冠脉造影检查及冠脉介入治疗知情同意书

冠脉造影检查及冠脉介入治疗知情同意书

姓名: 性别: 年龄: 住院号: 术前诊断: 预定术式:

麻醉方式: 手术日期:

患者准备行冠状动脉造影或/及冠脉介入手术治疗,在介入手

术中或手术后可能出现下列并发症,特向家属交待。如出现下列情况

我们将全力抢救。

I. 局麻药及照影剂过敏，严重者可死亡。

2.穿刺部位血管及其他血管损伤、痊孪、撕裂、夹层、狭窄、闭塞、

血肿形成、假性动脉瘤形成、血栓形成、体循环及肺循环栓塞等,重

者发生器官梗死或猝死。

3.冠脉、大血管、心脏等损伤、引起出血或心包填塞,需外科修补治

疗或冠脉搭桥术，重者可死亡。冠脉痊孪、损伤、急性闭塞出现心肌

梗死等,重者可危及生命。

4.导管、导丝在血管内打折、折断,需外科手术取出,重者可造成器

官栓塞,危及生命;支架脱落、打不开,造成器官栓塞、心肌梗死等;

重者危及生命。

5.术中或术后病情加重,出现心衰、心律失常、休克、脑血管意外、

感染等;抢救元效可死亡。

6.术中或术后出现各种心律失常,需除颤或转律治疗,或应用临时起

搏治疗。

7.术中或术后可能出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腰痛、排尿困难、

胸痛、血管迷走反应、低血压、休克、神经系统损伤、上消化道出血、多脏器衰竭等可能。

8.冠脉血管异常或病变复杂等情况无法进行介入治疗或疗效欠佳;手术不成功;术后复发;支架内再狭窄;支架内急性、亚急性、迟发性血栓形成;需再次入院,重者可死亡。

9.冠脉病变复杂、高龄、合并其他系统疾病的高危冠脉病变患者,于术风险高,手术可能需应用临时起搏器、IABP (主动脉内球囊反搏)装置。术后出现并发症机率大。

10.急性心肌梗死属急、危、重症,行急诊冠脉介入手术,风险较高,手术可能需应用临时起搏器、IABP (主动脉内球囊反搏)装置。术后出现并发症机率大。

11.冠脉介入术可选择股动脉、桡动脉入路途径。桡动脉介入途径止血便捷，局部损伤小，可尽早下地活动。但个别病人饶动脉细弱、痉挛,有不成功可能,术后个别病人挠动脉闭塞。

病人或家属意见: 签名: 与病人关系:

—————————————————————————————治疗组或科内意见: 主治医师:

日期: —————————————————————————————特殊交待:

对特殊交待的签字: