安全事故案例--机械伤害事故
弧光短路起大火26 人入黄泉
一、事故概况及经过
1991年11月22日，原皖北矿务局刘桥一矿，因低压侧接线端子的压
接处紧固程度不够而产生电弧火花着火，燃及运输带和其他可燃物，致使井下作业人员26人死亡，造成直接经济损失48 万元。人民法院对机电队工人孙某某、电管队副队长苏某某、机械化队队长周某某分别以重大责任事故罪分别判处有期徒刑3 年，缓刑4 年；有期徒刑2年，缓刑3 年；有期徒刑1 年，缓刑1 年。
刘桥一矿掘进一区大班班前会上，机电队长布置孙某某当日下井65采
区皮带机卷JD—25内齿轮绞车的80N开关，以待使用。该队副队长告知孙该开
关有一相漏电。孙检修了80N开关，更换了该开关的零部件，但没有查明和排除
故障的情况下，就让65采区变电所送电，孙按动按钮试车，由于检漏继电器未
动作，导致开关短路，加之65 采区下部变压所变压器未跳闸，短路电流冲击到变压器低压侧，因低压侧接线端子的压接处紧固程度不够而产生电弧火花，引起该处弧光短路，产生强大电流和高温，将低压侧绝缘瓷头炸碎，继而造成炸脱瓷头的低压侧接线柱接触变压器外壳，再次短路，使变压器油温和压力急骤上升、着火，燃及运输带和其他可燃物，形成猛烈火势，致使井下作业人员26 人死亡，直接经济损失48 万元。
、事故原因分析
1．擅自撤掉井下变电所主管人员。1991年8月，被告人周某某擅自撤
掉并下看管人员，机电科领导得知后，要求周重新派人看管，到事故发生时也没有派人看管。
2.违章作业。副队长告知孙某某80N开关有一相漏电，孙没有按照电
工寻找漏电故障的规定（用摇表摇测的方法）进行检查、没有查明和排除故障，只是更换一下开关便让送电是导致弧光的主要原因。
3．苏某某违反停产检修计划，对65采区下部变电所没有检修，留下重
大隐患。
三、防止同类事故的措施严格按照规章制度办事。党和政府对煤矿企业的安全工作
非常重视，制
定的规章制度比较多。这些规章制度，都是根据煤矿的作业特点和实际情况制定的。规章制度是实践经验的总结和血的教训换来的，必须严格按规章制度办事，做到人人、时时、处处按规章制度办事，防患于未然。
擅自上机操作伤害自己
事故经过
2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全
厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75X 3. 5不锈钢管上钻直径50的圆孔。28日10 时许，宋某在主操师傅上
厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动
进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)
紧固钢管不牢，当孔钻到2／3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和
钢管一起作360 度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5 针，骨盆严重损伤。
事故原因分析
事故发生后，厂领导高度重视，对事故责任者送医院进行治疗，厂安委
会组织安环处、劳资处、机修车间，成立事故调查小组，对现场工作环境进行查看，召开事故分析会，查清事故责任、原因。
(1)造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产《禁令》
第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。
(2)宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程
不熟：①“应用手动进刀，不该改用自动进刀”；②工件与钢管紧固螺栓方位不
对，工件未将钢管夹紧；③宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。
三、事故防范措施
(1)本着对事故“四不放过”的原则，厂安委会和机修车间及时组织职
工，进行事故案例现场教育。
(2)钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并
通过安全考试，持有特种工《安全作业证》才能上机操作。
(3)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切
莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。
