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不良事件分析讨论记录

不良事件讨论

时间：2015-02-11

地点：一病区处置室

主持人：王三凤

参加人员：

主要内容：护理不良事件讨论记录

事件发生经过：

患者，男，78岁，因“右髋部跌伤肿痛、活动受限26小时”于2015-02-02 14:20平车推入病房，于2015-02-08在全麻下行人工全髋关节置换术，术后浅静脉留置通畅在位，但于02-10小夜班时留置针脱落，穿刺部位出血，导致床单被污染，所幸护士巡视时发现床单污染，立即用干棉签按压止血，并更换床单。

处理：

1、科室处理：次日晨会对当时人提出批评，进行思想教育，要求

其加强巡视和工作责任心，并按照绩效考核方案扣除当月绩效

0.02，及时召开护理安全分析讨论会。

2、患者处理：向患者道歉，取得患者及家属的理解和原谅，加强

沟通，因患者年迈，感觉迟钝，留置针脱落时并未有感觉，护士巡视时发现床单有血迹才知道留置针脱落，立即按压穿刺部位，并更换床单。

原因分析：

1、患者年迈，感觉迟钝；

2、留置针未妥善固定；

3、护士巡视不够及时、认真，沟通不到位；

4、对《防止各类导管脱落的管理制度》掌握不透彻。

改进措施：

1、再次组织《防止各类导管脱落的管理制度》的学习；

2、再次学习静脉留置操作规程中关于如何妥善固定留置针的学

习；

3、对于特殊患者要与家属进行有效沟通，告知家属要尽心尽责，

早发现早处理；

4、按时、按质进行巡视；

5、学习《患者发生管道滑脱的应急预案》，并及时上报。

个人分析：

护士：我以后一定会加强学习，认真巡视，学习与患者的沟通技巧，避免此类不良事件的发生。

王三凤：了解了整件事情的过程，大家一定要重视专业知识和核心制度的学习，并体现于工作当中，增强护患沟通的技巧，按时巡视，不能流于形式，尽力将矛盾降到最低。

儿科2016年不良事件年度总结分析.doc

儿科2016年不良事件统计分析为提高医疗和护理安全，消除安全隐患，提倡和鼓励主动上报医疗不良事件，对我科2016年发生的医疗不良事件进行统计。今年我科发生不良事件共16例，其中药物不良反应10例，护理不良事件2例，跌倒事件1例，职业暴露1例，错用药1例，其他事件1例。具体分析如下： 2016年儿科医疗不良事件汇总不良事件汇总不良事件后果汇总

不良事件时间分布

通过上述分析发现，不良事件主要分布在一、二季度，经过持续改进，三、四季度不良事件发生率明显减少。不良事件主要分布在药物不良反应方面，其次是护理不良事件。造成不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。一、发生不良事件具体原因有： 1、个别患儿对部分药物过敏或使用药物本身有可能发生不良反应。 2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，未及时观察和发现患儿输液过程中液体渗漏。同时责任护士在进行宣教时，对静脉输液有可能发生渗漏相关知识未详尽交代家属，未保证家属完全理解。至患儿液体渗漏未及时发现。 3、个人防护不到位，违反操作规程，个人防护意识不强，导致被针刺伤。 4、安全防护措施不到位，宣教不详尽，未引起患儿家属重视自身安全，

致使患儿重视患儿安全忽视自身安全，使家属跌倒受伤。医生护士对门诊患儿及家属的宣教，家属未照看好患儿，至门诊患儿手指夹伤。 5、个别护士责任心不强，违反查对制度，对已停止医嘱未查对清楚，至错误执行医嘱。 6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。二、为了加强医疗和护理安全，减少医疗风险，减轻医患矛盾，防止不良事件发生，制度具体预防措施： 1、使用药物前详细询问患儿过敏史，用药过程中加强巡视，密切观察患儿情况，同时向家属宣教药物知识，配合观察患儿情况，发现异常情况及时处理，防止发生严重后果。 2、责任护士加强对患儿及家属的宣教，注重安全。同时做好防护措施，提供防滑鞋，及时清理地面垃圾及水渍，拖地后放置警示牌，防止患儿滑到和坠床。 3、按护理级别巡视患儿，特别是用药过程中，及时发现药物不良反应及液体渗漏情况。特别加强对使用高渗性药物患儿的观察。同时加强宣教，请家属配合观察患儿，如有异常及时告知医护人员。 4、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 5、要求护理人员按操作规程进行操作，加强自我保护意识，防止职业暴露发生。

