣教脊髓损伤康复锻炼的意义和原则。一般情况下，脊髓完全损伤且不可逆的患者其康复治疗应是以强化残存功能、预防继发病变以及对生活环境、生活用具进行调整和改造为主。而脊髓不全损伤或能够恢复部分功能的患者，在一定时间内，都具有功能改善的可能性，但通常开始恢复的时间越长，恢复的可能性越小。所以，康复治疗的重点早期放在促进功能的恢复，同时针对残存功能进行开发、强化、应用方面的训练上。 2、早期卧床期间的康复锻炼 1）、第一阶段——卧床阶段（1）体位和体位变换卧床时的正确体位对预防压疮，预防肢体挛缩和畸形，减少痉挛和保持关节活动度有重要的意义。同时应注意体位变换，一般每2h更换体位一次，即使使用各种间断充气的减压床垫，也不能代替变换体位。此外，翻身时也应2～3人进行轴向翻身，并检查患者的皮肤有无压红。（2）关节活动度(ROM)的训练 ROM练习将有助于保持关节活动度，防止关节畸形，促进肢体血液循环，防止肌肉短缩和挛缩。同时可预防因挛缩引起的关节疼痛、异常体位、压疮和生活自理困难等。对于完全损伤的患者可进行被动关节活动，对于不完全损伤的患者应鼓励进行主动的关节活动。（3）肌力维持、强化训练对完全性截瘫者应着重训练肩带、背部和上肢的肌肉，尤其降肩胛肌（如斜方肌，背阔肌）和伸肘肌，如损伤平面较低，也应多训练腹肌和腰背肌，为将来移动身体、使用轮椅以及持拐步行做准备。出现自主运动的患者，可行徒手辅助的自主运动和自主运动。在确保脊椎稳定的前提下，要尽早利用哑铃、弹簧拉力器等进行抗阻力自主运动。（4）呼吸功能训练呼吸功能训练包括胸式呼吸（胸腰段损伤）和腹式呼吸训练（颈段损伤）及体位排痰训练等。胸廓被动运动训练，每日2次适度压迫胸骨使肋骨活动，防止肋椎关节或肋横突关节粘连，但有肋骨骨折等胸部损伤者禁用。（5）排尿障碍的康复治疗主要是纠正逼尿肌和括约肌的活动异常，恢复协同活动。保持膀胱容量达到300～400 ml避免尿失禁和尿潴留。可采取间歇导尿的方法建立定时定量饮水和定时排尿制度，残余尿少于80～100ml时停止导尿。还可应用药物、理疗和针灸的方法改善排尿问题。（6）排便障碍的康复脊髓损伤患者的排便障碍主要表现为便秘，大便失禁少见。可以改变饮食结构，尽量采用粗纤维饮食，避免刺激性和难以消化的食物，保证合理的身体水平衡，从而使粪团保持柔软。此外肛门牵张训练、药物治疗、腹部按摩等也有助于排便。 3、从卧床到坐位的适应性训练进行坐起训练时，可以先将床头抬起，以后逐渐增加抬起的角度，使患者慢慢适应。进行站立训练的初期，应避免将起立台调整到过大的角度，并随时观察和询问患者的状况，遇到情况做到能够及时调节直立的角度。每次的训练时间需根据患者的适应情况逐渐增加，最初以30min一次为宜，每天有规律地进行1～2次。 4、翻身训练脊髓损伤患者翻身的方法有两种。不用辅助具：双上肢伸直，头、躯干协同向两侧摇摆，摆动幅度足够大时，向希望翻转的一侧再用力摆动，即可达到翻身的目的。借助辅助用具：可借助床栏扶手等，一侧上肢勾住同侧的床栏，另一上肢向同侧摆动，头、躯干协同摆动即可达到目的。双上肢及手功能正常患者亦可用上述方法翻身。 5、坐位平衡练习患者能直腿坐在床上后，即可训练其坐位稳定性，首先从双手

脊髓损伤后脊髓回路及功能的恢复与重组

脊髓损伤后脊髓回路及功能的恢复与重组奥地利帕拉塞尔苏斯医科大学脊髓损伤及组织再生研究中心Dr. Raffaele Nardone研究发现，外伤性脊髓损伤患者电生理可检测出三叉神经- 颈反射和三叉神经-脊髓反射，而在健康对照组人群中未检测到这些相关数据。此外，正常人群的颈部肌肉的肌电反应的振幅显著高于脊髓损伤的患者。 Dr. Raffaele Nardone认为，这些结果的获得可能涉及三叉神经传入和颈脊髓运动神经元之间的路径的功能重组。三叉神经- 颈脊髓反射可用于演示和量化脊髓损伤后脑干和颈水平以下的可塑性变化。此观点发表在《中国神经再生研究（英文版）》杂志上（2015年10卷2期）。 Article: "Reorganization of spinal neural circuitry and functional recovery after spinal cord injury" by Raffaele Nardone1,2, Eugen Trinka2 (1Department of Neurology, Christian Doppler Klinik, Paracelsus Medical University, Salzburg, Austria; Spinal Cord Injury and Tissue Regeneration Center, Paracelsus Medical University, Salzburg, Austria ; 2Department of Neurology, Franz Tappeiner Hospital, Merano, Italy Nardone R, Trinka E (2015) Reorganization of spinal neural circuitry and functional recovery after spinal cord injury. Neural Regen Res 10(2):201-202. 欲获更多资讯： Neural Regen Res Reorganization of spinal neural circuitry and functional recovery after spinal cord injury The ability of the adult central nervous system to reorganize its circuits over time is the key to understand the functional improvement in subjects with spinal cord injury (SCI). Adaptive changes within spared neuronal circuits may occur at cortical, brainstem, or spinal cord level, both above and below a spinal lesion. The use of electrophysiological techniques to assess these functional changes in neural networks is of great interest, because invasive methodologies as employed in preclinical models can obviously not be used in clinical studies. Dr. Raffaele Nardone, from Spinal Cord Injury and Tissue Regeneration Center, Paracelsus Medical University, found that, the TCR and TSR were examined in a group of patients after traumatic

