病案讨论答案
临床病理病案讨论参考答案
病例（1）
讨论题：
1.写出病理诊断
2.讨论该病变的发生经过及临床表现。
参考答案：
1.病理诊断：(1)左足湿性坏疽；(2)左下肢动、静脉混合血栓形成。
2.撞伤及感染损伤血管，形成血栓，血栓形成后阻塞了动脉供血，也阻碍了静脉血液的回流，局部缺血坏死合并瘀血水肿，腐败菌易感染并产生毒素，出现全身中毒症状，因局部含水分较多，易于腐败菌大量繁殖，腐败菌分解坏死组织形成硫化铁使病灶处呈污黑色、肿胀、与正常组织分界不清。
病例（2）
讨论题：在胃溃疡愈合过程中都有哪些组织的再生？其中哪些组织的再生属完全再生？哪些是不完全再生？
参考答案：该患者的病理诊断为胃窦部消化性溃疡。溃疡为皮肤、粘膜较深的坏死性缺损。发生在胃的消化性溃疡通常穿越粘膜下层，深达肌层甚至浆膜层，因此粘膜至肌层甚至浆膜层的组织可完全被破坏。溃疡修复时，将有粘膜上皮、结缔组织、平滑肌等组织的再生，其中粘膜上皮可完全再生，粘膜下层至肌层、浆膜层则由肉芽组织增生来修复，整个过程需要4-8周时间。
病例（3）
讨论题：就所提供的病史及病理资料，根据你学过的病理知识，试分析患者死亡原因，写出病理诊断，并讨论此病人各种病变的发生发展过程及其相互之间的联系。
参考答案：
死亡原因：肺动脉主干血栓栓塞引起患者猝死。
病理诊断：(1)左肺上叶细支气管肺泡癌；(2)左下肢静脉混合血栓形成；(3)肺动脉主干血栓栓塞。
患者由于患肺癌，癌细胞可以释放促凝血因子，如组织因子等，使血液性质发生改变，凝固性增高，易形成血栓，尤其最易在下肢静脉形成。另外，患者自入院来，安静卧床休息，使血流速度变慢，又进一步促进下肢静脉血栓形成。血栓形成的条件患者具备两条，即血液凝固性增高和血流状态改变。由于下肢静脉形成较大血栓并脱落，随血流运行栓塞
与肺动脉主干，患者发生急性呼吸循环衰竭而猝死。肺动脉主干或大分子发生血栓栓塞引起猝死的机制未完全清楚，可能是…………..。
病例（4）
讨论题：
1.该患者血栓形成的原因是什么？
2.血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点？
参考答案：
1.大量失液后血液浓缩，各种凝血因子和纤维蛋白原增加，同时血中释放大量幼稚血小板，粘性增加，易于发生粘集形成血栓。
2.①属混合血栓。②大体：粗糙干燥圆柱状，与血管壁粘连，呈灰白色和红褐色层状交替结构。③镜下：混合血栓主要由淡红色无结构的呈分支状或不规则珊瑚状的血小板小梁（肉眼呈灰白色）和充满小梁间纤维蛋白网的红细胞（肉眼呈红色）所构成，血小板小梁边缘可见有中性粒细胞附着。
病例（5）
讨论题：
1.致右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些？
2.左肺可能是什么病变？与前者有无联系？
3.肺内病变的病理变化及发生机制是什么？
参考答案：
1.手术失血、术后血小板增生、凝血因子和纤维蛋白原增加(血液凝固性升高)及卧床休息(血流状态改变：变慢)都有助于血栓形成。
2.①左肺发生出血性梗死。②与血栓形成有密切关系。
3.①病理变化：肉眼左肺下叶肺边缘，呈暗红色锥体形，尖端向肺门部，底部位于肺膜表面，边界清楚；镜下，肺组织广泛坏死、出血。②发生机制：血栓形成后活动使其部分脱落，血栓栓子随血流运行栓塞于左肺下叶肺动脉分支，由于病人患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，肺有明显的淤血水肿，在此基础上肺动脉分支栓塞后发生出血性梗死。
病例（6）
讨论题：
1.左股静脉内有什么病变？为什么股动脉无此改变？
2.肺动脉内病变形成过程？死因原因？
参考答案：
1.①血栓形成。②左脚钉子刺伤感染引起静脉炎，静脉内膜损伤(血栓形成条件)，血栓形成。股动脉深在，壁厚不易损伤。
2.①肺动脉内为血栓栓塞。形成过程：静脉损伤→静脉炎→血栓形成→血栓栓子脱落→肺动脉主干及大分枝栓塞→猝死。②死因：肺动脉骑跨性栓塞引起猝死。肺主动脉主干及大分枝栓塞→急性右心衰→患者突然呼吸困难、发绀和休克等急性呼吸循环衰竭死亡。
病例（7）
讨论题：就所提供的病史及病理资料，列出所有的病理诊断和死亡原因，并讨论此病的发生发展过程和结局，指出该患者在炎症局部处理上的主要错误。
参考答案：
病理诊断：右足背皮下蜂窝织炎；右腹股沟淋巴结炎；炎区内小静脉壁化脓性炎，静脉腔内脓性炎性血栓形成；两肺多发性脓肿。
死因：脓毒败血症
讨论：患者在劳动时刺伤右足背皮肤，未及时处理，为细菌感染创造了条件，使化脓菌进入，引起右足背皮下蜂窝织炎，临床上出现足背皮肤红、肿、热、痛及行走站立困难，炎症经淋巴道播散至腹股沟淋巴结，引起右腹股沟淋巴结炎，肿、痛、全身发热头疼不适等。因患者治病心切，进行了错误处理，用针尖强行刺破局部挤压排脓，使炎症范围扩大加重，细菌被挤入炎区小静脉内，引起小静脉的化脓性炎和静脉腔的脓性炎性血栓形成。化脓菌入血并在血液内大量繁殖，产生毒素，引起全身寒战、高热等全身中毒症状，并经下腔静脉、右心到肺的毛细血管，发生栓塞，引起双肺多个脓肿病灶。后因治疗无效死于脓毒败血症。
该患者在炎症局部处理上的主要错误是以针尖强行刺破局部挤压排脓。化脓性炎症切忌挤压排脓。
病例（8）
讨论题：
1.患者阑尾发生了什么类型炎症? 病变特点如何?
2.若不及时手术可能会发生什么后果?
参考答案：
1.患者发生了急性蜂窝织炎性阑尾炎，阑尾显著肿胀，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性渗出物。镜下：可见炎性病变呈扇形由表浅层向深层扩延，直达肌层及浆膜层。阑尾壁各层皆为大量中性粒细胞弥漫浸润，并有炎性水肿及纤维素渗出。阑尾浆膜面为渗出的纤维素和中性粒细胞组成的薄膜所覆盖。
2.若不及时手术，可出现并发症或转变为慢性阑尾炎。并发症中主要有因阑尾穿孔引起的急性弥漫性腹膜炎和阑尾周围脓肿。有时可并发阑尾系膜静脉的血栓性静脉炎，细菌或脱落的含菌血栓可循门静脉血流入肝而形成肝脓肿。如果阑尾近端发生阻塞，远端高度膨胀，形成囊肿，其内容物可为脓汁（阑尾积脓）或为黏液（阑尾黏液囊肿）。黏液囊肿破裂，黏液进入腹腔，可在腹膜上形成假黏液瘤。
病例（9）
讨论题：
1.根据资料写出所有病理诊断
2.脑部病变是怎样引起的？
参考答案：
1.病理诊断：(1)左侧面部脓肿；(3)大脑左额区脓肿；(3)败血症。
2.化脓菌入血引起败血症所致。脓肿位于面部，细菌通过静脉海绵窦的吻合支进入颅内，引起大脑左额区脓肿。对皮肤化脓性感染的正确处理十分重要，尤其是颜面部的疖肿更不可挤压，以免破坏脓肿壁的局限作用，导致感染扩散而引
病例（10）
讨论题
1.本病例的病理诊断是什么？直接死亡原因是什么？。
2.肺部、肝部肿块及腹膜上的结节是什么？是如何形成的？
参考答案
1.①病理诊断：胃小弯侧溃疡型高分化腺癌伴淋巴道转移、血道转移及种植转移（胃周围、颈部、左锁骨上淋巴结转移，肺脏、肝脏转移，腹膜种植转移）。②直接死亡原因是上消化道大出血(胃癌组织坏死脱落形成溃疡，造成大血管破裂出血)。
2.①肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到他处继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程称为转移，所形成的肿瘤为转移瘤。本例中，肺、肝、腹膜上的结节的组织类型与胃原发性肿瘤相同，因此，应分别称为肺转移性胃癌，肝转移性胃癌，腹膜转移性胃癌。②形成：肺、肝部肿瘤是经血道转移来的。肿瘤细胞常侵入静脉，由于静脉壁较薄，压力较低，肿瘤细胞容易进入。肿瘤栓子的运行途径与血栓栓塞的途径相同，胃肠道的肿瘤栓子先入门静脉，因此胃癌血道转移先转移到肝脏，之后可转移到肺和其他脏器。另外，体腔内器官的肿瘤蔓延至器官表面时，瘤细胞可以脱落并像播种一样种植在体腔或体腔内器官的表面，形成多数转移瘤，本例中，腹膜上的结节是胃腺癌播散到腹膜上引起的。当然，肝脏表面的转移瘤可能部分是血道转移来的，部分是由种植转移引起。
病例（11）
讨论题：
1.本例左大腿肿块属什么性质病变？请根据病理特点做出诊断。
2.局部疼痛和病理性骨折是怎样发生的？截肢术后4个月，出现胸痛、咳嗽、咯血如何解释？
参考答案：
1.属肿瘤性病变。骨肉瘤伴肺转移。
2.肿瘤浸润神经致疼痛。肿瘤组织破坏骨皮质致病理性骨折。截肢术后出现胸痛、咳嗽、咯血等症状，是由于肿瘤经血道转移到肺所致。
病例（12）
讨论题：
1.请写出该病例的主要病理诊断及诊断依据。
2.指出患者的死亡原因。
3.如果患者存活，机体将如何修复损伤部位？为什么？
参考答案：
1.该患者的病理诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌梗死。根据：①病史：有“冠心病、心绞痛”病史，有用力排便后心前区疼痛且服扩冠药后不缓解的临床表现。辅助检查：心电图V1-V6导联ST段呈弓背向上型抬高，提示广泛前壁心肌梗死。②尸检：心脏肉眼颜色不均匀，左心室、室间隔镜下见大片心肌细胞核溶解消失。左冠脉主干动脉粥样硬化，管腔狭窄75%以上。
2.致死原因：急性左心功能衰竭。由于大面积心肌坏死使心脏收缩力显著减弱或不协调所致，导致患者死亡。
3.坏死的心肌组织由肉芽组织增生来代替，最后形成瘢痕。因为心肌细胞属于永久性细胞，坏死后不能再生，只能通过肉芽组织机化加以修复。
病例（13）
讨论题：
1.列出患者所有的病理诊断，死亡原因是什么？
2.解释右足发黑的原因?
