【精选】医疗质量评价体系与考核标准

医疗质量评价体系与考核标准

评价指标评价要点

1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。

2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。

3、执业医师、护士无超范围执业。

4、无虚假、违法医疗广告。

5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。

6、护士与床位比例符合医院规定的要求。

7、在一切医疗行为中无收受红包。

8、在一切医疗行为中无收受回扣。

1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括: 首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。

2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。

3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务

5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。

1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。

2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。

1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。

2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。

3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上(含区级) 继续教育项目或科研的能力。

2、科主任/学科带头人在本专业区级以上(含区级) 学术组织任委员以上职务。1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。中医科医一、科室管理(50分)1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。二、门诊医疗质量与持续改进(150分) 2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊。

3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。

4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。

5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施(有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备) 。

6、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。1、门诊病历书写规范，符合要求。2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。1、执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。1、病区执行三级医师负责制度。2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副主

任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。3、在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。2、执行诊疗路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是核心制度必须落实。1) 交接班制度: 实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。2) 查房制度: 入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房; 住院医师上、下午各查看一次，危重病人随时查看。主治医师每3天至少查房一次，副主任以上职称医师每周至少查房一次。3) 疑难病例讨论制度: 对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。4) 会诊制度: 急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成; 会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。保证门诊诊疗质量。2、门诊医疗文书书写规范。3、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。三、病区医疗质量与持续改进(250分)1、由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。

2、由上级医师负责评价与核准住院诊疗(药物、康复) 计划/方案的适宜性，并记入病历。

3、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作; 应用临床路径使诊疗流程标准化。5) 转科、转院制度: 需转科患者，应有转入转出记录;转入科室应按新入院患者标准进行处置; 精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，需经医务科同意执行。6) 临床用血制度: 严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求; 输血前患者应签署用血知情同意书，并进行输血前检查; 血袋必须及时回收; 输血应有记录。7) 死亡病例讨论制度: 对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。24小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。2、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者家属的诊疗方案，并有记录。2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签知情同意书。1、病房环境整洁、安全、秩序良好。2、护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护理人员职责分明，分床到位。3、护士长管理到位，工作有计划及总结，资料记录规范。

4、物品放置规范，标识、标牌醒目。

5、病房设施、设备性能良好，确保使用过程中的安全。1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规范按要求组织学习，科室开展新业务、新技术建立护理常规及时，护理常规有补充、有修改，体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。3、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。4、护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度，监护室有危重病人抢救工作流程。5、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准落实到位。1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核计划，措施有落实，有记录。2、“基本理论、基本知识、基本技能”合格率大于100%。1、临床护士实行分床护理，责任护士工作体现以病人为中心。4、严格执行《病历书写基本规范》。5、加强医患沟通，维护患者权益。四、护理质量与持续改进(200分)1、加强病房管理工作，为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境。2、护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程，患者转入、转出监护病房有记录。3、护理人员严格执行护理技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训，“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。4、临床护理工作以病人为中心，为病人提供基础护理服务和护理专业2、临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，执行操作前实行告知义务。3、入院教育、住院教育、出院教育落实，记录规范。4、床单元整洁、平整、无渣屑，物品放置规范，不杂乱。5、病人衣着整洁，“三短六洁”落实到位。7、护理人员了解患者病情，主要治疗、护理要点等情况，能正确指导或协助病人采取各种标本。8、根据医嘱及病情开展分级护理服

务，护理级别实施与医嘱护理级别相符，按照分级护理的标准和要求对病人实施护理服务。9、提供适宜的康复和健康指导，定期检查康复训练的情况。10、各种特殊检查护理措施到位。11、每月科室有质控自查记录，对存在问题有分析、改进措施和效果反馈，记录完整。1、各病区的抢救药品、器材齐备，抢救车中药品器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕是否处于备用状态。2、抢救车实行专人管理，物品、药品定位放置，数量固定，补充及时。3、急救药品保存规范，无裸装，无变质及过期，基数固定，有交接、有记录。4、保证护理人员对急救仪器能正确操作。1、病区有重点护理环节的管理制度、应急预案与处理程序，重点包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应等。2、制定预防不良事件的防范措施，上报制度及流程，不良事件报告率100%。3、护士严格执行查对制度，认真执行医嘱，有签名、有登记。4、毒麻药基数固定，专人、专柜、加锁管理，交接班记录及时，未用完的毒麻药品有销毁记录，空安瓿回收。5、药品分柜放置，标识明确; 药敏标识规范、醒目，高危药品有红色标示。6、保证对危重病人、抢救病人实施护理操作的安全性，危重病人有护理常规，措施要具体，检查对危重病人实施护理操作是否正确、迅速、有效; 对危重病人是否实行床旁交接; 对有坠床危险的病人是否采取防护措施及悬挂警示标识。7、输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并有记录。1、护理计划及时落实到位，措施有针对性。2、体温单填写规范，记录完整。3、医嘱处理及时，查对认真，记录规范。4、护理记录客观、真实、及时、完整，重点突出，能体现专科特色，记录要具有连续性，频次符合规定要求。6、各种管理清洁、通畅，固定妥善，管道有标识。

5、加强对急救药品及器材的管理，抢救设备、设施齐备，完好，急救仪器处于备用状态。

6、加强护理缺陷管理，制定并实施不良事件报告和管理制度。技术服务。根据病人的病情级别有效落实分级护理制度，确保病员的安全，提高护理工作质量。

7、按照医嘱要求观察病情，根据卫生厅《病历书写规范要求》进行规范记录。1、护士正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作，并有效实施。2、护士严格遵守无菌技术操作规程，严格按照规程进行护理活动。3、护士严格执行手卫生制度，坚持“七步”洗手法，定期接受手卫生监测。4、各种消毒监测达标，资料齐全，记录完整。5、无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放置，无过期及破损。6、使用中的消毒液有监测，有标识，无过期。7、用后物品处理规范。

8、垃圾分类存放，锐器有专门容器收集，处理及时。1、应尽力保证本专业患者从急诊、门诊到住院、出院及健康教育和随访具连贯性。2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。3、患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。1、患者及其法定代理人对病情、诊疗方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情况具有知情的权利，患者及家属在知情的情况下有选择的权利。2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。3、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。3、患者投诉与纠纷处理。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维护患者和家属权利。2、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。1、科室负责对患者进行病情评估管理。2、患者评估的结果应在住院病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。3、住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。2、实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。3、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。1、病区应建立药物不良反应的观察制度和程序，并上报。2、在开具与执行注射剂的医嘱(或处方) 时要注意药物配伍禁忌。1、必须执行“危急值”报告制度。8、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。五、患者服务与持续改进(50分)1、医疗服务的可及性与连贯性。六、患者安全目标与持续改进(50分)1、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。2、提高用药安全。3、建立实验室“危急值”报告制度2、维护患者的合法权益。4、患者及其家属教育与沟通。5、就诊环境管理。6、患者评估。2、科室对“危急值”报告应有登记。3、科室对“危急值”报告结果不确定时，

