呼气末正压(PEEP)对机械通气患者血流动力学的影响

呼气末正压（PEEP）对机械通气患者血流动力学的影响近年来，呼气末正压通气（PEEP）已经广泛用于重症病人的支持和治疗中。但是临床上在治疗呼吸系统疾病时，常常忽略PEEP对血流动力学的影响，若其使用不当，可能会对血液动力学和氧的代谢产生不利的影响，甚至危及患者生命。

PEEP的影响

Pinsky等提出，PEEP对血流动力学的影响可以简单的总结为通过改变肺容量和胸腔内压（ITP），影响左心室的前负荷，后负荷和收缩力。

1.左心室前负荷

PEEP对左室前负荷的影响表现为静脉回流，右心室输出量和左心室充盈的变化。

1.1 PEEP和决定静脉回流的因素

静脉回流的决定因素是有效容量，静脉顺应性，静脉回流阻力和右房压（RAP）。当RAP为0的时候静脉回流最大。静脉回流的增加与有效容量增加，静脉顺应性减低，静脉回流阻力下降以及RAP的减少有关。由于右房是个具有高度顺应性的结构，RAP反映了不同的ITP。PEEP的任何增加，都会通过增加肺容量和ITP，减少压力梯度来减少静脉回流。Guyton等证明PEEP能增加平均静脉系统压力（Pms），保持静脉回流的压力梯度。Jellinek 等证实在全麻病人气道正压增加相等的RAP和Pms。

1.2右心室输出量

右心室的泵功能依赖于右心室的充盈量（前负荷），右心室的收缩力，右室射血阻力和动脉流入床的阻力和顺应性（后负荷）。当PEEP通过影响静脉回流而减少了右心室的前负荷时，右心室的后负荷会增加。

PEEP对右心输出量的影响依赖于：PEEP如何影响肺容量，减轻缺氧性肺血管收缩的程度，和肺动脉压的改变。Brunet等证明了右心功能变化和平均肺动脉压升高之间呈负相关。Jardin等的一项超声心动图的研究发现在ARDS患者中给予PEEP对右心输出阻力的增加有很重要的意义，增加的右心后负荷能解释ARDS患者右心搏出量的减少。基于这些发现，他们指出在机械通气中应通过限制PEEP来保护右心功能，并避免呼吸性酸中毒引起肺泡血管收缩导致肺动脉高压，从而减轻对右心功能的不利影响。然而，也有学者研究发现急性肺损伤时，即使PEEP达21cmH2O时右心室舒张末期容量和右心室射血分数仍维持良好，认为PEEP并非必然对右心功能产生影响。

1.3 左心充盈和心室依赖性

在一定的心搏内，静脉回流即右心室流入量的减少，导致肺静脉回流和左心室流入量的减少。与静脉回流相似，肺静脉回流入左心室是由压力所调节的，即压力梯度和流入的阻力。除了这些被动的影响之外，PEEP可能对左心室充盈即左心的前负荷有更多直接的机械影响。

由于两个心室有相同的纤维束，一个室间隔，共存于同一个心包中，可能受到心包的限制，除了严重的低血容量状态，增加右心室容量，会限制左心室充盈。心室间的平行关系如何从一个心室影响到另一个心室的功能，称为心室间相互依赖性。心室依赖性被一直认为发生在右心室容量增加而左心室舒张顺应性、左心室前负荷、左心室输出量减少的时候。在自然吸气过程中，右心室舒张末期容量增加，室间隔从中间位短暂移位到左心室位；当右心室膨胀时，左心室舒张顺应性减少，左室舒张末期容量减少。然而，当正压通气和PEEP时右室容量也会减少，减少心室相互依赖性，使左室容量增加而使得充盈压相同。除了室间隔的移位，由于心脏表面均匀的压力，ITP的增加也能改变左室腔的形状。Fessler等认为，由于心脏和肺容量之间复杂的相互关系和连续的肺和心包的相互关系，使这些因素很难分开。有些人没有发现在PEEP时左心室顺应性的减少，有些发现其减少仅在右心室由于高水平的PEEP而过度膨胀时。心脏表面不均匀的压力很难适当评估高水平PEEP时的左室充盈压和

左室顺应性。因此，PEEP对左心室顺应性的影响没有最终的定论。应用PEEP时左室构形的变化，可能对心输出量没有什么影响；而其时左室前负荷主要受到静脉回流减少和/或右室输出量减少的影响。

2.左室输出量（收缩力和后负荷）

左室泵血的能力依赖于左室充盈量（前负荷），左室收缩力和左室射血的阻力（后负荷）。当PEEP减少左室前负荷时，会对左室收缩力产生一定的影响。Frank-Starling机制描述了心室前负荷和输出量的关系，前负荷即舒张末期的容量，舒张末期容量和机械输出量的功能曲线能更准确的反映Frank-Starling的影响。

与对右心室的影响比较，PEEP能减少左心室后负荷。充血性心衰（CHF）的病人，通常循环血容量增加，他们对前负荷的敏感性降低，而对后负荷减少更加敏感。这样，与CHF 患者的影响相似，当PEEP作用于心肌功能低下的患者时，心输出量将提高。除了这些直接的机械影响，在这些病人中PEEP的益处也可能通过降低的反射性血管扩张和交感功能的改变所引起，同时影响中枢和周围循环。

PEEP对急性肺损伤和ARDS病人的血流动力学影响

ARDS患者因肺的渗透性增加而造成水肿，使得上肺和肺血管的重量增加，因重力作用而导致大部分下垂部分的肺泡压缩。另一些影响肺血管的因素是内皮细胞改变和血管内小血栓形成。ARDS时肺的形态很不均匀，可能与不同的PEEP和平均气道压造成的肺泡气分布不均对血流动力学的影响有关。

许多研究都说明应用PEEP能有效帮助肺泡复张，同时平均动脉压会随气道压增加而下降，但心输出量没有明显变化，这是因为肺泡复张同时肺血管重新开放，使得肺血管内容量的增加，有利于右室功能的改善，使血流动力学的影响达到最小。因此，预测肺泡的复张能对PEEP造成血流动力学的影响作出估计。CT检查对评估肺局部病变，浸润性质，和复张潜在性可能都有利。最近几年内，许多研究都在区别肺源性（ARDSp）和非肺源性（ARDSexp）ARDS在形态，呼吸机制和对复张反应上的不同。Gattinoni等发现PEEP的增加导致弹性力的作用，在ARDSp，增加的PEEP因肺弹性增加而胸壁弹性不变导致总的呼吸系统弹性力的增加；相反，ARDSexp应用PEEP时肺和胸壁的弹性都减少导致总的呼吸系统弹性力的减少；而增加的PEEP在ARDSp 和ARDSexp都会导致呼气末肺容量的增加，同时当肺泡塌陷时，潜在的肺泡复张能力较肺泡实变时高。这就使得肺泡在ARDSexp先复张。所以说机械通气相关肺炎与社区获得性肺炎及ARDSexp对增加的气道压的反应是不同的。这样看来病因是个很重要的预测指标来预测PEEP后潜在的复张能力。另一个重要的因素是腹腔内压（IAP）。许多研究表明IAP在大部分危重病人中会增加。如果IAP低于

