院感质控检查表
四川军大医学研究所附属医院院感监控自查记录表
巡查者：时间：年月日
项目院感控制措施分
值
考评要点扣分原因扣
分
手卫生1 0分1、水龙头功能良好，能正常使用。2洗手设施不符合要求扣1分
2、有擦纸或干手设施（设备），能满足正常需要。 2 白服擦拭或一巾多用扣2分
3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。 2 未按规范洗手或手消毒扣2分
4、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。 2 不熟悉手卫生知识，一名医务人员
扣1分
5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。 2 不合格扣1分
无菌原1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无
菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。
4 存放不分区，表识不清楚，有过期
包，发现一次扣3分。
2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。 2 未做到扣2分。
3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启
时间。
3 未做到扣3分。
则2 5分4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。 3 未做到扣2分。
5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作
时戴口罩，手卫生符合要求。
4 不符合要求扣3分。
6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。 3 未做到扣2分。
7、一次性物品不得重复使用。 3 发现一次扣3分。
8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。 3 发现一次扣3分
消毒1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范：三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦拭一次
并记录。
4 未消毒扣2，记录不全扣2分。
2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。 2 未做到扣2分。
3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。 3 未执行扣3分。
4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。 2 不符合要求扣2分。
5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化瓶用蒸馏水，每日更换，
鼻导管（面罩）清洁。
3 未做到扣3分。
6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。 2 未做到扣2分
隔离3 0 分7、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。
2
未做到扣2分8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。
2
未做到扣2分9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一套一桌一巾，病人被服清洁无污染。
2
未做到扣2分10、按要求进行床单终末消毒处理；不在病房/走廊清点污服清洁无污染。
3
未做到扣3分11、护工护理病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混用。
2
未做到扣2分12、拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理晾干备用，容器清洁。
3
未做到扣3分
标准预防1 5 1、了解标准预防的内涵及主要内容
3
无掌握扣3分
2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。
3
无防护扣3分
3、掌握洗手指征自觉执行七步洗手法
4
一名医务人员扣2分4、规范使用利器盒，一次性锐器用后立即入利器盒
2
检查发现扣2分
5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施
3
无掌握扣3分
医疗1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。
5
不按要求扣4分2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。
4
标识不清楚扣4分
废物2 0 3、包装、称重、封口、标识帖、交接、存放、运送等环节规范。
4
各环节一项不规范扣2分
4、登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上交。
3
记录不全，未妥善保管扣3分5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。
4
未加盖扣3分，不清洁扣1分
存在的问题：
整改措施及落实情况：
2015年科室院感质控检查反馈及持续改进表
存在问题： 骨外科:碘伏棉签过期，外科无院感质控记录。 妇科：病房紫外线消毒未登记一次。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年5月28日原因分析: 外科病房护士长监督检查不利。 外科院感管理员请假后工作无人落实。 改进措施： 中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。 院感管理人员休息后及时做好交接班，及时完成每月的院感质控工作。 负责人：李芹 2015年6月1日 质量改进效果评价： 一周后再次进行检查，上述问题解决。 质控人员：李芹 2015年6月4日 存在问题：
肾病、脑病：医办室快速手消过期。脾胃科：快速手消毒剂未标开启时间。心一科：紫外线消毒登记少一次，棉签未标明开启时间。 肺病科：棉签开启超过24小时。五官科：医疗垃圾分类不清，处置不当。骨外科：医疗垃圾登记责任人未签字，棉签未标明开启时间。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年4月28日 原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。 3、医疗垃圾概念不清，分类混乱。 改进措施： 1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。 2、院感管理知识进行培训，尤其是医疗废弃物的分类处置。 3、护士长加强消毒隔离知识培训，加强日常监督检查。 负责人：李芹 2015年4月29日 质量改进效果评价： 一周后再次进行检查，上述问题解决。 质控人员：李芹 2015年5月4日
存在问题： 1、个别科室棉签未标明开启时间。 2、医务人员手卫生不合格。 3、多重耐药菌无医嘱。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年3月31日原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。 3、多重耐药菌处置流程不了解。 改进措施： 1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。 2、院感管理知识进行培训，多重耐药菌上报流程。 3、护士长加强消毒隔离知识培训，加强日常监督检查。 负责人：李芹 2015年4月3日质量改进效果评价： 一周后再次进行检查，上述问题解决。 质控人员：李芹 2015年4月4日存在问题：
2021年5月院感质量检查通报及持续改进
2016年5月份院感质量检查通报 欧阳光明（2021.03.07） 各科室： 根据医院感染管理要求，本月院感办对全院各临床、医技科室及院感重点部门进行了检查及抽查，对检查及抽查中存在的问题现场反馈给科主任、护士长及陪检人员，对存在问题进行整改，现将情况通报如下： 主要存在问题及得分:
附表：各科室院感质量检查成绩汇总图 院感办 2016年5月31日 2016年5月份院感质控分析及持续改进记录 一、本月质控重点： 1、对4月份存在问题整改情况进行追踪； 2、组织管理：科室院感组织、制度、职责，院感知识培训 3、消毒灭菌与管理 4、医疗废物管理 5、院感专项检查 二、上月存在问题落实整改 3月份存在问题32项次，整改31项次，整改落实率97%。整改不
到位的科室是骨-神经外科护理。 三、各科室主要存在问题 1、院感监控组织管理及培训：各科室重视医院感染管理，监控小组认真履行职责，定期组织培训及考试，但部分科室院感小组活动记录（院感管理手册）不规范、不及时，如骨科医疗、内一科护理、内四科医疗、急诊科医疗、手术室；部分科室院感知识培训不及时，提问相关内容回答不全，如骨科医疗、内一科医疗、内二科医疗、内三科医疗、内三内四科护理、中医科护理、供应室。 2、消毒灭菌与隔离：本月不存在含氯消毒剂浓度监测不足及监测记录不及时情况；少数科室个别护士进治疗室不戴口罩，如外科护理、内一科护理；少数科室存在物体表面不清洁现象，如急诊科护理、五官科护理、产房、防保科；少数科室存在紫外线消毒记录不及时、不规范，如门诊流产室、检验科；物品超有效期及无消毒标识的科室有儿科护理、血液透析室、口腔科。 3、医疗废物管理：大部分科室医疗废物交接记录及时，按要求分类包装，规范处置，个别科室存在医疗废物交接记录护士签名不及时现象，生活垃圾与医疗废物混放等，如：内一科护理、五官科护理、儿科护理。 4、院感专项督导检查： 本月继续按照《医院感染管理专项督导检查表（县级医院）》相关内容及针对3月底市级院感专家来我院督查时存在的问题进行检查整改。 市院感专家督查时反馈的问题：一是血液透析室速干手消毒剂配备不足，未设置窗口期专用透析机；二是口腔科无菌干棉球打开使用时间超过24小时，小型灭菌器生物监测每月一次不符合要
病区院感质控自查表
病区院感质控自查表 ***医院病区院感自查表 科室： 查核日期______年____月____日一、科室管理 查核项目 查核结果 补充说明 Y N 1、科内成立院感管理小组、有院感制度、院感防控措施及流程，有持续质量改进。 2、及时上报院感病例，无漏报。了解本病区院内感染特点。 3、落实科内院感培训、培训资 料齐全。4、多重耐药菌防控措施落实（开医嘱、隔离标识、床旁手消、医用垃圾桶、防 护用品、诊疗用品专用、环境清洁消毒、医用织物处理、辅助检查通知、个案管理登记等）。5、手术切口感染防控措施落实（术前住院时间、控制血糖、手术当天备皮，术前 预防用药、换药无菌操作、手卫生、血污敷料放置正确）。6、导尿管相关尿路感染防控 措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；保持引流系统密闭性，不 常规膀胱冲洗；集尿袋低于膀胱水平；保持尿道口会阴部清洁；普通导尿管定期更换、集 尿袋同时更换。）7、导管相关血流感染防控措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；大铺巾；置管部位不宜选择股静脉；宜选用2%氯己定醇消毒液；穿刺点干燥；不常规更换导管；怀疑感染、无禁忌时立即拔管 ，导管尖端及静脉血同时微生物检测。）8、手卫生：1.）洗手设施完备，快速手消 剂开启1个月内。擦手纸配备充足；走廊及治疗室的手消剂正常使用，无过期。2.）手卫 生正确率达100%（抽查人员洗手）3、）每月手卫生依从性调查，包括医生、护士、规培生、实习生、护工。依从性大于60%。9、个人防护：标准防护用品齐全，掌握相关知识，会使用防护用品。包括口罩、手套、职业暴露防护、咳嗽礼仪等。10、无菌物品管理：科 室无过期物品（手消剂、消毒液、无菌物品等）。有打开时间，有效期内使用。启封后未 使用的无菌物品应及时处置。一次性医疗用品一次性使用。药液、消毒液开启在有效期内 使用。11、诊疗用品的清洁与消毒：1、）治疗车物品摆放有序，上层放清洁、无菌物品，下层放使用后物品；配速干手消剂，每天清洁与消毒。2、）使用后的医用仪器设备需清 洁消毒后才能放入指定位置。12、消毒相关监测：消毒液现配现用，浓度达标（用测试纸 检测），登记。等离子空气消毒器和紫外线灯有累计时间统计。普通病房每年一次医院环 境监测。环境卫生学监测资料齐全，包括物表、手、空气、消毒液。13、环境管理：1、）病房物表、地面、床单位每天清洁或消毒到位；抹布、地巾分区使用、使用后清洗、消毒、
《病区院感质控自查表》
《病区院感质控自查表》 ***医院病区院感自查表科室：查核日期______年____月____日 一.科室管理查核项目查核结果补充说明 Y N 1.科内成立院感管理小组.有院感制度.院感防控措施及流程，有持续质量改进。 2.及时上报院感病例，无漏报。了解本病区院内感染特点。 3.落实科内院感培训.培训资料齐全。 4.多重耐药菌防控措施落实（开医嘱.隔离标识.床旁手消.医用垃圾桶.防护用品.诊疗用品专用.环境清洁消毒.医用织物处理.辅助检查通知.个案管理登记等）。 5.手术切口感染防控措施落实（术前住院时间.控制血糖.手术当天备皮，术前预防用药.换药无菌操作.手卫生.血污敷料放置正确）。 6.导尿管相关尿路感染防控措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；保持引流系统密闭性，不常规膀胱冲洗；集尿袋低于膀胱水平；保持尿道口会阴部清洁；普通导尿管定期更换.集尿袋同时更换。） 7.导管相关血流感染防控措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；大铺巾；置管部位不宜选择股静脉；宜选用2%氯己定醇消毒液；穿刺点干燥；不常规更换导管；
