易发压疮高危人群的护理干预 朱赐贞

２．２　病情观察　每小时观察和记录患者的脉搏、呼吸、血压、意识，注意有无胸闷、气急、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛和全身水肿；每班准确记录出入量和体重、腹围时做到定时间、定体位、定部位，以减少误差。本组１９例患者发病时均出现不同程度恶心、呕吐、腹胀、尿少及活动后胸闷、气急等症状，其中３例伴有咳嗽，均及时发现，对症治疗护理后好转。

２．３　腹腔穿刺配合

２．３．１　环境及用物准备　保持室内环境安静、整齐、光线明亮、温度适宜，必要时屏风遮挡。准备放腹水用物：Ｂ超机，１２号静脉留置针，输血器，无菌玻璃瓶，拆线包（弯盘、无菌纱布、剪刀、小镊子），无菌手套，５％ＰＶＰ－１棉球，纸胶，孔巾。

２．３．２　穿刺操作配合　根据患者情况，协助患者取平卧、半卧或稍左侧卧位。医生在Ｂ超指导下定位，选择腹腔积液最为明显处，适宜穿刺点一般选于脐与左髂前上棘连线中出１／３交点处，也有取脐于耻骨联合中点上１ｃｍ、偏左或又１．５ｃｍ处，或侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线之延长线的交点；穿刺部位常规消毒，铺孔巾；医生带无菌手套，用１２号静脉留置针垂直穿刺，抵抗感突然消失时，表示已进入腹腔，见留置针回血室有腹水时，再进入３ｍｍ，退出针芯，将外套管全部送入；护士立即将留置针尾端连接输血管，输血管另一端插入无菌玻璃瓶中，胶布固定留置针，让腹水自然流淌直至引流完毕。

２．４　腹水引流护理　ＯＨＳＳ患者为全面体格检查合格后进步体外受精－胚胎移植周期的年轻健康妇女，因此，只要生命体征平稳，一次性放腹水可以在３０００ｍｌ以上，或经穿刺后持续引流放完腹水。注意观察腹水引流量及腹水颜色，保持引流管通畅。本组一次穿刺放腹水１８例，穿刺后持续引流１例，持续引流３８ｈ；１４例腹水引流顺利，５例在放腹水过程中出现引流不畅，经检查为引流管扭曲或腹水过程中出现引流不畅，经检查为引流管扭曲或腹水中的纤维蛋白沉积物阻塞管道所致，适当调整体位后引流通畅。

２．５　饮食指导　放腹水后患者会感觉舒适，食欲增加，指导患者通过饮食增加蛋白质摄入，以补充因放腹水丢失的蛋白质，鼓励少量多餐，在进食高蛋白的同时，注意补充维生素。

３　小结　重度ＯＨＳＳ患者当腹水明显影响呼吸、循环功能时，应放腹水以减轻症状。做好患者的心里护理，加强病情观察，密切配合医生做好腹腔穿刺术，重视腹水引流护理及饮食指导，以减少并发症，获得理想的妊娠结局。

易发压疮高危人群的护理干预

朱赐贞，彭　丽，彭小丹

（江西省军区南昌第二干休所卫生所，江西南昌　３３０００２）

压疮或压力性溃疡，是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死［１］。它的发生不仅给患者带来痛苦，降低生活质量，而且一旦发生感染，严重者会导致死亡。

易发生压疮高危人群有年龄＞７０岁的老年人发生压疮的危险性会增高２倍。肥胖者，体重造成骨突处较大的压力；身体瘦弱、营养不良；使用镇静剂的患者；昏迷、瘫痪者；水肿患者，特别是尾椎或臀部水肿；发热患者其体温上升增加了组织代谢的需求，汗液刺激皮肤；疼痛患者，为避免疼痛而不敢活动，处于强迫体位；大小便失禁的患者；石膏固定的患者等。有研究结果表明：压疮的治疗费用比预防费用大２．５倍，４５％经过有效的护理干预是完全可以预防的，因此，“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。

下面将易发压疮高危人群评估及预防与护理干预探讨如下：

１　易发压疮高危人群的评估　应用压疮危险因素评估量表是预防压疮关键性的一步，是有效护理干预的一部分。目前国际上有几种得到公认的压疮危险因素评估量表是Ｂｒａｄｅｎ量表、Ｎｏｒｔｏｎ量表和Ｗａｔｅｒｌｏｗ量表３种。其中较为常用的是Ｂｒａｄｅｎ量表，Ｂｒａｄｅｎ量表内容分为６项：感受到的感觉、潮湿、活动性、变（移）动性、营养、摩擦和剪切力作用。分值越小，提示压疮发生的危险性越高。分值≤１８分，提示存在压疮危险；１４～１８分，提示存在压疮中度危险；分值＜１３分，提示存在压疮高危危险。据统计，使用Ｂｒａｄｅｎ量表对高危患者采取措施后，压疮的发生率下降了５０～６０％［２］。

２　易发压疮高危人群的预防与护理干预

２．１　预防与护理压疮的措施如下　平时最重要的是六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。

２．１．１　避免局部组织长期受压　通常采用间歇性解除压力的方法是预防压疮的关键：（１）就是经常翻身是最简单有效的方法，一身每２小时翻身１次，必要时３０分钟。（２）在身体空隙处垫软枕等架空受压部位，使受压处是以缓解。（３）对使用石膏、夹板、牵引的患者认真观察，适当松解。

２．１．２　避免摩擦力和剪切力　（１）采用坐位、半坐卧位时，防止身体下滑。半卧位姿势抬高床头小于３０度。（２）患者翻身或更换床单位时，避免拖、拉、拽、推等动作。（３）正确使用坐便盆。

２．１．３　保持干燥，避免局部皮肤刺激　（１）保持床单、被服的清洁，皮肤清洁干燥。（２）不呆让患者直接卧于橡胶单或塑料布上。（３）对大小便失禁应及时擦洗皮肤，局部皮肤可涂凡士林软膏，以保护、润滑皮肤。

２．１．４　促进局部血液循环　对易发生压疮的部位，要常检查，用温水擦洗，行局部按摩，但对已经出现红、肿、热、痛压疮早期症状的局部不主张按摩。此时按摩必将加重损伤，甚至皮肤破

溃。组织活检显示该处组织水肿，分离［３］。

２．１．５　改善全身营养状况　营养不良的首先是保证充足的营养，给予高热量、高蛋白、高纤维素、易消化的饮食。有合并症如糖尿病、终末肾病、恶液质等首先是积极治疗基础疾病，根据病情选择不同的方法（鼻饲营养、静脉营养、肠内营养），改善全身情况，以增强免疫力和皮肤抵抗力。

２．２　易发压疮高危人群的健康教育　据国外资料显示，高危人群在家中压疮的发生率为５０％；在综合性医院住院的老年人压疮的发生率为１０％～２５％；在一般医院压疮的发生率为３％～１４％；在急救医院压疮的发生率为９．２％。此类患者一旦发生压疮，伤口较难愈合，其周期可达数月甚至数年，所以普及压疮预防与护理知识对于减低压疮发生率起到了积极的作用。在医院管理中要求各级医院健康教育覆盖率１００％，知晓率应大于９０％，所以对压疮高危人群及家属的健康教育更为重要，让他们知晓压疮发生、发展及预防知识、发生压疮的后果，积极参与预防压疮的护理活动教会他们评估发生压疮的危险因素，教育患者估取得各种方法避免压疮的发生，对预防或减少压疮的发生、提高患者的生存质量、降低死亡率非常关键。护理人员应与患者及家属进行沟通、指导，如正确翻身、按摩，加强营养，保持床铺整洁干燥、避免潮湿等，使患者及家属学会自我评估，积极参与自我护理。有效地预防压疮的发生，减少患者的医疗费用。通过对压疮高危人群的认识，可较为准确预测压疮发生，从而减少预防护理的盲目性和被动性，使医疗资源得以合理的分配和利用。

