重症医学科相关技术规范与操作规程
[适应证]：各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧；防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。
[禁忌证]：明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。
[用品]：麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。
[方法]：
1、患者仰卧，头垫高10cm，后仰。术者右手拇、食、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂）。
2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门。
3、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管内。放入牙垫于上、下齿之间。退出喉镜。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。
4、气管导管套囊注入适量空气（3-5ml），使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。
[注意事项]：
1、插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。
2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。
3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。
4、插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。
5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30s，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。
6、目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过72h，72h后病情不见改善，可考虑气管切开术。导管留置期间每2-3h放气1次。
[适应症]：
1、一切急、慢性喉阻塞症，如急性喉炎、喉水肿、喉白喉、喉部肿物及瘢痕狭窄等。
2、一切因咳嗽、排痰功能减退或麻痹，致呼吸道分泌物潴留造成呼吸困难者，如各种原因所致的深度昏迷、颅脑外伤、颅内或周围神经疾患、破伤风、呼吸道烧伤。重大胸部或腹部手术后，有下呼吸道分泌物阻塞，影响呼吸者，可考虑施行气管切开术。
3、肺功能不全及各种原因致呼吸功能减退或麻痹，需要较长期间辅助呼吸者，如重度肺心病、呼吸肌麻痹等。
4、喉外伤或颌面部、喉咽部、喉部大手术后，上呼吸道被阻塞者。
5、呼吸道异物，因各种原因无法经口取出者，亦可行气管切开急救，并经气管切开口取出异物。
[术前准备]：
1、向患者（昏迷者除外）及家属讲明手术的必要性和可能发生的问题，征得同意，个别特殊急症例外。
2、按普通外科手术常规，行颈前及上胸部皮肤（急症例外）。
3、要准备好手术照明灯光、吸引器，根据病人年龄选择合适的气管套管。垂危患者应做好其他急救准备。
4、儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。
5、必要时摄颈部侧位片及胸片，了解气管位置及病变情况。
[术中注意点]：
1、采取仰卧位或斜坡卧位，头必须保持正中后仰位，肩部垫高，颈部伸直。
2、术中应经常注意气管的位置。皮肤切口及各层软组织只能沿颈正中线上下钝性分离，不能向两旁解剖。向两侧牵开创口时，用力要均匀，深浅层次要相同，保持创道在中线位。防止损伤重要血管和神经。
3、气管前筋膜不宜分离，可与气管壁同时切开。
4、气管软骨环的切口宜在第二环与第四环之间（勿伤及第一环）。切开气管时刀尖应由下向上挑开，刀尖刺入气管不应过深，切2—3mm为宜，以防损伤气管后壁造成气管食管瘘。气管切口大小要与气管套管相适应。
5、止血药完善，皮肤缝合不宜过紧，以防发生血肿及气肿。
6、根据选用气管套管的情况及可能带管时间的长短，分别决定是否做软骨环造孔（小儿患者禁忌造孔，以免造成拔管困难）。
[术后护理]：
患者暂时失去语言表达能力及上呼吸道的保护功能，应密切观察，及时了解其要求及病情变化。各项操作，均应按无菌技术要求进行。
1、室内要保持清洁、安静、空气新鲜，室温在22℃左右，相对湿度约60%。
2、床旁置无菌换药盘（内放气管扩张器、同型气管套管、无菌敷料及洗套管用具）及吸引器、氧气等，以备必要时用。
3、体位不宜变动过多。头、颈及上身应保持在同一直线，翻身或改变体位时，应同时转动。避免套管活动造成刺激或套管脱出发生呼吸困难。患儿或有可能发生自行拔除套管者，应设法固定其上肢，以免发生意外。
4、密切注意呼吸，有呼吸困难现象时，如呼吸次数增多、阻力增大、有喘鸣等，应立即检查套管及呼吸道内有无阻塞及压迫情况，如套管通畅，应在注意有无肺部及全身其他原因。
5、注意创口及套管内有无出血，皮下有无气肿或血肿，如有出血现象，应仔细寻找原因，予以处理。
6、气管切开辅助呼吸的患者，应注意预防套管的气囊破裂或滑脱。根据病情每隔4—6h放气一次。
7、要随时吸痰，经常注意清除套管内的分泌物，以免咯出之痰液再次吸入气管内或结痂阻塞管道。如分泌物过稠，可先向套管内滴入生理盐水、糜蛋白酶或4%碳酸氢钠溶液等，然后吸引。吸痰操作要轻柔，根据患者咳嗽反射强弱及排痰能力，确定吸痰管进入的深度，做到既吸净又减少刺激，避免损伤气管粘膜。
8、每隔2—4h清洗内套管一次，每日煮沸灭菌内套管1—2次。外套管一般在手术后7—10d内勿需更换，如因特殊需要，必须在术后48h内更换者，应做好充分准备，切不可轻易拔除外套管，长期带管者，每2-4周更换一次。
9、套管口应盖双层湿纱布以改善吸入空气的湿度，并防止灰尘及异物吸入。根据需要，向气管内滴入抗生素或作雾化吸入。
10、创口敷料及周围皮肤应保持干燥清洁。按无菌操作要求每日至少要换敷料2次。注意检查气管套管固定带松紧度是否合适，结扣要牢固。皮肤切口上的缝线，可于术后5-7d拆除。
11、术后进流食或半流食，以后根据情况增改。如进食时呛咳，有食物自套管喷出者，应查明原因，必要时暂行鼻饲。
12、保持口腔清洁，用含漱剂漱口；不能漱口者，应做口腔护理。
13、不用镇咳、抑制呼吸及减少呼吸道腺体分泌的药物，如吗啡、阿托品等。
14、造成气管切开的原发病治愈，经过完全堵管24-48h以上，患者呼吸及排痰功能良好，不发热，即可拔管。拔管后的创口一般不必缝合，可用凡士林纱布换药，贴蝶形胶布。患儿应力争早日拔管。
胸腔穿刺术
[适应症]：胸腔积液性质不明者，做诊断性穿刺；大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；脓胸、脓气胸患者；肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；外伤性血气胸；脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。
[禁忌症]：病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。
[用品]：胸腔穿刺包一件，内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml注射器及针头、50ml注射器、纱布、孔巾和换药碗，无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）[方法]：
1、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。
2、穿刺部位宜取胸前叩诊实音处，一般在肩胛下角线7-9肋间，或腋中线第5-6肋间穿刺。包裹性积液，宜根据X线或超声检查所见决定穿刺部位。
3、术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。
4、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手食指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防止空气进入胸腔。
5、抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。瞩患者卧床休息。
[注意事项]:
1、术前经卧位胸部X线、超声波和（或）CT检查、B超定位。应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。
2、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。
3、抽液量。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的的者抽液50-200ml，以减压为目的者，第一次不超过800ml，以后每次不超过1200ml。
4、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至晕厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3-0.5ml。
5、需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。
6、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。
7、抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。
胸腔闭式引流术
[适应症]：急性脓胸、胸外伤、肺及其他胸腔手术后、气胸（尤张力性）。
[禁忌症]：结核性脓胸。
[用品]：清洁盘，胸腔闭式引流包。
[方法]：１、患者取斜坡卧位。手术部位应依体征、X线胸片或超声检查确定，并在胸壁作标记，常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌巾，局麻。２、首先用注射器作胸膜腔穿刺，以确定最低引流位置。作皮肤切口，用直钳分开各肌层(必要时切开)，最后分开肋间肌进入胸膜腔(壁层胸膜应注入足量局部麻醉剂)，置入较大橡胶管。引流管伸入胸腔之长度一般不超过4～5cm，以缝线固定引流管于胸壁皮
肤上，末端连接无菌水封瓶。
[注意事项]:
１、保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录引流量及其性质和变化。
２、每日帮助患者起坐及变换体位，使引流充分通畅。
３、如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。如为张力性气胸，可于病侧锁骨中线第2前肋间、腋前线或腋中线的第4或第5肋间处置管。
４、定期胸部X线摄片，了解肺膨胀和胸膜腔积液情况
留置导尿术
基础知识：
1、尿道长度：女性出生时2.2~2.3cm，成人4~6cm；
男性＜1岁6.2~6.4cm，10岁10.5 cm，14岁12.2 cm，成人为20~22 cm。
插入尿管长度，留置尿管见尿后插入7~10. cm。男性常规全部插入到底部。
2、尿道解剖，
男性
尿生殖膈将尿道为分为前后两部分。
尿道的两个生理弯曲，耻骨前弯，膜部尿道与球部尿道连接行成第二个生理弯曲。
尿道球部海绵体膨大，固定，常因骑跨伤损伤，此处。
尿道膜部，是除尿道口外最狭窄的部位，也是第二个生理弯曲，行尿道内器械检查或导尿时，易损伤该部。
尿道前列腺部，该部位增生变窄，使尿管不易通过。
女性
分为上、中、下三段。
操作流程；
准备：
1、核对医嘱，患者。
2、评估，有无膀胱、尿道、前列腺疾病。膀胱充盈、会阴部情况。有无乳胶过
敏，乳胶过敏着可使用硅胶导尿管。尿潴留患者可先试行诱导排尿法。
3、告知，告知可能出现的不适应，缓解不适应的方法及可能出现的并发症，并
签署留置尿管同意书。
4、准备，环境要求保护隐私。用物，一次性导尿包（有尿管），膀胱灌注者准备
0.9%NS500ml。导尿管的选择，成人一般12~20号，小儿8~10号
实施；
1、仰卧，脱对侧裤腿，充分暴露会阴。
2、将一次性治疗单垫于臀下。
3、消毒。男性病人由内向外螺旋式消毒。方纱覆盖阴茎底部，提起阴茎消毒。
4、铺巾，检查是否通畅，润滑。
5、再消毒。女性病人消毒尿道口---左右小阴唇---尿道口。男性病人消毒尿道口、
龟头、冠状沟。无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推，以显示尿道口，由内向外螺旋式消毒，每个棉球只能用一次。
6、插管。男性提起阴茎与腹壁行成60度角。.