（4）工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，
特别是参加工作较短的青工。
深圳市葵涌镇致丽工艺制品厂“ 11．19”特大火灾事故
事故概况及经过
1993年11 月19 日中午，深圳市龙岗区葵涌镇致丽工艺制品厂发生特
大火灾事故，死亡84人（其中女82人，男2 人），重伤20人，轻伤25 人，烧毁厂
房1600 平方米和一批原料、设备等，直接经济损失2600000余元。
11月19日13 时25 分，外资企业致丽工艺制品厂（以下简称致丽厂）厂房
一楼东北侧仓库布料堆垛突然起火，火势顺着风向朝厂房东南和西侧迅速蔓延。13时40分镇
消防队接到报警，立即出动消防车2 辆，消防队员及应急分队民兵21 人，5分钟后到达事故
现场进行扑救。市消防支队先后调集12 个中队20
部消防车参加灭火。驻葵涌镇的解放军也调动200 多名官兵，以最快的速度奔赴现场灭火救
人。由于风大火猛，厂房外面无消防栓，消防车要到1公里以外取水，
给扑救工作增加了很大困难。经过奋勇扑救，火势于14 时45 分得到控制，16
时20 分被扑灭。
事故原因分析
经事故现场勘查及现场残留物取样分析，事故的直接原因是电线短路引
燃仓库中的可燃物而蔓延成灾。由于可燃物在燃烧时产生有毒气体，而厂房的疏散通道不畅通，工作场所人员密度大，平时没有进行消防教育和演练，致使大量职工不能及时从火场撤出而中毒窒息，造成重大伤亡。
致丽厂的厂房是一栋3 层钢筋混凝土建筑物，建筑面积2166 平方米。一楼是裁床
车间兼仓库，库房用木板和铁栏栅间隔而成。库内装有裱海棉、哲士布等可燃物堆放高达2
米。通过库房顶部并伸出库房搭在铁栏栅上的电线没有套管绝缘。总电闸上用两根2．5 毫米
粗的铜丝代替保险丝。二楼是手缝和包装车间，西头有办公室；厕所被改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是衣车车间。该厂
实行封闭式管理。两个楼梯，东边一个用铁栏栅隔开，与厂房不相通；西边的楼梯平台上堆放了杂物。楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栏栅隔在车间之外。
职工上下班只能从西南方向的大门出入，通过一条用铁栅围成的只有0．8 米宽的狭窄通道并打卡。全部窗户安装了铁栏杆加铁丝网。起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作方法而未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延到二楼，波及三楼。一楼的职工全部逃出。正在二楼的厂长黄某不组织工人疏散，自己打开窗户爬绳子逃命。二、三楼近300名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼逃生。对着楼梯口的西北门被封死，职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出。
由于路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视线不清，加上燃烧的化纤物散发出大量有毒气体，许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近，造成重大伤亡。
致丽厂违章安装电器设备，电源开关没有使用保险丝，电线没有套管绝
缘，并在电源线下堆放大量可燃物，致使电线短路时所产生的高温熔珠喷溅到下方的货堆上，引燃了裱海棉、哲士布等可燃物品。这是火灾的直接原因。
该厂在车间内设置仓库，用可燃物（木板）作隔墙，致使仓库内着火后迅
速烧过隔墙燃向仓库外，加之厂方没有对职工进行安全防火教育，职工自救能力
差，厂长又只顾自行逃命，没有组织灭火，因而未能在起火初期将火扑灭。这是火灾迅速蔓延扩
大的主要原因。
该厂违反防火规定，封闭厂房楼梯的安全出口，在疏散通道堆放货物，
车间员工密度过大，火灾时无法迅速撤离现场，滞留在厂房内的员工吸入有毒烟气窒息致死。这是火灾中造成重大伤亡的主要原因。
致丽厂于1993年11月19日发生的特大火灾，是厂方一连串违章行为
所造成的一起特别重大的责任事故。
三、对事故责任者的处理
1．致丽厂无视国家安全生产法规，雇用无证电工，电线电器安装不符合安全要求，长期超负荷用电；厂房与仓库混用，在电源线下堆放大量可燃物品；堵塞消防通道，车间人员密度过大，没有建立防火安全制度和义务消防队。违反消防管理条例，接到火险隐患整改通知书后，只作了部分整改。在重大隐患没有消除的情况下，采取行贿等不正当手段获取整改合格证。厂领导在发生火灾时没有组织指挥工人灭火和有秩序地撤离，只顾自己逃命。