12mmHg，Paw可能反映了真实的肺动脉压力，胸壁弹性可能在正常的限度内。如果IAP 大于12 mmHg，30%到70%气道压可能会透过胸壁丧失，所以说当IAP高于12mmHg时能显著影响胸壁的弹性。因此，当患者IAP高于12mmHg时，应用PEEP可能会对血流动力学产生有害的影响。Bohm和Lachmann的一个对PEEP的试验提出首先增加PEEP水平打开肺泡，然后逐步减少PEEP水平使其保持张开的状态，能很容易的通过氧合状态来评估肺泡是否复张，如果PACO2增加而呼吸系统顺应性减少说明肺泡可能过度膨胀。在许多试验和临床研究中都发现氧合状态与肺泡复张有关，PACO2和呼吸系统顺应性的改变可能表示肺泡的过度牵张而引起死腔的形成。在ALI/ARDS机械通气病人中，通过胸部X线、CT、IAP、ARDS病因和对PEEP、平均气道压的反应来评估肺状况，应用最佳PEEP和平均Paw，使可能发生的血流动力学改变减至最小。

总之，PEEP对循环功能的影响复杂，须密切关注的是其对静脉回流和右心室后负荷可

能产生的不利影响。这些不利影响最终由肺容量增加导致。当肺泡过度牵张时，我们必须注意除机械通气相关肺损伤，同时可能会发生机械通气相关心脏损害。目前对肺泡的机械复张以及是否在ARDS使用高水平的PEEP进行机械通气仍然存在争论。但是，无论怎样，在临床工作中，对机械通气的病人，通过监测血流动力学变化来指导PEEP使用是十分有必要的，应有足够的重视。

常用通气模式

常用通气模式 1 IPPV间歇正压呼吸(intermittent positive pressure ventilation,) 2 CMV控制机械通气(Controlled Mechanical Ventiation,) 3 A/C辅助/控制模式(Assist/Control Mode,) 4 IMV间歇强制通气(Intermittent Mandatory Ventilation,) 5 SIMV同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation,) 6 CPAP气道持续正压通气(continue positive airway pressure,)自主呼吸得患者, 在呼吸周期得全过程中使用正压得一种通气模式 7 PSV压力支持(Pressure support,)患者得自主呼吸再加上通气机能释出预定 吸气正压得一种通气,当患者触发吸气时,通气机以预先设定得压力释放出气流,并在整个吸气过程中保持一定得压力。 8PEEP呼气末正压通气(positive end expiratory pressure,) 9 PCV压力控制通气(Pressure Controlled Ventilation,)预置压力控制水平与吸气时 间。吸气开始后,呼吸机提供得气流很快使气道压达到预置水平,之后送 气速度减慢以维持预置压力到吸气结束,之后转向呼气 PCV与PSV之差别 PCV 时间切換病人可有或无触发 PSV流量切換仅在Spont、起作用务必病人触发10VCV容量控制通气VCV 得吸气压力呈递增形态, 在达到峰压(PIP)后出现平台,VCV 有恒流速得方波与非恒流速得递减波可事先选择,而VCV 取决于有无预设吸气后摒气 11sigh深呼吸或叹息 12 NIPSV无创伤正压支持通气(Noninvasive Pressure Support NIPSV 也称为 双水平气道正压通气(BiPAP 13BiPAP双水平正压通气模式(BiLevel Ventilation,同时设定呼吸道内吸气正压水平(IPAP)与气道内呼气正压水平(EPAP)。如与常规通气机比较,若有自主呼吸, IPAP等于PSV,EPAP则等于PEEP。PH持续时间与PL持续时间比即呼吸机得I／E比 VCV时PH＝平台压 BIPAP--- Biphasic Positive Airway Pressure 双水平气道正压Drager呼吸机首创模式,两个气道正压周期性转换,产生潮气量,同时允许

机械通气重症患者转运操作指南定稿版

机械通气重症患者转运操作指南精编W O R D 版 IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】

机械通气重症患者转运操作指南S O P （初稿）李建民赵飞刘志光 一、转运前物品准备： 1、呼吸机：转运呼吸机（LTV1000）或急救呼吸机? 转运呼吸机（LTV1000）准备： 1）检测呼吸机备用电池是否充足（如在未接外部电源时，电池Battery监测界面显示Battery?Ｌ ow或Battery?Empty表明电池点量不足，需充电2-4小时，才能使用） 2）检测氧气罐氧气是否充足（氧气压力保持在10MP以上） 3）连接呼吸回路，予以模肺检测呼吸机工作正常，转运期间配备模肺? 急救呼吸机准备： 2、呼吸气囊及面罩，氧气储气袋，口咽通气道及气管? 3、吸痰管及50ml注射器 4、心电监护仪（检测蹑手蹑脚，脉搏，血压，心率及血氧饱和度） 5、药品准备阿托品，肾上腺素，异丙肾上腺素，洛贝林，尼可刹米，多巴按，力月西，备用液体 （5%GS250ml,0.9%NS500ml），注射器（2ml，5ml，10ml）

6、知情谈话及签字： 将转运患者的原因，必要性及转运途中可能发生意外 详细告知家属，并要求家属签字。 二、转运操作步骤 1、转运前处理： 1）建立静脉通道，测定血气。 2）评估当前患者BP，P，R，HR，SP02等生命体征是否平稳 3）转运前酌情吸痰（包括口腔），保持气道通畅。 2、转运操作 1）设置转运呼吸机参数与当前使用呼吸机相同，换用转运呼吸机行机械通气（将 LTV1000设置低 压氧源），并予氧气瓶低压供氧，评估患者BP，P，R，HR，SP02等生命体征是否平稳（5分钟）， 如无异常，可行转运。 2）转运时，需陪同至少一名本院医生，一名本院护士及患者家属（协助搬动患者），转运全程密 切监测患者BP，P，R，HR，SP02等生命体征是否平稳及呼吸机是否运作正常，如运转过程中出现意