7、需留尿者，留取中断尿5~10ml。
8、固定。向气囊内注入生理盐水10ml。轻轻回拉，有阻力即可。
9、再离尿道口约1cm处贴胶布。
10、固定尿袋，妥善的固定再低于膀胱的高度，防止尿液的返流。
狭窄管腔插管困难的处理：
1、包皮口、尿道口狭窄或痉挛引起的插管困难。可用润滑油注入润滑，不行时
更换小号规格导尿管，还不行用尖嘴血管钳扩张后插管。
2、尿道狭窄的，可从尿道管口注入润滑油边插边润滑。调整阴茎的角度，或用
金属导丝的导尿管或尿道扩张器扩张后再插入；
3、尿道痉挛的病人，可行尿道黏膜麻醉，5%地卡因或利多卡因5ml。
预防并发症;
1、尿道黏膜损伤、尿道出血
尿道外口有出血，或者伴有血块，尿道内疼痛，伴有局部的压痛，严重的可有会阴血肿，尿外渗，甚至肠篓。
预防及处理：
1）插管前充分润滑导尿管，尤其时气囊处，操作时轻柔，避免来回插及反复插管；
2）老年前列腺肥大者可使用注射器抽取石蜡油去除针头注入尿道内5~10ml，或者边插管边注入再缓慢插入。
3）插管时延长插入的长度，女性病人见尿后再插入7~10. cm。男病人将管全部插入，再打液体固定。避免导尿管未进入膀胱，球囊充液膨胀损伤后尿道。4）耐心解释，如患者过度紧张，可遵医嘱给与肌肉注射安定10mg、阿托品
0.5~1mg，待患者安静后再进行插管。
5）纠正凝血机制。
6）放尿一次不超过1000ml。
2、尿路感染;
1）无菌技术不严格；
2) 导尿技术不娴熟，反复插管。
3）年龄的增加；男性常有前列腺的肥大，易发生尿潴留，增加感染的机会。
预防及处理：
严格无菌技术，注意会阴部的消毒。可以用2%碘伏溶液从尿道口注入，以消毒尿道远端，同时可以起润滑左右。
3、虚脱
4、暂时性性功能障碍
5、尿道假性通道形成，反复、间歇插入尿管损伤
6、误入阴道。
1）一般为找不到尿道口引起。应仔细寻找尿道外口。充分暴露会阴。
寻找方法：左手食指、中指并拢，轻轻插入阴道1.5~2cm，将指端关节屈曲，而后将阴道前壁拉紧、外翻，再外翻的粘膜中寻找尿道口，变异的尿道口一般不深。
2）误入阴道应更换管重新插入。
腹腔穿刺术
[适应证]：诊断方面：了解腹水性质，送检常规、生化、细菌及病理学检查。治疗方面：缓解压迫症状，腹腔内注射药物及腹水浓缩回输术。
[禁忌证]：疑有巨大卵巢囊肿、腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期。
[用品]：清洁盘，腹腔穿刺包，腹带，安全针，塑料围裙及中单，水桶，无菌试管4-6只（留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本）。备好急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。
[方法]：
1、瞩患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡位，背部铺好腹带，腹下部系塑料围裙及中单。腹水量少者，则采取侧卧位。
2、穿刺点可选脐与耻骨联合中点（宜避开白线），或脐与髂前上棘联线的外1/3处（通常选择左侧）。
3、常规皮肤消毒。术者戴无菌手套，铺无菌洞巾，局部麻醉达壁层腹膜。用穿刺针逐步刺入腹壁。待进入腹腔后，可先用注射器抽吸少量腹水置无菌试管中，以备送检。然后于针栓接一乳胶管，引腹水入容器中。
4、放液速度不宜过快，放液量不宜过多。放液中应由助手逐渐收紧腹带，不可突然放松，并密切观察患者面色、血压、脉搏、呼吸等。如发生晕厥、休克，应停止放液，安静平卧，并予输液、扩容等紧急处理。
5、放液完毕，取出穿刺针，局部涂以碘酊及乙醇，覆盖无菌纱布，以胶布固定，再缚腹带。缚腹带前宜仔细检查腹部，如肝脾肿大情形及包块等。如针孔有腹水渗出，可涂火棉胶封闭。
6、如系诊断用腹腔穿刺，可用静脉注射针直接进行穿刺抽液。选择穿刺部位同前，无需腹带。
[注意点]：
1、大量放腹水可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等严重并发症，故除特殊情况外，一般不予放液，初次放腹水不宜超过3000ml，但有腹水浓缩回输设备者不在此限。
2、腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。
3、腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息至少12h。
骨髓穿刺术
[适应证]：各类血液病的诊断（血友病等禁忌），败血症，或某些传染病需行骨髓细菌培养者，某些寄生虫病需骨髓涂片寻找原虫者，恶性肿瘤疑是骨髓转移者。
[用品]：清洁盘，骨髓穿刺包，洁净玻片6-8张，推片1张，细菌培养盘（按需要准备）。
[方法]：
1．髋前上棘穿刺术
（1）患者仰卧，以髋前上棘后上的一段较宽髋缘为穿刺点，局部常规消毒后铺洞巾，局部麻醉应达骨膜。
（2）术者左手拇指及食指分别在髋前上棘内外固定皮肤，右手持穿刺针（固定钮固定在1.5-2.0cm处），垂直刺入达骨膜后再进1cm即达骨髓腔。
（3）刺入骨髓腔时有落空感，当即抽出针芯，接上20ml干燥注射器，抽取骨髓约0.2ml作涂片检查；如做培养，宜取2-3ml。
（4）术毕即插回针芯拔出针头，局部缚以无菌纱布，用胶布固定。
2.髂后上棘穿刺术
（1）患者仰卧，髂后上棘一般均突出于臀部之上，骶骨的两侧；或取髂骨上缘下6-8cm与脊柱旁开2-4cm之交点为穿刺点。
（2）穿刺针的方向几于背部垂直，稍向外侧倾斜。
3.胸骨柄穿刺术
（1）患者仰卧治疗台上，肩背部垫枕使头尽量后仰，并转向左侧，以充分暴露胸骨上切迹。
（2）术者立于患者头侧，先用左手拇指摸清胸骨上切迹，并紧贴胸骨柄上缘将皮肤向下压紧，右手持针由切迹中央沿胸骨柄水平方向进针，慢慢旋转刺入，达胸骨柄上缘骨板之正中，深度约1-1.5cm。
4.脊椎棘突穿刺术
（1）患者侧卧或反向坐于椅上，两臂置于椅背，头枕臂上。
（2）以上部腰椎棘突为穿刺点，左手拇指及食指在预定穿刺的棘突上下固定皮肤，右手持针由棘突之侧方或中央垂直刺入。
5.胫骨穿刺术（仅适用2岁以内的患儿）
（1）患儿仰卧治疗台上，由助手固定下肢。选胫骨结节平面下约1cm（或胫骨上中1/3交界处）之前内侧面胫骨为穿刺点。
（2）左手拇指及食指固定皮肤，右手持针，在骨面正中与之成垂直方向刺入。
[注意点]：
1、术前应向患者说明检查目的与方法，以取得配合。
2、穿刺针经皮肤达骨膜后，针应与骨面垂直，缓慢旋转进针，持针须稳妥，切忌用力过猛或针头在骨面上滑动。如已刺入骨髓腔，此时针头应固定不动。
3、抽取骨髓涂片检查时，应缓慢增加负压，当注射器内见血后应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。同时要做涂片及培养者，应先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓培养，不可并作一次抽出。取下注射器时，应迅速插回针芯，以防骨髓外溢。
4、胸骨柄穿刺时，要求穿刺角度一定要与胸骨柄平行，以防止针尖滑脱或刺穿胸骨柄后壁皮质。
腰椎穿刺术
[适应证]：
1、诊断方面①需采取脑脊液进行常规、生化、免疫学、细胞学及细菌学检查，协助诊断者；②测定脑脊液压力，了解蛛网膜下有无阻塞；③做脑或脊液造影检查。
2、治疗方面①腰麻；②鞘内注射药物；③颅内压过低患者椎管内注射生理盐水。
[禁忌证]：颅内压增高已发生脑疝者；颅后窝病变伴有严重颅内压增高者；穿刺部位近期有感染病灶；败血症或全身感染；休克、衰弱、病危者。
[用品]：清洁盘、腰穿穿刺包、清洁试管3-6支；注射用药（按需要准备）；
无菌试管、酒精灯、火柴。
[方法]：
1、患者侧卧硬板床上，背部与床边垂直，头向胸前弯曲，腰向后弓起，双膝向腹部屈曲。
2、常选第
3、4腰椎间隙为穿刺点（两侧髂嵴连线和脊棘线交点为第3腰椎间隙）。局部常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，局部麻醉、深达韧带。
3、左手固定穿刺点皮肤，右手持针，从棘间隙与脊柱呈垂直方向，针头斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。
4、中途如触及骨质，可将针头稍稍退出，然后稍偏头部方向前进，穿过黄韧带及硬棘膜时，常有落空感，此时拔出针芯，即可见脑脊液流出。
5、立即接上测压管，让患者放松身体，可见脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动，记录此时脑脊液的静水压，即为初压。正常压
O。
力为0.9-1.7kPa(80—180mmH
2
6、移去测压管，收集脑脊液2-5ml，分别送检常规、生化、免疫学检查、必要时送细胞培养、真菌检验及细胞学检查。
7、采集脑脊液后，再接上测压管，测试脑脊液终压。然后插入针芯，拔出穿刺针，涂上碘酊，缚以无菌纱布。
[注意点]：
1、疑有颅内压增高迹象，除急性脑膜炎或蛛网膜下腔出血外，腰穿之前需做必要的检查，如颅脑CT、MRI扫描等。
2、不安、躁动和不能合作的患者可在镇静剂或基础麻醉下进行，幼儿和精神紧张患者应妥为扶持。
3、颅内压增高疑为炎性脑水肿所致者，可在腰穿前静脉快速滴注20%甘露醇250ml，以减轻脑水肿、降低颅内压，然后再穿刺。
4、颅内压增高疑为颅内占位病变者，腰穿应用细针（7号针），使用细的测压管（内径不超过1mm），缓慢放液，并取少量（2-3ml）脑脊液，检查细胞计数和蛋白定量即可。
5、穿刺过程中如出现脑疝症状时，如瞳孔散大、意识不清、呼吸节律改变，应立即停止放液。可想椎管内注入空气或生理盐水10—20ml，或静脉快速滴注20%甘露醇250ml，如脑疝不能复位，迅速行脑室穿刺引流及立即手术。
6、腰穿后，尤对颅内压增高者，术后12—24h，应注意观察意识情况、呼吸、脉搏、血压、瞳孔和肢体运动等变化。
7、术后去枕平卧4—6h，严重颅内压增高者需卧床1—2h。
8、如行椎管内注药，应注意剂量和浓度，避免化学性刺激引起不良反应。
[并发症]：
1、头痛脑脊液量放出较多或脑脊液持续由蛛网膜及硬膜穿孔处外漏造成颅内压降低。可静滴生理盐水或5%葡萄糖液，多饮水，卧床休息。
2、腰背痛及神经根痛因穿刺针损伤神经根而引起的神经根或腰背部痛。
3、脑疝形成颅内压增高特别是颅后窝占位性病变者，穿刺后引起脑脊液动力学的突然改变，可产生钩回疝或枕大孔疝。
4、感染未经严格无菌技术操作引起。
气道管理
气管插管适应症
1．气道梗阻存在急性呼吸道阻塞、损伤、狭窄和气管食管瘘等，影响
通气。
2．气道保护能力受损
(1)意识不清，不能有效自主清除上呼吸道分泌物。
(2)意识尚可，下呼吸道分泌物过多或气道出血，自主清除能力较差。
3．严重呼吸衰竭需要机械通气和呼吸治疗
(1)需有创机械通气治疗。
(2)无创通气失败或疗效不佳者。
(3)中枢或其他原因导致的低通气状态。
(4)呼吸功过大，对循环造成影响。
经口气管插管禁忌症
1．张口困难或口腔空间小，无法经口插管。
2．严重喉水肿、急性喉炎和喉头黏膜下血肿。
3．头颈部无法后仰（如疑有颈椎骨折等）。
经鼻盲探气管插管适应症
通常用于不适合经口气管插管者。
经鼻盲探气管插管禁忌症
1．颅底骨折。
2．严重鼻或颌面骨折。
3．鼻或鼻咽部梗阻。
4．凝血功能障碍。
困难气道的评估
1．颈部活动度（排除可能存在颈髓损伤的患者）最大限度地屈颈到伸颈的活动范围，正常值>90°，若<80°可能存在插管困难。
2．舌咽部组织的可见度最大张口位伸舌后根据检查者所见患者软腭、悬雍垂、咽后壁的可见度判断是否存在困难插管。I级：可见软腭、悬雍垂和咽后壁；Ⅱ级：可见软腭、咽峡弓和悬雍垂；Ⅲ级：可见软腭和悬雍垂根部；Ⅳ级可见软腭。Ⅲ、Ⅳ级可能存在插管困难。 3．甲颏间距颈部完全伸展时，甲状腺切迹至颏突的距离，若≥6.5cm，插管无困难；若< 6cm，经口气管插管存在困难。
4．张口度最大张口时，上下门齿之间的距离。正常值约4.5cm;若<3cm，存在插管困难。 5．Cormack及Lehane分级根据喉镜下所见分为：I级，声门可完全显露；Ⅱ级，仅能见到声门后联合；Ⅲ级，仅能见到会厌的顶缘；Ⅳ级，看不到喉头的任何结构。Ⅲ、Ⅳ级可能存在插管困难。
