各国医疗保障制度

公费医疗改革：卓有成效的第一步



中国的公费医疗制度作为社会保障事业的重要组成
部分，在1 9 5 2 年实施以来对保障干部、职工的健康
确实发挥了积极的作用。但是，随着经济和社会的发展
，这一制度已越来越暴露出与社会主义初级阶段国情不
相适应的弊端。干部、职工“生病吃药，国家全包”的
做法，带来医疗费用猛增，浪费严重，从而使公费医疗
面临日益增多的困难。


目前，我国享受公费医疗的人员共1 ．2 6 亿。1
9 8 9 年共支出的医疗费和劳保医疗费达1 8 0 亿！其
中由财政开支的医疗费用为3 8 亿，比1 9 8 6 年增长
1 0 2 ．3 2 ％，年平均增加2 6 ．6 ％（不包括欠医
院款和个人支出部分），远远高出同期文教卫生事业费
的增长速度。1 9 8 6 年，人均公费医疗费约8 3 元，
1 9 8 9 年达到1 4 5 元多，增长6 1 ％。一些地方，
公费医疗费甚至超过卫生事业费。


造成公费医疗费用猛增的重要原因，除享受公费医
疗人数迅速递增、疾病谱发生变化、医用材料和药品涨
价外，还由于国家全包的“大锅药”体制，使医疗提供
者和医疗享受者都缺乏明确的经济责任、缺乏费用控制
机制。


1 9 8 8 年3 月，由卫生部牵头成立了有劳动部、
财政部、全国总工会等8 个部门参加的医疗制度改革研
讨小组，探讨公费医疗、劳保医疗制度的改革问题。在
广泛调查研究的基础上，提出了公费医疗的改革方向，
即建立由国家、单位、个人合理负担费用，社会化程度
较高的医疗保险制度，并在吉林、辽宁、湖南、湖北、
四川等省一些地方进行了改革试点，针对医疗费用全部
由国家包下来的弊端，引入与个人利益挂钩办法，控制
不合理的需求，同时强化医疗单位和享受单位的管理责
任，以达到保证基本医疗，克服浪费的目的。在经费管
理形式上采取（1 ）医疗单位管理公费医疗经费；（2
）享受单位管理公费医疗经费；（3 ）建立独立门诊部
（或医院）管理公费医疗经费；（4 ）享受公费医疗职
工负担少量医疗费用。


这一改革措施，抓住医疗提供者与医疗享受者这两
个关键环节，综合制约医疗单位、享受单位及个人几方
面的利益，取得了一些明显的成效。


从医疗提供者方面说，这一措施促使医疗单位从以
往的单纯医疗管理转向医疗管理与经费管理相结合，加
强了医疗单位在公费医疗管理方面的责任与压力。多数
医疗单位承担经费管理后，坚持医疗原则，因病施治，
合理用药、合理收费，保证了职工的基本医疗，减少了
浪费。据不完全统计，到目前实行医院管理

公费医疗的
享受单位至少已占全国享受公费医疗单位的1 ／3 ，人
员占全部享受人员的1 ／5 以上。


实行公费医疗改革较早的北京市，通过指定医疗点
，使医疗经费的管理使用与医院、享受单位和个人的经
济利益直接挂钩。根据实际情况确定出定额标准后，把
经费拨给医疗单位或享受单位管理。经费节余，可获奖
励；经费超支，则按比例负担，一般医院要负责超支部
分的1 5 一2 0 % ，享受单位负担2 0 ％左右，这一管
理办法增强了享受人员及有关单位的费用核算观念，调
动了多方面的管理积极性，也逐渐为享受公费医疗人员
所接受，小病大养、无病呻吟，甚至挂床住院的人大大
减少，有效控制了经费增长过快的势头。


改革后的吉林省四平市中心医院，一系列使患者感
到方便、及时、有效的措施应运而生。疾病治愈率达8
8 ．4 ％，门诊与出院诊断符合率为9 8 ．6 ％。经济
效益与社会效益日趋统一。


这一改革措施，客观上还在发挥医患之间相互制约
，医疗部门相互竞争的作用。享受单位为了管好本单位
的医疗费用，除加强自身的管理措施外，必然对医院的
管理有所监督；医务部门也必须认真考虑信誉问题，力
求改变单纯追求经济效益的做法，以取得享受者的信任
。改革步伐较快的地区，由于采取了享受者可以选择医
疗单位的办法，医疗单位已认识到．再像以前那样滥开
大处方、人情方以及无原则地乱开各项辅助检查项目，
大批患者就会转到信得过的医院就医。久而久之，不但
大大降低经济收入，更重要的是势必失去社会信誉。