脊髓损伤患者的护理常规

脊髓损伤患者的护理常规【概述】是一种严重致残性疾病，占全身创伤的0.2%-0.5%。【临床表现】一、闭合性脊髓损伤： 1、脊髓震荡：暂时性的脊髓功能障碍 2、脊髓休克：脊髓失去高级中枢控制，损伤水平以下感觉完全消失、肢体迟缓性瘫痪、大便失禁、尿储留、生理反射消失 3、完全性损伤：（1）脊髓损伤水平，下运动神经元损伤表现（2）脊髓损伤水平以上，上运动神经元损伤表现 4、不完全性损伤：脊髓半侧损害综合征，对侧同温觉障碍，同侧瘫痪；脊髓前部综合征，双侧运动障碍，可伴有痛觉温觉消失；脊髓中央损害综合征，与外周部分传导束保留多少有关二、开放性脊髓损伤 1、伤口；脊髓火器伤口多位于胸段，其次为腰、颈及骶段，伤口污染较重，可有脑脊液流出 2、损伤特征：脊髓火器伤多呈完全或不完全性、进行性或非进行性运动、感觉和括约肌功能障碍，截瘫平面可高出数个节段 3、合并损伤：脊髓怄气伤颈部损伤可伴有大血管、气管和食管损伤，胸腹部可合并气胸、血胸、腹腔内脏损伤等，休克发生率高。【主要护理问题】 1、潜在并发症：脊髓休克与脊髓损伤有关 2、有感染的危险与脊髓开放性损伤，或呼吸肌麻痹有关 3、有受伤的危险与脊髓手术后脊柱稳定性差及患者对冷热、疼痛感觉减弱或消失有关 4、尿潴留与脊髓损伤有关 5、低效性呼吸型态与脊髓损伤致呼吸肌麻痹有关 6、有皮肤完整性受损的危险与脊髓损伤致躯体移动障碍有关 7、尿失禁与脊髓损伤有关 8、大便失禁与脊髓损伤有骨干【护理措施】 1.患者呼吸的频率节律幅度出现异常时及时通知医生处理，必要时行气管插管。 2.痰液粘稠患者给予雾化吸入，必要时吸痰。 3. 疼痛患者遵医嘱给予止痛剂，记录疼痛的性质时间，给予患者轴线翻身 4. 体温中枢失调，中枢性高热可达39-40℃。宜用物理降温或冰毯降温；呼吸机麻痹应加强气道护理，保持通畅，预防肺部感染。 5. 观察血压波动情况，血压低时积极查找原因，通知医生。 6. 脊髓损伤患者应睡硬板床，翻身时轴线翻身法，即保持脊柱呈直线，动作一致，防止再次脊髓损伤。 7.瘫痪患者预防压疮，保持大小便的通畅，鼓励和指导患者最大限度的自理部分生活；指导患者功能锻炼，改善肢体营养，防止肌肉萎缩。 8. 严密观察四肢活动，监测感觉平面是否有上升，观察意识、血压等变化，及早发现脊髓休克等异常，避免发生继发性损伤。 9. 饮食宜少食多餐，多事纤维素丰富的食物，多饮用果汁；少食或不食甜食、豆类产气食物。

脊髓损伤后神经性疼痛的治疗

万方数据

脊髓损伤后神经性疼痛的治疗作者：过克方，李刚作者单位：无锡市康复医院,江苏,无锡,214000 刊名：中国伤残医学英文刊名：CHINESE JOURNAL OF TRAUMA AND DISABILITY MEDICINE 年，卷(期)：2010,18(6) 参考文献(29条) 1.Cairns,D.M;Adkins,R.H;Scott,M.D Pain and depression in acute traumatic spinal cord injury:origins of chronic problematic pain 1996 2.Tasker,R.R;Dostrovsky,J.O Deafferentation and central pain 1989 3.Davidoff,G;Roth,E.J Clinical characteristics of central (Dysesthetic) pain in spinal cord injury patients 1991 4.Nashold BS Paraplegia and pain 1991 5.Sindou M;Mertens P;Wael M Microsurgical DREZotomy for pain due to spinal cord and/or cauda equine injurys:long-term results in series of 44 patients[外文期刊] 2001(1-2) 6.Kanpolat Y;Tuna H;Bozkurt M Spinal and nucleus caudalis dorsal root entry zone operations for chronic pain[外文期刊] 2008(3 Suppl 1) 7.Sanae Maeda;Ai Kawamoto;Yumi Yatani Gene transfer of GLT-1,a glial glutamate transporter,into the spinal cord by recombinant adenovirus attenuates inflammatory and neuropathic pain in rats[外文期刊] 2008 8.Chiou-Tan FY;Tuel SM;Johnson JC;Priebe MM Hirsh DD Strayer JR Effect of mexiletine on spinal cord injury dysesthetic pain 1996 9.Siddall Management of neuropathic pain following spinal cord injury:now and in the future 2009 10.Widerstro¨m-Noga EG;Felipe-Cuervo E;Broton JG;Duncan RC Yezierski RP Perceived difficulty in dealing with consequences of spinal cord injury 1999 11.Segatore,M Understanding chronic pain after spinal cord injury 1994 12.Siddall PJ;McClelland JM;Rutkowski SB;Cousins MJ A longitudinal study of the prevalence and characteristics of pain in the first 5 years following spinal cord injury[外文期刊] 2003 13.Eaton MJ;Wolfe SQ Clinical feasibility for cell therapy using human neuronal cell line to treat neuropathic behavioral hypersensitivity following spinal cord injury in rats[外文期刊] 2009(01) 14.项红兵抑制脊髓损伤后疼痛的分子和细胞策略[期刊论文]-国际骨科学杂志 2009(1) 15.Barber J;Romano JM Effects of self-hypnosis training and EMG biofeedback relaxation training on chronic pain in persons with soinal-cord injury 2009(03) 16.刘舒佳;李建军;高峰脊髓损伤后中枢性疼痛的研究[期刊论文]-中国康复理论与实践 2009(02) 17.Fregni F;Boggio PS;Lima MC A sham-controlled,phase II trial of transcranial direct current stimulation for the treatment of central pain in traumatic spinal cord injury[外文期刊] 2006(1/2) 18.谢永刚;张小溶;姚尚龙外周电刺激对脊髓损伤后慢性中枢性疼痛的抑制作用[期刊论文]-中华物理医学与康复杂志 2006(09) 19.Lee MG;Choi SS;Lee MK Thoracic spinal cord stimulation for neuropathic pain after spinal