气管插管准备
1．有活动义齿者应先取下义齿。
2．选择合适气管导管，一般成人男性用导管内径为7.5～8.Omm，女性为7.0～7.5mm，了解气囊有无漏气。
3．采用面罩和简易呼吸囊、呼吸机或麻醉机，给患者纯氧吸入4～5分钟。使Sp02达到最大，方可考虑开始插管。
4．患者体位若无禁忌，患者取仰卧位，肩背部垫高约10cm，头后仰，颈部处于过伸位，使口腔、咽喉部和气管接近一条直线，便于插入气管插管。
5．-般选用芬太尼、咪唑安定和丙泊酚等快速、短效的镇痛镇静药物，对循环不稳定者，也可选用氯胺酮和依托迷酯，并准备好多巴胺和麻黄碱等升压药物。
6．预计困难插管者也可静脉使用琥珀胆碱或维库溴铵等药物后再进行插管。
7.生命体征监测插管过程中应密切监测患者的心电图、血压和经皮血氧饱和度，当经皮血氧饱和度低于90%，特别是低于85%时，应立即停止操作，重新面罩给氧，每次插管时间不应超过40秒。
经口气管插管步骤
1．从右侧口角置入喉镜，把舌体挡在左侧，分泌物较多者先清洁上呼吸道。
2．逐步进入后颈，观察声门的解剖标志物，必要时可适当地压迫环状软骨使食道闭合。 3．看到声门后，轻柔插入气管导管，调节导管深度，确认导管插入气管。
4．置入牙垫后退出喉镜，确认插管深度，调整气囊压力，固定气管插管。
确认导管位置方法
1．监测患者呼出气二氧化碳浓度，如导管在气管内，可见呼气时呈现有二氧化碳呼出的方波；并观察经皮血氧饱和度情况。
2．用听诊器听上胸部和腹部的呼吸音，两侧胸部呼吸音应对称且胸部呼吸二音较腹部强。 3．通过呼吸机或麻醉机呼吸流速波形判断导管是否位于气管内，或以纤维支气管镜插入气管导管检查。
4．拍摄X线胸片，气管导管远端与隆突的距离应当为2～4cm或导管尖端位于第4胸椎水平。
经口气管播管的并发症
1．牙齿脱落、上下唇和牙龈损伤。、
2．气管插管中或插管后出现血压下降。
3．气道梗阻。
4．导管异位（食管和右主支气管）。
5．咽喉部软组织或声带撕裂、杓状软骨脱位和气管损伤。
6．误吸。
笺管插管不畅韵溽估及处理
1．患者氧合突然下降。
2．呼吸机高压报警。
3．循环不稳或急剧变化。
4．吸痰管插入不顺利。
5．听诊肺双侧呼吸音不对称（双腔气管插管时尤其应注意右上肺听诊情况）。
出现上述任何一种、几种或其他提示气道不畅的表现时，应立即并首先检
查气管插管位置及通畅度（包括应用纤维支气管镜、可视喉镜或普通喉镜下直
视）。若无法有效解除气管插管梗阻情况，应在准备好气管切开的情况下，紧急
重新插入气管插管。
机械通气技术
一、呼吸机设置常规
（一）患者入室前呼吸机设置流程
1．呼吸机的检测（氧源，空气泵，电源，管道密闭性，管路安装，湿化罐的
评价）。
2．如知道患者基础呼吸机条件，先按该条件设置。
3．未知呼吸机条件的设置流程根据患者的情况确定辅助或控制，定容或
定压通气。根据选择的通气模式，确定流速波形，一般定容通气为方波，定压通
气为减速波。定容通气需进一步设置峰流速，一般30～60L/min;定压通气设置
压力上升时间50%～75%。
4. 8～12ml/kg计算预设潮气量，呼吸频率15～25bpm，分钟通气量7～
10L/min。
5．吸呼比一般1：1.5～1：2。
6．根据不同的呼吸机模式，选择流速波形。，
7．调节触发灵敏度，流量触发1～3L/min，压力触发-2—-0.5cmrH20。
8．吸入氧浓度，根据患者具体情况设置。
9．设置PEEP水平一般3～5cmrH20。
10.连接模式肺评价呼吸机是否正常工作，有无漏气等。
（二）患者入室后设置方式
1．如有条件所有患者都应先进行呼吸功能测定
(1)气道压力：峰值压力，一般不宜超过35～40cmH20;平台压力：为吸气末屏气时的气道压力（患者无自主呼吸，容量控制通气，行吸气末暂停3～5秒），一般维持平台压< 35cmH20;平均气道压：间接反映平均肺泡压力；内源性PEEP：呼吸机设定PEEP为零(zeep)的情况下呼吸末暂停，测定的内源性peep（无自主呼吸完全控制通气患者）。
(2)气道阻力：根据气道峰值压力，吸气峰流速，吸气平台压力计算。也可由床旁呼吸监护仪直接测定。
(3)肺顺应性：静态顺应性：潮气量／（平台压一呼吸末正压）；动态顺应性：日潮气量／（吸气峰压值一呼气末正压）(正常值0.2L/cmH20)。
(4)肺开放评价，患者入室后相应的呼吸机条件测定血气，评价氧合指数是7否达到400，如未达到可积极行肺开放（具体方法见相应章节）。
(5)如条件允许，可进行P-V曲线描记，临床最常应用呼吸机法（具体见相关章节），某些呼吸机可通过低流速法描记连续的静态P-V曲线（描记P-V曲线：
时患者需要镇静肌松）。
2．入ICU后即刻进行血气分析，之后根据血气情况调节呼吸机参数设置（通气30分钟后复查血气判断参数设置是否合适，主要评价通气和氧合），以此类推，如调整呼吸机条件，应30分钟内通过血气评价参数是否合适。
评价机械通气对全身其他器官功能影响（包括循环系统、肾脏和中枢神经系统），目前主要是对循环方面的影响，具体可见心肺相关性章节讨论。
二、高频振荡通气的应用流程
（一）上机之前的准备事宜
1．血流动力学状态患者血流动力学应维持稳定。，平均动脉压应该至少要达到75mmHg。 2．pH应大于7.2。
3．患者的镇静状态使用适当的镇静和肌松药物。
4．确保患者有最近的肺部影像学检查结果。
5．考虑患者床垫的类型，如果可能，需要适当加固患者的床垫。
6．确认患者是否需要像CT和MRI之类的非常规检查项目。如果需要的话，那么应该在给患者进行高频通气之前完成这些检查。
7．如果使用封闭式吸痰装置，应确保与管路连接正确，在给患者上机之前应做好气道清理。
8．在给患者上机之前与家属做好良好的沟通和解释工作，比如在上机过秸中会出现的噪音以及胸部振动的情况。
9．实施肺开放策略可以借助振荡器或者使用肺复张手法。
（二）患者管路校准
校准管路的工作必须在实施通气之前完成。校准的目的在于即使是管路在漏气也能保证压力。在将患者连接到呼吸机之前就应该完成校准。
1．在患者管路Y形管处插入阻塞器并且打开基础流量。
2．旋转ADJUST旋钮到最大。
3．设置气道高压报警到59cmH20。
4．设置偏流到20 LPM（球形刻度在中间线，需弯腰观察）。
5．按住RESET按钮（此时振荡器应处于关闭状态）。
6．观察气道平均压，调整患者管路或校准螺丝使压力维持在39～43cmH20。
在调节校准螺丝之前，确保管路没有漏气，基础流量维持在20 LPM且管路连接正确。调整校准螺丝时请小心，不要过分旋紧，以免损坏。
（三）呼吸机性能校准
呼吸机性能检测能够保证其正常工作运行。在给患者连接高频通气呼吸机之前就要完成校准。
1．在患者管路Y形管处插入阻塞器并打开基础流量。
2．旋转ADJUST旋钮到12点钟的位置。
3．设置基础流量到30 LPM。
4．按住Reset并保持，调节气道平均压至29～31cmH20。
5．设置频率为6Hz，吸气时间百分比33%，按压START/STOP键开启振荡器。
6．设置振幅为6.0。
（四）初步设置和调节
1．设置基础流速在25～40LPM。
2．设置平均气道压(mPaw)比常规机械通气平均气道压高出5cmH20。
3．初始设置振幅 4.0，调节振幅直至肺部振动（可以观察到从锁骨下到骨盆上的体表振动并可触及）。
4．初始设置振荡频率在5—6Hz。
5．设置吸气时间百分比为33%。
6．对于pH< 7.2的严重高碳酸血症，可考虑抽吸气管导管的气囊以造成一部分的漏气。 7．在高频振荡通气的初期建议设置Fi02为100%。
（五）HFOV参数监测与记录
确认并记录呼吸机设置（吸氧浓度，频率，基础流量，吸气时间百分比，振幅，报警，平均气道压）。
调整高频振荡呼吸机参数。
（六）如果氧合难以维持
1．如果需要可适当增加Fi02直至达到100%。
2．每20～30分钟增加气道压力3～5cmH20，确保足够的肺部膨胀和氧合。
3．及时复查胸片以确保适当的肺部容积。
4．检查血流动力学指标以确保足够的组织灌注。
（七）如果PaC02过低。
1．降低振幅，维持适当的胸部振动。
2．提高振荡频率。
3．降低吸PaC02分比至3.OHz5cmH20（如果之前设置为50%）。
（八）如果PaCO2潴留。
1．增加振幅，增加或维持适当的胸部振动。
2．降低振荡频率，最小为3.0Hz。
3．必要时可行气囊漏气。
（九）气囊漏气操作流程
1．回抽部分气囊内的气体。
2．观察到平均气道压下降5cmH20左右。
3．增加基础流量直至达到需要的平均气道压水平。
4．气囊漏气过程的监测。
(1)如果平均气道压增加，则证明气囊上方有分泌物。
(2)如果平均气道压下降过快，则应该重新评估和调整气囊压力，达到理想
的平均气道压水平。
(3)平均气道压可能会在患者位置改变后发生变化，因此可能需反复评估。
三、高频振荡通气时患者昀评储
（一）血气分析
1．-般通气后1小时行血气分析。
2．应根据临床情况决定检查血气分析的频率。
3．改变通气参数或者临床情况出现突然变化时都应该在1小时内复查血气。
（二）胸片
1．一般通气后1～4小时复查胸片。
2．无论肺过度膨胀或者尚未复张都应该是判断通气效果的依据。
（三）患者评估
患者的评估工作每2小时进行一次，并应包括以下内容：
1．胸部振动(CWF)可以观察到或触及从锁骨下到骨盆上的体表振动。这样评估的目的在于确定气流可以通过大气道直达肺内。注意观察振动的幅度、和对称度。常见的影响肺部振动的因素：
(1)气道内分泌物的阻塞；
(2)注意观察是否有气管导管下滑到一侧支气管或出现气胸的状况。
2．分泌物的吸引同通气一样都是时时存在的问题。通常分泌物阻塞的情况常会导致二氧化碳分压的急速增高、氧合下降和胸部振动的减少。
3．如果应用了气囊漏气，要密切观察气管导管的位置变化。注意振幅和平均气道压的变化情况。
四、HFOV的撤机
当满足以下目标时可以考虑转换到常频通气PCV模式：
1．FiO2设置在0.4左右；
2．平均气道压在22～24cmH20;
3．Sp02>88%;
4．患者应该在以上设置的情况下处于稳定状态，并能够在短时间吸痰操作后氧饱和度不出现明显下降；
5．肺部影像学检查结果改善。
撤机与拔管
1．是否符合撤机的指标
(1)评价引起机械通气的因素是否去除或好转。
(2)血流动力学是否稳定。
(3)有自主的呼吸能力。
(4)氧合及通气的指标。
2．呼吸中枢兴奋性评价（平均吸气流速和口腔闭合压力P0.1）
(1)平均吸气流速。
(2)(P0.1)为气道关闭时，吸气O.l秒钟时的口腔压力或胸腔内压力。当P0.1大于6cmH20时，脱机困难。
3．呼吸肌功能评价
(1)最大吸气压：正常男性(130士32) cmH20，正常女性（98士25）cmH20；可以通过呼吸功能监测仪直接测定，也可以通过呼吸机，患者吸气时按住呼吸机吸气保持键，要求患者做最大吸气努力，气道压力下降到最大水平。用来评价吸气肌功能和指导患者脱机。
(2)最大呼气压：患者呼气时，按住呼气保持键，要求患者最大努力呼气，气道压力下降最大水平。正常值男性(230士L47) cmH20，女性(165士29) cmH20。
(3)肺活量：平均吸气压力和压力时间指数等，但应用在重症患者比较难以配合。
4．SBT试验的实施及评价指标3分钟SBT，呼吸浅快指数：呼吸频率／潮气量> 105，呼吸频率<8次／分或>35次／分；心率>140bpm或变化>20‰无新发的心律失常；动脉血气氧饱和度> 90%，如出现上述情况，则SBT失败。
如3分钟SBT成功，继续进行30分钟SBT，如患者可以耐受，可考虑脱机成功（评价指标同上段3分钟SBT评价方法）。
如SBT成功，进一步评价气道保护能力和气道通畅情况（如漏气试验等）才考虑拔除人工气道，否则应定期评价，短期无法拔除者应考虑建立永久人工气道。
如SBT失败，应予以充分的机械通气支持缓解呼吸机疲劳，进。步寻找原因（患者精神状态评价，循环容量的评价，是否需要进一步的支气管扩张等）。
待上述因素去除后可再次尝试SBT，建议一天进行1次SBT。
动脉静脉导管置入术
动脉穿刺置管术
一、动脉穿刺的适应证
（一）重度休克及危重患者需经动脉输液或输血，以争取时间，提高血压，改善心、脑、肾等重要器官的供血。
（二）危重及大手术患者需直接做动脉血压监测。