3.解释左心室肥大，扩张及左下肢萎缩的原因类型?
参考答案：
1.高血压性心脏病；左大脑内囊出血；主动脉、下肢动脉及冠状动脉等动脉粥样硬化；右胫前动脉及足背动脉动脉粥样硬化伴血栓形成；右足趾干性坏疽；左下肢肌肉缺血性萎缩。
2.动脉粥样硬化→血栓形成→梗死→继发腐败菌感染→干性坏疽。
3.①高血压→血液循环外周阻力增加→左心室收缩力加强→左心室代偿肥大→久之失代偿离心性肥大→心腔扩张。②左股动脉及胫前动脉脉粥样斑块→血管腔狭窄，血流减少→缺血性萎缩。
病例（14）
讨论题：
1.本病例诊断为何病？死亡原因是什么？。
2.写出心脏和肾脏的病理诊断和依据。
1.①本病例诊断为良性高血压病。依据：患者有10年高血压病史，血压29.3/14.7kPa （220/110mmHg），且尸检发现细动脉玻璃样变性，心、脑、肾等器官均出现相应器质性病变，说明病情已发展到良性高血压病的内脏病变期。②死亡原因是高血压病—脑出血。
2.心脏：左心室向心性肥大（高血压性心脏肥大）。依据：心脏体积增大，重量增加，左室壁增厚2.5㎝，乳头肌及肉柱均增粗，心腔不扩张。镜检：心肌纤维变粗、变长，核肥大，染色深。肾脏：原发性颗粒性固缩肾（高血压性固缩肾）。依据：双侧肾脏体积缩小，质地变硬，表面凹凸不平呈细颗粒状，切面，皮质变薄，皮、髓质界限不清。镜检：肾入球小动脉壁玻璃样变性，大部分肾小球萎缩、纤维化、玻璃样变，肾小管萎缩、消失，残留肾小球呈代偿性肥大，肾小管扩张。肾间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润。
病例（15）
讨论题：
1.写出病理诊断及其诊断依据（包括临床和病理）。
2.死亡原因是什么？
3.心前区疼痛的原因及诱因是什么？
参考答案
1.病理诊断：(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病（左冠状动脉前降粥样硬化，心肌各处也见散在性心肌纤维变性、坏死及纤维化，左心室前壁及室间隔前部心肌梗死，全心衰竭-两肺重度淤血、水肿；肝瘀血，胃肠道瘀血、水肿，下肢水肿）。(2)主动脉粥样硬化诊断依据：①病史(入院前6年常感心前区疼痛，痛系膨胀性或压迫感，多于劳累、饭后发作，每次持续3～5分钟，休息或服用硝酸酯制剂后症状缓解消失——心绞痛病史。入院前3天上五层楼后突感胸骨后剧痛持续不缓解——心肌梗死病史。)②心电图检查：冠状动脉供血不足。③化验：血胆固醇320mg%（正常110-230 mg%），乳酸脱氢酶900U（正常150-450 U），谷草转氨酶164U（正常10-80 U）。④尸检所见。
2.死亡原因：心肌梗死合并全心衰竭及心源性休克
3.心前区疼痛的原因：由于冠状动脉粥样硬化，造成冠状动脉管腔狭窄，诱因导致冠状动脉痉挛，引起心肌缺血、缺氧而造成的代谢不全的酸性产物或多肽类物质的堆积，刺激心脏局部的神经末梢，信号经1-5胸交感神经节和相应脊髓段传入大脑，产生痛觉。诱因：6年前心前区疼痛是劳累、过饱诱发；入院前3天由上五层楼诱发；入院后5天由午餐过饱诱发。
病例（16）
讨论题：
1.本病诊断为何病？写出其诊断依据（包括临床和病理）
2.哪些症状和体征与心力衰竭有关？
3.二尖瓣膜上的赘生物是什么物质？
1.本病诊断为急性风湿性全心炎，心力衰竭。诊断根据：①患者曾患急性扁桃体炎，发病时间符合风湿性变态反应性炎症；②抗链球菌溶血素“O”增高 (800U)；③血沉快，血象高，符合风湿病急性发作；④尸检示二尖瓣闭锁缘有一排粟粒大、灰白色赘生物，与瓣膜粘连，不易脱落。镜检：赘生物由血小板、纤维蛋白组成，心肌间质可见典型风湿小体，心外膜有绒毛状渗出物（绒毛心）为急性风湿性全心炎改变。
2.与心力衰竭有关症状和体征：左心衰竭：叩诊心界扩大,肺瘀血（肺泡腔内有明显浆液、红细胞漏出），表现为咳嗽、气急、痰中带血、端坐呼吸，听诊双肺可闻及湿性啰音。右心衰竭：叩诊心界扩大,眼睑、颜面、下肢凹陷性水肿，颈静脉怒张，双侧胸腔有黄色浑浊积液200ml，肝脏肋下可触及2㎝,剑下3㎝,质中等硬度，有轻度压痛（肝瘀血。），脾左肋下可触及约2㎝(脾瘀血)。
3.二尖瓣膜上的赘生物是白色血栓（肉眼：二尖瓣闭锁缘有一排粟粒大小、灰白色赘物，与瓣膜粘连，不易脱落。镜检：赘生物主要由血小板、少量纤维蛋白组成）。
实习八病案讨论
病例（17）
讨论题：
1.患者发生了什么疾病？为什么起病急、病情重、预后好？
2.患者为什么会出现咳铁锈色痰？
3.左肺下叶为什么会出现大片致密阴影？
4.怀疑左肺下叶的“支气管肺癌”在病理检查后确诊为什么病变？是如何形成的？
参考答案：
1.①大叶性肺炎。②肺炎双球菌引起的急性肺泡内弥漫性纤维蛋白渗出性炎，细菌繁殖快，不破坏肺泡壁结构，患者多为青壮年。
2.大叶性肺炎时，肺泡腔内渗出物中大量的红细胞被巨噬细胞吞噬、崩解后，形成含铁血黄素混入痰液中咳出，使痰液呈铁锈色。
3.肺泡腔内渗出大量纤维素、大量红细胞或大量嗜中性粒细胞等，使病变肺叶实变。
4.是大叶性肺炎的并发症：肺肉质变。肺泡腔内渗出的嗜中性粒细胞过少，释放的蛋白酶不足以溶解渗出物中过多的纤维蛋白，肉芽组织长入病变肺组织，发生机化，病变肺组织呈褐色肉样。
病例（18）
讨论题：
1.结合病史写出病理诊断并说明诊断依据。
2.患者的死亡原因。
3.试述该患者的疾病其发生机制。
1.病理诊断：①慢性支气管炎；②慢性阻塞性肺气肿；③慢性肺源性心脏病（右心室肥大、扩张，腹水2000ml，肝脾瘀血，双下肢水肿）；④支气管肺炎；⑤肺性脑病。诊断依据为：①支气管部分上皮坏死、脱落，上皮内杯状细胞增多，部分鳞化，黏膜下腺体增多、肥大，纤维组织增生，炎细胞浸润②双肺体积增大，明显膨隆，边缘钝园，质软缺乏弹性，镜下见双肺末梢肺组织过度充气、扩张，肺泡壁变薄、断裂。③肺切面见散在分布灰黄色实变病灶，灶性实变区为以细支气管为中心的肺组织的化脓性炎症病灶。④右心腔明显扩张，右心室壁厚0.3cm，肉柱、乳头肌增粗；肝脾淤血肿大；双下肢水肿；腹腔积液2000ml，淡黄色，透明。⑤脑组织充血水肿，脑回增宽，脑沟变浅。
2.死亡原因：呼吸衰竭、肺性脑病。
3.发展过程：慢性支气管炎-肺气肿-肺心病-并发支气管肺炎-肺性脑病。发生机制：慢支并发阻塞性肺气肿，引起阻塞性通气障碍，破坏肺气血屏障结构，减少气体交换面积，导致换气功能障碍，使肺泡气氧分压增高，低氧血症引起肺小动脉痉挛；缺氧还导致肺血管构型改建，使肺小动脉中膜肥厚、无肌型细动脉肌化；肺血管数目减少，均致肺循环阻力增加，形成肺动脉高压，右心负荷加重，右心肥厚、扩张，导致肺心病的发生。并发支气管肺炎加重肺损害和缺氧，可由于缺氧和二氧化碳潴留诱发脑缺氧、水肿、呼吸性酸中毒而发生肺性脑病。
病例（19）
讨论题：临床诊断是否正确？根据是什么？
参考答案：诊断正确。诊断根据是患儿发热、咳嗽、咳痰，两肺散在水泡音；实验室检查白细胞总数增高，分类中性粒细胞增高；尸检所见，肺内有多发性散在性以细支气管中心的化脓性病灶，可诊断为小叶性肺炎。喘息、呼吸急促及心率加快、心音钝等则是心力衰竭的表现。
病例（20）
讨论题：
1.作出完整的病理诊断。
2.病人为什么会出现声音嘶哑？肺部出现肺不张和肺脓肿如何解释？
参考答案：
1.病理诊断：肺癌（低分化）合并锁骨上淋巴结、纵膈淋巴结及肺门淋巴结转移；转移性肝癌；左肺上叶肺不张并发阻塞性肺炎和肺脓肿；胸腔积液。
2.病人出现声音嘶哑为主动脉弓下淋巴结转移性癌压迫喉返神经所致。肺不张为较大支气管受肿瘤压迫完全阻塞所致。支气管受压或阻塞时，分泌物在支气管内潴留，有利于细菌生长繁殖，因此患者常可并发阻塞性肺炎和肺脓肿。
病例（21）
讨论题：请思考病人患什么病？并简述发生发展经过。
参考答案：通过以上病例分析可以得知，病人是在慢性支气管炎的基础上合并慢性阻塞性肺气肿，最后引起慢性肺源性心脏病（右心衰竭）。
其发生发展经过：患者多年吸烟等因素引起慢性支气管炎，支气管粘膜炎症刺激和分泌物粘液增多，临床表现咳嗽、咳痰30余年，寒冷的冬天加剧，反复发作，逐渐加重，累及细支气管和周围组织及肺泡，引起慢性细支气管炎及细支气管周围炎，使小气道狭窄和阻塞，导致小气道阻塞性通气障碍，呼气阻力增加大于吸气阻力，久之，末梢肺组织过度充气，残气增多呈高扩状态，形成慢性阻塞性肺气肿，患者表现近几年来，气促、胸闷、发绀等缺氧症状和桶状胸改变。肺气肿时，肺泡扩张、融合，间隔变窄、断裂，肺泡壁毛细血管床减少，肺循环阻力增大，加之肺换气功能障碍，使肺泡气氧分压下降，二氧化碳分压升高，引起肺小动脉痉挛和小动脉壁增生肥大，更增加肺循环阻力，导致肺动脉高压，长期肺动脉高压，右心室代偿肥大，久之失代偿扩张，形成慢性肺源性心脏病右心衰竭，患者近一个月前出现心悸，气短，腹胀，端坐呼吸，口唇紫绀，颈静脉怒张，肝脾肿大，双下肢水肿等为心力衰竭的表现。