2018年第二季度不良事件总结分析

2018 年第二季度不良事件总结分析发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018 年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。 1、2018 年第二季度共计上报32 例不良事件。其中护理不良事件为15 例，占所有不良事件的47%；设备不良事件2例，占6%；医疗不良事件12例，占38%；药事不良事件3例，占9%。 2、上报科别统计：内科5 例、外科3 例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门诊1 例、检验科2 例、口腔科1 例、手术室4 例、放射科1 例、供应室1 例。 3、医疗安全不良事件上报类型（2018 年第一季度）：治疗查对事件2 例、其他事件3 例、导管操作事件 1 例、医疗技术检查事件 1 例、诊疗记录事件 2 例、药品不良反应事件 1 例、基础护理事件1例、医疗处置事件 1 例。 4、护理不良事件类型占比。分析： 1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。对科室存在的问题进行梳理、总结 2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴露事件问题较突出。护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施

3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。 4、本季度上报的12 例医疗安全不良事件中，出现问题类型最多的为其他事件、治疗查对事件、诊疗记录事件。以超声科的治疗查对事件为代表作根因分析：具体问题： ①患者做心电图检查时将患者性别“男”误写成“女”，病人发现后告知医师，医师技术更换报告 ②外科医师发现超声科将报告部位的“左”“右”写反。 ③放射科医师将患者刘x与患者蒋XX的DR片装反。本季度超声科出现查对事件为 2 例， 2018年第一季度为3 例： ①患者行坐骨结节囊肿超声检查后，超声科医师出具的报告将患者检查部位表示“左、右”写反。 ②检查医师床旁C超定位后出具报告，误将另一患者身份信息录入，导致信息错误。 ③患者住院后在超声科检查完毕，在发给患者的报告中未在报告中记录“心包积液”，检查医生发现后及时修正报告并更换报告单，但未追回错误报告单，导致病历内出现两份“心脏彩超检查报告单”。查找原因： 1、2018年第一季度时，医务科调查发现超声科上午病人过多，很多时候科室内部中午都需要加班以出检查报告。并且这种情况下，等待过多的患者容易产生不满、激惹心态。一定程度上对医务人员的工作状态也会造成影响。于是医务科组织超声科、临床科室在2018年 3 月中旬进行了沟通协调，调整成住院患者非手术、非急诊情况下不在上午安排检查。一定程度上减轻了超声科检查负担。

护理不良事件成因分析及讨论记录本.(精选)

护理不良事件成因分析及讨论记录本病区二0一六年

护理不良事件报告制度 1. 护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。 2. 护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。 3. 发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长和当班医生，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。 4. 护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。 5. 发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，保留标本，以备鉴定之用。 6. 护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，提高认识，吸取教训，改进工作。 7. 护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。

护理不良事件分级 Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现并修正错误，未形成事实。不良事件报告与处理流程

