2015年美国胃肠病学会临床实践指南-原发性硬化性胆管炎

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2015年美国胃肠病学会临床实践指南:原发性硬化性胆管炎

作者：高沿航， GAO Yanhang

作者单位：吉林大学第一医院肝病科,长春,130061

刊名：

临床肝胆病杂志

英文刊名：Journal of Clinical Hepatology

年，卷(期)：2015,31(8)

引用本文格式：高沿航.GAO Yanhang2015年美国胃肠病学会临床实践指南:原发性硬化性胆管炎[期刊论文]-临床肝胆病杂志2015(8)

美国胃肠病学院ACG-小肠出血诊治指南解读-小肠出血内镜检查、治疗方案及其推荐等级

小肠出血并不常见，约占全部消化道出血病例的5%~10%。近年来，随着胶囊内镜、小肠镜及放射影像等小肠检查成像技术的出现及运用推广，大多数患者的出血原因可以被明确诊断。因此，越来越多的学者倾向于用更为明确的“小肠出血（SBB）”来取代此前定位不够明晰的“不明原因消化道出血（OGIB）”。 SBB具体可以区分为：显性小肠出血，指患者存在黑便或便血，同时检出出血病灶；以及隐性小肠出血，指患者存在缺铁性贫血，有/或者没有粪隐血阳性，同时检出小肠出血病灶。此外，将“不明原因消化道出血”仅用于定义经消化道全程检查等仍然无法定位出血部位的病例，可能包括小肠以外来源的出血。 近期，《美国胃肠病学杂志》（Am J Gastroenterol）刊出的美国胃肠病学院（ACG）制订的小肠出血诊治临床指南，详述了小肠出血的定义、流行病学特征、病因、诊断及治疗方法等，本文拟带领读者进行重点内容的相关回顾。 小肠出血的内镜检查流程及推荐等级 1. 对于反复呕血、黑便或既往检查不完善的患者，可以考虑行第二次胃镜检查（推荐级别：强，证据水平：低）。 2. 对于反复便血或者临床证据提示下消化道出血的患者，可以考虑行第二次结肠镜检查（推荐级别：有条件推荐，证据水平：极低）。 3. 如果两次检查都正常，下一步应该行小肠检查（推荐级别：强，证据水平：中等）。 4. 可以考虑推进式小肠镜作为怀疑小肠出血患者的二线检查方案（推荐级别：有条件推荐，证据水平：中等）。 5. 胶囊内镜（CE）应视为上下消化道检查阴性、怀疑小肠出血患者的首选

检查方式（推荐级别：强，证据水平：中等）。 6. 由于胶囊内镜在十二指肠和近端空肠处病变的检出率较低，因此当怀疑此处病变时，推荐行推进式小肠镜检查（推荐级别：强，证据水平：极低）。 7. 如果临床证据提示小肠病变，推荐行对接小肠镜检查全小肠（推荐级别：强，证据水平：中等）。 8. 多种器械辅助式小肠镜（包括双气囊内镜、单气囊内镜及螺旋外套管式小肠镜，下文统称“小肠镜”）检查的诊断率类似，均可用于小肠疾病的诊断（推荐级别：强，证据水平：高）。 9. 术中小肠镜检出率高，但属有创诊治方法，应限制在无法行小肠镜检查的患者中使用，例如患者有手术史及肠道黏连（推荐级别：强，证据水平：低）。 10. 胶囊内镜检查应先于小肠镜进行，以提高诊断率。优先行小肠镜检查一般用于大量出血或存在胶囊内镜检查禁忌的患者（推荐级别：强，证据水平：高）。 小肠出血的治疗方案及推荐等级 1. 对经胶囊内镜或小肠镜发现活动性出血灶，且同时存在进行性贫血加重或活动性出血的患者，应采取内镜下止血治疗（推荐级别：强，证据水平：极低）。 2. 对疑似小肠出血但经小肠检查结果阴性的患者，建议以保守治疗为主，可根据缺铁性贫血的程度予口服或静脉补铁。此种情况下，胶囊内镜发现的小血管性病灶可以暂不处理（推荐级别：强，证据水平：极低）。 3. 如果上述患者出现持续性出血及进行性贫血加重，推荐采取进一步诊断措施，包括重复上、下消化道胃肠镜检查、胶囊内镜和（或）小肠镜检查、CT 或MRI血管造影等（推荐级别：强，证据水平：极低）。

中国急性胰腺炎诊治指南

中国急性胰腺炎诊治指南(草案) 【编者按】急性胰腺炎发病率呈增高趋势，而该疾病的病死率仍较高；由于我国地域广大，医疗水平发展不平衡，因此，有必要制定我国急性胰腺炎诊治指南，以进一步规范该疾病的临床诊治。为此，中华医学会消化病学分会拟定了《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》(下称《指南》)，并分别于2002年12月20日及2003年3月16日在上海和广州召开的消化病学分会主任委员及部分常委会议上就此对指南》作了认真的讨论，于2003年12月13日在上海召开的全国胰腺疾病学术大会上通过。现予以公开发表，并希望在临床实践中不断加以完善。 中国急性胰腺炎诊治指南(草案) 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组 急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性，20％-30％患者临床经过凶险。总体病死率为5％-10％。 一、术语和定义 根据国际AP专题研讨会制定的AP分级和分类系统(1992年，美国亚特兰大)和世界胃肠病大会颁布的AP处理指南(2002年，泰国曼谷),结合我国具体情况,规定有关AP术语和定义，旨在对临床和科研工作起指导作用，并规范该领域学术用词。 (一)临床使用术语 1.AP：临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病者。可有或无其他器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。 2.轻症AP(MAP)：具备AP的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分<3，或APACHE-Ⅱ评分<8，或CT分级为A、B、c级。 3.重症AP(SAP)：具备AP的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHE Ⅱ评分≥8;CT分级为D、E级。 4.建议：(1)对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为：暴发性胰腺炎(fullnillate pancreafitis)，或早期重症AP。其定义为：SAP患者发病后72 h内出现下列之一者：肾功能衰竭(血清肌酐>176.8μmol/L、呼吸衰竭[PaO2≤60 mm Hg(1kPa ＝7.5mmHg)]、休克(收缩压≤80mmHg，持续15min）、凝血功能障碍[凝血酶原时间<70%（或）部分凝血活酶时间>45s]、败血症(T>38.5℃、 WBC>16.0)<109/ L、剩余碱≤4mmol/L，持续48h，血/抽取物细菌培养阳性)、全身炎症反应综合征(T>38.5℃、WBC>12.0)<109/L、剩余碱≤2.5mmol/L，持续48h，血/抽取物细菌培养阴性)。(2)临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”、“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窝炎”等名称。(3)临床上AP诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：AP(胆源性、重型、急性呼吸窘迫综合征)，AP(胆源性、轻型)。(4)AP临床分级诊断如仅临床用，可应用Ranson标准或CT分级，临床科研用，须同时满足APACHE-Ⅱ积分和CT 分级。 (二)其他术语