神经外科ICU重症患者机械通气护理

神经外科ＩＣＵ重症患者机械通气护理 【摘要】目的：探讨神经外科ICU重症患者机械通气的护理方法。方法：通过对不同病因的神经外科ICU重症患者236例经鼻插管，接受机械通气治疗，采取气道护理、吸痰护理、开放气囊、防止感染、营养支持等护理。结果：患者应用人工气道平均天数为8天，成活212例(89.8％)，死亡24例(10.2％)。结论：加强对机械通气重症患者的护理有助于患者康复。 【关键词】机械通气；神经外科；护理 1 临床资料 236例中，年龄8～70岁，平均37岁，其中重度颅脑损伤患者132例，脑瘤患者54例，脑出血患者50例。患者应用人工气道平均天数为8天，成活212例(89.8％)，死亡24例(10.2％)。本组患者均采用Taema UL2601型多功能呼吸机进行机械通气，采用PHILIPS V24E型多功能生理监护仪进行监测。通气模式根据病情选择，主要有辅助/控制通气(A/C)、同步间歇指令性通气(SIMV)及SIMV+呼吸未正压呼吸（PEEP）。 2 气道护理 2.1 套管护理：用2根系带（一长一短）分别系于套管的两侧，将长的一根绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结，系带松紧度以容纳一个手指为宜。注意不要打活结，以免自行松开，套管脱出。系带污染后更换，气管垫每天更换1次，污染时随时更换。气管套管与呼吸机接管连接要紧密，防止脱管使患者发生窒息，同时要防止气管插管或气管套管阻塞、扭曲。 2.2 气道湿化：建立人工气道后，呼吸道加温、加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，做好气道湿化是气道护理的关键。气道湿化的方法主要有两种，一种是呼吸机上配备的加温和湿化装置，另一种是护理人员应用人工的方法定时或间断地向气道内滴入生理盐水，以上方法只能起到气道湿化的作用，吸入气体的加温还得靠呼吸机的加温湿化装置。 2.2.1 保证充足的液体入量：呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果机体液体量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分会因进入失水的组织而仍然处于失水状态。因此，机械通气时，液体入量保持每日2 500～3 000 ml。 2.2.2 呼吸机的加温湿化器：多功能呼吸机上都附有电热恒温蒸汽发生器。机械通气的患者，一般送入气的温度宜控制在32 ℃～36 ℃，如超过40 ℃可造成气道烫伤。另外，在应用呼吸机时单凭机器的加温湿化装置做气道湿化效果不

知识点详解呼气末正压的「前世今生」

知识点详解:呼气末正压的「前世今生」 为了便于大家理解，我把它解读成一个特殊的参数。 什么是呼气末正压呢？它是怎么形成的？ 前面介绍基本原理的时候有说过，呼气时，呼气阀打开，肺内气体被动地从压力较高 的胸腔内排出来，直到肺内压力等于大气压，压力时间曲线上就表现为呼气阶段压力从横 座标水平开始逐渐上升，再逐渐下降，最后回到横座标。也就是说呼气末压力从理论上说 应该等于 0（图 1）。 现在为了治疗需要，呼气末期气体尚未完全排出时，呼气回路中有个阀门（PEEP 阀，图 3）提前关闭，剩余一部分气体不能排出，压力水平无法回到横座标，也就是大于 0 （图 2），所以叫正压。这现象发生在呼气末，所以就呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）。 COPD 和支气管哮喘的病人气流受限，表现为呼气性呼吸困难，也会产生呼气末正压，我们把它叫成内源性 PEEP。而由呼吸机产生的 PEEP 叫外源性 PEEP。 图 1 定压通气的压力时间曲线 图 2 定压通气设置5cmHo2peep 后的压力时间曲线 图 3 呼气回路 外源性 PEEP 对呼吸道和肺组织具有扩张作用，其扩张气道作用主要集中在扩张咽喉 部及末端的肺组织。扩张咽喉部的作用可用于阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的治疗，扩张末端的肺组织的作用可用于 ARDS 等疾病的治疗；外源性 PEEP 可使肺水 重新分布，并使回心血量减少而减轻心脏前负荷，可用于治疗急性肺水肿；PEEP 还会对 抗内源性 PEEP，用于哮喘及 COPD ；另外，在扩张气道，降低气道阻力，改善人机同步 也有一定作用。 我们看下外源性 PEEP 为什么能改善人机同步。如果产生内源性 PEEP ，假设内源性PEEP 是 12 cmH2O，压力触发灵敏度设置为 -2 cmH2O，管道压力要从 12 cmH2O 降到 -2 cmH2O 才能触发呼吸机送气，气道压力要下降 14 cmH2O，要消耗很多的能量。 这时设一个外源性 PEEP，如果 PEEP 水平设为 10 cmH2O，而压力触发灵敏度仍然设 置为 -2 cmH2O，这时管道压力降到 8 cmH2O，呼吸机就会被触发，气道压力从 12 cmH2O 下降到 8 cmH2O 总共只需下降 4 cmH2O，呼吸功耗大大降低，呼吸机更容易被触发，相 对而言人机协调性得到很大改善（图 4）。 图 4 呼吸功耗降低，呼吸机更易被触发

机械通气重症患者转运操作指南(终审稿)

机械通气重症患者转运 操作指南 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

机械通气重症患者转运操作指南SOP （初稿）李建民赵飞刘志光 一、转运前物品准备： 1、呼吸机：转运呼吸机（LTV1000）或急救呼吸机? 转运呼吸机（LTV1000）准备： 1）检测呼吸机备用电池是否充足（如在未接外部电源时，电池Battery 监测界面显示Battery?Ｌ ow或Battery?Empty表明电池点量不足，需充电2-4小时，才能使用）2）检测氧气罐氧气是否充足（氧气压力保持在10MP以上） 3）连接呼吸回路，予以模肺检测呼吸机工作正常，转运期间配备模肺?急救呼吸机准备： 2、呼吸气囊及面罩，氧气储气袋，口咽通气道及气管? 3、吸痰管及50ml注射器 4、心电监护仪（检测蹑手蹑脚，脉搏，血压，心率及血氧饱和度） 5、药品准备阿托品，肾上腺素，异丙肾上腺素，洛贝林，尼可刹米，多巴按，力月西，备用液体 （5%GS250ml,0.9%NS500ml），注射器（2ml，5ml，10ml） 6、知情谈话及签字： 将转运患者的原因，必要性及转运途中可能发生意外 详细告知家属，并要求家属签字。 二、转运操作步骤 1、转运前处理：

1）建立静脉通道，测定血气。 2）评估当前患者BP，P，R，HR，SP02等生命体征是否平稳 3）转运前酌情吸痰（包括口腔），保持气道通畅。 2、转运操作 1）设置转运呼吸机参数与当前使用呼吸机相同，换用转运呼吸机行机械通气（将LTV1000设置低 压氧源），并予氧气瓶低压供氧，评估患者BP，P，R，HR，SP02等生命体征是否平稳（5分钟）， 如无异常，可行转运。 2）转运时，需陪同至少一名本院医生，一名本院护士及患者家属（协助搬动患者），转运全程密 切监测患者BP，P，R，HR，SP02等生命体征是否平稳及呼吸机是否运作正常，如运转过程中出现意 外情况，应立即处理并报告上级医生。 3）如转运目的完成后需返回病房的患者，应在完成转运目的后立即返回病房，返回病房后换用 转运前所使用呼吸机（设置相同参数），评估患者BP，P，R，HR，SP02等生命体征是否平稳。 4）转运完毕后，必要时吸痰，予以病历记录。 5）如需搬过病人，应注意保护气管导管防止脱出。 危重患者院内转运制度 危重患者在转运过程中存在的问题有:

