XXX家庭医生团队2018年工作计划

XXX家庭医生团队工作计划

本社区卫生服务中心于2016年开展家庭医生签约服务工作以来，在院领导、科主任的领导下，在越秀区卫生局指导下，初步取得成效，为提高社区卫生服务能力和水平，促进社区卫生服务走进家庭，贴近居民，充分发挥家庭医师“守门人”的作用，逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标，制定我团队管理工作计划。

一、工作原则

(一)以健康管理为中心。家庭医生签约服务是对辖区居民及其家庭进行健康管理，实现居民与“家庭医生团队”的责任契约关系，满足社区居民多样化和个性化的需求，逐步形成家庭健康管理的良性互动。

(二)充分告知、自愿签约。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解社区卫生服务机构地点、全科团队的联系方式和服务内容、家庭医生签约服务概念。充分考虑到居民对基层卫生服务机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《广州市基层医疗卫生机构家庭医生签约服务协议书》，开展家庭医生签约服务，签约周期原则上为1年。

(三)全面覆盖、突出重点。家庭医生签约服务在本街道辖区范围内全面普及，普通人群签约服务率达到30%以上，重点人群签约服务率达到60%以上。首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。每个团队签约人数不能超过2000人。根据实际服务能力，我团队在本年度内制定目标签约

累计人数为1000人，重点人群在600人以上，

(四)坚持规范服务、强化考核。根据基本公共卫生服务的工作要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。将家庭医生签约服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对机构、团队及个人的绩效考核内容。

二、人员配置

XXX家庭医生团队主要由XXX全科医生、XXX社区护士、XXX公卫医师3人组成，并且邀请本中心的专科医生加入，另外有条件的情况下能够聘请上级医院的专家加入团队。

三、服务范围

以居民健康需求为导向，以辖区妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、精神病人、贫困居民等为重点服务对象，按照国家、省、市要求提供相应的基本公共卫生服务和基本医疗服务。要以建立居民规范化健康档案为基础，对服务对象所有家庭成员的健康状况进行评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，有针对性地提供健康教育和健康促进服务、慢病的预防和控制、孕产妇、儿童和老年人的健康管理、预防接种等基本公共卫生服务和基本医疗服务，为签约居民优先提供上级医院预约诊疗和双向转诊服务，逐步建立基层卫生服务机构首诊制，并视条件为行动不便、确有需要的签约居民提供上门访视、家庭出诊、家庭护理、家庭病床、电话咨询、预约服务和家庭康复指导等服务。同时，根据居民需求，开展其他适宜的基本医疗卫生服务。

四、工作模式

(一)开展工作宣传。在社区卫生服务中心、街道居委的配合下，向居民公示为其提供健康服务管理的家庭医生团队的姓名、服务项目、服务时间、联系方式和监督电话等内容，让每个居民知晓自己的家庭医生。充分利用义诊、讲座、开展健康教育活动、建立居民健康档案和门诊等工作机会，大力宣传家庭医生签约服务。

(二)建立家庭医生分片包户制。根据全科医生服务能力和服务区域的家庭和居民数，对服务区域进行合理地分片，确定负责的户数。对户籍居民实施健康管理包户制，即全科医生对自己所负责服务的家庭按需求提供包括电话咨询、健康教育、就医问药、预防保健、康复指导等基本医疗和公共卫生服务，保证建立一份家庭健康档案、签订一份家庭医生签约服务协议书。

(三)实施上门服务巡诊制。全科医生要根据自己所服务的家庭数量和健康管理需求合理地安排在基层卫生服务机构的工作时间和到家庭的上门服务巡诊时间，针对已办理家庭病床的签约居民，原则上每周不得少于2次，每次不少于1小时。要及时收集、认真整理以家庭为中心的居民健康信息，及时将信息输入基本公共卫生服务信息系统。家庭医生上门服务必须穿统一制服并佩戴胸牌，携带工作包，具体内容应根据实际需要配备相应的物品，要注意沟通技巧，使用文明礼貌用语。为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进和提高。

(四)建立信息交流平台。充分发挥各种现代通讯、电子邮箱、QQ网

络、微信和基本公共卫生服务信息网等信息交流平台构建家庭医生与居民的信息交流平台，家庭医生要与所服务的居民建立朋友式的关系，为其提供亲人般的关怀。

(五)开展其它服务工作。结合各自实际，积极开拓创新，不断拓宽服务渠道，丰富工作内容，更好地为辖区居民提供家庭医生签约服务。

五、服务流程

(一)宣传。各家庭医生签约服务团队通过多种渠道与辖区家庭取得联系，宣传和解释家庭医生签约服务，充分告知并引导居民签订协议。

(二)签约。按照自愿原则，与愿意接受服务的居民签订《广州市基层医疗卫生机构家庭医生签约服务协议书》并存放于家庭健康档案中，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在家庭医生建议下，选择具体所需的服务项目。原则上为一年一签。

(三)服务。按照协议约定，各团队落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。

(四)评价。各团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。

(五)总结。各家庭医生团队应及时总结家庭医生签约服务工作经验，并定期收集、上报工作动态。

XXX家庭医生团队

2018年1月1日

家庭医生服务团队人员岗位职责

家庭医生服务团队人员岗位职责 1、团队长统筹团队全面工作，明确管理范围、明确责任区居民主要健康问题，制定团队年度、月工作计划及各项工作方案并组织实施。 2、团队成员在团队长的领导下掌握辖区居民的健康相关信息，建立、维护居民个人、家庭健康档案，制定健康档案，制定责任区工作计划（疾病预防、康复指导、健康促进、人群保健等）。 3、对服务家庭提供基本医疗（一般常见病、多发病诊疗；院前抢救；家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务；双向转诊服务、康复医疗服务；政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务）、慢性病规范化管理、健康教育、中医“治未病”、社区康复等服务。 4、开展辖区内重点人群（老年人群、妇女、儿童、残疾人等)的保健及指导工作。 5、开展传染病的预防与管理工作。负责责任区重大公共卫生事件的报告。 6、开展精神卫生服务。 7、完成主任（站长）、团队长安排的其他任务。

家庭医生服务团队工作规范 1、家庭医生服务团队工作中使用规范性语言和礼貌性语言，符合伦理道德原则。语气要温和。 2、家庭医生服务团队开展工作时要统一着装，佩带胸卡，使用统一的交通工具、访视包等。初次进入居民家庭必须作自我介绍，发放由社区卫生服务管理中心统一印制的联系卡。 3、开展地点主要在全科诊室、社区、居民家，根据所开展的工作内容采取适当的工作形式。 4、家庭医生服务团队成员要团结协作，充分发挥团队精神，按职责分工合作，避免重复和遗漏工作，积极完成社区卫生服务中心下达的各项工作。 5、家庭医生服务团队要与责任区相关部门、组织和单位加强联系，相互配合，经常征求意见、建议及时改进工作，并将沟通结果汇报社区卫生服务中心，必要时请上级协助解决。 6、热情服务、态度和蔼、钻研业务、精益求精、协调配合树立良好的团队形象。

家庭医生签约服务工作操作技巧规范标准介绍材料(试行版)

家庭医生签约服务工作操作规范手册 一、功能定位 （一）开展家庭医生签约服务，是推进分级诊疗实现有序就医、提升人民健康水平的重要抓手，是推动社区卫生服务中心卫生服务模式转变、整合基本医疗和公共卫生资源、强化社区卫生服务中心卫生服务网络功能的重要举措，对于推进健康中原建设，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需求，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标具有积极意义。 （二）家庭医生签约服务，是转变社区卫生服务中心卫生服务模式的制度性创新，由家庭医生代表服务团队与签约居民签订服务协议，明确双方权利、义务和责任，建立长期、稳定、信任的契约服务关系，向签约居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务和健康管理服务，努力实现“平时健康有人管，需要服务有人帮”。 （三）家庭医生是签约服务的第一责任人。家庭医生团队负责向签约居民提供签约服务。社区卫生服务中心卫生机构是签约服务的责任主体，负责团队组建、任务分配和绩效考核。区域内二级以上医院和专业公共卫生机构负责为家庭医生团队提供技术和资源支持。县(市、区)卫生计生行政部门负责组织协调、搭建平台和监督管理。 二、团队建设 （一）组建方式

采取“3＋N”模式，组建家庭医生签约服务团队。“3”是指家庭医生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）。“N”是指其他人员。每个团队明确1名负责人。 1.家庭医生。家庭医生主要包括社区卫生服务中心卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师（含中医类别医师）和乡村医生等。引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务。 2.护士。取得护士执业证书，具有1年以上社区卫生服务中心卫生机构临床工作经验。 3.公共卫生医师。从事专业预防保健、健康教育等公共卫生服务的公共卫生医师（含助理公共卫生医师）；公共卫生医师不足的机构可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。 4.其他人员。机构内具有资质的专科医师、药师、妇幼保健人员、健康管理师、心理咨询师等卫生专业技术人员；二级以上医院医师、退休返聘、临聘专家、医院对口支援专家；了解基本医疗卫生知识、熟悉并热爱基层卫生工作的卫生计生专干、残疾人专职委员、村（居）委会人员、社（义）工等非卫生专业技术人员。 （二）职责分工 1.团队负责人。在社区卫生服务中心卫生机构统一管理下，负责团队组建及成员任务分工，制定团队年度工作计划和学习培训计划，组织开展签约服务和质控管理工作；负责团队成员工作量统计汇总上

家庭医生签约团队人员职责分工

XXXXXXXXXXXXX 家庭医生签约团队人员职责分工 团队长，工作职责如下： 1、参与团队工作，完成自身工作岗位所负责的医疗任务； 2、在机构领导的带领下，全面负责管理本团队的各项工作，根据团队岗位要求，对本团队成员实行双向选择，细化团队人员职责和分工，明确团队工作流程； 3、与团队成员共同讨论协商制定本团队各阶段工作目标及工作方案，并组织实施，经常督促，考核与检查，按时总结汇报； 4、及时对团队开展的工作进行评价分析，并对存在的问题研究整改，及时协调团队内部的工作程序，有序高效开展家庭医生团队工作； 5、注重提高服务质量，改善工作态度和方法，督促本团队成员严格执行各项规章制度和技术操作常规，防止医疗事故的发生； 6、全面掌握本团队签约居民的健康状况，组织实施人群分类管理； 7、进行工作质量控制和阶段总结，做好团队工作的记录，统计、核实及汇总，并参与团队人员的绩效考核，按时上报各项数据； 8、定期组织召开团队会议，会议内容包括对家庭医生签约服务的各项政策，实施方案，考核制度更新的传达与学习；传达上级领导对团队工作的意见，近期团队工作中发现的问题，接收团队成员在工作中出现的问题，建议及意见并共同讨论商定整改方式； 9、做好团队外部和内部的组织沟通和协调工作，合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌。 家庭医生（包括全科医生、执业医师、乡村医生）工作职责如下：

1、在机构领导及团队长的带领下，负责签约居民的健康管理工作，详细掌握签约居民的健康管理工作，详细掌握签约居民的健康情况； 2、运用中西医适宜技术，对一般常见病，多发病进行诊疗，开展门诊工作，坚持首诊负责制； 3、对诊断不明的病人向团队长反映，邀请机构内相关专家会诊协助诊断，协助做好双向转诊工作，并做好跟踪管理； 4、认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防发生医疗差错事故； 5、规范书写医疗文书，包括门诊病历，门诊处方，转诊记录，死亡登记，家庭病床记录，会诊记录等； 6、及时发现传染病患者并协助转诊，隔离，对传染病患者的家人进行传染病只是的宣教并要求团队内的公卫医生协助； 7、与团队其他人员合作，每年为签约居民或家庭进行健康评价，制定具体的管理措施，并提供健康管理后续服务； 8、为有需要的符合上门服务条件的签约居民提供上门医疗，康复指导，家庭病床等服务； 9、负责签约慢性病患者访视工作，推广家庭医生签约服务，根据居民需要，提供契约式健康管理工作，为诊断明确的高血压，糖尿病等慢性病进行治疗，行为干预，检测和健康评估，提供定期随访，用药指导等； 10、协助开展精神卫生防治工作，协助做好严重精神障碍患者的用药指导，家庭监护指导，家庭康复治疗等； 11、配合做好健康教育和健康促进工作，推广健康处方；