（三）需动脉采血进行实验室检查，如血气分析和动脉乳酸监测等。
（四）经动脉穿刺实行选择性动脉造影，或注射抗肿瘤药物，行区域性化疗。
二、动脉穿刺禁忌证
（一）有出血倾向。
（二）穿刺局部有感染。
（三）若该动脉是某肢体或部位唯一的血液供应来源，不得在此做长时间动脉内置管。（四）桡动脉穿刺前应进行Allen实验，阳性者不得做穿刺。
三、桡动脉穿刺置管术
（一）穿刺路径
桡侧腕屈肌腱外侧，桡骨茎突内下方，可触及搏动，是触摸脉搏的部位。患者腕部伸直，掌心向上，手自然放松，穿刺点位于手掌横纹上1～2cm的动脉搏动处。
（二）穿刺步骤
1．通常选左手。
2．将患者手和前臂固定，手腕下垫纱布卷，使手腕背屈60°。
3．术者左手中指触及桡动脉，在桡骨茎突近端定位，示指在其远端轻轻牵拉，穿刺点在两手指间。
4．常规消毒皮肤、铺巾，用1%普鲁卡因或2%利多卡因局部麻醉后，术者右手持针，与皮肤呈15°进针，对准中指触及的桡动脉方向，在接近动脉时才刺入动脉。
5．如有血液从针尾涌出，即可刺入导引钢丝；如无血液涌出，可徐徐退针，直至有血液涌出，表示穿刺成功。
6．经导引钢丝插入塑料导管，并固定导管，即可测压。
（三）注意事项
1．严防动脉内血栓形成，除以肝素盐水持续冲洗测压管道外，还应做好以下几点：
(1)每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。
(2)管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块推入，以防动脉栓塞。
(3)动脉置管时间长短也与血栓形成呈正相关，在患者循环功能稳定后，应及早拔除。
(4)防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连接紧密，压力袋内肝素生理盐水漏液时，应及时更换，各个三通应保持良好性能等，以确保肝素盐水留滴入。
2．保持测压管路的通畅
(1)妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导管受压或扭曲。
(2)应使三通开关保持在正确的方向。
3.严格执行无菌技术操作
(1)穿刺部位每24小时用安尔碘消毒及更换敷料1次，并用无菌透明贴覆盖，防止污染，局部污染时应按上述方法及时处理。
(2)自动脉测压管内抽血化验时，导管接头处应用安尔碘严格消毒，不得污染。
(3)测压管道系统应始终保持无菌状态。
4．防止气栓发生在调试零点、取血等操作过程中严防气体进入桡动脉造成气栓形成。 5．防止穿刺针及测压管脱落穿刺针与测压管均应固定牢固，尤其在患躁动时，应严
防其自行脱落。
6．拔针后局部用纱布或棉球压迫止血，压迫后仍出血不止者，则需加压包扎至完全止血，以防形成血肿。
7．严密观察穿刺点有无出血、渗血，随时观察患肢血液循环情况，注意局部皮肤颜色、温度及湿度等。
四、股动脉穿刺置管术
（一）穿刺路径
股动脉由髂外动脉延续，行于股三角内，下降至胭窝移行为胭动脉。患者仰+6卧，下肢伸直稍外展，穿刺点位于腹股沟韧带中点下方1～2cm的动脉搏动处。
（二）穿刺步骤
在腹股沟韧带中点下方1～2cm处触及股动脉搏动，用左手示指、中指放在动脉搏动表面，示指与中指分开，穿刺点选在两手指间。常规消毒皮肤、铺巾及局部麻醉，右手持针，与皮肤呈45。进针，其余同桡动脉穿刺置管术。
（三）注意事项
1．留置管在股动脉内勿过短，留置管应固定牢固，操作中勿用力牵拉留置管，避免留置管从股动脉脱出或移位。
2．导管转折处应有一定的角度，避免打折。
3．拔针过程中应紧顶针栓，以防回血造成导管阻塞。
深静脉导管植入术
一、中心静脉导管置入术
中心静脉穿刺置管是临床常见的一种重要的有创诊疗操作，主要使用于测量中心静脉压、监测右心负荷和长期静脉输液及肠外营养等。穿刺路径有颈内静脉、锁骨下或股静脉。
（一）适应证
1．各类重症休克、脱水、失血、血容量不足和其他危重患者等无法做周围静脉穿刺者。
2．需接受大量快速补充血容量或输血的患者。
3．需长期静脉输注高渗或有刺激性液体及实施完全肠外营养者。
4．经中心静脉安置心脏临时起搏器。
5．利用中心静脉导管测定中心静脉压，随时调节输入液体的量和速度。
6．需长期多次静脉取血化验。
7．对心肺功能不全和各类心血管手术及其他大而复杂的手术患者进行中心静脉测压、肺动脉漂浮导管、心血管造影等各种监测及操作。
8．用于血液透析或血液滤过。
（二）禁忌证
1．穿刺常用部位局部有外伤或感染。
2．严重凝血功能障碍。
（三）操作技术
1．颈内静脉穿刺置管术
(1)血管解剖：颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，在颅底的颈静脉孔处续于乙状窦，伴随颈内动脉下降，初在该动脉背侧，后达其外侧，向下与颈总动脉（偏内）、迷走神经（偏后）共同位于颈动脉鞘内。该静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。，以乳突
尖和下颌角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉的体表投影。甲状软骨上缘水平以上为上段，甲状软骨下缘以下再分为中、下两段。胸锁乳突肌位置恒定，其前缘与颈内静脉上、中、下段中点的距离分别为l.Omm、7.Omm和13.3mm，后缘与颈内静脉上、中、下段中点的距离分别为19.4mm、12.7mm和9.3mm。
(2)穿刺路径：常用中路穿刺法。中路穿刺点位于胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成的三角形顶点，穿刺方向指向同侧乳头，如能摸清颈动脉搏动，则按颈动脉平行方向穿刺。
(3)穿刺步骤
1)患者取仰卧位，头部转向对侧。颈部较短者，颈部垫高使头后仰。
2)常规消毒皮肤、铺巾，穿刺点以2%利多卡因局部麻醉。
3)试穿：用局麻针试穿刺，确定穿刺方向及深度。
4)置管：用Seldinger法穿刺置管。①静脉穿刺：将18G穿刺针接注射器，在选定的穿刺点，沿试穿方向进针，进针过程中注射器略带负压。通畅地抽得暗红色静脉血后将穿刺针固定，防止针尖移动；②置入导丝：将导丝从注射器尾部送入血管内，之后出穿刺针及注射器；③旋入扩张子：置入扩张子时应撑紧穿刺部位皮肤，沿导丝将扩张子单方向旋转进入皮肤及皮下组织，避免扩张子进入静脉。用尖刀切皮时应背向导丝，避免将其切断。退出穿刺针及扩张子时应确保导丝固定不动，检查导丝深度，确定其在血管内。当导丝前端已通针尖时，勿单独将导丝抽回，以免将其割断或损坏；④置入导管：将导管沿导丝置入深静脉，置入导管时导丝尾端必须伸出导管末端，导管进入血管，初步调节好深度，将导丝拉出；⑤冲洗导管：从导管内回抽血，证实导管在静脉内后，立即用含肝素的生理盐水冲洗各管腔以防止血栓形成，并调节导管深度。
5)固定：将导管固定，覆盖敷料。
2.锁骨下静脉穿刺置管术
(1)血管解剖：锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3～4cm，直径1～2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角称为静脉角。近胸骨角的右侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌；后方则为锁骨下动脉，动静脉之间由厚约0.5cm 的前斜角肌隔开；下方第1肋内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下厚壁与胸膜仅相距5mm，该静脉的管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着，因而位置固定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓。在锁骨近心端，锁骨下静脉有一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。
(2)穿刺路径：锁骨下路径。穿刺点位于锁骨的内1/3与中1/3交界锁骨下1cm处，针头朝向胸骨上切迹。、进针深度一般为6cm。
(3)穿刺步骤
1)患者肩部垫高，头转向对侧，取平卧位。
2)常规消毒皮肤、铺巾，穿刺点以2%利多卡因局部麻醉。
3)按锁骨下路径穿刺。
4)其余同颈内静脉穿刺术。
3．股静脉穿刺置管术。
(1)血管解剖：股静脉是下肢的主要静脉干，其上段位于股三角内，股三角的上界为缝匠肌的内侧缘，内侧界为长收肌的内侧缘，前壁为阔筋膜，后壁凹陷，由髂腰肌与耻骨肌及其筋膜组成。股三角内的血管、神经排列关系是：股动脉居中，外侧为股神经，内侧为股静脉。
(2)穿刺路径：患者仰卧，大腿外旋并外展30°。穿刺点位于腹股沟韧带下2～3cm、股动脉搏动点内侧1cm，针尖指向剑突，与皮肤呈45°，一般进针3～5cm即可。
(3)穿刺步骤
1)患者取仰卧位，穿刺侧下肢伸直外旋，并外展30°。
2)常规消毒皮肤、铺巾，穿刺点以1%普鲁卡因或2%利多卡因局部麻醉。
3)以左手示指、中指、环指并排寻找到股动脉搏动最明显处，右手以执笔式持穿刺针，于穿刺点头侧方向与皮肤呈30°～40°进皮后缓慢进针3～5cm抽回血。
4)其余同颈内静脉穿刺术。
4．注意事项
1)每次穿刺术者都要做到心中有数，动作缓慢轻柔，切忌粗暴。
2)左颈内静脉后面及前斜角肌的前方有胸导管通过，左侧穿刺容易损伤胸导管，且左肺尖与胸膜顶较右侧高，故临床多采用右颈内静脉穿刺。
3)定位准确应选用自己最熟练的定位方法。为提高穿刺准确率及减轻组织损伤，最好在麻醉过程中同时确定血管的位置。宜在麻醉针探查到血管后再用穿刺针进行穿刺，不要直接用粗针反复试探。
4)严格掌握穿刺方向及深度，熟悉穿刺针的位置及其所经过或到达之处的解剖结构。
5) 一次未成功，需再次穿刺时，要使穿刺针退至皮下或完全退出，用生理盐水冲洗后再进行。重复在一处穿刺或少退针即改变方向穿刺等，均容易撕裂血管壁，造成出血。
6)判断动静脉通过血液颜色或血管内压力来判断动静脉。静脉血往往不动或持续缓慢地向后推动，血液呈暗红色。动脉血流则可见搏动，呈鲜红色。在监护仪上，动脉波形高而尖，静脉波形浅而平缓，并分别显示对应的动脉或静脉压力。
7)插入导引钢丝J形导引钢丝的弯曲方向必须与预计的导管走向一致，否则可能出现导引钢丝打折或导管异位的情况。
8)导管留置的管理
导管的重力滴速可达80滴／分。如发生导管打折、移动、脱出或凝血，可导致滴速明显减慢。刚发生不久的阻塞，可试用1ml生理盐水冲管；如无效或阻塞时间较长，应拔除导管。
9)拔管后要及时行穿刺孔压迫。
二、经外周中心静脉置管术
经中心静脉导管植入术(peripheral inserted central catheter，PICC)，是一科将中心静脉导管经外周静脉置入，放置于中心静脉的方法，是中心静脉穿刺置管之后的又一种重要的输液途径和置管方式。PICC简化了中心静脉的穿刺过程，降低了中心静脉的穿刺风险和感染概率，延长了导管的留置时间，广泛适用于外科、内科和ICU等科室。（一）适应证
1．需要提供可靠的静脉通路的患者。
2．需要长期连续或间断静脉输液治疗者。
3．给予高渗液体或起泡剂者。
4．需静脉输注刺激性液体或药物者。
5．放置中心静脉导管风险较高或失败者。
（二）禁忌证
1．严重的出凝血功能障碍者。
2.穿刺部位或附近组织有感染、皮炎和烧伤等。
3．准备放置导管的静脉，其近心端有静脉损伤、栓塞或有用于动静脉造瘘的可能。
重症医学科规章制度
重症医学科规章制 度
重症医学科规章制度 医院ICU 管理制度（试行） 1. 入住ICU 病房的病人选择： 1.1 严格执行收治标准（见《ICU 的收治范围》）。 1.2 各类ICU 病房可根据本科室实际情况，制定入住ICU 病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或） 呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其它经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。 1.3 全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，病人苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。 1.4 不适宜ICU 病房收治的，如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。 2. 建立健全规章制度并严格执行。