机械通气题库3-1-8

机械通气题库3-1-8

问题： [单选,A2型题]患者女性，50岁。因肺部感染、脑梗死入院。入院后行经鼻气管插管呼吸机辅助呼吸，10天后突然出现血氧下降、呼吸急促、颜面发绀，吸痰时痰管进入不畅，最可能出现的情况是（） A.气管-食管瘘 B.ARDS C.肺栓塞 D.气管插管被痰痂或血块阻塞而狭窄 E.肺部感染 长期人工气道患者可由于吸痰不及时、气道湿化不好或痰液黏稠、血块堵塞等导致人工气道被痰痂或血块阻塞造成窒息，患者可出现突然血氧下降、呼吸急促、颜面发绀等，吸痰时痰管进入不畅，纤维支气管镜检查可明确诊断，这是长期人工气道患者严重并发症，其他选项为干扰选项。故答案为D。

问题： [单选,A2型题]患者男性，28岁。因"车祸致胸部外伤1小时"入院。体检：P132分钟，呼吸44分钟，血压8845mmHg，SaO270%；留置深静脉导管测CVP3cmH2O；化验：血红蛋白65gL；胸片提示：多发性肋骨骨折、双肺挫伤、右侧血气胸。对该患者进行救治，最正确的是（） A.抗休克+鼻导管吸氧 B.右侧胸腔闭式引流+抗休克 C.机械通气+抗休克 D.右侧胸腔闭式引流+抗休克+低呼吸末正压（PEEP）机械通气 E.右侧胸腔闭式引流+抗休克+高PEEP机械通气 重型闭合性胸外伤：多发性肋骨骨折、双肺挫伤、右侧血气胸，同时伴失血性休克、急性呼吸衰竭，应在尽快行胸腔闭式引流、积极抗休克基础上应用机械通气治疗，而直接行机械通气可能会加重气胸甚至死亡。又因患者有气胸，高PEEP不利于气胸伤口愈合，应给予低PEEP机械通气治疗。故答案应为D。

问题： [单选,A2型题]患者女性，58岁。因"突发意识不清1小时"入院。体检：深昏迷，自主呼吸微弱并有呼吸暂停，双侧瞳孔缩小约1mm，光反射消失。入院后气管插管呼吸囊辅助呼吸。头颅CT提示：脑干出血。对该患者进行机械通气宜使用什么模式（） A.BIPAP B.辅助通气AV C.PSV D.控制通气CV E.CPAP 控制通气（CV）模式适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停的患者，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、神经肌肉疾病、药物过量等，该患者为自主呼吸微弱并有呼吸暂停的脑干出血病人，宜使用控制通气（CV）模式，而其他选项为自主呼吸较强时使用。故答案应为D。 出处：安徽11选5 https://https://www.wendangku.net/doc/8e8890654.html,;

血流动力学完整版

血流动力学 标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]

是指每分钟跳动的次数，以第一声音为准。 标准心率 1、正常成年人安静时的心率有显着的个体，平均在75次/分左右(60—100次/分之间)。心率可因年龄、性别及其它生理情况而不同。初生儿的心率很快，可达130次/分以上。在成年人中，女性的心率一般比男性稍快。同一个人，在安静或睡眠时心率减慢，运动时或情绪激动时心率加快，在某些药物或神经体液因素的影响下，会使心率发生加快或减慢。经常进行体力劳动和体育锻炼的人，平时心率较慢。近年，国内大样本健康人群调查发现：国人男性的正常范围为50—95次/分，女性为55—95次/分。所以，心率随年龄，性别和健康状况变化而变化。 2、健康成人的心率为60～100次/分，大多数为60～80次/分，女性稍快；3岁以下的小儿常在100次/分以上；老年人偏慢。成人每分钟心率超过100次（一般不超过 160次/分）或超过 150次/分者，称为。常见于正常人运动、兴奋、激动、吸烟、饮酒和喝浓茶后。也可见于发热、、贫血、甲亢、及应用、、等。如果心率在 160～220次/分，常称为。心率低于60次/分者（一般在40次/分以上），称为。可见于长期从事重体力劳动和；病理性的见于机能低下、、、以及洋地黄、或类药物过量或中毒。如心率低于40次/分，应考虑有。超过160次/分，或低于40次/分，大多见于病人，病人常有心悸、、心前区不适，应及早进行详细检查，以便针对病因进行治疗。 心率过缓 正常人心跳次数是60～100次/分，小于60就称为。有几种类型，最常见的是。可分为病理性及生理性两种。生理性是正常现象，一般心率及在50～60次 /分，可能会出现40次的心率，不用治疗，常见于正常人睡眠中、较多的人。心率或小于50次多数为病理性，需要治疗，严重者要安装来加快心率。

血流动力学

1.HR 心率：是指心脏每分钟跳动的次数，以第一声音为准。 标准心率 1、正常成年人安静时的心率有显著的个体差异，平均在75次/分左右(60—100次/分之间)。心率可因年龄、性别及其它生理情况而不同。初生儿的心率很快，可达130次/分以上。在成年人中，女性的心率一般比男性稍快。同一个人，在安静或睡眠时心率减慢，运动时或情绪激动时心率加快，在某些药物或神经体液因素的影响下，会使心率发生加快或减慢。经常进行体力劳动和体育锻炼的人，平时心率较慢。近年，国内大样本健康人群调查发现：国人男性静息心率的正常范围为50—95次/分，女性为55—95次/分。所以，心率随年龄，性别和健康状况变化而变化。 2、健康成人的心率为60～100次/分，大多数为60～80次/分，女性稍快；3岁以下的小儿常在100次/分以上；老年人偏慢。成人每分钟心率超过100次（一般不超过 160次/分）或婴幼儿超过 150次/分者，称为窦性心动过速。常见于正常人运动、兴奋、激动、吸烟、饮酒和喝浓茶后。也可见于发热、休克、贫血、甲亢、心力衰竭及应用阿托品、肾上腺素、麻黄素等。如果心率在 160～220次/分，常称为阵发性心动过速。心率低于60次/分者（一般在40次/分以上），称为窦性心动过缓。可见于长期从事重体力劳动和运动员；病理性的见于甲状腺机能低下、颅内压增高、阻塞性黄疸、以及洋地黄、奎尼丁或心得安类药物过量或中毒。如心率低于40次/分，应考虑有房室传导阻滞。心率过快超过160次/分，或低于40次/分，大多见于心脏病病人，病人常有心悸、胸闷、心前区不适，应及早进行详细检查，以便针对病因进行治疗。 心率过缓 正常人心跳次数是60～100次/分，小于60就称为心动过缓。心动过缓有几种类型，最常见的是窦性心动过缓。窦性心动过缓可分为病理性及生理性两种。生理性窦性心动过缓是正常现象，一般心率及脉搏在50～60次 /分，运动员可能会出现40次的心率，不用治疗，常见于正常人睡眠中、体力活动较多的人。心率或脉搏小于50次多数为病理性，需要治疗，严重者要安装心脏起搏器来加快心率。 心率过缓有生理性和病理性,是生理性不需要治疗的,是正常的反应.病理性需要治疗,主要上由于心脏供血不足有很大关系,引起心脏负荷加重而导致的,所以治疗上应该用氧疗和药治疗相结合的方法比较好,最有效的. 正常人，特别是长期参加体育锻炼或强体力劳动者，可有窦性心动过缓。睡眠和害怕也会引起一时性心动过缓。再如一些手法压迫眼球，按压颈动脉窦，呕吐，血管抑制性晕厥等，可引起窦性心动过缓。如果平时心率每分钟70～80次，降到40次以下时，病人自觉心悸、气短、头晕和乏力，严重时伴有呼吸不畅、脑闷，有时心前区有冲击感，更重时可因心排出量不足而突然昏倒。 急救方法