脊柱骨折及脊髓损伤患者的急救和护理

脊柱骨折及脊髓损伤患者的急救和护理脊柱骨折又称脊椎骨折，是临床中一种较严重且复杂的创伤，其发病率占全身骨折的5%--6%。脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，常导致截瘫，造成病人终生残疾，还会继发其他系统并发症，危及病人生命。脊柱骨折可分为多种类型 1、根据暴力作用方向损伤分为：屈曲型、伸直型、屈曲旋转型、垂直压缩型 2、根据损伤程度和部位分为：胸腰椎骨骨折与脱位、颈椎骨折与脱位、附件骨折 3、根据骨折的稳定性分为：稳定型骨折、不稳定型骨折临床表现（一）脊柱骨折 1.有严重外伤史，如高空落下、重物打击头颈或肩背部、塌方事故、交通事故等。 2.病人感受伤局部疼痛，颈部活动障碍，腰背部肌肉痉挛，不能翻身起立。骨折局部可扪及局限性后突畸形。 3.由于腹膜后血肿对植物神经刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛等症状，有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。（二）合并脊髓和神经根损伤脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害。 1. 感觉障碍损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉减弱或消失。 2. 运动障碍脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，出现髌阵挛和踝阵挛及病理反射。 3. 括约肌功能障碍脊髓休克期表现为尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成

自动反射膀胱，残余尿少于100ml，但不能随意排尿。若脊髓损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压（用手挤压腹部）或用导尿管来排空尿液。大便也同样出现便秘和失禁。 4. 不完全性脊髓损伤损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤。临床上有以下几型：（1）脊髓前部损伤：表现为损伤平面以下的自主运动和痛觉消失。由于脊髓后柱无损伤，病人的触觉、位置觉、振动觉、运动觉和深压觉完好。（2）脊髓中央性损伤：在颈髓损伤时多见。表现上肢运动丧失，但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失明显比下肢严重。损伤平面的腱反射消失而损伤平面以下的腱反射亢进。（3）脊髓半侧损伤综合症（Brown-Sequard's Symdrome）：表现损伤平面以下的对侧痛温觉消失，同侧的运动功能、位置觉、运动觉和两点辨觉丧失。（4）脊髓后部损伤：表现损伤平面以下的深感觉、深压觉、位置觉丧失，而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折伤员。诊断：有严重外伤史，X线检查可确诊。治疗措施（一）急救和搬运 1. 脊柱脊髓伤有时合并严重的颅脑损伤、胸部或腹部脏器损伤、四肢血管伤，危及伤员生命安全时应首先抢救。 2. 凡疑有脊柱骨折者，应使病人脊柱保持正常生理曲线。切忌使脊柱作过伸、过屈的搬运动作，应使脊柱在无旋转外力的情况下，三人用手同时平抬平放至木板上，人少时可用滚动法。对颈椎损伤的病人，要有专人扶托下颌和枕骨，沿纵轴略加牵引力，使颈部保持中立位，病人置木板上后用砂袋或折好的衣物放在头颈的两侧，防止头部转动，并保持呼吸道通畅。（二）单纯脊柱骨折的治疗 1. 胸腰段骨折轻度椎体压缩属于稳定型。患者可平卧硬板床，腰部垫高。数日后即可背伸肌锻炼。经功能疗法可使压缩椎体自行复位，恢复原状。3～4周后即可在胸背支架保护下下床活动。 2. 胸腰段重度压缩超过三分之一应予以闭合复位。可用两桌法过伸复位。用两张高度相差30cm左右的桌子，桌上各放一软枕，伤员俯卧，头部置于高桌上，两手把住桌边，两大腿放于低桌上，要使胸骨柄和耻骨联