应立即重复检查。1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患者跌倒、坠床事件发生。2、建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处理流程或预案。3、建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。4、认真实施有效的预防压疮护理。1、医护人员应主动报告医疗安全(不良) 事件。2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。2、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。1、按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。2、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则。3、氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。除社区获得性肺炎、社区性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹诺酮类药物外，其他感染需使用氟喹诺酮时必须要有病原微生物支持。4、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时内应预防使用抗生素，术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml 应追加一次抗生素，术后按照手术切口使用抗生素，一类切口不使用或24小时内停用抗生互素，二类切口48小时内停用抗生素，三类切口抗生素使用3至7天内停药。预防性抗菌药物使用种类选择参照卫生部《常见手术预防用抗菌药物表》执行。5、积极开展病原微生物的送检及培养，特别是血、尿、便、痰或其他体液。6、积极配合医院多重耐药菌( MDRO)的检测，服从医院感染办公室的工作要求。1、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。2、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。3、常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。4、各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进行。特殊感染伤口如炭疽等应在诊室或病室换药，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。5、特殊感染病人需进行隔离。6、严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导管所致的各项措施。7、加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。8、严格执行医疗废物及污水分类管理，标识清楚。。3、病区医院感染防控。4、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少患者压疮发生。5、主动报告医疗安全( 不良) 事件，鼓励患者参与医疗安全活动。

七、医院感染防控与持续改进(100分)

教育与培训。

1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。1、以司外揣内、见微知著、以常达变的中医基本原理结合整体审察、诊法合参、病证结合的基本原则实施辨证施治。

2、积极开展具有中医特色的诊疗项目。

3、严格掌握中医内科、中医骨科、中医肛肠、针灸推拿适应症、禁忌症。

4、建立差错事故等级及分析制度，有登记分析簿，重视临界事故。科室必须完成三级医院评审技术指标。2、三级医院评审技术指标。1、平均住院日(月)≤12天2、床位使用率(月)70%-100%3、药占比(月)≤40%4、传染病报告率(月)

5、成分输血率100%≥85%

6、输血适应症(月)≥90%13、血袋回收率100%8、三日确诊率(月)≥90%

9、入出院诊断符合率(月)16、危重病人抢救成功率≥95%≥80%

7、处方合格率(月)

10、用药医嘱合格率(月)11、非用药医嘱合格率(月)≥95%≥90%≥90%15、甲级病历率≥90%17、院感漏报率≤10%18、医院感染率≤10%

八、专科医疗治疗与持续改进(150分)

1、中医诊疗技术。

九、医疗控制指标体系(10分)

评价方法分值现场查看科室上班人员，与科室工作人员名册比较。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。发现一起执业医师或

护士超范围执业的，当月质控考评为零分。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。不符合人事科规定要求的酌情扣分。现场查看工作人员名册及调取医院医务科医务人员注册档案现场查看医疗操作查看医疗投诉查看医疗投诉

1、查看科室相关制度是否完善。

2、现场抽查医务人员的制度知晓情况。1、查看科室相关制度是否完善。2、现场抽查医务人员的制度知晓情况。现场查看医疗操作不符合护理部规定要求的酌情扣分。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。看记录科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。看记录发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。看记录无相应预案不得分。看考评记录无联系渠道酌情扣分。看继教讲课名单和科研规划无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。看聘书无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。1、现场询问科主任岗位职责情况;2、查看科室对于职能部门的整改意见是否有反馈;未进行考评的不得分。1、查阅资料，是否将当年质控小组成员报质控办;2、询问科室人员是否知道质控小组成员;

3、询问作为质控小组成员的职责;

4、查看质控记录本有无记录未达到规定要求的酌情扣分。未达到规定要求的酌情扣分。查看门诊部资料，是否服从门诊部统一安排。未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。医疗质量评价体系与考核标准(2013年月份) 查看门诊部、纠风办等部门资料。发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。查阅门诊病人登记本及相关资料。未严格执行者视其情况酌情扣分。查阅门诊病人登记本、门诊病历及相关资料。无监督措施不得分，监督措施不到位者视情况酌情扣分。查阅抢救方案和抢救物品准备。无相应预案及措施不得分。查看纠风办劳动纪律检查记录及投诉记录等资料。发现医师擅自离岗者不得分。抽查门诊病历5份。不符合书写规范酌情扣分。抽查门诊处方20张及各类申请单10份。不符合书写规范酌情扣分。查看门诊病人登记本和院感办检查资料。未及时上报疫情者不得分。查看门诊病人登记本和院感办检查资料。未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。现场抽问，查看操作等。未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。现场抽问，查看操作等。未做好无菌操作，酌情扣分。查看病历未执行三级医师负责制度不得分。现场查看医疗操作未在规定时间内执行的酌情扣分。现场查看医疗操作未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。查看病历资料未按规定执行的不得分。查看资料未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。查看病历资料科室未进行疑难病例讨论的不得分。查看病历资料无诊疗路径的不得分，诊疗次序混乱的不得分。未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行这该项不得分，对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣分。查看病历资料及各种管理记录查看病历资料未在规定时间内完成相应记录的，视其情节轻重酌情扣分。查看病历资料一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的均不得分。查看资料出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重酌情扣分。查看病历中医患沟通资料无相关记录者不得分。查看病历资料无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。1、现场查看病房情况。2、现场调查患者评价。病房环境部整洁、秩序不好扣1分; 存在安全隐患扣1分。不符合要求各扣1分。1、现场查看仪表及语言行为2、现场抽查职责1、查看记录(总结应与计划对应)无工作计划及总结各扣2分; 护士长资料记录不规范或记录不全各扣1分。物品放置不规范扣1分，物品放置与标识不符扣1分; 标识不清扣0.5分。病房基础设施、设备不全扣1分; 设施、设备性能不好，不能确保使用过程中安全扣2分。未按要求组织学习的每项扣0.5分，护理常规建立不及时扣0.5分，无补充、无定期修改的酌情扣0.5分。1、现场查看1、现场查看1、查看制度、职责、规范是否汇编，及时更新完善培训记录与考核结果。现场抽问现场询问3名护士，上述内容掌握不全每人扣1分。现场查看，落实有缺陷各扣1分。现场查看执行现场查看落实各项核心制度的情况现场查看落实各项核心制度的情况，未落实扣1分，落实有缺陷扣0.5分。现场抽查3名护士，现场抽查3名护士，执行有缺陷每人扣1分。查看记录及签名科室无相关培训及考核计划的每项扣1分; 无培训、考核原始资料扣1分; 记录不规范扣0.5分。现场抽考护士“三基三严”情况，1人不合格扣1分。现场抽问1、查看资料2、查看方案实施记录未实行分床护理的不得分，未体现以病人为中心或不充分的酌情扣0.5~1分。1、现场抽查患者对责任护士的了解(3