呼吸内科重症监护病房慢性阻塞性肺疾病机械通气患者

专家讲机械通气患者肠内外营养的疗效 参考文献： ［１］原瑞桐．比较肠内营养与肠外营养对危重症机械通气患者的营养状况及预后的影响［Ｊ］．山西中医学院学报，２０１０，１１（２）：５４－５５． ［２］姚俊英，陶应龙，孙德强．ＣＯＰＤ机械通气患者肠内肠外营养支持治疗效果观察［Ｊ］．新疆医学，２００９，３９（１２）：９９－１００．［３］蒋朱明，吴蔚然．肠内营养［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００２：３７７－３８０． 机械通气容易引起危重患者营养消耗增加，营养不良，撤机困难和呼吸肌疲劳以及各种并发症的增加［１］。营养不良可改变骨骼肌的代谢和结构，损害呼吸肌功能和通气动力，也可严重损害机体的防御功能，延长患者脱机时间［２］。慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）合并急性呼吸衰竭患者营养不良的发生率高达６０％［３］，并且容易出现高碳酸血症性呼吸衰竭及撤机困难。因此，营养支持在对这类患者的治疗中起到了至关重要的作用。我们选取了６６例实施机械通气的ＣＯＰＤ患者随机分为两组，分别进行肠内营养（ＥＮ）和肠外营养（ＰＮ），探讨不同营养方式对患者营养状况和预后的影响。 1.资料与方法 1.1 病例选择２００８年１０月至２０１２年３月本院收治的ＣＯＰＤ 急性加重期患者６６例，符合中华医学会呼吸病学分会制定的诊断标准［４］，入选条件：①生命体征基本平稳，存活时间大于７天；②无代谢性疾病及炎性肠道病史；③机械通气期间无消化道应激性溃疡或出血；④无严重肝、肾功能障碍；⑤实施观察阶段未应用糖皮质激素及血液制品。将以上６６例患者随机

分为２组，每组３３例。试验组（ＥＮ组）：患者留置鼻胃管或鼻空肠管予以ＥＮ支持治疗，男２２例，女１１例，年龄５８～８９岁，平均（６６．８±５．７）岁。对照组（ＰＮ组）：患者均留置锁骨下深静脉置管，给予ＰＮ支持治疗，男２０例，女１３例，年龄５２～９１岁，平均（６７．５±６．９）岁。所有入 选患者均已行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸。两组患者在性别、年龄、病情等方面比较差异均无统计学意义。１．２营养支持治疗 1.2.1 营养支持目标每日基础热量消耗每日基础热量消耗（ｂａｓａｌ ｅｎｅｒｇｙｅｘｐｅｎｄｉｔｕｒｅ，ＢＥＥ）：根据Ｈａｒｒｉｓ－Ｂｅｎｅｄｉｃｔ公式，Ｍ为体质量（ｋｇ），身高为Ｈ（ｃｍ），Ａ为年龄。男性：ＢＥＥ（ｋＪ／ｄ）＝６６．７＋１３．７５Ｍ＋５．０Ｈ－６．７６Ａ；女性：ＢＥＥ（ｋＪ／ｄ）＝６５．５＋９．６Ｍ＋１．７Ｈ－４．７Ａ。呼吸衰竭实际需要量为ＢＥＥ校正系数期刊论文发表扣扣1269292199（男１．１６，女１．１９）＋１０％ＢＥＥ。１．２．２营养支持方法ＥＮ组从机械通气第２天开始给予ＥＮ液，本试验所用ＥＮ液均使用荷兰Ｎｕｔｒｉｃｉａ公司产品，第１次给予具有预消化功能型ＥＮ液—百普力应用，以后均使用能全力，能全力的能量配比为蛋白质１６％，脂肪３５％，碳水化合物４９％。ＰＮ组给予由２０％脂肪乳、１８－氨基酸（凡命）、安达美、水乐维他、丙氨酰谷氨酰胺、格列福斯、多种微量元素、５０％葡萄糖液等配置成１５００～２５００ｍｌ的营养液加入３Ｌ袋中，由深静脉连续输注，同时胰岛素伴行泵入，注意每小时监测血糖，根据血糖值调整胰岛素用量。 1.3 监测指标两组营养支持前后：①血红蛋白、血清总蛋白及前白蛋白水平测定；②上臂肌围测定；③呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率；④入住ＩＣＵ时间；⑤撤机时间。 1.4 统计学方法应用ＳＰＳＳ１０．０期刊论文发表扣扣125432432 统计软件进行分析处理，计量资料以均数±标准差（ｘ－±ｓ）表示，两组间比较采用ｔ检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

中国重症医学网 ICU机械通气

ICU机械通气 呼吸周期有吸气相和呼气相。吸气相补充肺泡内的气体，延长吸气相，氧摄取增加，胸腔内压增加，ＣＯ２移除时间减少。 机械通气指呼吸机产生一种可以控制的气流送到患者气道，代替或辅助患者的呼吸功能。呼吸机从气筒或墙壁上的供气孔获得空气或氧气，这些气体首先减压，然后根据设定的吸入氧浓度将氧气和空气混合，储存在呼吸机内固定的容器内。然后通过多种可用通气模式中的一种，送入患者体内。机械通气的目标是优化肺气体交换，其艺术在于优化气体交换的同时不损伤肺。 只有两种方法给患者通气，正压通气或使用负压通气 多数患者的吸气峰值流速为３０－６０Ｌ／分，呼气支持几乎总是PEEP/CPAP, 提高基础压力水平。呼吸机就是流量发生器. 现代的呼吸机使用较好的触发敏感装置、强调与患者的交互作用，舒适的自主呼吸（即使使用反比通气时也是如此）。一个令人兴奋的前景是在成人ICU逐渐出现高频震荡通气。这种技术，医师只需要设定平均气道压，只有少量的潮气量在气道内移动。 麻醉师在手术室内给麻醉病人使用呼吸机，只能设置潮气量、呼吸频率和吸／呼比3个参数。吸／呼比是吸气时间与呼气时间的比例。吸气是主动的，呼气是被动的。如果呼气时间不够，气体就会在呼气末滞留在肺泡内，形成的压力成为内源性PEEP。如果患者每分钟10次，每次6秒，通常的吸呼比是1：2，2秒吸气，4秒呼气。手术室很少使用PEEP。功能残气量减少（气管内插管）加上单一的通气模式，会导致很多患者出现不同程度的肺不张。 图2：常用的麻醉呼吸机: 用―瓶‖内装有―袋子‖的呼吸机给患者通气。患者可以通过管路内的储氧器袋自主呼吸。间歇指令通气（IMV）就是根据这种构造设计的。 容量控制呼吸机保证每分通气量，在手术室很重要。在手术室，不同的手术对肺的顺应性影响不同，在ICU和转运途中，如果每分通气量不能监测时使用容量控制通气也很重要。早期ICU使用的呼吸机代表手术室技术的延续，患者高度麻醉，直到病情好转。当时的问题是如何在呼吸肌萎缩前脱机。这就要求呼吸机与患者某些相互作用。指令通气与自主呼吸有明显差别。指令通气时，患者完全被动接受气体，呼吸频率、呼吸容积及压力完全由呼吸机决定。自主呼吸患者自己选择流速和流量。辅助通气就要求有触发设备，而且气流量能满足患者最高吸气要求（30-60L/min），为克服这些缺陷，就发明了2种呼吸方法：辅助控制通气和间歇指令通气。在辅助控制通气（常常被标为容量控制）中，患者可能接受控制通气，也可能接受辅助通气。当患者触发呼吸机时，患者收到的气流的期限和幅度与指令通气都相同。患者收到的通气与实际需要无关。这种模式的人机交互方式只是患者需要通气时，呼吸机就开始通气。这种模式的优点是患者可以在没有做功的情况下呼吸。如果峰值流速适当，患者除了触发呼吸机外，完全依靠呼吸机呼吸。这种呼吸机的问题是没有脱机的成分，一旦使用，就可能过度使用。 辅助控制通气(AC) 需要4个参数：潮气量、呼吸频率、吸气峰值流速（代替吸：呼，I：E）及触发敏感度。设置峰值流速时要考虑2个因素：如果峰值流速过高，气体只送给顺应性最好的肺泡，弹性降低的肺不能收到气流，峰压也很高。如果峰值流速很低，患者需要的气体比呼吸机能给的多，人机就会不同步。现代的调整方法是压力放大（pressure augmentation）：当呼吸机感觉到患者需求超过峰值流速时，呼吸机就会自动增加流速。 吸气流量用L/min表示，决定气体传输的快慢。完成吸气的时间由潮气量和吸气流速决定：Ti = VT/Flow Rate. 图3: 辅助／控制通气示意图患者自主呼吸的努力达到触发敏感度，呼吸机就以设定的峰值流速送气到预设的潮气量。 呼吸机如果要与患者交互作用，必须感觉到患者的吸气努力――触发，并在触发后送气，最

