甲状旁腺超声

第四章甲状旁腺

近年来，应用高频探头，高分辨力超声及彩色多普勒血流（CDFI）成像仪（简称彩超），对甲状旁腺进行了探测，获得了满意效果，引起超声界的重视。早在1975年，国外Arima首先报道了应用B型加水槽静态超声诊断仪（频率为5MHz），对10例甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢）患者进行了超声定位。1978年Sample报告应用静态B型超声仪（探头频率为5MHz）来评价甲旁亢，并指出甲状旁腺增大直径超过5mm超声可以发现。1979年Edis首先应用高分辨率实时超声显象仪频率为10MHz，对甲状旁腺肿瘤的手术前定位获得了成功。自80年代，先后有Duffy Simeone Scheible Reading 及Moreau 等人进行了系统的观察。以Reading报告最为详细，他指出应用高分辨率实时超声仪，对疑有甲旁亢患者进行手术前定位，其灵敏度为69%，特异性为94%。国内北京协和医院自1983年起开展了此项工作，1985年张缙熙首先报道了B型超声对甲状旁腺腺瘤的诊断，1986年西安张爱宏也有报告。

90年代，彩超的普遍应用，很多单位进行了甲状旁腺的探测，1992年笔者综述了“原发性甲状旁腺功能亢进的超声定位评价”；1994年笔者又发表了“B超及彩色多普勒超声对原发性甲状旁腺功能亢进的诊断价值”。总结了76例各类病变引起甲旁亢的原因、病理、定位、鉴别及彩超结果，在国内属首创有一定的指导意义，将超声探测甲状旁腺，掀起了高潮。

第一节解剖及生理

解剖

甲状旁腺位于甲状腺两侧叶的背面，共有4个甲状旁腺。甲状旁腺的周围是：前方为甲状腺，后方为颈长肌，内侧为气管及食管。外侧为颈总动脉及颈内静脉。Wang报告甲状旁腺的腺体呈8种形态，位于甲状腺上极的呈平饼形及树叶形；位于甲状腺下极的呈圆形、椭圆形及泪珠形；且偶见有腊肠形、杆状形及蚕豆形。甲状旁腺的位置是上部的常位于甲状软骨及环状软骨的邻近，占77%；位于甲状腺上极后方占22%；仅1%位于喉及食管后方。下部的甲状旁腺位于甲状腺下方表面占42%；位于下颈占41%；位于甲状腺附近

占15%，仅2%为异位。作者又指出：正常甲状旁腺为5×3×1mm大小、重量35～40mg、呈褐黄色。正常中最大的为12×12×1mm，最小为2×2×1mm。

生理

甲状旁腺的生理作用，主要由其“主细胞”分泌甲状旁腺激素（PTH）进行调节。PTH分泌的调节，由血中钙的含量调节，降钙素可促进甲状旁腺分泌PTH，而维生素D则可抑制PTH的分泌作用。血中钙浓度的高低，可引起一系列钙、磷代谢障碍的疾病。

第二节仪器和方法

一、仪器

近年来，高分辨力超声仪及高频探头的应用，大大提高了图像的清晰度，使甲状旁腺检查，具有更高的准确性。如美国惠普公司推出的“尖端之星”，百胜公司推出的Au-5型，均具有高频探头，高清晰度，彩超等多种功能，非常适合进行甲状旁腺的检查。由于全部采用计算机及程序控制系统等多种先进技术，可以清楚的分辨＜5mm的肿瘤及病变，为检查甲状旁腺开辟了一条新途径。

二、查前准备

轻病人一般无需特殊准备，仅在检查时，充分暴露颈前部，便于超声探测。对甲状旁腺功能减退有手足搐搦症及精神症状患者，应进行适当处理后再进行超声检查。对甲状旁腺功能亢进有骨质疏松患者，应在床旁或平车上进行超声检查，避免或减少病人的搬动，以免引起骨折。

三、体位

1、仰卧位：为常规采用的体位，病人不宜用枕头，头尽量后仰，充分暴露颈前部。

2、侧卧位：如颈部一侧有肿物或病变，或疑有颈侧肌内有异位甲状旁腺肿瘤时，需采用此体位，以免遗漏。

3、坐位或半卧位：当疑有胸骨上窝有肿瘤或异位甲状旁腺肿瘤时，应采用此体位将探头放于胸骨上窝处进行超声检查。

四、检查方法

甲状旁腺的检查方法与甲状腺超声检查相同，仍用直接法与间接法两种。由于甲状旁腺位于甲状腺的深面，故直接法的应用具有一定的优点，可以直接观察病变或肿物与周围组织的关系，而且没有多重反射造成的伪象，观察是真实和清晰的。只有应用2.5～3.5MHz探头检查时，宜加水囊，改善近场的分辨力。对于异位于颈侧肌肉内的甲状旁腺腺瘤应仔细寻找，异位于胸骨上窝的肿物，则用小探头扇扫方法并嘱病人进行吞咽动作，让甲状腺提升，易于发现肿物。对于上纵隔及胸骨后、或更深层异位的肿物、超声难以发现，而需借助CT进行寻找及探查。

第三节正常声象图

位于甲状腺两侧叶的背侧，共有4个甲状旁腺。左右各两个，各位于一叶的上段及下段。Reading，根据解剖测量正常甲状旁腺的径线为5×3×1mm；Simeone报告正常甲状旁腺的回声接近甲状腺或稍低，呈椭圆形。但多数作者认为：应用高分辨率实时超声仪探测正常甲状旁腺，由于腺体小，回声又与周围软组织很接近，故很难显示。Sample报告甲状旁腺超过5 mm为增大，增大范围在6～15mm即可显示。上甲状旁腺位置比较固定，如发生异位，常异位于气管与甲状腺之间，下甲状旁腺易发生异位，常异位于颈侧、胸骨上窝、纵隔及胸骨后方。据报道只有5?的正常甲状旁腺，处于超声探测的盲区内。

第四节病理声像图

甲状旁腺增生

一、临床表现

本病为多发性甲状旁腺增大，过多的分泌甲状旁腺激素（PTH），引起骨质脱钙，血钙增高，肾小管、心肌及肺内钙化；同时血磷减少，易引起多发骨折及肾结石等一系列甲旁亢的症状。甲状旁腺增生常由于肾功能衰竭，尿毒症引起。

