详解导管射频消融技术 (1)
详解导管射频消融技术
导管射频消融治疗到底算手术吗？
李毅刚教授：导管射频消融术严格来讲，应该算是一种微创手术。治疗过程中主要是通过穿刺血管，在数字减影血管造影机（DSA）引导下，把电极导管沿着血管送入心腔，精确定位引起心动过速的关键病灶，用电极导管头端紧紧贴靠该处，在局部释放射频电流（100千赫兹～兆赫兹），在很小的范围内（约3～4毫米直径及深度）产生热效应，使局部组织内水分蒸发，直接摧毁关键病灶，从根本上治疗心动过速。是否每个房颤患者都能做导管射频消融？
李毅刚教授：房颤患者病情千差万别，而把握好房颤消融术适应证是关键。阵发性房颤无疑是导管消融术的最佳适应证，随着射频消融术的发展，持续性或者持久性房颤、心房明显增大（大于45毫米）的阵发性房颤也成为其适应证。对于发作频率很小的阵发性房颤和同时合并需要进行外科开胸手术的房颤患者，目前暂不推荐应用导管射频消融术。导管射频消融术优势在哪？
李毅刚教授：房颤导管射频消融术的特点是微创、不留疤、不需要全身麻醉。以下三类人选择房颤导管消融术的话，获益比较多：①吃抗心律失常药控制不
了、症状比较明显、发作非常频繁的阵发性房颤患者；
②持续性房颤的患者；③合并其他心脏病，例如冠心病、瓣膜性心脏病、扩张性心肌病等的患者。
对于有器质性心脏病，比如心衰、高血压型心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病的患者来说，导管消融术和药物治疗、外科手术相比，可以明显降低房颤的复发率，增加成功率，明显提高患者的生活质量。心衰发作频率越频繁越容易出现房颤，有房颤就会更容易心衰。经过临床研究证实，导管消融术能够终止这个恶性循环，明显改善患者的心功能。在心功能检查上，能够看到反映心功能的指标明显改善，左心室射血分数升高，BNP（脑利钠肽）降低；在症状上，患者能感受到心衰症状的明显缓解，过去稍微活动一下就累，手术后活动量增加或者能够正常活动。年龄大的患者能选择导管射频消融术吗？
李毅刚教授：所有打算进行导管消融术的房颤患者，首先要预防左心房血栓形成，规范有效地进行抗凝治疗，选择口服或皮下注射抗凝药物，以最大限度地减少血栓形成。其次需要进行详细检查，来评估心房内是否有血栓。如果发现左心房内有血栓形成，则不能进行导管消融术，需要接受3～6个月甚至更长时间的抗凝，待血栓消失后才可进行消融手术。
有的老年患者体质较弱，常合并慢性支气管炎、糖尿病、冠心病等，不少人认为采用导管消融术治疗房颤风险较高。但现今导管射频消融术在不断革新，安全性提高了，适应证增多了，因此在有经验的心脏治疗中心，一些80岁以上的高龄房颤患者也接受了导管消融术治疗，告别了房颤。导管射频消融术治疗房颤能彻底治愈吗？
李毅刚教授：导管射频消融治疗是心脏介入性诊治技术之一，始于20世纪90年代初欧美等发达国家，因其创伤轻微、安全有效，迅速在全世界得以推广应用，现已成为治疗阵发性室上速、预激综合征，阵发性房颤、房速、房扑、特发性室早、室速等快速性心律失常的首选方法，成功率高达80%～95%。单次房颤消融3个月后，约有70%阵发性房颤和60%持续性房颤可痊愈，而部分第二次或第三次消融后成功率可达90%以上。如何看待导管射频消融治疗要做2～3次？
李毅刚教授：首先，目前治疗房颤的主流术式是针对肺静脉前庭的，而小部分患者其房颤起源可能并不仅是肺静脉。上腔静脉、冠状静脉窦等心脏其他部位都可能触发房颤，首次消融不一定能发现此种来源病灶，二次消融才能达到根治目的。
其次，虽然导管消融手术成功率相当高，但术后肺静脉与左心房之间电传导恢复十分常见，这也是房颤复发最常见原因。针对这部分患者，就有必要进行二次消融，拾遗补阙。
再次，一般二次消融须在3个月或半年以后才能做。因为部分患者消融后1个月内房颤复发，甚至出现发作频繁的“房颤风暴”现象，在长期随访过程中房颤逐渐消失。这种术后有早期复发，尔后不再发作的称为延期治愈。据统计，肺静脉电隔离术后20%～30%的患者会出现延期治愈，通常会在术后3个月内给予常规抗心律失常药物，对于3～6个月仍存在房颤发作的才考虑再次消融，以避免延期治愈的患者经受二次手术的风险及痛苦。
最后，对于慢性房颤患者来讲，二次消融是比较常见的。因为慢性房颤机制十分复杂，肺静脉只是其触发以及维持的一部分，防治慢性房颤常需更大范围的消融以改良房颤的电学机制及触发灶。手术后还需要继续服药吗？
李毅刚教授：射频能量对左心房的损伤需要一定时间修复，所以消融3个月内，有近50%患者出现房速、房扑、房颤和房早等心律失常，因此?g后要服用常规抗心律失常药物，通常使用胺碘酮或心律平。如
果射频消融术后由于心房肌顿抑的存在，心房功能不能立即恢复，仍有形成血栓的可能，还是需要服用华法林进行抗凝治疗。另外，术后是不是继续进行药物治疗，要根据患者本身疾病情况综合考虑。一方面，房颤的发生与心房的老化有关；另一方面，高血压病、糖尿病等一系列的老年病会促进房颤的发生和进展，即使是房颤消融的效果良好，但糖尿病、高血压等疾病若不能得到良好控制，也可能导致房颤的复发。有什么方法能减少抗凝药的使用？
李毅刚教授：高龄患者消融手术不能做，栓塞的风险又存在，就需要服用法华林等抗凝药物，防止血栓形成。但高龄患者服用华法林后反而更容易导致出血，造成左右为难的局面。这时左心耳封堵术就成为很有必要的治疗手段，这是一种通过封堵左心耳来控制血栓源头，达到预防中风的创新技术。术后经过4～8周的恢复，封堵器完全内皮化，就将左心耳和左心房完全分隔开，隔绝心耳内血栓的脱落，降低出血风险，就不需要再长期服用华法林等抗凝药物。可根据患者的术前情况分析，由医生判定是否同步施行消融术与左心耳封堵术，既能提升消融术治疗房颤、术后防血栓的效果，又可减轻患者再次手术所要经受的皮肉之苦。
（编辑王幸）