病例（22）
讨论题：
1.根据尸检作出病理诊断
2.写出患者的死亡原因，并用脏器病变解释如下临床表现：①牙龈出血和鼻出血。②腹腔积液。
参考答案：
1.病理诊断：
(1)门脉性肝硬化：门脉高压症（腹水2500ml，脾瘀血，胃肠壁瘀血水肿，食管下段静
脉曲张伴破裂）；肝功能不全（蜘蛛痣，肝性脑病）。(2)胃窦部慢性溃疡。
2.死亡原因：食管下段静脉破裂出血，肝性脑病。
①牙龈出血和鼻出血是肝硬化引起的肝功能不全而致凝血功能下降所致，脾瘀血肿大，功能亢进，对血小板的破坏增加。②腹腔积液是因肝硬化引起门脉高压使肠及肠系膜等处淤血、水肿，液体漏入腹腔；低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低以及血中醛固酮、抗利尿激素水平升高致钠水潴留所致。
病例（23）
讨论题：
1.你同意临床诊断吗？为什么？
2.十二指肠溃疡病，镜下可见哪些病理变化？
3.用病理学知识解释疾病发展过程中所出现的症状和体征，以及所发生的并发症。
参考答案：
1.同意。慢性消化系统疾病的病史；周期性上腹部疼痛，表现为饥饿痛、午夜痛；反酸、喛气为十二指肠溃疡病典型的临床表现。突然上腹痛、板样腹、上腹部压痛、反跳痛；腹部透视双膈下积气为溃疡急性穿孔所致的弥漫性腹膜炎的表现。
2.镜下病变：溃疡底部由内向外分4层：渗出层、坏死组织层、肉芽组织层、瘢痕层。瘢痕组织中的小动脉常发生增殖性动脉内膜炎；溃疡底部神经节细胞及神经纤维变性断裂，神经纤维断端呈小球状增生而疼痛。十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部，前壁或后壁。溃疡小，直径多在1cm以内。形态与胃溃疡相似。
3.周期性上腹部饥饿痛、午夜痛，与迷走神经兴奋性增高刺激胃酸分泌增多有关；胃酸刺激后幽门括约肌痉挛→反酸呕吐；胃内容物排出困难使食物在胃内发酵及消化不良→喛气；溃疡底部毛细血管破裂→大便隐血(+)；穿孔→上腹部突然疼痛；穿孔胃内容物流出→急性弥漫性腹膜炎→腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛；穿孔气体溢出→双膈下积气。
病例（24）
讨论题
1.本病例属哪型肝炎？诊断依据是什么？
2.分析患者全身出血的原因。
3.分析患者的死亡原因。
参考答案：
1.诊断为急性重型肝炎。诊断依据：患者起病急，病情发展迅速，发病后12天死亡；临床上表现出明显的肝功能异常；从尸检资料分析，肝脏体积缩小，包膜皱缩，质地柔软，切面黄绿色，镜检肝细胞大部分弥漫性溶解坏死。因此，无论是临床表现，病变发展过程以及病理变化均符合典型的急性重型肝炎。
2.患者全身出血的原因是由于大量肝细胞迅速溶解坏死，凝血因子合成障碍，导致全身出血倾向。同时由于肝细胞广泛坏死，组织凝血酶大量释放入血，使凝血系统激活，引起弥散性血管内凝血（DIC）的发生所致。
3.本患者的死因是肝、肾功能衰竭。由于血液循环障碍，导致有效血量减少，肾脏缺血、缺氧，引起急性肾小管坏死而发生急性肾功能衰竭（肝肾综合征）。
病例（25）
讨论题：
1.根据症状体征、检查结果做出诊断，列出诊断依据。
2.原发性肝癌的肉眼及组织学类型。本例患者按肉眼分型可能属何型？
3.患者有病毒性肝炎病史，叙述病毒性肝炎基本病理变化，临床病理类型。
参考答案：
1.诊断：病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌。依据：乙肝病史；上腹饱胀不适、纳差乏力；实验室检查(AFP、蛋白、胆红素、乙肝标志物测定等)；腹水征阳性，肝大，质硬，表
面结节状，边缘不规则，脾大，双下肢凹陷性水肿；B超：肝右叶内见14㎝X12㎝强回声光团。
2.肉眼分型包括：巨块型、多结节型、弥漫型；组织学分型包括：肝细胞癌、胆管细胞癌、混合细胞型肝癌；本例应属于巨块型。
3.各型病毒性肝炎病变基础相同，都是以肝细胞的变性、坏死为主，同时伴有不同程度的炎细胞浸润、肝细胞再生和间质纤维组织增生。属于变质为主的炎症。
临床病理类型包括普通型病毒性肝炎和重症病毒性肝炎，普通型病毒性肝炎又包括急性普通型肝炎和慢性普通型肝炎，重型病毒性肝炎包括急性重型肝炎和亚急性重型肝炎。
病例（26）
讨论题：
1.列出主症、死因及病理诊断。
2.解释各病变的发生、发展机制。
参考答案：
1.主症：门脉性肝硬化合并肝细胞性肝癌。死因：失血性休克。
病理诊断：
(1)门脉性肝硬化合并肝细胞性肝癌：门脉性肝硬化（脾淤血性肿大，胃肠道淤血、水肿，腹腔积液，右侧胸腔积液500ml, 食管下段、腹壁静脉曲张，心外膜下点状出血）；巨块型肝细胞性肝癌（右叶门静脉癌栓栓塞，黄疸）；肝癌破裂出血（腹腔积液、积血4750ml）；失血性休克。(2)胃窦部慢性溃疡并出血。(3)左侧胸腔、腹膜、腹腔脏器表面广泛纤维素性粘连。
2.略
病例（27）
讨论题
1.患者所患疾病的病理诊断。
2.病发生发展过程及临床病理联系。
参考答案：
1.病理诊断
(1)胃小弯后壁溃疡型低分化腺癌穿破至小网膜囊伴胃小弯淋巴结、肠系膜淋巴结、左锁骨上淋巴结癌转移；大网膜、腹膜胃癌种植转移；肝脏胃癌转移。(2)双肺小叶性肺炎。
(3)肠道蛔虫和鞭虫。
2.从尸体解剖的结果不难看出，本例的病理诊断为胃小弯后壁溃疡型低分化腺癌。该肿瘤已发展到晚期，有广泛的局部浸润和蔓延及淋巴结转移(癌穿破至小网膜囊，胃小弯、肠系膜、左锁骨上淋巴结胃癌转移，大网膜及腹膜均有上述肿瘤转移)及血道转移(转移至肝)。
恶性肿瘤，由于其分化不成熟，生长迅速，浸润破坏组织器官的结构和功能，因此，肿瘤除引起局部的压迫和阻塞症状外，还可引起其他症状。如患者表现有持续的上腹部疼痛，这是由于肿瘤生长较快，浸润、压迫或牵拉局部神经而引起；肿瘤细胞一些特殊的合成产物、组织的坏死、合并感染等均可引起发热；恶性肿瘤细胞由于生长速度快，其中心部的组织往往由于营养供应不足而发生坏死，坏死组织脱落后形成溃疡、出血。另外，恶性肿瘤晚期，患者常出现恶病质。患者由于进食减少、出血、合并感染、发热等原因以及肿瘤坏死物所产生的毒素等引起代谢紊乱，消耗机体大量营养物质，患者表现极度消瘦、无力、贫血、血浆蛋白减少。患者腹腔中发现有3330ml积液，这是由于腹膜下淋巴管或毛细血管被癌栓阻塞，或者是浆膜受到肿瘤细胞的刺激后毛细血管的通透性增强而使渗出增多所致。
病例（28）
讨论题：
1.对本病做出病理诊断，其在组织学上有哪些改变？
2.根据病理变化解释临床症状。
3.该病例死因是什么？
参考答案：
1.病理诊断：弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎。组织学改变：肾小球系膜细胞及内皮细胞增生、肿胀，并有中性粒细胞和单核细胞浸润。镜下：肾小球内细胞数增多，体积增大，毛细血管腔狭窄，肾小球呈缺血状态，肾小管上皮细胞可有水肿，玻璃样变和脂肪变性，管腔内可见各种管型。肾间质可有充血，水肿，少量淋巴细胞，中性粒细胞浸润。
2.该患儿主要临床症状为尿的改变，氮质血症，水肿，高血压，心力衰竭。蛋白尿、血尿、管型尿是由肾小球毛细血管壁损伤，通透性增加引起的。少尿及氮质血症是肾小球毛细血管丛的细胞增生肿胀及炎细胞浸润，使毛细血管腔狭窄血流减少，率过滤下降所致。水肿往往首先出现在组织疏松部位如眼脸、面部，重者可波及全身，主要是由于少尿或是无尿所致的钠水潴留，也可能是与变态反应引起的全身毛细血管痉挛和通透性增加有关。高血压主要与钠水潴留引起的血容量增加有关，严重的高血压，血容量增加可导致心力衰竭。
3.该病例死因是急性肾衰竭所致的全心衰竭。
病例（29）
讨论题：
1.做出本例诊断。
2.描述其可能的镜下病理改变，并结合病理解释病人的临床表现。
3.思考并总结肾小球肾炎与肾盂肾炎的病理变化主要区别是什么。
参考答案：
1.慢性肾盂肾炎；依据：膀胱刺激征(尿频、尿急、尿痛)、眼睑水肿、腰痛、夜尿；高血压、肾叩痛；蛋白尿、脓尿、大肠杆菌、氮质血症；B超所见。
2.该病镜下病理改变：肾间质：炎细胞浸润、纤维组织增生；肾小管：部分萎缩坏死，部分扩张、充满胶样蛋白管型；肾小球：球囊周围纤维化或球囊壁纤维性增厚最终肾小球萎缩、纤维化、玻璃样变。肾小管病变显著→肾小管功能障碍明显→浓缩障碍(多尿、夜尿)、重吸收障碍→等渗尿；肾纤维化小血管硬化→肾素分泌增加→高血压；肾单位严重破坏→氮质血症、肾功能衰竭。
3.病理变化的主要区别：肾小球肾炎：病变主要在肾小球，双侧肾脏对称，属变态反应性炎症，发病与免疫复合物有关。肾盂肾炎：病变主要在肾间质及肾小管，双侧肾脏不对称，属化脓性炎，发病与细菌感染有关(主要为大肠杆菌)
病例（30）
讨论题：
1.试分析该病例肿瘤形成过程。
2.如何理解癌前病变?