家庭医生签约工作计划总结

绥安社区卫生服务中心 家庭医生签约服务工作计划 为了更好地进行签约工作，我院以“分片包干、团队合作、责任到人”的服务形式构建家庭医生责任制度，形成以“契约式”、“家庭医生服务团队式”为特点的家庭医生服务模式，实施以人为中心，以家庭为单位，以社区整体健康维护为方向的长期的负责式照顾和健康管理，力争早日实现“户户拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。具体工作计划如下： 一、成立团队工作领导小组 根据工作需要及人员变动，对团队人员进行了合理调整，以便更好的服务于广大居民。 二、服务对象 主要以辖区建档立卡贫困人口，低保户、65岁以上老年人（尤其是空巢老人）、慢性病（尤其是高血压、Ⅱ型糖尿病）患者、严重精神障碍患者、残疾人、计划生育特殊家庭、0~6岁儿童、孕产妇、结核病患者以及其他有签约服务需求的农村居民。 三、服务方式 （一）提供基本医疗服务 1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。

2、门诊预约与转诊服务。建立“双向转诊绿色通道”。做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。 （二）基本公共卫生服务 1、建立居民健康档案：团队工作按团队服务人口比例完成建档任务，且确保每份档案都要真实有效。 2、重点人群健康管理服务：对签约家庭中的65岁以上老年人、慢性病（高血压、Ⅱ型糖尿病）患者、严重精神障碍患者、残疾人、贫困人口、低保人群、、计划生育特殊家庭、0~6岁儿童、孕产妇、结核病患者。 对于行动不便、卧床不起的慢性病人，家庭医生服务团队提供上门随访、上门换药等服务；对于一般慢性病人，家庭医生服务团队提供随访、面对面随访、社区集中随访服务；对于产妇，家庭医生服务团队提供产后随访等服务。 3、健康教育咨询和指导：在家庭医生服务团队的支持下，定期在责任区域组织开展健康讲座、义诊、咨询等有针对性的健康教育与健康促进活动。 家庭医生服务团队将为签约家庭成员提供有关生理、心理健康相关知识以及家庭功能方面的咨询，并发放各种人群保健知识宣传单，同时开展婴儿喂养指导、儿童保健指导、婚前计划生育指导、孕产期保健指导、家庭饮食营养指导、家庭用药指导、传染病防治指导、不良行为指导等服务。

家庭医生签约服务团队工作制度.doc

家庭医生签约服务团队工作制度4 家庭医生签约服务团队工作制度 1、由临床医生、护士、预防保健人员组成家庭医生服务团队，按照所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，分片包干，落实管理责任制。 2、家庭医生服务团队每月下村委会工作不少于4次，每次不少于3个天。 3、积极开展基本公共卫生服务，定期下村委会开设门诊，做好常见病、多发病的诊疗工作，指导村委会卫生站医生合理使用抗菌药物、规范诊疗行为。 4、建立家庭及个人健康档案，履行合同条款，开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追踪随访。 5、家庭医生团队应实行五个统一：文明用语、着装胸卡服务流程、服务要求、出诊装备统一。 6．在所辖村委会卫生站向居民公示家庭医生团队人员的姓名、服务等，接受监督，并应保证团队进入家庭实行健康管理的服务时间。 7、定期考核家庭医生服务团队的工作，结合管理户数、管理质量以及管理对象的满意度进行综合测评，考核结果与绩效考核挂钩。

家庭医生签约服务工作职责 1、建立家庭医生式服务团队，健全工作机制，严格按照市、县两级卫计局的相关要求执行。 2、家庭医生服务团队全面负责责任区内的公共卫生服务及基本医疗工作。 3、家庭医生对责任区内的重点人群每年进行一次管理，及时补充信息，按要求对特殊人群进行规范管理。 4、要严格执行有关核心制度，积极参与各级各类培训，认真学习专业及技术知识。不断提高社区卫生服务的专业技能，全心全意为辖区居民的健康服务。 5、要根据居民实际需求及时提供上门访视、电话咨询、预约服务、康复指导等多种服务。 6、家庭医生根据居民健康情况定期组织到辖区村委会巡视，对行动不便且确有需要的居民提供上门服务。 7、在进入社区开展辖区村委会巡视卫生服务工作时，家庭医生必须穿统一工作服并配戴胸牌，装配统一的家庭医生工作包，通信工具和工作记录本。 8、家庭医生在开展服务过程中，要注意沟通技巧，必须使用文明礼貌用语。 9、要自觉遵守有关廉洁自律的各种规定，不得索取收受服务对

家庭医生签约服务工作计划

家庭医生签约服务工作计划 为深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善家庭医生服务，创新服务模式，努力实现辖区居民人人享有家庭医生服务目标，特制定本工作计划： 一、指导思想? 坚持以科学发展观为指导，以全面落实基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目、促进公共卫生服务逐步均等化为目标，针对本中心工作任务重、公共卫生服务水平较低的现状，整合全科医学、预防医学专业技术人员，建设社区卫生家庭医生团队，确保基本医疗和公共卫生工作“关口前移，重心下沉”，不断提高社区基本医疗和公共卫生工作的效率和质量。 二、工作目标? 通过社区家庭医生团队建设和社区健康教育、健康管理、社区健康调查、健康体检、慢病管理等形式，将基本医疗和公共卫生服务深入社区，送到家庭，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。力争早日实现“人人拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。 三、工作内容 （一）优化组织、分工协作 根据家庭医生团队成员特长、工作岗位、资质等实际情况不断对家庭医生团队进行优化，按每个团队覆盖≤10000人的原则，配置1个家庭医生团队，每个团队由1名全科医生或医师、1名社区护士或护士、1名公共卫生人员及辅助人员，以便更好的服务于广大居民，更进一步提高居民对家庭医生服务工作的信任度、满意度。 （二）签约服务 为辖区居民提供家庭医生签约服务，坚持“充分告知、重点突出、自愿签约、规范服务”的原则，以居民与家庭医生自愿签订（每位居民同期只能选择1名家庭