呼气末正压(PEEP)对机械通气患者血流动力学的影响

呼气末正压（PEEP）对机械通气患者血流动力学的影响近年来，呼气末正压通气（PEEP）已经广泛用于重症病人的支持和治疗中。但是临床上在治疗呼吸系统疾病时，常常忽略PEEP对血流动力学的影响，若其使用不当，可能会对血液动力学和氧的代谢产生不利的影响，甚至危及患者生命。 PEEP的影响 Pinsky等提出，PEEP对血流动力学的影响可以简单的总结为通过改变肺容量和胸腔内压（ITP），影响左心室的前负荷，后负荷和收缩力。 1.左心室前负荷 PEEP对左室前负荷的影响表现为静脉回流，右心室输出量和左心室充盈的变化。 1.1 PEEP和决定静脉回流的因素 静脉回流的决定因素是有效容量，静脉顺应性，静脉回流阻力和右房压（RAP）。当RAP为0的时候静脉回流最大。静脉回流的增加与有效容量增加，静脉顺应性减低，静脉回流阻力下降以及RAP的减少有关。由于右房是个具有高度顺应性的结构，RAP反映了不同的ITP。PEEP的任何增加，都会通过增加肺容量和ITP，减少压力梯度来减少静脉回流。Guyton等证明PEEP能增加平均静脉系统压力（Pms），保持静脉回流的压力梯度。Jellinek 等证实在全麻病人气道正压增加相等的RAP和Pms。 1.2右心室输出量 右心室的泵功能依赖于右心室的充盈量（前负荷），右心室的收缩力，右室射血阻力和动脉流入床的阻力和顺应性（后负荷）。当PEEP通过影响静脉回流而减少了右心室的前负荷时，右心室的后负荷会增加。 PEEP对右心输出量的影响依赖于：PEEP如何影响肺容量，减轻缺氧性肺血管收缩的程度，和肺动脉压的改变。Brunet等证明了右心功能变化和平均肺动脉压升高之间呈负相关。Jardin等的一项超声心动图的研究发现在ARDS患者中给予PEEP对右心输出阻力的增加有很重要的意义，增加的右心后负荷能解释ARDS患者右心搏出量的减少。基于这些发现，他们指出在机械通气中应通过限制PEEP来保护右心功能，并避免呼吸性酸中毒引起肺泡血管收缩导致肺动脉高压，从而减轻对右心功能的不利影响。然而，也有学者研究发现急性肺损伤时，即使PEEP达21cmH2O时右心室舒张末期容量和右心室射血分数仍维持良好，认为PEEP并非必然对右心功能产生影响。 1.3 左心充盈和心室依赖性 在一定的心搏内，静脉回流即右心室流入量的减少，导致肺静脉回流和左心室流入量的减少。与静脉回流相似，肺静脉回流入左心室是由压力所调节的，即压力梯度和流入的阻力。除了这些被动的影响之外，PEEP可能对左心室充盈即左心的前负荷有更多直接的机械影响。 由于两个心室有相同的纤维束，一个室间隔，共存于同一个心包中，可能受到心包的限制，除了严重的低血容量状态，增加右心室容量，会限制左心室充盈。心室间的平行关系如何从一个心室影响到另一个心室的功能，称为心室间相互依赖性。心室依赖性被一直认为发生在右心室容量增加而左心室舒张顺应性、左心室前负荷、左心室输出量减少的时候。在自然吸气过程中，右心室舒张末期容量增加，室间隔从中间位短暂移位到左心室位；当右心室膨胀时，左心室舒张顺应性减少，左室舒张末期容量减少。然而，当正压通气和PEEP时右室容量也会减少，减少心室相互依赖性，使左室容量增加而使得充盈压相同。除了室间隔的移位，由于心脏表面均匀的压力，ITP的增加也能改变左室腔的形状。Fessler等认为，由于心脏和肺容量之间复杂的相互关系和连续的肺和心包的相互关系，使这些因素很难分开。有些人没有发现在PEEP时左心室顺应性的减少，有些发现其减少仅在右心室由于高水平的PEEP而过度膨胀时。心脏表面不均匀的压力很难适当评估高水平PEEP时的左室充盈压和