３　预防与护理干预在压疮易发高危人群中的作用　压疮是高危人群患者常见的护理并发症，是多因素综合作用引起皮肤组织变性、坏死的病理过程，预防的重点应及时识别危险因素，准确预测危险性。护理人员只有认识到压疮的危险性，了解其病因和发生发展的规律，才能自觉有创造性做好压疮的预防和护理干预。通过对压疮高危人群患者进行压疮护理干预，提高护理人员对压疮危险因素的认识和进行皮肤风险评估的能力，加强预防压疮的护理措施，保证各项预防与护理措施的落实，将压疮消灭在了萌芽状态，有效避免了压疮的发生。

作者简介：朱赐贞，女，主管护师。

参考文献

［１］殷磊．护理学基础［Ｍ］．第３版．北京：人民卫生出版社，２００２，７

［２］张世民．压疮研究新进展［Ｊ］．国外医学，护理学分册，１９９５；１４（５）：１９３

［３］王保良．有关压疮的错误认识及其正确护理［Ｊ］．国外医学，护理学分册，１９８６；１５（１）：２６

腹部手术后早期炎性肠梗阻的护理

金　芳

（中国人民解放军第２５１医院胃肠外科，河北张家口　０７６５００）

摘要　目的　探讨腹部手术后炎性肠梗阻的临床表现，提高腹部手术后各种并发症的护理质量。结论　严密观察排气排便情况是炎性肠梗阻最早采取的护理措施，也是预防炎性肠梗阻的关键。护理上严密观察腹部手术后病人的排气（便）、腹痛（胀）、肠鸣音等情况，避免再次手术造成不良后果。

关键词　术后早期炎性肠梗阻　非手术治疗　护理

１　临床资料　２０１０年５月到２０１１年７月，我科共收治腹部手术后炎性肠梗阻患者３０例，男１９例，女１１例，年龄１３～８０岁，发生肠梗阻的时间为术后４～２５天，多两周内，平均为７．８天。发病前手术类型：胃癌根治术，外伤性肠破裂修补术，胃十二指肠穿孔修补术，阑尾切除术，肠鸣音减弱，肠鸣音消失，腹部Ｘ线平片均有多处大小不等的液气平面，肠腔积液、积气等。

２　观察与护理

２．１　观察腹痛、腹胀变化　炎性肠梗阻病人的腹痛症状并不明显。如果病人出现剧烈腹痛，应警惕机械性或绞窄性肠梗阻的可能。炎性肠梗阻病人腹胀一般呈对称性，腹部膨隆，见不到肠型或蠕动波，各部位的柔韧程度不均，最明显的一般位于脐周或切口下方，触摸不到肠袢或包块。此类病人术后肠管广泛粘连，充血水肿，脆性增大，易受到损伤，此时如果手术分离粘连解除梗阻，就会导致炎性肠梗阻症状加重，甚至形成肠瘘。观察腹痛腹胀变化，有利于区分炎性肠梗阻与机械性、绞窄性肠梗阻。２．２　体位及病情观察　除休克患者取平卧体位外，一般取半坐卧位，可明显减轻对膈肌的压迫，减轻腹胀对呼吸循环的影响，还有利于各种引流，如胃十二指肠液的引流、腹腔渗液向下引流等。在非手术治疗过程中，要密切观察病情，对出现绞窄性肠梗阻，如腹痛加剧，频繁呕吐，腹膜炎症状加重，发热、休克、酸中毒等病情变化及腹腔穿刺有脓性渗液或有不凝血液时，则应及时手术，以免贻误时机。

２．３　心理护理的治疗　从以往手术治疗到当今采用保守治疗，使更多患者免受再次手术之苦。因此，经常与患者及家属交流，随时倾听患者的诉说，积极消除患者的紧张、焦虑情绪，尽量满足患者的合理要求，使患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理，是非常必要的治疗方式。

２．４　禁食、胃肠减压护理　当病人诊断为炎性肠梗阻后立即给予禁食水、胃肠减压。胃肠减压可切断肠腔内压升高与液体增多之恶性循环，不仅可避免肠壁坏疽和穿孔，防止转变为绞窄性肠梗阻，而且肠腔内容物减少，压力下降后肠壁水肿减轻，肠管缩短，使闭塞的肠管畅通，梗阻自行缓解，而有效的胃肠减压必

预防压疮的护理措施

预防压疮的护理措施 预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施落实到位。 1、避免局部组织长时间受压 ⑴鼓励和协助卧床病人经常更换体位,翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般 2h翻身一次,必要时1h翻身一次,建立床头翻身记录卡。翻身时避免拖、拉、扯、拽的动作 ,以防擦破皮肤。尽可能避免使床头抬高超过30°高度，半卧位或坐位时间每次缩短在30 分钟内，侧卧时应将病人侧倾30°—45°，并用枕头支撑背部。 ⑵保护骨隆突出处,对压疮易患部位可使用泡沫合成敷料进行保护。（3）应用气垫床，保持充气效果，进气口置于患者的脚端。 ⑷使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如：皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整，柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。 2、避免摩擦力和剪切力的作用 ⑴保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。 ⑵协助患者翻身，更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避免发生拖、

拉、拽等现象。 ⑶患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。 ⑷使用便盆时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞，可在便盆上垫软纸。 3、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激 ⑴保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时擦洗干净，局部皮肤涂凡士林软膏。 ⑵不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。 4、促进局部血液循环 ⑴对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。 ⑵经常检查按摩受压部位：蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤，压力均匀地环形按摩，由轻到重，每次按摩3—5分钟，已压红的软组织或已发生的压疮，只能用上述方法在周围按摩。 ⑶定期为患者温水擦浴，全背按摩。 5、改善机体营养状况及积极治疗原发病。 对易发生压疮的患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。 6、健康教育 向患者及家属介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其

预防压疮的护理规范及措施(2)

压疮的预防和护理措施 一.预防压疮 1.预防局部组织受压 定时更换体位和适当的应用减压设备，是防止局部组织受压的最基本的方法。适当的体位和每两小时翻身一次，以减轻受压部位的受压时间，可防止大部分压疮的发生。患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身，患者翻身侧卧时，人体应于床成30°角，以减轻局部压力，可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。不易翻身者，可将软枕垫于肩胛、背、臀部，使软组织交替受压，床头抬高不应超过30°。 2.避免剪切力和摩擦力半卧位时，床头抬高应小于45 °角，以减少骶尾部的剪切力。床铺避免剪切力和摩擦力应清洁平 整，无褶皱，无渣屑。翻身时抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推、防止产生摩擦。 3.避免局部皮肤受刺激保持皮肤清洁、干净，保持床上平整、 干燥，避免潮湿等刺激。尿避免局部皮肤受刺激失禁的患者应观察其排尿的规律，按时接尿。频繁腹泻或排便失禁的患 者，可用油纱布填塞肛门。其方法为将油纱布轻柔塞入肛门 2—3cm，每两小时更换一次。塞入纱布的大小因人而异，松紧适度。更具排便的量与性质，及时调整更换纱布。各班详细评估记