美国睡眠医学会睡眠及其相关事件判读手册2007

美国睡眠医学会睡眠及其相关事件判读手册2007 W期 规则 A.枕区α节律占记录帧50%以上判读为W期。 B.α节律没有出现在记录帧，但存在下列特征之一者，判读为W期： ⑴频率在0.5 – 2Hz的眨眼动作； ⑵阅读眼动； ⑶不规则的共轭快速眼动伴正常或增强的颏肌电。 N1期 A．有α节律者，如α节律减弱并被低波幅混合频率活动取代，且后者占一帧的50%以上，判读为N1期。 B．无α节律者，呈现下列现象之一时，判读为N1期： ⑴较W期脑电背景频率减慢≥1Hz的4 – 7 Hz脑电波； ⑵顶尖波； ⑷缓慢眼动； N2期 A．N2期睡眠起始判读规则 如果判读帧牵绊真或前一帧的后半帧存在与觉醒无关的K复合波、睡眠梭波，判读为N2期开始（不符合N3期标准）。 B．N2期睡眠持续判读规则 数帧不含K复合波或睡眠梭形波的低波幅混合频率脑电活动，如果此前存在①非觉醒相关性K复合波或②睡眠梭形波，继续判读为N2期。 C．N2期睡眠终止判读规则 出现以下事件之一，判读为一段N2期结束： ⑴转为W期； ⑵一次觉醒转换为N1，直到出现非觉醒相关性K复合波或睡眠梭形波（图1） ⑶一次大体动伴随缓慢眼动和低波幅混合频率脑电没有非觉醒相关性K复合波或睡眠梭

形波（大体动之后记录帧判读为N1期；如果没有缓慢眼动判读为N2期；含大体动记录帧判读规则见大体动部分）（图2） ⑷转为N3期 ⑸转为R期 N3期 规则：当慢波活动占一帧的20%以上时判读为N3，不用考虑年龄因素。 R期 规则 A．记录帧呈现下列所有现象时判读为R期： ⑴低波幅混合频率脑电波； ⑵低张力颏EMG； ⑶快速眼动。 B．R期睡眠持续判读规则 对于符合上述A项判读规则的一帧或多帧R期，其后连续数帧无快速眼动，此时如果EEG 持续显示为低波幅混合频率活动，没有K复合波或睡眠梭形波，而且颏肌电张力仍低，判读为R期（图3）

