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病区医院感染管理质量评价标准精品资料

病区医院感染管理质量评价标准（2013）

科室：负责人：质控者：年月日

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备注：文字资料包括：1、医院感染管理及消毒隔离制度；2、医院感染预防与控制标准操作规程；3、医院感染管理信息简报；4、《多重耐药菌医院感染预防与控制指南》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》5、感染管理质量检查一级质控及业务学习记录、院感委员会会议记录（主任、护士长、监控医师、监控护士）6、《关于调整医院感染管理委员会成员的通知（周骨院字2012.003号）》、《关于修订医院感染暴发应急处置预案的通知（周骨院字2012.029号）》、《关于调整传染病疫情报告管理工作领导组的通知（周骨院字2012.22号）》、《关于

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修订传染病科疫情报告工作制度的通知（周骨院字2012.028号）》、《关于修订医院感染管理制度的通知（周骨院字2012.030）》、《关于调整医疗废物管理领导组组的通知（周骨院字2012.38号）》。

重症监护室感染管理质量评价标准（2013）

科室：负责人：质控者：年月日

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备注：文字资料包括：1、医院感染管理及消毒隔离制度；2、医院感染预防与控制标准操作规程；3、医院感染管理信息简报；4、《重症医学科建设与管理指南》、《呼吸机临床应用》392-2012、《多重耐药菌医院感染预防与控制指南（2011）》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》、《医院消毒卫生标准》、《抗菌药物临床应用管理办法》、5、医院感染管理质量检查一级质控及业务学习记录、院感委员会会议记录(主任、护士长、监控医师、监控护士)。

6、《关于调整医院感染管理委员会成员的通知（周骨院字2012.003号）》、《关于修订医院感染暴发应急处置预案的通知（周骨院字2012.029号）》、《关于调整传染病疫情报告管理工作领导组的通知（周骨院字2012.22号）》、《关于修订传染病科疫情报告工作制度的通知（周骨院字2012.028号）》、《关于修订医院感染管理制度的通知（周骨院字2012.030）》、《关于调整医疗废物管理领导组组的通知（周骨院字2012.38号）》。

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消毒供应中心医院感染管理质量评价标准（2013）

科室：负责人：质控者：年月日

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备注：文字资料包括：1、医院感染管理及消毒隔离制度；2、医院感染预防与控制标准操作规程；3、医院感染管理信息简报；4、《消毒供应中心管理规范》、《消毒供应中心清洗剂灭菌技术操作规范》、《消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果检测标准》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》、《医院消毒卫生标准》；5、感染管理质量检查一级质控及业务学习记录、院感委员会会议记录；6、《关于调整医院感染管理委员会成员的通知（周骨院字2012.003号）》、《关于修订医院感染暴发应急处置预案的通知（周骨院字2012.029号）》、《关于调整传染病疫情报告管理工作领导组的通知（周

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骨院字2012.22号）》、《关于修订传染病科疫情报告工作制度的通知（周骨院字2012.028号）》、《关于修订医院感染管理制度的通知（周骨院字2012.030）》、《关于调整医疗废物管理领导组组的通知（周骨院字2012.38号）》。

急诊科医院感染管理质量评价标准（2013）

科室：负责人：质控者：年月日

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备注：文字资料包括：1、医院感染管理及消毒隔离制度；2、医院感染预防与控制标准操作规程；3、医院感染管理信息简报；4、《急诊科建设与管理指南（试行）》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》；5、感染管理质量检查一级质控及业务学习记录、院感委员会会议记录（主任、

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护士长、监控医师、监控护士）》；6、《关于调整医院感染管理委员会成员的通知（周骨院字2012.003号）》、《关于修订医院感染暴发应急处置预案的通知（周骨院字2012.029号）》、《关于调整传染病疫情报告管理工作领导组的通知（周骨院字2012.22号）》、《关于修订传染病科疫情报告工作制度的通知（周骨院字2012.028号）》、《关于修订医院感染管理制度的通知（周骨院字2012.030）》、《关于调整医疗废物管理领导组组的通知（周骨院字2012.38号）》。

手术室医院感染管理质量评价标准（2013）

科室：负责人：质控者：年月日

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备注：文字资料包括：1、医院感染管理及消毒隔离制度；2、医院感染预防与控制标准操作规程；3、医院感染管理信息简报；4、《急

诊科建设与管理指南（试行）》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、

《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》；5、感染管理质量检查一级质控及业务学习记录、院感委员会会议记录（主任、