医生）一定期限服务协议的方式，建立相对固定的契约服务关系，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务等款项，家庭医生以团队的形式，按照约定内容向居民提供集预防、保健、康复、健康管理为一体的综合性、连续性服务。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不少于一年，期满后根据居民的意愿，自动续约或另选签约医生。签约对象优先覆盖常住家庭65岁及以上老年人、孕产妇、0-36个月儿童、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者所在家庭，以及残疾人、计生特殊家庭、贫困人口、孤寡老人等特殊人群和有服务需求的健康人群。 （三）提供基本医疗服务 1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。 2、门诊预约与转诊服务。为签约居民优先提供上级级医院转诊和预约服务，做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。 （四）基本公共卫生服务 签约居民可在享受《国家基本公共卫生服务规范》(2017版)所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，享受到以健康管理为主要内容、热情、周到的优先优惠服务：???????? 1、建立居民健康档案服务。建立居民健康档案，并根据居民个人健康信息，对首次签约居民进行1次健康状况评估，制订个性化的健康计划，使居民及时了解自身健康状况。并及时更新，保证健康档案资料的完整性和准确性，为档案隐私尽保护责任。 2、健康教育和健康咨询服务。对签约重点人群的健康状况制定针对性的健康教育计划和开展健康教育服务。 3、老年人健康管理服务。每年为签约老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导；提供1次中医健康管理服务，包括体质辨识、生活方式和健康状况评估、中医干预等。

家庭医生签约制度及人员职责54578

家庭医生签约服务工作制度 一、以家庭医生为主，社区护士、公卫（卫技）人员为支持的家庭医生小组为辖区居民提供契约式服务，即有需求的居民在签约团队中自主选择家庭医生，与卫生服务机构及家庭医生签订《家庭医生签约服务协议》，家庭医生为其家庭和个人提供健康管理。 二、家庭医生小组为签约居民提供的服务项目，依据《国家基本公共卫生服务规范（2016年版）》和专业技术服务规范。 三、严格执行各项规章制度，有较强的团队合作精神。 四、家庭医生小组主动了解签约家庭健康状况，制定健康计划，对慢性病、老年人、儿童、孕产妇等重点人群实施有效的健康干预。 五、与村委会召开联络会，联合制定工作计划并落实。 六、开展签约家庭基本医疗服务，及时联系双向转诊服务。对重特大疾病签约人员，每月定期至少三次开展主动访视及巡诊工作。 七、定期开展专业理论知识学习，提高专业技术服务能力、掌握沟通技巧和全科医学理念。 八、团队负责人应对家庭医生小组各个成员进行定期考核，结合服务质量、居民满意度进行综合测评。并接受上级绩效管理部门的考核。 家庭医生签约服务人员职责 一、家庭医生 主要负责诊疗、健康体检和健康指导咨询服务： （一）承担辖区一般常见病、多发病、慢性病、传染病的诊治，负责院外急救与转诊； （二）进行双向转诊； （三）承担高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的二、三级预防为主的管理工作； （四）开展辖区诊断，根据本乡镇主要健康问题制定、实施工作方案并进行评价； （五）承担辖区健康人群与重点人群的健康管理；

（六）建立、管理辖区居民健康档案； （七）组织并指导辖区护理、康复、健康教育、计划生育咨询指导等卫生服务工作； （八）配合精神科专业医生开展精神卫生服务； （九）开展辖区卫生服务科研与教学活动； （十）承担辖区卫生服务信息管理工作。 二、家庭护士 （一）参与辖区居民健康档案的建立与管理；定期为辖区居民重点人群体检。 （二）参与诊断，根据本辖区主要健康问题制定、实施护理计划；提供以人群为对象的护理服务； （三）正确执行医嘱，熟练掌握各项护理技术操作；开展护理服务； （四）根据居民需求，进行促进健康、预防疾病、防治意外伤害等健康教育工作；对患者家属进行必要的护理技术指导； （五）参与辖区老年护理、辖区康复、精神卫生、慢性病预防与管理、传染病预防与控制、营养指导等工作； （六）完成辖区护理科研、教学工作； （七）协调辖区内居村委会、居民、医务人员、志愿者等各方关系； （八）完成家庭医生交办的其他工作。 三、公共卫生人员 （一）承担辖区居民的传染病预防、控制和传染病管理、健康教育及促进、突发公共卫生事件应急处理等服务； （二）承担辖区开展的妇幼保健工作； （三）承担慢性非传染性疾病的以及预防为主的管理工作； （四）承担计划生育技术指导工作； （五）建立居民健康档案。根据健康人群、重点人群和高危人群的不同需求，完成预防保健管理工作； （六）采取多种形式开展健康教育，针对危害人群健康的危险因素，普及卫生知识，提高人群的自我保健能力和整体健康水平； （七）开展精神卫生服务，参与精神病人管理与康复指导； （八）配合家庭医生开展相关的卫生服务工作。

家庭医生签约工作计划

丰满区前二道乡家庭医生签约 工作计划 为了更好地进行签约工作，我院以“分片包干、团队合作、责任到人”的服务形式构建家庭医生责任制度，形成以“契约式”、“家庭医生服务团队式”为特点的家庭医生服务模式，实施以人为中心，以家庭为单位，以社区整体健康维护为方向的长期的负责式照顾和健康管理，力争早日实现“户户拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。具体工作计划如下： 一、成立团队工作领导小组 根据工作需要及人员变动，对团队人员进行了合理调整，以便更好的服务于广大居民。 第一团队：团队长：郭俊峰、张金花； 队员：熊奇、史克哲、关宏君、佟海龙、马里、关秀萍第二团队：团队长：黄艳、纪大力； 队员：佟伟、杨建华、程绍英、于海东、张明、李颖； 二、服务对象

主要以辖区内65岁以上老年人（尤其是空巢老人）、慢性病（尤其是高血压、Ⅱ型糖尿病）患者、精神病康复者、生活不便的残疾人、贫困人群、低保人群、流动人口、计划生育特殊家庭、0~6岁儿童、孕产妇、结核病患者以及其他有签约服务需求的农村居民。 三、服务方式 （一）提供基本医疗服务 1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。 2、门诊预约与转诊服务。建立“双向转诊绿色通道”。做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。 （二）基本公共卫生服务 1、建立居民健康档案：团队工作按团队服务人口比率完成建档任务，且确保每份档案都要真实有效。 2、重点人群健康管理服务：对签约家庭中的65岁以上老年人（尤其是空巢老人）、慢性病（尤其是高血压、Ⅱ型糖尿病）患者、精神病康复者、生活不便的残疾人、贫困人群、低保人群、流动人口、计划生育特殊家庭、0~6岁儿童、孕产妇、结核病患者。