名以上)2、查看病历和告知记录内容3、现场查看隐私保护执行情况抽查3名患者，不知道责任护士的每人扣0.5分; 未落实病人权利与义务告知工作制度的酌情扣05.~1分; 对患者隐私保护落实不到位扣1分。现场抽查3名患者抽查3名患者，健康教育落实不到位每一例扣1分。抽查3名患者，一项未达到要求扣1分。现场查看床单元抽查3名患者抽查3名患者，一项未达到要求扣1分。抽查3名患者，一项未达到要求扣1分。管道护理未落实扣0.5分，未标识扣0.5分，未达到有效引流扣0.5分，固定不妥善扣0.5分。抽查3名护士，未达到要求每人扣1分。抽查3名护士抽查3名患者抽查3名患者，护理级别与医嘱不符扣0.5分;未按照分级护理标准对患者实施护理各扣1分。抽查3名患者，未落实的各扣1分; 落实不到位各扣0.5分。未达到规定要求的每人扣1分。抽查3名患者抽查3名患者查看记录无自查原始资料扣1分，对存在问题无分析、无改进措施和效果评价扣2分，无记录扣1分。未达到规定要求的每一项扣1分。1、现场查看药品与仪器2、查看交接与巡查等记录现场查看抢救车与记录未达到规定要求的每一项扣1分。现场查看抢救车与记录急救药品过期、变质不得分; 未按要求固定基数、未做到班班交接及交接无记录每一项扣0.5分。抽查3名护士抽查3名护士，未达到要求各扣1分。1、查看制度、预案及处理流程2、查看执行记录(登记处理本)无管理制度、应急预案与处理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分。1、查看措施、上报制度及处理流程2、查看不良事件报告登记本无不良事件的防范措施、上报制度及流程的不得分; 隐瞒不报者不得分。抽查3名护士，抽查3名护士，查对制度执行不到位，每人扣1分; 医嘱漏执行扣2分。1、查看管理制度及执行情况2、查看交接记录及销毁回收记录未按规定要求管理不得分; 交接记录执行不到位扣1分。药品混装、裸装各扣1分; 药敏标识不规范扣0.5分; 高危药品无红色标识扣1分。对高危患者未进行风险评估扣1分; 无警示标识扣1分; 护理措施落实不到位，患者发生烫伤、坠床、非难免压疮不得分。现场查看1、现场查看危重抢救护理交接2、查看记录(1) 对风险评估的结果运用于护理措施(2) 各类警示记录现场查看执行有缺陷的每项扣0.5分。现场查看1项不符合要求的每项扣1分。现场查看体温单填写不全每项扣0.5分。现场查看医嘱处理不及时扣1分; 未做到班班查对扣1分。一项不符合要求扣0.5分。现场查看抽查3名患者抽查3名护士抽查3名护士，不熟悉上述内容或执行有缺陷每人每项扣1分。执行有缺陷发现一次扣1分。抽查3名护士抽查3名护士洗手不规范扣0.5分; 手卫生监测不合格扣2分。监测未达标不得分; 资料记录不全扣1分。查看记录现场查看无菌物品及无菌液体过期不得分; 放置不规范扣0.5分。现场查看消毒液过期不得分; 监测不合格不得分; 标识不清扣1分。用后物品处理不规范扣1分。现场查看现场查看垃圾存放不规范扣1分; 处理不及时扣1分。现场查看服务流程秩序混乱不得分。查看资料未按要求执行不得分。查看病历告知记录不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理入意愿或选择，不得分。查看病历告知记录无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。查看病历告知记录泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。查看投诉记录与整改记录科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。现场抽查3名患者现场抽查3名患者未向患者及家属提供相应教育或指导，不得分。现场抽查3名患者环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。现场抽查3名患者泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。查看病情评估表无患者病情评估不得分。查看病历告知记录住院病历中无记录不得分，记录不完善酌情扣分。查看评价记录填写评价表一式两份，一份存科室，一份交医务科。现场查看未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。查看病历告知记录未签署知情同意书不得分。现场查看三名患者患者无腕带识别标示不得分。在药剂科查看不良反应报告表发生药物不良反应未上报不得分。查看输液卡出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。查看制度科室未建立报告制度不得分。查看病历告知记录未按要求执行不得分。查看登记本无“危急值”报告登记不得分。现场查看未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分。现场查看无相应警示标识不得分。查看制度与执行记录未建立相应报告制度与措施不得分。查看制度与执行记录无相应评估与报告制度不得分。现场查看预防记录出现不良后果视其情况酌情扣分。查看记录未主动上报安全( 不良) 事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况酌情扣分。查看病历查看病历告知记录和询问患者未进行该项目时酌情扣分。现场查看医院感染管理规章制度落实不到位不得分。查看病历未严格执行分级管理制度视其情况酌情。查看病历违反抗生素使用原则酌