参考答案：
1.该病例最终诊断宫颈浸润性鳞癌，它的形成是由慢性子宫颈炎伴宫颈糜烂引发的，经历了上皮非典型增生、原位癌、浸润癌。宫颈糜烂是宫颈阴道部的鳞状上皮被宫颈管单层柱状上皮取代，之后增生的鳞状上皮又可取代柱状上皮，在这种细胞的反复增生过程中，有些细胞发生变异，成为具有异型性的细胞，上皮出现非典型增生。非典型增生进一步发展，具有异型性的细胞累及上皮全层即为原位癌，原位癌属于早期癌，当癌细胞突破基底膜后即可成为早期浸润癌和浸润癌，这种典型的经过在宫颈鳞癌中非常常见。
2.癌前病变是指具有癌变潜在可能的病变，如长期存在即可能转变为癌。需要强调的是，其本质为一种良性病变，并非所有癌前病变都一定转变为癌，有些癌前病变经一段治疗后，病变逐渐减轻或消失。同时，并非所有的癌目前都已发现明确的癌前病变。
病例（31）
讨论题：
1.诊断和依据，
2.宫颈病变的发生发展过程及其相互关系。
参考答案：
1.病理诊断：
(1)子宫颈鳞状细胞癌浸及阴道、子宫体、阔韧带、膀胱后壁及直肠伴子宫直肠瘘；腹主动脉和髂动脉旁淋巴结癌转移；肝、肺癌转移。诊断依据：临床表现：阴道不规则流血及臭水9月，体格检查宫颈凹凸不平、变硬，表面坏死，阴道穹窿消失。体格检查全身明显消瘦。尸检：子宫颈全为坏死腐烂之瘤组织代替，向下侵及阴道穹窿，向上侵及整个子宫，向前侵及膀胱后壁，致双输尿管受压，向后侵及直肠，向两侧侵及阔韧带，并与子宫穿通。左髂及主动脉淋巴结肿大，发硬呈灰白色。肝及双肺表面和切面均见大小不等、周界清楚之灰
白色球形结节。取子宫颈、肝、肺病灶及左髂、主动脉淋巴结镜检，见肿瘤组织呈条索状或小团块状排列，瘤细胞大小不等，核大、深染、易见病理性核分裂，有的区域瘤细胞有向鳞状上皮分化，但未见角化珠，间质多，有淋巴细胞浸润。
(2)双侧输尿管及肾盂积液。诊断依据：尸检子宫、直肠、膀胱、输尿管紧密粘连成团并固定于盆腔壁；左肾盂扩大为5㎝×2.8㎝，皮髓质厚1.6㎝，有轻度充血；右肾盂显著膨大成囊，切开有液体流出，肾皮髓质厚1.2㎝；输尿管变粗，横径1.2㎝，积液。
2.疾病发生发展的过程及相互联系：患者生前可因为多孕多产导致宫颈裂伤、感染等多种原因诱发宫颈慢性炎、CIN和宫颈癌。早期宫颈癌常无自觉症状，随病情进展，癌组织破坏血管，患者出现阴道不规则流血，肿瘤坏死继发感染，同时由于癌组织刺激宫颈腺体分泌旺盛，使白带增多，有特殊臭味。癌组织直接蔓延向上浸润破坏整段子宫颈，向下累及阴道，向两侧可侵及宫旁及盆壁组织，晚期向前可侵及膀胱，向后可累及直肠。同时发生淋巴道转移和血道转移，出现腹主动脉和髂动脉旁淋巴结癌转移，肝、肺癌转移。当晚期因癌组织浸润盆腔神经和累及直肠，可出现下腹部及解大便时疼痛。
病例（32）
讨论题：作出病理诊断并解释临床表现。
参考答案：
病理诊断为：绒毛膜癌合并肝、肺、脑转移。
①阴道不规则流血：绒毛膜癌侵袭子宫，可突入宫腔，癌组织质脆而软，极易出血坏死。
②咳嗽、咯血、胸痛：绒毛膜癌转移到肺，肺表面有1㎝直径的结节伴出血、坏死，转移灶近胸膜，可引起胸痛、血胸，侵蚀支气管则有咳嗽、咯血。
③头痛、抽搐、昏迷、瞳孔散大，呼吸、心跳停止：绒毛膜癌经血道转移到脑，可造成蛛网膜下腔及附近脑组织水肿出血，颅内压增高，引起头痛、抽搐，甚至昏迷。如形成脑疝，呼吸及心血管活动中枢受压，病人可发生呼吸、心跳停止，突然死亡。
④“食欲减退”可能与肝脏的绒癌转移灶有关。
病例（33）
讨论题：
1.根据以上资料给病人做出诊断，并提出诊断依据。
2.该病的常见原因是什么？
3.病人为什么会出现吞咽困难、声音嘶哑等压迫症状？本病与甲状腺瘤如何区别？
参考答案：
1.单纯性甲状腺肿(结节期)；依据：颈部肿物、吞咽困难、声音嘶哑；甲状腺肿大、甲状腺功能无明显变化；病理检查所见。
2.常见原因是碘缺乏。
3.肿大甲状腺压迫食管→吞咽困难；压迫喉返神经→声音嘶哑。与甲状腺瘤区别：甲状腺瘤，有完整包膜、压迫周围组织，瘤内组织结构较一致，其形态与周围甲状腺组织不同。
病例（34）
讨论题：
1.病人患的是什么病？
2.临床表现与病理变化有无联系？
3.病人大便内为何出现灰白色膜状物？
参考答案：
1.病人患的是细菌性痢疾。
2.其临床表现与病理变化的联系是：病变初期是急性卡他性炎，临床表现为稀便。以后是纤维素性炎，临床表现为粘液脓血便。由于炎症刺激直肠壁内的神经末梢及肛门括约肌，导致病人出现里急后重感。
3.大便内的灰白色膜状物为伪膜。伪膜性炎是发生于粘膜的纤维素性炎。
病例（35）
讨论题：
1.本例疾病的诊断是什么？依据是什么？
2.伤寒的病理变化是什么？
3.本病的并发症有哪些？
4.你从本例中应吸取哪些教训？
参考答案：
1.诊断：伤寒。依据：持续高热、表情淡漠、相对缓脉(病菌释放内毒素所致)，肝脾肿大(全身单核巨噬细胞系统的巨噬细胞反应性增生所致，因此血中白细胞也未见明显升高)，腹痛、腹泻、黑便(回肠淋巴组织病变最为显著)，皮肤出现淡红色斑点(伤寒杆菌阻塞毛细血管)。实验室检查：肥达反应阳性，血培养有伤寒杆菌。
2.伤寒的病理变化是全身单核巨噬细胞系统的巨噬细胞反应性增生，尤以回肠淋巴组织最为明显，其炎症性质属于急性增生性炎。巨噬细胞吞噬伤寒杆菌，受损的淋巴细胞、红细胞及坏死细胞的碎屑形成具有诊断意义的伤寒细胞，由伤寒细胞聚集形成的小结称为伤寒小结。病变有以下几个方面：①肠道病变：表现为回肠下段淋巴小结和集合淋巴小结，出现四期变化，即髓样肿胀期、坏死期、溃疡期(溃疡长轴与肠纵轴平行)、愈合期；②其它单核巨噬细胞系统的病变：肝脾肿大，骨髓巨噬细胞增生；③其他器官变化：如带有伤寒杆菌的胆汁、心肌变性、皮肤的玫瑰疹和肌肉的蜡样变性(凝固性坏死)等。由于存在这些病理变化，因此临床出现以上症状。
3.并发症有：①肠出血、肠穿孔(穿孔常引起弥漫性腹膜炎)②支气管肺炎(小儿多见，由于抵抗力下降继发细菌感染)③其他(胆囊长期排伤寒杆菌成为重要传染源，还可并发化脓性脑膜炎、肾盂肾炎等)。
4.吸取教训：患者入院2周后（即伤寒病程第三期），全身症状好转，但肠道溃疡没有愈合，此时对患者放松饮食护理，进食过多造成穿孔。因此在病程第三期（第3周）时应注意护理，特别是合理饮食，若发生肠穿孔症状应及时手术处理，以免危及生命。
病例（36）
讨论题：试分析空洞形成的过程及可能的并发症。同时分析体内其它器官相同性质病变可能发生的情况。
参考答案：结核病灶中的干酪样坏死物液化后经相通的自然管道排出后，在局部就形成了空洞。液化的干酪样坏死物可经下列途径播散引起并发症：①经支气管播散：空洞形成。在肺的其他部位形成新的结核病灶。也可以引起干酪样肺炎。②经血道播散：可造成全身粟粒性结核病。
其他器官的结核病：①肾结核病可经输尿管播散：输尿管粘膜可发生溃疡和结核性肉芽肿形成，使管壁增厚、管腔狭窄，甚至阻塞而引起肾盂积水。膀胱粘膜三角区最先受累形成结核性溃疡，以后累及整个膀胱。膀胱肌壁受累后膀胱壁纤维化和肌层破坏致膀胱容积变小。膀胱溃疡和纤维组织增生可使对侧输尿管口狭窄或失去正常的括约肌功能，造成对侧健肾引流不畅，引起肾盂积水。②骨结核：形成死骨，在骨旁软组织内形成“冷脓肿”，如穿破皮肤，形成经久不愈的窦道。
病例（37）
讨论题：
1.本病的病理诊断是什么？依据是什么？
2.如何区别流行性脑脊髓膜炎和流行性乙型脑炎？
参考答案：
1.流行性乙型脑炎；依据：高热、头痛、呕吐、嗜睡、抽搐；神志不情、惊厥、瞳孔不等大等；脑脊液检查所见；病理所见。
2.流行性脑脊髓膜炎和流行性乙型脑炎的区别
流行性脑脊髓膜炎流行性乙型脑炎
病因脑膜炎双球菌乙型脑炎病毒
累及部位脑脊髓膜脑脊髓实质
炎症性质化脓性炎变质性炎(变性、坏死)
传播途径流行季节呼吸道
冬春季
蚊虫传播
夏秋季
脑脊液压力升高、混浊、大量脓细胞、蛋白多、糖减少、涂澄清或微混，白细胞数和蛋白质仅轻度
片或培养可查见脑膜炎双球菌增高，糖和氯化物一般正常。
临床表现
发热、头痛、呕吐，皮肤粘膜淤点、淤斑，烦燥不安、
昏迷。
高热、剧烈头痛、反复呕吐、嗜睡，呼
吸加深、加快，昏迷。一般皮肤无淤点、淤
斑。
病理
脑脊髓膜表面大量脓性渗出物，脑沟变浅；脑脊膜血
管高度扩张，蛛网膜下腔充满脓性渗出物；脑脊液循环障
碍致使脑室扩张。镜下：脑脊髓膜腔内有大量中性粒细胞
浸润，脑实质不受侵犯。
脑回变宽，脑沟变浅，血管充血。
袖套状浸润、神经细胞卫星现象、嗜神经细
胞现象、筛网状软化灶、胶质结节
病例（38）
讨论题：
1.根据临床与活检资料，提出诊断意见（包括分型），并列出诊断依据。
2.颈部淋巴结肿大可由哪些病变引起？
参考答案：
1.诊断：霍奇金淋巴瘤（结节硬化型）。诊断依据：①青年妇女，颈部及锁骨上淋巴结肿大，符合该型发病特点；②镜下表现，见有多种细胞成分，含有R-S细胞，镜影细胞及陷窝细胞，并见纤维性条索分隔形成结节。
2.颈部淋巴结肿大可能为：慢性炎症，反应性增生，结核病，淋巴瘤，转移性癌等。以肿瘤性病变较常见。
病例（39）
讨论题：做出诊断及诊断依据。
参考答案：病理诊断：肺原发综合症；全身栗粒性结核；结核性脑膜炎。
诊断依据：
(1)肺原发综合症依据：①6岁儿童；②有发热、食欲减退、盗汗等中毒症状；③实验室检查白细胞总数增高，分类淋巴细胞增高，血沉加快；④尸检见肺原发综合症病变。
(2)全身栗粒性结核尸检见肺、脾、肝、脑膜上均有栗粒大小结节。
(3) 结核性脑膜炎患者头痛，喷射性呕吐，颈项强直等颅内高压和脑膜刺激症状。尸检见脑膜有结核结节，蛛网膜下腔、室管膜上均见结核性炎性渗出物和坏死物。
病例讨论_百度文库.