新版医疗不良事件报告表.pdf

成都骨科医院医疗安全（不良）事件报告表 ★报告日期：年月日时分★事件发生日期：年月日时分A．患者资料★ 1.患者姓名： 2.年龄： 3.职别： 4. 性别：男女 5.临床诊断： 6.诊疗时间：年月日分 7.在场相关人员或相关科室: B．不良事件情况★ 8．事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它 9．不良后果：无有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 10. 事件经过(可另加附页): C．不良事件类别★ 信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误；医嘱错误（口头及书面）；其它传递方式错误。治疗错误事件：患者、部位、药品、器材、剂量等选择错误；不认真查对等不良事件；错误、延迟、遗忘执行医嘱；执行医嘱后，未及时签字确认等。药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂、药品过期等不良事件。输血事件：医嘱、备血、传送、记录及输血不当引起的不良事件设备器械使用事件：设备故障、使用不当或未定期检修导致的不良事件导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误、导管内异物、混入空气等。医疗技术检查事件：检查人员无资质；患者识别错误；方法/技巧错误；技术不熟练；有禁忌症；标本采集时机/储存错误；采集标本破损/丢失或弄错标本/标本不合格；未抗凝‘标识错误；非医师检查申请单所要求的检查项目或内容；试剂管理不规范；图像编码错误；信息记录错误；记录信息丢失；迟报、漏报、错报结果；报告丢失；未按规定执行“危急值”报告制度等。营养与饮食事件：饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食禁水等。物品运送事件：延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格配送错误等。放射安全事件：放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射、放射损伤等。诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失；未按要求记录；记录内容失实或涂改；无资质人员书写记录无签字审核；病历丢失等。医疗处置事件：诊疗时间、程序错误；错误诊断；严重漏诊；遗忘治疗；无故中止、延期诊疗，未告知；非必要治疗、检查；危急值未处理或处理不及时；药物不良反应未处理或处理不及时；穿刺、消毒、体位等错误；非治疗性异物留存体内；麻醉、手术过程中的不良事件等。知情同意事件：知情告知不准确；未行知情告知；未告知先签字同意；告知与书面记录不一致；未行签字同意而执行等。非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间；患者跌下担架、平车；患者跌倒、自杀、自残、失踪、猝死等。职业安全事件：违规操作，未执行标准预防；

医疗安全不良事件分析报告

2016年度医疗（安全）不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1

2. 医疗安全不良事件科室分布：图2 3. 不良事件分类：

4.2016年与2015年不良事件对比，见图4 图4 2016年与2015年各类不良事件对比

4. 各类不良事件1-12月趋势，见图5 5. 不良事件发生场所，见图 6 图5—2016年1-12月趋势图

二、2016年各类不良事件汇总分析（一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类：图7—-医疗不良事件分类柏拉图2. 医疗不良事件分级：

3. 医疗安全不良事件小结：医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。（二）护理安全不良事件 1.护理不良事件分类： 2. 护理不良事件分级

不良事件汇总分析2015

2015年神经内科不良事件汇总分析 2015年度共发生11起不良事件，其中跌倒坠床7起，用药错误1起，意外拔管2起，走失1起。2014年度共7起不良事件，其中跌倒坠床3起，医嘱处理错误1起，用药错误1起，意外拔管2起。 1 2 3 4 5 6 7 20142015跌倒坠床医嘱处理错误1用药错误走失意外拔管意外拔管2例具体内容王新周男 87岁 41床 201513707 201505.18 07:35患者神志模糊，家属经常拒绝使用约束带，多次向其强调留置胃管的重要性，切勿自行拔管，但家属仍然多次自行解除约束，07:00给病人测量生命体征，胃管插入深度为50cm ，约束良好。07:35患者患者自行将胃管拔出，陪护发现后告知护士，家属刚刚将约束解除，护士立即去病房查看，患者鼻腔未见出血，未示意不适，测量生命体征BP154/78mmhg ，P94次/分,.R20次，通知医生，暂不插管。胡章文男 64岁 42床 201438946 2015.07.15上午9时开始试堵气切套管，一直呼吸平稳，血氧饱和度在90以上，晚上11:15分患者突然出现呼吸急促，费力，血氧饱和度低，患者家属及陪护因着急用力拔除棉签时不慎将气切套管一起带出，立即奔至病房，及时给予气切内吸氧，吸痰，测量生命体征BP115/72mmhg ，P122次/分,.R27次，SPO2 65%并积极协助医生再次置管。考虑患者痰多，且患者神志呈植物状态，医嘱暂不堵管，持续予气道湿化液经套管内泵入。23:20P120次/分,.R22次，血氧饱和度95%，呼吸平稳。23:30呼吸平稳。原因分析（鱼骨图）病人因素行为因素依从性差不耐受置管宣教不到位呃逆不适拒绝约束烦躁不安防范措施不足意外拔管过分依赖陪护夜间人力不足对高危患者重视不足巡视不够预见性差置管时间长认知因素其它因素