情扣分。查看病历违反氟喹诺酮类抗生素使用要求的视其情况酌情扣分。1、定期抽查围手术期病历30份，查看抗生素使用情况2、查看科内质控记录，是否将该项工作纳入质控范围，并处理、整改、持续改进。每月抽查30份围手术期病历，发现一份病历不合格的扣一分，扣完为止。查看病历未开展送检及培养的不得分。查看实验室登记与院感登记不配合医院耐药菌监测的不得分。现场查看未严格执行相应技术规范的视其情况酌情扣分。现场查看未严格按照管理规范执行的不得分。查看标识与登记未按要求执行不得分。现场查看执行情况与记录未按操作要求的不得分。现场查看未按规定执行不得分。1、查看制度及处理流程与培训记录2、查看执行记录未严格执行相应措施视其情况酌情扣分。查看监控记录未对耐药菌感染实行监控不得分。现场查看标识未严格执行分级分类管理不得分。1、查看培训及演练记录2、现场抽问两名医务人员每年抽查医护人员医院感染培训记录，未参加培训的不得分，培训次数不足的酌情扣分。查看资料、病历。未按相关要求执行不得分。查看资料、病历。未积极开展相关诊疗项目不得分。查看资料、病历。掌握适应症、禁忌症不当酌情扣分。查看资料未建立差错登记不得分。现场查看科室开展的技术项目未完成规定项目的酌情扣分。根据信息科统计数据收集每超出0. 1天，扣0. 2分根据信息科统计数据收集，采用四舍五入法取整数每超出1%或低于1%扣0. 2分根据财务科统计科室药物与总收入比求药占比每超出1%扣科室奖金的1%每月定期抽查门诊日志及入出院登记本漏报、迟报一例扣1分由输血科提供《全血及制品用量统计表》每低于指标1%扣0. 2分由输血科提供《输血适应症月报表》中查看科室指标每低于指标1%扣0. 2分由信息科提供《诊断符合情况报表》进行统计根据《诊断符合率情况报表》统计出符合率每低于指标1%扣0. 2分每低于指标1%扣0. 2分由药剂科提供《处方合格率抽查表》用四舍五入法取整数根据药剂科抽查结果每低于指标1%扣0. 2分每低于指标1%扣0. 2分根据医院专家组抽查结果每低于指标1%扣0. 2分根据医院专家组抽查结果每低于指标1%扣0. 2分根据院感办调查结果每高于指标1%扣0. 2分根据院感办调查结果每高于指标1%扣0. 2分评分考评时间考评人

2018医疗质量管理考核标准

范文范例学习指导2016 年医疗质量管理考核标准（内科） 项分目值 5 5 质 量5管 理 50 分 5 5 5 基本要求 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工 作制度，体现全面质量管理与持续 改进工作 2、每月底最后一天召开科室质控小 组会议，内容要体现全面、全过程 质量管理，有记录 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、 有创操作 4、制定全员培训计划和主治医师 以上人员的培训规划，做到知识不 断更新 5、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规 程、有代表科室特色及水平的技术项 目 6、有运行病历自查情况记 录有终末病历自查情况记 满分 350 分 缺陷内容及扣分标准 1、缺科室质量管理小组及制度 扣 5 分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质 量问题重复出现无改进扣 2 分 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣 2 分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 1、发现无资格医师独立值班每发生一次 扣 1 分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次 扣 1 分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次 扣 2 分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2 分 1、缺全员培训计划 扣 2 分 2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣 2分 1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分 2、有开展新技术、新业务的讨论记 录和操作规程加 5 分 3、有代表科室特色及水平的技术项目 加 5 分 1、无运行病历自查情况记录 扣 5 分 扣得分 分

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影像科医疗质量评价体系与考核标准

影像科医疗质量评价体系与考核标准 ( 月份) 评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理（100分）100 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当 月质控考评为零分。 一票 否定 或倒 扣分 （做 到打 √，做 不到 打×）2、所有在科室执业的医师、技师、护士均已 注册。 有一名执业的医师、技师、护士未注册的， 当月质控考评为零分。 3、执业医师、技师、护士无超范围执业。发现一起执业医师、技师、护士超范围执 业的，当月质控考评为零分。 4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考 评为零分。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员 工岗位职责。重点包括诊断报告书写制度；X 线及操作机保养制度；差错事故登记及分析制 度；财产保管及经济核算制度；交接班制度； 仪器使用、校准及维护保养制度，试剂管理， 危险品及废弃物管理，教育培训制度，信息反 馈制度，安全防护管理制度，报告审核与登记 制度以及疑难病例讨论制度，集体读片制度， 会诊制度等。 科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣 分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1 分。 16 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关 规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师 法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗 事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共 卫生事件应急条例》、《医疗废弃管理条例》、 《医院传染管理办法》以及《放射诊疗管理规 定》。 每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉 相关制度者，酌情扣分。 8 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其 执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范 和常规。 发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法 律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的， 酌情扣分。 14 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救 助预案。 无相应预案不得分。12 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。8 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度 和实施措施。 无科室梯队建设目标、制度、和实施措施 的酌情扣分。 6 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划 和实施目标。 无科室继续教育培训目标和实施目标的 酌情扣分。 8 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、 科研、继续教育进行考评。 未进行考评的不得分。8 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含 区级）继续教育项目或科研的能力。 未达到规定要求的酌情扣分。10 2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含 区级）学术组织任委员以上职务。 未达到规定要求的酌情扣分。10 二、患者服务与患者安全（100分）100 1、医疗服务的可及性与连贯性。1、应尽力使患者从放射前、诊疗过程、取报 告具有连贯性。 服务流程秩序混乱不得分。8 2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、 部门规章和行业规范的要求。 未按要求执行不得分。8

医疗质量评价体系和考核标准

医疗质量评价体系与考核标准 这套体系重点在医疗行为的规范、核心制度的落实等方面进行了明确的规定，规范了患者服务与患者安全目标、病区医疗质量与持续改进、手术治疗管理与持续改进，强化了微创、介入的规范化管理及医院感染防控、围手术期抗生素使用，对大型手术及危重患者进行评估，引入了“手术安全核查”与“手术风险评估”的标准;急救质量方面，对院前、院内急诊、院前培训、专科医疗分别作了重点规定;医技方面，不同学科有了更适合本专业的质量控制指标，如放射专业，分别对急诊、普通放射作了规定，对放射介入包括人员、大型设备、诊疗规范及术后随访作了明确要求，对放射的特殊性、安全、个人防护作了明确规定;规范了消毒供应室、手术室、重症病房、内镜室的医疗质量评价体系与考核标准;护理质量，重点是护理分级管理、护理工作制度、护理操作常规、护理缺陷管理及专科护理等内容。 李元峰，主任医师，教授，中国医科大学毕业。现任四川省医学科学院·四川省人民医院院长兼党委书记，中国共产党第十七次全国代表大会代表，四川省政协文体医卫委员会副主任，四川省科学技术协会副主席，中华医学会四川分会副会长，四川省康复医学学会会长，全国病案管理委员会副主任，全国医科院协会副会长，四川省医师协会副会长，四川省医院管理协会副会长等职务，享受国务院政府特殊津贴。长期从事临床耳鼻喉专业及医院管理工作，获四川省科技进步二等奖一项、三等奖两项。先后在全国各级学术期刊发表论文三十余篇，参编著作一部。曾荣获全国卫生系统先进工作者、全国卫生系统抗震救灾先进个人、全国先进工作者、四川省十佳博爱医院院长。 麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标 一、科室管理(50分) 1.严格执行医疗卫管理法律、法规和章。评价要点 1无非卫生技术人员从事诊疗活动 2所有在科室执业的医师、护士均已注册。3执业医师、护士无超范围执业。 4无虚假、违法医疗广告。 5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6护士与床位比例符合医院规定的要求。7在一切医疗行为中无收受红包。8在一切医疗行为中无收受回扣。 评价方法 1使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。 2有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。 3发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。 4发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。 5不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。 6不符合护理都规定要求的酌情扣分。 7凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 8凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 2.建立健全各项规1科室制定有健全的规章制度和各级各类1科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣4分章制度和岗位职责。 3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4制定本科室突发事件，应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1全的核心制度，内窖包括：首诊负责制，三分。级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例2每月随机抽查医护人员1—2名，不熟悉讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，相关制度者，酌情扣分。危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度查对制度，病历书写基本规范与管理制度，临床用血审