二、声像图

（一）甲状旁腺（共4个）有不同程度的增大，双侧性，呈梭形、椭圆

形或分叶状，无明显包膜。

（二）内部呈均质、低回声区，也有等回声或稍强回声（图4-2A，4-2B）

三、临床意义

甲状旁腺增生也是引起甲旁亢的病因之一，仅次于腺瘤。它的特点是多个甲状旁腺增大，呈梭形或椭圆形，回声为等回声或低回声，也有回声稍强。Randel指出超声很难由甲状旁腺增生中区分腺瘤，如不止一处发现甲旁腺增大时，应考虑增生。作者用此方法在33例中找出8例增生病变。Pastad报道11例甲旁腺增生及27例腺瘤，根据术中组织学特征，结论为：①超声术前难以鉴别；②增大的甲状旁腺还应与增大的淋巴结、甲状腺结节、囊肿及颈长肌相鉴别。Takebayashi对207例肾透析的病人进行了颈部超声探测，发现有62例甲状旁腺增大，同时有骨骼疼痛者占60%，典型X线骨骼改变为甲旁亢者占63%，有14例行甲状旁腺切除术。

甲状旁腺腺瘤

一、临床表现

由甲状旁腺腺瘤引起的甲旁亢占80%，常常是单发，肿瘤生长较大时才被发现，钙、磷代谢障碍引起的骨折或脱钙现象，X线可以清晰显示而加以诊断。

二、声像图

（一）甲状腺背侧上、下极处，发现增大的结节、呈圆形、椭圆形、亦有呈长方形，杆状、泪珠形等。边界光滑、整齐，常有包膜。

（二）内部回声偏低、质均，如有出血或囊性变时，可以显示无回声。

（三）单发多见，很少为多发或双侧性。

（四）本病主要应与增生相鉴别，后者多发、双侧、结节较小，有肾功能衰竭或尿毒征史。

（五）彩超显示血流丰富，呈环绕或深入腺瘤内，腺瘤内部可探及高速多普勒血流信号，峰值可达100cm/s（图4-3 4-4 4-5）

三、临床意义

甲状旁腺瘤占甲状旁腺的病变中80%。它常为不连续，边缘锐利、光滑、呈实性结节。Reading报告有5种形态：椭圆形、长方形、三角锥形、囊性变及钙化增强回声形等。Butch报道除上述描述外，还提出泪珠形及完全囊性的改变；指出，超声发现腺瘤最大为45×32×18mm，最小为3×3×8mm。北京协和医院发现腺瘤最小12×13×14mm，最大45×43×25mm。Graif指出腺瘤形态，除上述已提到的之外，他还观察到有不规则形、双叶形、肾形及球形等。又指出从内部回声来看，呈等回声或稍低回声性，增大的腺瘤可以呈完全无回声性，似囊肿，少数回声呈混合性，既有等回声，又有低回声，部分有回声增强，周围有一层薄膜，与甲状腺相隔开，并可见到晕（Halo），直径在6～35mm；Reading发现最小腺瘤为7×3×3mm；Simeone为7×8×7mm。腺瘤发生的位置，上极较少，下极较多，下极腺瘤易于发现。据北京协和医院统计48例腺瘤中，右上3个，左上3个，右下15个，左下17个，异位10个。上述统计说明了这一点。超声术前定位，对于确定手术方式，迅速找到肿瘤等具有实际的意义。但有的作者认为既然已发现腺瘤，首先明确位于何侧，并确定与甲状腺的关系，并不需要明确腺瘤来自上极或下极；对于异位于颈侧部，颈动脉鞘、气管或食管后方、锁骨下方、胸骨上窝、纵隔内的腺瘤，如果超声未能发现，应该采用CT、核素协助明确定位，以便手术寻找，缩短手术时间。为了能发现胸骨上窝或上纵隔的腺瘤，嘱病人采取吞咽动作，可以使腺瘤提升，以便超声发现。

有作者报道了甲状旁腺腺瘤的间接征象，即腺瘤侧的颈长肌明显大于健侧。关于多发腺瘤的诊断，由于累及多个腺体，与腺体增生难以鉴别。如超声发现多发腺瘤，应给予手术前的定位，采取一次全部切除，对病人的预后

关系很大，从而避免再次手术而增加病人的痛苦。

多发性内分泌腺瘤（简称MEN）

一、临床表现

本病累及多个内分泌腺体，常侵犯甲状旁腺，引起甲状旁腺增生为最常见，少数形成腺瘤，因而引起了甲旁亢的一系列症状。由于组合不同，又分三型。MEN-I型主要累及甲状旁腺、胰腺及垂体。MEN-Ⅱ型主要累及甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤。其中又分两个亚型：MEN-Ⅱa型合并甲状旁腺增生；MEN-Ⅱb型伴有粘膜或粘膜下多发性神经瘤或马凡样体型及巨结肠。如果既不属于MEN-I型又不属于MEN-Ⅱ型者，称为混合型。

二、声象图

参见甲状旁腺增生及甲状旁腺腺瘤

三、临床意义

在甲状旁腺显示增生或腺瘤，同时又发现胰岛，肾上腺、垂体有肿瘤或病变时，应该想到MEN的可能，分别检查其他内分泌腺体，以便最后确诊。北京协和医院（1996）报告16例多发性内分泌肿瘤，其中有10 例累及甲状旁腺，6例为双侧多发，4例单发，由此说明：MEN在甲状旁腺疾病中的发病率（参见表4-1，4-2）