前言 在病理学实习中，为了帮助同学们复习所学理论知识，加深形态学印象，并加强与临床知识的联系，激发学习兴趣，培养学生的独立思考、分析、解决问题的能力，本网络课程适当安排临床病例讨论（CPC），为了做好临床病例讨论，请注意以下问题： 1、课前预习：课前应抽出一定时间预习病例，熟悉病例内容并了解讨论要求，温习有关理论知识，讨论起来才能得心应手。 2、归纳分析：在详细阅读了病例资料后，应首先将有关资料按系统归纳分类，按病程划分阶段，明确病变在何系统，如患有多系统疾病应分清主次，看哪种疾病为主要疾病和原发性疾病，哪种疾病为继发性病变，哪种为合并症。对于复杂病例，需联系病理与临床、大体与镜下、经过与进展等多方面资料进行归纳、综合分析，比较鉴别。 3、初步诊断：经过上述归纳分析最后做出初步诊断。对于疾病的诊断，除确定疾病名称外，还应进一步分型，即确定疾病的类型、阶段，以提示病变的特征（类型）和进展（分期）。如患者已死亡，还应对死因进行分析。 综上所述，可将临床病例讨论方法归纳为“归系统、抓重点、找联系、看发展、细鉴定、定诊断”，最后还要听老师的讲解与分析，以修正和充实自已的认识，积累经验，为以后临床诊断打下良好的基础。 局部血液循环障碍病例讨论 病例1 A. 3171男性42岁 因骑车不慎跌倒，右小腿肿痛，急诊诊断为右小腿胫腓骨骨折，长靴形石膏固定后， 回家卧床休息。此后小腿肿痛无明显缓解。于伤后2周右下肢肿痛明显加重，去医院复查 ，拆除原石膏并重新固定包扎，但肿胀仍进行性发展至大腿，因胀痛难忍，再次急诊， 未得明确诊断。留察4天后坐起吃饭时突然高叫一声，当即心跳呼吸停止，抢救无效死亡。 讨论题：
康复科骨质疏松症跌倒患者疑难病历讨论记录
2016年三季度康复科护理病历讨论记录 时间：2016年7月19日17：00 地点：医生办公室 主持人：（主管护师） 主题：骨质疏松症跌倒患者疑难病例讨论 记录人： 参加人员：主管护师： 护师： 内容记录： 主持人：今天我们针对17床曹志远进行病例讨论，讨论的主要目的是：该患者住院后仍感腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力，且于18日欲解小便时由家属1人扶助跌倒。护理方面可以采取些什么好的护理方法减轻病人的疼痛，加强护理措施，预防高危病人跌倒坠床发生。现在请责任护士苏娟汇报病例。 责任护士汇报病史： 1.简要病史： 患者17床曹志远，女，89岁，因“右臀下肢疼痛伴活动受限天”于2016-07-10 09:10收入我科。 入院诊断：1.腰椎退行性病变；2.右侧坐骨神经痛；3.高血压病；4.2型糖尿病。 2.查体：T 36.7℃ P 81次/分 R 20次/分 BP 187/84mmHg。精神尚可，表情痛苦，形体胖，头面、五官未见明显异常。双肺呼吸音清，心律整齐，未闻及病理性杂音。腹膨隆，触之软，无压痛及反跳痛。脊柱无明显侧弯畸形，腰椎前屈活动略受限，L1-S1棘间、椎旁轻度压痛，右侧臀部压痛压痛明显，直腿抬高试验（+-），双小腿不肿，双下肢皮肤感觉、腱反射未见特殊异常，病理征未引出。疼痛NRS评分：8分。 3.既往史：“糖尿病”病史10+年，服用“格列美脲”治疗。“高血压病”病史10-年，服用“替米沙坦”降压。有“青霉素”过敏史。 4.辅助检查：心电图示：窦性心律，完全右束支传导阻滞。腹部彩超示：胆
囊结石，余未见明显异常。DR示：主动脉迂曲、钙化，余心肺未见明显异常；考虑腰1椎体压缩性骨折，椎体压缩约1/2，请结合临床及旧片；胸腰椎退行性变，以骨质增生明显；骨盆骨质疏松。 5、入院后治疗：（1）康复科护理常规，二级护理，腰痛病健康教育，暂以卧硬板床休息为主。（2）入院常规检查，包括血尿便常规、血生化、心电图、胸片、腹部彩超，腰椎X线片等。（3）营养神经（腺苷钴胺针 1mg im qd），镇痛（洛芬待因片0.2 tid）等。（4）物理因子治疗（红光治疗、蜡疗、中频脉冲电疗）对症缓解。（5）中医药调护：嘱患者避风寒湿、节饮食、畅情志等。腰骶臀部右下肢电针、普通针刺以疏通经络。治疗过程中可能出现晕针等意外，避免空腹状态下做针刺、理疗等。汤剂取法：补益肝肾、强腰壮骨，方选独活寄生汤加减。 6.目前情况：患者入院后未解大便，于7月17日行温肥皂水肛肠3次，口服番泻叶后解稀便数次。患者精神可，依从性差，要求停止一切治疗，卧床休息。于7月18日20:30在家属扶助下床边解小便时跌倒，家属立即告知护士姚龙淑，通知刘兆丰医生，共同协作患者床边解完小便，扶患者卧床休息，立即查体，患者意识清楚，言语清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，无头痛、恶心、呕吐，四肢活动正常，皮肤完好。血压125∕80ｍｍHｇ，脉搏80次∕分，呼吸18次∕分，体温36.5℃。密切观察病人生命体征，加强病房巡视，生命体征平稳。今天是患者住院第20天，仍感腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力。 主持人：患者住院期间诉疼痛一直明显，未缓解，护理方面可以采取哪些措施缓解患者的疼痛。 护士：做好患者的用药护理：指导患者根据不同的疏松程度，按医嘱及时、正规用药，严密注意药物的疗效及不良反应，掌握合理的用药途径，每种药的用法、注意事项必须详细告诉患者，如钙剂服用最佳时间在晚上临睡前比较好，因甲状旁腺介导的骨吸收主要发生在晚上空腹时；服用钙剂要多饮水，减少泌尿系结石的机会。继发性骨质疏松患者骨密度改善较慢，在服药的同时，提醒积极治疗原发病，以免影响疗效。 护士：针对该患者腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力，可以采取：1.遵医嘱用药，并注意观察止痛药物疗效及副作用；2.遵医嘱给予物理因
疑难病例讨论记录范本
疑难病例讨论记录 讨论时间：2012年08月24日09时30分 地点：内科医师办公室主持人：程星主治医师 参加人员：程星主治医师、王良榜住院医师、杨大梁住院医师、李倩实习医师等7人。 患者姓名：郑远德性别：女年龄：78岁病历号：720944 诊断：中医诊断：血证便血（肠道湿热证)；西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血；2、脑梗塞 讨论记录：何源住院医师介绍病情：女性，78岁，已婚。因“解黑便、吐血伴腹痛1+天”于2012年08月12日08时由陪人护送入院。 患者1天前无明显诱因出现解黑便1次，质略干，量约50mg，呕吐咖啡色样胃内容物2次，第一次量约50ml，第二次量约20ml，伴见腹痛，头晕乏力，无心慌胸闷，咳嗽，里急后重，肛门异物感等不适，遂由我院120接入院。 既往体健：有1年脑梗塞病史，平素嗜食辛辣之品。否认伤寒、肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。无药物过敏史。 查体：T36.6℃ P86次/分 R20次/分 BP80/50mmHg。舌红，苔黄，脉数。口唇略苍白，心肺（-），全腹软，右下腹有压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，为5次/分，移动性浊音（-），无振水音及波动感。左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，双上肢肌力5级，四肢肌张力减弱。生理反射征存在，病理反射征未引出。 辅助检查：血常规回示：WBC8.1x10^9/L，Gran％82.5％，RBC1.93x10^12/L，HGB60g/L，PLT75x10^9/L。大便常规示黑便，质略干，未见寄生虫卵。大便OB示阳性。心电图示：窦性心律。末梢血糖：8.7mmol/L （随机）。 初步诊断： 中医诊断：血证 便血 肠道湿热证 西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血 2、脑梗塞 入院后中医中药予以生脉注射液静滴以益气养阴、复脉固脱；中药汤剂治以清化湿热，凉血止血；方用地榆散合槐角丸加减，但因患者身体虚弱，口服中药有困难，故未予中药内服；予以耳穴埋豆以调理脾胃；西医予以抗炎、护胃、止血补血、补液、上心电监护、吸氧等对症处理。头颅CT示双侧基底节区、左侧半卵圆中心及左顶叶脑梗塞。腹部B超未见异常。2012年08月18日复查大便常规示褐色便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月19日做腰椎片示腰椎骨质增生。2012年08月20日复查血常规示：WBC3.0x10^9/L，Gran％65.2％，RBC3.55x10^12/L，HGB98g/L，PLT122x10^9/L。血生化示GGT80U/L，TP40g/l，尿素 1.61mmol/L，尿酸277umol/L，GLU4.9mmol/L，CHO4.47mmol/L，TG2.62mmol/L，Mg0.38mmol/L，FE2.9umol/L，CO221.2mmol，C反应蛋白阳性。继予上述治疗后，2012年08月23日复查大便常规示棕色软便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月24日做胸片示支气管炎性变，左侧少量胸腔积液；颈椎片示颈椎退行性变。为明确诊断及进一步治疗，现展开讨论。杨大梁住院医师：病情已悉，患者一直诉头昏、乏力，且入院后查血常规白细胞呈下降趋势，且一直使用抗生素无明显效果，考虑患者为病毒感染，建议停用抗生素改用抗病毒药物治疗，并予脑蛋白静滴营养脑细胞以改善头昏的情况。
死亡病例讨论记录范例[1]
死亡病例讨论记录 讨论日期：2012年12月22日讨论地点：内科医生办公室 主持人：凯沙（科主任主任医师） 参加者：古哈尔（副主任副主任医师），穆凯代斯（住院医师），陈光梅（住院医师），玛依拉（住院医师），玉素普江（住院医士）。 患者姓名：托合提如则性别：男性年龄：59岁 死亡时间：2012年12月21日 死亡原因：1。冠心病缺血性心肌病性 全心衰心功能4级 2．原发性高血压3级极高危组 3.慢支合并肺部感染 最后诊断：1、冠心病缺血性心肌病性 全心衰心功能4级 2、原发性高血压3级极高危组 3. 慢支合并肺部感染 讨论记录： 1、陈光梅主管医师汇报并是： 患者因“反复心前区疼痛10年，头痛8年心慌10天”为主诉于2012-12-18日入院。入院时查体：T：36.5C，P88次/分，R35次/分，Bp160/100mmHg ，神志清，精神差，发育正常，营养中等，乏力，扶入病房，半卧位，唇绀，咽喉充血，颈软，抵抗感，颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳性左肺呼吸音底，右肺呼吸音粗，可闻及大量干湿性罗音及哮鸣音，心率88次/分，可闻及早搏腹膨隆，移动性浊音阳性，剑突下有压痛，四肢无畸形，轻-中度凹陷性浮肿。入院后予以完善相并检查，血常规示：WBC 6.28×109/L，中性粒细胞83.4%，淋巴细胞12.7%，RBC5.65×1012/L，HGB165g/L，血沉52mm/h，,尿常规示：白细胞-，酮体+-，胆红素-，蛋白质3+，大便常规未见异常。肝功能示：Tbil 13.2umol/L,DBil 6.4umol/L, ALB 41g/L ,ALT 32U/L, AST 35 U/L;肾功能示：尿素氮8.40mmol/L，肌酐76umol/L.心电图示：1、窦性心动过速。2、不完全性左束支传导阻滞；胸部CT提示：慢性支气管炎，肺气肿，肺动脉高压，肺心病，肺间质改变，右肺慢性炎症或结核。予阿司匹林片抗血小板聚集；硝苯地平控释片及氯沙坦钾片以降压并延缓心室重构，降低肺动脉压力；头孢呋辛1.5g 一日两次静点抗炎；布地奈德注射液1mg一日两次雾化吸入，氨茶碱+地塞米松静点以化痰，畅通呼吸道，改善肺通气。患者入院后经治疗病情有所好转，心慌呼吸困难症状减轻，下肢浮肿消退，于2012年12月21日改为2级护理，当天下午17点时患者