护理不良事件记录本

. 护理不良事件记录本医院科室年度

护理不良事件报告制度护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、输血输液反应、治疗不及时、针刺伤、院内压疮、烫伤、割伤、烧伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、暴力行为、咬破体温表、失窃、蓄意破坏、医疗材料故障、仪器故障、争吵/打架等。一、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。二、不良事件分级： Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。三、护理不良事件上报程序： 1.一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。 2.严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。四、报告形式： 1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2.书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。

五、奖罚机制： 1.鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，适当给以奖励,并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。 2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予适当奖励。 3.隐瞒不报经查实，给予扣奖金处罚；由此引发的纠纷或事故按本院医疗纠纷处置办法处理。六、护理不良事件的防范及处理 1.有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。 2.发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。 3.发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。 4.发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件报告单》，护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并呈交护理部，跟踪改进措施落实情况并评价效果。 5.护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。

上半年护理不良事件工作总结分析

2017年上半年重症医学科不良事件总结分析一、2017年上半年护理不良事件发生时间及例数分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中1月份1例、3月份1例、6月份1例。

二、2017年上半年护理不良事件类别分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，均为导管脱落/拔出类护理不良事件，其他类型未发生 2017年上半年护理不良事件类别分析图三、2017年上半年护理不良事件当事人年资分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，涉及护理人员3人次，其中工作时间1-5年者2人次、工作时间6-10年者1人次、工作时间11-20年者0人次。四、2017年上半年护理不良事件级别分析

2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中3例均为Ⅱ级护理不良事件，无其他类别。 2017年上半年护理不良事件级别分析五、原因分析及整改措施（一）原因分析 1、环境因素：ICU病房环境封闭，患者无家属陪伴，各种仪器的报警声等让患者感到陌生和孤独、恐惧。 2、患者因素：由于患者年龄较大、体质弱、既往无插管史、相关知识缺乏舒适度改变、对疼痛不耐受、意识障碍、住院时间长，长期卧床，患者及患者家属对健康宣教依从性差等原因导致意外拔管。 3、医护因素：医生未对导管进行缝合固定，未及时使用镇痛镇静药物，护士巡视不及时，观察、评估患者不全面，针对躁动患者未及时使用约束带。 4、导管因素：中心静脉管道牵拉过紧，经口气管插管方法固定不牢，你囊压力不足等原因至导管容易脱落。（二）改进措施 1、设置仪器报警声，尽量减至工作人员能听清时的最小声，减少对病人的刺激，鼓励家属探视时与患者交流，关心爱护患者。 2、加强与患者及家属沟通，针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教，提高患者及家属防范意识，责任护士应根据患者具体情

2018护理不良事件分析报告

2017年度护理不良事件分析为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下：一、2017年护理不良事件按上报科室统计：说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加；急诊

科、产房、内三科、儿科上报数量减少。二、按事件级别统计：说明：2017年与2016年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少三、2017年护理不良事件按事件类型统计

说明：2017年与2016年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显；2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件2017年发生例数也比2016年增多，其中物品器械准备不足两年均发生。以上各类分析综合汇总如下：靓点方面： 1、2017年护理不良事件均为主动上报。 2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。 2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低，其中给药事件发生次数降低最为

明显。存在问题： 1、隐患事件即四级不良事件上报数量偏少。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。 3、事件当事人基本为N1级N2级护理人员。 4、事件发生时间基本在夜班及主班班次。原因分析：隐患事件上报偏少原因分析：导管滑脱事件增加

原因分析：压疮事件增加患者感觉障碍改进措施： 1、隐患事件上报少：（1）科室再次强调主动上报不良事件有奖励。（2）强调上报不良事件的目的，是为了找出原因，采取措施，减少类似事件的发生，保障患者安全。（3）继续采取匿名上报，保护当事人隐私。（4）科室每报1例隐患事件，护理部在科室质量考核中加1分。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加：（1）准确评估患者脱管、压疮风险，高危患者采取有效防范措施；科室根据收