怀疑感染.无禁忌时立即拔管，导管尖端及静脉血同时微生物检测。） 8.手卫生： 1.）洗手设施完备，快速手消剂开启1个月内。擦手纸配备 充足；走廊及治疗室的手消剂正常使用，无过期。 2.）手卫生正确率达100%（抽查人员洗手） 3.）每月手卫生依从性调查，包括医生.护士.规培生.实习生.护工。依从性大于60%。 9.个人防护：标准防护用品齐全，掌握相关知识，会使用防 护用品。包括口罩.手套.职业暴露防护.咳嗽礼仪等。 10.无菌物品管理：科室无过期物品（手消剂.消毒液.无菌物品等）。有打开时间，有效期内使用。启封后未使用的无菌物品 应及时处置。一次性医疗用品一次性使用。药液.消毒液开启在有效期内使用。 11.诊疗用品的清洁与消毒： 1.）治疗车物品摆放有序，上层放清洁.无菌物品，下层放使用后物品；配速干手消剂，每天清洁与消毒。 2.）使用后的医用仪器设备需清洁消毒后才能放入指定位 置。 12.消毒相关监测：消毒液现配现用，浓度达标（用测试纸检测），登记。等离子空气消毒器和紫外线灯有累计时间统计。普
院感质控检查表复习过程
院感质控检查表
四川军大医学研究所附属医院院感监控自查记录表巡查者：时间：年月日 项目院感控制措施分 值 考评要点扣分原因扣 分 手卫生10分1、水龙头功能良好，能正常使用。2洗手设施不符合要求扣1分 2、有擦纸或干手设施（设备），能满足正常需要。2白服擦拭或一巾多用扣2分 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。2未按规范洗手或手消毒扣2分 4、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。2不熟悉手卫生知识，一名医务人 员扣1分 5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。2不合格扣1分 无菌原则25分1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无 菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 4存放不分区，表识不清楚，有过 期包，发现一次扣3分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。2未做到扣2分。 3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启 时间。 3未做到扣3分。 4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。3未做到扣2分。 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作 时戴口罩，手卫生符合要求。 4不符合要求扣3分。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。3未做到扣2分。 7、一次性物品不得重复使用。3发现一次扣3分。 8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。3发现一次扣3分 消毒1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范：三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦拭一次 并记录。 4未消毒扣2，记录不全扣2分。 2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。2未做到扣2分。 3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。3未执行扣3分。 4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。2不符合要求扣2分。 5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化瓶用蒸馏水，每日更换， 鼻导管（面罩）清洁。 3未做到扣3分。 6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。2未做到扣2分
医院感染管理质量检查表普通病区.doc
医院感染管理科质量检查表—普通病区（100 分） 检查科室：检查人：检查时间：年月日总得分： 检查项目检查内容检查结果及扣分判定方法得分一、文档资料1、医院感染管理相关法律汇编、医院感染管理各项工作制度、医院感染相关工作流程、标准操作规程、文档资料缺一项扣 （5分）工作职责、医院感染相关应急预案、医院感染监控信息保存齐全。分，扣完为止 2 、临床科室医院感染管理监控小组会议记录真实，规范并有照片 3 、科室医院感染质量自查记录齐全 4 、医疗仪器设备及用品清洁与消毒登记，消毒液浓度监测记录规范。 5 、科内有针对本专业特点的不同专业类别的医院感染知识年度培训计划，并且切实可行 6 、每次科内培训有签名、课件、效果评价追踪、照片、考核有记录。 二、手卫生管1、手卫生设施及手卫生用品配置齐全；治疗车、换药车、护理车等配置速干手消毒剂。一人或一处不符合要 理（ 20 分）2、随机抽查工作人员各1-2 名，手卫生依从性、正确率（要点：严格按照手卫生指征进行手卫生，并求扣 1 分，扣完为止且方法规范，按照标准卫生洗手流程。 3、随机访谈工作人员各1-2 名，是否知晓手卫生知识： 5 大指征（进入清洁区域前、接触清洁、消毒、 无菌物品前、摘手套后、接触污染物品后、环境卫生整理后）、医务人员手卫生规范的颁布时间，手卫 生相关名词等相关知识。 4、戴医用手套符合医用手套的应用指征，禁止在非操作区域戴医用防护手套，并且一用一更换。 5、手卫生依从性监测记录真实规范，每月汇总并上报至医院感染管理科，每季统计分析手卫生监测结 果并在本科室内发布。 三、多重耐药1、科室的《多重耐药菌检测报告登记表》上有接收医院感染管理科对多重耐药菌的通知的信息及处置一人或一处不符合要
院感质控检查表