疑难病例讨论记录
疑难病例讨论记录 时间：2015年9月18日 地点：综合科医生办公室 参加人员：业务院长申玉梅主治医师、医务科主任尹良军主治医师、综合科主任张小军主治医师，张泽润医师、吴翔医师、邓华东医师、刘辉医师。 主持人：张泽润医师 病历报告人：张泽润医师 病例摘要：患者诉于9月11日上午无明显诱出现头晕、呈间歇性，无头痛恶心呕吐，无视物旋转，眼花、耳鸣，同时伴右侧肢体乏力，口齿不清行走时往右边偏、行走不稳，于9月11日在胜桥卫生院就诊当时考虑“脑血栓形成”进行治疗（具体用药及剂量不详）4天稍好转出院在家中药巩固治疗，近日上述症状加重并伴有咳嗽咳白痰，无畏寒发热，稍胸闷无气促。患者为求进一步诊治于9月18日入我科要求住院治疗。起病以来，精神、食欲、睡眠、欠佳，二便正常，体重无明显改变。 发言人： 业务院长申玉梅主治医师：患者为男性，无明显诱因出现自感头晕、口齿不清呈间歇性，同时感右侧肢体感觉异常乏力行走不稳并伴咳嗽咳白痰1天等症状查体：℃ BP120/80mmHg，神志清楚，双肺呼吸音粗，右下肺闻及干湿性啰音，HR90次/分，律稍不齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。右侧肢体活动不便，右侧肌力：Ⅱ～Ⅲ级桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。生理反射存在，两侧膝反射不对称。余病理反射未引出。考虑脑血管疾病，常宁市人民医院（号3526）示左侧颞枕部腔隙性脑梗死。 医务科主任尹良军主治医师：患者有矽肺病史10余年，不排除肺结核及支气管疾患，可进一步查痰及肺功能检查，中粒稍高结合胸片考虑肺炎性改变，综上述症状及体查认为脑梗成立，心电图房颤考虑心源性栓子。 综合科主任张小军主治医师：认同上述诊断指示予以溶栓降血脂、抗炎止咳化痰，改善微循环、心功能、营养脑神经等处理，肝内胆管结石无主管症状可暂不处理。房颤考虑偶发性已可暂不做处理并密切观察病情变化，嘱家属帮患者定时翻身防止褥疮取侧半坐位以利痰液咳出 总结意见：1.腔隙性脑梗2.右下肺感染3. 矽肺4.房颤5.肝内胆管结石 签名：
病理病例讨论-1
临床病理讨论 病例一 男，23岁，右趾跌伤化脓数天，畏寒发热2天，曾用小刀自行切开引流。入院当天被同事发现有高热，神志不清，急诊入院。体检：体温39.5℃，脉搏130次/min，血压10.7/6.7kPa，急性病容，神志模糊；心率快、心律齐；双肺有较多湿性音；腹软，肝未扪及；全身皮肤多数淤斑，散在各处，右小腿下部发红肿胀，有压痛。 实验室检查：红细胞2.5×1012/L，白细胞25.0×109/L，其中中性粒细胞0.75，单核细胞0.02，淋巴细胞0.23。 入院后即使用大量激素、抗生素、输血2次，局部切开引流。入院后12小时血压下降，休克，病情持续恶化，于入院后第3日死亡。 尸体解剖发现：躯干上半部有多数皮下淤斑散在，双膝关节有大片淤斑，从右足底向24cm皮肤呈弥漫性红肿，趾外侧有一1.5cm之外伤创口，表面有脓性渗出物覆盖，皮下组织出血。双肺体积增大，重量增加，普遍充血，有多数大小不等的出血区及多数灰黄色米粒大小的脓肿，肺切面普遍充血，有多数出血性梗死灶及小脓肿形成；支气管粘膜明显充血，管腔内充满粉红色泡沫状液体。全身内脏器官明显充血，心、肝、肾、脑实质细胞变性。心包脏层、消化道壁、肾上腺、脾脏有散在出血点。在肺及大静脉血管内均查见革兰阳性链球菌及葡萄球菌。 请回答： （1）死者生前患有哪些疾病（病变）（根据病史及病理解剖资料作出诊断）？ （2）这些疾病（病变）是如何发生、发展的？ 答案：
病例二 患者男，48岁，因发热、咳嗽、咳粘液脓痰5天，痰中带血2天入院。既往患者有吸烟、饮酒史。曾于五年前被诊断为“慢性支气管炎”、“慢性胃炎”等，自述“心窝”、腹上区（上腹部）经常性疼痛，近来咳嗽时加重。体格检查：体温38.3℃，脉搏82次/分，呼吸21次/分，血压17.3/10kPa(130/76mmHg)，消瘦，左锁骨上淋巴结肿大，质稍硬，动度差。 实验室检查：外周围白细胞0.85×109/L，血红蛋白90g/L。X线胸片：质稍硬，动度差。见一3cm×2.5cm边缘不整之阴影。纤维胃镜：胃窦小弯侧有2cm×1.8cm的糜烂面伴灶性出血，余无特殊。 1、请拟定诊断的步骤和方法； 2、作出可能的诊断。 答题：
康复科医疗质量管理月使用
康复医学医疗质量管理 一、医疗质量监督管理制度 （一）目的 提高医疗技术水平，提高医疗服务质量，更好地为患者提供医疗服务。（二）任务 由主任及管理小组成员不定期、不定时抽查医疗服务。 （三）成员 由科室医疗管理小组成员及各医疗组长组成。 （四）医疗质量监控程序 1．时间每月至少1次实行医疗质量检查。 2．参加人员：医疗护理院感等职能部门 3．检查内容 （1）劳动纪律：按签到表检查有无迟到，并登记本月迟到人次。按当日排班表检查在岗情况、有无脱岗; （2）医嘱： 及时性，指医生及时下医嘱，护士治疗时完整登记医嘱，特别是当日未治疗患者； 收费正确，抽查现场治疗患者治疗项目是与医嘱相符、有无少收多做和免费治疗或少做情况。 （3）患者满意度：随机抽查病房和治疗室１～２名患者对医务人员服务的满意度，重点是服务态度，即医务人员的耐心、热心、细心、关心。
（4）病历、治疗单： 书写完整，抽查医生、护士病历书写是否完整； 记录及时，病程记录及其他各项记录是否及时完整。 （5）管理： 记录完整，检查各部门组长医疗安全文件、科室医教研会记录，学生考试，考核记录是否完整、及时； 整洁，各部门环境、设备（专人保管）是否整洁、卫生； 安全，水、电、门窗是否及时关闭、有无人抽烟。 （6）患者反映：有无与患者争吵、有无患者投诉、有无收受红包。 （7）以上各项有则打“X”,无则打“0”，如实填表上报主任。 4. 检查范围全面检查康复医学科各个部门,每次重点抽查一个部门。 5. 考核内容设计医疗质量月考核登记表的内容及表格设计,如下表 康复科医疗质量月考核登记表
二、医疗质量长效管理制度 为提高医疗质量和保障医疗护理工作的可持续改进，康复医学科全体员工必须严格实施和遵守以下医疗质量管理的长效机制。 （一）周常规保障机制 主要进行“三基”培训，具体按排： 1.每周1次康复评定会，由各亚专业医生主持，医疗副主任负责检查。 2. 每周1次技术交流规范，由各治疗组组长主持，治疗师长负责检查。 3. 每周1次读书报告会，由副主任负责安排。 4. 每周1次全科专题讲座，由副主任负责安排。 5. 每周1次病历质量检查，由科室管理小组负责。 6. 每周1次召开病房管理小组会、科室管理小组会、科务会及工休会，分别由副主任、主任和护士长主持。 7.常规检查1 每周1～５上午8:00、下午2:00对全体员工考勤并记录,由科室主任助理负责。 8.常规检查2 每周6～７上午8:00、下午2:00对上班员工考勤并记录，由住院总医师负责。 9.常规检查３每周５下午4:00或每周一至周日任意一个晚上抽查在岗情况,重点检查有无脱岗并记录,由副主任,护士长,治疗师管理小组长和治疗师长负责。 （二）月常规保障机制 主要进行医疗质量检查和管理小组会议，每月一次，具体要求： 1时间每月最后一周进行；采取突击检查方式，具体时间不定。
病 例 讨 论 记 录2
病例讨论记录 时间：地点：医生办公室 姓名：胡春仁年龄：71岁 参加人员： 诊断：1.急性脑梗塞？2.高血压病3级极高危组；3.糖尿病？ 主持人：余健 病例介绍 王××,女性,25岁。 主诉阵发性气喘9年，发作2天。 现病史9年前因装修新居接触油漆后感咽部不适，继而咳嗽、气喘，经治疗后缓解。此后，接触油漆、汽油、煤油等即诱发气喘。春秋季节易发作，使用支气管解痉剂后迅速缓解。非发作期心肺功能如常人。曾做支气管舒张试验，吸喘乐宁200μg，15分钟后FEV1增加21%。2天前曾患上感，继而咳嗽、咳黄痰，发热38.5℃，并逐渐出现气喘，不能平卧，遂入院治疗。 既往史及家族史年幼时有皮肤湿疹，无烟酒嗜好，母亲有哮喘病，职业无特殊。体格检查神志清晰，T 37.5℃，P 104次/分，R 30次/分，Bp 135/90mmHg。端坐位，气促状，口唇、指甲无发绀，额部微汗，颈软，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，叩诊呈过清音，两肺呼吸音低，闻及广泛哮鸣音，两肺底细湿音。心浊音界未扩大，HR 104次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，无杵状指（趾）。 辅助检查血常规：血红蛋白126g/L、红细胞4.02×1012/L,白细胞11.6×109/L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.14。胸片：两肺纹理增多。ECG：正常。吸喘乐宁200μg后，峰流速为正常预值的62%，动脉血气分析：pH 7.53,PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空气)。 问题1总结本病例临床特点？ 余健： ①青年女性，发病9年，发作性喘息。诱因是接触油漆、汽油、煤烟等，有明显诱因。 ②春秋季节发作。 ③年幼时有皮肤湿疹，母亲有哮喘病。 ④端坐位，呼吸促，两肺叩诊稍呈过清音，呼吸音低，哮鸣音低广泛，两下肺伴细湿音。 ⑤白细胞总数及中性粒细胞计数增高，胸片示两肺纹理增多。 ⑥峰流速为正常预计值的62%。 ⑦动脉血气分析pH 7.53，PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空气)。 问题2该患者的临床诊断是什么？该病如何分类？常见并发症有哪些？ 王迪： 解说根据上述特点，可诊断为支气管哮喘。 支气管哮喘根据发作情况可分为缓解期、非缓解期、非急性发作期和急性发作期，本病例属急性发作期。急性发作期患者，根据症状、体征、肺功能、动脉血气分析分为轻、中、重和危重四度，本病例属于中度发作。支气管哮喘可引起气胸、
疑难病例讨论记录
x 疑难病例讨论记录 时间： 地点： 讨论主持人：x 参加讨论者：x 病人姓名： 床号： 诊断： 病情摘要： 患者，男性，60岁，因“发热1周，皮疹4天，肾性高血压”于6月6日收住入院。患者1 月前开始服用嘌呤醇片，。全身遍布皮疹，部分融合，压之褪色，伴咽喉部粘膜糜烂出血。 予头抱唑肟针、热毒宁针抗炎对症处理后皮疹加重，考虑皮疹与药物有关。予甲强龙、DXM 抗炎免疫治疗。雷夫诺尔湿敷。7月4日患者低热，全身皮肤触痛，四肢肿胀明显。为进一步治疗转入我科。查体：神志清，精神软，四肢躯干融合性瘀斑，背部皮肤松懈样改变，有少量渗出。全身皮肤触痛，四肢肿胀明显，右颈带入临时血透管，局部皮肤新鲜，湿润，左股CVC固定妥，管端血痂残留。 更换敷贴后，左股CVC周围表皮脱落，予纱布包扎。7月4日下午行血液透析治疗，返回后，背部、双肘部、臀部多处表皮脱落。左手心水疱予针筒抽吸。患者全身皮肤触痛明显。 讨论目的： 对大疱松懈性皮炎的护理，特别是导管固定，大片表皮剥脱的处理。 讨论摘要： XXX :该患者属于重症病人，要加强基础护理的同时，做好感染的预防：1、予保护性隔离，最好是单人间。避免与感染性患者接触；2、各项操作严格无菌操作；3、被服、衣裤，包括毛巾均需高压灭菌后使用。病室消毒每日一次。 XXX :临时血透导管及深静脉置管的固定不能使用黏贴性敷贴，可用无菌纱布外加绷带固