解读美国胃肠病学会幽门螺旋杆菌感染治疗最新指南_续一_

4 诊断试验在临床实践中的应用4.1 需要内镜检查的H. pylori 检测法 如果根据患者的临床症状认为有必要进行内镜检查，最好是采取基于活组织检查的内镜检查试验。如果患者近期未接受铋、抗生素或PPI 治疗，最好采用RUT 法，因其既精确，又廉价。如果在内镜检查时发现黏膜异常，则需要获取活组织样本进行进一步组织学评估。问题是大多数需要上消化道内镜检查的患者都正在接受酸抑制剂(如PPI 或H 2RA)治疗，或者近期接受过抗生素或铋的治疗。无论是否对该类患者进行了RUT 检测，或者打算在其停止服用上述药物一段时期后进行UBT 或FAT 检测，其均适宜接受活组织学检查。一些病例系列和群组研究结果表明，RUT 和组织学检查的灵敏度在活动性溃疡出血的情况下可能会降低[19-20，71-72]。这些研究结果显示，尽管用上述2种H. pylori 感染鉴别法所获得的阳性结果是可信的，但在急性上胃肠道出血情形下，其出现假阴性检测结果的几率可能有所增大。但该研究结果并未在最近于美国进行的一项前瞻性队列研究中得到证实[22]。在该项研究中，61位静脉曲张出血患者因急性出血而行首次活组织内镜检查，以确认是否感染H. pylori ，1个月后再重复检测一次。结果显示，前后2次RUT 和组织学检查的灵敏度没有显著差异，然而，RUT 的灵敏度在这2次检测中均相对较低，其中第1次为79%，第2次为71%。在此需强调，无论选择相信哪一个检测结果，RUT 检测结果呈阳性就足以表明活动性H. pylori 感染的存在。另外还需强调，在急性上消化道出血情形下，如果RUT 和/或组织学检测结果呈阴性，还需采用其他检测方法进行验证。抗体试验是一种较灵敏的非内镜检查试验。因为胃溃疡患者中H. pylori 感染的预备调查率较高，因此其抗体试验的PPV 也相当高(图1，国外医药抗生素分册，2007，28(6):280)。此外，在患者停止使用含铋化合物、抗生素或PPI 一段时间后，可以进行UBT 或FAT 检测。最近的研究表明，如此操作使新近溃疡出血患者H. pylori 感染的检出率大幅增加。最近在西班牙进行的一项回顾性研究发现， 解读美国胃肠病学会幽门螺旋杆菌感染治疗最新指南(续一) 姚瑜 编写 （中国医药集团四川抗菌素工业研究所，成都 610051） 关键词：Helicobacter pylori ；消化性溃疡；诊断试验；内视镜检查；治疗指南 中图分类号：R978.1 文献标识码：A 文章编号：1001-8751(2008)01-0036-08 79%(57/72)溃疡出血患者在停止给予上述药物一段时期后进行的UBT 显示出H. pylori 感染阳性结果，而采用急诊内镜检查时却未检出H. pylori [73]。 4.2 对未经调查的消化不良患者的检测 美国胃肠病协会(American Gastroenterological Association)和美国胃肠病学会等机构均赞同对未经调查的消化不良患者实行“检测和治疗”策略[15，74]。这2篇参考文献均强调，在H. pylori 感染率高，如市区或居住着大量移民的社区内，抗体试验的PPV 相对较好，因此要提供可接受的H. pylori 感染筛查手段。然而，在H. pylori 流行率低的地区，抗体试验的PPV 则较差[85]，此时仅以抗体试验的正负结果来判断是否发生H. pylori 感染不比掷硬币的可信度更好(图1)。因此，当种群中H. pylori 感染的流行率低时，应避免使用抗体试验，或者即便使用了抗体试验而且其结果呈现阳性时，还应该在开始H. pylori 根除治疗前用能够鉴别活动性H. pylori 感染的UBT 或FAT 方法对检测结果进行验证[74-75]。 4.3 抗生素治疗后的H. pylori 根除验证试验 理想状态下，对所有接受了治疗的患者均应进行H. pylori 根除检测。遗憾的是，全世界的治疗后H. pylori 根除试验方法既不适用，也不廉价。自从美国胃肠病学会上一次出版H. pylori 感染治疗指南后[3]，主要根据专家们的一致意见，将抗生素治疗后应该接受H. pylori 根除验证的患者范围进一步拓展，其中包括：(1)患有H. pylori 相关性溃疡的所有患者；(2)采用“检测和治疗”策略后仍持续有消化不良症状的个体；(3) H. pylori 相关性MALT 淋巴瘤患者；(4)已经进行了早期胃癌切除术的个体。 当有必要进行H. pylori 根除验证时，通常应在完成治疗至少4周后进行。由于内镜检查试验的费用高，故只在有其他原因的临床指征时采用。如果采用内镜检查来验证H. pylori 根除与否，多数人支持采用组织学检测或组织学与RUT 相结合的方法，因在治疗后单独使用RUT 的灵敏度有所降低[76]。当不必要采用内镜检查随访时，用于验证H. pylori 感染根除与否的最好方法是UBT 。正 ·合理用药·

美国胃肠病协会(AGA指南建议：缺铁性贫血的胃肠道评估

美国胃肠病协会(AGA指南建议：缺铁性贫血的胃肠道评估贫血是临床常见诊断，最常见的原因为铁缺乏。 缺铁性贫血的病因可能包括铁摄入不足，铁吸收不良，和/或消化道及其他部位血液的慢性丢失。 胃肠道恶性肿瘤是缺铁性贫血最严重的潜在病因之一，其他常见胃肠道病因还包括消化性溃疡、腹腔疾病、炎症性肠病，或其他胃肠道病变等。及时的检测和治疗能潜在改善生活质量和临床预后。 2020年8月，美国胃肠病协会(AGA)发布了缺铁性贫血的胃肠道评估指南，该份指南为AGA的官方建议，建议均由AGA研究所临床指南委员会提出，并经AGA管理委员会的通过。具体陈述见下文。 01对于贫血患者，若要通过检测铁蛋白判断其贫血是否由铁缺乏所致，AGA建议将健康人铁蛋白阈值的定义值提高至45 ng/ml，而不是15 ng/mL。 强烈推荐，证据质量中等。

根据一项对55项研究的系统性评价，研究人员发现，若将非缺铁性贫血人群的铁蛋白阈值设为45 ng / mL（即若测出铁蛋白< 45 ng/mL，则诊断为缺铁性贫血），则该项检测对缺铁性贫血铁诊断的敏感性为85%，特异性为92%。相反，若将铁蛋白的阈值降低至15 ng / mL，则检测的的敏感性仅为59％，特异性为99％。 45 ng/mL的铁蛋白阈值能最大化缺铁性贫血的检测灵敏度，同时假阳性率在接受范围内。 注意，对于患有炎症性疾病或慢性肾脏疾病的患者，在诊断缺铁性贫血时，可能需要同时参考其他实验室检查结果，例如C反应蛋白，转铁蛋白饱和度或可溶性转铁蛋白饱和度等指标（建议将这段往后）。 此外，还须注意的是，该条陈述没有提到对非贫血患者诊断缺铁性贫血的铁蛋白阈值。 02 对于男性，和无症状性缺铁性贫血的已绝经妇女，AGA建议行双向内镜检查，包括食管胃十二指肠镜与结肠镜，而不是不做内镜检查。 强烈推荐，证据质量中等。