脊髓损伤后的康复护理

脊髓损伤后得康复护理脊髓损伤就是由于各种不同致病因素引起得脊髓结构、功能得损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主功能改变，导致相应得功能障碍。根据致病因素不同可分为外伤性脊髓损伤与非外伤性脊髓损伤。脊髓损伤主要就是因直接暴力（砸伤、摔伤、刺伤、枪伤等）造成脊柱过度屈曲骨折、脱位伤及脊神经，其次就是因脊髓感染、变性、肿瘤侵及脊髓因损伤水平与程度差异，可见损伤水平以下躯干、肢体、皮肤感觉、运动反射完全消失、大小便失禁等症状。脊髓损伤多造成严重瘫痪致残，胸、腰髓损伤引起双下肢与躯干得全部或部分瘫痪称截瘫，颈脊髓以上损伤，上肢受累则称四肢瘫。据统计，我国SCI原因主要就是高处坠落、砸伤、交通事故等。一、主要功能障碍脊髓损伤因损伤部位、损伤程度不同，引起得功能障碍也不同。常见得功能障碍有运动功能障碍、感觉障碍、括约肌功能障碍、自主神经功能障碍等。部分患者常有并发症，出现深静脉血栓形成、疼痛、异位骨化、压疮、关节挛缩等。二、康复工作内容脊髓损伤急性期得康复治疗目得就是抢救患者生命，预防及减少脊髓功能丧失，预防及治疗并发症，应用各种方法最大限度地利用残存得功能，最大限度使患者重新开始自理、创造性得生活。其康复治疗手段有入院前处理与院后急救、外科手术治疗、药物治疗、康复护理、康复训练、呼吸保障。脊髓损伤恢复期得康复治疗目得就是为了让患者适应新得生活，提高患者得生活自理能力，能够借助轮椅独立或步行。其康复治疗手段有肌力训练、肌肉牵张训练、坐位及平衡训练、体位转移训练、轮椅训练、站立与行走训练、日常生活活动能力得训练、生物反馈疗法等。三、康复护理措施（一）配合抢救配合医生现场抢救时，必须持续固定脊柱，保持脊柱得稳定性，同时确保呼吸道通畅，必要时吸痰，防止窒息。保持静脉通道通畅，严密观察患者得神智、呼吸、心率、血压等病情变化，及时向医生汇报。（二）尽早开始治疗脊髓损伤后早期（即伤后6~12小时）得改变往往局限于中央灰质，而白质尚无明显改变。此后由于出血压迫、水肿缺氧以及伴发得神经化学改变，使脊髓损伤逐渐加重。因此，应争取在6小时内开始治疗，如局部冷冻、脊髓减压、高压氧、激素及其她药物得运用等，以减少继发性损害，从而有利于脊髓损伤后患者得康复。（三）体位处理为防止挛缩畸形，患者宜卧于有垫褥得硬板床上。身体要保持正确位置，其要点就是按照疾病得特点，将肢体安放在与挛缩倾向相反方向得位置上，而且瘫痪肢体不要受压。仰卧膝下不宜放枕踝足要用尺板、沙袋或小腿后夹板保持于功能性中间位，并注意被褥下压得影响。要鼓励病人多采取俯卧位，逐渐增加俯卧时间，直到能在俯卧位睡眠，还不仅能防止与矫治下肢屈屈挛缩，亦有助于预防褥疮发生与促进膀胱得排空。对痉挛较明显得患者，还要在卧床或长时间坐位时经常用枕头、软垫等将两膝适当分开。（四）皮肤护理必须经常保持皮肤清洁，避免身体局部长时间受压，要定时为病人翻身，已坐轮椅者要经常自己撑起身体。对有皮肤障碍者，尤其要注意预防褥疮，要经常视皮肤有无变红破坏。褥疮一旦出现，必须及时处理，防止扩大，并促进早日愈合。已允许起床得患者，要注意在治

脊髓损伤病人的护理

脊髓损伤病人的护理（脊髓损康复科）脊髓损伤病人的护理护理问题 1.排尿障碍在脊髓损伤早期因膀胱可完全丧失神经支配，引起尿液潴留，后期可能由于大量残余尿，而产生尿流不止，所以一般在受伤后两周内要给患者留置导尿，保持导尿管持续开放，使膀胱里不积存尿量，可防止膀胱过度膨胀。待2-3周后将持续开放引流改为定时开放引流。以促使膀胱得到充盈及排空训练。导尿时严格执行无菌操作，定时更换导尿管。每天清洗尿道口两次，使之清洁无分泌物，并鼓励病人多饮水，增加排尿量，以冲洗膀胱。 2.肠道功能障碍是脊髓损伤后常见的并发症，主要表现为顽固性便秘，大便失禁及腹胀。我们首先采取饮食治疗，要定时、定质、定量多食含纤维素较多的食物，如蔬菜、水果。可促进肠道蠕动和液体分泌，使肠内容物增加，形成硬粪块的机会减少，并可顺结肠走向进行按摩，促进肠蠕动，帮助排便。再有灌肠以促进胃肠蠕动而排便。在腹胀严重而影响呼吸时，可用肛管排气。 3.体温调节障碍正常人体可通过代谢、神经和体液等来完成体温调节。并经脊髓和脑内体温调节中枢加以协调控制和维持。使机体在产热和散热过程中保持平衡。颈脊髓损伤的瘫痪患者因失去交感神经支配，汗腺也麻痹，体温调控能力降低，故出现体温异常，多表现为持续性高热，对这类伤员应进行物理降温等，并补充足够的水、电解质、糖和氨基酸，以补充高热的消耗。必要时实行药物降温。 4.呼吸功能障碍颈脊髓损伤后，位于脑干，延髓网状结构的呼吸中枢向下传导束丧失功能，呼吸的自主节律和深度因不能控制而出现呼吸障碍。另患者的体位不妥，咽喉内的粘液难以排出。有可能被吸入气管内引起感染。因此，以改善呼吸道的通畅，排出分泌物和防止吸入肺内为主要目标。应经常变换体位，勤翻身，鼓励患者作深呼吸和咳痰动作，每次翻身时扣打胸背部，以利排痰。消除呼吸道过多分泌物，保持呼吸道通畅。 5.褥疮褥疮是脊髓损伤患者最常见的病发症。在任何时期都可以发生。因瘫痪部位感觉消失，缺乏对损害刺激的保护性反应。加之自身重量压迫，持续挤压皮肤，即可发生皮肤和皮下组织缺血坏死。及排泄物的侵渍和摩擦，如粪、尿和汗等。易使皮肤糜烂、破溃。因此要求我们必须要保持床上用品干燥清洁、平整柔软、无皱褶、无渣屑。并定时翻身，每隔2小时翻身一次。身体保持干燥清洁，经常擦洗，每日用温水清洁皮肤，对皮肤易出汗部位可用爽身粉涂擦，若发生褥疮，应解除压迫，创面清洁，并随各期的不同症状采取相应的治疗。 6.疼痛脊髓损伤，在损伤节段有相应的软组织不同程度的损伤，可引起疼痛，通常服用止痛药物，或针刺、针灸等，对症治疗。护理措施：一肺部感染的预防、护理 1、帮助并鼓励病人咳痰：教给病人正确有效的咳嗽方法。定期指导患者用力咳嗽，促使肺膨胀和排痰。因疼痛有敢咳嗽者，适当用止痛剂，胸部有损伤者可用双手固定胸部，肋间肌麻痹而咳嗽无力者，可用双手按压上腹部以辅助呼吸。轻轻扣击有背部，也有利于分泌物排出。拍背的方法：五指并拢弯曲，由上向下，由两侧向中央排击病