录患者身体各部位皮肤情况及危险因素，进行动态观察，严格床头交接班。 4.促进局部血液循环促（1）定时温水擦浴，以促进血液循环，改善局部皮肤的营养状况。（2）按摩用50%的乙醇或红花酒，用手掌大部分紧贴于受压皮肤，做均匀的按摩，每次3— 分钟，红花酒由中药红花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500ml60%的乙醇中配置而成，4—5天后即可使用。 5?改善全身营养状况营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈合。蛋白质是机体组改善全身营养状况改善织修补所必需的物质，维生素可促进伤口的愈合。应根据患者的营养状况针对性地营养供给，给予高蛋白、高热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复力。给患者适当补充含锌的食物，可促进压疮的愈合。对W度压疮一直不愈的，可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗、低蛋白血症可静脉输入血浆和人血白蛋白，增加血浆胶体渗透压，改善皮肤的血液循环，不能进食者采用完全为胃肠外营养（TPN）治疗，保证 每日各种营养物质的供给以满足机体代谢需要，增强患者几天的抵抗力和免疫力，促进压疮愈合。 二.压疮的防护措施 1. 1期压疮

压疮风险评估与报告流程

压疮风险评估与报告流程；一、患者入院后用Norton危险因素量化评估表对；二、对压疮高风险患者，须及时填写《压疮发生高危人；三、对院内出现的压疮患者，需及时填写《皮肤压疮观；四、对压疮高风险及已出现压疮的患者，根据压疮预防；五、病人转科时，《压疮评估申报表》交由转入科室继；七、护理部定期或不定期对全院压疮患者集中进行督查；八、院内发生的压疮，及时汇报科护士长 压疮风险评估与报告流程 一、患者入院后用Norton危险因素量化评估表对入院患者皮肤进行初次评估，评分≤25分的有压疮发生风险患者须将评分记录在患者入院首次护理记录单上，病情变化时随时评估，并悬挂“防压疮”警示牌，加强基础护理，落实各项措施。 二、对压疮高风险患者，须及时填写《压疮发生高危人群评估∕不可避免压疮申报表》（后均简称为《压疮评估申报表》），并向护士长报告；对已出现压疮的患者（包括院内压疮、院外压疮）及难免压疮），须填写《压疮评估申报表》，并在24小时内报告护理部。 三、对院内出现的压疮患者，需及时填写《皮肤压疮观察记录表》，护士长及时组织科内护士进行讨论分析，查找原因，提出整改措施。并将其纳入护理不良事件管理。

四、对压疮高风险及已出现压疮的患者，根据压疮预防及诊疗护理规范，采取切实、有效的预防及处理措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录，严格交接班。 五、病人转科时，《压疮评估申报表》交由转入科室继续填写。六、护士长对本病区压疮高风险及压疮患者进行质量监控，并按要求将压疮患者及压疮高风险患者统计、汇总后上报护理部。 七、护理部定期或不定期对全院压疮患者集中进行督查，对压疮高风险患者进行抽查，对存在问题进行总结分析，提出整改措施，并作出相应的效果评价。 八、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分。 九、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。

预防压疮的护理规范及措施护理

预防压疮的护理规范及措施护理 一、压疮的概念 压疮是指身体局部组织长期受压、血液循环障碍、组织营养缺乏、使皮肤失去正常生理功能，而引起的组织破损和坏死。压疮最早也称为褥疮。 二、压疮发生的原因 （一）压力因素： 1、垂直压力：这是引起压疮的最主要原因，如长期卧床、长期坐轮椅、长期夹板、内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等。 2、擦力：如在床上活动，被动改换体位时，硬拉硬拽，皮肤擦伤后受潮湿污染而发生压疮。 3、剪切力：是由摩擦力和压力相加而成，如病人平卧抬高床头时，身体下滑与床铺之间产生摩擦力，加上皮肤垂直方向的重力而导致剪切力的产生，引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮。 （二）营养障碍 全身营养障碍、营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎缩，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍，出现压疮。 （三）潮湿： 经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。

（四）年龄及易感人群 一般年龄在70岁以上，神经系统疾病者、肥胖者、身体营养不良者、水肿病人、石膏固定的病人、大小便失禁的病人、发热的病人等是易患人群。 二、压疮易患部位：由于卧位不同，好发部位也不同。 仰卧好发于:枕骨粗隆、肩胛骨、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。侧卧好发于:耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。 俯卧好发于:耳部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂、膝部。坐部好发于：坐骨结。 三护理规范及预防措施 （一）避免局部组织长期受压。常更换卧位，一般2小时翻身一次，必要时30分钟翻身一次，建立床头翻身卡，在各种卧位时，釆用软枕、气垫，垫圈1/2—2/3满，不可充气过满，还可釆用翻身床、气垫床、水床等。 （二）擦力和剪切力。平卧位需抬高床头，一般不应高于30度，协助翻身、更衣，换床单时，一定要抬高病人身体，避免拖拉等动作。使用便盆时，应协助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时在便盆边缘垫以软纸或布垫，防止擦伤皮肤。 （三）保护病人皮肤。根据需要每日用温水清洁皮肤，对易出汗部位可用爽身粉，大小便失禁者应及时擦洗和更换。不可让病人直接卧于橡胶单或料布上，床铺应保持清洁干燥、平整、无碎屑。 （四）背部按摩。促进皮肤的血液循环，防止压疮等并发症的发生。

压疮发生高危人群评估表

压疮发生高危人群评估表 科别：床号：患者姓名：性别：年龄： 住院号：诊断： 压疮发生危险因素基本条件评估（因病情需要严格限制翻身）： 1、中枢神经系统损伤病人：□脑卒中□脑部外伤□脊髓损伤□不明原因 2、骨盆骨折：□有□无 3、生命体征不平稳：□是□否 4、心力衰竭Ⅲo：□是□否 5、其他： 压疮发生危险因素亮化评估（Braden评估表）：评分：分 评分项目 活动 (身体活动程 度) 活动能力 (改变和控制体 位能力) 摩擦力和 剪切力 感觉 (对压迫有关的 不适感受能力) 潮湿 (皮肤暴露于潮 湿的程度) 营养 (通常摄食状 况) 评分标准经 常 步 行 偶 尔 步 行 局 限 于 床 上 卧 床 不 起 不 受 限 轻 度 受 限 严 重 受 限 完 全 不 能 无 无 明 显 问 题 有 潜 在 危 险 有 未 受 损 害 轻 度 丧 失 严 重 丧 失 完 全 丧 失 很 少 发 生 偶 尔 发 生 非 常 潮 湿 持 久 潮 湿 良 好 适 当 不 足 极 差 分数 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 评分越少发生压疮的危险性越高：评分≤9分时为极高风险;9分<评分≤12分时为高风险；12分<评分≤14分时为中风险；14分<评分≤18分时为低风险；评分≤18分时提示易发生压疮，应采取预防压疮的措施。 危险性：□极高风险□高风险□中风险□低风险□其他 压疮类别：□入院前发生□院内发生 压疮评估（部位、范围、分期及局部情况，院内发生压疮应填写发生日期）： 压疮预防及治疗措施：（根据病人情况选择过补充） □保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换□局部涂抹赛肤润 □保持皮肤清洁、干燥、及时清洗□局部贴透明贴 □定时翻身□局部创面贴压疮贴 □给予气垫床□局部伤口按外科换药处理 □给予减压用具□加强营养，采取适当的营养支持措施评估护士：护士长签名：报告日期： 审核、指导意见： 审核者签名：审核日期：