原发性硬化性胆管炎的治疗药物

原发性硬化性胆管炎的治疗药物 *导读：PSC的临床处理对临床医师而言存在诸多挑战。研 究得最多的药物是熊去氧胆酸(UDCA),虽然其可能对淤胆性肝病 有广泛疗效,但尚未证明其能逆转PSC的病程。…… 药物治疗 1. 熊去氧胆酸:UDCA 是一种亲水二羟胆汁酸,早在1990 年就 被用于PSC 的治疗。除了替代疏水性胆汁酸外,UDCA 还能特异 性调节凋亡阈值,即通过激活表皮生长因子受体与丝裂原激活蛋 白激酶来介导肝细胞生存信号的转导此外,UDCA 还能保护线粒 体膜免受干扰,从而抑制凋亡。近期研究表明, UDCA 对防止合并IBD 患者的结肠新生物生成有重要作用。去氧胆酸在溃疡性结肠炎合并结直肠癌P不典型增生患者的血清与粪便中含量较高,它 会刺激动物的结直肠上皮增生,也可能促使人结直肠的肿瘤发生。而UDCA 能调节线粒体膜转运电位与活化氧自由基的产生,抑制 去氧胆酸介导的凋亡。正常生理情况下,UDCA 约占胆汁酸成分的3 % ,该含量随用药剂量的增加而增加,在剂量为22～25 mgPkg 时达到平台。通常UDCA 是一天两次给药,但与一天一次给药相比,两者在胆汁含量与改善肝脏生化方面并无差异。治疗PSC 的用药剂量尚无统一标准,通常为10～23 mgPkg·d 不等。有人使用20～25mgPkg·d 的剂量进行试验,结果显示生化指标、组织 学的纤维化级别与胆管造影表现都显著改善。

2. 皮质激素:一些小样本试验提示激素治疗有效,但尚无大规模的试验报道。2000 年,Mayo 等使用布地奈德9 mgPd 的方案,对PSC 患者进行1 年治疗,结果未能获得显著的临床疗效,而且在治疗终点患者股骨颈与腰椎的骨量严重减少。另有3项小规模研究显示,于内镜下逆行胰胆管造影( ERCP) 后经鼻胆管引流局部使用皮质激素可能有效,但皇家医院的一项对照试验发现该治疗方法不但无效,而且胆汁内菌落阳性率很高。 3. 免疫抑制剂:Schramm 等[12 ] 用UDCA 500～700 mgPd 联合泼尼松龙1 mgPkg·d 及硫唑嘌呤1～1. 5 mgPkg·d 治疗15 名PSC患者,其中13 人耐受良好;在随访期间接受肝活检的10 人中,6人组织学改善,1 人恶化;所有患者生化指标改善,其中包括了7名对单独使用UDCA 治疗无效的患者。这些结果提示尽管皮质激素对淤胆性肝病的作用仍持观望状态,但UDCA 联合免疫抑制剂治疗可能有效。一项开放性试验报道了甲氨喋呤有望成为治疗PSC 的有效药物,但随后的双盲安慰剂对照试验只显示甲氨喋呤组在生化方面有所改进,而对肝脏组织学与ERCP 影像结果无益。同样,与单用UDCA 相比,联合甲氨喋呤治疗未获得更好的疗效,还会出现间质性肺炎、肝毒性等不良反应[13 ] 。所以甲氨喋呤不适用于PSC 的治疗。另一些药物正处于临床试验起步阶段,包括克拉屈滨(一种抗淋巴细胞的核苷类似物) 、己酮可可碱与依那西普,后二者为TNF2α拮抗剂,但对PSC 都无很好的临床疗效。

急性胰腺炎诊疗指南(最新版)

急性胰腺炎诊疗指南（最新版） 急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性；20%?30%患者临床经过凶险。 总体死亡率为5%?10%。 一、术语和定义 根据国际急性胰腺炎专题研讨会制定的急性胰腺炎分级分类系统 （1992年，美国亚特兰大）和世界胃肠病大会颁布的急性胰腺炎处理指南（2002年，泰国曼谷）, 结合我国具体情况，规定有关急性胰腺炎术语和定义，旨对临床和科研工作起指导作用，并规范该领域学术用词。 （一）临床用术语 急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）临床上表现为急性、持续性腹痛（偶无腹痛），血清淀粉酶活性增咼大/等于正常值上限3倍，影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。可有/无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。 轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis,MAP）具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而 无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分< 3,或APACHE- n评分< 8，或CT 分级为A、B、C。重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）；器官衰竭；Ranson评分 > 3; APACHE- n评分 > 8; CT分级为D、E。建议：（1）对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为：早发性重症急性胰腺炎（early severe acute pancreatitis, ESAP）。其定义为：SAP患者发病后72 h内出现下列之一者：肾功能衰竭（血清Cr > 2.0 mg/dL）、呼吸衰竭（PaO2 < 60 mmHg）、休克（收缩压w 80 mmHg ,持续15 min）、凝血功能障碍（PT < 70%、和/或APTT>45 秒）、败血症（T>38.5 C、WBC > 16.0 X 109/L、BE w 4 mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阳性）、全身炎症反应综合征（SIRS）（T >38.5 C、WBC > 12.0 X 109/L、BE w 2.5mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阴性）;（2）临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窝炎”等名称；（3）临床上急性胰腺炎诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：急性胰腺炎（胆源性、重型、ARDS），急性胰腺炎（胆源性、轻型）；（4）急性胰腺炎临床分级诊断：如仅临床用，可应用Ranson's标准或CT分级；临床科研用，须同时满足APACHE- n积分和CT分级。 （二）其它术语 急性液体积聚（acute fluid collection）发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积 聚，并缺乏完整包膜。 胰腺坏死（pancreatic necrosis）增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。假性囊肿（pseudocyst）有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于急性胰腺炎起病4周以后。 腺脓肿（pancreatic abscess）胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。 二、急性胰腺炎病因 急性胰腺炎的病因较多，且存在地区差异。在确诊急性胰腺炎基础上，应尽可能明确其病因， 并努力去除病因，以防复发。 （一）常见病因 胆石症（包括胆道微结石）、酒精、高脂血症。 （二）其他病因

