急性肾衰血透病历

金坛市中医医院

急性肾衰血液净化（首次）病历

姓名：性别：男女年龄职业

住院号：首次透析日期总透析号

工作单位通讯处电话

家属姓名关系记录日期

病史：

1.急性肾衰、病因、病程

内科源性：流行性出血热胃肠炎急性肾炎SLE 紫癜肾败血症肾中毒（庆大、利福平、卡那霉素、毒草、蛇毒、青鱼胆、造影剂）其他

外科源性：创伤、挤压伤、烧伤、肾后性（结石、肿瘤、前列腺肥大）手术后（胆囊、坏死性胰腺炎脑颅胞）败血症其他

产科源性：产后出血、流产产后感染产后肾衰其他

病程：其它：

2.无尿天，少尿天，多尿天，透前尿量ml/24h

3.尿毒症症状及持续时间：

消化系：呃逆、呕吐、腹泻、黄疽、呕血、黑便ml 其它病程血液系：出血、鼻、牙龈、皮肤、呕血、便血、血尿、颅内、眼底，其它部位病程贫血

病程其它

心血管系：高血压kPa 气促、胸闷、心慌、端坐，黑蒙史阿斯发作心前区疼痛、咯血次数持续时间其它

呼吸系：呼吸气促深大、咳嗽、咳痰、咯血、气管切开、机械呼吸

神经系：肢麻木、头痛、嗜睡、淡漠、兴奋、烦躁、抽搐、昏迷、其它病程

水中毒：浮肿、下肢、全身、球结膜、胸腹水、肺水肿

4.MOF 心衰、肺衰、肝衰、血液、消化

5.治疗经过：

6.其它

体检：T：P：R：BP：kPa 体重kg

神志贫血貌口臭皮肤出血黄疸部位程度

颈V 甲状腺视力胸廓

心脏：心尖搏动心界左锁骨中线cm 心率心律心包摩擦音杂音

肺：罗音部位干湿呼吸音

腹部：隆平凹肝肋下cm 剑窦下cm 质地

脾肋下cm 腹水肾触诊

水肿：眼睑球结膜腹壁会阴部下肢腰骶部全身

骨关节阳性部位活动压痛

神经系：反射对光睫毛肱二头肌肌张力手抖

颈强直克氏征巴彬氏征四肢活动

血管通路临时穿刺外瘘留置导管

透析前化验检查：

血Hb：Rbc Wbc Pt 出凝血时间尿Pro：Rbc Wbc 比重尿渗透压

凝血功能：KPTT PT TT ACT

肾功能Ccr BuN Cr CO2-CP

K Na Cl Ca P

肝功II ALT ALB A/G HBsAg

血气pH PaO2PCO2HCO3－BE

输血前八项二对半HCV 梅毒HIV

心电图

超声心动图

胸片（号）

诊断：功能

病因

合并症

医生签名日期

上级审签日期

血透室病历书写及管理制度

血液透析病历及相关医疗文档书写及管理制度 1、科室配备电脑及上网条件，按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。 2、保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液透析记录单、病程记录、透析病人用药单、化验黏贴单、谈话签字单。 3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月1次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，用药单要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。 4、血透护士必须按要求认真完整填写血液透析记录单。透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。 5、长期血透病人的病历资料每年整理归档一次。病历资料存放在血透室资料间，所有透析病历资料概不外借。任何人不得将患者透析病历带离透析中心,病历保存30年。 6、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。 7、透析记录单需要记录内容包括： 1) 患者姓名、性别、年龄、病例号 2) 透析日期、时间

3) 透析方式（血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等 4) 抗凝方式，抗凝剂使用剂量。 5) 干体重、透前及透后体重，设定脱水量及实际脱水量 6) 透析液流量或血液滤过置换液量； 7) 透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测果 8) 透析中其它特殊治疗及处理：应用可调钠、可调超滤、吸氧等操作，所有透析过程中及透析后给予的药物治疗 9)监测并记录患者在透析过程中血压、心率情况，对于透析过程中患者出现的各种症状给予相应的描述，并记录处理措施及其结果 （注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待 你的好评与关注！）