表4-1 8例MEN-I 型受累腺体分布

例号性别年龄甲状旁腺增生或腺瘤胰腺肿瘤垂体瘤类癌肾上腺嗜铬细胞瘤

1 女41 + + +

2 女3

3 + +

3 女30 + + +

4 男40 + + +

5 女38 + + + +

6 男53 + + +

7 男48 + + +

8 女45 + +

表4-2 7例MEN-Ⅱ型受累腺体分布

例号性别年龄甲状腺髓样癌肾上腺嗜铬细胞瘤甲状旁腺增生粘膜多发性神经瘤

1 女44 + + +

2 男41 + + +

3 男26 + +

4 男56 + +

5 男28 + +

6 男1

7 +

7 男28 +

注：另一例为混合瘤，未统计在内。

甲状旁腺腺癌

一、临床表现

本癌瘤少见，仅占甲状旁腺肿瘤的1-2%，如颈前部发现肿瘤，生长快，有甲旁亢症状，同时侵犯甲状腺及喉返神经，应该想到本病。

二、声像图

肿瘤体积较大，生长快，常呈分叶状，内部呈低回声，向周围组织浸润，常侵犯甲状腺或喉返神经者，又有典型的甲旁亢症状，应考虑甲状旁腺腺癌。复发者，内部常有钙化。

三、临床意义

甲状旁腺腺癌据Edmonson报道8例甲状旁腺癌患者，超声显示为椭圆形或分叶形，呈低回声区，其中有两例为低及强回声，3例为囊性，2例向周围组织浸润，侵犯邻近的组织结构。作者认为典型的甲状旁腺癌为分叶状、低回声、体积较大平均为24mm。如有复发，可见回声有增强并有钙化。笔者所见甲状旁腺癌是低回声呈分叶状、体积较大向周围组织浸润，常侵犯甲状腺及喉返神经为其特点。Kinoshita报告10例甲旁肿瘤患者术前发现强回声，2例病理均为癌，说明见到大量纤维组织，而另外8例肿瘤（其中1例囊肿）均为低回声、质均，病理无纤维组织。

甲状旁腺囊肿

本病少见，大多数位于甲状腺下极深部，因多数为无功能性，只有长大到有压迫症状时才被发现。超声显示：壁薄，内为均质无回声区。如有出血、

感染，可以出现散在回声点。本病亦可由甲状腺腺瘤或腺癌囊性变所致。

第五节：甲状旁腺超声诊断的临床价值

一、甲状旁腺的超声显示率

Wang对645个正常成人甲状旁腺腺体进行了解剖测量及观察，最大体积为8×2×1mm，平均为5×3×1mm，故多数作者认为正常甲状旁腺超声难以显示。仅Simeone报道用高分辨率超声仪显示了正常的甲状旁腺。随着仪器的发展及技术的进步，对正常甲状旁腺的定位显示是完全可能的，对增大的甲状旁腺，不论是增生还是腺瘤，应该从声象图上显示，据文献报道：超声对原发性甲旁亢的敏感性为66～84%。由于有较高的显示率，故对本病的诊断确有较高的价植。

二、对原发性甲旁亢的影象诊断的效果

1、超声诊断的效果：1984年Moreau曾统计6位作者超声诊断效果，加上笔者资料，见表4-3。

表4-3 原发性甲旁亢超声结果

作者敏感性（%）特异性（%）正确率（%）Sample 1978 84 76 79

Duffy 1980 83 98 94 Scheible 1981 71 98 92

Simeone 1981 78 96 90

Moreau 1981 66 96 90

Reading 1982 80 92 87

Zhang 1987 82 98 94

2、几种影象诊断的比较见表4-4

表4-4 4种影像检查对甲状旁腺病变定位效率的比较（%）方法人次敏感性特异性正确率阴性预测值阴性预测值B超64 64 92 86 70 90

彩趋15 92 96 95△86 98

CT扫描30 36 99 84 91 83

核素显像10 80 100 95 100 94 注：B超与彩超比较，*P＜0.05,△P＜0.01

由此说明：彩超及核素检查的定位效率较B超及CT为佳。

CT、201T的应用，病人要求发现早期病变或更小的肿瘤，因此，诊断更

为困难，而敏感性及正确率反而下降，这是更高要求的结果。不论怎样，B 超为一种简便、易行、无痛苦、无创伤的检查方法，在我国B超机非常普及的情况下，首选B超不仅有实际效果，也会带来经济效益。

三、假阴性及假阳性原因分析

Reading及Moreau指出假阳性的原因是由于无经验或错误解释的结果。如将食管、颈总动脉、甲状腺结节、颈淋巴结及颈长肌等误诊为甲状旁腺增生或腺瘤。而假阴性的原因是多种因素的干扰，如肥胖、短颈、颈部瘢痕、异位腺瘤（异位于甲状腺内、颈侧肌、胸腺、上纵隔等）。为了避免假阳性及假阴性，首先应熟悉甲状旁腺解剖位置及各种变异，熟练操作技术，反复检查，才能提高正确诊断率。同时，对提高仪器分辨率应采用高频探头，如7.5MHz、10 MHz或更高。对无高频探头的医院，也可以用常规腹部探头，频率3.5 MHz，完全能发现甲旁亢的病变，笔者的报告1985，完全证实了这一点。这对国内缺少高频探头的医院，不失为一种有用的手段，为甲状旁腺功能亢进的病人进行诊断。

四、超声术前定位诊断的意义

很多作者应用高分辨率超声对甲旁亢患者检查，发现甲状旁腺增大，在手术前进行定位，如Sample指出正常甲状旁腺超声难以显示，增大时超声即可发现，超声能发现6～15mm大小的腺瘤。Schible指出超声不仅能发现腺瘤的位置，还可以测量其大小及数目。Buteh提出目前发现最小的腺瘤为3×3×8mm, Simeone发现为7×8×7mm。此外，超声还可以定位左侧或右侧，位于甲状腺的上极或下极，Graif对各种异常的甲状旁腺的位置进行了统计，以位于甲状腺下极最多，左下多于右下。笔者统计位于甲状腺下极亦明显多于上极。其原因可能是：①胚胎发育时，一部分甲状旁腺即位于胸腺及下极附近；②由于重力关系，增大的甲状旁腺，易于向下方移位而处于较低的位置。Randel指出37例体检时未扪到腺瘤而被超声发现，后经手术病理证实。Gooding应用超声引导下进行穿刺抽吸进行组织学检查，11人中9人获得成功，7例为甲状旁腺瘤，另2例为甲状腺疾病。作者结论认为超声引导下穿刺是一种有用的诊断工具，特别对未触及肿块的患者或颈部已手术的病人，超声是简单而有效的定位检查方法。Reading对甲旁亢术后复发或