医技科室医疗质量考核评分标准

2012年医技科室医疗质量考核评分标准 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分 医疗质量组织与管理15 科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人）， 每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医 疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措 施和意见。 提问质控小组成员2人：介绍质量自 查情况；查质控记录：无组织扣3 分，未开展工作扣3分，无记录扣2 分，记录不齐全扣1分/项。 技术操作规范10 有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。无书面检查操作规程、常规,每项扣2分，抽查4项操作，每违规操作一项扣2分。 仪器使用、保养工作10 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2分。 医疗规章制度 会诊制度 5 急会诊10分钟内到位，普通会诊根据要求按时到 位，并做好相关记录。 现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不 及时到位一人一次扣2分，因会诊不 及时影响病人诊治不得分。 值班制度 5 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有 工作，若设备发生故障及时汇报并做好相关记录。 现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未 履行职责一人一次扣2分。 医疗安全制度10 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现 差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上 报医教部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处 理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医教部 处理，杜绝医疗事故的发生。 查差错登记本，如差错未登记或未上 报一起扣2分，有小纠纷或纠纷苗头 处理不及时扣4分，不配合医教部处 理医疗纠纷一起扣4分。大差错、医 疗事故扣10分。 医疗沟通工作 5 每月主动与临床科室沟通至少两次，收集反馈意 见，积极解决问题，并提出改进措施。 查记录资料和到临床科室核实，无资 料不得分,工作不到位扣1分/次。 资料管理10 各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、 图片等）保管（存）完好，便于查询。 查登记本，无登记不得分，登记不全 扣1分，资料丢失每份扣1分。 报告及时性10 大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查 结果时间≤48小时；一般常规检验、心电图、超声 现场抽查CT、X光等大型检查者5 例，检验、心电图、B超常规检查者

医院医疗质量管理考核标准(各科室全)

XXXXX医院 医疗质量管理考核标准 二0一五年九月

目录 一、医疗医技质量管理考核标准 第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准 第二部分手术科室医疗质量管理考核标准 第三部分急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分门诊质量管理考核标准 第六部分重症医学科质量管理考核标准 第七部分血液透析室质量管理考核标准 第八部分检验科医疗质量管理考核标准 第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准 第十一部分介入治疗质量管理考核标准

第十二部分输血质量管理考核标准 第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准 第二部分护理安全质量考核标准 第三部分病房管理考核标准 第四部分优质护理服务考核标准 第五部分责任制整体护理考核标准 第六部分护理文书考核标准 第七部分护理健康教育管理考核标准 第八部分消毒隔离考核标准 第九部分危重症患者护理考核标准 第十部分急救护理考核标准

第十一部分便民服务队考核标准 第十二部分服务中心考核标准 第十三部分供应室考核标准 第十四部分摆药中心考核标准 第十五部分急诊科护理考核标准 第十六部分手术室护理考核标准 第十七部分重症医学科护理考核标准 第十八部分产前护理质量考核标准 第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准 第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准

第三部分检验科医院感染管理考核标准 第四部分血液净化室医院感染管理考核标准 第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准 第七部分供应室医院感染管理考核标准 第八部分内镜室医院感染管理考核标准 第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准 第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准 第一部分药学专业质量管理考核标准 第二部分临床科室药事管理考核标准

医疗质量评价体系与考核标准

医疗质量评价体系与考核标准 评价指标评价要点 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 3、执业医师、护士无超范围执业。 4、无虚假、违法医疗广告。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。 7、在一切医疗行为中无收受红包。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括: 首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上(含区级) 继续教育项目或科研的能力。 2、科主任/学科带头人在本专业区级以上(含区级) 学术组织任委员以上职务。1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。中医科医一、科室管理(50分)1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。二、门诊医疗质量与持续改进(150分) 2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊。 3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。 4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。 5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施(有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备) 。 6、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。1、门诊病历书写规范，符合要求。2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。1、执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。1、病区执行三级医师负责制度。2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副主

医疗质量绩效考核标准细则

年医疗质量绩效考核标准细则

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2016年质量与安全指标考核细则 目录 2016年医疗质量与安全指标考核细则 (3) 内科科室质量与安全指标 (3) 外科科室质量与安全指标 (4) 重症医学科质量与安全指标 (5) 急诊科质量与安全指标 (6) 麻醉科质量与安全指标 (8) 检验科质量与安全指标 (9) 病理科质量与安全指标 (10) 医学影像科质量与安全指标 (11) 输血科质量与安全指标 (12) 血液透析室质量与安全指标 (13) 临床营养科质量与安全指标 (14) 高压氧科质量与安全管理指标 (15) 特检科医疗质量管理控制指标 (16)

2016年医疗质量与安全指标考核细则 内科科室质量与安全指标 一、质量与安全指标 1、住院患者死亡率（与科室上月持平或下降），达标加1分，不达标扣1分； 2、药物费用与总费用比。低于或等于标准值加1分，超出标准值扣1分； 3、各科室医用耗材比例（与科室上月持平或下降），达标加1分，不达标扣1分； 4、科室平均住院日，低于或等于标准住院日加1分，超出科室标准住院日扣1分。 5、各科室不良事件上报情况，每月上报例数≥1件，达标加1分，不达标扣1分。 二、科室督导活动 1、科室质控活动完成情况，按时完成加1分，未按时完成扣1分。 三、专科指标 1、科室临床路径覆盖率≥50%，达标加1分，不达标扣1分； 2、单病种监测指标，进入单病种实时监测程序正确例数与进入单病种实时监测程序错误例数和漏记单病种实时监测程序例数的差值，小于零不加分，大于零加入相应分数。 备注：各科室基础分为100分。