压疮发生高危人群评估

压疮发生高危人群评估/报告表科别：姓名：床号：性别：年龄： 住院号：诊断：入院日期： 压疮发生危险因素基本条件评估（申报难免压疮必须符合以下条件2项或2项以上者）： □1、强迫体位严格限制翻身□5、代谢紊乱□9、极度消瘦 □2、昏迷□6、脊椎或骨盆骨折□10、高度水肿 □3、心力衰竭□7、生命体征不稳定□11、大小便失禁 □4、呼吸衰竭□8、大于等于70岁□12、感觉障碍 评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在10分以下提示极度危险。17分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤17分采取预防压疮的措施。难免压疮申报（评分10分以下）：□是□否压疮类别：□入院前发生□院内发生 压疮评估（部位、范围、分期及局部情况；院内发生压疮应填写发生日期；难免压疮应填写可能发生的主要部位）： 压疮预防及治疗措施：（根据病人的情况选择或补充） □保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换□局部伤口按外科换药处理 □保持皮肤清洁、干燥，及时清洗□加强营养，采取适当的营养支持措施 □定时翻身，移动患者时禁止拖拉□局部贴透明贴 □给予气垫床□局部创面贴溃疡贴 □给予减压用具，保护受压部位□局部涂药(名称): 其它： 评估护士签名：护士长签名：报告日期： 护理部审核、指导意见： 审核者签名：审核日期： 说明（1）经管护士根据该表对压疮易患人群进行评估，易患人群包括：患神经系统疾病者；老年人；肥胖者；身体衰弱、营养不良者；水肿者；石膏固定病人；大小便失禁病人；发热病人；使用镇静剂的病人。若评分≤17分应填写高危人群压疮评估/报告表，在相应栏内填写分值；评分在10分以下应填写可能发生的主要部位,科室填写翻身记录本。如为院外带入压疮,在评分后要填写部位、范围、分期及局部情况；院内发生压疮应填写发生日期。根据病人的情况填写压疮预防及治疗措施。（2）经管护士评估后填写报告日期并签名，病区护士长复评后交护理部审核，表格一式两份，一份科室保存备查，一份交护理部审核并提出指导意见存档。

预防压疮的护理规范及措施

压疮的预防与护理措施 一.预防压疮 1、预防局部组织受压 定时更换体位与适当的应用减压设备,就是防止局部组织受 压的最基本的方法。适当的体位与每两小时翻身一次,以减轻受压部位的受压时间,可防止大部分压疮的发生。患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身,患者翻身侧卧时,人体应于床成30°角,以减轻局部压力,可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。不易翻身者,可将软枕垫于肩胛、背、臀部,使软组织交替受压,床头抬高不应超过30°。 2、避免剪切力与摩擦力半卧位时,床头抬高应小于45°角,以减少骶尾部的剪切力。床铺避免剪切力与摩擦力应清洁平整,无褶皱,无渣屑。翻身时抬高患者,不拖、拽、扯、拉、推、防止产生摩擦。 3、避免局部皮肤受刺激保持皮肤清洁、干净,保持床上平整、干燥,避免潮湿等刺激。尿避免局部皮肤受刺激失禁的患者应观察其排尿的规律,按时接尿。频繁腹泻或排便失禁的患者,可用油纱布填塞肛门。其方法为将油纱布轻柔塞入肛门 2―3cm,每两小时更换一次。塞入纱布的大小因人而异,松紧

适度。更具排便的量与性质,及时调整更换纱布。各班详细评估记录患者身体各部位皮肤情况及危险因素,进行动态观察,严格床头交接班。 4、促进局部血液循环促(1)定时温水擦浴,以促进血液循环,改善局部皮肤的营养状况。(2)按摩用50%的乙醇或红花酒,用手掌大部分紧贴于受压皮肤,做均匀的按摩,每次3―分钟,红花酒由中药红花、丹桂、赤芍、紫草各10g,侵入500ml60%的乙醇中配置而成,4―5天后即可使用。 5、改善全身营养状况营养不良就是导致压疮的内因,又可影响压疮的愈合。蛋白质就是机体组改善全身营养状况改善织修补所必需的物质,维生素可促进伤口的愈合。应根据患者的营养状况针对性地营养供给,给予高蛋白、高热量、高维生素膳食,以增加机体抵抗力与组织修复力。给患者适当补充含锌的食物,可促进压疮的愈合。对Ⅳ度压疮一直不愈的,可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗、低蛋白血症可静脉输入血浆与人血白蛋白,增加血浆胶体渗透压,改善皮肤的血液循环,不能进食者采用完全为胃肠外营养(TPN)治疗,保证每日各种营养物质的供给以满足机体代谢需要,增强患者几天的抵抗力与免疫力,促进压疮愈合。 二.压疮的防护措施

压疮的护理措施

压疮的护理措施标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]

压疮的护理措施 预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致的交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。 1、避免局部组织长期受压 1）、定时翻身，减少局部组织的压力，鼓励和协助患者经常更换卧位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2h翻身一次，必要时1h翻身一次。建立翻身记录卡，每次之间按顺时针方向翻身并记录。 2）、保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，对易发生压疮的患者应卧气垫床，并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕，、海绵垫等。 3）、使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如:皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整、柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。 2、避免摩擦力和剪切力作用 1）、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。 2）、协助患者翻身、更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避发生拖、拉、推等现象。

3）、患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。 4）、使用便盆时应协助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上垫软纸。 3、避免局部潮湿等不良刺激 1）、保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗净擦干，局部皮肤涂凡士林软膏。 2）、不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。 4、促进局部血液循环 1）、对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。 2）、经常检查按摩受压部位；蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤，压力均匀地按向心方向环形按摩，由轻到重，每次按摩3-5分钟，已压红的软组织或已发生的压疮，只能用上述方法在周围按摩。 3）、定期为患者温水擦浴，全背按摩。 5、改善机体营养状况及积极治疗原发病 对易发生压疮患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。 6、健康教育

压疮的预防及护理

压疮的预防与护理 压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。是临床上最常见的并发症之一，其高危人群为昏迷瘫痪者、老年人、肥胖者、身体瘦弱者、水肿患者、疼痛患者、石膏固定患者、大小便失禁患者、发热患者、使用镇静剂患者、长期卧床的偏瘫、截瘫患者等。 一、压疮的预防 预防压疮的关键在于消除诱发因素，做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。 1.床褥的整理 病人的被褥要常晒，床单、被套、枕套等床上用具经常更换、清洗。尤其对估计易发生褥疮的患者床铺更要格外注意，每日整理1～2次，保持平整、干净、无皱褶，并使患者卧位舒适。 2.皮肤的清洁 温水擦浴每天1～2次，擦洗时不可用刺激性强的清洁剂，不可用力擦拭，以防损伤皮肤。对于易出汗的腋窝、腹股沟部位可用小毛巾随时擦拭。保持皮肤的清洁可使汗腺排泄通畅，避免细菌、微生物的繁殖，也可涂少量油类或少许滑石粉保持皮肤的干燥和光滑度，避免皮肤因摩擦而造成损伤。 3.营养摄入 积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗，平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。