脊髓损伤的护理教学文稿

脊髓损伤的护理

脊髓损伤的概述（一）概述脊髓损伤是脊柱骨折或脱位引起的脊髓结构和功能的损害，是指由于各种致病原因引起的脊髓结构功能损害，造成损伤水平以下运动、感觉及自主神经功能障碍。颈髓损伤造成上下肢瘫痪时称为四肢瘫，胸段以下脊髓损伤造成躯干及下肢瘫痪而未累及上肢时称为截瘫。SCI是中枢神经系统的严重创伤，致残率和死亡率较高。（二）致病原因主要见于车祸伤、坠落伤、运动性扭伤、脊柱损伤、过重负荷等。（三）临床表现及辅助检查临床表现 1.脊髓震荡脊髓损伤后出现短暂性功能抑制状态。 2.脊髓休克以迟钝性瘫痪为特征，病理反射消失、二便功能丧失，低血压或心排出量降低，心动过缓，体温降低及呼吸功能障碍等。辅助检查 1.X线检查通过X线片基本可确定骨折部位及类型。 2.CT检查有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度及发现突入椎管的骨块或椎间盘。 3.MRI（磁共振）检查对判定脊髓损伤状况极有价值。 4.脊髓造影对陈旧性外伤性椎管狭窄诊断有意义。（四）治疗原则

脊柱脊髓损伤治疗原则已有共识，即早期用药、早期手术（彻底减压、合理固定和有效融合）、早期康复。脊髓损伤24小时内属于急性期，此期内治疗都属于早期治疗。早期用药由于脊髓血运障碍及代谢产物等对脊髓造成的继发性损伤是可以阻止或预防的，临床常联合应用药物来阻止或减少继发性损害，或促进神经轴突的生长。 1.糖皮质激素大剂量甲泼尼龙冲击疗法被认为是目前治疗急性SCI 经典有效药物。冲击疗法是指利用极短时间内超过通常口服剂量约20倍的大剂量糖皮质激素，充分发挥其抗炎及免疫抑制效应，强烈地抑制炎症反应、抑制细胞因子。黏附分子和趋化分子等多种炎症介质的释放，阻断炎症细胞活化及其黏附和在组织中的聚集，使炎症反应得到控制。主要作用机制包括：减轻水肿，增加脊髓血流量，抑制氧自由基脂质过氧化反应，稳定溶酶体膜，增加ＮａＫ依赖式ＡＴＰ酶的活性增大静息电位和脊髓运动纤维的兴奋性，促进脊髓冲动的产生和传导，提高神经系统兴奋性，抑制炎症反应等。作用快速、强大，甚至在若干小时内病情可以得到改善。尽早应用大剂量甲泼尼龙进行冲击疗法可预防脊髓水肿及缺血造成的继发损伤。脊髓损伤时不能用于低于Ｌ２或马尾神经的损伤。美国脊髓损伤协会规定，对脊髓损伤进行治疗必须在８小时之内，３小时最好，持续２４小时。

脊髓损伤处理指南【2020年版】

脊髓损伤处理指南【2020年版】脊髓损伤是常见的创伤，全世界每年新发病例100万，估计有2700万名患者受此影响。脊髓损伤患者的救治需要急诊、麻醉与危重病、外科、康复等专业医师的共同合作，每个阶段对神经功能的恢复都至关重要。法国麻醉与危重病学会（SFAR）成立27名专家组成的委员会，对2004年的指南进行更新。采用GRADE法对推荐意见进行分级，包括强烈推荐（1+）或强烈不推荐（1-）、弱推荐（2+）或弱不推荐（2-），其中要至少50%的专家达成一致且反对者不超过20%才做出推荐，至少70%的专家同意才达到强一致。本指南有三个主要目标，包括：（1）优化疑似脊髓损伤患者的初始治疗，包括从临床怀疑到入院阶段；（2）标准化的早期住院处理，包括麻醉、放射影像和手术方面的考虑；（3）促进伤后第一周内呼吸和循环衰竭的预防，治疗痉挛和疼痛，早期康复。指南针对12个问题，形成19条推荐意见。问题1：在严重创伤患者中，早期脊柱固定是否能改善神经功能预后？ R1.1 对任何怀疑脊髓损伤的创伤患者，建议尽早固定脊柱，以将神经功能缺失的发生或加重限制在初始阶段。（GRADE2+，强一致）