美国营养学会肠外肠内营养指南

肠外与肠内营养临床应用原则 （摘自ASPEN “Guideline for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients ”） 前言 ASPEN（美国肠外与肠内营养学会）曾在1993年出版了“肠外与肠内营养临床应用原则”，旨在为临床营养支持提供一个指导性的规范，1999年ASPEN再次组织专家小组对其进行修订，并于今年年初推出了这个2002年修订版本。 临床营养的发展及其对现代医学的贡献是我们有目共睹的，在我国，近些年来临床营养的理论水平和应用水平进步也相当快，而目前我们在基层临床仍缺乏一个具有普遍指导能力的应用规范或原则，ASPEN发布的这个“肠外与肠内营养临床应用原则”为我们提供了很有价值的参考，然而我们仍然非常需要一个针对中国临床符合中国国情的“临床营养应用原则”，希望本文，美国版的“肠外与肠内营养临床应用原则”的摘要译文，为广大中国临床医生提供临床营养的参考指导的同时，能早日呼唤出相应的“中国版本”，以促进我国的临床营养事业的进一步发展。 “肠外与肠内营养临床应用原则”的3个目标： 1.必须真实地反映出营养支持在目前临床实践及研究中的最新进展； 2.必须为临床医生及专业从事营养支持的医务人员提供表述清晰、具有临床实践依据的建议指导； 3.将作为一种工具，为政策制定者、健康卫生机构、保险公司和从事临床营养的专业人员提供参考，以进一步改善医疗体系及与临床营养支持相关的政策、规定。 指导原则所依据的可靠程度分为三个级别（分别标示在下文的括号内）： A. 其可靠性根据前瞻的、随机的研究结果；

睡眠医学中心医师简介

睡眠医学中心医师简介 唐向东，临床医学博士，教授，博士生导师，睡眠医学中心主任，神经生物检测中心主任 专业特长：睡眠呼吸与睡眠障碍 门诊时间：每周一、二和四上午 1996年在华西医科大学获临床医学博士学位。1998-2008年，在美国宾夕发尼亚大学完成睡眠医学博士后培训后，在美国东弗吉尼亚医学院睡眠研究室先后担任副研究员和助理教授。负责和参与美国国立卫生院、美国睡眠研究会、中国国家自然科学基金及卫生部科研课题7项。2008年回国工作，担任四川大学特聘教授。已发表SCI收录论文37篇，SCI收录摘要60余篇，被引用500余次。其中在国际睡眠医学领域的权威学术期刊“SLEEP（睡眠，IF 5.2）”杂志上发表论文8篇，系该刊在1970年代创刊后发表论文最多的华人学者。获美国睡眠研究会学术奖励2次。现任中国睡眠研究会理事及睡眠与心理卫生专业委员会副主任委员。 周光耀，临床医学博士，教授，硕士生导师，耳鼻咽喉-头颈外科鼾症中心医疗组长 专业特长：睡眠呼吸与睡眠障碍 门诊时间：每周五上午

1993年毕业于贵阳医学院，获临床医学硕士学位；1996年毕业于华西医科大学，获临床医学博士学位。毕业后留校从事医疗、教学、科研工作，具有丰富的临床经验。获得省级和市级科技进步奖2项，发表论文40余篇。任中华医学会会员，“中国耳鼻咽喉-头颈外科杂志”编委。 郑重，中西医结合医学博士，副教授 专业特长：睡眠障碍的中医治疗 门诊时间：每周五下午 1988毕业于成都中医药大学，2006获中西医结合医学博士。先后参加省、部级和国家自然科学基金科研项目12项，参编专著2部，发表学术论文16篇，其中SCI收录论文2篇。擅长睡眠障碍的中医和物理治疗。 黄莉莉，中药学博士，博士后，副教授 专业特长：睡眠障碍药物治疗咨询 1999年毕业于黑龙江中医药大学，2009年在黑龙江中医药大学获中药学博士学位，现为华西医院睡眠医学中心博士后。主持国家自然科学基金青年基金项目1项，发表SCI收录摘要1篇，获黑龙江省政府科技二等奖1项。 邹可，医学硕士，主治医师 专业特长：睡眠障碍

2019版：美国胃肠病协会临床实践指南解读：胃黏膜肠上皮化生的管理(全文)

2019版：美国胃肠病协会临床实践指南解读：胃黏膜肠上皮化生的管理 （全文） 胃癌在全球癌症相关性死亡率中排名第3位。每年全球新发病例超过100万，其中绝大多数为非贲门型胃癌，主要发生于胃窦、胃角、胃体及胃底部[1,2]。幽门螺杆菌（Helicobactor pylori，H. pylori）慢性感染是非贲门肠型胃癌的主要危险因素，全球至少80%胃癌可归因于H. pylori 感染。非贲门肠型胃癌的发生通常经历正常胃黏膜—非萎缩性胃炎—萎缩性胃炎—肠上皮化生—胃癌的过程（Correa级联反应）[3]。内镜下胃黏膜活检可发现癌前病变，近年来胃癌筛查和监测也引起了广泛关注。在东亚，以人群为基础的筛查已在胃癌高发国家如日本和韩国开展；通过筛查提高了早期胃癌检出率，也使死亡率显著降低[4,5]。而在胃癌发病率低的国家如美国，全民范围的筛查尚未得到认可；而对特定人群如具有组织学危险因素、特定种族及来自胃癌高发区的移民等是否有必要进行筛查和监测仍需明确。 胃黏膜肠上皮化生（gastric intestinal metaplasia，GIM）为发生异型增生前的组织学改变，与胃癌发生风险增加相关，在胃癌筛查和监测中可作为一种特异性的标志[3]。但是，目前全球对GIM的管理模式尚存在较大差异，也缺乏基于循证医学证据的GIM患者管理指南。因此，美国胃肠病协会（American Gastroenterological Association，AGA）发布本指南[6]，指导临床医师对常规内镜检查中偶然发现GIM的患者进行管理。