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《病区医院感染管理规范》试题含答案

宁都县妇幼保健院《病区医院感染管理规范》试题科室：姓名：成绩一、单选题：（每题2分） 1、以下哪类人员负责对本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训（） A 医疗组长 B 护士长 C 科主任 D 院感小组成员 2、新建、改建病房（室）宜设置独立卫生间，多人房间的床间距应大于（） A 1.2m B 0.6m C 0.8m D 1m 3、应根据药品说明书的要求配置药液，（）Ａ．提前５分钟配液Ｂ．现用现配Ｃ提前十分钟配液Ｄ提前半小时配液 4、怀疑医院感染暴发时，应及时报告（），并配合调查，认真落实感染控制措施。 A 医院感染管理部门 B 医务处 C 护理部 D 医院办公室 5、使用中的30W 紫外线灯在电压为220V、环境相对湿度为60%、温度为20℃时，辐射的253.7nm 强度不得低于多少？（） A 90μ/cm 2 B 80μW/cm2 C 70μW/cm2 D 60μW/cm 6、采用室内悬吊式紫外线消毒时，照射时间不少于多少？（） A 30min B 60min C 90min D 20min 7、接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应戴（） A 医用防护口罩 B 外科口罩 C 纱布口罩 D 普通医用口罩 8、接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应戴（） A 可以不戴手套 B 无菌手套 C 一次性PE 手套 D 清洁的橡胶手套 9、临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时应穿（） A 隔离衣 B 防护服 C 清洁的衣服 D 医生服或护士服 10、下列情况应戴帽子（） A 医生查房时 B 门诊接触病人时 C 进行无菌操作 D 护士进行晨晚间护理时 11、接触患者黏膜或破损的皮肤时应戴（） A 清洁手套 B 乳胶手套 C 无菌手套 D 检查手套 12、在医疗诊治活动中高度危险性物品，必须选用什么处理方法？（） A 消毒方法 B 灭菌方法 C 清洁处理 D 先清洁后消毒 13、进入无菌的组织或器官内部的器材，或与破损的组织、皮肤、粘膜密切接触的器材和用品的危险性分类是（） A 高度危险性物品 B 中度危险性物品 C 低度危险性物品 D 中、高度危险性物品 14、控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法是：（） A 环境消毒 B 合理使用抗菌素 C 洗手 D 隔离传染病人 15、医院不合理用药情况主要表现为：（） A 过度使用抗菌药物 B 不适当的联合用药C. 无适应证或适应证不明确D 以上都是

医院感染管理系统要求规范

医院感染管理规范为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本规范。本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。其它医疗机构，参照执行。各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。医院感染预防与控制医院感染既是一个严重的公共卫生问题，又是一个重大的医院管理课题，医院感染既造成了健康损害甚至残疾或死亡，又增加了不必要的医疗支出，对患者及其家庭和社会都是严重的危害。加强医院感染管理是提高医疗质量和保障人民生命健康的重要工作，护理人员如能正确认识及掌握各项有关的知识和技术，可以减少医院感染的发生和扩散。因此，护理工作在医院感染管理中有着重要的作用。 4 加强医院感染相关知识的培训主要学习内容有：（1）医院感染的概念；（2）医院感染的危害与现状；（3）医院感染的诊断标准；（4）医院感染暴发与流行的处理措施；（5）正确的洗手方法在预防医院感染中的重要作用；（6）医院感染管理与消毒灭菌技术；（7）医院感染与隔离技术；（8）环境卫生与医院感染管理；（9）合理使用抗生素的原则等知识。

专题讲座内容： 1. 建筑布局与医院感染 2. 医院环境物表清洁与监测进展 3. 压力蒸汽灭菌器的选择和使用 4. 医院感染管理持续质量改进提交者：佚名发表时间：2012-5-7 15:59:39 点击次数：697 来源:转载为深入开展“医院管理年”活动，提高医疗质量、保障人民群众的身体健康和就医安全，根据卫生部要求，在广东省卫生厅的领导和组织下，我有幸参加了2005--2009年我省部分地区的医院感染管理专项督导检查。检查发现, 我省的医院感染管理工作取得了一定的成绩, 但也存在不少问题,。本文主要汇报有关情况，并针对存在的问题进行讨论,提出相应对策。 1 主要成绩 1.1 卫生行政部门对医院感染管理普遍重视。总体情况较好的地区有如下工作经验: (1) 卫生行政部门重视医院感染管理工作,加强对医院感染管理方面法规、规范、文件的学习、贯彻,加强有关部门的协调,形成合力,加强对医疗机构的监督检查。(2) 注意集中省内专家优势力量,加强医院感染技术指导、人员培训和质量考核工作。(3) 发挥部分重点医院的示范作用,以点带面,促进本地区医院感染预防与控制工作的共同提高。 1.2 一些医疗机构医院感染管理工作较为规范,制定并能落实医院感染管理的规章制度,建立健全医院感染管理组织,配备专业结构合理、具备医院感染管理知识和能力的人员开展工作,重视医院感染的重点科

病区医院感染管理规范(2016)