该厂名义上是来料加工，实际是由港商劳某租用葵涌村厂房办的独资企
业，由劳某掌握生产管理大权。黄厂长是协助劳某管理工厂，由司法部门追究劳
某、黄厂长的刑事责任。
2．葵涌镇政府的责任。镇政府对致丽厂的整改工作督促检查不力，市
消防局对该厂进行防火检查，了解火险隐患，镇政府有人陪同，但没有严格要求该厂整改。“ 8 ? 5”特大爆炸事故后，深圳市委、市政府再次部署全市检查，提
出明确具体要求，镇政府没有认真落实。镇长曾某授意镇经济发展总公司向整治小组行贿说情，要求整治小组给22 家没有改好的工厂发整改合格证。由司法部门追究镇长曾某的刑事责任，对镇经济发展总公司有关人员也将作出处理。
3．市消防部门派往葵涌镇的整治小组有关人员的责任。整治小组成员
吴某、李某、陆某在检查致丽厂的火险隐患中，虽发了整改通知书，但督促整改不力。整治小组一些成员收受镇经济发展总公司和致丽厂的金钱后，放弃原则，在尚存在重大火灾隐患的情况下，仍发给合格证。由市检察机关立案侦查，依法处理。
抱省事心理违章作业不幸挤压身亡
2001年1月28日，四川省某磷矿化工厂磷铵车间磷酸工段化工一班操作工王某，
在对磷酸工段盘式过滤机辅料情况检查时，致发生盘式过滤机翻盘叉及翻盘滚轮、导轨立柱、导轨挤压、辗压伤害事故，致王某左腰部、后背部挤压伤、双腿大腿开放性、粉碎性骨折，经抢救无效死亡。
1．事故经过
2001年1月28日0时30分，确铵车间化工一班值长陈某、班长秦某、
尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到岗位上班。陈某、秦某俩人工作职责之一包括到磷酸
工段巡查，尹某系盘式过滤机岗位操作工，王某系磷酸工段中控岗位操作工，其职责包括对过滤机进行巡查。5 时30 分，厂调度室通知工业用水紧张，磷酸工段因缺水停车。7时40
分，陈某、尹某、王某3人在磷酸工段
三楼（事发地楼层）疏通盘式过滤机冲盘水管，处理完毕后，7时45 分左右系统正式开车，陈某离开三楼去其它岗位巡查，尹某在调冲水量及角度后到絮凝剂加料平台（距二楼楼面高差3m）观察絮凝剂流量大小，尹某当时看到王某在三楼过
滤机热水桶位置处。经过一分多钟，尹某突然听见过滤机处发生惨烈的叫声，急忙跑下平台楼到操作室关掉过滤机主机电源，然后跑出操作室看见王某倒挂在过滤机导轨上。尹某急忙呼叫值长陈某和几个工人，一齐紧急施救。当时现场情况是：王某面部向上倒挂在盘过导轨上，双手在轨外倒垂，双脚在导轨( 固定设施) 和平台(转动设备，已停机)之间的空档(200mm 内下垂，大腿卡在翻盘叉(随平台转动设备) 与导轨之间，已明显骨折。施救人员迅速倒转过滤机后将王某取出，并抬到磷酸中控室(二楼) ，经紧急现场抢救终因伤势过重于8 时25 分死亡。
2．事故原因与性质经事故调查小组多次现场考证、比较、分析，一致认为致伤原因
如下：
(1) 死者王某自身违章作业是导致事故发生的主要直接原因。一是王某
上班时间劳保穿戴不规范，钮扣未扣上，致使在观察过程中被翻盘滚轮辗住难以脱身，进入危险区域；二是王某在观察铺料情况时违反操作规程，未到操作平台上观察，而是图省事到导轨和导轨主柱侧危险区域，致使伤害事故发生。
(2) 王某处理危险情况经验不足，精神紧张是导致事故发生的又一原因。
当危险出现后，据平台运行速度和事后分析看，王某有充分的时间和办法脱险。
但王某安全技能较差，自我防范能力不强。
(3)车间安全教育力度不够，实效性不强，是事故发生的又一原因。王
某虽然参加了三级安全教育，且现场有规章、有标语，但出现危险情况后，针对性、适用性不够，说明车间安全教育力度、深度和实效性不高，有待加强。
(4) 执行规章制度不严是事故发生的又一原因。通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作业可以看出，虽然现场挂有操作规程，但当班人员对王某的行为未及时纠正，说明职工在“别人的安全我有责”和安全执规、执法上还有死角，应当引以为戒。
3．事故教训和防范措施(1) 加大安全教育力度，注重针对性，加强实效性，特别是
第二、三级
安全教育要讲个性，讲个体，讲个案，不留死角，不留隐患，做到安全知识和技能人人理解，人人掌握。
(2) 加大安全工作的执规、执法力度，切实做到“我的安全我负责，别
人的安全我有责”，相互监督，相互关心。