医疗质量安全管理考核标准-(2146)

附1：临床科室医疗质量安全管理目标考核标准 （非手术科室100分手术科室120分） 项目分 值 基本要求缺陷内容及扣分标准 扣 分 得 分 质量管理20分 4 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工作 制度，体现全面质量管理与持续改进 工作 1、缺科室质量管理小组及制度扣1分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问 题重复出现无改进扣1分 3 2、每月底召开科室质控小组会议， 内容要体现全面、全过程质量管理， 有记录 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣0.5分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 5 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、有 创操作 1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣 0.5分 4、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规程、 有代表科室特色及水平的技术项目 1、有开展新技术、新业务工作培训加5分 2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程 加5分 3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分 2 5、有“三基”培训计划 有“三基”培训落实记录 有“三基”操作考核记录 1、无“三基”培训计划扣0.5分 2、无“三基”培训落实记录扣1分 3、无“三基”操作考核记录扣0.5分 3 6、临床路径落实规范 1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣 0.5分 2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分 3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细 记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分 3 7、重新修订科内常见疾病诊疗常规 各种手术操作常规并落实 1、未按时限要求修订诊疗常规扣0.5分 2、未按时限要求制定各种手术操作扣0.5分 3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分 医疗文书 15分4 1、有运行病历自查情况记录（每月 至少5份） 2、有终末病历自查情况记录（每月 至少5份） 1、无运行病历自查情况记录扣1分 2、记录不完善扣1分 3、无终末病历自查情况记录扣1分 4、记录不完善扣1分 6 3、住院病历书写规范 1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每 出科一份病历扣0.5分 2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室 进行修正，超期一例扣0.5分。 5 4、门诊病历书写规范 5、门诊处方书写规范 1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一 例扣0.5分

医疗质量评价体系与考核标准

医疗质量评价体系与考核标准规范了患者服核心制度的落实等方面进行了明确的规定，这套体系重点在医疗行为的规范、强化了微创、介病区医疗质量与持续改进、手术治疗管理与持续改进，务与患者安全目标、入的规范化管理及医院感染防控、围手术期抗生素使用，对大型手术及危重患者进行评估，急救质量方面，对院前、院内急诊、院前的标准;与“手术风险评估””引入了“手术安全核查医技方面，不同学科有了更适合本专业的质量控制指标，专科医疗分别作了重点规定;培训、如放射专业，分别对急诊、普通放射作了规定，对放射介入包括人员、大型设备、诊疗规范规范了消毒供及术后随访作了明确要求，对放射的特殊性、安全、个人防护作了明确规定;护理质量，重点是护理应室、手术室、重症病房、内镜室的医疗质量评价体系与考核标准; 分级管理、护理工作制度、护理操作常规、护理缺陷管理及专科护理等内容。四川省人民医院院李元峰，主任医师，教授，中国医科大学毕业。现任四川省医学科学院·四川省政协文体医卫委员会副主任，长兼党委书记，中国共产党第十七次全国代表大会代表，全国中华医学会四川分会副会长，四川省康复医学学会会长，四川省科学技术协会副主席，四川省医院管理四川省医师协会副会长，全国医科院协会副会长，病案管理委员会副主任，协会副会长等职务，享受国务院政府特殊津贴。长期从事临床耳鼻喉专业及医院管理工作，获四川省科技进步二等奖一项、三等奖两项。先后在全国各级学术期刊发表论文三十余篇，全国先全国卫生系统抗震救灾先进个人、参编著作一部。曾荣获全国卫生系统先进工作者、进工作者、四川省十佳博爱医院院长。麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标 一、科室管理(50分) 1.严格执行医疗卫管理法律、法规和章。评价要点 1无非卫生技术人员从事诊疗活动 2所有在科室执业的医师、护士均已注册。3执业医师、护士无超范围执业。 4无虚假、违法医疗广告。 5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6护士与床位比例符合医院规定的要求。7在一切医疗行为中无收受红包。8在一切医疗行为中无收受回扣。评价方法 1使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。 2有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。 3发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。 4发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。 5不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。 6不符合护理都规定要求的酌情扣分。 7凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 8凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 2.建立健全各项规1科室制定有健全的规章制度和各级各类1科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣4分章制度和岗位职责。 3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4制定本科室突发事件，应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1全的核心制度，内窖包括：首诊负责制，三分。级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例2每月随机抽查医护人员1—2名，不熟悉讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，相关制度者，酌情扣分。危重病人抢救制． 度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度查对制度，病历书写基本规范与管理制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。2本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中

医技科室医疗质量考核评分标准.doc

. 医技科室医疗质量考核评分标准 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分科内有主任、班（组）长、质控员组成的质控小组提问质控小组成员 2 人：介绍质量 医疗质量组（不少于 3 人），每月 1 次医疗质量自查（医疗规自查情况；查质控手册、科主任手册； 6 织与管理章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对无组织扣 3 分；未开展工作扣 3 分； 存在问题有改进措施和意见。无记录每本手册扣 2 分。 无书面检查操作规程、常规 ,每项扣 2 技术操作规范10有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。分，抽查 4 项操作，每违规操作一 项扣2分。 查记录，无记录不得分，记录不全每仪器使用、 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。 次扣 1 分，仪器处于临用状态，有 5 保养工作 一台仪器不处于临用状态扣2 分。 医急会诊 10 分钟内到位，普通会诊48 小时内到位，现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不会诊制度 6 疗各类会诊及时到位，并做好相关记录。及时到位一人一次扣 2 分，因会诊

考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分规不及时影响病人诊治不得分。 章 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有现场抽查，脱岗一人一次扣 2 分，值班制度 6 制 工作，并做好相关记录。未履行职责一人一次扣 2 分。 度 查差错登记本，如差错未登记或未上 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现 报一起扣 2 分，有小纠纷或纠纷苗 差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上 头处理不及时扣 4 分，不配合医务医疗安全制度10 报医务部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处 部处理医疗纠纷一起扣 4 分。小差 理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务部 错每起扣分，大差错、医疗事故每起 处理，杜绝医疗事故的发生。 扣分。 每月主动与临床科室沟通至少一次，收集反馈意查记录资料和到临床科室核实，无资医疗沟通工作 6 见，积极解决问题，并提出改进措施。料不得分 ,工作不到位扣 1 分/ 次。 各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、查登记本，无登记不得分，登记不全 检验检查资料管理 5 图片等）保管（存）完好，便于查询。扣 1 分，资料丢失每份扣 1 分。

医疗质量考核办法(三级综合医院)