病区医院感染管理规范（2016）来源：国家卫生计生委 1 范围本标准规定了病区医院感染的管理要求、布局与设施、医院感染监测与报告、医院感染预防与控制、职业防护。本标准适用于医院病区的医院感染管理。医院其他部门可参照执行。 2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GBZ/T 213 血源性病原体职业接触防护导则 GB 19193 疫源地消毒总则 WS 310.1 医院消毒供应中心第1部分：管理规范 WS 310.2 医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS 310.3 医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS/T 311 医院隔离技术规范 WS/T 312 医院感染监测规范 WS/T 313 医务人员手卫生规范 WS/T 367 医疗机构消毒技术规范 WS/T 368 医院空气净化管理规范医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（中华人民共和国原卫生部2004年） 3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。

3.1 病区ward area 由一个护士站统一管理的多个病室（房）组成的住院临床医疗区域，与佳院部公用区域或公用通道由门分隔。一般包括病室（房）、护士站、医生办公室、医务人员值班室、治疗室、污物间等。 3.2 病室（房）inpatient room 病区内住院患者接受医学观察、诊疗、睡眠、休息和就餐的房间，一般配备床单元、隔离帘、座椅、呼叫系统、氧源、负压吸引系统、手卫生设施、卫生间、非医疗废物桶等。 3.3 床单元bed unit 病室（房）内为每位住院患者配备的基本服务设施，一般包括病床及其床上用品、床头柜、床边治疗带等。 4 管理要求 4.1 医院感染管理小组 4.1.1 要求应建立职责明确的病区医院感染管理小组，负责病区医院感染管理工作，小组人员职责明确，并落实。 4.1.2 人员构成 4.1.2.1 病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人。 4.1.2.2 医院感染管理小组人员包括医师和护士。 4.1.2.3 医院感染管理小组人员宜为病区内相对固定人员，医师宜具有主治医师以上职称。 4.1.3 职责 4.1.3.1 医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结合本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。 4.1.3.2 根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。 4.1.3.3 配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行白查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。

2015医疗质量评价标准：医院感染管理.docx

2015 年湖州市医疗质量评价标准：医院感染管理（80 分）检查重点：以 ICU 或病房多重耐药菌感染预防与控制为主线的追踪检查序评价内容有医院感染监 1测指标体系，按照《医院感染监测规范》（ＷＳ /Ｔ 312-2009 ）开展监测工作并记录。 3 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施， 2为执行手卫生提供必需的保障与有效的监分档评价标准 1．有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（Ｗ C Ｓ / Ｔ 312-2009 ）开展监测工作并记录。 2．有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录 C 文件。医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息， B 对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依 A 据，持续改进医院感染管理工作。 1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实 C 施规范。 C2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、 B 反馈，有改进措施。 A医院全员手卫生依从性≥95%。评价说明与评分查医院感染监测的原始资料。评分标准： 1. 监测记录未保存或不真实不得分；不准确扣 2 分，不完整扣 1 分，无分析讨论或信息反馈扣 2 分 . 2. 未定期进行分析讨论，每缺一次扣 1 分；会议内容简单、无分析和改进措施扣 1 分；制度未结合医院的实际情况扣 1 分； 3. 未定期发布医院感染监测相关信息与建议扣 2 分。（扣完为止）查相关制度与资料，现场查看。随机观察不同科室医护人员至少10 人洗手的依从性。评分标准：（该项可倒扣） 1. 设施、设备与用品每项不符要求扣 1 分/ 处 / 项。 2. 医务人员依从性不符合要求扣 1 分 / 位。 3.无相关制度和实施规范，或可操作性不强扣 2 分；不全扣 1 分。

医院感染管理规范 (1)

医院感染管理规范第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。医院感染管理规范第二章组织管理第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。医院感染管理委员会的职责是：（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