2.1 在已有院级规章制度的基础上，各ICU 应进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握。 2.2 严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示报告制度、危重病人抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。 3. 质量目标与指标： 定期讨论在贯彻医院（ICU 部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 4. 加强医疗质量关键环节的管理： 4.1 诊疗方案的讨论与制定 4.2 院内感染监控 4.3 抗菌药物及胃肠外营养的合理应用 4.4 患者（或家属）知情同意等。 5. 诊疗管理： 5.1 ICU 的患者由ICU 医生负责管理，ICU 医生应该与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。，
重症医学科技术操作规程制度
ICU常用诊疗技术操作 （适应症、操作方法、监护） 第一章心肺脑复苏技术 第一节适应症 由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳骤停者。 心搏骤停的标志： 1．突然意识丧失。 2．颈动脉搏动不能触及。 3．呼吸停止，瞳孔散大。 4．皮肤粘膜呈灰色或发绀。 （前两项主要标志出现即可判定为心跳骤停，应立即进行抢救。） 第二节操作方法 一、心肺脑复苏分为三个阶段 第一阶段初期复苏(Basic Life Support，BLS)(又称心肺复苏CPR) 即现场抢救。目的在于尽快地恢复氧合血供应脑。它包括A（Airway）气道保持，B(Breathing)口对口（或口对鼻）人工呼吸和C(Circulation)胸外心脏按压。力争呼吸心跳骤停后5分钟内开始。 第二阶段后期复苏(Advanced Life Support，ALS) 目的在于促进心脏复跳，恢复自主循环和正常血压，力争8分钟内开始。包括：①继续基础生命支持；②应用辅助设备及特殊技术，如各种通气管道或气管内置管；吸氧、机械通气、开胸心脏胺压等，以建立和维持有效通气和循环；③建立静脉输液给药通路，肘前静脉插管是首选；④药物治疗促进复跳，包括纠正心律失常、低血压、高血钾症及酸中毒等，以保持复苏后内稳态；⑤心电图监测，以便发现心律失常并及时控制；⑥电击除颤、复律或应用起搏器；⑦对明显的原发伤、病进行治疗；⑧头部低温。
1．开始CPR之后多久需做再评估：五个循环后评估。2．按压部位必须准确，按压力度适宜，压力过大会导致肋骨骨折，过小无效，按压两臂必须伸直，重力垂直向下。3．心脏按压必须持续进行，不能停顿〔但可换人操作〕，直至心跳呼吸恢复，心脏按压的同时做好插管，除颤的准备。 4．一個循环指→30次胸外心脏按压2次人工呼吸。5．当气吹不进去时应考虑什么－呼吸道没打开。 这时候的处置→再次打开呼吸道。
ICU标准化管理
ICU病房标准化规范 一、ICU病房整体环境标准化规范 ?I CU病室物品摆放标准化规范： ICU监护床摆放位置：所有监护床常规拆掉床头档，床头离墙面30-40CM距离。 ?I CU整体环境各物品维护保养管理规范要求 随时保持病房内地面整洁，各种物品按照“ICU物品清洁、消毒规范要求”执行，保持各物品表面整洁无尘，按规范要求维护和管理各物品。 二、ICU备用床单元标准化规范 1、监护床、床头桌按标准化要求摆放合适位置。 2、监护仪： ?各传感线（包括心电、血压、血氧饱和度、体温监测、压力监测）需将过长部分整理为“直径小于10cm 圆圈状”，高度位置位于监护仪主机下侧边缘以上。各监测导线需留足监测长度，均可进行对侧监测操作。 ?经皮血氧饱和度监测导线要整理挂于灵活模块服务器的左侧端。无创血压监测导线及血压袖带整理置于灵活模块服务器的右侧端。心电监测导线（电极片安装好）和压力监测导线整理置于灵活模块服务器的正中下端。体温监测导线另行整理挂于和过长部分同一高度。 ?监护仪界面备用时置于正对前方方向位置。 ?电源线整理后贴放置于固定架底端。监护仪接地保护电缆整理后放置于灵活模块服务器后面。 3、治疗带：现监护所有呼叫器整理后垂挂。 ?吸氧装置不常规置于墙壁氧上，收治病人前安装好吸氧装置。负压吸引装置可以装好备用。 ?物品架：放置收治病人备用物品：简易呼吸器、吸氧管、吸氧面罩（储气囊或文丘里）、清洁约束带。 4、床头桌：桌面备用吸痰管数根、吸痰用生理盐水两瓶（经口鼻和经气管），床头桌内应整洁无物。 5、负压引流集痰器置于床头桌右侧边，备用吸引端吸引管放于清洁瓶内，清洁瓶终末消毒时及有污渍随时更换。 6、监护床：监护床电源线和气垫床电源线从监护床中层空
医院重症医学科(ICU)管理制度
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 重症医学科（ICU）管 理制度 编制科室：知丁 日期：年月日
重症医学科（ICU）管理制度 一、入住 ICU 病房的患者选择 （一）严格执行我院《重症医学科收治标准围》。 （二）各科病房ICU 可根据本科室实际情况，制定入住ICU 病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。 （三）全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，患者苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。 （四）不适宜ICU 病房收治的：如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。 二、建立健全规章制度并严格执行 （一）在已有院级规章制度的基础上，ICU 应进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握。 （二）严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、危重患者抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。
三、质量目标与指标 定期讨论在贯彻医院（ICU 部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 四、加强医疗质量关键环节的管理，包括： （一）诊疗方案的讨论与制定 （二）院内感染监控 （三）抗菌药物及胃肠外营养的合理应用 （四）患者（或家属）知情同意等 五、诊疗管理 （一）ICU 的患者由ICU 医师负责管理，患者的诊疗活动须由主治医师以上（含主治医师）负责。ICU 医师应该与原发疾病的专科医师保持密切联系与沟通。 （二）ICU 医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，应及时邀请相关专科医师负责及时诊疗，其他专科医师应随时提供会诊及其他诊疗服务，不得延误。 （三）对重点高危患者，建立实行ICU 医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。 （四）医院检验科、影像科、药学部门、输血科应随时（24 小时×7 天）为所有的ICU 提供服务。知丁 六、高风险操作实行许可授权制
重症医学科住院医师规范化培训计划
重症医学科住院医师规范化培训计划 一、培训目标 通过重症医学住院医师规范化培训，使受训者系统掌握重症医学科相关的基础和临床理论，具备较丰富的重症医学临床经验和较强的临床思维能力，掌握重症医学科常见病、多发病的诊治，掌握基本临床技能。具备阅读重症医学外文文献所需的专业外语水平，能够完成实习医生的教学任务。具备良好的人文综合素质、具备良好的医疗道德和良好的医患沟通能力。 二、培训内容与要求 1、培训内容及目的： （一）呼吸、循环、生化及影像学动态监测的方法、结果及临床意义。 1）血流动力学主要监测指标与意义以及氧代谢监测意义； 2）呼吸功能监测； 3）出、凝血功能的监测及治疗； 4）神经重症的监测； 5）水电解质酸碱平衡的监测； 6）重症患者病情评估措施； （二）呼吸机呼吸模式及呼吸机参数在不同病人的设置 （三）心肺脑复苏及持续有效的高级生命支持 （四）重症患者的镇痛、镇静治疗 （五）肠内营养及肠外营养支持治疗 （六）多发伤、脓毒症、多脏器功能障碍的诊治 （七）各系统常见危重病的ICU 处理措施：急性心肌梗死、心衰、重症肺炎、急性肾功能衰竭、甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒、上消化道大出血、消化道穿孔、脑出血、脑梗死、中毒、溺水等。 （八）ICU 常用的基本技能：气管插管术、面罩加压氧疗、深静脉置管术、经皮气管切开、电除颤、心肺复苏等。 （九）常用仪器的正确使用：除颤仪、呼吸机、血气分析仪 重点掌握：（1）重症病人的基本病理生理改变 （2）重症病人基本生命监测手段及方法 （3）呼吸衰竭的病因、发病机制、临床表现、诊断及治疗 （4）机械通气的原理、适应症、并发症及常见报警的处理 （5）不同类型休克的病因、血流动力学改变及监测、诊断及鉴别诊断、液体治疗及血管活性药物的应用
危重患者常用护理技术操作规范
危重患者常用护理技术规范 一、心肺复苏基本生命支持 二、经鼻口腔吸痰法 三、氧气吸入技术 四、经气管插管/气管切开 五、心电监测技术 六、血氧饱和度监测技术 七、输液泵微量泵的使用技术 八、除颤技术
一、心肺复苏基本生命支持 （一）目的 以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者。 (二)实施要点 1.评估患者： （1）判断患者意识：呼叫患者、轻拍患者肩部。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。 （2）判断患者呼吸：通过视、听、感觉（视：胸部有无起伏；听：有无呼吸音；感觉：有无气流逸出。）三步骤来完成，判断时间为10秒钟，无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。 （3）判断患者颈动脉搏动：术者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位），旁开两指，至胸锁乳突肌千元凹陷处。判断时间为10秒钟。如无颈动脉搏动，应立即进行胸外按压。 2.操作要点： （1）开放气道： ①将床放平，如果是软床，胸下需垫胸外按压板，将患者放置于仰卧位。 ②如有明确呼吸道分泌物，应当清理患者呼吸道，取下活动义齿。 ③开放气道，采用仰头抬颌法。 （2）人工呼吸： ①口对口人工呼吸：送气时捏住患者鼻子，呼气时松开，送气时间为1秒，见胸廓抬起即可。 ②应用简易呼吸器：将简易呼吸器连接氧气，氧流量8-10升/分，一手固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400-600毫升，频率10-12次/分。 （3）胸外按压： ①按压部位：胸骨中下1/3处。 ②按压手法：一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。
重症医学科管理制度
重症医学科管理制度-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