四川军大医学研究所附属医院院感监控自查记录表 巡查者：时间：年月日 项目院感控制措施分 值 考评要点扣分原因扣 分 手卫生10分1、水龙头功能良好，能正常使用。2洗手设施不符合要求扣1分 2、有擦纸或干手设施（设备），能满足正常需要。 2 白服擦拭或一巾多用扣2分 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。 2 未按规范洗手或手消毒扣2分 4、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。 2 不熟悉手卫生知识，一名医务人员 扣1分 5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。 2 不合格扣1分 无菌原则25分1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌 包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 4 存放不分区，表识不清楚，有过期 包，发现一次扣3分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。 2 未做到扣2分。 3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启 时间。 3 未做到扣3分。 4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。 3 未做到扣2分。 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时 戴口罩，手卫生符合要求。 4 不符合要求扣3分。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。 3 未做到扣2分。 7、一次性物品不得重复使用。 3 发现一次扣3分。 8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。 3 发现一次扣3分 消毒1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范：三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦拭一次并 记录。 4 未消毒扣2，记录不全扣2分。 2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。 2 未做到扣2分。 3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。 3 未执行扣3分。 4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。 2 不符合要求扣2分。 5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化瓶用蒸馏水，每日更换，鼻 导管（面罩）清洁。 3 未做到扣3分。
院感质控检查表.doc
医学研究所附属医院院感监控自查记录表 巡查者：时间：年月日 项目院感控制措施分 值 考评要点扣分原因扣 分 手卫生10分1、水龙头功能良好，能正常使用。2洗手设施不符合要求扣1分 2、有擦纸或干手设施（设备），能满足正常需要。 2 白服擦拭或一巾多用扣2分 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。 2 未按规范洗手或手消毒扣2分 4、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。 2 不熟悉手卫生知识，一名医务人员 扣1分 5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。 2 不合格扣1分 无菌原则25分1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌 包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 4 存放不分区，表识不清楚，有过期 包，发现一次扣3分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。 2 未做到扣2分。 3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启 时间。 3 未做到扣3分。 4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。 3 未做到扣2分。 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时 戴口罩，手卫生符合要求。 4 不符合要求扣3分。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。 3 未做到扣2分。 7、一次性物品不得重复使用。 3 发现一次扣3分。 8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。 3 发现一次扣3分 消毒1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范：三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦拭一次并 记录。 4 未消毒扣2，记录不全扣2分。 2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。 2 未做到扣2分。 3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。 3 未执行扣3分。 4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。 2 不符合要求扣2分。 5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化瓶用蒸馏水，每日更换，鼻 导管（面罩）清洁。 3 未做到扣3分。 6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。 2 未做到扣2分
《病区院感质控自查表》
***医院病区院感自查表 科室：查核日期______年____月____日 一、科室管理 查核项目查核结果补充说明 Y N 1、科内成立院感管理小组、有院感制度、院感防控措施及流程， 有持续质量改进。 2、及时上报院感病例，无漏报。了解本病区院内感染特点。 3、落实科内院感培训、培训资料齐全。 4、多重耐药菌防控措施落实（开医嘱、隔离标识、床旁手消、 医用垃圾桶、防护用品、诊疗用品专用、环境清洁消毒、医用 织物处理、辅助检查通知、个案管理登记等）。 5、手术切口感染防控措施落实（术前住院时间、控制血糖、手 术当天备皮，术前预防用药、换药无菌操作、手卫生、血污敷 料放置正确）。 6、导尿管相关尿路感染防控措施落实（严格掌握指征，尽早拔 管；手卫生；严格无菌操作；保持引流系统密闭性，不常规膀 胱冲洗；集尿袋低于膀胱水平；保持尿道口会阴部清洁；普通 导尿管定期更换、集尿袋同时更换。） 7、导管相关血流感染防控措施落实（严格掌握指征，尽早拔管； 手卫生；严格无菌操作；大铺巾；置管部位不宜选择股静脉； 宜选用2%氯己定醇消毒液；穿刺点干燥；不常规更换导管； 怀疑感染、无禁忌时立即拔管，导管尖端及静脉血同时微生物 检测。） 8、手卫生：1.）洗手设施完备，快速手消剂开启1个月内。擦 手纸配备充足；走廊及治疗室的手消剂正常使用，无过期。2.） 手卫生正确率达100%（抽查人员洗手）3、）每月手卫生依从 性调查，包括医生、护士、规培生、实习生、护工。依从性大 于60%。 9、个人防护：标准防护用品齐全，掌握相关知识，会使用防护 用品。包括口罩、手套、职业暴露防护、咳嗽礼仪等。 10、无菌物品管理：科室无过期物品（手消剂、消毒液、无菌 物品等）。有打开时间，有效期内使用。启封后未使用的无菌物 品应及时处置。一次性医疗用品一次性使用。药液、消毒液开 启在有效期内使用。 11、诊疗用品的清洁与消毒：1、）治疗车物品摆放有序，上层 放清洁、无菌物品，下层放使用后物品；配速干手消剂，每天 清洁与消毒。2、）使用后的医用仪器设备需清洁消毒后才能放 入指定位置。 12、消毒相关监测：消毒液现配现用，浓度达标（用测试纸检 测），登记。等离子空气消毒器和紫外线灯有累计时间统计。普 通病房每年一次医院环境监测。环境卫生学监测资料齐全，包 括物表、手、空气、消毒液。 13、环境管理：1、）病房物表、地面、床单位每天清洁或消毒 到位；抹布、地巾分区使用、使用后清洗、消毒、干燥保存； 终末消毒规范；病房床帘定期清洗；血液体液污染的环境时处
医院感染管理质量检查与持续改进记录