一、指南解读 本指南基于PICO框架确定了对于常规内镜检查中发现GIM的患者管理中的3个主要临床问题。PICO框架包括如下要素：人群（Population）、干预措施（Intervention）、比较（Comparator）和结局（Outcome）。1．对于GIM患者，是否需要进行H. pylori检测和治疗 H. pylori是胃癌的致癌因子，全球范围内89%的非贲门型胃癌与H. pylori感染有关[7]。既往22项相关研究（包括7项随机对照和3项队列研究）探讨了对于组织学检查发现GIM的患者是否应予根除H. pylori治疗，结果显示：与安慰剂相比，对于存在或不存在GIM者，根除H. pylori 可使胃癌发生总体风险减少32% （风险比0.68，95%CI：0.48~0.96），胃癌死亡总风险降低33%（风险比0.67；95%CI：0.38~1.17）。对于存在H. pylori感染的GIM患者，根除H. pylori也可显著降低胃癌发生风险（风险比0.76；95%CI：0.36~1.61）。鉴于H. pylori感染与胃癌发生风险的相关性，AGA强烈推荐对于内镜检查偶然发现GIM的患者，应予检测并根除H. pylori治疗。支持这一推荐的证据质量为中等，部分原因是由于目前尚缺乏根除H. pylori后对于GIM患者结局（胃癌死亡率）影响的相关研究。此外，研究结果很大程度受失访偏倚的影响；且这些研究均在中国本土人群中开展，而不同人群中的胃癌风险本身也存在差异。2．对于GIM患者，是否需要常规进行内镜随访与监测 GIM患病率约5%，GIM患者年胃癌发生风险仅为0.16%，10年累积风险约1.6%。目前尚无证据表明内镜监测可影响GIM患者胃癌发生率或死亡率，故AGA不推荐对GIM患者常规进行内镜监测。对具有胃癌高风

美国神经病学会(AAN)指南

临床共识--美国神经病学会（AAN）指南：有关贝尔麻痹诊疗中皮质醇及抗病毒药物使用的循证证据 Bell麻痹是一种由未知原因引起的急性局灶周围神经功能障碍；是神经内科的常见疾病，年发病率为20/10万人。尽管Bell麻痹的诊断很容易，但接近30%的患者面神经功能无法完全复原。2001年，AAN公布了Bell麻痹诊疗指南，推荐使用类固醇激素和抗病毒药物促进面神经功能的恢复。2012年，AAN对2000.06-2012.01期间的相关研究进展做了循证医学分析，并对2001年的指南中的内容进行了修正。 推荐意见1：关于Bell麻痹患者中类固醇激素的应用。 对于发病3天内的Bell麻痹患者，推荐使用类固醇激素促进患者面神经功能的恢复（强的松，50-60mg/天，使用10天）。研究显示：该用法引起的激素相关副反应多为临时症状且症状轻微，常见的副反应包括失眠和胃肠道症状。 但是，该指南指出：尽管有较强的证据显示类固醇激素能促进Bell麻痹患者面神经功能的恢复，但并不意味着所有的Bell麻痹患者都需要接受类固醇激素治疗，而应该根据患者的具体情况分析类固醇引起并发症的风险。对于伴有糖尿病，肥胖，骨质疏松等疾病的患者，不宜用类固醇激素治疗。 对于发病7天以后的Bell麻痹患者，目前尚无有力证据显示使用类固醇激素促进患者面神经功能的恢复。理论上看来使用类固醇激素应该能够促进患者面神经功能的恢复，但具体应用更要根据患者情况具体分析，避免因类固醇激素的副作用而引起患者的其他临床问题。 推荐意见2：关于Bell麻痹患者中抗病毒药物的应用。 目前尚无研究显示对于发病3天内的Bell麻痹患者，抗病毒药物能够显著改善患者面神经功能。只有级别较低的证据显示抗病毒药物与类固醇激素联用与单用类固醇激素相比能够轻微改善患者面神经功能。 因而使用抗病毒药物时应明确以下两点：（1）目前对于抗病毒药物能否改善患者面神经功能尚无定论。（2）即使抗病毒药物能够改善患者面神经功能，其改善程度也相当有限。在此两点基础上，可根据患者的具体情况，权衡是否需使用抗病毒药物。

原发性硬化性胆管炎的诊断

原发性硬化性胆管炎的诊断 *导读：原发性硬化性胆管炎(primarysclerosingcholangitis，PSC)是一种病因不明的，以肝内和/或肝外胆管炎症、纤维化为特征的慢性胆汁淤积性肝病，最终发展为肝硬化。…… PSC患病率不详，以男性为多(男女之比约2:1)，中位发病年龄小于40 岁。典型症状有黄疸和瘙痒，以及非特异性症状如疲乏、纳差、恶心、体重下降等。很多病人在诊断时没有症状，但以后都会出现，晚期有肝硬化、肝功能衰竭、门脉高压等表现[17 ]。大多数病人伴有炎症性肠病(IBD)，其中以溃疡性结肠炎多见。 1、血液检查大多数病人肝功能检验显示有瘀胆、AKP 升高及转氨酶轻度增高。随着疾病进展，血清胆红素逐渐增高，血清白蛋白下降，血清铜蓝蛋白增高，高球蛋白血症，其中以IgM 升高为多，自身抗体滴度也增高。曾认为核周型抗中性粒细胞胞浆抗体(p～ANCA)对诊断PSC 有一定价值，但目前发现其他肝病，如自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化等病人其阳性率更高。 2、组织学改变大多数病人肝脏组织学改变非特异性，故肝活检对PSC 诊断价值不大，但可提示PSC 及其组织学分期。本病组织学改变包括:胆管周围纤维化，汇管区炎症，汇管周围性肝炎和肝实质改变。随着疾病进展，汇管区纤维化增加。小叶间胆管减少，小叶间隔形成及最终形成胆汁性肝硬化表现。根据异常