重症医学科管理制度 1、各级医护人员在科主任统一管理下，按编制、任务挑选裁定人员，并上报临床部和医院相关部门。 2、监护室护士必须符合监护室护理人员岗位资质要求。 3、主管科上任全面负责监护室管理工作，主管医师负责日常医疗工作，监护室护士长负责监护室日常管理和护理工作。 4、各级医护人员必须服从监护室主管科主任和护士长管理，严格遵守监护室各项规章制度和管理要求。 5、各级医护人员须积极参加监护室业务学习及技能培训，达到各级职务人员岗位技术要求。 6、监护室工作人员按要求着装，仪表端庄、大方，作风严谨。 7、实习生、进修生、轮转生须遵守监护室各项管理规定。 8、监护室卫生员由护士长负责管理并安排工作。
重症医学科工作人员入室管理制度 1、为保持监护室清洁整齐，达到医院感染管理要求，须严格控制入室人员。 2、进入监护室下作人员须按规定洗手、更衣、戴工作帽、更换拖鞋或穿鞋套，外出时必须换鞋、穿外出服。 3、严格执行无菌技术操作原则及消毒隔离制度。 4、严格落实洗手和手消毒的有关规定，在各种检查、泊疗、护理前后均应洗手或用消毒液擦手。接触患者休液以及为保护性隔离患者和特殊感染性疾病患者检查、护理时必须戴手套，操作完毕脱去手套后必须认真洗手。 5、保持监护室内安静，工作人员须做到说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻。不得在室内喧哗、谈论与工作无关的事情，不接打手机和电话聊天。
重症医学科患者管理制度 1、入监护室患者必须符合监护标准，由主管医师和护士长统一协调。 2、入监护室患者须及时更衣，除必需生活用品外，其他物品不得带入室内。 3、患者及家属应认真了解“患者的权利和义务”，积极履行义务，配合治疗、护理和管理。 4、患者和家属对所安排的检查、治疗、护理有疑问时，可以向医护人员询问，如拒绝治疗，应按规定签字。 5、患者住院期间应按医嘱进食，对有特殊膳食要求的患者，护士做好膳食指导，并使患者及家属配合，共同做好膳食管理。非医院提供的膳食，应经医护人员同意，患者方可食用。 6、监护室患者一律不允许陪护。 7、家属须服从医护人员管理，按规定探视，配合医疗护理工作，做好患者心理工作，协同促进患者康复。 8、患者及家属不得随意进入医护办公室翻阅、转抄、复印病历及其他医疗文件，不得将病历带出院外。
重症医学科医师培养标准
重症医学科细则 重症医学为一门新型跨学科专业，也是医学领域中一门最具活力的学科，它与临床各科既有密切的关系，又有自身的理论体系和特殊的临床医疗范畴。它以机体在遭受严重的伤、 病打击下引发的全身病理改变，特别是威胁生命的情况为主要研究对象。重症医学科（ICU） 的任务则是运用重症医学理论，采纳一切当今最先进的手段，中断疾病的发展，维护全身器官 的正常功能和内环境的稳定，赢得治疗基础伤、病的时机，从而争取尽可能高的存活率和生存 质量。因此从事重症医学专业的医师不仅需要相关医学专业知识作为基础，而且要能运用现代 先进医疗技术和设备挽救病人生命。 ICU 专科医师的培养分为两个阶段，第一个阶段为专科医师培养阶段，培养时间为3 年，通过 3年培训并考试合格者，可进一步参加第二阶段的危重病医学的高级培训，时间一般为2年。 本细则为第一阶段专科医师培养计划。 一、培养目标 通过三年的基础培养，使被培养者掌握本学科的基础理论、基本知识和基本技能，达到 能够应对常见危重症病人的处理能力。 掌握危重病常见症状的临床判断和危重病人的病情分级；各种常用的急救技术和方法； 对常见危重症进行基本正确和独立的抢救和诊治。 能阅读有关危重病医学的外文书刊；了解临床科研方法，能紧密结合临床实践，写出具有 一定水平的病案报道和综述；了解与危重病医学相关的医疗法规；学会与病人及其家属沟 通，具备良好的从医所需的人文综合素质。 二、培养方法 培训时间为3年。ICU科住院医师的轮转应当着眼于重症医学范畴，应以在危重症出现机率较高的科室及区域轮转为主，同时兼顾其相关科室。 临床科室轮转总体安排：本科室（ICU）24 个月，重症医学相关学科轮转12 个月。详细安排如下： 1.所有的ICU科住院医师必须接受12个月的非麻醉科室临床轮转，然后接受24个月的重症医 学基本训练。 2.科室轮转的安排：详细时间分配见表 1。 （1）第1年：基本培训，参加重症医学相 关学科轮转。
ICU的设计规范
ICU的设计 目的： 规范已经存在的ICU和将来建设的ICU模式。这些设计标准并不一定能提高患者的治疗结果，但可以使空间和设备资源达到最优化配置。 1.设计队伍： A、应反映出医生、护士、管理者、建筑技术人员的综合需要，以及安全、 防火、防疫的需要。 B、设计人员应从该医院ICU的病员来源、预期床位使用率、周转率、特 殊功能需要（如针对传染病的防护、通风等），支持设施（如中心实验 室、药房、放射科等）和未来发展空间，综合考虑ICU的设计。 C、设计队伍应包括科主任、护士长、医院管理者、建筑设计师、技术工 程师，并广泛征询其他医生、护士、甚至患者，以及其他医院的ICU 工作人员的意见和建议，以确保设计方案满足预期的功能。 2. ICU整体计划和各区域设计 A、预先规划ICU模式（综合或多单元模式）、床位数量（推荐多单元ICU 的每个单元8-12张床位）、探视探访制度、设备需求（护士站数量、 储物间数量、设备数量、员工数量、管理和继续教育需要等）。 B、ICU应实行控制出入制度。不允许出现穿行、自由出入ICU的情况。 物品供应和医务人员通道必须与探访通道分开。 C、地理位置尽可能选择在采光、通风良好处。 D、与电梯、急诊室、手术室、放射科、实验室尽量接近。 2.1 患者区域的设计 A、病房的分布必须使患者被安置在工作人员任何时间可直接目视范围， 特殊情况下为间接目视（通过可视监测器），以保证日常和紧急情况下 的患者安全。 B、最佳设计为从中心护士站可直接目视患者，多单元模式下为分护士站 可直接目视管理范围内患者。 C、滑动的玻璃门和隔断应满足上述要求并有利于紧急情况下迅速进入房 间。 D、患者呼叫信号、监护设备报警信号和电话铃声可能恶化ICU内的休息 环境，某些情况下可能引起投诉。应设定在合理范围（国际噪音会议 推荐在紧急治疗区域白天不得超过45分贝，傍晚40分贝，夜晚20 分贝。大多数医院该区域噪音水平为50-70分贝）。 E、地面覆盖物应选择可吸音材料，并考虑感染控制、清洁维护、设备移 动的需要。天花板和墙壁应选择高吸音材料和结构。柜子、玻璃门、 非直对的房门设计均有利于消除声音传导和折射，减低噪音水平。 2.2 中心站 A、中心护士站应提供舒适的工作条件，能满足全体员工的工作需要。如果 为分护士站，每个护士站应能提供大部分中心护士站的功能。 B、提供充足的照明、墙壁钟。有自动化办公条件的应提供足够的空间放置 计算机和打印机。应为医生和护士提供足够的工作平面和座位。提供充 足的文件架放置全部常用医疗文件，方便工作人员随时取用。 2.3 X线阅片区域
危重患者技术规范全
危重患者技术操作规范 第一章护理评估 一、生命体征测量 （一）体温测量 1、评估和观察要点 （1）评估患者病情、意识及合作程度 （2）评估测量部位和皮肤状况 （3）评估患者发热状况、判断发热类型。 2、操作步骤 （1）根据患者病情选择合适的体温测量方式（腋下、口腔、直肠） （2）腋下测温：需擦干腋窝，将体温计水银端放于患者腋窝深处并紧贴皮肤，10分钟后取出读数。 （2）口腔测温：将口表水银端斜放于患者舌下，让患者紧闭口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3分钟后取出读数。 （3）直肠测温：患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3～4CM，3分钟取出读数。 3、指导要点 （1）告知患者测量体温的必要性和配合方法 （2）告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。（3）指导患者处理体温计意外损伤后，防止汞中毒的方法。 （4）指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆炸。4、注意事项 （1）婴幼儿、意识不清或不合作者测温时，护士不宜离开。 （2）婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。 （3）进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度。 （4）腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者，不宜腋下测温； 沐浴后需等待20min后再测腋下温度。 （5）腋下、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法。 （6）体温和病情不相符合时重复测温，必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照。 5、判断 （1）生理情况：一天内体温有波动，但波动不超过1℃，早晨低,下午高；不同人群：老年人低，月经前或妊娠妇女较高。 （2）发热的判断： 口温标准：低热：37.5～37.9℃；中等热度：38～38.9℃；高热：39-40.9℃；超高热：﹥41℃。 （3）低热的判断：体温低于正常范围称为体温过低，若体温低于35℃称为体温不升。 （二）脉搏、呼吸测量 1、评估和观察要点
重症医学科制度
重症医学科管理 第一节重症医学科多学科联合查房制度 为了规范重症疑难患者诊治工作，发挥多学科综合力量，提高重症疑难病人诊疗水平，经研究制订本制度。 一、联合查房的目的 从各个专科角度研究讨论重症疑难患者病情及诊疗方案，提出交叉学科间的诊疗建议，解决诊疗过程中的难题，拓展专科人员的整体医学思路。 二、联合查房的适用对象 1.重症患者 2.疑难患者：住院患者入住ICU 3日未确定诊断、治疗效果不佳， 涉及多脏器严重病理生理异常、涉及重大手术治疗者。 3.高龄合并多系统基础疾病者。 4.科内难以解决、须多科联合讨论研究的特殊病例。 三、参加科室及人员条件 1.本科室和涉及患者病情的相关科室，必要时医务科参与。 2.参加医务人员要求具备主治医师以上专业技术职称，必要时可
邀请外院专家参加。 四、联合查房形式 1.病人原属专科的医师应按病情需要随时与ICU医师联合查房 2.邀请他科医师查房 五、联合查房形式 1.由副主任医师及以上医师负责组织查房具体工作 2.各科医师听取主管医生汇报病情 3.床边查看患者 4.讨论并提出相关诊疗意见 5.主管医生记录并汇总反馈意见、获得联合查房的高级医师认可。 6.必要时向医务科汇报查房情况，获取医务部门支持。 第二节重症医学科医护人员资格、技术能力准入及 授权管理制度 为了加强重症医学科医疗工作管理与持续改进，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全，根据《重症医学科建设与管理指南》及相关规定，落实重症医学科医护人员资格、技术能力准入、再授权管理，特制定本制度。 一、医师资格、技术能力准入及再授权管理 (一)学历
1.临床医学本科毕业，经过系统培训，取得我院执业资格。 2.临床医学专业硕士及以上研究生毕业。 (二)培训 1.进入重症医学科后进行住院医师规范化培训，掌握本学科 的基础理论、基本知识和基本技能。 2.掌握重症患者的常见疾病诊治，掌握重症病人的病情分级； 各种常用的急救技术和方法；能够对常见重症进行基本正 确、独立的救治。 (三)技术能力 具备完成以下监测与支持技术的能力：心肺复苏术、颅内压监测技术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、连续血液净化、纤维支气管镜等技术 (四)考核及授权 以下两种方式均可作为考核合格并予以相应技术授权： 1. 经中华医学会重症医学专科资质培训并考核合格人员，报医 务科备案； 2. 经科室考核小组考核，合格者经科室质量与安全管理小组审核后，上报医务科备案。 (五)再授权管理 独立工作期间，每年继续接受科室及医院的继续教育及考核，合格者每年进行再授权，不合格者取消资格，直至培训科室考
2、危重病人护理常规及技术规范、工作流程、应急方案