(3) 对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防护栏，并悬挂安全警示牌。
(4) 加强节假日的安全工作管理，教育职工认真做到劳逸结合，有张有弛，警钟长鸣。
（5）加强安全管理，认真扎实地落实安全工作严、实、细、快的工作作风。勤查
隐患，狠抓整改，防患于未然。
长江明珠”号旅游船特大火灾事故案
事故概况及经过
1990年9月11日20时许，位于重庆市江北区唐家沱东风船厂铜钱坝
长江边人民九号工作囤船外档，已基本建成的“长江明珠”豪华旅游船发生特大火灾，主甲板以上设备全部烧毁，直接经济损失482．7 万余元。
1990年9月11日14时，建造“长江明珠”号轮的班组长召开碰头会，机电车间
钳工组长提出需要一名电焊工，配合舵机房、锅炉房的钳工，焊接拉杆和废气锅炉手动安全泄
压阀滑轮固定支架。电焊组长安排焊工韩某某参加配合。
当晚19 时左右，韩某某按钳工陈某某确定的焊点，到一楼开始焊接三个锅炉上方顶部支架。在焊第一个支架时，钳工张某某手托支架，由于电流过大，将二楼甲板烧穿（直径约O．6 厘米），韩调整电流后，继续施焊。在焊接第三个支架时，陈某某接替张某某。在9 号囤船上的专职消防员邓某见“长江明珠”轮二楼甲板上有一道被电焊烧红的约10 公分长的红杠，离红杠不远处餐厅内堆放有聚氨脂硬质泡沫和木条，即翻上该轮到一楼锅炉房内告诉了韩、陈二人。但韩、陈继续施焊，在焊第四个支架时，因电流过大，又将二楼甲板烧穿，尔后韩携电焊机到
9号囤船上换焊机接头。此时邓某又告诉韩，请他们注意防火，韩未理睬。与此
同时，陈某某到二楼见到了可燃物，也未引起重视，没有将可燃物排除。约30
分钟后，韩某某回到锅炉房，与陈某某继续施焊。在焊接第五个支架的过程中，
突然听见有人喊“好大的烟子，燃起来了”，韩、陈才停止施焊，但火灾已经发
生。二、事故原因分析
经重庆市公安局消防支队鉴定：“长江明珠”号轮船火灾起火点系电焊
二楼餐厅后部左侧距中轴线2．6米、距餐厅后壁4．9 米的聚氨脂硬质发泡塑料物下方，即锅炉房第5 号支架焊点的对应面。火灾的直接原因是电焊工在焊接锅炉房顶部安全泄压阀手动滑轮固定支架时，电焊高温灼热顶部铁板，导致该焊点反面（二楼餐厅地面甲板）堆放的聚氨酯硬质发泡塑料被引燃后发生燃烧。火焰通过二楼餐厅木质吊板及周围可燃物质迅速向三楼以上建筑燃烧，烧毁主甲板以上全部设施。
重庆市江北区人民检察院认为，“长江明珠”号轮特大火灾事故是一起
人为的重大责任事故。电焊工韩某某、钳工陈某某应负直接责任。
韩某某系持证上岗的电焊工，熟悉厂规“六不焊割”中“焊接部位反面
情况不清不焊割”的操作常识。操作前未检查现场环境，不按规程操作，施焊过程中，消防
队员明确告知焊点反面甲板被烧红，并堆放可燃物后仍不去检查，继续违章作业，在焊接第
五个支架时引燃反面聚氨酯硬质发泡塑料，导致这场火灾事故的发生。
陈某某，亲自确定焊点后，应按该厂操作习惯规范，即电焊工配合钳工作业时，钳工应负责看火，而陈某某在对焊点背面未做检查的情况下，盲目指挥电焊工韩某某动火作业，当消防队员来制止和告诉背面有可燃物，且其也发现焊点背面有聚氨酯发泡塑料和木条后，不向韩某某讲明情况，更未采取措施予以排除，对工作极不负责任。
邓某身为专职消防员，在发现火情隐患后，没有引起足够的重视，也未
采取坚决的制止措施。对这场火灾事故亦负重要的责任。
、对事故责任者的处理
由于韩某某、陈某某、邓某三被告忽视安全并严重违章作业，造成特大
火灾事故，其行为均已触犯《中华人民共和国刑法》第114条之规定，构成重大责任事故罪。江北区人民检察院依法对被告人提起公诉。
江北区人民法院以同罪判处邓某有期徒刑3年6个月；判处韩某某有期
徒刑3 年；陈某某与其他案件另案处理。
南京华晶化工有限公司“ 3 ? 4”重大死亡事故调查报告1995年3月4日下午2：20分，溧水县南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间发生1 号离心机在运行过程中解体，造成3 人死亡的重大死亡事故。
事故发生后，晶桥乡党委、政府的主要领导立即赶到现场，组织抢救伤
员，同时向上级有关部门报告。溧水县政府的有关部门及县领导先后赶到现场了解事故情况，对事故的调查处理、人员抢救、善后处理及安全工作做了布置和安排。
江苏省劳动局、总工会，南京市劳动局、经委、总工会，县劳动局、计
经委、总工会等有关部门及市、县检察机关也都先后赶赴现场调查处理，并要求
晶桥乡政府、南京晶华化工有限公司认真吸取这起事故的教训，稳定职工情绪，
采取积极有效措施，恢复生产前要把安全工作做好。
根据国家有关规定，受省劳动局的委托，经南京市安全生产委员会研究，