定，同时做好宣教，防止导管滑脱。 XXX :对表皮剥脱处采用暴露疗法，渗液较多时可用NS湿敷。 XXX :该患者还需使用气垫床，平卧侧卧交替，防受压，加强肛周、邻周粘膜的保护。 XXX :该患者的饮食宜清淡易消化，避免辛辣刺激、坚硬粗糙之物。进食后应漱口，保持口腔清洁，可多食水果等富含维生素食物促进上皮愈合。 小结: 护理重点保护上皮，促进愈合，避免感染。全身皮肤破损处生理盐水清洗，保持局部干燥清洁；使用气垫床，床单消毒，平卧侧卧交替，防受压，加强肛周、邻周粘膜的保护；口腔护理到位，NS漱口，每次饭后易可新含漱。
病例讨论记录格式范文
病例讨论记录格式范文 导读：本文是关于病例讨论记录格式范文，希望能帮助到您！病例讨论记录格式范文 病例讨论记录 （一）对临床上病清危重或诊断、治疗有困难的病人应组织病例讨论。 （二骗例讨论应另开专页书写，标题居中。 （三脑例讨论记录内容： 1.病例讨论的时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。 2.经治医师对病清的介绍。 3.参加讨论医师发表的意见。 4主持人所作的总结 （四）病例讨论示 病例讨论 时间：20**年n月25日，上午9时。 地点：保健科办公室。 参加人员：保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。 主持人：张某某主任。 王某某医师：报告病例如下（可省略不记）。患者王某某，男，
63岁，师职离休干部。因间歇性左上腹疼痛进行性加重2 月余，剧痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查体：体温38℃，血压150/75mmHg,左上腹压痛向背部放射，无反跳痛。按急性胰腺炎给予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等对症治疗，腹痛曾有所减轻。10月27日下午腹痛加重，继续按胰腺炎治疗1月余，腹痛日渐加重，并出现慢胜消耗性病容和阻塞胜黄疽。曾作内镜、CT、B超检查，除发现胆囊结石、肝内胆管扩张外，无其他阳性发现。 张某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治疗1月余无效，病情呈进行性加重，目前出现黄疽、恶病质，治疗效果不佳，特请各位主任一起讨论诊断和治疗问题。 马某某副主任：从CT扫描片看，1998年即有胆囊结石，胆囊不大；今年n月7日CT扫描见胆囊结石仍在，胰腺水肿，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝内胆管扩张，结石较前减少，胰腺缩小，无明显包块。有无腹部肿瘤，从CT片上看无法断定。 林某某主任：虽然目前各种检查结果无法证实肿瘤的存在，但从临床特点分析，有胆囊结石史3年多，从无症状发作，而此次发作是先出现上腹痛，继而进行性加重并向腰背部放射，夜间较白天重，而后又出现阻塞性黄疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或结石梗阻胜黄疽难以解释，应考虑肿瘤的问题，但胰腺炎与肿瘤有时也很难鉴别。选择性腹腔动脉造影及ERCP检查有诊断价值，但最好是手术探查，从根本上解决诊断和治疗问题。 刘某某主任：按急胜胰腺炎治疗病清无好转，且逐渐加重、
病例讨论模板
病例讨论： ?讨论时间： ?2018/9/17 16:00:00 ?活动地址： ?儿科医生办公室 ?主持人： ?AAA ?主讲人： ?AAA ?职称： ?主治中医师 ?患者姓名： ?BBB ?患者ID： ?XXXXXXXXX ?参与人员： ?本科室所有... ?病例讨论记录： ?病例特点 患儿，BBB，女，M10D23，因“发热咳嗽3天。”于2018年09月09日19时57分由门诊拟“支气管肺炎” 收入院。缘患儿3天前无明显诱因下出现咳嗽，有痰，不会咳出，低热，体温波动在37-37.8℃，物理降温后体温降至正常，但反复。今日再次发热，测得最高体温39℃，伴有呕吐3次痰液，伴鼻塞流涕，手
足温，无寒战抽搐，无咽痛，小便正常，解3次大便，末次为水样便，为求系统治疗，至我院门诊就诊查血常规：WBC 21.88×10^9/L，NE%73.1%，LY%21.2%，NE#16.02×10^9/L，LY#4.63×10^9/L，HGB118g/L，PLT359×10^9/L，CRP0.89mg/L。胸片提示：支气管肺炎。经门诊检查后拟“支气管肺炎”收入我科作进一步治疗。发病以来，精神尚可，纳可，眠一般，小便量可，今日大便已解。入院症见：神清，精神尚可，低热，38℃(已服退热药），咳嗽，有痰，不会咳出，鼻塞流涕，无寒战抽搐，无恶心呕吐，无腹泻，纳可，眠一般，解3次大便，末次为水样便。 既往史：6个月时因发现房间隔缺损，定期复查，拟1岁后手术治疗。否认“G-6-PD缺乏症、地中海贫血、肝炎、结核”等病史。无疫水接触史及疫区久居史，无放射性物质及化学毒物接触史。能按时进行预防接种，接种过程无特殊不适。否认外伤及手术史,否认输血及血制品史。否认药物及食物过敏史。第2胎，足月剖腹产，否认产伤史。未婚未育。父母非近亲结婚，双方均体健。否认家族中有肝炎、结核病等传染病患者。否认有遗传病及精神病家族史。 查体：T：38℃HR：123次/分R：30次/分Wt：9kg。神志清楚，精神尚可，营养可，自动体位，查体尚合作。全身皮肤及粘膜无黄染，无皮疹，无皮下出血点。浅表淋巴结未及肿大，头颈五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧眼睑无浮肿，瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，乳突区无压痛，口唇红，无发绀，咽充血（+），双侧扁桃体I°肿大，未见疱疹及脓点。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，叩诊音清，呼吸尚平顺，未见三凹征，双肺呼吸音粗，偶闻及干啰音、痰鸣音。HR123次/分，心律齐，心音可，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，未扪及肿块，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。手足部未见皮疹。生理反射存在，病理反射未引出。毛细血管充盈时间＜2秒。舌红，苔薄黄，指纹紫滞达风关。辅助检查：2018-09-05我院门诊查血常规：WBC21.88×10^9/L，NE%73.1%，LY%21.2%，NE#16.02×10^9/L，LY#4.63×10^9/L，HGB118g/L，PLT359×10^9/L，CRP0.89mg/L。 入院诊断：中医诊断：1.小儿咳嗽 (风热犯肺) ；西医诊断：1.支气管肺炎 2.房间隔缺损。 入院后按儿科常规护理；予头孢他啶抗感染、适怡调节胃肠菌群、倍氯米松和万托林雾化吸入、化痰及补液等治疗。入院后辅助检查：生化8项：TC02 18.07mmol/L；Glu 8.18mmol/L；心肌酶：LDH 1293U/L；CK-MB 21U/L；AST 53U/L；血气分析：pCO2 4.40kPa；pO2 14.8kPa；O2sat 98.2%；tCO2 17.5mmol/L。胸片：支气管肺炎，请抗炎治疗后复查，心影稍增大；呼吸道合胞病毒/腺病毒抗原阴性、甲/乙型流感病
康复科病历书写规范.10
康复科病历书写规范 一、住院记录书写要求： 1．入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。 2．入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。 3．对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。 二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求： 1．因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。 2．因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。 3．书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。 4．再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。 三、表格式病历书写要求： 1．表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。 2．表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。 3．表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。 四、康复住院病历书写要求： 康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求： 1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。 2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。 3．康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。 4．综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。医师签全名。 5．分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。 五、病历中其他记录的书写要求： 1．病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后24小时内，由住院医师或值班医师完成，首次病程记录应包括主要临床症状和体征、实验室检查、诊断和诊断依据、初步诊疗计划、观察重危病人病情变化要注意的事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征），上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果和反应，重要医嘱的更改和理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据，病程记录由经治医师记录。一般病人每1～2天记录一次，慢性病人可3天记录一次，康复病人一般可每周记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。 2．治疗记录：入院后的首次治疗记录在病人入院首次治疗后24小时内由评价治疗师完成，首次治疗记录包括病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、治疗计划。治疗记录应包括治疗效果的观察，疗程的进展，不良反应及并发症等，会诊、交接班、评价会、转科均应记录。治疗记录由经治疗是记录，一般病人可每周记录一次，会诊、交接班、评价