图1.对颈髓损伤或有颈髓损伤风险患者进行脊柱固定的流程图问题2：对于颈髓损伤或疑似颈髓损伤的患者，在院前行气管插管，哪些措施可以减少插管相关的并发症，同时可以限制颈椎活动？ R2.1 对颈髓损伤或有损伤风险的患者，在气管插管过程中手动保持轴线稳定，去除颈托的前半部分，以限制颈椎的活动和有利于声门的暴露。（专家意见）

R2.2 对颈髓损伤或有损伤风险的患者，院前气管插管时采用综合的方法，包括快速诱导、使用直接喉镜和弹性橡胶探条，将颈椎固定在轴线上，无需Sellick手法，可以提高一次插管的成功率。（GRADE 2+，强一致）问题3.1：对于脊髓损伤患者，为降低病死率，在损伤评估之前应该维持的最低血压水平是多少？ R3.1 对于有脊髓损伤风险的患者，在进行损伤评估之前，建议维持收缩压>110 mmHg，以降低病死率。（GRADE 2+，强一致）问题3.2 对于脊髓损伤患者，在伤后一周内改善神经功能预后所需的最低动脉压水平是多少？ R3.2 对于怀疑脊髓损伤的患者，在第一周将平均动脉压保持在70 mmHg以上，以限制神经功能缺失恶化的风险。（专家意见）问题4：对于创伤性脊髓损伤或疑似损伤的患者，转到专门的救治单元是否可以预防并发症、改善预后并降低长期病死率？ R4.1 建议将创伤性脊髓损伤患者(包括那些短暂神经功能恢复的患者)转移到专门的救治单元，以降低致残率和长期病死率。（GRADE 2+，强一致）问题5：脊髓损伤后，早期使用类固醇激素是否能改善神经功能预后？ R5.1创伤导致脊髓损伤后，不建议早期使用类固醇激素来改善神经功能预后。（GRADE 1-，强一致）问题6：对于脊髓损伤患者，除了脊柱CT检查，早期磁共振检查是

脊髓损伤

各种原因造成脊髓直接或间接性损伤，而产生一系列的症状，但其临床表现早期与晚期有所不同。脊髓横贯损害时，由断面以下所支配的肌肉麻痹，随意运动、感觉和括约肌的功能障碍。脊髓完全性损害或表现为脊髓休克，或表现为完全性痉挛性四肢瘫或截瘫，前者为急性发生，后者为逐渐发展起来形成的。也可表现为脊髓的不完全性横贯性损害。一、脊髓休克见于急性脊髓横贯性损害，脊髓损伤后，在受损平面以下，立即出现肢体的弛缓性瘫痪，肌张力低下或消失，各种反射均减退或消失，病变水平以下深浅感觉完全丧失，膀胱无张力，尿潴留，大便失禁，呈无张力性(充盈性)尿便失禁。脊髓休克时期的长短除与脊髓损伤本身的各种因素有关外，与患者的年龄，是否感染(如褥疮、尿路感染)，是否有严重贫血、营养不良等也有关，特别是褥疮引起的蛋白质丧失，以及膀胱与直肠功能不全等，均可延长休克期限。通常为3～4天至6～8周，平均2～4周。二、完全性脊髓损害脊髓休克过后，损伤平面以下的肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性，但各种感觉无恢复，并可早期出现总体反射，即当损伤以下的皮肤或黏膜受到刺激时，髋、膝关节屈曲，踝关节跖屈，两下肢内收，腹肌收缩，反射性排尿和阴茎勃起等，但运动和各种感觉及括约肌功能无恢复。这种屈曲性截瘫通常是脊髓完全性横贯损害的指征。而伸直性截瘫现时为脊髓非完全性横贯损害。三、不完全性脊髓损害脊髓病变呈完全性横贯损害者比较少见，更多见者是脊髓不完全性横贯损害，其发生可以是急性的，也可以是慢性的。如为急性病变，其损害虽然是不完全性的，但在早期其生理功能却处于完全抑制状态，即脊髓休克，故在早期与脊髓完全性横贯损害很难区分，必须经过一段时间待脊髓休克逐渐消除后，真正的病灶与体征方可显现出来，其脊髓休克时间通常较完全性损害要短。如为慢性病变，则无脊髓休克表现，随着病变的发展，脊髓损害的表现逐渐出现并加重。 l_运动障碍运动障碍的范围与程度决定于病变的性质和部位，肢体瘫痪的程度通常比完全性横贯损伤要轻，肌张力增高的程度和病理反射的出现亦不如完全性横贯损害显著，腱反射的亢进亦较轻，早期即可出现回缩反射。 2．感觉障碍脊髓不完全性横贯损害时多数在病灶以下出现感觉障碍，感觉障碍的类别、程度则根据感觉传导束受损的情况而定，肛门周围感觉常为完好，并可出现疼痛症状。 3．膀胱和直肠功能障碍其出现与脊髓病变程度有关，通常与肢体瘫痪的轻重相平行。轻者可无膀胱直肠功能障碍，但常有排尿困难，重者则常有尿频、尿急甚至尿失禁，膀胱不能排空，大便常秘结，失禁者较少。四、脊髓半横切损害的表现脊髓半横切损害的表现即Brown—Seqtlard综合征，典型者极为罕见，临床多为不典型者。 1．典型的Brown—Sequard综合征

脊髓损伤患者的康复(1).