决定立即成立事故调查组，同时聘请有关工程技术人员成立了专家组。调查组在
对事故现场调查取证、计算、验定的基础上，认真进行了分析，先后召开了五次事故分析会，基本查明了事故的经过、原因和责任，并对有关责任人处理意见及整改提出了建议。现将事故调查报告如下：
事故经过：
化工分厂磺酸车间于92年10月竣工投产，产品为对甲苯磺酸。工艺上
布设离心工段，共四台离心机，离心机的作用为磺酸脱酸（硫酸）用。
1号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂（现已关闭）购回，该离心机属SS
型三足离心机，是用于麻纺产品脱胶用，在本厂使用时间较短，购回时经认定为九成新，当时，配套电机为普通电机，转速为960r / n后经厂方改造为初速为零最高速为960r/n 的调速电机。该离心机于94年8月更换了一只转鼓（现使用
的转鼓由原观出铜矿转让）。现已使用两年并历次修理，该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件。
95年3月3日上午8时，1 号离心机调速电机控制器内保险丝烧断，经电工曹
小荣（经培训取证）、检查发现主要是调速电机上测速器受潮，渗水引起短路所致。后经拆出由电工曹小荣在电炉烘干一天。3月4日上午于先宏（车间副
主任）指派电工史绍方（经培训取证）去安装测试，史用万用表12X1K测量绝缘
程度，指针不动，认为可装，并装好后空试电机时发现调速电机不转，控制器失灵，随即便换上一只新控制器，经快慢反复调试正常后交给班长徐连伙试机，转速额定50一100转／分，于上午1 0时左右开始投料生产，由操作工陈百根、徐金根一组投料四次，出成品约
400kg 左右，未发生异常现象，在第五次投料完毕后，即下午2：20 分左右，离心机突然解体，外套和机座、机脚向西南方向飞出，离心机内衬向东北方向飞出，将当班正在操作的陈百根、徐金根二人均砸伤，并把距离离心机向4 米的吸收工徐孝全同时砸伤，事故发生后，车间人员立即向厂
部汇报，全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救。徐孝全于当日下午4：00 分抢救无效死亡，徐金根经县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中死亡。
陈百根于3月5日上午6：00分在南京第一人民医院全力抢救无效死亡。
死亡人员情况如下：姓名性别年龄工种文化程度从事本工种年限接受安全教育
情况
伤亡情况陈百根女43 离心操作工文盲8 个月接受一定的安全教育死亡
徐金根男21 离心操作工职高9 个月死亡徐孝全男23 吸收工职高2 年半
死亡这起事故造成的经济损失达10.415 万元。
事故原因：
根据对事故的调查分析和专家组的“技术鉴定报告”，调查组认为这起
事故是由于设备老化，腐蚀严重且设备的完好性尤其是安全性（安全系数几乎没有）不能承受离心机工作时突然增大的离心力，因而最终解体造成3人死亡的重大事故。
事故原因分析如下：
1?事故的直接原因:
㈠1号离心机完好程度差，无法保证系统的安全运行;
①转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩总数的1/6, 其他代用的螺栓材
质差、数量少（仅剩9只），直径小（为M10螺栓）在腐蚀条件下工作，强度也下降，所有紧固能力最多只能达到原设备设计要求的1/3左右;
②转鼓上应有三道腰箍，而实际上没有，这使得转鼓的抗离心力强度严
重下降。转鼓贺周接头的焊接缝遇一定的离心力时发生崩绽，断开;
③支承转鼓的三只摆杆（三足）内的缓冲弹簧因腐蚀严惩不能起调节重
心加强稳定的作用，使得离心力在局部增大。
㈡因调速电机及电气线路等原因，离心机经常处于较高的转速并有突然
增速的条件;
①控制电机的调速器所示的转速与实际不符，电机实际转速高于调速器
所指示转速20%左右，并带动离心机增速20%以上。离心机的增速使得离心机的
离心力得到增加;
②插座短路或断路打火使调速电机转速突然增速，使得离心机的离心力
突然增大。
由予以上两方面的原因，导致在下午上班后的离心机运行过程中，线路发生短路或
断路打火，控制器失控，电机增速带动离心机的转速增大，离心力成倍增加。(速度是影响离
心力最突出的因素) ，转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝( 焊缝处) ，转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化，由于高速旋转的转鼓和物料既产生很大的离心力，同时也产生一