医务人员最了解患者的实际需求，医疗单位和医务
人员是否真正发挥“闸门”作用，切实贯彻“因病施治
，合理用药、合理检查”的原则，对保证职工基本医疗
，节约经费、减少浪费无疑具有重要意义。我国的医疗
单位大多由国家办，其服务宗旨和公费医疗制度实施目
的是一致的，因此公费医疗管理是医疗单位义不容辞的
责任。实际上一些医疗单位乱收费，乱检查，乱开药，
不但群众十分不满，许多医务人员也很反感。


从医疗享受者方面说，由个人适当负担部分医疗费
用，既增强公费医疗享受者的费用意识，又可促进医疗
服务趋于合理。对公费医疗进行的大检查表明，享受公
费医疗者平时滥开药、多开药，一人公费全家分享确是
普遍存在的现象。严重的地区，基本家家都有小药箱，
备有各种常用药品，谁吃都行。据对黑龙江一些医院调
查，各种高级营养药、自费药及美化包装药，大部分是
通过公费医疗或劳保医疗渠道取

走。有的甚至只要包装
不要药。实行医疗费由个人适当负担，是减少医疗资源
浪费、抑制费用上升的有效途径，是今后改革的主要内
容之一。其具体形式主要有：享受者患病就诊时自付一
定比例的医药费；实行医药费补贴，看病时个人负担一
定比例医药费；合理确定经费定额，超支部分由个人负
担一定比例。


实行个人负担一定比例医药费办法的地区不断增加
，范围不断扩大。上海已全面推行这种办法。吉林全省
9 0 ％左右的市县已实行此种做法。海南、新疆等省区
对医疗照顾人员在体现照顾情况下，也试行了适当挂钩
办法，反映较好。一些省市，还对大型设备检查、治疗
等采取个人负担一定比例检查治疗费的办法，对解决大
病费用难管及浪费严重等问题有一定作用。


已实行与个人挂钩的地区或单位，由个人负担的比
例都还很小，并未构成对干部职工正常医疗的影响。同
时，对特殊疾病、急重危病、急性传染病及癌症等造成
的超支，采取适当的照顾或全部报销，仍体现着社会主
义医疗卫生事业的原则。


此外，由于医疗管理和费用管理的加强，医疗服务
逐渐合理，一批医务人员从繁忙的单纯医疗事务中解脱
出来，进行一些科研工作及新技术、新疗法的推广工作
，促进了医疗部门由单纯的医疗型向预防医疗型转化。



有关专家指出，医疗卫生事业发展趋势，是社会医
疗保险的出现。目前进行的公费医疗改革正朝着这一方
向转化。吉林、四川、河北、湖南等省的一些地方，在
探索医疗保险路上，已率先迈出了艰难的一步。今年七
月，吉林四平市职工医疗保险制度改革方案出台。保险
基金由国家、单位、个人共同筹集。国家机关、事业单
位人均定额每年8 0 元，企业按职工工资总额的9 ．5
％提前提取。


正在大范围内逐步深入的公费医疗改革，目前的形
势是，基层单位进展快、中央和地方各级机关进展缓慢
，有的还维护老办法。离退休人员逐渐增多，是公费医
疗改革主要困难之一。这部分人年龄较大，发病率高、
居住分散，基层医院和单位未把他们纳入公费医疗改革
的范围，因此造成医疗管理上漏洞较多。


根据公费医疗改革中出现的新情况，有关部门正在
补充完善各项规章制度。1 9 8 9 年8 月，卫生部、财
政部联合颁发了《公费医疗管理办法》，对公费医疗享
受范围、经费开支、医疗管理机构建设、监督检查、考
核奖惩等方面做了明确规定。此后，不少地方又根据实
际情况制定了实施细则或补充规定，以指导和促进本地
区公费医疗管理工

作。一些地方分析研究了当地公费医
疗管理的难点和弱点，制定了相应管理措施。如公费医
疗药品报销范围、疗养管理等，并坚持监督检查、发现
问题及时堵塞漏洞。北京市在1 9 8 9 年5 月至1 9 9
0 年5 月，核查出不符合公费医疗享受范围的人员7 万
多人；江苏省灌云县采取逐个复核办、法，查出并清理
了不符合享受公费医疗范围的人员2 2 5 3 人，占原享
受人员总数的2 5 ％。许多地方在建立、健全公费医疗
管理机构，充实人员方面有一定成效，初步建立起省、
地、县级管理网络，为开展公费医疗管理和改革工作奠
定了基础。一些省市为适应不断发展的改革形势，对基
层公费医疗管理人员进行集中培训，以提高他们的素质
。


公费医疗改革虽已迈出了可喜的一步，但尚未形成
良性循环。进一步的改革方法和形式可多种多样，步骤
可快可慢，但基本目标仍然是，在保证职工基本医疗的
前提下，控制不合理的医疗消费，抑制医疗费用过快增
长，强化管理、克服浪费，有效利用卫生资源。


（1 9 9 0 年第4 5 期《瞭望》）