病区医院感染管理规范试题及答案

《病区医院感染管理规范》试题及答案一、单选题： 1、以下哪类人员负责对本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训？（） A医疗组长B护士长C科主任D院感小组成员 2、新建、改建病房（室）宜设置独立卫生间，多人房间的床间距应大于（）、新建、改建病房（室）宜病室床位数单排不应超过（） A3床B5床C6床D4床 4、新建、改建病房（室）宜病室床位数双排不应超过（） A8床B6床C10床D4床 5、怀疑医院感染暴发时，应及时报告（），并配合调查，认真落实感染控制措施。 A医院感染管理部门B医务处C护理部D医院办公室 6、使用中的30W紫外线灯在电压为220V、环境相对湿度为60%、温度为20℃时，辐射的强度不得低于多少？（） A90μ/cm2B80μW/cm2C70μW/cm2D60μW/cm 7、测定普通直管紫外线灯的强度时，在灯管下垂直距离为多少？（）、采用室内悬吊式紫外线消毒时，照射时间不少于多少？（） A30minB60minC90minD20min 9、接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应戴（） A医用防护口罩B外科口罩C纱布口罩D普通医用口罩 10、进行胸穿、腰穿操作时应戴（） A清洁手套B乳胶手套C无菌手套D检查手套 11、接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应戴（） A可以不戴手套B无菌手套C一次性PE手套D清洁的橡胶手套 12、接触经接触传播的感染性疾病患者（如多重耐药菌感染患者）时应穿（） A隔离衣B防护服C清洁的衣服D医生服或护士服 13、临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时应穿（） A隔离衣B防护服C清洁的衣服D医生服或护士服 14、下列情况应戴帽子（） A医生查房时B门诊接触病人时C进行无菌操作 D护士进行晨晚间护理时 15、接触患者黏膜或破损的皮肤时应戴无菌手套（） A清洁手套B乳胶手套C无菌手套D检查手套 16、在医疗诊治活动中高度危险性物品，必须选用什么处理方法？（） A消毒方法B灭菌方法C清洁处理D先清洁后消毒 17、仅可杀灭分枝杆菌、真菌、病毒及细菌繁殖体等微生物，达到消毒要求的是什么消毒剂？（）A高效消毒剂B中效消毒剂C低效消毒剂D中、高效消毒剂 18、仅可杀灭细菌繁殖体，达到消毒要求的是什么消毒剂？（） A高效消毒剂B中效消毒剂C低消毒剂D中、高效消毒剂

中医科医院感染管理质量评价.doc

中医理疗科医院感染管理质量评价标准年月日标准内容分值扣分标准得分扣分原因1、遵守和执行医院消毒隔离制度和感染管理措施。参加科室每季度组织一次预防院10 一项不符合要求扣 5 分感知识的培训和学习。 2、保持室内空气新鲜，每天开窗通风每次 10 一项不符合要求扣 2 分 30 分钟以上。 3、每周更换一次床单、枕套并保持清洁， 8 一项不符合要求扣 2 分发现有污渍、血渍及时更换。 4、医护人员应严格执行无菌技术操作规程。在进行操作前后洗手。如医务人员手10 一项不符合要求扣 1 分部皮肤有破损需带手套进行有创操作。 5、督促卫生员按要求进行地面、环境清洁一项不符合要求扣 2 分 5 拖布有标识。 6、碘酒、酒精棉球、棉签使用时间不得超过 24 小时，打开时注明时间。提倡使用小10 一项不符合要求扣 3 分包装。 7、各种治疗及操作应严格按无菌技术操作完成，使用后的棉签、棉球，分开放在黄 10 一处不符合要求扣 5 分色医用垃圾袋内，不得随便丢弃，以防造成社会公害。 8、备用物品要求专柜放置；用具清洁、摆 8 一项不符合要求扣 4 分放有序。 9、使用一次性针灸针、注射器，用后放入 6 一项不符扣 5 分利器盒内，防止职业暴露的发生。

10、使用的火罐每日清洁用250㎎/L消毒液浸泡 30 分钟，冲洗干燥后备用。未使10一项不符扣5分用火罐，一周两次清洁消毒。 11、科室设备、桌面保持清洁无尘，每天用 250 ㎎/L清洗消毒液浸泡过的毛巾擦8一项不符合要求扣 1 分拭。 12、熟悉掌握消毒液配置方法、浓度及有效消毒时间；接触病人前后及接触污物后5一项不符合要求扣 1 分认真洗手，作好自我防护。合计得分100

病区医院感染管理制度

病区医院感染管理制度根据国家卫健委发布的WS/T510-2016《病区医院感染管理规范》，特制定本制度。一、管理要求 (一)医院感染管理小组 1、建立病区医院感染管理小组，病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人，院感管理小组人员包括医师和护士，成员相对固定。 2、管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，参照院感科制定的制度，结合本病区医院感染防控工作特点，制定适合自已病区的医院感染管理制度，并组织实施。 3、参照院感科制定的制度和流程，根据本病区主要医院感染特点，制定相应的医院感染预防与控制制度及流程，并组织实施。 4、及时报告医院感染病例，定期对本病区医院感染防控工作进行自查、分析，发现可题及时改进，并做好相应记录。 (二)工作人员 1、积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。 2、遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施，手卫生、隔离、毒灭菌工作遵循相应的规范要求，从事诊厅操作时严格遵守无菌操作规程。 3、遵循医院及本病区医院感染相关制度。 4、开展医院感染的监测，按照医院的要求进行报告。 5、了解本病区、本专业相关医院感染特点，包括感染率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。 6、遵循国家抗菌药物合理使用的管理原则，合理使用抗菌药物。 7、保洁员、配膳员等应掌握与本职工作相关的清洁、消毒等知识和技能 (三)教育与培训 1、定期组织本病区医务人员学习医院感染管理相关知识，并做好考核。 2、定期考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与消毒、手卫生、个人防护等，并根据其知识掌握惜况开展相应的培训与指导。 3、对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染管理相关知识如手卫生、隔离等相关知识宣教。二、医院感染监测与报告 (一)医院感染病例监测 1、配合院感科开展医院感染及其相关监测，包括医院感染病例监测、