个向上方的分力，以致于造成转鼓与鼓底的分离，并击坏了离心机外罩及罩上方的限量周圆
罩，因而和向一侧飞去并击断了一侧的支承脚飞离了工作平台，飞出的部分虽是向一侧呈曲线
状飞离，同时本身还进行着自转，因而增大了作用力和破坏力，导致三人被当场砸伤。
2、事故的间接原因
(1)公司设备管理职能部门软弱无力，缺乏专门的技术人员及必要的管理手段，公司
对新增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制制度，对离心机的技术性能和危险性
认识不足，也没有充分考虑到磺酸车间离心伪机的维修、改造能力。公司对离心机等设备的选
型、维修、改造、保养、使用等环节没有科学的规定，公司、分厂、车间在设备管理体系方面职
责不明。
(2 )岗位操作规程不健全，操作工没有严格的岗位操作规程可循。
(3)安全教育不力，职工的安全知识较差，职工来自农村，文化低、素
质差，没有接受过正规的培训和技术教育。公司虽分企业职工技术素质较低，但未经较大努力开展培训等工作。
三、事故的责任分析和处理意见：
1、磺酸车间副主任于先宏分管车间的设备管理工作，对离心机的安全性能及设备
状况未作充分了解，同意见乎没有安全系数的设备进行生产，对安全工作存在严重侥幸心理，
对这起事故的发生负有直接责任，建议给予撤职处分。
2、磺酸车间主任刘传新负责车间的全面工作，国车间安全生产的第一
责任人，对安全工作管理不严，车间岗位操作规程不分健全，安全工作不到位。
对离心机更换转让的旧转鼓及螺栓等重要配件未严格把关。建议给予行改记大过处分。
3、公司副经理兼化工分厂厂长陈敬才负责化工分厂的全面工作，是化
工分厂安全生产第一责任人，对所属的磺酸车间安全工作管理不严，对决策更换严重不符合要求的离心机转鼓等重要配件负有不可推卸的责任，建议给予行政记
4、 公司分管设备工作的副书记朱法成分管全公司的设备工作， 对公司
设备管理混乱，对有危险性的重要设备离心机未作检查督促并未提出任何意见， 负有管理责任，建议给予行政记过处分。
5、 南京华晶化工有限公司经理许秋生负责公司的全面工作， 公司制定
的安全规章制度在实际工作中没有得到有效贯彻落实，安全工作存在制度不完 善、管理不严格、 执行不落实等问题且公司设备管理混乱， 对该事故应负领导责 任，建议公司经理许秋生作出书面检查， 在公司大会上检讨， 并给予行政记大过 处分。
6、晶桥乡工业公司 （晶桥乡政府安全生产管理职能部内 ） 分管安全生产 工作的副书记武
林， 对华晶化工有限公司的安全生产工作检查督促不力， 建议给
予行政警告处分。
晶桥乡乡长冯传生， 是晶桥乡安全生产的第一责任人， 对华晶化工
有限公司发生重大死亡事故负有领导责任，建议给予行政警告处分。
为了认真吸取这起重大伤亡事故的深刻教训， 杜绝类仅事故的发生， 调
查组针对事故暴露出来的问题，对事故责任单位提出以下整改建议：
1、 认真吸取事故教训， 进一步提高对安全生产认识， 要认真学习贯彻
国务院、 省、市发布的一系列关于加强安全生产工作的文件， 企业转换经营机制 过程中，安全工作只能加强，不能削弱。在新建项目，新增设备过程中，要高度 重视安全工作并采取切实有效的措施， 加强安全工作特别对技术较复杂， 危险性 大的设备， 更要把安全生产工作摆在重要位置， 努方消除设备的不安全状态和人 的不安全行为，杜绝各类事故的发生。
2、 必须建立健全以企业法定代表人为第一责任人的安全生产责任制；
细化各部门和各级各类人员的安全责任， 做到“横向到边、 竖向到底”、 尤其是 车间、工段领导的安全责任要落实到人，工作到位。
3、 化工企业对员工素质要求较高， 公司应全面开展、 落实安全教育培
训工作，努力提高全厂干部职工素质， 尤其是安全素质， 要将对干部职工安全教 育工作制度化、 经常化。重点设备， 特种设备的操作人员应先教育培训后上岗作 业。
4、 鉴于离心机局属于连续性生产设备， 又在强腐蚀的条件下工作对这
类设备要实行定期强制检修更新的制度，做到该降级限制使用的降级限制使用， 该淘汰报废的坚决淘汰报废，并制定离心机从选型、安装、使用、维修、改造等 环节的管理制度，以防止类似事故发生。
5、 企业应根据化工部《化工企业安全管理制度》及《南京市化工企业
安全管理规定》 和国家有关安全标准、 规定， 对公司的安全规章制度进行一次全 面检查并加以修订、完善和补充。要重点制定危险性较大的设备、场所、岗位的 安全规定并使之落到实处。
6、 为认真吸取这次事故的教训， 溧水县委、县政府应以两办名义行文，