颈部手术瘢痕的患者，由于术后解剖位置的改变、瘢痕造成的困难，因此超声的定位诊断更为重要。他对45例患者术后进行了超声检查，有82%患者发现了术后复发或异常，说明超声能提供灵敏、迅速及非创伤的诊断手段。

五、超声对异位腺瘤的定位诊断

在假阴性的甲旁亢的病人中，异位腺瘤占有重要价值，Reading指出位于胸骨后、纵隔内的腺瘤，由于胸骨的掩盖而超声不能发现。Doppman认为位于颈总动脉鞘及颈下部常常不能被超声发现，对于手术失败的患者中，应考虑异位腺瘤的存在。Butch指出有5%的甲状旁腺异位，异位于食管后、气管后、纵隔内或其他部位。作者认为位于颈部、胸腔及纵隔内而不能被超声发现，这是超声的盲区，约占5-10%。有作者指出用吞咽法使甲状旁腺提升，对下颈部的腺瘤，超声可能发现，这有利于发现异位腺瘤。但大多数位于纵隔的肿瘤，超声不能发现，而应借助CT或 MR。因此，对典型甲旁亢患者，超声检查阴性时，应考虑异位腺瘤的可能性。

六、超声对甲旁腺瘤与增生的鉴别

很多作者认为甲旁腺瘤与增生从回声特性上无明显差异，因此，从增生中区别腺瘤是相当困难的。 Reading指出，虽然从声象图上两者有很多相似处，但发现不止一处甲状旁腺增大时，应考虑增生。Solbiat指出对52例可疑甲旁肿瘤患者31例行超声引导下细针组织学检查，10例证实为甲旁腺瘤。因此，在两者鉴别有困难时，针吸活检不失为简便、易行、安全及准确率高的诊断方法。

七、超声对甲旁腺良性与恶性肿瘤的鉴别

Edomonson报道8例甲旁腺癌患者的超声显示。指出平均为2.4cm大小，呈圆形、椭圆形或分叶状，均呈低回声改变，其中2例有强回声，3例有囊性变，2例向周围组织浸润。作者结论是典型甲旁腺癌为分叶状、低回声、较大等特点。由于甲旁腺癌较为罕见，因此，绝大多数的肿瘤应考虑为良性的。

八、超声对原发性与继发性甲旁亢的鉴别

Takebayashi对207例肾透析患者，应用超声在颈部进行探测，去评价继发性甲旁亢患者。发现有62例占30%显示甲状旁腺增大，其中有38例（占

61%）的病人骨骼疼痛，有39人（占63%）X-线上显示骨骼为甲旁亢改变。由此说明，肾脏病变引起的继发性甲旁亢也可以引起甲旁腺增大，应该注意鉴别。当然临床症状提供的资料是很好的鉴别手段。

九、彩超对甲状旁腺病变的诊断意义

彩超在甲状旁腺病变的应用中，由于时间短、病例少，而且均在90年代初期的观察，故只能供参考（见表4-5）。表中显示：甲状旁腺腺瘤6例的血流丰富，呈环绕或深入腺瘤内，内部可探及超过100cm/s的高速多普勒信号。说明甲状旁腺为无导管腺体，内部有丰富的毛细血管网，当腺瘤发生时，组织代谢活跃，血供增加，给彩超提供了诊断依据。但对甲状旁腺增生病变，彩超未见丰富的血流。笔者曾对1例甲状旁腺腺癌进行了彩超检查，虽未探及血流信号，因仅1例太少，故无特异性，还应继续观察。

表4—5 6例甲状旁腺瘤的多普勒频谱测值（cm/s）

例号

外周动脉内部动脉

V max V min V mean RI V max V min V mean RI

1 153.0 87.4 106.0 0.43 199.0 85.

2 142.0 0.57

2 135.0 11.9 43.9 0.91 …………

3 67.1 33.0 52.7 0.51 50.6 31.5 41.0 0.38

4 71.9 28.0 55.2 0.61 242.0 121.0 159.0 0.50

5 82.0 34.4 69.5 0.58 131.0 54.1 95.8 0.59

6 55.3 28.4 39.5 0.49 233.0 123.0 155.0 0.4

7 x±s 94±37 37±24 61±22 0.59±0.16171±7283±36 119±450.50±0.08注(1)V m a x:收缩期峰值:V m i n舒张期末期流速; V m e an:收缩期及舒张期的平均流速；RI:阻力指数。（2）内部动脉流速均值和标准差，按5例探及动脉血流者计算

十、如何提高超声对甲状旁腺疾病的诊断水平

10多年来，笔者对甲状旁腺疾病进行了较系统的观察，建议如下：

（一）应用高分辨力，高频探头（7-10MHz）进行探测，易于发现较小的甲状旁腺病变。

（二）腺瘤占80%，故要求检查者对腺瘤的特点全面掌握；其次是与甲状旁腺增生及腺癌加以鉴别。

（三）彩超可以发现腺瘤内有丰富的血流，具有一定的特征性。甲状腺下动、静脉常走行于甲状腺与甲状旁腺之间，因此，上述血管后方的肿瘤或病变，应考虑来自甲状旁腺。

（四）各种影像的联合检查，可以提高显示率及定位诊断水平，核素与超声是首选的检查方法。

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Evaluation of persistent or recurrent hy perparathyroidism.A J R 1985;144:399

28.Doppman JL, et al . Parathymic parathyroid: CT, US and angiographic finding.

Radiology 1985; 157:419.

29.Solbiate L, et al. Parathyroid tumor detected by fine needle aspiration

biopsy under ultrasonic guidance. Radio logy 1983;148:793.