完整版~医院感染管理制度汇编(使用版)

一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民国传染病防治法》、《中华人民国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好输液室、手术室、重症监护室、治疗室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职

职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。二、医院感染管理委员会会议制度 1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。 3、医院感染管理委员主要议定的事项：（1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；（2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；（3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见；（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；（5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。 4、每次会议均有记录，保存3年。

《病区医院感染管理规范》试题及答案

《病区医院感染管理规范》试题及答案一、单选题： 1、以下哪类人员负责对本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训?(） A 医疗组长Ｂ护士长C 科主任Ｄ院感小组成员 2、新建、改建病房（室）宜设置独立卫生间，多人房间的床间距应大于（) A １.2ｍＢ０.６ｍ C 0．8m Ｄ 1m 3、新建、改建病房（室)宜病室床位数单排不应超过（) A ３床Ｂ 5床C 6床D 4床４、新建、改建病房(室)宜病室床位数双排不应超过（)Ａ8床B 6床C 10床D 4床 5、怀疑医院感染暴发时,应及时报告（）,并配合调查，认真落实感染控制措施。 A 医院感染管理部门 B 医务处Ｃ护理部D 医院办公室 6、使用中的30W 紫外线灯在电压为220V、环境相对

湿度为60％、温度为20℃时，辐射的253。7ｎｍ强度不得低于多少？（） A 9０μ／cm 2 Ｂ８０μＷ/ｃm2 C 70μW/cm2D 6０μW/cm 7、测定普通直管紫外线灯的强度时,在灯管下垂直距离为多少?() A 2m B 1m C 1．5m D 2。5m ８、采用室内悬吊式紫外线消毒时，照射时间不少于多少?（） A ３0ｍｉn Ｂ 60mｉn C ９０ｍin D 2０min 9、接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应戴（）?Ａ医用防护口罩 B 外科口罩C 纱布口罩Ｄ普通医用口罩１0、进行胸穿、腰穿操作时应戴() A 清洁手套 B 乳胶手套 C 无菌手套 D 检查手套 11、接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应戴(）?A 可以不戴手套Ｂ无菌手套C 一次性PＥ手套Ｄ清洁的橡胶手套 12、接触经接触传播的感染性疾病患者(如多重耐药菌感染患者）时应穿(） A 隔离衣 B 防护服 C 清洁的衣服Ｄ医生服或护士服

病区管理的质量评价标准.doc

精品整理病区管理质量评价标准项质量标准目病病室清洁整齐、安静、安全、空气清新，无异味室患者被服、着装整洁 20 护理标识正确齐全分病室卫生间清洁、无味病床、床头柜、椅子清洁整齐，每日擦拭病室及病床下无杂物、无乱挂、晒衣物治清洁区、污染区分开有标记，界限分明疗物品放置整齐、合理、定位，按要求消毒室器械柜清洁无杂物 15 空气消毒有记录病分无过期物品区输液卡、输液巡视单执行签字规范环治疗配药后的药物空瓶无残余药（查 10 瓶）境药药柜清洁整齐品静脉药、内服药与外用药分类放置，标签管清楚理毒、麻药品专柜加锁，专人保管，班班交 15 接，帐物相符，有使用记录分药品液体无过期、变质，药品有定期检查、页脚内容标准扣分得分标准分3抽查 2-3 个病房，一处不符合要求按标准 3 扣分 2 4 4 4 2抽查 2-3 个病区治疗室，一 2处不符合按标准扣分 2 2 2 2 3 3不整齐扣 1 分 3未分类放置扣 1分，标签不清楚扣 1分 3未加锁扣 1 分，无使用记录扣 1分，交接不清楚扣 1分 3无交接记录一

精品整理交接记录药品器械交接班登记综护士站清洁整齐，物品有序合更衣室、值班室清洁整齐管厕所清洁无积水理各种车辆清洁 30 仪器清洁无尘、定期保养性能良好分冰箱清洁放置规范；无私人物品存放，药品无过期，病人按时作息病区无长明灯、长流水，水电损坏报告及时微机使用完毕及时退出系统医嘱处理及时、准确，每天大查对医嘱一次，有登记护在岗在位，耐心答询，实行首接负责制护士仪表端庄、着装规范，戴牌上岗理素发不过肩、不戴首饰；人质做到四轻：说话轻、操作轻、走路轻、关员管20 门轻理分态度亲切，举止礼貌文雅，精神饱满、服务热情项扣 1分 3 3一处不符合要求按标准扣分3 3 3 3 3 3 3 3 3 2随机抽取 20 个护士，一处不2符合要求按标准扣分 2 3 2 页脚内容