7、 四、 整改建议：
起重锤蝶阀操作机构事故原因分析及处理
白鹤水电站系引水式发电厂，电站装机容量2X 12.5 MW机组进水口蝴蝶阀为
重锤式蝶阀，蝶阀采用双平板、双偏心、双重锤、卧室、单接力器结构。阀门全开阻力系数为0.09 。阀体采用双层壳体形式，以保证阀体的刚性。
蝶阀启闭方式：液压操作开启；由重锤或由重锤和动水力矩联合作用
关闭。
1 事故发生经过
2002-02-07 T 09:10 ，运行人员接到地调开1 台机的命令，运行人员
09:11开2号机，09:12并网，负荷带至10 MW左右时，听到一声巨响，发生蝶
阀事故，蝶阀接力器与蝶阀操作力臂的联接销弯曲脱落，蝶阀在重锤和动水力矩联合作用下快速关闭，产生直接水锤，导致蝶阀与压力钢管法兰联结螺栓松动，
密封翻出，喷水。喷水迅速淹过水轮机层，直至发电机下机架水位才得以控制，造成水淹厂房。
2设备损坏情况
事故后，检查发现机组蝶阀关闭，蝶阀接力器操作杆与重锤臂联接销
弯曲脱开，加厚附板焊接处开焊、撕开，销的止退板螺栓拔出，销弯曲、变形，重锤臂严重扩展变形，落在接力器的上盖上，接力器操作杆处于全开位置下92 mm
处，机组2 只剪断销剪断，导水机构断面有编织袋异物进入。
经检查蝶阀受损严重，引水遂洞未受到损害，2 台水轮机及辅助设备被淹，发电机及辅助设备等其它设备完好。
3事故原因分析
3.1 蝶阀误关原因分析
(1) 事故发生前，该电站曾经发生多次蝶阀锁锭误脱扣，每次动作都
是在机组带负荷至10 MW左右又遇导水机构剪断销剪断的情况下发生。
从蝶阀锁锭装置电气回路着手，经过大量的检查试验工作，均未发现
异常。分析导水机构剪断销剪断，应与脱扣无直接关联，但由此造成的水力不平衡导致机组及
引水钢管的振动增大；同时检查蝶阀机械锁扣铁芯时，有时动作后发卡不能回落到位(从外部难以发现) ，加上设计的蝶阀重锤臂机械锁扣与锁锭装置接触面小，遇到机组的振动，机械锁扣功能锁锭装置便容易发生误脱扣，这是本次事故的前提条件。
(2) 本次事故在重锤机械锁扣误脱扣的前提下，又由于接力器操作杆
与重锤臂联接销被顶脱开，导致蝶阀不经接力器的缓冲发生非正常动水快速关闭，大的冲击力造成蝶阀法兰失效。这是本次事故发生的重要原因。而蝶阀接力器操作杆与重锤臂联接销被顶脱开的原因是问题的关键。
3.2 联接销被顶脱开原因
(1) 在以往的蝶阀关闭过程中，蝶阀操作力臂在关闭的开始阶段，经
常发生与关闭方向相反的运动，往复几次后才顺利关闭。根据上述现象，认为主要原因是接力器油缸内存在一定量的空气，空气的可压缩性造成在关闭过程中的往复运动, 产生对联接销往复冲击；同时机组所带负荷又较大，水流流速大，动水力较大。此时联接销受到一个大的冲击力。
(2)从联接销的固定方式情况看，联接销为一端固定，一端自由，自
由端仅靠薄的止退板止退。由于止退板强度不够，联接销被顶出，导致事故的发生。在1 号机的蝶阀试验结果表明联接销强度不足，联接销以及操作力臂的机构、刚度等不能满足电站安全生产的要求。
(3)在长期的运行过程中，蝶阀多次动水关闭，可能存在着联接销的
疲劳问题。
综上分析，由于蝶阀的机械锁扣发卡不到位，又因机组的振动，导致
蝶阀锁锭装置脱扣是本次事故的前提条件；蝶阀接力器操作杆与重锤臂联接销被顶
脱开是本次事故的直接原因。而蝶阀的联接销以及操作力臂的结构、刚度等不足、接力器油腔内存在空气造成了联接销被顶脱开。
4防范措施及改进意见
(1) 由于蝶阀控制回路的安装位置低，环境潮湿，线圈、导线均为通
用产品，无特殊防潮防水措施，因此对锁锭装置的电磁回路进行以下改进：
① 在脱扣电磁线圈的两端串入接触器的辅助接点，防止因直流接地和
潮湿等因素引发误脱扣；
在脱扣电磁线圈并入一路动作监视继电器，以区分误脱扣的原因；行程接点采
用了防水型。
(2 ) 在接力器油缸盖上加装放气阀，以消除油缸中的空气。
(3 ) 对蝶阀重锤臂和联接销的结构及固定方式进行完善和改进：加大
联接销的直径；其横向稳定性；在联接销自由端改为加锁锭螺母止退；重锤臂加横向筋板，增加同时对蝶阀重锤臂和联接销的刚度和强度进行复核，满足电站安
全运行的要求。
(4 ) 将重锤重心外移350 mm增加楔形股头与重锤臂钩头之间的接触
力和稳定性；消除铁芯发卡，提高锁扣装置的可靠性。
(5) 运行中加强对蝶阀操作机构的联结销、锁扣装置的检查。
一年多运行证明，改进后蝶阀运行正常，达到预期效果，大大地提高
了蝶阀的安全可靠性。
山西运城某化机厂“ 3 ? 18”死亡事故
1 事故情况
2002年3月18日9时左右，山西运城某化机厂三车间，在起吊不锈钢板过程中，发生了一起因钢板脱钩坠落，造成1 人死亡的事故。