甲状腺超声检查规范指南 版

厦门市甲状腺超声检查规范指南（2016年版） 一．超声检查适应症： 1.临床出现甲状腺相关症状或体征 2.核素、CT或实验室检查发现甲状腺异常 3.甲状腺外科手术前、术中及术后评估 4.甲状腺病变的随访 5.甲状腺活检、消融或其他介入手术的定位 二．超声检查方法 检查前一般无需特殊准备。行颈部I131放射治疗的患者需在治疗1个月后再行甲状腺超声检查；行ECT检查的患者需在1周后再行甲状腺超声检查。 1.检查体位 (1)仰卧位：为常规体位，在颈后及双肩后垫一枕头，头稍后仰，呈头低颈 高位，充分暴露颈前及侧方。 (2)侧卧位：如一侧甲状腺明显肿大，可采取侧卧位，分别检查甲状腺左、 右叶。检查两侧颈部淋巴结时，也可采用侧卧位。 2.扫查方式 原则：包含所有甲状腺组织（两侧叶、峡部、锥状叶） (1) 横切扫查时，左右叶分别从上向下滑行扫查，直至甲状腺下极消失为止。 (2) 纵切面扫查时，可沿甲状腺左右叶的长径扫查，由外向内或由内向外做 一系列的纵切面滑行扫查。 (3)任意角度切面，针对感兴趣区的任意角度多切面扫查，评估感兴趣区超 声特征。 (4)甲状腺血管扫查：彩色/能量多普勒检查，探测甲状腺实质血流、结节血 流以及甲状腺大血管情况（甲状腺上动脉）。 (5)甲状腺周围颈部软组织：扫查范围为颈前、颈侧区。有无异常回声，有 无异常淋巴结病变。 图1 在左右侧叶纵切面上极扫查甲状腺上动脉，（左图）； 甲状腺周围颈部软组织颈前颈侧区扫查范围（右图）

3.检查程序 (1)检查内容 ①甲状腺弥漫性病变（整体） a）体积：增大（上下径＞6cm，前后径＞2cm，横径＞2cm，峡部前后径＞ 0.5cm）、正常、缩小（两侧叶体积之和小于6cm3） b）包膜：清晰，模糊或中断 c）实质回声：分布（均匀或不均匀），强度（正常，减低或增高），粗细，网格 d）血流：丰富、正常、减少 e）PW：甲状腺上动脉内径有无增宽，流速有无增快，RI有无升高或降低一般无法做定性诊断。 一些典型弥漫性疾病表现： Graves病：甲状腺体积弥漫性增大，实质回声减低，血流较丰富，甲状腺上动脉PSV增快。 桥本氏甲状腺炎：甲状腺体积增大或大小正常，实质回声增粗，呈网格状，内或见小片状低回声区。 甲减：甲状腺体积明显缩小，回声减低增粗，血流正常或丰富。 ②甲状腺结节 甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺出现一个或多个组织结构异常的团块（内分泌学定义） 甲状腺内散在的病灶，影像学检查能将其和周期甲状腺组织清楚分界（2009美国甲状腺协会ATA定义) 超声评估： a）部位：两侧叶上、中、下三区，加上峡部，共7个区域。 b）数目：单发，多发 c）大小：一般在纵切面上测量，上下径、前后径、左右径 d）A/T：A/T≥1，A/T＜1 e）结节边缘形态：不规则（分叶状，成角、蟹足状），椭圆形或圆形，直立状 f）结节的边界：清晰，模糊不清 g）周边声晕：完整，不完整，无；厚声晕（＞2mm），薄声晕（≤2mm）； 均匀声晕，不均匀声晕 h）内部结构：实性，实性为主（实性成分＞50%），囊性为主（囊性成分＞50%），囊性 i）回声水平：高、等、低、极、无（与甲状腺实质回声相比） j）回声均匀性：均匀、不均匀 k）后方回声：增强、衰减、侧边声影、混合性改变、无变化 l）钙化：微钙化（＜2mm），粗钙化（＞2mm），弧形钙化，无钙化 m）浓缩胶质：点状强回声后伴彗星尾征 n）血流信号：周边型，中央型，混合型，无血流型 o）RI：高＞0.7，不高＜0.7 超声鉴别诊断： a）定位鉴别：与甲状旁腺、食道、淋巴结、其它邻近器官疾病鉴别

甲状旁腺显像操作规范汇总.

2009欧洲核医学会 甲状旁腺扫描 guidelines 一．甲状旁腺的解剖、病理和病理生理学解剖学 甲状旁腺起源于第三或第四咽囊，通常有四个，分为二个上二个下。它通常位于甲状腺后面，发育于第四囊内胚层的上甲状旁腺（也称为P4）位于二甲状腺的上１／３，起源于第三囊的下甲状旁腺（P3）通常位于甲状腺下１／３后方。甲状旁腺位于甲状腺鞘，但位于甲状腺囊外，仅有少数位于囊内。 必需注意到，甲状旁腺位置经常发生改变，尤其是二个下腺。主要是因为他们从第三咽囊起源后要经历比较长的路径和复杂的迁徙过程。这样，他们可能位于甲状腺内、位于胸腺内、纵隔内、或位于颈部较高的位置上。 尽管甲状旁腺通常是有四个，五个或以上的也不少见。这些多余的甲状旁腺起源于咽囊的背侧或腹侧的翼，异位于上至环状软骨下至纵隔的各个部位，并更多见于胸腺。 甲状旁腺的形态的大小因人而异，在同一个体内也形状各异。通常他们是卵圆形的或豆形的，但也可以是狭长的、树叶形的、或多叶的。他们的直径也有很大变异，尽管通常应当小于７ｍｍ，重量２０－４５ｍｇ。少数情况下，也有少于四个甲状旁腺的情况，甚至在某些遗传异常的情况下没有甲状旁腺，例如甲状旁腺发育依赖的Gｃｍ２基因的转录因子异常、或DiGeorge综合征。 甲状旁腺内主要含两种腺组织：实质细胞和脂肪细胞。两种成分的比例因年龄而不同：年轻人只有少数稀疏的脂肪细胞，其比例逐渐增加，及至３０岁左右其比例达到１０－２５％左右。其后的时间这个比例维持相对稳定。实质细胞主要是主细胞，后者分泌PTH，有轻度嗜伊红的胞浆和少量的线粒体。其他的实质细胞是嗜酸细胞，或许也能分泌PTH。过渡性嗜酸细胞（一种嗜酸细胞的变异体）、透明细胞的功能不明确，通常处于非激活状态。甲状旁腺内也有血管和神经组织。