4.长期卧床患者的翻身 实施有效到位的翻身来间歇性地解除局部压迫是预防压疮最为有效、关键的措施。一般卧床病人每2小时翻身1次，发现皮肤变红，则应每小时翻身1次，左、右侧卧、平卧交替进行，并用软枕、气枕、水枕、气垫圈、海绵圈等垫在骨突出部位，可起到局部悬空、减轻压力的作用。 二、压疮的护理 采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合护理措施 1.治疗措施 淤血红润期护理原则为去除危险因素，避免压疮继续发展；炎性浸润期护理原则为保护皮肤，预防感染；浅度溃疡期护理原则为清洁创面，促进愈合；坏死溃疡期护理原则为去除坏死组织，促进肉芽组织生长。 2.受压部分减压 主要为定期翻身、减压，强调体位及翻身，经常更换体位，每2小时翻身1次，必要时每1小时翻身一次，翻身动作要轻柔，避免推、拖、拉等，以防止擦伤皮肤。同时局部可使用气垫、气圈等以减轻压力。对长期卧床的患者，最好使用褥疮防治气垫床，避免局部长时间受压，改善受压部位血液循环，防止褥疮发生、发展。 一般情况下，定时采用50％酒精按摩骨骼凸出部位的皮肤，如骶尾部、髋部、枕部、肩胛部、肘部、足跟等，以促进局部血液循环，避免或减少褥疮的发生。经常检查患者骨骼突出处以及受压部位，定

压疮试卷

护理部业务培训考核试卷科室_____________ 姓名__________ 得分_________ 一、名词解释（10分/题，共计20分） 1.压疮：是指皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常在骨突出部位，一般由压力或压力联合剪切力引起。 2. 伤口感染：伤口组织培养结果显示细胞生物负荷≥105CFU/g和/或存在β溶血链球菌时，考虑诊断为伤口感染。二、单项选择题（6分/题，共计30分）1、压疮患者的评估不包括：（ B ） A.皮肤的评估 B.疮口的评估 C.营养的评估 D.心理社会评估2、压疮高危人群不包括：（ C ） A.手术患者 B.ICU患者 C.股骨骨折患者 D.营养不良患者3、用于压疮的风险评估量表不包括：（ D ）A.Braden量表 B.Norton 量表 C.Waterlow量表 D.Glasgow量表4、压疮护理中，目前主要的伤口清创方法有以下几种，除了：（ A ）Ａ．物理清创Ｂ．自溶性清创Ｃ．酶学清创Ｄ．生物清创５、选择及运用伤口敷料的目的有以下几点，除了：（ B ）A.预防伤口污染和损伤B.抑制细菌生长C.吸收渗液D.填塞腔隙三、问答题（10分/题，共50分）1、压疮的评估包括哪些内容？压疮的评估:伤口的位置；伤口的大小；伤口的深度；

伤口的渗液；伤口颜色；伤口边缘及周围皮肤；伤口温度；伤口感染；伤口的潜行/窦道；伤口气味。2、压疮发生的危险因素有哪些？压疮发生的危险因素包括:压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；吸烟；使用医疗器具；合并心脑血管疾病。 3、进行压疮皮肤评估时主要需要注意什么？ 皮肤的评估（1）患者入院24h内应进行系统的全身皮肤评估。（2）皮肤评估的频率应根据首次皮肤评估的结果及患者的病情决定，可根据病情1次/48h到一次/周。（3）皮肤评估的部位应注意压疮好发的骨隆突部位，特别是腰部以下骨隆突部位，例如:骼骨、足跟、大转子等。同时应注意评估医疗器械与皮肤接触的相关部位，例如:梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度监测、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等。（4）皮肤评估时应注意以下问题:指压不褪色红斑，局部过热、水肿、硬结(硬度)、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量。4、压疮分哪几期及特殊情况？主要是根据局部解剖组织缺失量分为IV期：（1）I期压疮（2）II期压疮（3）III期压疮（4）IV期压疮；以及两种特殊

压疮预防与护理

压疮预防及护理 压疮是由于局部组织长期受压发生持续缺血，缺氧，营养不良而致组织溃烂坏死，预防压疮在于清除其发生的原因，根据我们基层社区卫生服务中心护理人员技术和条件，因此要做到以下基础护理内容： （一）制定工作目标： 预防患者发生压疮，为患有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。 （二）工作规范要点 1、遵循标准预防 给病人舒适环境，病房消毒通风。 2、根据“压疮危险因素评估表”，评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施。 a、对易发生压疮的住院病人避免局部长期受压，协助病人翻身前护理人员耐心给病人及家属做好解释工作，要让病人及家属知道病人勤翻身和发生压疮后的并发症，鼓励和协助卧床病人经常更换体位，根据病情及局部受压而定，一般2小时翻身一次，必要时1小时翻身一次，建立床头翻身卡，指导患者家属用柔软动作给病人进行受压处局部按摩，促进血液循环。 b、保护好卧床病人骨隆突出和支持身体空隙处，将病人体位安置妥当后，在身体空隙处垫软和海绵垫等，并做好皮肤护理。 c、对使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫给予平整，松软适度，要

求护理人员巡回时仔细观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况。d、避免摩擦力和剪力的作用，病人取半卧时，注意防止身体下滑协助病人翻身，更换床单和衣物时，切忌拖、拉、推等动作，保持床单之清洁、平整、无碎屑、不可给病人使用磨损的便盆。 e、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，保持病人皮肤清洁干燥，大便失禁，出汗及分泌物多的病人及时擦洗干净，以保护皮肤免受刺激，不可让病人直接卧于橡胶单（或塑料布）上。 （三）对出现压疮的病人及时与医生沟通进行处理 根据压疮的分期进行护理，在病情许可下给予高蛋白、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和修补能力。具体如下： 一期压疮（淤血红润期）：增加翻身次数以及防止局部继续受压、受潮，多加巡视。 二期压疮（炎性浸润期）：对未破小水泡要减少摩擦，让其自行吸收大水泡，用无菌注射器抽出疱内液体（不必剪去表皮），涂以消毒液用无菌敷料包好。 三期压疮（溃烂期）：静脉血流受到严重障碍、局部淤血致血栓形成，组织缺血、缺氧。协助医生局部处理时做好无菌技术操作、加强控制感染，保持周围皮肤干燥。 （四）护理人员要定时巡视病人 多与病人及家属进行沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。 （五）结果标准

预防压疮的护理规范及措施

预防压疮的护理规范及措施 压疮是由于局部组织长期受压持续缺血、缺氧，营养不良而至组织溃烂坏死，预防压疮在于清除其发生的原因，因此要做到以下基础护理内容； ㈠制定工作目标： 预防患者发生压疮，未患者压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。 ㈡工作规范要点 1、遵循标准预防给病人舒适环境，病房消毒通风。 2、根据“压疮危险因素评估表”，评估和确定患者发生压疮的 危险程度，采取预防措施。 A、对易发生压疮的住院病人避免局部长期受压，协助病人翻 身；护理人员耐心给病人及家属做好解释工作，要让病人 及家属知道病人勤翻身和发生压疮后的并发症，鼓励和协 助卧床病人经常更换体位，根据病情及局部受压而定，一 般2小时翻身一次，必须时1小时翻身一次，建立床头翻 身卡，指导患者家属用柔软动作给病人进行受压处局部按 摩，促进血液循环。 B、保护好卧床病人骨突和支撑身体空隙处，将病人体位安置 妥当后，在身体空隙处垫软和海绵垫等，并做好皮肤护理。 C、对使用是高、夹板、牵引的病人，衬垫给予平整，松软适 度，要求护理人员巡回仔细观察局部皮肤和脂端皮肤颜色