程度，组织学上可分为Ⅰ～Ⅳ期。第Ⅳ期为胆汁瘀积性肝硬化。 3、放射学检查 ERCP 是目前诊断PSC 最佳方法。经皮肝穿刺胆道造影(PTC)一般用于内镜检查失败者。核磁共振胆道造影(MRCP)是一项有潜力检查，但还需提高其成像质量。PSC特征性的放射学表现为胆管不规则、多发局部狭窄和扩张，胆道弥漫性狭窄伴正常扩张段形成典型的“串珠状”改变[18，19 ]。最近欧洲5个医学中心对394例病人进行研究，其中73%累及肝内和肝外胆管，仅有肝内胆管改变者小于1%，仅有肝外胆管改变者为 20%[19]。有一种称之为“小胆管”PSC，其诊断非常困难，因为受累胆管太小，以至ERCP 不能显示其异常。这种病人伴有IBD，肝功能检验显示瘀胆表现;肝活检与通常PSC 相似。儿童PSC 诊断比较困难，因为许多表现更象自身免疫性肝炎，在与后者鉴别时，应多做ERCP 检查，特别是伴IBD者。

台湾睡眠医学学会专业睡眠机构

台灣睡眠醫學學會專業睡眠機構 基本資格評鑑表 (A)機構設置及工作人員 1.睡眠中心名稱: 地址: 電話: 傳真: 電子信箱: 成立日期: 網頁: 2.睡眠中心負責醫師: 是否為睡眠醫學學會會員 是□否□ 是否為合格專科醫師 是□科別 否□ 開始任職睡眠中心日期: 3.工作人員:請列出全部睡眠檢查室工作人員 收件日： 書面審查日： 實地審查日：

可以提供會診的科別有那些?(例如內科、胸腔科、心臟科、神經科、牙科、精神科、耳鼻喉科和小兒科) 診斷的過程中，那些方面會會診這些科別? 那些醫師或部門會轉介病人到睡眠檢查室? 是否有睡眠疾病的門診?是□否□ 睡眠門診的看診時間?(科別醫師?每週幾天?每天幾小時?) 接受攜帶式睡眠監測者:每週幾個晚上?每個晚上幾位? 接受住院中睡眠檢查者:每週幾個晚上?每個晚上幾位? 接受門診預約之睡眠檢查者:每週幾個晚上?每個晚上幾位?

5.睡眠檢查室的夜間人力如何安排?請檢附過去3個月班表備查 (每位夜班技術員平均照顧病人數) 6.緊急處置計畫流程 啟動緊急程序時機為何 描述夜間緊急狀況發生時可連絡醫師及醫師是否具備睡眠醫學知識 連絡急救人員之鑑別方法 描述技術人員之特定職責 7.提出睡眠檢查(PSG)的品質?請描述標準操作流程 8.人員進階訓練 睡眠中心的醫師、技術員是否接受在職進修訓練?固定期間的訓練嗎? (包含睡眠學會學分與內部定期會議) 是否提供外院醫師及技術人員的訓練? 固定期間的訓練嗎? (B)病人及睡眠醫療服務 1.睡眠中心的診斷指標(列出最常見的診斷)

上表中所列出的診斷是用何種方法? (a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) 2.接受攜帶式睡眠監測的排檢時間需要多久?

第八版精神病学编写大纲(8th)clean

全国规划教材《精神病学》第八版编写大纲 一、总体构思 （一）主要参考书 1世界精神病学协会（WPA）、美国精神病学会、欧洲精神病学会对医学生精神病学课程设置2对第四4~7版的反馈意见 3国际知名教科书，如牛津《精神病学》等 （二）编写注意事项与选材 1.基本知识、基本理论、基本技能(三基): 依据学生水平，在校时间，教材内容在深度和广度 上要强调三基，使学生能掌握各学科的基础理论、基本知识、基本技能，注意培养学生的学习方法和临床思维方法，为毕业后学习打下基础 2.思想性、科学性、启发性、先进性、适用性(五性) 3.人文（社会、文化、伦理、患者隐私、歧视与偏见等等），态度(服务理念、医患关系、职 业精神等等）、理念（心身统一的哲学思想、大精神科概念、精神疾病属性)的培养 在知识与技能方面, 根据其重要性与适用性可分为: 1必须要掌握的(must know, minimal requirement) 2应该要掌握的(should know) 3最好要掌握的(nice to know) 因此在选材时, 把“必须要掌握”的写透, 可适当涉及”应该要掌握的”, 尽可能少写”最好要掌握”的内容。决定上述重要性与适用性时, 主要考虑: 1.对象: 本科生, 毕业后大部分不从事精神科临床 2.疾病谱的变化 3.服务理念、服务对象变化 4.向综合医院精神卫生服务、社区服务方向发展变化 5.新的精神卫生法所强调的服务重点与难点，如非精神病性疾病、成瘾性疾病、脑与躯体相 关精神疾病以及综合医院联络咨询等等 （三）主要变化 1．采用国际分类（ICD-11）最新分类，同时参考美国分类与诊断标准（DSM-5）； 2．强调综合医院的精神卫生服务； 3．更加简练、更加基础、更加可读、更加有趣； 5．调整、增加Box，有助于读者理解、思考，并增加趣味性 6．进一步保证质量，互校，主编、副主编把关。