PEEP与cpap区别

一、从二者的实现原理上，有明显区别 PEEP，即Positive End Expiratory Pressure，呼气末正压。在机械通气基础上，于呼气末期对气道施加一个阻力（呼气端的限压水柱、弹簧或球囊活瓣），也就是说别让气体完全呼出来。如果拿模肺在呼吸机上试一试就知道了，PEEP值设定越高，呼气末模肺内的残留气体量就越多，模肺内压力就越大，此时模肺内的压力就等于所设定的PEEP值。从定义上看，PEEP仅仅是一个与呼气相关的一个参数，而不管在呼吸周期的其他时相的压力到底如何，只要呼气末保持气道内正压，都可以称为PEEP。 PEEP只是一个参数，离开了呼吸机在吸气相对患者控制通气或支持通气，PEEP是毫无意义的。所以PEEP必然附加在其它通气模式上才有意义。 CPAP是持续气道正压（continuous positive airway pressure），是病人自主呼吸时不管是吸气相还是呼气相，气道内始终维持一定的正压水平（高于大气压）。CPAP可通过两种系统来实施：（1）按需阀系统：大多数呼吸机使用这种系统。患者自主呼吸触发按需流量阀（Demand-flow valve）开放（压力触发或流量触发），提供可以满足通气需要的高速气流，流速一般为120L/min以上且能根据患者的需要增加或减少，以保持管路内的压力在预设的CPAP水平。吸气时，呼气活瓣关闭，通过感知管降低隔膜上腔的压力，隔膜上移幅度大，供气流增加；呼气时，隔膜上腔压力增加，隔膜下移，关闭吸入气流；呼出气从呼气活瓣排出，并保留PEEP值。按需阀的优点是呼吸机可监测病人自主呼吸的潮气量和气道压力，缺点是增加病人的呼吸功。（2）恒流系统（如下图）：经过特殊设计的CPAP装置使呼吸环路中持续存在高流速压缩气体（恒流系统），配合呼气端呼气阻力系统产生CPAP。空气和氧气混合后经流量表注入一个呼吸囊内。吸气时，吸气活瓣开放，吸入气经过热加湿器进入肺内； 呼气时，呼出气从带有PEEP阀的呼气活瓣排出。呼吸机对呼吸环路中的吸气流量和呼气流量不断进行测定和比较，两者的差别可提示病人正处于吸气或呼气过程，从而调整供气流速。 负荷弹簧阀的压力稍高于CPAP压力，以排出多余的呼吸囊内气体。该系统能明显降低病人呼吸功，但往往缺乏监测。 CPAP模式下VT与CPAP水平、吸气努力和呼吸力学状况有关。CPAP是一个独立的呼吸机模式，可以单独使用(前提是有足够的自主呼吸)，这与PEEP有本质不同。 二、二、从生理意义上看，二者是相似的 PEEP和CPAP能保持气道内正压，增加功能残气量，使闭陷的肺泡开放，减少分流，改善氧合。由于二者在功能上的相似性，许多呼吸机将二者放在了一个按钮上。我想从两个方面看： 1、在强制通气中CPAP=PEEP。强制通气的整个呼吸周期中呼气末的气道内压力最低的，如 果不设PEEP，这个压力应该等于大气压；如果人为地设了PEEP，即呼气末正压，那么所设定的PEEP值应该是强制通气的整个呼吸周期中气道内压力的最低点。也就是说设定了PEEP 后，强制通气时气道始终处于一个≥PEEP的气道正压，不管在吸气相还是呼气相。这种情况下习惯称之为PEEP，而不叫CPAP，只是叫法上的不同，其意义是一样的。 2、自主呼吸 记得有一次听课，老师讲CPAP就是PSV+PEEP，我想这样地表述失之严谨。我认为自主呼吸下CPAP可以理解为“自动PSV+PEEP”。这里说的自动PS必须能够随着患者自主吸气时气道内压力的变化而变化，以保证整个吸气相气道始终处于一个接近于CPAP设定值的正压水平（见CPAP的P-V环图）。吸气相：患者的主动吸气努力使气道压下降，如果没有PS，气道压就会低于大气压，变成负压，只有给予足够的PS，吸气时气道才能保持一定的正压。 随着主动吸气的进行，患者气道内压力肯定是变化的，为了使患者吸气相维持接近于CPAP 设定值的正压水平，那么这个PS也必须是变化的。呼气相：通过在呼气管路末端施加一定

peep呼气末正压

一.概念： 所谓“PEEP”，就是呼气末正压通气 为呼吸机递送一定容积或流量气体进入肺部，吸气相呼吸道和肺泡内处于正压，在呼气直至呼气末气道开放时，口腔、气道和肺泡压力均高于大气压的机械通气类型。 二.原理 使萎陷的小气道、肺泡扩张，促进肺间质和肺泡水肿的消退，提高肺顺应性，增加功能残气量，减低生理无效腔，增加肺泡通气量，改善通气／血流比例失调，降低肺内动静脉样分流，降低呼吸功和氧耗量，从而提高动脉血氧分压。 呼气末正压（PEEP）呼气末借助于呼气管路中的阻力阀等装置使气道压高于大气压水平即获得PEEP。 三.效果 PEEP可以改善ARDS的换气功能，提高动脉血氧分压。 四.注意事项： 使用PEEP应在有效循环血容量足够，PEEP的压力宜从低水平0.29-0.49kPa(3-5cmH2O)开始，逐渐增加至0.98kPa(10cmH2O)，一般不宜超过0.98kPa，因会影响上下腔静脉血的回心血流量。PEEP压力＞2.5kPa时，自发性气胸发生率高达14％，可伴纵隔气肿。当病情稳定，逐渐降低PEEP值，但要维持SaO2＞90％即可。 在治疗ARDS的时候，就需要呼吸机的支持，而呼吸机里最重要的功能是PEEP。如果没有这个功能，我想ARDS的治疗效果可能要大打折扣的。 呼吸机的好坏也是与机器内在的PEEP是如何设计如何实现有很大的关系的。有的呼吸机的PEEP的调节是一种数字式，有的是仪表式的。当然是数字式的看起来是准确点，仪表式的看起来，我们可能要估计大小了。 大家有没有想过，当我们设置好具体的PEEP值的时候，机器里会按照这个数字大小在实现吗？是不是病人每一次的呼吸都是需要这个数值吗？ 大家对PEEP的副作用了解吗？什么是气压伤？什么是剪切伤呢？如果不真正了解这些内容，就随便给病人上PEEP，危险很大啊。 PEEP可以改善ARDS的换气功能，提高动脉血氧分压。 除此外，还要认识到PEEP更深层次的作用：防止呼吸机相关的肺损伤（VLI），减少肺部炎症介质的释放，对ARDS的病程进展起治疗作用。从这个角度出发，PEEP的使用不应局限在ARDS或ALI上，对任何需机械通气的患者都是需要的，

机械通气概念

机械通气临床应用指南 中华医学会重症医学分会（2006年） 引言 重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。 机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。在这种条件下，不难看出，对危重病人的机械通气制定规范有明确的必要性。同时，多年临床工作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。 中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重病人的机械通气的临床应用进行规范。重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。 指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A E级，其中A 级为最高。 表1 Delphi分级标准 推荐级别 A 至少有2项I级研究结果支持 B 仅有1项I级研究结果支持 C 仅有II级研究结果支持 D 至少有1项III级研究结果支持 E 仅有IV级或V研究结果支持 研究课题分级 I 大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低 II 小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高 III 非随机，同期对照研究 IV 非随机，历史对照和专家意见 V 病例报道，非对照研究和专家意见

重症哮喘的机械通气(翻译)