的改变的情况。 D、避免摩擦力和剪切力的作用，病人取半卧位时，注意防止 身体下滑协助病人翻身，更换床单和衣物时，切忌拖、拉、推等动作，保持床单位之清洁、平整、无碎屑、不可给病 人使用磨损的便盆。 E、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，保持病人皮肤清洁干燥， 大便失禁，出汗及分泌物多的病人及时擦洗干净，以保护 皮肤免受刺激，不可让病人直卧于橡胶单上。 ㈢对出现压疮的病人及时与医生沟通进行处理根据压疮的分期进行护理，在病情许可下给予高蛋白、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和修补力。具体如下： 一期压疮（淤血红润期）：增加翻身次数及防止局部继续受压、受潮，多加巡视。

压疮预防及护理操作流程

压疮预防及护理操作流程 目的 1．使皮肤清洁，保持皮肤完整 2．促进血液循环，预防受压部位出现压疮 3．原有皮肤损害改善或痊愈 用物准备 基础护理车上层：50%酒精，无菌碗，消毒棉球，敷料（凡士林纱布），无菌镊子2-3把，翻身卡，笔，注射器，透明贴，毛巾，大浴巾（2块） 下层：脸盆（内盛50-52C热水）污物盘 操作流程 1．护士查看压疮记录，床号，姓名，病情 2．敲门进入病房，至患者床旁 3．向病人和家属自我介绍，解释操作的目的和方法，以取得合作后评诂病人 “XX女士（先生）您好，我叫XX，您因为不能下床，长期卧床，体质消瘦，局部长期受压，容易（已经）出现压疮，为了防止压疮发生（加重），我现在要帮你做压疮的护理，就是翻个身，按摩下皮肤，促进全身血液循环，这样您就会感觉舒适些，对疾病的康复有帮助”（对病人本人）“XX女士（先生）您好，我叫XX，您的爷爷因为长期卧床，体质消瘦，局部长期受压，容易（已经）出现压疮，为了防止压疮发生（加重），我现在要帮爷爷做压疮的护理，需要翻身，按摩，促进其血液循环，这样爷爷会感觉舒适些，有利于疾病的康复”（病人家属） 4．评诂病人皮肤，协助病人翻身 “爷爷，我帮您翻下身”（使患者双手抱于胸前，双腿曲膝，左手扶背，右手扶双膝，轻翻转病人，“爷爷，我看下你后背的皮肤”（轻轻掀开衣物，查看局部情况，受压部位皮肤情况）盖好衣被 5．环境评诂（调好室温，关好门窗）“您觉得房间温度怎样，需要升高或降低温度吗” 6．根据压疮的程度与面积准备用物 7．携用物至床旁 8．将盛有温水的脸盆放于床旁桌或椅上 9．根据病情协助病人取俯卧位或侧卧 “爷爷，我帮你翻过身子，就是侧向另一边，背对着我”（依翻身法将病人侧过去，可请家属立于患者面前，握住患者手） 10．盖好衣被，暴露患者背部 11．将一大浴巾垫于患者身下，一块盖于上半身 “爷爷，我现在要帮您擦洗后背，如果您觉得哪里不舒服，请告诉我” 12．用小毛巾在手上卷成手套样，蘸水拧干，先擦拭患者颈部，询问患者水温是否满意“爷爷，您觉得水温怎么样？需要添加冷（热）水吗？”根据病人需要加水，再次询问至病人满意后，依次擦净肩部，背部，臀部等。 13．按摩背部 1）1按摩者斜站于患者右侧两手掌蘸少许50%酒精以手掌的大小鱼际作按摩 “爷爷，刚开始您会觉得有点凉凉的，是因为酒精的作用，之后您就会觉得皮肤有点发热很舒服了，您觉得我的力道还行吗？需要加重或是减轻吗？”根据病人需要及承受程度加重或减轻力量。 14．从臀部上方开始，沿脊柱两旁向上按摩，至肩部时，用力稍轻，环行按摩，再向下至腰部，骶尾部。 如些有节奏的反复按摩数次，至皮肤轻微发红 15．再用拇指指腹蘸50%酒精由骶尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处 16．受压处局部按摩（用手掌的大小鱼际蘸少许红花酒精紧贴皮肤按摩） 17．按摩毕，用毛巾擦去皮肤上的酒精 “爷爷，您现在是不是觉得皮肤发热了，我帮您把背上的酒精擦拭干净” 18．撤去大浴巾，协助患者穿好衣服，并取舒适卧位 “爷爷，现在已经做完了，我帮您翻过来平躺着，您会舒服些，XX女士（先生）请您一起帮忙，慢慢将爷爷翻过来。” 19．压疮护理 1）揭除污染敷料（敷料与创面粘贴，应用生理盐水浸湿后轻轻除去） 2）消毒皮肤：消毒范围稍大于敷料范围，用70%酒精棉球擦拭2-3遍，避免拭入伤口内 3）清理伤口：观察伤口，用生理盐水或其它药物棉球沾拭创面，拭净分泌物，脓液，纤维素膜等；用

压疮试题含答案

一、单项选择题：每题 2.5分 1. 压疮形成的主要原因：（D ） A全身营养不良B年老体弱C理化刺激D局部长期受压 2?下列哪项不是压疮发生的主要原因：（D） A力学因素B局部常受潮湿和排泄物的刺激C石膏绷带或夹板使用不当D肥胖的病人 3?仰卧位最易发生压疮的是：（B） A肩胛部B骶尾部C肘部D足跟部 4?预防压疮不正确的是：（C） A病人不能直接卧于橡胶单上B温水擦背 C骨隆突处用棉圈，可免去翻身D翻身时间不超过2小时 5?预防压疮的关键在于：（A） A消除诱因B合理安排治疗C高热量饮食D合理使用气垫床 6、Braden评分法评分13?14分提示（A ） A中度危险B轻度危险C高度危险D极度危险 7?压疮I期又称为（A） A淤血红润期B炎性侵润期 C浅度溃疡期D深度溃疡期 8.H期炎性侵润期已经侵犯皮肤到（A） A真皮层B表皮层C皮下脂肪层D肌肉 9?引起压疮的内源性因素不包括（C） A运动功能减退B低蛋白血症C压力D贫血 10.引起压疮的外源性因素不包括（ C ） A压力B剪切力C运动能能减退D摩擦力 11?下列哪个因素与压疮无关（B ） A局部组织长期受压B缺少运动 C血液循环障碍D局部持续缺血 12?皮肤层全层受伤已深到肌膜、肌肉属于（D）期 A淤血红润期B炎性侵润期 C浅度溃疡期D深度溃疡期 13?血清蛋白每下降lg,压疮发生率增加（B）倍 A2 B3 C4 D 5 14. 预防压疮翻身的最佳角度（A） A 30 ° 60 C90 D45 ° 15. 淤血红润期判断标准为解除对该部位的压力（B ）分钟后皮肤颜色仍未恢复正常 A 15分钟 B 30分钟 C 45分钟D60分钟 16. 当床头被抬高时（A）度会发生剪切力 A 50-60 B 30-40 C 10-20 D 20-30 17. 压力在体内呈圆锥作用，通过皮肤累及所有间质传向内部骨骼，而最大压力出现在（D）, 四周压力逐渐减小