医院感染管理检查标准及要求

分值扣分标准（一）无菌技术 1．护士进行各种无菌操作前用六步洗手法洗手、戴口罩，操作时严格执行无菌操作规程。 2．进入病房的治疗车、配有快速手消毒剂。 3．各种注射执行一人一针一管。 4．静脉注射执行一人一止血带。 5．止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周消毒一次。 6．进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。5分 1．不执行无菌操作1项扣 1分。 2.用后物品数量不符扣1 分。 3.浸泡液浓度及浸泡物品不符合要求各扣1分。 4.缺少物品1项扣1分。存放不符合要求1项扣1 分。 5.手处理不符合要求1人次扣1分。（二）无菌物品 1．专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品，一次性使用无菌物品应去除外包装后进入无菌物品存放区。 2．灭菌后物品包标识明确，包内有化学指示卡，包外有化学指示胶带，上写物品的名称、有效期、打包人、锅次、批次。3．各种医疗器械根据物品的性能选择合适的消毒方法，首选高压灭菌。 4．未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。 5．无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。 6．无菌敷料筒（干纱布、棉球、油纱等）每天更换并灭菌。7．持物筒、钳干存放，有灭菌标识和日期，每4小时更换一次。（原标准是每班更换） 8.接触无菌物品前应洗手或手消毒。5分 1.无菌物品存放不符合要求1处扣1分。 2.无菌物品超过有效期1 件扣2分。（三）使用含氯消毒剂的浓度要求 1．严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。 2．浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。 3．浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分钟以上。 4．对一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。2分 1.消毒液的浓度不符合要求1处扣1分。 2.消毒时间不符合要求1 处扣1分。 3.护理人员不了解有效浓度及消毒时间1处扣2分。（四）治疗室及换药室（参考附件1） 1．分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。 2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。3．治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。 4．治疗车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。 5．治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。 6．所有浸泡物品，均不应超出液面。 7．擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。 8．重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压灭菌。9．静脉注射用药抽吸后放入盘布或包布内（存放不得超过210分 1. 治疗室、换药室区域划分不符合要求扣2分，标示不清或无标识扣1分。 2.治疗车、换药车分层使用不当扣1分，不清洁扣1 分。 3.药品使用超过开启时间、物品使用超过消毒灭菌有效期扣1分。 4.各种物品使用后消毒处

病区医院感染预防与控制制度

病区医院感染预防与控制制度 1、病区应成立医院感染管理小组，负责病区医院感染管理工作，病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人。 2、结合本病区的医院感染特点及主要危险因素，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染等，落实医院感染管理的各项规定及措施。怀疑医院感染暴发时，及时上报院感科。 3、配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析、发现问题及时改进，并做好相应记录。 4、病区医院感染管理小组负责对本科室所有工作人员进行感染管理相关知识培训，每季至少一次。并针对本科室存在的感染管理相关问题，定期召开会议，提出改进措施并有记录。 5、严格落实呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关泌尿道感染、手术部位感染、多重耐药菌感染等的预防与控制措施。发生感染病例时，应及时采集标本送检，并参考临床微生物标本检测结果，结合患者的临床表现等，合理选用抗菌药物。 6患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 7、医务人员进行诊疗、护理操作时应严格遵循无菌操作规程、标准预防措施和手卫生规范。 8、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌，接触完整皮肤的医疗用品如听诊器、监护仪导联、血压计袖带等应保持清洁，被污染时及时清洁与消毒。9、抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2h；启封抽吸的各种溶媒不应超过24h。无菌棉球、纱布的灭菌包装一经找开，使用时间不应超过24h；干罐储

存无菌持物钳使用时间不应超过4h。 10、碘伏、酒精、醇类快速手消毒剂应注明开瓶日期或失效日期，开瓶后的有效其遵循厂家的使用说明，无明确规定使用期限的连续使用最长不应超过7d；对于性能不稳定的消毒剂如含氯消毒剂，配制后使用时间不应超24h。 11、一次性医疗器械应一次性使用，科室使用前应检查包装的完好性，有无污损，并在有效期内使用。使用过程中如有异常，应立即停止使用，做好留样与登记，并按要求及时上报。 12、医务人员在执业过程中，如发生职业暴露后，应及时进行局部处理，并按照要求和流程进行报告。

