基本医疗保险参保人员异地转诊转院审批表

基本医疗保险参保人员

异地转诊转院审批表 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT

基本医疗保险参保人员异地转诊转院审批表

2、结算时应提供本审批表、住院病历资料、出院诊断证明、医疗费用清单和医疗费用结算票据（报销联）；

3、未经批准自行转院的，其医疗费用医疗保险经办机构不予支付。