2019年第一季度不良事件总结分析

2019年第一季度不良事件总结分析 -标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

2019年第一季度不良事件总结分析 2019年第一季度全院上报不良事件及药品不良反应共171例，未发生重大安全事件。一、2019年第一季度不良事件数据汇总与 2018年第一季度同期相比：图1 例数年度 1月 2月 3月共计 2018年 13 12 32 57 2019年 61 45 65 171 二、2019年第一季度不良事件上报汇总：（一）根据上报类型汇总：图2 （二）按上报科室统计：图3 事件类型药物相关事件医疗医技事件护理不良事件医疗器械事件职业暴露事件行政后勤事件共计上报例数 58 46 33 23 9 2 171

从如上情况看，连续三个月有80%的科室上报不良事件，仍有20%的科室没有上报一份不良事件，尤其是部分医技科室，至今未上报一例。就是有些已经上报的科室，存在完任务现象，甚至个别科室存在造假行为。部分科室对不良事件上报重视程度不够，或者说对不良事件上报的意识不强，发生医患纠纷或出现责任心导致的严重后果都未认为是不良事件。本季度对不良事件上报较好的科室有：彩超室、呼吸内科、产一科、神经内科一病区、肾内科、眼科、儿科三病区、普外科一病区、骨科二病区、康复医学科、泌尿外科、神经内科二病区、重症监护室、急诊科。三、各类不良事件汇总分析：（一）医疗医技不良事件 2019年第一季度医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件40例。多为Ⅲ、Ⅵ级事件,分别为26例和8例，有6例属Ⅱ级事件（见下图）。

2018年第二季度不良事件总结分析

987 65432 1111

3、医疗安全不良事件上报类型（2018年第一季度）：治疗查对事件 2例、其他事件3 -1-

例、导管操作事件1例、医疗技术检查事件 1例、诊疗记录事件 2例、药品不良反应事件例、基础护理事件1例、医疗处置事件1例。 2018年第一季度医疗不良事件类型占比图分析: 1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。对科室存在的问题进行梳理、总结。 4、护理不良事件类型占比。治疗查对事件其他事件导管操作事医疗技术检查事件诊疗记录事件药品不良反应事件基础护理事件医疗处置事件 2018年第二季度护理不良事件类型占比图 13% 跌倒 7% 职业暴露查对错误管路滑脱其他皮肤损伤静脉输液意外20% 仪器设备故障 25% 17% 8%9% 13% 20% ^20%

护理安全不良事件培训记录

护理安全不良事件相关内容培训记录培训时间：地点：培训人：参加人员：培训内容：一、定义凡病人在住院期间发生跌倒，用药错误，走失，误吸或窒息，手术部非正常的护理意外事件，烫伤以及其他与病人相关的，位或识别错误，均属于护理不良事件。二、分类（一）惩罚性不良事件： 1、静脉与非静脉给药错误、抽血错误、各类治疗及检查错误等。 2、因护理行为不执行工作制度与流程，导致病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等，造成病人损害或对医院造成不良影响。 3、病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等护理不良事件，虽然未造成病人损害或对医院产生不良影响。但科室护士、护长不按时报告。（二）非惩罚性不良事件：病人发生脱管、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等，但未造成病人损害或对医院产生不良影响。三、根据事件结果，护理安全（不良）事件、事故管理小组参考以下分级标准讨论进行评定。．、分级标准1 级：事件已发生，但在执行前被制止。0 级：事件已发生并执行，但未造成伤害。1 级：轻微伤害，生命体征无变化，需进一步临床观察及简单处理。2级：中级伤害，部分生命体征有变化，需进一步临床观察及简单处3 理。级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。4 级：永久性功能丧失。5 级：

死亡。6 2、评定（1）0级：非惩罚性不良事件（2）1级：按护理不良事件C级处理（3）2级：按护理不良事件B级处理（4）3级：按护理不良事件A级处理（5）4-6级：参考同类事件，按医院相关制度处理。护理不良事件报告制度 1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护．士长报护理部，并交书面报表。 7）各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土