医院感染管理质量检查及持续改进记录本 （临床科室部分） 科室: 二 一三年度
目录 一、临床科室医院感染管理小组组织管理 1 医院感染管理监控小组名单 (2) 2 医院感染管理小组质量控制要求 (2) 3 医院感染管理小组职责 (3) 4 医院感染监控医师、护士职责 (3) 二、医院感染管理质量科室自查记录 1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分） (5) 2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) (29) 三、医院感染管理知识培训考核计划 1 科室医院感染知识培训记录 (53) 2 医院感染知识考试成绩表 (55) 5 多重耐药菌的控制措施 (68) 6 多重耐药菌感染病例登记 (71) 7科室监控小组会议 (73) 8 医院感染事件记录 (76) 9 职业暴露锐器伤登记表 (79) 10 科室医院感染管理年度工作总结 (83) 医院感染管理小组质量控制要求
一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。 二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。 三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。
————科室医院感染管理小组名单 根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下： 组长：科主任—— 副组长：护士长—— 成员：监控医师—— 监控护士—— 临床科室医院感染管理小组职责 一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。 二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院感染率。 三、制定本科室抗菌药物合理应用计划，落实本科室抗菌药物专项整治目标。 四、按照制度要求及时上报医院感染病例，及时送检病原标本，
消毒供应室医院感染管理质量检查表
贵定县中医院消毒供应室医院感染管理质量检查表 年月日实得分： 项目考核内容分值检查方法评分细则评分记录得分 组织管理（20分）1、依照国家法律法规建立健全符合科室特点医院感染管理的各项 制度、措施。 2、有健全的科室医院感染监控小组并知晓各自职责。有开展工作 的登记或记录。 3、本科室每月组织医院感染知识学习不少于1次，有学习记录。 5 10 5 1.现场查看资料 2.现场考核两名医务人员。 各科室无医院感染管理的各项制度、措施的不得分， 制度不完善每缺一项扣1分，扣完为止；未建立健全 科室医院感染监控小组不得分，无开展的工作记录不 得分，对各自职责掌握不完善扣0.5分；院感小组未 按要求建登记或记录本每少一个5分，未及时记录或 记录欠缺每本扣1分，扣完为止；提问两名医务人员， 不知晓相关知识不得分，回答不准确每一处扣1分。 环境管理（20分）1、清洁区，潜在污染区，污染区划分明确，标志清楚。 2、保持环境整洁无尘，遇污染时及时清洁消毒；拖把分区使用， 清洁消毒挂晾，并有明确标志。 3、相关区域室内空气定时消毒并记录。 4、使用中消毒剂监测：含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，记 录监测结果并保存。 5、手卫生措施齐备：洗手池、水龙头、流动水，清洁剂，干手用 品，手消毒剂。 6、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录符合规定要求。 3 3 4 2 4 4 1.现场查看环境布局和手卫 生设施 2.测试使用中消毒剂浓度 3.查看管理记录 清洁区，潜在污染区，污染区各个区域一处不合格1 分，扣完为止；一处环境不整洁扣1分，拖把未分区 使用或标示不明确扣1分：相关区域室内空气未定时 消毒扣2分，记录不完善扣1分；使用中消毒剂有效 浓度不符合要求扣1分，监测记录未妥善保存扣1分； 手卫生设备不完善每项扣1分；环境卫生学及消毒灭 菌效果监测记录不符合符合规定要求扣2分 标准预防（10分）1、工作人员工作时穿工作服，根据预期可能的暴露选用防护用品 （护目镜，防护面罩，口罩，手套，隔离衣，防水围裙，防护服）、 安全注射。 2、严格手卫生。 3、知晓不同传播途径的隔离措施（空气、飞沫、接触）。 4、知晓职业暴露的防护，和暴露后的处置措施。 3 3 2 2 1.观察医护人员标准预防措 施执行情况，查看职业暴露登 记本 2. 查看两名医务人员手卫生 3. 现场考核两名医生。 工作时未穿工作服及选用防护用品扣1分；每名医务 人员未严格执行手卫生扣1分；提问两名医务人员， 不知晓相关知识不得分，回答不准确每一处扣1分。 消毒隔离 10分1、物品回收、清洗消毒、敷料制作、组装、灭菌、储存、发送全 过程科学有序。 2、各种物品车洁、污分开，有标记，专车专用，密闭运送，用后 按要求清洗消毒。 3、运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。 3 3 4 现场查看物品回收到发送未按照科学有序进行扣3分。各种车 辆有无标记扣2分。运送无菌物品的器具使用后，未 按要求进行清洁处理，干燥存放扣3分。
医院感染管理质控记录
医院感染管理小组 质控记录册 科室＿＿＿ 年度＿＿＿ 医生组＿＿＿ 岑巩县妇计中心 医院感染管理委员会印制
妇产科医院感染管理小组名单 科室感染管理小组工作职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，结合本科情况制定管理制度，并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。 4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 5、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 6、做好对保洁员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。 科室感染管理小组工作制度 1、医院感染管理小组在院长领导下对本科室的感染管理进行监督、指导、检查，开展每月的医院感染管理控制；