****** 医院 医疗质量管理考核办法 为全面提高医疗服务质量，完成年度各项医疗工作任务，根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》及总医院《医疗质量管理方案》，制定本办法。 一、医疗质量考核目的建立科学规范的医疗质量管理考核体系，通过 全程医疗质量、医疗安全管理及医疗质量考核，强化医务人员质量意 识，充分调动医务人员工作积极性，落实各项医疗规章制度的执行， 规范各级医务人员诊疗行为，保障医疗安全，持续改进医疗质量。 二、医疗质量监督考核体系 医院设立三级医疗质量监督考核体系及医务人员自我管理。一级质控由科室质量管理小组成员组成；二级质控由医院职能部门相关人员（医务部、护理部、全质办、感控办、门诊部及药剂科等）组成；三级质控由业务副院长、职能部门负责人及有临床经验、责任心强的高级职称医、护、技人员组成；医务人员自我管理是由三级（初、中、高职称）医师组成，履行岗位职责，逐级负责管理。 1、一级质控组织 负责科室医疗质量管理方案和业务发展计划的制订和实施，组织医务人员落实各项规章制度；负责对科室医疗质量与安全指标如住院重点疾病（手术）的总例数、死亡例数、两周及一个月内再住院、非预期手术例数、术后非计划重返再次手术例数、手术后并发症例数、单病种质量监测指标、合理用药监测指标等进行定期分析评价；监督检查科室医疗核心制度、诊疗技术

操作规程的执行情况，每月召开医疗质量分析会，对科室医疗工作存在的问题进行分析、评价及总结；负责执行医院医疗质量与安全管理和持续改进相关任务，制定改进措施和考核办法，将每月医疗质量检查情况和考核结果记入《科室质量管理手册》。 根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，负责本组收治患者的诊疗工作，确保医疗安全。 2、二级质控组织 负责对全院的医疗质量进行监督检查；定期检查、督导各级医务人员各项规章制度及诊疗技术操作规程执行情况，对医疗工作进行分析、总结，对存在的医疗质量缺陷提出整改方案及具体措施；对重点病人、重点科室、重点员工、重点时段、重点环节进行重点监管，发现问题及时反馈到相关科室，督促整改，消除医疗隐患；严格按照卫生部《病历书写基本规范》，河南省《病历书写基本规范实施细则》及《三级综合医院病历质量考评细则》进行运行病历和终末病历质控。 3、三级质控组织负责全院临床、医技科室的医疗质量管理工作监督及 协调工作； 负责对医疗质量考核结果进行分析评价，提出改进意见，明确下一步医疗工作重点；负责定期组织医疗质量讲评会议，包括依法执业、病历点评、规章制度及操作规程执行情况等内容。 4、医务人员自我管理

医疗质量管理考核体系及管理流程

医疗质量管理考核体系及管理流程 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全 特此制定全程医疗质量考核体系及管理流程，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化十三项医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题进行专门调研并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成，业务院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下 1、医疗质量管理委员会职责 （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）、审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题提出整改要求 （5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动、质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会义审议。 2、医务科护理部职责 （1）、医务科护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导 对医院全程医疗质量进行监控。 （2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题 协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

医疗质量管理考核体系及管理流程

医疗质量管理考核体系及管理流程医疗质量是医院发展之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全特此制定全程医疗质量考核体系及管理流程,以求正确有效地实 施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 (一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。 (二)、以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善。 (三)、强化十三项医疗核心制度,如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 (四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题进行专门调研并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 (一)、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成,业务院长任组长,院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下 1、医疗质量管理委员会职责 (1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识。保证医疗安全,严防差错事故。 (2)、审核医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 (3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况,及时制定措施,不断提高医疗护理质量。 (4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题提出整改要求 (5)、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 (6)、对院内有关医疗管理的体制变动、质量标准的修定进行讨论,提出建议,提交院长办公会义审议。 2、医务科护理部职责 (1)、医务科护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导对医院全程医疗质量进行监控。 (2)、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 (3)、抽查各科室住院环节质量,提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 (4)、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果分析、确认后通报相应科室人员并提出整改意见。 (5)、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果以便与绩效工资挂钩。 (6)、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 (二)、科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下 1、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和科室质控人员组成。

医院医疗质量考核细则

分类：大类名称：医疗管理中类名称：医疗品质共 4 页 核决：院长制定：医务处 大纲修订要点：为加强医疗质量管理与控制工作，依据《江苏省三级医院评审标准与细则》要求，对医疗质量进行检查、考评和监督，实行责任追究制。 本次修订内容如下：

1.目的： 为加强医疗质量管理与控制工作，依据《江苏省三级医院评审标准与细则》要求，对医疗质量进行检查、考评和监督，实行责任追究制。经质量控制管理委员会、病案管理委员会讨论，特修定《苏州明基医院医疗质量指标及考核细则（试行）》。 2.范围： 本细则适用于苏州明基医院。 3.权责： 3.1本办法由医务处制定、修订及监督。 3.2临床科室和医技科室依照本办法内容执行。 4.名词定义： 无 5.流程图： 无 6.作业内容： 6.1临床科室 6.1.1运行病历 6.1.1.1考核方法：质控办实时监控HIS系统住院患者病历 6.1.1.2考核标准： 入院记录24小时内完成、首次病程录8小时内完成、上级医师首次查房记录48小时内完成、术前小结手术前一天完成、手术记录24小时内完成、术后首次病程录24小时内完成、术后连续记录三天病程录、抢救记录6小时内完成、知情同意手术医嘱下达之日双方签署、出院（死亡）记录24小时内完成。 6.1.1.3考核措施： HIS系统病历记录内容未按时限及时记录或缺失：每份病历扣15分 6.1.1.4考核方法： 质控办通过HIS系统实时监控运行病历，并及时将问题反馈给相关人员，检查结果按月汇总，落实考核。