2 事故经过
2002年3月18日早上8时，某化机厂三车间主任谢某召开车间会议，安排当天工作，大约8时30分会议结束。此时，运来一车不锈钢板，汽车进入三车间后，因下货处距汽车20m需用行车起吊。当时，行车操作工王某操作行车，贺某负责指挥，赵某在汽车东边挂钩，伊某在西边挂钩。当时贺某站在汽车
东边。抵某当时在闪蒸器南边打扫卫生。大约8时40分左右，第三次起吊钢板（每次起吊6 块，前面已起吊过2 次）。当钢板吊起离开汽车后，距地面大约2.5m
左右，横向西2m左右，起吊钢板快接近切割转台时，王某发现不锈钢板南北上
下出现晃动，此时吊车未停，向南点打。大约9时左右，贺某发现有人在闪蒸器
北边站立（危险区），立即向王某打手势，并大声呼喊。王某看见贺某用手挥动，
并大声喊“唉——”，按惯例，她意识到要紧急停车，于是王某立即紧急停车。
此时钢板脱离吊钩，由南向下坠落，刹时，车间尘土飞扬。在场的贺某、赵某等
人已意识到出事了。闪蒸器下面。贺某、
当他们赶到出事地点时，发现抵某仰躺在闪蒸器南边，脚在赵某等人赶紧找车将抵某送往医院，经医院抢救，因抵某脑
部严重受损，抢救无效，于11 时左右死亡。
3 事故原因分析
3．1 直接原因和主要原因
王某违章操作，贺某违章指挥，抵某违犯劳动纪律。
3. 1. 1行车操作工王某违章操作，在行车西行2m后，当她已发现钢
板南北上下晃动时，应立即停车弄清原因，消除晃动因素后，再往南行。但王某
违犯操作规程，点打吊车往南运行，导致钢板脱离吊钩，造成抵某死亡。这是事
故发生的一个直接原因。
3. 1. 2 贺某现场违章指挥。一是起吊前贺某未对现场进行检查；二是
物体离地面高度较高，贺某未特别加强安全警戒；三是指挥失误，当行车西行发
现晃动时，应立即出示停车手势，但贺某未做；四是贺某站的位置不符合指挥者要求，应站在吊车的西边，便于检查和阻止其他人员进入危险区，但贺某却站在
汽车东边一直未离开。因而对吊车西边抵某的出现不能及时发现。贺某违章指挥
是造成本次事故发生的主要原因。
3. 1 . 3 抵某本应在闪蒸器南边清扫卫生，但抵某违犯劳动纪律，站到
闪蒸器的北边（危险区），也是导致事故发生的直接原因。
3. 2 管理原因
3. 2. 1 车间主任谢某是车间安全第一责任人，但谢某一是对制度、规
程不完善失察；二是对职工教育抓得不力，班组不进行安全教育；三是在车间会
议上强调安全措施不具体。
3．2．2 车间设备安全员卫某，一是现场监督检查不到位。事故当班卫
某已在车间， 身为车间设备安全员， 是车间安全直接管理者， 但卫某没有在吊车 区域进行监督检查；二是平时对行车操作工王某是否应有特殊工种作业证不清 楚，也未要求和检查过持证上岗情况； 三是对本车间存在的隐患， 没有及时采取 有效措施予以整改。
3．2．3 分厂厂长李某，一是平时对安全教育仅是督促车间抓，分厂不
进行安全教育； 二是让分厂书记兼管安全， 人员少且素质差； 三是平时监督检查 不力，对三车间内部存在的不安全因素，整改措施不力。
3．2。4 总厂主管生产安全的副厂长李某平时对生产强调得多， 对安全
强调得少，对分厂安全监督检查工作抓得不力，对安全教育要求不严。
3．2．5 综管处分管安全的王某，身为总厂专管安全的处长，没有把主
要精力放在安全管理上，而是放在全厂经济考核上，对三车间长期存在的隐患， 监督检查不力，整改落实不到位。
3．2．6 厂长李某身为全厂一把手，是全厂安全生产的第一责任人，平
时对企业安全宣传教育和对职能部门监督检查要求不严。
3． 3 设备存在缺陷
是行车锈蚀严重， 未能按规定进行维护保养； 二是吊钩不防滑， 也未
采取防滑措施；三是未采用防滑吊钩。
3． 4 现场环境不良
是安全通道不畅。 比如切割转台、闪蒸器、其他设备均在通道区域内；
二是在用钢板、 废料等摆放不定置， 不规范， 影响了操作人员的视线和行车的正 常运行。
4 整改措施
4． 1 完善制度，健全规程，层层落实安全责任目标，强化现场监督检
4． 2 强化有效安全教育，严格执行持证上岗制度。特别是对特殊工种
对干部就职前的教育、 在职人员的日常安全教育要落到实处。 必须坚持 严格考试，持证上岗，不能走过场。
4． 3 推行定置化管理，优化现场管理。
4． 4 加大资金投入力度，把有限资金用在刀刃上，强化对设备进行维 护保养，采用防滑吊钩。
4． 5 组织一次全厂性的反事故、反习惯性违章，查隐患、找漏洞，大
整改活动。认真吸取血的教训，坚决杜绝“三违”行为。
查力度， 从严考核，严格落实责任。
的教育、
山西省太原某焦化厂皮带运输机伤害事故