2、感染管理活动每月一次，每次认真分析本科室感染管理工作动态，总结归纳、对需要改进的内容提出整改措施，并认真做好感染管理活动记录； 3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控，通过具体的的各项工作监督实施，认真落实各项医院感染控制制度，强化安全意识，提高医院感染管理水平。 医院感染监控医师职责 1、负责督促、协助本科室医师发现和报告感染病例。 2、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科室医院感染病例会诊。 3、积极配合院感科专职人员工作，反馈和上报有关信息。 4、向本科室人员宣传院感监控知识及有关院感规章制度接，接受本科室人员的技术咨询。 5、协助住院医师对感染者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素原则。 6、与科室院感监控护士相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好院感预防和监控工作。 医院感染监控护士职责 1、积极协助院感专职人员开展各项工作，协助专职人员与医、护、患三者之间关系。
二级医院和基层医疗机构医院感染督导检查表
附件1 二级医院医院感染管理督导检查表 省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0 检查项目类别检查内容存在问题 1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质 政府举办□非政府举办非营利性□民营□国有企事业单 位主办□营利性□ 1.2医疗机构类别综合□专科□（请注明） 1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。 1.4床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张 2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理 组织 2.1.1医院感染管理部门 设置独立的医院感染管理部门□ 由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□ 由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□
其他□ 2.1.2 如果设置医院感染管理委员会 定期召开会议□如是：每年次 会议记录□ 2.1.3医院感染管理部门人 2.1.4按床位比配备人数应为人，符合要求□2.1.5成立临床科室医院感染管理小组□ 2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离制度□ 2.2.2医院感染管理制度□ 2.2.3医院感染监测制度□ 2.2.4无菌操作制度□ 2.2.5安全注射措施□ 2.2.6手卫生制度□ 2.2.7抗菌药物使用管理制度□
2.2.8医院感染暴发报告制度□ 2.2.9职业安全防护制度□ 2.2.10一次性医疗用品使用管理制度□ 2.2.11医疗废物管理制度□ 2.2.12医院感染管理委员会职责□ 2.2.13医院感染管理科及科主任职责□ 2.2.14临床科室医院感染管理小组职责□ 2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□ 2.3医院感染督导检查2. 3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□ 2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。有问题、原因分析、整改措施、整改结果□ 2.4医院感染培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□如是，一年次 2.4.2培训相关材料齐全□ 2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□
院感质控检查表(干货)
院感质控检查表 四川军大医学研究所附属医院院感监控自查记录表巡查者：时间：年月日 项目院感控制措施分 值 考评要点扣分原 因 扣 分 手卫生1０分１、水龙头功能良好,能正常使用.2洗手设施不符合要 求扣1分 2、有擦纸或干手设施（设备），能满足正常需 要。 ２白服擦拭或一巾多 用扣2分 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液.2未按规范洗手或手 消毒扣2分 ４、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手 卫生指征。 2不熟悉手卫生知 识,一名医务人员 扣1分 ５、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。２不合格扣1分 1 / 5... 精选文档供参考...
无菌原则2 5分1、治疗室、换药室分区合理,清洁整齐；无菌物品 及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、 外观清洁，标识清楚，分类放置,无过期. 4存放不分区，表识 不清楚,有过期 包，发现一次扣3 分. 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使 用,注明开启时间。 ２未做到扣2分. 3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时; 无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。 3未做到扣3分。 ４、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注 明开启时间，瓶盖严密。 3未做到扣2分。 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽,在治疗台 前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩， 手卫生符合要求。 4不符合要求扣３ 分. 6、进行无菌操作衣帽整齐,戴口罩，连续操作时严 格执行手卫生. 3未做到扣2分。 7、一次性物品不得重复使用。３发现一次扣3分.８、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过 期，无破损. ３发现一次扣3分 2 / 5... 精选文档供参考...
科室医院感染质控要求