不良事件报告

十六、医疗安全（不良）事件报告制度一、医疗安全（不良）事件的定义本制度所称医疗安全（不良）事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。二、医疗安全（不良）事件分类根据医疗安全（不良）事件所属类别不同，我院划分为8类：（一）医疗不良事件：医嘱错误（包括漏开医嘱、医嘱不明确、医嘱对象错误、药名或药品剂量错误），诊断错误（误诊、漏诊），手术患者、部位或术式错误，手术异物遗留在体内，住院期间非计划重返事件（包括非计划重返ICU、非计划重返手术、非计划重返住院），麻醉相关不良事件，医疗技术检查不良事件（标本丢失或弄错、试剂错误、迟报、漏报、错报），检查过程中出现意外事件，医患沟通不到位，猝死，放射安全事件，病案管理不良事件（包括病案丢失、放错位置、病案信息录入错误、诊疗记录或检查报告丢失、病历伪造、病历无资质人员书写），医疗不作为事件（因各级医务人员不作为导致的不良事件），信息传递错误事件（医师、护理、医技判定意见错误、医嘱传递错误（口头及书面）、其它传递方式错误），因未正确查对导致的诊疗错误，输血反应，自残、自杀，医疗安全隐患事件，其他医疗安全不良事件等。（二）护理不良事件：压疮，跌倒，坠床，烫伤，走失，输液不良事件(包括输液渗漏、输液反应、肺水肿和空气栓塞)，非计划意外拔管，导管操作不良事件（包括导管链接脱落、断裂或堵塞、导管连接错误），标本采集或交接错误，用药错误，护理安全隐患事件，其他护理安全不良事件等。（三）医院内感染不良事件：因针刺伤、锐器刺伤、接触化疗药、接触传染病人等导致医务人员职业暴露，患者院内感染（指确诊三例以上同种同源的医院感染病例才上报不良事件）、医院感染安全隐患事件，其他医院感染安全不良事件等。（四）药品不良事件：输液反应、药物配伍不良反应、药品质量问题、药物不良反应（包括药物引起的静脉炎）、药物调剂错误、药品安全隐患事件，其他药品安全不良事件。（五）设备和器械不良事件：器械不良事件，耗材不良事件，设备故障不良事件、设备和器械安全隐患事件，其他设备和器械安全不良事件等。（六）消防、治安不良事件（七）信息安全不良事件（八）水、电、气、食品安全等其他安全不良事件三、不良事件定级（一）Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（二）Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身

2017年护理不良事件分析报告 (全年)

2017年护理不良事件分析报告造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。一、护理不良事件来源及后果 2017年共发生护理不良事件4起，给药差错2例，院内压疮2例，来源于内儿科2例、妇产科2例，其中一般差错3起，护理缺陷1起。二、发生差错人员结构导致护理不良事件发生的：助理护士（N0)；2人;初级责任护士（N1)：2人; 初级责任护士（N2) 0人。三、发生护理不良事件主要原因 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。（输错药） 2.不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：剖宫产术后病人，护理和健康指导缺如，未向病人反复强调潜在的安全隐患。

3.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠。四、预防护理不良事件发生措施 1.认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。发放口服药要让家属签字，用药需认真落实操作前、中、后的查对。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程，正确实施治疗。 2.护士长加强护理工作督查职责，特别是重点护士、重点病人的护理工作督查。护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，全面提高护士整体素质，消除护理不良事件的隐患。

2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录

2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录时间：2019年04月26日15：00 地点：行政楼会议室参加人员：全体护士长及护士长助理主持人：总护士长姚美芳内容：一、不良事件经过： 1.2019-01-20 09：00护士给患者（34床蒋国治，男，84岁，住院号：19010504，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪1 2.5mg，患者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把28床的药和34床的姓名连在一起，护士操作前未认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。立即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。 2.2019-02-22 16：35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称，男，83岁，住院号：19020337，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作，16：46给予输液，未造成不良后果。 3.2019-02-28 09：30 患者（21床李俊明，男，70岁，住院号：19020739，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医生。病人无不适主诉，情绪稳定。 4.2019-03-31 09：55患儿（17床钱美瑶，女，8岁3个月，住院号19031062，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带了