家庭医生服务工作制度

家庭医生服务工作制度 一、以(全科)医生为主,护士、公卫(卫技)人员为支持的家庭医生团队为辖区居民提供契约式服务,即有需求的居民在服务团队中自主 选择家庭医生(家庭健康医生) , 与基层医疗卫生机构及家庭医生(家庭健康医生)签订协议书,,家庭医生 (家庭健康医生)为其家庭和个人提供健康管理。 二、家庭医生团队依据《国家基本公共卫生服务规范 (2011年版) 》和专业技术服务规范要求为签约居民提供服务项目。 三、严格执行基本公共卫生服务各项规章制度,有较强的团队合作精神。 四、家庭医生团队主动了解签约家庭健康状况,制定健康计划,对老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者等重点人群实施有效的健康干预。 五、与村(居)委会召开联络会,联合制定工作计划并落实。 六、开展签约家庭基本医疗服务,及时联系双向转诊服务。 七、定期开展专业理论知识学习,提高专业技术服务能力、掌握沟通技巧和全科医学理念。 八、团队负责人应对家庭医生团队各个成员进行定期考核,结合服务质量、居民满意度进行综合测评,并接受机构绩效管理部门的考核。

家庭医生服务人员职责(家庭医生) 主要负责诊疗、健康体检和健康指导咨询服务: (一)承担辖区一般常见病、多发病、慢性病、传染病的诊治,负责院外急救与转诊; (二)进行双向转诊; (三)承担高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的二、三级预防为主的管理工作; (四)开展社区诊断,根据本辖区主要健康问题制定、实施工作方案并进行评价; (五)承担辖区健康人群与重点人群的健康管理; (六)建立、管理辖区居民健康档案和家庭医生式服务协议; (七)组织并指导护理、康复、健康教育、计划生育咨询指导等服务工作; (八)配合精神科专业医生开展精神卫生服务; (九)开展卫生服务科研与教学活动; (十)承担基本公共卫生服务信息管理工作。

家庭医生签约服务团队工作制度

家庭医生签约服务团队工作制度 1、由临床医生、护士、预防保健人员组成家庭医生服务团队，按照所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，分片包干，落实管理责任制。 2、家庭医生服务团队每月下村委会工作不少于4次，每次不少于3个天。 3、积极开展基本公共卫生服务，定期下村委会开设门诊，做好常见病、多发病的诊疗工作，指导村委会卫生站医生合理使用抗菌药物、规范诊疗行为。 4、建立家庭及个人健康档案，履行合同条款，开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追踪随访。 5、家庭医生团队应实行五个统一：文明用语、着装胸卡服务流程、服务要求、出诊装备统一。 6．在所辖村委会卫生站向居民公示家庭医生团队人员的姓名、服务等，接受监督，并应保证团队进入家庭实行健康管理的服务时间。 7、定期考核家庭医生服务团队的工作，结合管理户数、管理质量以及管理对象的满意度进行综合测评，考核结果与绩效考核挂钩。 家庭医生签约服务工作职责 1、建立家庭医生式服务团队，健全工作机制，严格按照市、县两级卫计局的相关要求执行。 2、家庭医生服务团队全面负责责任区内的公共卫生服务及基本医疗工作。 3、家庭医生对责任区内的重点人群每年进行一次管理，及时补充信息，按要求对特殊人群进行规范管理。 4、要严格执行有关核心制度，积极参与各级各类培训，认真学习专业及技术知识。不断提高社区卫生服务的专业技能，全心全意为辖区居民的健康服务。

5、要根据居民实际需求及时提供上门访视、电话咨询、预约服务、康复指导等多种服务。 6、家庭医生根据居民健康情况定期组织到辖区村委会巡视，对行动不便且确有需要的居民提供上门服务。 7、在进入社区开展辖区村委会巡视卫生服务工作时，家庭医生必须穿统一工作服并配戴胸牌，装配统一的家庭医生工作包，通信工具和工作记录本。 8、家庭医生在开展服务过程中，要注意沟通技巧，必须使用文明礼貌用语。 9、要自觉遵守有关廉洁自律的各种规定，不得索取收受服务对象给与的礼盒、礼品等。 10、完成预防保健管理工作。 11、承担签约家庭传染病预防、控制及传染病患者社区管理工作。 12、参与签约家庭精神病管理、康复指导及监护人技术指导。 双向转诊工作职责 1．明确医院集团医院和分院、卫生站的职责分工。门急诊和住院部要设立双向转诊服务窗口，负责接待分院、卫生站上转病人和联系下转病人。 2．医院集团医院职责：负责接送分院、卫生站转诊的未明确断首诊患者，以及分院、卫生站上转的疑难、复杂、急危重症患者的进一步诊治或抢救。对可以下转分院、卫生站的患者制定治疗康复和护理方案，指导分院、卫生站后续治疗。 3．医院集团分院职责：负责提供上级医院转诊病人基本医疗服务，包括常见、多发的一般诊疗，高血压、糖尿病、心脑血管病、肿瘤等诊断明确、病情稳定的慢性病病治疗，上级医院转诊病人的康复、护理和随访工作。 家庭医生签约服务培训制度

家庭医生团队工作计划

XXX家庭医生团队工作计划 本社区卫生服务中心于2016 年开展家庭医生签约服务工作以来，在院领导、科主任的领导下，在越秀区卫生局指导下，初步取得成效，为提高社区卫生服务能力和水平，促进社区卫生服务走进家庭，贴近居民，充分发挥家庭医师“守门人”的作用，逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标，制定我团队管理工作计划。 一、工作原则 （一）以健康管理为中心。家庭医生签约服务是对辖区居民及其家庭进行健康管理，实现居民与“家庭医生团队”的责任契约关系，满足社区居民多样化和个性化的需求，逐步形成家庭健康管理的良性互动。 （二）充分告知、自愿签约。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解社区卫生服务机构地点、全科团队的联系方式和服务内容、家庭医生签约服务概念。充分考虑到居民对基层卫生服务机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《广州市基层医疗卫生机构家庭医生签约服务协议书》，开展家庭医生签约服务，签约周期原则上为1 年。 （三）全面覆盖、突出重点。家庭医生签约服务在本街道辖区范围内全面普及，普通人群签约服务率达到30%以上，重点人群签约服务率达到60%以上。首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。每个团队签约人数不能超过2000 人。根据实际服务能力，我团队在本年度内制定目标签约累计人数为1000人，重点人群在600 人以上，（四）坚持规范服务、强化考核。根据基本公共卫生服务的工作要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。将家庭医生签约服务工作实