(推荐)血液透析室病历管理制度

血液净化中心管理制度—— 血液透析中心病历资料管理制度 1.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历 2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病 历要求如下： 1)临时透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书（已 归入住院病历者除外）及血液透析治疗记录单 2)长期透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书（必要时）、血液透析知情 同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结 3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的 医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中 4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同 意书及中心静脉置管知情同意书（必要时） 5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包 括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中 6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋 病相关病毒学检查结果，如近期未行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查，并将结果归入透析病历中。对乙肝和丙肝患者的排班表、病历

及相关文件等作明确标识。

7.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，应用医嘱单详细记录患者的 用药情况，根据病情变化调整药物的使用，并如实记录在医嘱单上 8.所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，在我院所做所有化验结果及其 他辅助检查结果应完整保存于血液透析病历中，并标注检查时间及检查项目 9.血液透析中心的医生每月应根据患者的临床表现及相关辅助检查结果，对所有在 本透析中心接受长期血液透析治疗患者的透析质量做出月小结。月小结内容应包括：患者透析充分性评估、透析方案的修改建议、并发症的防止建议及相应的饮食生活指导 10.透析记录单需要记录内容包括： 1)患者姓名、性别、年龄、病例号、床号及病人来源 2)透析日期、时间，透析次数 3)应用的透析机及透析器的型号 4)透析方式（血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等）及透析通路 5)抗凝方式 6)干体重、透前及透后体重，设定脱水量及实际脱水量 7)透析液流量或血液滤过置换液量；透析液或置换液中钾离子、钙离子及碳酸 氢盐的浓度 8)透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测结果 9)透析中其它特殊治疗及处理：应用可调钠、可调超滤、在线尿素监测、血容 量监测、再循环测定、内瘘血流量测定等，紧急通路溶栓，吸氧、换药等操作，所有透析过程中及透后即可给予的药物治疗 10)监测并记录患者在透析过程中血压、心率情况，对于透析过程中患者出现的 各种症状给予相应的描述，并记录处理措施及其结果

血液透析病历及治疗记录单的书写管理

血液透析病历及治疗记录单的书写管理 陈宏 2018.10 1.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历 2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下: 1)临时透析病历:要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书(己归入住院病历者除外)及血液透析治疗记录单 2)长期透析病历:要求包括中心静脉置管知情同意书(必要时入、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结 3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中 4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书(必要时) 5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中 6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、

丙肝、梅毒及艾滋相关病毒学检查结果，如近期末行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以_上相关检查，并将结果归入透析病历中。对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。 7.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，应用医嘱单详细记录患者的用药情况，根据病情变化调整药物的使用，并如实记录在医嘱单上 8. 所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，在我院所做所有化验结果及其他辅助检查结果应完整保存于血液透析病历中，并标注检查时间及检查项目 9. 血液透析中心的医生每月应根据患者的临床表现及相关辅助检查结果，对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗患者的透析质量做出月小结。月小结内容应包括: 患者透析充分性评估、透析方案的修改建议、并发症的防止建议及相应的饮食生活指导 10.透析记录单需要记录内容包括: 1)患者姓名、性别、年龄、病例号、床号及病人来源 2)透析日期、时间，透析次数 3)应用的透析机及透析器的型号 4)透析方式(血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等)及透析通路 5)抗凝方式 6)干体重、透前及透后体重，设定脱水量及实际脱水量 7)透析液流量或血液滤过置换液量;透析液或置换液中钾离子、钙离

血液透析室病历管理制度

血液净化中心管理制度 血液透析中心病历资料管理制度 1.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历 2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病 历要求如下： 1）临时透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书（已归入住院病历者除外）及血液透析治疗记录单 2）长期透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书（必要时）、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检 查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结 3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的 医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中 4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/ 或其家属均应签署血液透析知情同 意书及中心静脉置管知情同意书（必要时） 5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包 括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中 6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋 病相关病毒学检查结果，如近期未行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查，并将结果归入透析病历中。对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。 7.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，应用医嘱单详细记录患者的