正常人甲状旁腺超声影像特征的筛查及验证

正常人甲状旁腺超声影像特征的筛查及验证 目的是要通过正常人甲状旁腺超声影像特征的筛查及验证对甲状旁腺类的疾病进行更加精准的判断，提高甲状旁腺类的疾病的检测率以及治疗效率，合理的安排治疗方案，增加治疗效率。方法通过将本院从2012年2月到2016年2月这段时间内收治的400例确诊为甲状腺疾病的一些病人的颈部高频超声影像的材料进行分类整理与分析。并且针对这些病人施行颈部高频超声检查，以此得到病人一些的声像资料，然后对照解剖学图谱依据相应的方式方法对得到的声像资料图片有针对性质的识别以及剔除，把跟甲状旁腺有对应声像资料图片最可能的给挑选出来，并且把该对应的大小以及位置分别进行整理记录之后，针对其的血流、回声的彩色的多普勒信号以及相应质地要具体的进行表达描述以及筛选对比论证得出并且可靠结论。以此更好去应用于患者。 标签：正常人甲状旁腺超声影像特征筛查及验证 甲状旁腺一般情况下都是无法触摸到的，因为甲状旁腺位于甲状腺的腹侧，甲状腺没有增大都很难触摸。除了甲状旁腺肿瘤增大到很明显的情况下才可以触摸到。但是靠触摸也无法判断是甲状旁腺的，因此需要进行超声影像检查。不过对于甲状旁腺的检查也可以通过甲状腺功能进行检查但是因为颈部颈部高频超声影像检查，在甲状旁腺的常见部位出现占位性改变该检查具有无创经济易重复的特点是目前首选的影像学检查方法。 一、一般资料以及方法 （一）患者资料的收集整理 将本院从2012年2月到2016年2月这段时间内收治的400例确诊为甲状腺疾病的一些病人的颈部高频超声影像的材料进行分类整理与分析。在收治的这400例确诊为甲状腺疾病的一些病人中有拟实施甲状腺全切术的病人在40例上，有实施甲状腺全切术的病人在34例上，有甲状腺缺失的病人在2例上，有甲状旁腺功能亢进的病人在44例上，其中在甲状旁腺功能亢进的病人中又有原发性的病人12例，繼发性的病人32例。 （二）对病人的资料上的甲状旁腺影像特征进行筛选 在本院从2012年2月到2016年2月这段时间内收治的400例确诊为甲状腺疾病的一些病人中病人的年龄都在18到77岁之间，病人平均的年龄在31.2岁到57.8岁之间不等，在这其中男性病人有184例，女性病人有216例，针对这些病人施行颈部高频超声检查，以此来得到病人的食管、淋巴结、肌肉、甲状腺以及气管等的声像资料图片，将得到的声像资料图像根据解剖学图谱进行对照比较，进而依据相应的方式方法对综上的声像资料图片有针对性质的识别以及剔除，把跟甲状旁腺有对应声像资料图片最可能的给挑选出来，并且把该对应的大小以及位置分别进行整理记录之后，针对其的血流、回声的彩色的多普勒信号以

甲状腺超声诊断

七．正常甲状腺超声表现 1.形态颈前正中横切面探查时甲状腺呈马蹄形蝶形，颈侧区纵切面探查，甲状腺呈上窄下宽的锥形。 2.包膜甲状腺周围是甲状腺固有膜和甲状腺假被膜形成的薄层高回声带，光滑、整齐、境界清晰。 3.腺体回声正常甲状腺实质的回声水平和正常颌下腺的回声水平相似，高于颈部带状肌（即舌骨下肌群，包括胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状腺提肌和甲状舌骨肌）回声水平。根据不同的超声仪器、不同的成像频率，甲状腺实质回声分布略有差异，高分辨力超声显示的甲状腺实质回声密集均匀，而仪器分辨率不佳时，甲状腺实质的回声可表现得较为粗大，均匀性下降。 4.血供彩色/能量多普勒彩色显像时，高灵敏度超声仪器对于甲状腺内部血流信号可能显示为短棒状或条状，低灵敏度超声仪器可能只显示稀疏分布的点状血流信号；动脉血流表现为具搏动感的明亮的彩色血流信号，而静脉彩色血流信号较为暗淡，无搏动感。 5.频谱多普勒脉冲多普勒可检测甲状腺内动脉或静脉血流频谱和相关血流动力学参数。甲状腺上、下动脉血流频谱为陡直的单向单峰图像，上升较快，下降较慢。 八．甲状腺弥漫性疾病的超声评估 （一）灰阶超声 1.部位根据是否在正常甲状腺解剖部位探及甲状腺组织，分为正常部位甲状腺和异位甲状腺。 2.大小甲状腺的大小通常用侧叶前后径、左右径及峡部厚度来评估，分正常、增大和缩小三种。甲状腺增大见于甲状腺功能亢进症、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病）及结节性甲状腺肿、部分急性或亚急性甲状腺炎等；甲状腺缩小则见于甲状腺功能亢进症核素治疗后、慢性淋巴细胞性甲状腺炎后期，也可见于甲状腺发育异常，甲状腺部分切除术后。 3.形态可分为对称性和非对称性。对于单纯性甲状腺肿、多数甲状腺功能亢进症和慢性淋巴细胞性甲状腺炎，甲状腺的两侧叶常是对称性的。两侧叶不对称多见于结节性甲状腺肿、急性或亚急性甲状腺炎、手术后和先天性甲状腺发育异常等。 4.边界甲状腺边界可分为清晰、模糊两种。边界清晰通常见于疾病未累及包膜的甲状腺疾病。边界模糊常由炎症性或肿瘤性病变造成，前者可累及颈前肌群，而后者尚可突破甲状腺包膜，累及气管、喉返神经组织等。 5.内部回声 （1）回声强度：以正常颌下腺实质回声水平做参考，可分为回声正常、回声减低和回声增高。回声正常见于部分单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿；回声减低多见于慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺功能亢进症、亚急性甲状腺炎、侵袭性甲状腺炎等疾病；回声增高较为少见，可见于部分结节性甲状腺肿。 （2）回声均匀性：可分为均匀和不均匀。甲状腺实质回声均匀可见于单纯性甲状腺肿，部分结节性甲状腺肿及少数甲状腺功能亢进症、慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者；回声不均匀为大部分甲状腺弥漫性病变的共同表现。 （二）多普勒超声 1.彩色/能量多普勒超声 （1）血流丰富程度：分正常、增多及减少。血流增多见于甲状腺功能亢进症、慢性淋巴细胞性甲状腺炎；血流减少见于部分慢性淋巴细胞性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎等；部分甲状腺功能亢进症、单纯性甲状腺肿及亚急性甲状腺炎的甲状腺实质血供可无明显改变。 （2）血流分布形式：分弥漫性和局限性分布。绝大多数甲状腺弥漫性病变的血流呈现弥漫性分布；局限性血流增多可见于部分甲状腺功能亢进症患者，而局部血流减少见于亚急性甲