各科室医院感染质量控制要求 1.各科室医院感染监控小组由科主任、护士长和监控医师、监控护士组成。 2.各科室认真学习《晋中二院医院感染考核标准》。 3.各科室根据院感科下发的《晋中二院各科室医院感染质控检查表》，每月进行一次全面检查，并结合修订的《晋中二院医院感染考核标准》进行质控，做好记录。 4.科室按照医院感染管理科制定的医院感染业务学习安排，每月组织一次医院感染知识的学习，要求各科室建立院内感染业务学习记录本，并将学习内容记录于业务学习记录本上。 5.在科室主任、护士长领导下以PDCA的方式进行科室医院感染监控小组活动，参会人员亲自签名；认真检查本科室在医院感染管理中存在的问题，制定相应的改进措施；每月要对上月小组活动中提出改进措施的落实情况进行检查和效果评价，并认真记录。 6.各科室认真填写《院内感染监控小组活动记录》，根据科室医院感染实际情况准确填写本月科室医院感染情况：如出院人数、共发生医院感染例数、漏报例数、感染部位前三位数、感染病例细菌培养送检例数、多重耐药菌检出例数以及手术部位感染例数等数据统计，科室人员熟悉以上统计数据。 说明： 1.《晋中二院医院感染考核标准（2014年12月修订）》、《晋中二院各科室医院感染质控检查表》、各科室月报表、埃博拉视频等内容已发至院感科公共邮箱：eygrglk@https://www.wendangku.net/doc/909311129.html,密码： 6218008 2.请各科室于2015年1月到院感科领取《院内感染业务学习记录本》 以上内容请各科室从2015年1月开始遵照执行
8、。 加（晋中二院科室院感监控小组检查项目）医院感染监控小组人员名单
组长： 副组长： 监控医师： 监控护士： 科室医院感染管理小组职责 各科室必须建立医院感染管理小组，由科主任、护士长和监控医师、监控护士组成，在科室主任领导下开展工作，其主要职责是：
院感质控检查表6
院感质控检查表6 院感质控检查表6 201*年6月院感质量控制（一） 院感质控检查要求存在的问题及整改措施存在的问题整改措施中 所各科室根据以上检查安全检查中发现的问题对照检查，对本科室存 在的问题立即迅即予以整改。1、紫外线灯管没有每两周一次的擦拭记录，均未进行半年一次的消毒效果监测。2、科室工作人员卫生科室手 洗手方法上均未熟练掌握。3、个别科室对冷冻容器（主要是酒精、碘 酒瓶）未按规定进行消毒灭菌，4外科室对氧气湿化瓶、止血带、体温计、没有按规定要求或进行消毒。5外科室对能高压灭菌的手术器械用戊二醛浸泡。无菌物品随意储存。6顶楼洗衣房没法浸泡消毒的设施，衣物进行分类清洗不明确，清洁区污染区未划分。 扩展阅读：感染质控检查表 管城中医院（病区）感染质控自查表 12345678910标准地面与物表清洁，布巾、地巾分区使用，使用后布巾在250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30分钟，地巾在500mg/L有效氯 消毒剂浸泡分钟，干燥备用。备有洗手液、干手纸巾、快速手消毒液。接触患者前后、无菌操作之前、接触病人的分泌物、排泄物后，接触 患者物品及脱手套后执行手卫生。每天湿式清洁治疗室桌面、地面和 仪器表面，被血液污染的台面或器械仪器表面用500mg/L有效氯消毒 剂擦拭。治疗室有空气杀菌设施，热气每天进行空气消毒且记录规范；治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区，配有快速手消毒剂。 进入治疗室（换药室）应衣帽整洁，进行无菌操作前戴口罩，抽出的 药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2h不得使用，启封的溶媒不 得超过24h。无菌物品与有菌物品分开无尘放置，密封物品保温按灭菌日期依次放入专柜，到期应交供应室重新清洗、包装、灭菌；灭菌包
院感自查报告
河北省内丘县人民医院 内二科医院感染管理自查报告 为全面加强内二科医院感染管理工作,规范医疗护理行为,排查医院感染隐患,保障医疗质量与安全。按照医院《医院感染管理整顿月活动实施方案》要求,我科张世贵主任亲自组织,对科室医院感染管理进行了全面的自查。 通过自查,发现我科存在的问题主要有以下几点: 1、科室人员对院感防控重视不够,科内院感知识培训与院感质控活动未严格落实。 2、医护人员执行手卫生依从性差,诊疗不同病人前后不能严格按规定洗手或手消毒。 3、医疗废物处理不规范,药品玻璃安剖未按要求放入利器盒。 4、职业卫生安全防护措施落实不到位。 5、个别医院感染病例与传染病上报不及时。 针对以上问题,我科组织全科人员认真讨论,提出了以下整改措施: 1、加强科室院感质控小组活动张世贵主任任科室院感管理小组组长,护士长王振刚任副组长,质控医师高军芳副主任医师,质控护士石晔然护师,明确职责。按医院要求开展医院感染知识培训和科室院感质控活动,指导和监督本科室人员贯彻和落实医院感染管理的各项规章制度,严格执行有关技术操作规范和行业标准,有效预防和控制医院感染。培训内容主要有:手卫生规范、消毒技术规范、合理应用抗生素、医疗废物处理、多重耐药菌医院感染预防与控制等。
2、完善医院感染管理规章制度制定符合本科实际的医院感染管理制度和工作流程,做到切实可行。内容包括:清洁消毒与灭菌、手卫生、医院感染预防与控制措施、医院感染报告、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。 3、强化医院感染预防与控制基础管理 (1)培训医务人员手卫生规范,提高医务人员手卫生依从性和正确率,掌握手卫生的指证,特别是在诊断、治疗、护理等操作前后 严格实施手卫生。 (2)使用后的锐器(针头、刀片、药品玻璃安剖)应当立即弃于利器盒内。严禁用手接触使用后的针头、刀片等锐器,落实防止锐器伤的各项措施。发生锐器伤职业暴露后应按规范立即处理。 (3)医务人员应当按照《医院感染诊断标准(试行)》掌握医院感染诊断标准。对于诊断明确的医院感染病例应于24小时内通过内网院感报告系统上报;如发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时,立即向院感科报告。 (4)严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则,合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径。 (5)医护人员诊疗操作时应严格遵守无菌操作原则。 4、加强重点环节的管理对下呼吸道、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染制定具体预防控制措施并实施。 5、加强多重耐药菌医院感染预防与控制加强科室微生物标本的正确采集及提高无菌标本的送检率,认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定。加强清洁、消毒灭菌、隔离和医务人员手卫生工作。
《院感质控反馈汇报》