施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对机构、团队及个人的绩效 考核内容。 二、人员配置 XXX家庭医生团队主要由XXX全科医生、XXX社区护士、XXX公卫医师3人 组成，并且邀请本中心的专科医生加入，另外有条件的情况下能够聘请上级医院的专家加入团队。 三、服务范围 以居民健康需求为导向，以辖区妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、精神病人、贫困居民等为重点服务对象，按照国家、省、市要求提供相应的基本公共卫生服务和基本医疗服务。要以建立居民规范化健康档案为基础，对服务对象所有家庭成员的健康状况进行评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，有针对性地提供健康教育和健康促进服务、慢病的预防和控制、孕产妇、儿童和老年人的健康管理、预防接种等基本公共卫生服务和基本医疗服务，为签约居民优先提供上级医院预约诊疗和双向转诊服务，逐步建立基层卫生服务机构首诊制，并视条件为行动不便、确有需要的签约居民提供上门访视、家庭出诊、家庭护理、家庭病床、电话咨询、预约服务和家庭康复指导等服务。同时，根据居民需求，开展其他适宜的基本医疗卫生服务。 四、工作模式 （一）开展工作宣传。在社区卫生服务中心、街道居委的配合下，向居民公示为其提供健康服务管理的家庭医生团队的姓名、服务项目、服务时间、联系方式和监督电话等内容，让每个居民知晓自己的家庭医生。充分利用义诊、讲座、开展健康教育活动、建立居民健康档案和门诊等工作机会，大力宣传家庭医生签约服务。 （二）建立家庭医生分片包户制。根据全科医生服务能力和服务区域的家庭和居民数，对服务区域进行合理地分片，确定负责的户数。对户籍居民实施健康管理包户制，即全科医

家庭医生签约服务团队人员职责

家庭医生签约服务团队人员职责家庭医生团队实行队长负责制，团队成员明确分工，紧密合作，相互支撑，共同做好签约居民服务工作。团队成员职责分工职责如下： （一）团队长 1.在道托镇卫生院统一管理下，全面负责本团队的管理及运行。 2.负责组建团队，并合理安排成员分工。 3.制定团队年度工作计划，组织实施，监督追踪效果。 4.制定团队年度学习计划，定期培训与交流。 5.收集居民反馈意见，持续改进服务质量。 6.对服务过程进行质控，防范医疗风险发生。 7.加强团队文化建设，打造特色服务团队。 8.协调团队内外部关系，负责与其他组织的沟通联络。 9.负责团队成员工作量统计汇总上报及绩效奖励分配。 （二）家庭医生 1.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，制定个性化健康管理方案。 2.为居民提供常见病、多发病的诊疗服务和电话咨询，优先预约和诊治，开展日常合理用药指导。 3.诊疗过程中建立更新完善签约居民健康档案，开展诊间随访和健康管理。

4.根据签约居民健康或疾病情况，提供会诊、转诊服务。 5.按约定为有需求的特殊人群提供上门服务。 6.组织并指导本团队开展护理、康复、健康教育、服务效果评估。 7.服从团队长管理，完成团队长安排的其他工作。 （三）护士 1.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，协助家庭医生建立更新维护居民健康档案、诊间开展随访及健康管理。 2.协助家庭医生开展日常诊疗预约、会诊和转诊的协调安排、转诊到位情况的追踪。 3.在家庭医生指导下，开展签约居民个性化健康教育、不良生活方式干预等工作。 4.根据家庭医生医嘱，为签约居民提供临床护理及上门护理服务。 5.服从团队长管理，协助团队成员完成其他工作。 （四）公共卫生人员 1.监测、收集和分析网格内居民健康状况相关数据，开展社区诊断。 2.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，协助家庭医生评估居民个体健康状况、提出管理措施建议、建立更新维护居民健康档案。

家庭医生服务团队职责

团队长职责 1、在社区卫生服务中心统一领导下，负责团队各项工作的开展，制定团队工作计划，明确团队人员职责，划分团队人员工作任务。 2、了解社区的基本情况和主要健康问题, 掌握签约居民健康状况，组织实施人群分类管理，制定团队工作计划及具体实施方案。 3、做好团队外部和内部的组织和协调工作，合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌。 4、每月至少召开1次团队工作会，进行工作质量控制和阶段总结。 5、做好团队工作的记录、统计、核实，并参与团队人员的绩效考核。 6、完成中心下达的其他任务。

全科医师职责 1、在团队长领导下开展社区居民健康档案和家庭医生服务协议书的建立和管理，为签约居民、家庭进行1次健康评价，按照人群分类管理方式，制定具体的管理方案、措施。 2、运用适宜技术，开展才常见病、多发病诊治该工作，开展门诊、预约诊疗、上门出巡诊等工作。为行动不便居民提供上门医疗保健指导服务。 3、为有需要的居民提供向二三级医院双向转诊、预约专家和专家会诊工作。 4、为诊断明确的高血压、2型糖尿病等慢病疾病进行治疗、行为干预、监测和健康评估，定期提供用药指导随访等。 5、为重性精神疾病和肢体残疾人提高随访和康复指导工作。 6、指导社区护理、社区康复、社区计划生育等工作。运用中西医适宜技术开展社区疾病的预防与控制工作。 7、完成团队长交办的其他任务。

预防保健人员： 1、开展社区居民健康档案和家庭医生服务协议书的建立和管理，掌握签约居民健康状况。 2、参与社区诊断，根据本社区主要健康问题制定、实施预防保健计划。 3、以老人，0-6岁儿童，孕产妇，高血压和2型糖尿病慢性病人，重性精神病人，传染病人等为重点人群，开展疾病筛查、随访、指导、监测等工作。 4、开展孕产妇保健、免疫接种、新生儿访视等基本公共卫生服务工作。 5、采取多种形式开展健康教育,针对危害社区人群健康的危险因素普及卫生知识,提高人群的自我保健能力和整体健康水平。 6、完成团队长交办的其他任务。

2021家庭医生工作计划(标准版)

( 工作计划) 单位：____________________ 姓名：____________________ 日期：____________________ 编号：JH-XK-0915 2021家庭医生工作计划(标准 2020 family doctor work plan