2015年护理不良事件总结及分析

护理不良事件总结分析一、总结 2015年上半年科室主动上报不良事件43例，药物事件19例（给药剂量错误2例，给药对象姓名错误3例，药名错误4例，已停仍给药2例，需皮试而未记录皮试结果即已给药2例，药物医嘱漏执行3例，输液时间过长导致输液反应1例，频率错误2例，）；坠床事件4例（院内4例）；输液漏肿4例；书写错误3例（执行时间1例，治疗单医师未签名即执行，签执行时间签错液体组）；压疮2例，抽血时少抽导致重抽2例，导尿管4例（滑脱、自行拔除、强行插管、已停未及时拔除各1例）；超短波治疗烫伤1例，留置针处皮肤破损、渗液1例，输液速度过快1例，穿刺后未及时松压脉带1例，；输血时刺破血袋1例。二、原因分析 1、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；医护沟通不到位；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。 2、管路事件、压疮事件原因分析：护理部风险管理培训、重点环节督导不到位；科室护士长不良事件根本原因分析不到位，整改措施未落实；护士对护理风险评估、健康宣教不到位，病情掌握不够，管路固定不当，人力不足，患者方面病、陪人依从性低，与疾病有关的感觉障碍等 3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；病情观察不到位；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。三、改进措施 1、加强不良事件分析、整改： ①召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可

行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。 ②科室发生不良事件后，护理部10 天内到科室追踪整改落实情况。 2、持续加强患者安全管理： ①规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。 ②加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。 ③严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。 3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。 ①增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。 ②印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。 4、加强护理人员培训： ①组织全院护理人员“护理核心制度”的学习，加强对核心制度的掌握。 ②对新来人员严格把关；对年轻护士严格要求；关注问题护士。四、护理不良事件报告表填写不足之处 1、不良事件发生的经过记录不详细 2、姓名写错的应详细记录为“xxx” 3、输液漏肿应记录漏肿药物、面积、部位等 4、科室护士长应熟知本科室不良事件经过、处置等情况 5、留置针处皮肤感染应记录留置事件、部位等 6、不良事件报告表应及时填写并于一周以内上交护理部 7、对具有代表意义的不良事件一定要上报（例如上级医院转至本院患者的一些治疗、处置措施中的不足）护理部邱春梅 2015年7月30日

医疗安全不良事件报告反馈表

医疗安全不良事件报告反馈表表5 报告时间：年月日时分事件发生时间：年月日时分患者姓名年龄性别诊疗时间：年月日时分临床诊断相关人员或科室事件发生场所：急诊，门诊，住院部，医技部门，行政后勤部门，其他场所不良后果（可另加续页）事件经过（可另加续页）不良事件等级不良事件类别 a) 信息传递与接受：1) 正确信息，传递与接受错误 2)正确信息，信息传递与接受延迟 3) 正确信息，信息传递与接受不准确 4) 错误信息/或传递错误 5) 信息传递与接受其它错误形式 b) 治疗：1) 患者选择错误 2) 部位选择错误 3) 器材选择错误 4)其它选择错误 c) 方法/技术：1) 遗忘，未治疗 2) 中止 3) 延期 4)时间错误 5)程序顺序错误 6) 不必要的治疗 7) 灭菌/消毒错误8) 体位错误 9) 其它诊疗错误10)误吸 11) 误咽12)其它 d) 药品调剂分发：1) 多给药 2)少给药 3) 重复发药4) 配伍禁忌 5)发药时机错误 6) 拿错处方 7)其它 8) 用药速度过快 9)用药速度过慢 10)其它用药速度错误 11) 用法/途经错误 12) 取药对象错误 13)用药剂量错误 14) 未核对药品 15) 其它 16) 调剂管理 17)重量错误 18) 规格错误 19)包装错误 20) 数量错误 21) 违规调剂 22)其它 23) 与说明书不一致 24发药时错误告知患者25)过期药品 26) 血液制剂ABO不符合 27)其它错误 28)异物混入 29) 细菌污染 30) 混合错误 31) 包装破损 32)其它 33)装错药袋 34)药袋破损 35)药袋说明错误 36)药袋无说明 37)药品丢失 38)其它调剂错误 e) 输血：1)输血前检验项目未执行 2)未输入 3) 血型错误 4) 配型错误 5) 输错患者 6) 放射线照射错误 7) 记录错误 8) 其它 f) 器械使用：1)设置错误 2) 无电源 3)条件设置错误 4) 故障 5) 修理状态 6) 停止运行 7) 操作失控 8)漏电/触电 9) 未接地 10)未定期检修 11) 未行剂量检测 12) 违反操作规程 13) 其它 g) 导管操作：1)静点滴漏/渗 2)导管脱落 3)导管断裂 4)连接错误 5) 未连接 6) 错误速度 7)三通方向错误 8) 导管闭塞 9) 导管内异物 10)混入空气 11) 其它 h) 医学技术检查：1) 检查人员无资质 2)患者识别错误 3)方法/技巧错误 4) 技术不熟练 5)有禁忌症 6)无质量控制（室间质评、室内质控） 7) 使用“计量” 检测不合格设备 8) 标本采集时机错误 9)标本采集储存错误 10)采集标本破损 11) 采集标本丢失 12)采集标本不合格 13)未抗凝 14) 标识错误 15) 部位识别错误 16) 非医师检查申请单所要求的检查内容 17) 试剂管理 18) 分析仪器/准