危重病人护理常规及技术规范、工作流程、应急方案 危重病人护理常规: 1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予舒适的卧位。 2、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。 3、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。 4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15--30分钟巡视一次；备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救。认真做好护理记录，准确记录液体出入量。 5、保持呼吸道通畅：定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。 6、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。 7、确保病人安全：对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具；牙关禁闭、抽搐的病人，可用牙垫，防止舌咬伤。 8、补充营养和水分：危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养的需求增强，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和水分，应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。 9、加强基础护理，防止各种护理并发症的发生： （1）眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。 （2）口腔护理：每天2--3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。（3）皮肤护理：每1--2小时翻身一次，按摩受压处皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。 （4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。 （5）预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。 10、保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂，必要时给予灌肠。 11、做好心理护理，限制探视人员。
ICU病房安全管理制度
ICU病房安全管理制度
作者: 日期:
ICU护理安全管理制度 一、 ICU护士配备： 1.根据工作量与工作性质、监护项目、医疗技能的不同，合理确定病人 与护士比例，综合ICU床位与人员之比1： 2.5 — 3,固定的重症医学护士，不应低于80%，护师以上人员不低于50%。 2.应由在ICU从事重症医学五年及以上资历的主管护师及其以上职称的 人员领导护理工作，护师以下人员可定期轮换。但轮换期不应少于12个月。 3.制定与实施ICU护士岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与 见习期人员不得单独执业。 4.对ICU在岗护理人员的继续教育与技能培训实行分级管理。 二、为病人提供非医疗技术方面的服务制度 1.收住ICU的患者符合入住ICU收住指征。 2.病人的诊疗知情同意权得到保障。 3.出ICU的病人能够优先得到连贯的医疗服务。 4.ICU患者转科的过程中能够得到合格的医疗护理人员监护。 5.病人的病历资料能随患者的转科而同时转移。 6.为清醒的病人提供心理方面的护理服务。 7.非清醒患者的隐私得到尊重。 8.主动告知患者及其家属诊疗计划，实施高危操作应获得患者及其家属 的签字同意。 9.告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命诊疗的权利和应承 担的责任。 10.及时向患者家属告知患者确切病情，并给予他们支持和安慰，适时
提供接近患者的机会。
三、手术病人转入ICU后的交接制度 ICU护士应与手术室人员（麻醉医生/护士和外科医生）交接，全面了解病人的情况，包括： 1.一般情况：病人的姓名、年龄、及其他有关资料。 2.麻醉前状态： 1）简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。 2）心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况。药物治疗情况、实验室检查结果、及其他有关资料。 3）病人对术前药物反应及监护导管置入情况。 3.麻醉情况： 1）麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。 2）麻醉手术中遇到的问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。 3）麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围手术期尿 量等。 4）目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。 5）预测可能遇到的问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。 4.手术情况： 1）术后应特别注意观察的问题，如：引流管、手术切口的护理，及体位的要求。 2）预测可能遇到的问题，如：止血问题、血液制品补充等。 四、ICU护理管理工作制度 （一）ICU护理质量与安全管理组织
重症医学科相关技术规范与操作规程
XXXX 医院 重 症 医 学 科 技术规范与操作规程
目录 一、气管插管术 (3) 二、气管切开术 (4) 三、经皮气管切开术 (6) 四、胸腔穿刺术 (8) 五、胸腔闭式引流术 (9) 六、腹腔穿刺术 (10) 七、骨髓穿刺术 (11) 八、腰椎穿刺术 (12) 九、中心静脉穿刺术 (14) 十、血液净化临时血管通路的建立 (18) 十一、肺动脉漂浮导管植入术 (20) 十二、亚低温治疗 (22) 十三、心脏电转复及除颤术 (23) 十四、心肺复苏术 (26) 十五、心包腔穿刺术 (29) 十六、经皮肺穿刺活检术 (31) 十七、体表肿块穿刺取样活检术 (33) 十八、关节穿刺术 (34) 十九、清创术、清创缝合术 (35)
气管插管术 [适应证]:各种原因所致的呼吸衰竭,需心肺复苏以及气管内麻醉者;加压给氧;防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物;气道堵塞的抢救;复苏术中及抢救新生儿窒息等。 [禁忌证]:明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。 [用品]:麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。 [方法]: 1、患者仰卧,头垫高10cm,后仰。术者右手拇、食、中指拨开上、下唇,提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔,将舌体稍向左推开,使喉镜片移至正中位,此时可见腭垂(悬雍垂)。 2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根,稍上提喉镜,可见会厌的边缘。继续推进喉镜片,使其顶端达舌根与会厌交界处,然后上提喉镜,以撬起会厌而显露声门。 3、右手以握笔式手势持气管导管,斜口端对准声门裂,轻柔地插过声门而进入气管内。放入牙垫于上、下齿之间。退出喉镜。听诊两肺有呼吸音,确定气管导管在气管内,且位置适当后,妥善固定导管与牙垫。 4、气管导管套囊注入适量空气(3-5ml),使导管与气管壁密闭,便于辅助呼吸或控制呼吸,并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。 [注意事项]: 1、插管前,检查插管用具就是否齐全合用,特别就是喉镜就是否明亮。 2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷,咽喉反射消失或迟钝;如嗜睡或浅昏迷,咽喉反应灵敏,应行咽喉部表面麻醉,然后插管。 3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端,并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时,可请助手按压喉结部位,可能有助于声门显露,或利用导管管芯将导管弯成“L”形,用导管前端挑起会厌,施行盲探插管。必要时,可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。 4、插管动作要轻柔,操作迅速准确,勿使缺氧时间过长,以免引起反射性心搏、呼吸骤停。 5、插管后吸痰时,必须严格无菌操作,吸痰持续时间一次不应超过15s,必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化,防止气管内分泌物稠厚结痂,影响呼吸道通畅。 6、目前所用套囊多为高容低压,导管留置时间一般不宜超过2-3周,预计2-3周内病情不改善,可考虑尽早行气管切开术。 气管切开术
《重症医学科建设与管理指南(试行)》
重症医学科建设与管理指南（试行） 第一章总则 第一条为加强对医疗机构重症医学科的建设和管理，保证医疗服务质量，提高医疗技术水平，合理使用医疗资源，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本指南。 第二条医院的重症医学科参照本指南建设和管理。 第三条重症医学科负责对危重患者及时提供全面、系统、持续、严密的监护和救治。 第四条重症医学科以综合性重症患者救治为重点，独立设置，床位向全院开放。 第五条各级卫生行政部门应加强对医院重症医学科的指导和检查；医院应加强对重症医学科的规范化建设和管理，落实其功能任务，保持患者转入转出重症医学科的通道畅通，保证医疗质量和安全，维护医患双方合法权益。 第二章基本条件 第六条重症医学科应具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。 第七条重症医学科必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员。其中医师人数与床位数之比应为0.8:1以上，护士人数与床位数之比应为3:1以上；可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院还可配备相关的设备技术与维修人员。
第八条重症医学科至少应配备一名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师担任主任，全面负责医疗护理工作和质量建设。 重症医学科的护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在重症监护领域工作3年以上，具备一定管理能力。 第九条重症医学科必须配置必要的监测和治疗设备，以保证危重症患者的救治需要。 第十条医院相关科室应具备足够的技术支持能力，能随时为重症医学科提供床旁B超、血液净化仪、X线摄片等影像学，以及生化和细菌学等实验室检查。 第十一条重症医学科病床数量应符合医院功能任务和实际收治重症患者的需要，三级综合医院重症医学科床位数为医院病床总数的2%-8%，床位使用率以75%为宜，全年床位使用率平均超过85%时，应该适度扩大规模。重症医学科每天至少应保留l张空床以备应急使用。 第十二条重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人。 第十三条重症医学科位于方便患者转运、检查和治疗的区域，并宜接近手术室、医学影像学科、检验科和输血科（血库）等。 第三章质量管理 第十四条重症医学科应当建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证医疗服务质量。 第十五条重症医学科应当加强质量控制和管理，指定专(兼)职人员负责医疗质量和安全管理。