教案教师姓名课程名称常见疾病康复班级授课日期年月日第周授课顺序章节名称脊髓损伤患者的康复（一）教学目标掌握： 1.脊髓损伤的主要功能障碍及其评定熟悉： 1.脊髓损伤的发病因素；脊髓损伤的诊断 2.脊髓损伤的临床表现。教学重点和难点重点：脊髓损伤的主要功能障碍及其评定难点：脊髓损伤的神经平面评定教学资源1.教材：《疾病康复》第2版张绍岚主编 2.参考书：《临床诊疗指南（物理医学与康复分册）》中华医学会编、全国卫生专业技术资格考试大纲 3.教具：多媒体课件、教学视频评估反馈1.根据课堂学生的反应判断本次课的课堂活动是否适用于该层次学生。 2.根据课后完成作业情况和下堂课学生回答问题情况判断学生掌握知识点的程度。作业1. 名词解释：神经平面、感觉平面、运动平面2．简述脊髓损伤的主要功能障碍。课后记

教学活动及板书设计案例导入：5min 脊髓损伤患者的康复（一）一、概述（一）脊髓损伤的发病因素（举例，讲解，5min）（二）脊髓损伤的诊断（回顾，讲解，15min）损伤程度——SCI损伤程度评判标准不完全损伤完全损伤脊髓休克——判断脊髓休克的指标（三）脊髓损伤的临床表现（回顾，讲解，15min） 1.中央束综合症 2.半切综合症 3.前束综合症 4.后束综合症 5.脊髓圆锥综合症 6.马尾综合症 7.脊髓震荡（四）主要功能障碍（讨论，讲解，15min） 1．运动障碍 2．感觉障碍 3．括约肌功能障碍 4．自主神经功能障碍 5．并发症：压疮、深静脉血栓形成、疼痛、关节挛缩等二、康复评定（演示，讲解，30min） 1．神经损伤平面的评定（运动关键肌、感觉关键点）2．感觉功能的评定 3．运动功能的评定 4．损伤严重程度评定 5．日常生活活动能力（ADL）的评定 6．不同损伤水平患者的功能预后评定 7．脊髓损伤的疗效评定小结：5min

脊髓损伤患者的护理措施

【脊髓损伤患者日常护理常识】【概述】对脊髓损伤患者的护理是否合适，往往影响到整个康复计划的效果。护理工作的完成，有赖于医务人员和病人家属长期不懈的努力。因此脊髓损伤的患者家属有必要学会一些护理知识，以促进病人的康复。 1.排尿障碍在脊髓损伤早期因膀胱可完全丧失神经支配，引起尿液潴留，后期可能由于大量残余尿，而产生尿流不止，所以一般在受伤后两周内要给患者留置导尿，保持导尿管持续开放，使膀胱里不积存尿量，可防止膀胱过度膨胀。待2-3周后将持续开放引流改为定时开放引流。以促使膀胱得到充盈及排空训练。导尿时严格执行无菌操作，定时更换导尿管。每天清洗尿道口两次，使之清洁无分泌物，并鼓励病人多饮水，增加排尿量，以冲洗膀胱。 2.肠道功能障碍是脊髓损伤后常见的并发症，主要表现为顽固性便秘，大便失禁及腹胀。我们首先采取饮食治疗，要定时、定质、定量多食含纤维素较多的食物，如蔬菜、水果。可促进肠道蠕动和液体分泌，使肠内容物增加，形成硬粪块的机会减少，并可顺结肠走向进行按摩，促进肠蠕动，

帮助排便。再有灌肠以促进胃肠蠕动而排便。在腹胀严重而影响呼吸时，可用肛管排气。 3.体温调节障碍正常人体可通过代谢、神经和体液等来完成体温调节。并经脊髓和脑内体温调节中枢加以协调控制和维持。使机体在产热和散热过程中保持平衡。颈脊髓损伤的瘫痪患者因失去交感神经支配，汗腺也麻痹，体温调控能力降低，故出现体温异常，多表现为持续性高热，对这类伤员应进行物理降温等，并补充足够的水、电解质、糖和氨基酸，以补充高热的消耗。必要时实行药物降温。 4.呼吸功能障碍颈脊髓损伤后，位于脑干，延髓网状结构的呼吸中枢向下传导束丧失功能，呼吸的自主节律和深度因不能控制而出现呼吸障碍。另患者的体位不妥，咽喉内的粘液难以排出。有可能被吸入气管内引起感染。因此，以改善呼吸道的通畅，排出分泌物和防止吸入肺内为主要目标。应经常变换体位，勤翻身，鼓励患者作深呼吸和咳痰动作，每次翻身时扣打胸背部，以利排痰。消除呼吸道过多分泌物，保持呼吸道通畅。 5.褥疮褥疮是脊髓损伤患者最常见的病发症。在任何时期都可以发生。因瘫痪部位感觉消失，缺乏对损害刺激的保护性反应。加之自身重量压迫，