重症哮喘的机械通气 James Leatherman , MD 急性加重的哮喘能导致呼吸衰竭，并且需要通气辅助。无创通气可以降低部分病人对气管插管的需求。对于那些气管插管和呼吸机机械通气支持的患者，避免机械通气并发症优于纠正高碳酸血症的治疗策略是30年前首先提出的，并且已经成为首选的方法。过度肺膨胀是低血压及气压伤的主要原因。肺过度膨胀的关键决定性因素评估对于合理的呼吸机管理是必不可少的。机械通气支持的哮喘患者的标准疗法包括：吸入性支气管扩张药物、糖皮质激素以及帮助控制通气不足的药物。非常规干预措施例如氧氦混合气体吸入、全身麻醉、支气管镜检查、以及体外生命支持已经主张用于爆发性哮喘的病人，但是很少有必要用到。机械通气的急性重症哮喘患者即刻死亡率是很低的，常常与院外插管前心脏呼吸骤停有关。然而，重症哮喘已经插管的患者因后续的恶化而增加死亡风险，这些患者应该在门诊部必须进行管理。 缩写：ECLS=体外生命支持；NIV=无创通气；NMBA=神经肌肉阻滞剂；PEEP=呼气末正压；Ppk=气道峰压；Pplat=气道平台压；Vei=吸气末肺容积。 大约2-4%的急性加重哮喘住院患者需要机械通气支持。立即气管插管的适应症包括：呼吸停止、意识状态的改变、极度衰竭。大多数高碳酸血症患者不需要气管插管，但是尽管合理治疗后日益恶化的呼吸性酸中毒或渐进性疲劳提示需要呼吸支持。哮喘病人的气管插管术在另外的文章综述。 急性加重哮喘病人无创通气的作用不是很明确。一篇关于呼吸衰竭无创通气的综述发现哮喘仅是C级证据支持无创通气的应用，并且推荐用于那些认真挑选和监测的少数病人。尽管如此，国家数据库最近的分析表明致命性哮喘应用无创通气有所增加，而有创通气逐渐减少。5项研究已经报告了尽管应用了支气管扩张剂和糖皮质激素后仍存在持续高碳酸血症或呼吸过度的哮喘患者的无创通气应用。在112名无创通气患者中，只有19（17%）例最终需要气管插管。在其中一项研究中，无创通气和有创通气在降低高碳酸血症患者的PaCO2是同样有效的（图1）。尽管没有设置对照，这些观察表明，在缺少禁忌症（例如意识改变、血流动力学不稳定、分泌物过多以及不合作）情况下，无创通气的尝试是适合于那些要不然可能需要插管的哮喘患者。 呼吸机管理 急性重症哮喘患者呼吸机管理的关键性问题包括：1、评估肺过度膨胀的方法；2、呼吸机设置对严重肺过度膨胀的影响；3、高碳酸血症的管理及影响。 过度充气的评价 急性重症哮喘以显著增加的气道阻力和肺过度充气为特征。当呼气流量降低，致使吸入的潮气量呼出不完全，过度充气就会发生。伴随着呼吸进行，肺容积逐渐增加。更高的弹性回位压及更大的气道直径使得呼气气流增大，从而迅速达到一个稳定的状态，此时全部吸入的潮气量能够被呼出（见图2）。一系列具有里程碑意义的研究提示，Tuxen和他的同事们以及Williams等人通过长时间的呼吸暂停的方法，测量呼出气体的容积来评估严重哮喘的过度肺充气，即被定义为吸气末的肺容积（V EI）（见图2）。V EI包括潮气量和由于动态过度充气的额外气体容积（图2）。正如随后讨论所示，V EI既受气流梗阻严重程度的影响，又受呼吸机设置的影响（图3）。一项研究提示，V EI被发现是呼吸机相关并发症最可靠的预测指标。 定容通气时，一种更为常用的评价过度充气的方法是测量平台气道压（Pplat）和内源性呼吸末正压（PEEP）（见图4）。非肥胖的哮喘患者，其呼吸系统的顺应性通常接近正常。

呼气末正压通气

呼气末正压通气（PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。 呼吸机适应症 ①各种原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫综合征 ②慢性呼吸衰竭急性加剧。 ③重度急性肺水肿和哮喘持续状态。 ④小儿心胸外科的术中术后通气支持。 ⑤呼吸功能不全者纤维支气管镜检查，颈部和气管手术，通常采用高频通气支持。 呼吸机治疗常见并发症的预防及护理 一、与人工气道有关的并发症的预防及护理 1、损伤。为了避免损伤气道，医生应加强技能培训，提高插管成功率；插管过程中应动作轻柔，避免反复插管，护士应认真观察，及时发现异常及时处理。对于插管困难者或不配合者，如果生命体征平稳，可遵医嘱应用肌松剂或镇静剂来协助完成插管。 2、对循环系统的影响。对于神清不配合的患者在建立人工气道前采取适当的药物镇静或局麻，可避免对循环系统产生不良影响。 3、导管堵塞。分泌物、痰液一定要及时清理，吸痰要彻底、到位，对痰液粘稠者应给予气管点药、膨肺后彻底吸痰，避免痰液粘于管壁上引起导管堵塞。对于躁动不配合治疗者应妥善固定气管插管，口腔内放置一枚牙垫，避免患者将导管咬扁，造成导管堵塞。 4、导管误入一侧支气管。妥善固定导管，每班认真检查导管的深度，听诊两肺，

判断两侧呼吸音是否一致，并及时准确记录，如果深度发生改变，立即给予调整。 5、导管脱出。妥善固定导管，寸带松紧适宜，以伸进一指为宜，固定的胶布如被口水浸泡应及时给予更换；呼吸机管路不应固定过紧，应有一定的活动余地，对于躁动、不配合的患者更应注意，以免牵拉使导管脱出；翻身时一定先把管路从机械臂上放下翻身后再重新固定，以免牵拉引起导管脱出。对于不配合治疗或无意识的患者应给予适当的约束，并加强巡视，以免自行拔出插管。 6、气管黏膜溃疡。套囊压力过大会造成气管黏膜毛细血管血流减少或中断而出现黏膜坏死，压力过低则出现误吸，套囊压力维持在20-25mmHg可以同时避免以上情况发生，因此，临床上必需严密检测套囊压力。对于长时间应用呼吸机而无法脱机的患者，应及早气管切开，避免局部长期受压。吸痰时负压不可过大，时间不宜过长，避免短时间内反复刺激气道，下吸痰管时不应给负压，以免导致黏膜破损，进而出现溃疡；严格无菌操作，有效清理呼吸道，避免气道黏膜继发性的感染。护士在护理过程中要严密观察痰液的性质、量。 7、皮下、纵隔气肿。气管切开24小时内护士应严密观察有无皮下气肿、纵隔气肿的发生，定期检查皮下有无捻发音，如果有要及时通知医生，及时给予处置，并记录皮下气肿发生的部位、范围，注意气肿范围有无扩大。 二、呼吸机通气支持直接引起的并发症的预防及护理 1、通气不足。应用呼吸机治疗应选择合适的呼吸机管路，减少呼吸死腔，保证呼吸机管路的密封，严密根据患者的病情选择合适的参数，观察患者的病情发生变化时，及时调整呼吸机参数。 2、通气过度。患者如出现通气过度的情况，应及时通知医生调整呼吸支持参数