ICU工作制度
ICU工作制度 ICU (重症病房、加强医疗病房)医疗工作制度 病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为病人进一步诊治的参考，也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。同时体现医疗质量和学术水平。 1、新入院病人 （1）I CU病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部病历书写基本要求。 （2）姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化 验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见，由书写医 师签字。 （3）客观如实反映病情。 （4）病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。 （5）病历摘要具概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。 （6）入院24小时内完成入院病历书写。 （7）格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。 2、转入ICU的记录要求 （1）转入IVU不足24小时的病人仍需有转科记录。 （2）转入ICU首次病程记录应在入科4小时内完成。
（3）记录内容与普通病房的转科记录基本一致，就包括 ①因何种疾病（手术名称、术中发生特殊情况）入科及入科方式。 ②转入时给予何种处理（或处理原则），处理后的反应。 ③病人现实情况（生命体征等）。 ④需要继续观察的项目。 （4）化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 （5）病程记录 ①病程记录的书写每天至少1-2次，病人病情遇有重大变化及短 期调整治疗应及时记录。 ②记录内容包括：病人病情变化，检查结果、鉴别诊断、上级医 师病情分析查房意见，诊疗过程及治疗效果，凡施行特殊处理 时，要记录处理及治疗后的效果，要记明施行时间和方法，对 病情变化的简单分析，需要值班医生关注的项目等。书写者应 为主管医生或代管医生。如进修医生的记录应有主管医生或代 管医生的签名认可。 3、转科记录要求与医院统一要求相同。 4、出院记录和残废记录均按医院要求完成。
危重患者常用护理技术操作规范样本
危重患者惯用护理 技术规范 某某某医院 护理部
目录 一、心肺复苏基本生命支持 二、经鼻/口腔吸痰法 三、经气管插管/气管切开 四、心电监测技术 五、血氧饱和度监测技术 六、输液泵/微量泵使用技术 七、除颤技术 八、简易呼吸器使用 九、洗胃技术
一、心肺复苏基本生命支持 一、目 以徒手操作来恢复猝死患者自主循环、自主呼吸和意识，急救发生突然、意外死亡患者。 二、实行要点 1.评估患者： （1）判断患者意识：呼喊患者、轻拍患者肩部。确认患者意识丧失，及时呼救，谋求她人协助。 （2）判断患者呼吸：通过看、听、感觉（看：胸部有无起伏；听：有无呼吸音；感觉：有无气流逸出。）三环节来完毕，判断时间为10秒钟，无反映表达呼吸停止，应及时予以人工呼吸。 （3）判断患者颈动脉搏动：术者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相称于喉结部位），旁开两指，至胸锁乳突肌千元凹陷处。判断时间为10秒钟。如无颈动脉搏动，应及时进行胸外按压。 2.操作要点： （1）胸外按压： ①体位摆放：将床放平，如果是软床，胸下需垫胸外按压板，将患者放置于仰卧位，解衣露出胸廓，松开腰带。 ②按压部位：胸骨中下1/3处。
③按压手法：一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，运用上身重量垂直下压。 ④按压幅度使胸骨下陷4～5cm，而后迅速放松，重复进行。 ⑤按压时间：放松时间=1:1。 ⑥按压频率：不不大于100次/分。 ⑦按压次数：持续30次。 （2）开放气道： ①如有明确呼吸道分泌物，应当清理患者呼吸道，取下活动义齿。 ②开放气道，采用仰头抬颌法。 （3）人工呼吸： ①口对口人工呼吸：送气时捏住患者鼻子，呼气时松开，见胸廓抬起即可。 ②应用简易呼吸器：将简易呼吸器连接氧气，氧流量8-10L/分，一手固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400-600ml，频率10-12次/min。 （4）人工呼吸与胸外按压循环进行： ①胸外按压：人工呼吸=30:2。 ②操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及人工呼吸10秒钟，如已恢复，进行进一步生命支持；如颈动脉波动搏动及人工呼吸未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断，直至高档生命支持人员及仪器设备到达。
重症医学科人员准入制度
-重症医学科人员准入制度 重症医学科医师应经过严格专业理论和技能培训，应经过相关学科的规范化轮转培训，能够对重症患者进行各项监测与治疗。 重症医学科医师必须具备重症医学相关理论知识，掌握重要器官和系统的相关生理、病理和病理生理知识，掌握重症医学相关的临床药理学知识和伦理学概念。应掌握重症患者重要脏器官、系统功能监测和支持的理论和技能。还应掌握重症医学专科监测与治疗技术。 重症医学科高年资住院医师以上人员每年至少应参加一次省级继续教育项目的学习，并经过市级以上诊疗指南和临床技术操作规范培训，获得合格证书。 重症医学科护士必须经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理的基础理论与技能，经市级以上重症护理专科培训获得合格证书，并经过转科考核合格后才能上岗。 重症医学科危重病人抢救制度 重症患者处于危及生命状态或病情危重、短期内有生命危险时，各级医护人员必须采取积极有效的抢救措施，同时要及时向家属说明病情及预后。 一般由主任医师或科主任负责组织并主持危重病人的抢救工作。科主任不在时，由职称最高的医师负责主持抢救工作。参加抢救人员必须听从指挥、严肃认真、积极配合。 下级医师在抢救过程中遇到诊断、治疗、技术操作、管理等等方面困难时，必须及时请示汇报，上级医师接到指示后必须迅速到达现场，解决有关问题，必要时向医疗主管部门汇报。 认真做好抢救记录，要求准确、清晰、简明、扼要、完整，抢救记录由管床医生或值班医生书写，主治医师以上人员签名审查。如遇抢救患者未能及时记录，有关人员必须在抢救6小时内据时补记。 抢救过程中必须遵守医疗操作常规，不得因为抢救而忽视正规操作和病人消毒隔离，以免造成事故和交叉感染。 各种抢救药物的空瓶或外包装必须集中放置，保留至抢救成功或病人死亡，以便查对。 重症医学科病情沟通制度
(成人)重症医学科相关技术规范方案和操作规范流程参考
气管插管术 [适应证]：各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧；防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。 [禁忌证]：明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。 [用品]：麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。 [方法]： 1、患者仰卧，头垫高10cm，后仰。术者右手拇、食、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂）。 2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门。 3、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管内。放入牙垫于上、下齿之间。退出喉镜。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。 4、气管导管套囊注入适量空气（3-5ml），使导管与气管壁
密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。 [注意事项]： 1、插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。 2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。 3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。 4、插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。 5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30s，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。 6、目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过72h，72h后病情不见改善，可考虑气管切开术。导管留置期间每2-3h放气1次。
《重症医学》规范化培训出科考试卷
. 《重症医学科》规范化培训出科考试试卷 [闭卷，试卷共6页，答题时间60分钟] 姓名专业科室 一、单项选择题（每小题3分，共60 分。） 1、芬太尼副作用，不正确的是（） A、对呼吸有抑制作用 B、对心血管系统的影响轻 C、快速注射可引起胸腹壁肌肉强直从而影响通气 D、镇痛作用比吗啡弱 2、控制性液体复苏适合（） A、出血未控制病人 B、高血压病人 C、老年病人 D、颅脑损伤病人 3、 左图是哪种类型心律失常（） A、房颤 B、室颤 C、室早 D、三度房室传导阻滞 4、常见休克类型是（） A、心源性休克
B、低血容量性休克 C、分布性休克和梗阻性休克 D、以上都是 5、下列哪项不是低血容量性休克原因（） A、大量失血 B、大量失液如烧伤 C、严重腹泻 D、过敏 6、高钾血症临床表现（） A心律失常甚至心搏骤停 B、心电图改变为T波高尖 C、神经肌肉感觉异常，早期震颤，后期麻痹 D、以上都是 7、治疗休克首要的中心环节是（） A、应用血管活性药物 B、应用纠酸药物 C、消除病因、补充血容量 D、应用激素 8、有关营养支持说法正确的是（） A、肠内营养液输注越快越好 B、注意监测血糖 C、当患者严重腹胀或腹腔间隙综合征时，宜肠内营养 D、呼吸功能不全者多用糖，肾功能不全者多用蛋白质。 9、关于脑出血术后控制血压不正确的是（）
A、维持血压在90-140\60-90 mmHg B、维持血压在140-160\90-100mmHg C、血压不宜大起大落 D、不宜过度降压 10、咯血病人死亡最常见的原因是（） A、窒息 B、失血性休克 C、吸入性肺炎 D、肺不张 11、糖尿病酮症酸中毒救治首要措施是（） A、迅速大量补液纠正缺水 B、持续小剂量泵入胰岛素纠正高血糖 C、尽早补钾 D、补碱 12、甲状腺手术后4小时，患者突然出现极度烦躁，呼吸困难，紫绀，心率迅速降至50次/分，考虑为（） A、失血性休克 B、全麻后低氧血症 C、窒息 D、心衰 13、关于ARDS，错误的是（） A、机械通气时使用PEEP的目的是改善低氧血症。 B、机械通气时采用低潮气量、低FiO2，以PaO260 mmHg 以上（SP O290%以上）为目标