病区医院感染管理制度

病区医院感染管理制度 ***医院病区医院感染管理制度根据国家卫计委发布的WS/T 510-2020《病区医院感染管理规范》修订本制度。一、管理要求 (一)医院感染管理小组 1、建立病区医院感染管理小组，病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人，院感管理小组人员包括医师和护士，成员相对固定。 2、管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，参照院感科制定的制度，结合本病区医院感染防控工作特点，制定适合自已病区的医院感染管理制度，并组织实施。 3、参照院感科制定的SOP和流程，根据本病区主要医院感染特点，制定相应的医院感染预防与控制SOP及流程，并组织落实。 4、及时报告医院感染病例，定期对本病区医院感染防控工作进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。（二）工作人员 1、积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。 2、遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施，手卫生、隔离、消毒灭菌工作遵循相应的规范要求，从事诊疗操作时严格遵守无菌操作规程。 3、遵循医院及本病区医院感染相关制度。 4、开展医院感染的监测，按照医院的要求进行报告。 5、了解本病区、本专业相关医院感染特点，包括感染率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。 6、遵循国家抗菌药物合理使用的管理原则，合理使用抗菌药物。 7、保洁员、配膳员等应掌握与本职工作相关的清洁、消毒等知识和技能。（三）教育与培训 1、定期组织本病区医务人员学习医院感染管理相关知识，并做好考核。

2、定期考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与消毒、手卫生、个人防护等，并根据其知识掌握情况开展相应的培训与指导。 3、对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染管理相关知识如手卫生、隔离等相关知识宣教。二、医院感染监测与报告（一）医院感染病例监测 1、配合院感科开展医院感染及其相关监测，包括医院感染病例监测、医院感染的目标性监测、医院感染暴发监测、多重耐药菌感染的监测等。 2、及时处理杏林软件上的预警病例，主动上报院感病例。 3、怀疑医院感染暴发时，应及时报告院感科，并配合调查，认真落实感染控制措施。（二）消毒相关监测 1、根据病区采用的消毒方法开展相应监测。使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测。 2、每年一次对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测。 3、怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测，并针对目标微生物进行检测。三、医院感染预防与控制（一）标准预防措施 1、进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时应戴清洁手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行卫生手消毒。 2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应戴医用外科口罩、防护眼镜或防护面罩;有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，应穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。 3、在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，如在置入导管、经椎管穿刺等时，应戴医用外科口罩等医用防护用品，并保证光线充足。

医院感染管理规范(试行)

医院感染管理规范（试行）卫生部（１９９４年１０月１２日卫生部发布）医院感染管理是当前医院管理的一项重大课题，是医院管理的重要组成部分。做好医院感染管理工作，必须从组织落实、开展必要的监测、严格管理措施三个关键环节入手。健全的管理组织是开展医院感染管理工作的基本条件；医院感染监测为采取适宜的管理措施提供依据，管理措施的认真贯彻、实施，才能达到有效控制医院感染的目的。三者相辅相成，缺一不可。现就三个环节要求如下：医院感染管理组织一、卫生部医政司医院感染管理委员会在卫生部医政司领导下，履行下列职责：１．拟定有关医院感染管理政策。２．建立健全全国医院感染监控管理网络。３．拟定有关医院感染管理规范。４．对全国重大的医院感染事件，组织专家调查、评定，并提出处理意见。５．组织医院感染管理人员的培训工作。６．组织有关医院感染管理重大课题的调查和研究。二、省（市）卫生行政部门的医院感染管理组织各省（市）卫生行政部门，应建立相应的医院感染管理委员会，并履行下列职责：１．组织实施国家有关政策法规。２．制定本地区有关医院感染管理政策。３．建立本地区医院感染监控管理网络。４．对本地区发生重大的感染事件，应即时上报，并组织有关专家调查、评定，提出处理意见。５．组织本地区医院感染管理的培训工作。６．根据本地区存在问题，开展调查研究。三、医院感染管理委员会（组）各级医院应根据卫生部（８８）卫医字第３９号文件（建立健全医院感染管理组织的暂行办法》，建立健全医院感染管理组织，并履行下列职责：１．制定全院医院感染控制规划及管理制度。２．医院感染监测；管理监督；评价效果；发现问题，提出对策。３．对新建设施提出卫生学标准的审定意见。４．医院感染管理有关人员的业务培训，提供技术咨询。５．定期召开医院感染管理委员会议，对有关医院感染问题进行讨论，提出对策。６．发生医院感染重大事件时，应立即逐级上报，并采取果断措施。７．组织落实和评价全院医院感染管理知识和技术的普及教育。四、医院感染管理科（专职人员）在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作：１．制定医院感染管理计划，并组织实施。２．监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。３．定期对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。４．调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按要求上报。５．协调各科室间医院感染各项工作。６．对发生医院感染爆发流行或重大事件，应进行流行病学调查分析，提出控制措施，即时上报医院感染管理委员会。７．定期汇总医院各种临床标本的细菌培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考。８．医院感染的在职教育。