甲状旁腺超声

第四章甲状旁腺 近年来，应用高频探头，高分辨力超声及彩色多普勒血流（CDFI）成像仪（简称彩超），对甲状旁腺进行了探测，获得了满意效果，引起超声界的重视。早在1975年，国外Arima首先报道了应用B型加水槽静态超声诊断仪（频率为5MHz），对10例甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢）患者进行了超声定位。1978年Sample报告应用静态B型超声仪（探头频率为5MHz）来评价甲旁亢，并指出甲状旁腺增大直径超过5mm超声可以发现。1979年Edis首先应用高分辨率实时超声显象仪频率为10MHz，对甲状旁腺肿瘤的手术前定位获得了成功。自80年代，先后有Duffy Simeone Scheible Reading 及Moreau 等人进行了系统的观察。以Reading报告最为详细，他指出应用高分辨率实时超声仪，对疑有甲旁亢患者进行手术前定位，其灵敏度为69%，特异性为94%。国内北京协和医院自1983年起开展了此项工作，1985年张缙熙首先报道了B型超声对甲状旁腺腺瘤的诊断，1986年西安张爱宏也有报告。 90年代，彩超的普遍应用，很多单位进行了甲状旁腺的探测，1992年笔者综述了“原发性甲状旁腺功能亢进的超声定位评价”；1994年笔者又发表了“B超及彩色多普勒超声对原发性甲状旁腺功能亢进的诊断价值”。总结了76例各类病变引起甲旁亢的原因、病理、定位、鉴别及彩超结果，在国内属首创有一定的指导意义，将超声探测甲状旁腺，掀起了高潮。 第一节解剖及生理 解剖 甲状旁腺位于甲状腺两侧叶的背面，共有4个甲状旁腺。甲状旁腺的周围是：前方为甲状腺，后方为颈长肌，内侧为气管及食管。外侧为颈总动脉及颈内静脉。Wang报告甲状旁腺的腺体呈8种形态，位于甲状腺上极的呈平饼形及树叶形；位于甲状腺下极的呈圆形、椭圆形及泪珠形；且偶见有腊肠形、杆状形及蚕豆形。甲状旁腺的位置是上部的常位于甲状软骨及环状软骨的邻近，占77%；位于甲状腺上极后方占22%；仅1%位于喉及食管后方。下部的甲状旁腺位于甲状腺下方表面占42%；位于下颈占41%；位于甲状腺附近

甲状腺超声诊断

一、甲状腺的解剖 甲状腺位于颈前的中部，分左、右两侧叶，形似盾牌，上起自甲状软骨，下至第6颈椎平面，气管的前方。它贴附在喉及气管的两侧，随吞咽而上下移动。甲状腺两侧叶的连接处称峡部，呈方形，约2cm*2cm，位于第2——4气管软管环之前。约有40%的人，峡部上缘有一垂直向上的锥体叶。甲状腺的平均重量为20g~25g，不大于30g。侧叶长3~5cm，宽2~3cm,厚约1~2cm。 甲状腺的大体结构，外观呈黄红色，质软，表面有包膜，切面可见分隔胶状组织。甲状腺的主要组成结构为滤泡，由上皮细胞及胶质组成。滤泡有丰富的血窦。纤维组织将其分成小叶，小叶间有少量淋巴组织。 甲状腺的生理功能： 甲状腺素对能量代谢有重要的影响，能促进蛋白质、脂肪及碳水化合物的代谢分解。分泌过多，可产生尿内氮的排出量增加，脂肪贮量降低，肝糖原减少；同时也影响水的代谢和耗氧量增加，临床可出现消瘦、多汗及心率快等。分泌减少，则引起人体代谢降低及体内水的积蓄，而出现粘液性水肿等。 1、功能：甲状腺是人体最大的内分泌腺体, 内部结构为滤泡。 2、形态：呈“H”形或蝶形, 分为左右叶及峡部。 3、位置：为距体表1-1.5cm的浅表脏器。 上至甲状软骨，下至第6颈椎。 4、大小：约4 cm x 2cm x 2cm。 二、正常甲状腺超声表现 1、甲状腺切面呈蝶形或马蹄形。 2、包膜完整，边缘规则，境界清晰。 3、两侧基本对称，由位于中央的峡部相连。 4、内部分布细弱密集的光点，呈均匀的中 等回声。 前后径1~2cm，左右径2~2.5cm，上下径4~6cm。 三、甲状腺超声检查适应证 1、弥漫性病变： 1）甲状腺肿（弥漫性/单纯性/结节性） 2）甲状腺炎（急性/慢性/亚急性/桥本氏）