用药情况，根据病情变化调整药物的使用，并如实记录在医嘱单上 8.所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，在我院所做所有化验结果及其 他辅助检查结果应完整保存于血液透析病历中，并标注检查时间及检查项目 9.血液透析中心的医生每月应根据患者的临床表现及相关辅助检查结果，对所有在 本透析中心接受长期血液透析治疗患者的透析质量做出月小结。月小结内容应包括：患者透析充分性评估、透析方案的修改建议、并发症的防止建议及相应的饮食生活指导 10.透析记录单需要记录内容包括： 1) 患者姓名、性别、年龄、病例号、床号及病人来源 2) 透析日期、时间，透析次数 3)应用的透析机及透析器的型号 4)透析方式(血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等)及透析通路 5)抗凝方式 6)干体重、透前及透后体重，设定脱水量及实际脱水量 7)透析液流量或血液滤过置换液量；透析液或置换液中钾离子、钙离子及碳酸 氢盐的浓度 8)透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测结果 9)透析中其它特殊治疗及处理：应用可调钠、可调超滤、在线尿素监测、血容 量监测、再循环测定、内瘘血流量测定等，紧急通路溶栓，吸氧、换药等操 作，所有透析过程中及透后即可给予的药物治疗 10)监测并记录患者在透析过程中血压、心率情况，对于透析过程中患者出现的 各种症状给予相应的描述，并记录处理措施及其结果 11)由护士记录透析过程中透析通路的相关情况所有透析患者的病历资料均由透 析中心负责统一保管，所有透析病历资料概不外借。任何人不得将患者透析病历带离透析中心。如需了解患者相关透析情况，有透析中心医生出具相关内容

血透门诊病历模板

贵州省第二人民医院 门诊血透病历 姓名：性别：男女年龄：岁民族： 血型：Rh：职业：透析号： 婚姻：籍贯：身份证号： 联系人：联系电话： 联系地址： 主诉： 既往病情： 1、简要肾脏病史： 有无确诊时间治疗方式具体疗法疗效评估 肾脏原发病 肾功能不全 高血压 贫血 骨病、SHPT 心肌损害 脑病 其他 2、既往透析治疗情况： 开始时间种类（方式）剂量（频率）时间（追加）评估（疗效）透析治疗 抗凝剂 血管通路 干体重（kg） 透析并发症 3、既往病史： 病情治疗（预防）情况 非肾脏病史糖尿病心脏病呼吸衰竭肝功能不全脑血管意外肿瘤其他： 过敏史 家族史 月经史（女） 4、存在加重肾脏损害或影响透析疗效的高危因素：

5、其他： 目前病情： 1、特殊症状： 体力食欲发热出血恶/呕闷/喘瘙痒尿量夜尿病情好差好中差有无有无有无有无有无ml 次/夜 2、体格检查： 生命体征T：℃P：次/分R：次/分BP：/ mmHg 病情特殊情况说 明 意识状态清醒模糊嗜睡昏睡昏迷谵妄烦躁 对答切题切题不切题言语不清不能言语 体位自动体位强迫体位被动体位 颈静脉怒张充盈正常 皮肤黏膜出血出血点紫癜瘀斑活动性出血牙龈出血鼻出血眼底出血 心脏心率次/分（齐不齐）心界（大不大） 肺部呼吸音（清粗）干湿啰音（有无）胸膜摩擦音 腹部腹（平彭隆）压痛反跳痛肌紧张肠鸣音次/分 浆膜腔心包积液胸膜积液腹腔积液关节腔积液脑水肿 水肿颜面眼睑四肢骶部全身 其他体征 3、辅助检查： 检查时间检查结果 血常规WBC ×109 /L，RBC ×1012 /L ，N %，PLT ×109 /L HGB g/L。 血生化ALT U/L，AST U/L ，ALB g/L，PA g/L；CREA umol/L，UREA mmol/L；K mmol/L，Ca mmol/L， P mmol/L。 免疫三项HBsAg ，HBsAb ，HBeAg ，HBeAb ，HBcAb ， HBV-DNA ；HCV Ab ，HCV-RNA ；HIV Ab ；TP：。 凝血功能PT s，APTT s，PT-INR ，PT-% ，Fib g/L， D-D ug/ml，TT s，FDP ug/ml。 肾脏彩超 胸片 ECG 其他