2-1 脊髓损伤概述

脊髓损伤一、基础解剖结构（一）脊椎节段图1 脊柱的节段 1、颈椎7块，以C为开头字母，后使用数字标明节段，如颈椎第5节段为 C5； 2、胸椎12块，以T为开头字母，后使用数字标明节段，如胸椎第3节段，为 T3； 3、腰椎5块，以L为开头字母，后使用数字标明节段，如腰椎第2节段，为 L2； 4、骶椎5块，合并为一块骶骨，以S为开头字母，后使用数字标明节段，如骶椎第4节段，为S4； 5、尾椎4块，合并为一块尾骨（二）神经系统解剖与生理 1、神经系统分类神经系统从结构上可以分为中枢神经系统（Central Nervous System, CNS）和外周神经系统（Peripheral Nervous System, PNS）。中枢神经系统包括脑和脊髓。中枢神经系统的作用为整合与协调神经信号的输入与传出；承载高级精神功能，例如思考、学习等。外周神经系统包括中枢神经系统之外的神经纤维与细胞体，或自中枢神经系统发出的神经纤维或细胞体，如12对颅神经，31对脊柱神经根及相应的外周神经。

2、脊髓脊髓共包括31对脊神经，8对颈神经，12对胸神经，5对腰神经，5对骶神经，1对尾神经。脊髓终止于第2腰椎上缘，以下为马尾神经。脊髓包含灰质与白质。脊髓的横断面解剖显示，灰质位于脊髓横断面的中部，呈H 形区域，外周包围着白质。灰质内主要为神经细胞，H 形的四周支柱成为角（horn ）。灰质包含有左、右两侧前角和后角。灰质外周包围着白质，白质内包括神经纤维、神经胶质和血管。神经纤维组成了脊髓传导通路，包括上行通路、下行通路和节间通路（具体功能详见图2与表1）。表1 脊髓通路的定位与功能描述图2 脊髓的横断面解剖薄束楔形束脊髓小脑束皮质脊髓外侧束脊髓丘脑外侧束脊髓小脑腹侧束脊髓丘脑腹侧束皮质脊髓前侧束

脊髓损伤

脊髓损伤一、康复评定 1、损伤平面（1）定义：神经损伤平面是指脊髓损伤后在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。（2）运动神经平面： ①关键肌是指确定神经平面的标志性肌肉（表1）； ②由于一条神经支配多块肌肉和一块肌肉受多条神经支配的特性，因此根据神经节段与肌肉的关系，用肌力3级以上的关键肌来确定运动神经平面，但该平面以上的关键肌的肌力必须达到4级； ③运动积分是将肌力（0~5级）作为分值，把各关键肌的分值相加。正常两侧运动平面总积分为100分。NT表示无法检查； ④确定损伤水平时，该节段关键肌的肌力必须达到3级，此关键肌头端节段的另一肌的肌力必须达到4级以上。 ⑤对于临床应用徒手肌力检查法无法检查的肌节，运动平面可参考感觉平面来确定。如果这些节段的感觉是正常的，则认为该节段的运动功能正常；如果感觉有损害，则认为运动功能亦有损害。（3）感觉神经平面： ①关键点指标志感觉神经平面的皮肤标志性部位； ②感觉检查必查部分是身体两侧28对皮区关键点（表1）； ③每个关键点要检查针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。0=缺失；1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；2=正常；NT=无法检查； ④正常者两侧针刺觉或轻触觉的总积分为112分（需要分别计分）。积分可以敏感地反映感觉损伤程度的细微变化。

2、完全和不完全损伤的评定（1）部分保留区：是损伤水平以下仍有感觉或运动功能残留的节段；或感觉和运动均保留而功能弱于正常的区域。 ①在不完全性损伤时，常有这种区域，而且其范围常超出三个节段； ②在完全性损伤时，也可有这种区域，但其范围不应超出三个节段。（2）骶残留：是骶部神经传导束幸免于损伤之意，是不完全性损伤的重要特征。骶残留的原因是由于不完全性损伤多属挫裂伤，容易引起出血，而脊髓中央灰质血运丰富，容易发生出血性坏死，但皮质脊髓束下行到骶部的纤维最靠近外侧，因而常能幸免。（3）完全性损伤：是指损伤后不存在骶残留。如有部分保留区也不超过三个节段。完全性损伤的确定必须在脊髓休克消失后才可作出，原因是在脊髓休克节段，一切反射均暂时消失，因而无法判断。（4）不完全性损伤：是指有明确的骶残留和部分保留区超过三个节段即可确定。（5）脊髓损伤程度的ASIA损伤分级： A 完全性损伤S4~S5无感觉、运动功能，亦无骶残留 B 不完全性损伤损伤水平以下包括S4~S5保留感觉功能，但无运动功能 C 不完全性损伤损伤水品下保留运动功能，且损伤平面以下至少一半以上的关键肌肌力小于III级 D 不完全性损伤损伤水品下保留运动功能，且损伤平面以下至少一半的关键肌肌力大于或等于III级 E 正常运动与感觉功能正常 3、日常生活活动能力的评定。 4、功能恢复预测对完全性脊髓损伤的患者，可根据其不同的损伤平面预测其功能恢复情况（表2）

脊髓损伤

脊髓损伤的健康教育

脊髓损伤后脊髓回路及功能的恢复与重组

脊髓损伤患者的护理常规

脊髓损伤后神经性疼痛的治疗

脊柱骨折及脊髓损伤患者的急救和护理

脊髓损伤后的康复护理

脊髓损伤病人的护理

脊髓损伤的护理教学文稿

脊髓损伤处理指南【2020年版】

脊髓损伤

脊髓损伤患者的康复(1).

最新脊髓损伤后的康复护理.pdf

脊髓损伤患者的护理措施

2-1 脊髓损伤概述

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