甲状旁腺腺瘤的影像诊断

甲状旁腺腺瘤的影像诊断 湖南医科大学第二附属医院(长沙　410011)　谭长连　沈树斌　粟　辉　童石铭　李德泰 关键词　甲状旁腺肿瘤;　体层摄体术,X 线计算机;　诊断 甲状旁腺腺瘤占原发性甲状旁腺功能亢进病因的 78%～90%[1],颈部定位诊断首选B 超[2,3]。由于CT 具有直观和解剖关系显示清楚以及能检出异位肿瘤的特点,也被运用于甲状旁腺肿瘤的诊断[4～6]。本文分析了10例原发性甲状旁腺腺瘤的生化改变、X 线、B 超和CT 表现,以提高对其早期定性和定位诊断水平。1　临床资料1.1　一般资料　本院1990～1996年住院病人,共10例,男2例,女8例,平均年龄41(26～57)岁。9例以 全身骨骼疼痛伴或不伴四肢乏力就诊,其中1例伴多 发性肾结石,另1例有胃溃疡。1例以自发性骨折就诊。病程6个月至8年,平均37.3月。10例测定血钙,血磷和碱性磷酸酶(A KP ),其中9例血钙升高,血磷降低;1例血钙和血磷在正常范围;10例A KP 明显升高;3例甲状旁腺激素(PTH )升高。10例肾功能检测正常。3例检查本-周蛋白阴性。1.2　病理检查结果　10例手术,病理证实为甲状旁腺腺瘤,肿瘤位于颈动脉鞘内方。右甲状腺下极后方或气管食管旁沟以及左甲状腺下极后方或气管食管旁沟内分别为4例和3例;右颈根部和左颈根部分别为2例和1例;大小从2cm ×1.5cm ×1cm 到4cm ×3cm ×5.5cm ,平均2.3cm ×2.5cm ×2.6cm ,最大径小于3cm 者8例,大于3cm 者2例。1.3　方法　超声检查采用探头频率为7MHz ,黑白B 超检测5例,彩色B 超检测2例;CT 采用GE -9800Quick 扫描8例,CT -Twin 双螺旋CT 机(以色列,ELscient 公司)扫描2例;均行与气管垂直的横断扫描,采用层厚、层距为3～5mm 薄层连续扫描或层厚为1～5mm ,距为1～1.5mm 的螺旋CT 薄层扫描。范围从舌骨至胸骨柄。平扫后,行加压快速静脉3　结果分析 各模型计算的结果见附表。1992～1994年的平均值为23.8。1993～1995年的平均值为25.8。 附表　各种模型计算出的长沙市 1992～1995年婴儿死亡率(‰ )计算模型 各年度婴儿死亡率19921993 199********.528.925.323.7227.126.326.1-3-28.225.624.24-28.225.624.25 -28.1 25.6 24.2 无论用哪一种计算模型,均说明近几年来婴儿死亡率逐年下降。因为各监测点的资料准确,属实,故可信性好。也有力的说明了妇幼卫生监测效果明显。用模型1与2比较1992～1994年婴儿死亡率,其水平相差不是太大,由于这二种模型都有分子、分母时间含义不统一的缺点,故不作重点讨论。用模型3,4,5所计算的1993～1995年婴儿死亡率,发现结果完全一致。这是因为模型4与5中使用f 值,它实际上是调整了t 年和t -1年的死亡婴儿数或出生人数,使这二种计算模式与模型3趋于一致。因此,若能根据积 累的资料,计算出本地区婴儿死亡的f 值,则可免除收集资料的复杂性,又保证了结果在理论上的合理性,也就是说,在实际运用中可以用模型4或5代替模型3,避免了收集资料的难度,理论上也较常规模型更合理。就目前妇幼卫生事业发展情况看,计算f 值是可行的,由此计算出的婴儿死亡率,不但能反映婴儿死亡的实际水平,而且理论依据更可靠。 另外,也有介绍用三年婴儿死亡数与出生人数之比的模型,即IMR =D t -1+D t +D t +1B t -1+B t +B t +1 ×1000‰,式中符 号意义同前述。这种模型虽然误差较小,但掩盖了较大值和较小值的区别,且需要三年的时间跨度才能计算出来,不便于及时采取干预措施,以更快地降低婴儿死亡率,只可以评价某个时期婴儿死亡的平均水平。 参　考　文　献 1　杨树勤主编.卫生统计学.第3版.北京:人民卫生出版社,1995.1682　翟振武,路　磊,罗茂初,等.现代人口分析技术.北京:中国人民大 学出版社,1989.238～245 3　高尔生主编.医学人口学.上海:上海医科大学出版社,1992.91～984　N.K eyfity and J A Beekman demography through problems.New york ?Berli n ?Hei delberg ?Tokyo ,1984,1～12(19971007　 收稿)4 32第16卷　第3期 湖南医学 1999年6月

甲状旁腺超声诊断

甲状旁腺超声诊断 中国协和医科大学 北京协和医院 主讲人：张缙熙 历史 ?国外1975年A r i m a报道B型超声诊断甲旁亢。先后有 D u f f y,S i m e o n e,S c h e i b l e,R e a d i n g及M o r e a u等。 ?国内张缙熙1985年首先报告，1994年应用B超及彩超总结，判断甲状旁腺功能亢进。 解剖 ?位置：位于甲状腺两侧叶的背侧共有四个甲状旁腺。异位仅为2%—3%。 ?形态：据W A N G报道：根据尸检的结果有8种形态。位于甲状腺上极有平饼形及树叶形，下极有圆形，椭圆形及泪珠形，少见的有腊肠形，杆状形及蚕豆形。 正常成人甲状旁腺 ?长×宽×厚=5m m×3m m×1m m ?最大为：12m m×12m m×1m m ?最小为：2m m×2m m×1m m 甲状旁腺生理作用

?由甲状旁腺内主细胞分泌甲状旁腺激素（P T H）进行调节，如分泌过多可引起甲状旁腺功能亢进而造成钙、磷代谢障碍。 仪器与方法 ?仪器:应用高频探头7.5—10M H z ?查前准备:无须准备,对骨质疏松者,减少搬动,避免骨折.?体位:仰卧位. ?方法:用直接法注意甲状腺上,下极背侧,颈侧方及胸骨上窝等,应全面探测. 甲状旁腺正常声像图 ?由于甲状旁腺较小厚度仅1m m,又与甲状腺回声相似,故超声不易显示;如增大达6～1５m m时,即可发现,有5‰甲状旁腺在盲区内. 甲状旁腺增生声像图 ?多发甲状旁腺增大,常由于肾功能衰竭,尿毒症引起. ?双侧性增大,呈梭形,椭圆形或分叶状,无明显包膜. ?内部呈低回声或弱回声结节. ?C D F I呈点状血流分布,位于周边及内部,如在下极,位于甲状腺下动、静脉的后方.