压疮的预防及护理-最新压疮的预防及护理2019

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3.营养摄入 积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗，平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。 4.长期卧床患者的翻身 实施有效到位的翻身来间歇性地解除局部压迫是预防压疮最为有效、关键的措施。一般卧床病人每2小时翻身1次，发现皮肤变红，则应每小时翻身1次，左、右侧卧、平卧交替进行，并用软枕、气枕、水枕、气垫圈、海绵圈等垫在骨突出部位，可起到局部悬空、减轻压力的作用。 二、压疮的护理 采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合护理措施 1.治疗措施 淤血红润期护理原则为去除危险因素，避免压疮继续发展；炎性浸润期护理原则为保护皮肤，预防感染；浅度溃疡期护理原则为清洁创面，促进愈合；坏死溃疡期护理原则为去除坏死组织，促进肉芽组织生长。 2.受压部分减压 主要为定期翻身、减压，强调体位及翻身，经常更换体位，每2小时翻身1次，必要时每1小时翻身一次，翻身动作要轻柔，避免推、拖、拉等，以防止擦伤皮肤。同时局部可使用气垫、气圈等以减轻压力。对长期卧床的患者，最好使用褥疮防治气垫床，避免局部长时间受压，改善受压部位血液循环，防止褥疮发生、发展。

对长期卧床患者压疮的预防及护理措施

对长期卧床患者压疮的预防及护理措施 目的探讨长期卧床患者的预防方法和护理措施。方法回顾性总结我院重症监护室100例长期卧床的患者临床资料，总结对长期卧床患者采取预防褥疮护理措施的效果，结果经过对100例患者临床资料的对照，分析，统计，常规组，60岁以上及使用石膏，夹板或绷带的患者均有褥疮发生，昏迷患者及多脏器功能不全的患者因为营养的缺失，均产生了褥疮，对照组，只有2例80岁患者，其余未见褥疮发生，结论预防褥疮的护理措施在临床护理中切实可行，效果明显， 标签：长期卧床的患者；压疮；护理；预防 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组对我院重症监护室近两年内的100例患者，2011年1月～2012年1月50位患者作为常规组，2012年6月～2013年6月50位患者作为对照组，其中下肢骨折各5例，骨盆骨折各5例，颅脑外伤术后昏迷的各25例，脑梗死瘫疾各5例，多脏器功能不全各10例，年龄最大85岁，年龄最小19岁，住院最短时间30天，最长时间120天，平均55天。 1.2 预防方法和护理措施 回顾總结我科100例长期卧床住院的临床资料，2012年以前的患者为常规护理，2012年6月后针对压疮患者实施的是“正确评估患者，健全褥疮防范的管理制度，减少受压部位的摩擦力和剪切力，加强营养，及对患者及家属的健康教育”等预防褥疮的综合性护理措施。 2 结果 经过对100名患者临床资料的对照，分析，统计，常规组，60岁以上及使用石膏，夹板或绷带的患者均有褥疮发生，昏迷患者及多脏器功能不全的患者因为营养的缺失，均产生了褥疮，对照组，只有2例80岁患者，其余未见褥疮发生， 3 讨论 压疮即褥疮，是一种病发于人体软组织层的一种慢性感染性疾病，是由于人体局部皮肤长期缺乏血液循环，在较长时间局部皮肤受压的情况下所诱发的一种慢性疾病。压疮的临床表现可视为皮肤一系列的活动，受压后局部皮肤苍白，灰白或青红色，轻度水肿，境界清楚，自觉有麻木或刺痛感，去除压力后会慢慢好转，如病情持续发展，表皮呈紫红色，可出现水疱，破溃后形成溃疡，如不及时

预防压疮的护理规范及措施模版

压疮的预防和护理措施 一．预防压疮 1.预防局部组织受压 定时更换体位和适当的应用减压设备，是防止局部组织受压的最基本的方法。适当的体位和每两小时翻身一次，以减轻受压部位的受压时间，可防止大部分压疮的发生。患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身，患者翻身侧卧时，人体应于床成30°角，以减轻局部压力，可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。不易翻身者，可将软枕垫于肩胛、背、臀部，使软组织交替受压，床头抬高不应超过30°。 2.避免剪切力和摩擦力半卧位时，床头抬高应小于45°角，以减少骶尾部的剪切力。床铺避免剪切力和摩擦力应清洁平整，无褶皱，无渣屑。翻身时抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推、防止产生摩擦。 3.避免局部皮肤受刺激保持皮肤清洁、干净，保持床上平整、干燥，避免潮湿等刺激。尿避免局部皮肤受刺激失禁的患者应观察其排尿的规律，按时接尿。频繁腹泻或排便失禁的患者，可用油纱布填塞肛门。其方法为将油纱布轻柔塞入肛门2―3cm，每两小时更换一次。塞入纱布的大小因人而异，松

紧适度。更具排便的量与性质，及时调整更换纱布。各班详细评估记录患者身体各部位皮肤情况及危险因素，进行动态观察，严格床头交接班。 4.促进局部血液循环促（1）定时温水擦浴，以促进血液循环，改善局部皮肤的营养状况。（2）按摩用50%的乙醇或红花酒，用手掌大部分紧贴于受压皮肤，做均匀的按摩，每次3―分钟，红花酒由中药红花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500ml60%的乙醇中配置而成，4―5天后即可使用。 5.改善全身营养状况营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈合。蛋白质是机体组改善全身营养状况改善织修补所必需的物质，维生素可促进伤口的愈合。应根据患者的营养状况针对性地营养供给，给予高蛋白、高热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复力。给患者适当补充含锌的食物，可促进压疮的愈合。对Ⅳ度压疮一直不愈的，可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗、低蛋白血症可静脉输入血浆和人血白蛋白，增加血浆胶体渗透压，改善皮肤的血液循环，不能进食者采用完全为胃肠外营养(TPN)治疗，保证每日各种营养物质的供给以满足机体代谢需要，增强患者几天的抵抗力和免疫力，促进压疮愈合。 二．压疮的防护措施

压疮预防和皮肤护理常规

压疮预防和皮肤护理常规 一、识别“处于压疮发生危险状态”并需要采取预防措施的个体，识别使其处于危险状态的特殊因素。 （1）使用Braden计分表作为压疮发生危险性评估工具，凡是危重病人一级以上病人及长期卧床（连续时间≥7天）、瘫痪病人70岁以上高龄病人需要使用Braden计分表预测评分。 （2）危重病人及卧床、瘫痪病人、70岁以上高龄病人入院2h内需要检查皮肤并评估计分，预测压疮发生的危险性。 （3）全面的危险性评估应该分为：一般健康状况、皮肤评估、移动能力、失禁、营养和疼痛。 （4）高度危险者（Braden计分<12分）须报告病区护士长并签名，与家属沟通说明危险程度和将要实施的预防计划并签名。对高度危险者需给予减压床垫，制定至少每2h一次翻身计划，在全科交班并班班交接皮肤完整性和清洁度。 （5）住院期间病情加重或突变者随时进行预测评分，预计压疮发生的危险性，并按指南要求制定应对策略。 （6）危重病人每24h复评分，病情稳定的卧床、瘫痪病人每72h复评分一次。长期住院且病情稳定者每周复评分一次。 （7）压疮危险及压疮者标识：Braden计分<12分用深红色压疮标识，12—14分用大红色压疮标识，14—16分用黄色压疮标识；压疮者用紫色压疮标识。挂在病人一览表左下角。 （8）对电解质紊乱（如高血钠）造成的压疮要预先警示护士和病人家属，做好交接班及相关记录，并向家属说明高危险性，医生共同参与预防。