发错药不良事件

不良事件讨论记录时间2014-11-11 地点：骨一科示教室主持人：张永玲护士长事件内容：药物事件（错给药）参加人员签到（手写）：一、事件的描述 11月10日16：00医生为13床苏照玲开出阿司匹林口服药一盒的医嘱，主班护士姜彦宏审核后将其登记在口服药本上（登记床号、姓名），让实习同学孔娜发给13床患者。实习同学孔娜错把13床口服药发给11床患者黄玉梅，第二日，责任护士交班时间询问13床服用药物情况时发现药品并未发送，及时查找原因，找回药品，幸好病人未服用，主动道歉解释，患者及家属未表示不满。二、处理方式 1、护士长召集全科护士会议，讨论此事件的发生原因，杜绝此类事件的发生。 2、重新调整工作流程，划分各班护士职责，由主班护士审核登记药品，责任护士发送药品到床前，看其服药到口。 3、严格带教，做到放手不放眼。 4、建议药剂科规范发药单，登记床号，姓名。

三、原因分析（参加人员发言）石青岩：主班护士工作量大，每天要执行医嘱收费，取药，发药等，每天执行长期医嘱不容易出现遗漏，开具临时医嘱后忘记转抄口服药本上，未及时取药，耽误患者服药，有时发药时患者不在，过后忘记发给病人，又未向下一班交待，致使患者漏服药。顾风云：口服药管理松懈，医患双方重视不够。医生开具的口服药不能中心摆药，又不能拆开包装盒，客观上造成了一定的困难。医生认为开了医嘱，具体操作是护士的事，病人认为静脉输液治疗是主要的，口服药作用缓慢，治疗效果是辅助的，以上原因造成医患双方责任感减弱，造成发错药原因之一。张守云：实习同学未能严格执行查对制度，核对时只问床号不问姓名，护士发药前做不到核对无误后发药。秦明：实习同学轮转科室多，更换频繁，实习同学对环境适应能力差容易发生错误。李雪：药剂科打印出的发药单没有床号姓名，取药后无法及时发给患者，耽误患者服药。护士长总结：口服药发送是病人住院期间接受治疗和护理的重要部分，发药是护士一项经常性的基本工作，病人能否得到及时准确安全的药物疗效，关键取决于护士的责任心和工作质量。但在实际工作中，由于种种原因导致住院病人不能及时正确的口服药物，影响了治疗效果。针对此次不

2018年第二季度不良事件总结分析

例、导管操作事件1例、医疗技术检查事件1例、诊疗记录事件2例、药品不良反应事件1例、基础护理事件1例、医疗处置事件1例。 4、护理不良事件类型占比。分析： 1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。对科室存在的问题进行梳理、总结。 2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴露事件问题较突出。护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施。 3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。 17% 25% 9% 8% 17% 8% 8% 8% 2018年第一季度医疗不良事件类型占比图治疗查对事件其他事件导管操作事件医疗技术检查事件诊疗记录事件药品不良反应事件基础护理事件医疗处置事件 20% 20% 20% 13% 13% 7% 7% 2018年第二季度护理不良事件类型占比图跌倒职业暴露查对错误管路滑脱其他皮肤损伤静脉输液意外仪器设备故障