《院感质控反馈汇报》 xx年4月23日上午，我院接受各相关专业质量控制考核工作，其中院感专业质控考核结果汇报如下： 一、考核内容 及结果 1、查阅相关资料： 1）查阅医院感染管理相关制度健全，职责明确，流程合理。2）查阅医院感染管理制度落实情况，每月有质控、有记录、有奖惩。3）查阅有手卫生规范执行情况的监督检查记录。4）查阅医院感染管理专职人员证书，资质齐全。5）查阅医院感染委员会会议记录，本年度尚未召开。 6）查阅医院感染相关知识全员培训情况，有记录、有课件、有签到、有 照片、有考核、有试卷。 7）查阅消毒隔离管理情况。有制度、流程、操作规范。 8）查阅医疗废物管理情况。有制度、职责、流程，有培训，专人管理。 2、现场检查情况 1）查看口腔科压力蒸汽灭菌记录项目齐全，符合规范；查看医务人员进行诊疗操作时个人防护工作到位；查看消毒灭菌流程符合规范。2）考核放射科工作人员洗手操作符合规范，考核一名护士洗手操作不到位。现场观察一名护士操作后洗手符合规范。
3）现场查看部分非重点科室未配置干手设施。 4）查看病房治疗室：利器盒置于操作台上不符合要求，医疗废物桶未加 盖不符合要求；查看安尔碘注明打开日期和时间，符合规范；查看快速手消毒剂未注明打开时间；查看无病房终末消毒记录；查看无消毒剂浓度监测记录。 5）现场查看医疗废物暂存间情况：暂存间结构符合规范，专人管理，内 部清洁，周转箱摆放整齐，有消毒记录、配备防护用品、消毒液及量杯。查看医疗废物交接记录符合规范。查看周转箱内感染性废物包装袋注明日期、种类、未注明科室来源，利器盒盖未锁死，注明日期、科室来源为护士站。6）现场提问一名护士手卫生概念未答出。现场提问另一名护士锐器伤的处理回答正确，标准预防概念回答基本正确。现场提问保洁人员医疗废物分类及具体内容部分回答正确。 查看压力蒸汽灭菌生物监测报告，每月一次，结果均为阴性。 提问我院使用的消毒剂种类，拟查看消毒剂采购资质，由于时间关系未成行。 二、专家反馈： 1、肯定方面：制度健全，管理规范，质控到位。亮点：口腔科医院感染管理制度流程能够体现细节。 2、不足方面。考核一名医生洗手操作规范，一名护士洗手不规范。
院感质控
检查内容 第四节、执行手卫生规范2项 1、第三章患者安全 2、第四章医疗质量管理与持续改进 第二十节医院感染管理与持续质量改进18项，其中核心条款4项。 每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。 检查资料： 医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。 检查制度： 包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。 现场检查： 手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况， 科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施； 医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况， 病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况， 医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况， 医疗废物分类收集处置情况， Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。 随机询问 监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责； 随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、 重点部位医院感染防控、 医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。 检查现病历： 查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。 追踪检查 医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。 医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴
医院感染管理质量控制检查表(试行)
xxx卫生院 医院感染管理质量控制检查表 检查时间参加检查人员： 项目及要求分值考评要点扣分原因得分 一、医院感染管理要求10 1.有医院感染管理专职人 员 2 无专（兼）人员扣2分 2.制定医院感染管理各项制度3 无制度扣3分，不全或 有错扣1分 3.开展医院感染管理知识宣教（至少两月一次）3 未开展扣6分，一月一 次扣1分 4.开展医院感染病例监测 2 未开展扣2分，已开展 不扣分 二、消毒灭菌效果检测10 1.使用中消毒、灭菌剂注明：防预站每半年对一下进行检测 （1）消毒剂：每半年一次，细菌<100cfu/ml,不得检出致病性微生物2 未开展扣2分，不全扣 1分 2.使用中的紫外线管照射强度，每半年监测一次2 未开展扣2分，不全扣 1分 3.医疗器械灭菌合格率必须达到100% 4 未开展扣2分，不全扣 2分 三、病房10 1.无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌用品严禁复用，严格执行无菌操作2 无菌物品复用扣2分， 未执行无菌操作扣1分 2.抽出的药液、开启的静 脉输入用无菌液体须注 明时间，超出2小时后不 得使用 1 超出时间扣1分 3.碘酒、酒精等容器每周 灭菌2次 1 未做到扣1分 4.常用无菌敷料缸应每天 更换并灭菌，置于无菌储 槽中的灭菌物品一经打 开，使用时间不得超过24 小时 1 未做到扣1分 5.湿化瓶、湿化液、雾化 器等每天按规范要求消 1 未做到扣1分
毒更换，湿化液应用灭菌 水 6.治疗车上物品应摆放有 序，上层为清洁区下层为 污染区；车应配有擦手消 毒毛巾或快速手消毒剂 1 未做到扣1分 7.有紫外线下毒的日常监 测登记 1 未做到扣1分 8.治疗室、病室、厕所等 应分别设置专用拖布，标 记明确，分开悬挂 1 未做到扣1分 9.医疗垃圾与生活垃圾分 开防漏、防渗防治，符合 国家规定 1 未做到扣1分 四、口腔科10 1．有器械清洗消毒室 1 无专用室扣1分 2.器械的消毒、灭菌应按“去污染-清洗-消毒、灭菌”程序进行，尽量采用物理灭菌法灭菌3 未做到扣2分，部分未 做到扣1分 3.凡接触患者伤口和血液 的器械一人一用一灭菌 2 未做到扣2分 4.器械如采用化学灭菌剂 灭菌，必须每周进行有效 浓度监测，有登记 1 未做到扣1分 5．常用口腔科检查器、 充填器、托盘等应一人一 用一消毒（或一次性使 用） 2 未做到扣2分 6.为每位患者操作前后必 须洗手，操作时必须戴口 罩、帽子，必要时戴护目 镜 2 未做到扣2分 五、检验科 5 1.工作人员静脉采血时应无菌操作，静脉采血做到一人一针一管一巾一带一垫，微量采血应做到一人一针一管一片2 未戴口罩、帽子扣1分， 消毒方法有错扣1分， 未做到一人一换扣1分 2.报告单应消毒后发放 1 未消毒或打印报告扣1 分 3.各种废弃标本及容器等应分类进行无害化处理，不得随意丢弃2 医疗垃圾混入生活垃圾 中扣一分，未送医院集 中处理扣2分