危重病例讨论记录范例
危重病例讨论记录 讨论日期：讨论地点： 主持人（姓名、专业技术职称、职务）： 参加者（姓名、专业技术职称、职务）： 患者姓名：性别：年龄：住院号： 入院诊断：中医诊断：鼓胀 脾虚水停夹痰瘀 西医诊断：1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成 2、难治性腹水 3、肝肾综合征 4、肝癌破裂并出血 讨论记录： 1、XXX主管医师发言记录： 患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天”入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。查体：T36℃，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg 神清，精神可，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆，直径约3.0MM，对光反射灵敏，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。辅查：肝脏MRI平扫+增强：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术，术前血常规示：HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。23/04日小便100ml，25/04 07：00至15：00尿量0ml，予急查血常规，电解质+肾功以了解病情，血常规回报示：WBC8.2*109/L,RBC3.08*1012/LHGB99g/L。电解质+肾功示：Na123mmol/L,CL89mmol/L,CO219.4mmol/L,urea13.7mmol/L,crea270mmol/L,经请求XX总住院医师后，予补充诊断：肝肾综合症，肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显，时觉腹痛，动则气喘，查体：生命体征平稳，神清，精神差，昨日患者24h尿量1200ml。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双
疑难病例讨论记录
XX医院 疑难病例讨论记录科室 年份
讨论记录本格式及说明 1、疑难、危重病人讨论，主要是对诊断困难或疗效不确切的病例进行讨论，并认真做好记录。 （1）疑难病例范围：一般是指入院7－10天未能确诊的患者； （2）危重病人范围：指生命体征不稳定或疗效不确切的患者。 2、全科讨论主持人：要求是本科主任（副主任）或本专业副主任医师以上的专业技术人员。 3、疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟。 4、参加讨论的人员，要求注明专业技术职称或行政职务。有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。 5、疑难、危重病例讨论记录，要求字迹工整、客观记录，每位医师发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。 6、告病危、病重病人填写一式三份，科室留存一份，病人家属一份，上报医务科一份。 6、讨论记录要求有主持人总结性的意见。 7、此记录至少保存3年
疑难病例讨论流程 的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。 一、疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。 二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几
个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。 三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。 四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。 五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。《疑难病例讨论记录本》
疑难病例病历讨论记录
疑难病例病历讨论记录
现情况尽早处理。 主持人：那出现皮瓣坏死并发症时，我们可以通过那些方面来观察呢？请我们的四级护师李海燕跟我们讲解一下吧 李海燕护师：临床表现：1、是动脉供血不足，皮肤表面呈苍白色，局部温度下降，若术中发现，给予热敷或小剂量血管扩张剂大都能恢复。若发生在术后给予补充血容量、保温、止痛、扩容抗凝等措施疏通微循环。2、是静脉回流障碍，表现为皮瓣肿胀紫蚶，轻者皮色为淡红色紫斑点，重者可出现小水泡或呈紫黑色，多发生在皮瓣的远端。这种情况一般多发生在术后2～3天内，逐渐加重且范围扩大，5天后趋于稳定，轻者5天以后逐渐好转，表皮脱落，对治疗不造成大的影响，重者出现皮瓣部分或大部分坏死。 主持人:阴茎再造术后如何进行皮瓣的观察及处理，请胡哲源医师为我们详细解答 胡哲源医师：皮瓣血运的观察观察皮瓣有无动、静脉血危象发生是术后护理的重点，尤其是术后48 h内，通过看、摸、触、测4种方法观察移植皮瓣的皮色、皮温、张力和毛细血管充盈反应情况来判断皮瓣血运 1 、皮瓣颜色的观察观察皮瓣颜色变化时要避免干扰因素，在自然光线下观察皮瓣颜色，在正常皮瓣色泽红润，皮瓣色泽红润表明血运良好；皮瓣颜色变淡或苍白，应怀疑动脉发生痉挛或栓塞；皮瓣颜色青紫或暗红表示静脉回流受阻。 2、皮瓣毛细血管充盈试验：用棉签轻压皮瓣，使之苍白，迅速移开，压迫解除后皮色在1～2 s转红润为正常，若超过3 s提示有动脉供血不足，若充盈快，则静脉回流受阻。 3、皮瓣皮温：术后3 d内每小时测量皮瓣温度，并与健侧对照相差2 ℃以内，测量皮温的部位要固定，避免外界干扰因素，如皮瓣温度低于健侧3 ℃以上并伴有色泽改变，常提示有血液循环障碍。 4、皮瓣肿胀程度：正常饱满且富有弹性，可见皮纹，如张力过高，皮纹消失，常提示皮瓣静脉回流受阻；若皮瓣张力低甚至干瘪，动脉搏动减弱或消失，则提示皮瓣供血不足。 另外一重点皮瓣血管危象的观察与处理，皮瓣移植术后血管60%发生在术后动24 ～48 h，而大多数是可以纠正的。动脉危象多发生在术后1～3 d，动脉危象表现为皮瓣色泽灰暗甚至苍白，皮瓣温度下降，皮肤张力下降，毛细血管充盈时间延长，皮瓣创缘不出血，发生动脉危象后立即通知医生，立即松解包扎敷料、保暖、肌注罂粟碱、解除疼痛、烦躁、恐惧等不利因素。皮瓣静脉危象表现为皮瓣皮色暗紫或暗红，张力高，皮纹消失，毛细血管充盈增快，应抬高患肢，打开外敷料，解除压迫，必要时拆除部分缝线，减轻张力，并用肝素棉球在创缘湿敷
典型的病例讨论及答案
某一大面积烧伤病人，住院期间输液时曾行大隐静脉切开插管。患者后因感染性休克而死亡，死后尸检了现髂外静脉内有血栓形成。 分析题： 1、该患者血栓形成的原因是什么 2、血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点 参考答案： 1、大量失液后血液浓缩，各种凝血因子和纤维蛋白原增加，同时血中释放大量幼稚血小板，粘性增加，易于发生粘集形成血栓。 2、属红色血栓。 大体：呈暗红色，新鲜时湿润，有一定弹性，与血管壁无粘连，表面光滑，干燥后，无弹性、质脆易碎。 镜下：在纤维蛋白网眼内有大量红细胞和少量白细胞，呈条索状。
一青年发性，因外伤性脾破裂而入院手术治疗。术后卧床休息，一般情况良好。术后第9天，右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。医生考虑为小腿静脉有血栓形成，嘱其安静卧床，暂缓活动。术后第11天傍晚，患者自行起床去厕所后不久，突感左侧胸痛并咯血数口，体温不高。次日查房时，胸痛更甚，听诊有明显胸膜摩擦音。X线检察左肺下叶有范围不大的三角形阴影。病人年初曾因心脏病发作而住院，内科诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。经治疗后，最近数月来症状缓解。 分析题： 1、致右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些 2、左肺可能是什么病变与前者有无联系肺内病变的病理变化及发生机制是什么 参考答案： 1、手术失血、术后血小板增生、凝血因子和纤维蛋白原增加(血液凝固性升高)及卧床休息(血流状态改变：变慢)都有助于血栓形成。 2、①左肺发生出血性梗死。②与血栓形成有密切关系。③病理变化：肉眼多位于肺下叶边缘，呈暗红色锥体形，尖向肺门，底部位于肺膜面，边界清楚；镜下，肺组织广泛坏死、出血。 发生机制：血栓形成后活动使其脱落，血栓栓塞于肺，同时由于病人患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，使得肺有明显的淤血水肿，在此基础上栓塞后易发生出血性梗死。
护理病例讨论记录
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 高州市人民医院 护理病例讨论记录 姓名：关凤庆性别：男性年龄：43岁床号：51 住院号：777340 诊断：1、重症脑出血；2、高血压病2级极高危组，3、双肺感染 讨论时间：2014-12-22 讨论地点：神经内科一区示教室 讨论主持人： 汇报病史： 张琦高责护士（神经内科）： 患者于2014年12月16日因不省人事入院，诊断:重症脑出血,，入院后查体：T：36．9，HR ：９５次/分，SPO2：98%，R：2１次/分，BP1１６０９７mmHg ，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能配合，颈软，无抵抗。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心律整，右侧肌张力增高，肌力检查不合作，估计右侧肢体肌力１级，左侧肢体肌力４级。吞咽困难，留置胃管,尿管,引流通畅。床边心电图提示正常，胸片提示：考虑双肺少量炎症,双仙胸腊稍增厚。，考虑重症脑出血，肺部感染，病情危重，遵医嘱给予吸氧，心电监护，q6h监测生命体征，甘露醇脱水减轻脑水肿，予醒脑静,胞磷胆碱营养神经，兰索拉唑护胃，抗感染，氧气雾化吸入平喘，解痉，改善脑代谢、利尿、化痰止咳，营养支持等治疗，并根据病情需要落实如下护理措施：1、痰多，在餐前及氧气雾化后叩背吸痰，保持呼吸道通畅，防窒息；2、落实生活护理：予口腔护理、会阴冲洗bid，每天床上擦浴后更衣，保持床单清洁平整；3、留置胃管鼻饲流质qid，喂食时摇高床头30~40度，防误吸；4、肢体按摩每天4~6次、每次10~20分钟，并上足托、防足下垂； 5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡，q2h翻身、叩背、防受压； 6、使用尿管接尿； 7、软垫垫高双足部，并注意下肢保暖及被动运动,防止下肢静脉血栓形成，； 8、每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促进患者做吞咽动作。现患者病情相对