食管胃静脉曲张及其出血的预防与治疗美国肝病研究学会

食管胃静脉曲张及其出血的预防与治疗美国肝病研究学会(AASLD)和美国胃肠病学院 (ACG)诊治指南 顾而立高建萍王虹 美国肝病研究学会（AASLD）和美国胃肠病学院（ACG）最近批准食管静脉曲张及静脉曲张出血临床实践指南，刊登于Hepatology，2007，46：922 938，现将主要内容介绍如下。（文中斜体罗马数字表示循证医学证据级别。A为多中心临床试验或Meta分析，B为单个随机试验或非随机化研究，C为专家共识、病例报道或标准化治疗。） 一、门脉高压的评估和病程 (一) 门脉高压的评估肝硬化是门脉高压最重要的病因。纤维组织增生及再生结节形成导致肝脏结构破坏和重建，再生结节内动静脉短路使血流阻力增加，使门脉压力升高。此外，内生一氧化氮（NO）减少而引起的肝内血管收缩，肝内阻力可增加20％～30％，并加重门体循环分流，但无论分流程度如何，门脉高压始终存在。门静脉血流阻力增加（肝内及分流），加之门脉血流量增多的因素，导致门静脉压力梯度增加。 肝静脉楔压（WHVP）虽是间接的测量方法，但是首选的方法。通过肱静脉插管，在肝静脉中置入导管，楔入最小的分支，测得肝静脉楔入压。WHVP的数值减去游离肝静脉压力（FHVP）称肝静脉压力梯度（HVPG）。 HVPG测量的是肝窦压力，因而肝硬化等肝内原因引起的门脉高压会升高，而门脉血栓等肝前性原因引起时正常。HVPG正常值为3～5 mm Hg，其变化对于评估食管胃静脉的进展、门脉高压非静脉曲张并发症的发展及死亡有预测价值。单次测量对代偿与失代偿肝硬化的预后有意义，而连续测量则可监测药物治疗反应及肝病进程。但是由于HVPG是有创性检查，需要训练有素的操作人员，普遍应用受限。 （二）食管胃静脉曲张的自然病程食管胃静脉曲张是肝硬化最常见的致死性并发症，通常这些患者的HVPG在10～12 mm Hg以上。约50％肝硬化患者有食管胃静脉曲张， Child A级患者的发生率为10％，而Child C级达85％。 患者一旦形成肝硬化，将以每年8%的比例发展为静脉曲张。HVPG>10 mm Hg是首次内镜筛查静脉曲张最有力的预测指标。内镜下表现为细小的食管静脉曲张者每年有8%进展为粗大的静脉曲张。失代偿肝硬化（Child B及C级）、酒精性肝硬化及基线内镜检查存在红色征是进展为大静脉曲张的主要相关因素。 每年有5％～15％的静脉曲张者发生曲张静脉破裂出血，粗大静脉曲张患者首次出血的风险最高（每年15％），其他高危因素包括失代偿肝硬化(Child B/C)及内镜下出现红色征。虽然40%以上食管静脉出血可自动停止，过去10年治疗手段也有了很大进步，但6周内病死率仍至少有20％。出血后24 h内患者的HVPG仍>20 mm Hg是早期再发出血（入院1周内再发出血）的高危状态，后者出血更难控制，1年死亡率更高(约64%)。未经治疗的患者，远期再次出血的发生率可达60%，大多数在出血后1～2年内发生。 曲张静脉的直径是决定其壁张力的重要因素，而后者又可能是决定曲张静脉破裂的主要因素。在相同的压力下，直径越大的曲张静脉越易破裂。曲张静脉内的压力也是决定其壁张力的因素之一，内压与HVPG直接相关。随着HVPG下降，破裂的风险也随之降低，当HVPG减少到<12 mm Hg时，曲张静脉出血几乎不会发生。HVPG较基线水平下降>20％时，再出血的风险也显著下降，发展为腹水、自发性腹膜炎及死亡的风险也将随之降低。 （三）胃静脉曲张门脉高压患者约5％～33％发生胃静脉曲张，较食道静脉曲张的发生率低。胃静

DSM-IV美国精神疾病诊断标准

DSM-IV美国精神疾病诊断标准 关于DSM-IV的介绍 美国精神病学会（APA）从1952年起制订《诊断与统计手册：精神障碍》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）；后来称之为DSM-Ⅰ。1968年制订了第二版，DSM-Ⅱ。从1974年着手制订而在1980年正式出版的DSM—Ⅲ特别受到重视，因为它有一整套临床工作用的诊断标准，对于美国的、甚至世界各国的精神病学家说来，不论于临床工作、还是科学研究，都有很大帮助。1987年APA又修订出版了DSM-Ⅲ－R.但是，精神医学发展迅速，这也已不能适应需要，所以从1987年起就开始着手DSM－Ⅳ的制订。 在历届主席的支持下，APA组织了一个工作班子DSM－IV制订工作组，主席为Allen Frances，副主席为H.A. Pincus，共有Nancy C. Andreasen与R.L.Spitzcr等27名成员。下设13个起草小组，每组5～12人，各负责起草一个部分。 组长分别是：焦虑性障碍，M.R.Liebowitz； 谵妄、痴呆、及遗忘，G.J.Tucker； 首次诊断于童年期的精神障碍，D.Shaffer与M.Campbell； 进食障碍，B.T.Walsh； 心境障碍，A.J.Rush； 多轴诊断，J.B.W.Williams； 人格障碍，J.Gunderson； 月经前精神障碍，J.H.Gold；

适应性障碍等，R.E.Hales； 精神分裂症，N. C. Andrcasen； 性障碍，C.W. Schmidt； 睡眠障碍，D.J.Kupfer； 物质所致精神障碍，M.A.Schuckit。 每个小组在起草前先广泛复习文献，重新分析已有的资料数据。起草后，将草稿交50 ～100位顾问专家征求意见（包括我国杨德森教授）。同时又征询了60多个有关学会（如美国心理学会、美国护理学会等）的看法；也与WHO的ICD—10制订小组交流意见、APA 又在Hospital and Community Psychiatry杂志上辟专栏进行讨论.然后进行了12次现场测试，共计70余单位参加，涉及6000余病例。2年前，APA出版了一本“DSM－Ⅳ意见选择书”，广泛征求世界各国专家的看法。1993年最后定稿，1994年5月正式出版。 为了提供我国精神卫生上作者学习参考，我们把DSM一Ⅳ主要类别的诊断标准译成中文，作为本刊的增刊，最后还附上“鉴别诊断”（Dicision Tree），供实际临床应用时参考。 在原书序言中，关于什么叫精神障碍，有一段相当详尽精辟的定义，现附译后：“精神障碍是发生于某人的临床上明显的行为或心理症状群或症状类型，伴有当前的痛苦烦恼Distress）（例如，令人痛苦的症状）或功能不良（disability）（即，在某一个或一个以上重要方面的功能缺损），或者伴有明显较多的发生死亡、痛苦、功能不良.或丧失自由的风险。而且，这种症状群或症状类型不是对于某一事件