血液透析病历书写规范

血液净化中心病历书写规范与要求 1、病历书写按《病历模板》格式填写，住院病历不能替代血液净化病历。血液净化病历融合了住院病历和首次病程记录的主要内容，突出专科，内容包含有：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、月经生育史、体格检查、辅助检查、专科情况、诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、病情评估。 2、“专科情况”主要记录与血透相关的内容，如血管通路的详细描述。“诊断”应写出原发病、主要病、并发症和合并症诊断；“诊疗计划”记录内容为：透析方式，时间间隔，抗凝及辅助治疗，包括降压治疗药物及剂量、纠正贫血方式和剂量、补钙药物和剂量等；拟造瘘时间预约，追踪检查项目和时间等。 3、《病程记录》要求在出现重要的病情变化、上级医师查房、会诊、治疗方案和药物更改等情况时，要随时记录。临时性用药在《血液净化治疗记录单》上做好记录；上级医师查房如无重要提示或建议、方案更改，可不记录。 4、非重大的病情变化，无需更改或调整治疗方案的病情，如透析间期的病情记录，各种临时的化验报告单结果分析，透析中出现的并发症、原因分析及处理等，应记录在《血液净化治疗记录单》上。 5、充分性评估记录应专页记录，全面评估的内容包含：干体重、凝血功能、肾功能及透析充分性、心脏功能、贫血、骨代谢状况、高血压、营养状况；记录检验结果、原因分析、方案更改及依据，并根据方案开出或更改长期医嘱，有方案更改的患者，于一月后要进行

追踪观察，其结果应做好记录，并记录方案的再调整或方案确认。 6、每次治疗须认真按表格内容写好《血液净化治疗记录单》。上部分由医生填写，主要记录透析间期的患者病情情况及临时医嘱，本次净化的各项参数等。下部分“治疗小结”由医生填写，记录治疗过程中的病情及处理，对患者交待透析后的注意事项，对下次透析的提示；内瘘或导管的通畅等情况。 7、《血液净化治疗记录单》的中间部分，属透析中护理观察记录，由护士填写。应由两名护士相互交叉核对并签名；至少每小时记录一次，有病情变化应增加记录次数；调整参数应遵循医嘱或报告医生，并做记录，说明理由；输血前和用药后应记录一次。 8、抢救的护理记录应采用住院病人抢救记录单，由护士书写；抢救的病历记录由医生书写在《病程记录》中。 9、在架病历排序：血液净化治疗记录单、医嘱单、病历记录、检查报告单、各种同意书。

血透患者登记及病历管理制度

血透患者登记及病历管理制度 1、科室配备电脑及上网条件，按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。 2、保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液透析记录单、病程小结记录、化验黏贴单、谈话签字单。 3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月小结1次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，用药单要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。 4、血透医师、护士必须按要求认真完整填写血液透析记录单。透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。 5、长期血透病人的病历资料每年整理归档一次。病历资料存放在血透室资料间，血透病历保存30年。 6、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。