2021家庭医生工作计划(标准版) 为进一步深化我镇医药卫生体制改革，提升基层卫生服务单位的服务能力，强化我县社区卫生服务水平，适应我镇社会经济的发展，满足群众对基本卫生的需求，推行家庭医生签约服务，加快推进我县家庭医生制度的落实，特制定本计划。 一、工作目标 到20XX年底，每一个社区都确定有家庭医生提供服务;应有80%的社区居民知道其家庭医生的姓名、所在机构和能提供的服务内容;家庭医生为社区居民建立家庭健康档案;社区居民对其家庭医生提供服务的满意度有较高评价。 二、工作原则 坚持“充分告之、重点突出、自愿签约、规范服务、强化考核”的原则，全面实施基本公共卫生服务项目(免费服务)，推行个性化的服务项目(有偿服务)，履行合同，逐步完善，稳步推进，着力探索具有金堂特色、群众满意的家庭医生服务模式。 三、建立家庭医生队伍 (一)家庭医生的组成及分工。 家庭医生由乡镇卫生院全科医生、护士和公共卫生专业人员以及村医生组成，

家庭医生实行全科医生负责制，要求必须具有执业资格、由我院副院长担任负责人，以全科医生为核心，组织团队其他人员共同开展社区基本医疗和公共卫生服务工作。 在我镇12个行政村分别配备3人一组的家庭医生团队。合理分配家庭医生的管辖区域，分片负责，覆盖社区全部家庭，不留空缺，也不重叠。 (二)家庭医生团队及人员职责。 家庭医生团队以居民健康信息管理、健康知识传递、健康生活行为干预指导和健康服务与路径指引为主要职责。 1、全科医生：主要负责诊疗、健康体检和健康指导咨询服务。 2、社区护士：主要负责健康信息采集和预约服务。 3、公共卫生人员：在全科医生的指导下，开展公共卫生服务。 4、村医生：在全科医生指导下，给当地村民做好及时工作，并积极促进签约工作。 (三)家庭医生的培训。 我院家庭医生团队，每半年进行总结并积极开展关于社区卫生服务理念、服务规范、服务技能和健康管理知识为主的培训。 XXX工作计划设计 YuWen Work Plan Design.

家庭医生团队工作制度

家庭医生团队工作制度 1.在社区卫生服务中心的领导下，由全科医生，全科护士，公卫医师组成社区卫生服务家庭医生团队，推行家庭责任医师制，以家庭责任医生为组长，分片负责，覆盖社区全部家庭，落实管理责任制。 2.负责为片区居民建立家庭健康档案，熟悉并掌握管辖区域内基本情况和家庭健康状况，实现信息动态管理，实施致病行为干预和家庭的健康促进计划，为家庭提供防病保健，医疗康复咨询服务。 3.按照政府规定的防保项目，根据各个家庭成员的具体情况，上门落实相应的防保工作，按规定开展传染病防治，慢性病居民的卫生保健知识和自我保健意识。 4.认真做好社区常见病，多发病的诊治工作，综合运用门诊，咨询，出诊，康复护理，家庭病床，双诊等多种形式，实行中心，站点和家庭“三站点”服务，进行疾病筛查以及常见病，多发病治疗。对不适宜在社区治疗的疾病，及时转往上级医院；对已诊断明确，病情相对稳定的慢性病，继续进行康复治疗等。 5.根据居民的需求，本着自愿的原则，开展分类，分层的连续性健康健康管理和健康教育，提供主动上门服务，追踪随访。重点是社区弱势群体，高龄老人，空巢老人，离休干部，慢病患者，重病重残对象等。 6.家庭医生团队应实行五个统一：文明用语，着装胸卡，服务流程，服务要求，出诊装备（出诊箱和出诊车）统一。

7.向社区居民公示家庭医生团队人员的姓名，服务项目，服务时间，联系方式等，接受监督，并应保证团队进入家庭实行健康管理的服务时间。 8.积极开展社区卫生诊断，确定社区主要健康问题及影响因素，采取干预措施，并对于干预效果进行评价。社区卫生诊断至少每三年进行一次。准确收集，统计，分析，上报社区卫生服务相关信息。 9.建立辖区内公共卫生网络，提高公共卫生事件的处置能力，遇到突发事件，做到早发现，早报告，早处置。 10.对家庭医生团队工作进行定期考核，结合管理户数，管理质量以及管理对象的满意度进行综合测评，考核结果与绩效考核挂钩。

家庭医生年度工作计划

2018年度工作计划 ——特岗全科医师张鹏飞团队为充分发挥家庭医生健康“守门人”的作用，提高我院服务能力和水平，本院在博罗县卫计局的指导下，于3月份发布了《石坝镇家庭医生签约服务实施方案》，确定我团队责任村为坦田村，在我院领导及特岗全科医师的领导下，结合院部的实施方案，制定我团队的年度工作计划。 一、工作原则 (一)以健康管理为中心 对管辖村具名及其家庭进行健康管理，实现居民与家庭医生团队的责任契约关系，满足社区居民多样化及个性化的需求，逐步形成家庭健康管理的良好互动。 (二)充分告知，自愿签约 通过广泛及多种样式的宣传（如印发我团队的家庭医生名片、村委医疗站张贴家庭医生签约的服务内容、健康讲座宣传等），使全体辖区居民了解我团队的服务内容。尊重居民个人意愿，在自愿前提下，与居民签约《家庭医生（团队）签约服务协议书》，开展家庭医生签约服务。 (三)全民覆盖、突出重点 家庭医生签约服务在本管辖村内全民普及，首先以辖区内老年人、婴幼儿、慢性病患者为重点，优先覆盖、优先服务，

以村小组为单位，以点带面。目前坦田村人群分布摸底情况：全村常驻人口1200人，其中高血压患者人，糖尿病患者26人，制定每月签约100人目标，优先覆盖老高糖人群。 (四)坚持规范服务，强化考核 组织团队成员学习基本公共卫生服务规范，明确服务内容，制定考核内容和规范，参与考核，掌握每月各团队家庭医生签约服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量。发现问题、总结问题，及时与各团队长交流。 提高其他义务人员业务水平 (五)提高其他医护人员业务水平 作为家庭医生签约团队的大团队长，定期开展业务培训（涉及基本医疗服务、公共卫生服务）指导团队成员完成签约服务工作 二、人员配置 制定我家庭医生团队主要由张鹏飞特岗全科医师、邓云芳护士、钟寿明村医3人组成，结合实际工作量可将公卫人员、其他辅助科室人员纳入团队。 三、服务范围 (一)以建立居民规范化健康档案为基础，对服务对象的家庭成员健康状况进行评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，有针对性提供健康教育和健康促进服务、慢病的预防和控制，老年人和儿童的健康管理、预