（9）皮肤状况应该每天记录，如果观察到任何变化应该及时记录。检查必须有记录。初始皮肤评估应该按照以下内容记录： ①识别骨隆突处（尾骶部、足跟、臀部、踝部、肘部、枕部）的早期压力损害表现。 ②识别皮肤状况：干燥、裂开、发红、浸渍、脆弱、热和肿胀。应该对病人皮肤状况采取积极的措施。 （10）避免过度按摩骨突表面，这种方式不但不能预防压力性损害，还可能加重损害。 （11）寻找过度潮湿的来源，例如由于大小便失禁、出汗或伤口引流物和排泄物所致。当潮湿无法控制时，应使用预防皮肤损害的辅助措施。 (12)应尽可能通过正确的转运和翻身技术减少摩擦力和剪切力对皮肤造成的损害。 （13）评估后应根据个体情况制定一个恰当的营养支持或营养补充计划，以满足个体需要，与整体治疗目标一致。 （14）当病人的移动能力和功能活动状况改善时，应该考虑与整体治疗目标一致的康复计划。维持活动能力、移动能力水平和移动范围对大多数个体是恰当的目标。 （15）清洗皮肤建议采用弱酸性或中性肥皂或浴液，禁忌机械力损伤皮肤。 （16）所有措施和结果都应该做好文字记录。 （17）建议手术时间≥2h的病人、极度消瘦和病情危重者在好发部位使用泡沫敷料保护。 （18）对无知觉的吸氧病人耳部发生压疮的情况建议吸氧管道统一悬挂在额前，避免挂在耳后。对皮肤过敏者，在确定其低敏性后再更换胶布。在严重

改良BRADEN压疮预测量表在压疮危险因素评估中的作用

改良BRADEN压疮预测量表在压疮危险因素评估中的作用 发表时间：2011-02-17T11:37:04.250Z 来源：《中外健康文摘》2010年第35期供稿作者：马艳春[导读] 护理人员及时采取了不同的预防措施，并有效的分配资源，使100例易患压疮病人没有一例发生压疮。马艳春（黑龙江省鹤岗市人民医院 154101） 【中图分类号】R632.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)35-0226-01 压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。长期卧床的病人皮肤出现的最严重的问题就是压疮。那么，压疮危险因素评估也是非常重要的，它是护理人员在临床工作中预防压疮的重要方法。我院自2009年1月—2009年12月，将压疮危险因素作了进一步的探讨与分析，并将压疮预测量表进行了改良，并采用改良BRADEN压疮预测量表对100例易患压疮病人进行压疮危险因素评估，收到了良好的效果，现报告如下： 一、压疮发生的因素 1、患者个体因素：认知功能损害是压疮发生的重要危险因素，因此，老年病人是压疮发生的高危人群。 2、年老、瘫痪、大小便失禁、营养不良等是压疮发生的主要因素，此外，入院时局部组织已存在不可逆性损伤，24—48小时就可以发生压疮，严重负氮平衡的恶液质患者，因软组织损耗、失去营养及循环不良，也难以防止压疮的发生。 3、引起压疮的因素还有4种因素，即压力、剪切力、摩擦力及潮湿。引起压疮的主要因素是压力，并与持续的时间长短有关。在临床工作中，无论采取何种姿势、体位都应注意经常变换体位，翻身实质上是弥补机体对生理反射活动失调的主要措施，剪切力是引起压疮的第二位因素，比垂直方向的压力更危险。如仰卧时，床头抬高或斜坐时骶部所受剪切力加大。摩擦力是机械力作用于上皮组织能去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。床铺皱褶不平或搬动时拖、拉、扯病人均产生较大摩擦力。潮湿是另一原因。大小便失禁及出汗引起潮湿刺激导致皮肤潮湿、松软，易为剪切力、摩擦等力所伤。全身营养障碍、皮肤干燥、弹性差者输入大量液体导致体温下降，增加了受压部位形成压疮的机会，据报道在硬膜外麻醉下5小时和术后14小时可发生压疮。社会心理因素也影响压疮的发生，因缺乏自我护理理念而易发生。对病人护理、指导不充分也是压疮的易发因素。 二、临床资料 1、2009年1月—2009年12月，我院对100例男66例；女32例，平均年龄62岁，肝硬化、腹水伴肝昏迷19例；脑血管疾病病人55例；截瘫病人5例；颅脑损伤病人31例。 2、评估方法：护理人员准确地鉴别有压疮危险的病人，并采取了每24小时—48小时评估一次，随时变化随时评估，对于评估分值≤28分的患者，则表明病人有易发生压疮的危险，因此，通过对100例易患压疮病人进行评估分值均28分，护理人员及时采取了不同的预防措施，并有效的分配资源，使100例易患压疮病人没有一例发生压疮。 三、预防措施 1、首先减少和消除对皮肤组织的压力，翻身及姿势、平卧、侧卧，每2小时变换一次，俯卧位每6—8小时变换姿势一次，给病人变换姿势时，一定要有效地更新分配重力使其减轻负荷，也可给病人使用海绵垫，海绵垫必须超过2.5厘米以上，否则没有作用。 2、避免摩擦力及剪力，给病人变换姿势时，一定要注意技巧，不要硬拉避免一切物理因素刺激。 3、营养补充:要给病人增加营养，提供热量。 4、处理好大小便失禁病人，保护好皮肤，用温水及清洁剂冲洗，干燥时用润肤霜。 5、协助病人翻身侧卧时，身体和床呈30度，足跟要用保护垫。 6、护士及家属一起对病人评估，帮助他们懂得压疮与皮肤护理的关系，把最基本的知识教给家属，让家属变被动为主动，进行操作时，避免给皮肤施加额外的压力，对于高危人群，可在受压部位贴保护膜，但边不要卷起。 四、讨论 1、压疮危险因素评估是预防压疮最关键的方法，通过临床护理实践，认为患者的年龄、首演部位皮肤的颜色、外界环境、床上用物、也是发生压疮的主要因素，而这些因素在BRADEN压疮预测量表中，并未列为评估内容，因而使护理人员在评估中，由于评估不到位，收集不全评估内容。因而，是护理人员在评估中，由于评估不到位，导致评分不准确，而使个别患者由于预防工作不到位、护理不周而发生压疮。 2、多年来的护理实践，是我们掌握了较多的临床护理经验及知识，根据临床实际情况，在使用BRADEN压疮预测量表的基础上设计了符合临床护士需要，操作可行性强的压疮危险因素评估表，并对使用BRADEN压疮预测量表100例患者和使用改良后压疮危险因素评估表100例进行对比及综合分析，前者有4位患者因评估不到位，预防不周发生了不同程度的压疮，而后者发生压疮次数位零。 3、改良后的压疮危险因素评估表的特点是内容实际、项目细致、评估到位，能及时收集有效资料、评分准确、易被护理人员掌握，评分≤28分，则表明病人有发生压疮的危险，分值越低，危险系数越高，护理人员要及时制定压疮预防管理。（见改良BRADEN压疮预测量表）。 总之，改良后的压疮危险因素评估表，使疮生次数为零，减少了病人的痛苦，是一种符合临床需要，具有良好实用价值并为护理人员找到了对易压疮病人进行压疮险因素评估的一种准确工具，更为压疮护理质量的管理提供了依据。参考文献 [1]张长患.采用评分法针对危险因素预防压疮《国外医学护理分册》1996 15 （5） 203. [2]郝建春，张石开，秦丽芬.褥疮防治现状《中华护理杂志》1999 3（11）44.