血液透析患者质控检查表 患者姓名：住院\门诊号： 检查人员：检查日期：

血液透析病人首次透析病程日志 姓名性别年龄病历编号住院日期 出生日期身份证号血型 家庭住址邮编联系电话 工作单位报销方式自费/ 职工医保/ 保险/ 居民医保/ 其它 肾脏病史 原发疾病慢性肾炎（病理为/不详）/慢性肾盂肾炎/慢性间质性肾炎/ RPGN I-II-III-IV-V/ 多囊肾/ 梗阻性肾病/原发性小血管炎/ SLE/ SS/ 高血压肾损害/ 糖尿病肾病/不详/ 其它 首次发病症状 首次发病时间；发现肾功能不全时间；首次透析日期 现病史： 目前食欲睡眠 尿量ml/d 夜尿多( )/不多大便 出血倾向无/ 有→皮肤/ 黏膜(结膜/鼻腔/口腔)/ 咯血/ 呕血/ 便血/ 尿血→描述 病史 心血管疾病史无/ 有→ 冠心病(心绞痛/心肌梗塞/心律失常/其它：) 充血性心力衰竭/ 风湿性心脏病（） 其它( ) →目前服药名称/未服药高血压病史无/ 有→ 肾性/ 原发性/ 其它( )→首发时间→ 目前服药名称/未服药→近二周血压脑血管疾病史无/ 有→ TIA( 年)/脑血栓( 年)/脑溢血（年）/其它（）糖尿病史无/ 有→I型/II型→发病时间目前用药近期血糖 肝炎病史无/ 有→HAV/HBV/HCV/HDV/HEV→发病时间转归（痊愈/未愈） 其他疾病史无/ 有→（）

血液透析室管理制度

血透透析室管理制度 第一节血透室消毒隔离制度 第二节护理质量管理制度 第三节医院感染控制监测管理制度 第四节血透设备保养维修清洗消毒管理制度 第五节血液净化患者登记及病案管理制度 第六节患者健康教育制度 第七节血透室交接班制度 第八节工作人员健康检查制度 第九节工作人员学习培训制度 第十节陪客管理制度 第十一节抢救物品管理制度 第十二节血透室工作人员自身防护制度 第十三节血透室安全管理差错事故防范制度 第十四节水处理间制度 第十五节透析液配置室制度 第十六节库房管理制度 第十七节一次性医疗卫生用品及消毒器材的管理制度第十八节不良事件报告处置制度 第十九节血透室医院感染管理及防控制度 第二十节消毒隔离查对制度

第二十一节血透患者常规实验室检查制度 第二十二节HCV、HBV实验室检查制度,HCV、HBV阳性病 人登记制度 第二十三节家访谈话制度 第二十四节透析患者接诊制度 第二十五节血透突发事件技术培训

第一节血透室消毒隔离制度 1．血液透析室严格划分清洁区、半污染区、污染区。 2．进入血透室必须严格遵守透析室各项规定，按规定通道出入并更换鞋子、帽子，进污染区必须衣帽鞋穿戴整齐，操作时戴口罩、戴一次性手套。离开污染区应脱去衣帽鞋并消毒双手。3．接待参观要限制人数，并事先取得联系，严禁非本室人员擅自入内。 4．工作人员必须严格执行无菌操作及各项操作规程和管理要求，工作严肃认真，一丝不苟。 5．污染的隔离衣、帽、鞋、被单、被套等被服类均应做好预消毒，再送洗衣房清洗。 6．认真做好各环节的消毒工作和消毒效果质量检测。 （1）透析水的检测与管理：按卫生部《消毒技术规范》，透析水每月做细菌培养1次，定时测定内毒素。每日清洁机房，水处理每天正、反冲各1次，每周做水软化1~2次，活性炭每月反冲1次，反渗水桶及管道每月消毒1次。对反渗水出口及透析液的入口、出口，每月采样，作细菌监测，符合要求方可使用，并有记录。 （2）血透析机的消毒与管理：每日透析结束，透析机必须彻底消毒。透析液的吸头每天清水清洗，将残留液体冲净、擦干，如遇有血迹用2000mg/l消毒液擦拭，清水冲洗、擦干。透析机每月维修，定期请公司保养。