家庭医生团队职责分工指引及运作流

家庭医生签约服务团队 职责分工及运作流程 家庭医生签约服务是全科医生、专科医生、公共卫生医师和社区护理人员整合起来，通过签约与居民建立固定关系，并以团队的方式为居民实施医疗照顾和健康管理的一种服务模式。家庭医生是家庭医生签约服务的签约主体，村卫生站乡村医生为主体，乡镇卫生院团队以及专科团队为支撑。通过组建家庭医生服务团队进行职责分工并实施网格化管理。 一、团队组成及职责 家庭医生签约服务团队由由家庭医生（全科医生）、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成，有条件吸收中医师、药师、健康管理师、心理咨询师、营养师、康复治疗师、社（义）工等加入团队。签约对象为全镇（行政村）的常住居民，重点人群为老年人、儿童、孕产妇、严重精神障碍患者、慢性病患者、残疾人、肺结核患者、农村建档立卡贫困人员、慢性病高危人群等。家庭医生服务团队为签约对象提供门诊为主的服务，包括提供基本医疗、健康咨询、心理疏导、疾病预防、免疫接种、用药指导、不良生活方式的干预等，并根据具体情况开展家庭病床服务，对依病情需要者进行分诊。所有的服务在团队里进行合理分工，团队成员相互协作，从而达到使签约居民少生病、早诊早治、减轻医疗费用负担的目的。

二、团队结构及团队人员职责分工 （一）团队架 每个团队选出一位团队长，家庭医生与相对固定的一个或数个家庭医生助理组成签约服务单元，专科医生、公卫医生为签约 服务单元提供协作。（附图1、附图2） 附图1 专科医院或综合医院的专科医生 大责任 团队 家庭医生 +助理 团队长 家庭医生 +助理 家庭医生 +助理 专科医生 公卫医生 基层医疗卫生机构内 家庭医生团队

家庭医生服务团队工作制度

家庭医生服务团队工作 制度 集团标准化工作小组 [Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN]

家庭医生服务团队工作制度 1.家庭医生团队由全科医生、社区护士、预防保健等人员组成，团队设团队长一名，组织安排开展团队工作，各团队成员按照所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，分片包干，落实管理责任制，另外每个团队均有一名中心分管领导，主要为加强领导和组织协调开展工作。 2.团队积极开展社区卫生诊断，确定社区主要健康问题及影响因素，采取干预措施，并对干预效果进行评价。社区卫生诊断至少每三年进行一次。 3.团队与社区居民签订《家庭医生服务协议书》，建立家庭及个人健康档案，履行合同条款，开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追踪随访。 4. 在社区有固定的宣传栏或活动场所，在所辖小区向居民公示家庭医生服务团队人员的姓名、服务项目、服务时间、联系方式等，接受监督，如有变动及时张贴通知予以公示。 5.家庭医生服务团队工作使用文明用语，做到统一着装胸卡、统一服务规范、统一出诊装备、统一交通工具。 6、家庭医生服务团队每周工作时间不少于1个半天、每月不少于4次以上，为居民提供安全、方便、有效、连续的医疗卫生服务。。 7、团队根据中心下达任务制定年、月工作计划并有年度工作总结，定期完成中心下达各项工作任务，定期召开团队例会，每月召开一次以上，传达、布置、总

结家庭医生工作开展情况。例会和开展工作情况记录在家庭医生服务团队工作日志本。 8、中心每月对家庭医生服务团队工作考核一次，主要以服务数量、服务质量和居民满意度进行综合测评，考核结果与绩效考核挂钩。

家庭医生工作制度全

家庭医生工作制度 1、签约的家庭医生制定年度工作计划，对工作完成情况，每半年进行一次工作小结； 2、每周安排一个或两个半天在既定乡镇进行巡诊； 3、按照签约服务的承诺，严格执行国际啊有关法律、法规、标准，为签约家庭提供协议规定的基本医疗、基本公共卫生和健康管理服务； 4、外出开会、培训及休假等不能保证正常在岗时，必须与所在乡镇卫生院取得联系，并妥善安排； 5、工作时间着隔离衣，佩戴胸牌，携带相应出巡诊物品。 7、家庭医生自觉接受单位相关职能部门及所在乡镇卫生院的质控指导、督导和考核。

家庭医生岗位职责 1、家庭医生在团队队长的领导下，开展居民的健康管理工作。 2、积极开展为居民签约式服务工作，认真完成签约目标。 3、运用适宜技术，进行一般常见病、多发病的诊疗。 4、为签约居民建立电子健康档案，按规范进行动态管理。 5、为诊断明确的高血压、Ⅱ型糖尿病等慢性病进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导等。 6、对居家重性精神疾病患者及肢体残疾等病人提供随访和康复指导服务。 7、开展健康教育及健康咨询，落实免疫接种、妇幼保健管理、老年人健康管理、传染病消毒隔离指导等公共卫生服务工作任务。 8、提供日常门诊、下社区随诊等服务。 9、执行医疗、基本公共卫生服务的各项规范和制度。 10、为有需求的签约服务对象提供与大医院的双向转诊、专家预约和专家会诊服务。

家庭医生工作规范 一、家庭医生文明礼仪规范 1、忠于职守，尊重患者，对待服务对象一视同仁。 2、精益求精，慎言守密，不得泄露服务对象的隐私。 3、重视沟通，语言文明，使用文明用语，不讲服务忌语。 4、尊重同事，团结协作，一切以服务对象利益为重。 二、家庭医生岗位道德规范 1、严格执行各项规章制度和诊疗常规，操作服务规范。 2、尊重患者的知情同意权和隐私保护权，维护患者的合法权益。 3、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。 4、遵纪守法，廉洁行医，不收受服务对象的馈赠和红包。 三、家庭医生服务规范 家庭医生要严格执行《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》十大类41项和各项诊疗常规、技术操作规范、《病历书写基本规范》及相关医疗核心制度，保证基本医疗卫生服务质量和安全。