6.1.2终末病历 6.1.2.1考核方法： a.病案室检查每份出院患者病历，根据病历质量评分标准，评判病历等级。 b.病案室将评判出的不合格病历及重度缺陷病历信息及时反馈给科主任及相关责任医师；每月13日前将终末病历各项检查结果汇总上报质控办；对于有争议的特殊病例，由病案室 提交病案管理委员会讨论判定。 c.质控办每季度组织专家抽查终末病历，上级主管部门检查病历质量结果，均按以下 考核措施执行。 6.1.2.2考核措施： a. 重度缺陷病历（等同于丙级）：每份1000元，从次月科室绩效中扣除； b. 中度缺陷病历（等同为乙级）：每份500元，从次月科室绩效中扣除； c. 各级医师分担比例：科主任10%、主诊医师 20%、主治医师30%、住院医师20%、 科室质控医师20%；如当月病案室质控发现该科室存在丙级病历，则当月质控医师600 元补贴全扣。 6.1.2.3终末病历框架质控专项考核： a.病历首页：缺失每份扣30分，缺项每处扣1分； b.病理报告、DSA、胃镜、肠镜、B超等重要图文报告单缺失或非原件：每张扣10分； c.检验报告单缺失：每张扣1分； d.医嘱单缺失：扣10分； e.病历内容目录表”所列其他项内容缺失：每份扣5分； f.缺医师签字：≤ 5处扣10元、≤10处扣20元、＞10处扣50元，从次月科室绩效中 扣除。如发现医师签字代签或作假，一律按丙级病历扣罚。 6.1.3病历归档考核 6.1.3.1未按规定时限（7个工作日）回归病案室：主要责任人每本扣100元 6.1.3.2未按规定时限（10天）修改完善并归档：主要责任人每本扣200元 6.1.3.3病历丢失：每本扣3000元（根据病历签收本签名确定责任人） 6.2医技科室 6.2.1规章制度考核标准 6.2.1.1考核内容： a.检查报告及时、准确、规范，严格审核制度。

医院科室医疗质量考核评分细则

铜陵县人民医院科室医疗质量考核评分细则 1、科室质控小组未按规定每月开展质控活动，每缺少一次记5分。 2、科室间或同事间闹不团结,相互拆台，工作受到影响的,每人记5分;工作受到严重影响的,每人记10分. 3、弄虚作假，提供假证的，造成不良影响，给当事者记10-20分，并按有关规定给予处理。 4、凡收受各种“红包”、“回扣”，每次记50分，并按有关规定处理。 5、及时做好医疗纠纷人员的来访登记、及时组织科内调查、并以书面材料进行上报，每缺一项记责任人3分。 6、受理司法鉴定、劳动能力鉴定、计划生育鉴定、残疾鉴定等弄虚作假、违规操作每次记60分，并按有关规定处理。 7、病历管理制度执行不力，导致现行病历遗失，每份记30分，病历归档不及时，每份病历记1分. 8、借阅病历未备案，记3分；借阅病历遗失，每份记10分，造成医疗纠纷的按照相关规定处理。 9、不热情接待患者就诊和咨询，被投诉查实的，每次记3分； 10、对毒麻药品、精神药品、放射性物品、生物实验物品、易燃易爆物品、医疗垃圾等管理不当，造成被盗、挪用、流失等，视后果情节记责任人和当事人10—50分。 11、出现突发事件报警后，不积极配合公安机关处置案件，推诿扯皮、贻误时机、处理不力的记责任人和当事人10—30分。 12、不积极配合有关部门开展岗位技术操作竞赛活动记5分。 13、违反医院财务制度或发现违反财务制度现象不报告，以科室名义私自收费的，记科室负责人10至50分。个人私自收费的，记当事人10至50分。 14、院感发生率高于部颁标准，每高一个百分点记科室负责人2分；发生院感爆发流行，按情节轻重，记责任人10至30分，并按有关规定处理。 15、违反医院规章制度，在工作区内吵架、斗殴、酗酒、破坏公共财物等，影响医院正常工作秩序造成不良后果的记10—30分。 16、未及时将各类传染病上报给防保科，责任人每例记3分；卫生防疫部门考核不达标记科室负责人5分。 17、违反医院管理法律、法规及各项规章制度、诊疗常规等技术操作规范，发生一级医疗事故（经医疗事故技术鉴定或医院医疗纠纷评议委员会评定），负完全责任者，记60分，主要责任者，记40分，次要责任者，记30分，轻微责任者，记15分。 18、每发生1例四级医疗事故（经医疗事故技术鉴定或医院医疗纠纷评议委员会评定，下同），负完全责任者记20分，主要责任者记15分，次要责任者，记10 分，轻微责任者，记6分。三级医疗事故完全责任者记30分，主要责任者，记20分，次要责任者，记15 分，轻微责任者，记9分。二级医疗事故负完全责任者记40分，主要责任者记25分，次要责任者记20分，轻微责任者记12分。 19、医嘱(含口头医嘱)错误经查对纠正，责任者每次记1分，查对未发现或执行医嘱错误但未造成后果，责任人记3-5分。对于昏迷、意识障碍及卧床病人等，未严格执行腕带等患者身份识别制度，每例记1分。 20、违规用药原则使用抗菌药物，每例记3-5分。未按照本院《抗菌药物分级管理原则》越权使用抗菌药物，每例记1分。 21、违反首诊负责制，对首诊病人未进行诊疗，无医疗记录，未交接班等，每例记10分。 22、病情不允许或不符合转院条件，擅自将病人转院者，每例记10分。

门诊医疗质量考核评分标准

医院门诊医疗质量考核评分标准 科室：得分： 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分 医疗质量组织与管理10分 建立医院医疗质量管理委员会，委员会成员负责完成每月1次医疗、 护理质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)，对存在问题有改进 措施和意见。 收集、查看自查中存在的问题及解决的建议；未开 展工作扣2分；无记录每本手册扣1分；没有不得 分。 医疗规章制度 首诊负责制5分 接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人专科、转诊、危 重病人会诊等）首诊医师负责制 2三次确诊、上级会诊、专科会诊制度2门诊手术患者相关制度2门 诊留观、治疗操作有关制度 2医疗缺陷管理及报告制度 收集患者及临床、医技等各部门的头数意见，发生 一次扣5分。 收费项目和价 格公示及按标 准收费 10分 查看门诊和住院收费系统（或记录），检查是否按核准（公示）的项 目和价格收费并所有收费项目公示，重点查看大额收费项目 收费项目在显眼地方向广大患者公示，并按核准（公 示）的项目和价格收费。擅自修改价格扣5分。 医疗安全 制度10分 发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发 生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院医务科主任和当事人 要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。 查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分； 有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医 务部处理医疗纠纷一起扣6分，发生大差错、医疗 事故不得分。 病历书写合格 率≥95% 10分 门诊病历及时书写，病历书写合格率＞95% 1.项目填写齐全、无漏项； 2.初诊、复诊记录按要求书写； 3.记录完整、重点突出、简明扼要； 4.诊断、治疗及时、合理 5.字迹清楚、医学术语准确、粘贴整齐、清洁 门诊病历不书写，每份扣5分； 病历记录不全扣2分；责任人罚20元。 字迹清楚、医学术语准确扣1分。 精品文档交流