病区医院感染管理制度

病区医院感染管理制度（一）各病区指定医护人员负责医院感染防控工作医师应具有主治以上职称，病区负责人为第一责任人。（二）开展预防医院感染各项监测，对住院患者实施监控，按要求报告医院感染发病情况，对监测中发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。（三）发现传染病疫情暴发、流行以及突发原因不明传染病，立即报告和处置。（四）感染患者和非感染患者分室收治，同类感染患者相对集中，特殊感染患者单独安置，并采取相应隔离和控制措施。（五）熟悉本病区、本专业医院感染疾病特点，严格遵守无菌技术操作原则和规范，落实各项标准预防措施。（六）病室内整洁，无污渍、灰尘，定时通风换气，必要时进行空气消毒。地面湿式清扫，遇污染即刻清洗并消毒。（七）直接接触患者的床上用品应一人一更换，遇污染及时更换，更换后及时清洗消毒禁止在病室、走廊清点被服。（八）间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、隔帘、床垫等，应定期清洗消毒。甲类及按甲类管理的乙类传染病患者，不明原因病原体感染患者等使用后的上述物品应进行终末消毒。（九）病床湿式清扫，一床一巾，床头柜等物体表面每日清洁，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染及时消毒。患者出院、转科或死亡

后，床单元终末消毒。（十）各类仪器设备使用后及时消毒。餐具、便器等一人一用一消毒，如固定使用应保持清洁，定期消毒和终末消毒。（十一）治疗室、病室、配餐室、厕所等分别设置专用拖把、抹布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。（十二）传染性引流液、体液等标本消毒后排入下水道。（十三）把医院感染管理纳入患者及其陪护亲属健康宣教范围，提高防控意识和能力。（十四）医用垃圾与生活垃圾分开收集，做好医疗废物的分类收集密闭转运和交接登记工作。生活垃圾置垃圾袋封闭运送。（十五）医疗、护理管理部门感染控制职能科室每月对各病区医院感染管理工作进行检查通报，检查结果纳入科室和个人绩效管理，发现问题及时指出并限期整改。

XX医院病区管理工作质量标准及评价标准

病区管理工作质量标准及评价标准一、工作质量标准 1、病区工作人员着装符合规范，仪表端庄、衣帽整洁，文明用语，无迟到、早退，无窜岗、离岗。 2、病区安静，声音强度在35--- 40dB，工作人员做到"囚轻":说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻。 3、病区内禁止吸烟。 4、病房统一床号及病室门号，技统一位置安装。病室门口插有主管医生及责任护士名牌。 5、办公室、治疗室、配药室、功能用房及设施、物品按要求放置，整齐、有序。护士站台面、水池及周围环境保持干净、整齐。 6、值班室整沽，每日定时开窗通风，保持空气清新，床褥叠放整齐，物品摆放整齐、有序。 7、病室每日2次定时开窗通风，每次30分钟，保持病室空气清新。床单位整洁，床头柜、陪人椅、洗漱用具定位放置，清洁无污垢。床头柜物品摆放整齐，无灰尘污垢。输液架用后及时归放至卫生间，摇床扶手及时折叠归位，以防碰伤。备用床、暂空床符合要求。 8、禁止在窗台内、外放置物品:禁止在输液架、电视架上悬挂毛巾、衣物等;禁止在病室内随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条;禁止病人使用设备带上的电源插座:禁止病人在医院使用大功率的电器。 9、每日8: 00~10: 00为查房时间、12: 00~14: 00为中午休息时间、22: 00以后至第二日的7: 00为休息时间，为了保证患者的休息和治疗，

在以上3个时间段禁止病人看电视。 10、病区处置室物品放置规范、整齐、有序，医疗废物的处置符合医院感染管理规范。 11、卫生间干净、无异味。 12、拖布标识清楚，处置符合规范。 13、患者及探视陪护人员管理到位，有探视陪护制度。 14、患者住院期间不得外出，特殊情况必须患者书写请假条，经主管医生同意，签字后方可离院，按时回院。 15、病房走廊清洁，不放置多余物品。库房整洁，放置物品符合规范。 16、各类垃圾分类放置、有序、规范，垃圾桶（框）周围保持干净、整齐、不乱放物品。 17、走廊、浴室、厕所的墙边设置栏杆，病室、厕所、浴室应装置呼叫系统，定期检查，保证正常使用。

医院感染管理制度10项

医院感染管理制度-10 项一、医院感染管理制度 1. 医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分； 2. 定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 3. 住院床位总数在100 张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100 张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。 4. 医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 5. 将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。 6. 建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 7. 医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测

工作。 8. 执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 9. 应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。二、医院感染监测管理制度 1. 医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 2. 医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。 3. 每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10％，漏报率低于20％。 4. 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。 5. 有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。 6. 对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。 7. 消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医

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