医学影像学-骨骼和肌肉系统

第二章骨骼和肌肉系统一、目的与要求

（一）掌握：

1、骨肌系统基本病变的影像学表现，X 线表现为主。

2、常见部位骨骼骨折的X 线、CT 表现，椎间盘病变的CT、MRI 表现。

3、骨、关节化脓性和结核性感染的X 线表现。

4、最常见骨肿瘤影像学表现，良恶性肿瘤的影像学鉴别。

5、佝偻病的X 线表现。

（二）熟悉：

1、骨骼及关节的正常影像学表现。

2、骨骼与软组织创伤的影像学表现。

3、常见良性骨肿瘤和恶性骨肿瘤影像学表现。

4、退行性骨关节病X 线表现。

5、各种影像学检查的比较和正确应用。

（三）了解：

1、骨骼和关节CT、MR 检查技术。

2、其他全身疾病的骨骼改变。

3、骨肌系统影像学诊断的进展。

二、教学内容

（一）重点讲解内容：

1、骨骼系统基本病变的X 线表现。

2、骨骼与软组织创伤（含关节外伤）

（1）骨折：1）长骨骨折X 线平片、CT

2）脊椎骨折X 线平片、CT、MRI。

（2）椎间盘脱出、CT、MRI。

（3）肌腱与韧带损伤：CT、MRI。

（4）关节脱位：1）、X 线平片2）、CT、MRI。

（5）关节软骨损伤MRI。

3、骨与软组织感染

（1）化脓性骨髓炎：1）急、慢性化脓性骨髓炎：平片、CT、MRI

（2）软组织感染：CT、MRI

（3）类风湿性关节炎：X 线平片

4、骨骼与关节常见病：

（1）脊椎结核：1）X 线平片2）CT、MRI

（2）关节结核：1）X 线平片、分型和表现2）CT、MRI

5、良性骨肿瘤和恶性骨肿瘤影像学表现及良恶鉴别。

（1）良性骨肿瘤：骨巨细胞瘤、骨囊肿、骨软骨瘤X 线平片、CT 表现。

6、代谢性疾病：维生素D 缺乏佝偻病X 线表现。

（二）详细讲解内容：

1、骨、关节正常X 线表现：

（1）长骨的发育（2）正常脊椎骨X 线解剖（3）小儿、成人长骨

的不同点（4）关节正常X 线表现

2、骨骼与软组织创伤的影像学表现。

3、常见良恶性骨肿瘤的影像学表现。

4、退行性骨关节病：X 线平片1）四肢关节2）、脊椎

5、肿瘤影像学诊断的要求和X 线鉴别要求。

（三）一般介绍内容：

1、骨骼与关节检查技术：

（1）骨骼系统检查技术

1）X 线检查：平片、血管造影。

2）CT：平扫、增强扫描。

3）MRI：平扫、增强扫描。

（2）关节检查技术。

2、骨折愈合及并发症。

3、全身性疾病的骨骼改变：侏儒症、肢端肥大症、类风湿关节炎。

4、骨肌系统影像学诊断的进展。

第一节骨与软组织

一、检查技术

1、X线检查：普通X线检查是该系统疾病临床诊断最常用和首选的检查方法

2、CT检查：分辩力高，无影像重叠，对骨内小病灶和软组织的观察远较X线检查为佳。

对骨骼解剖结构较复杂的部位，如骨盆、脊柱检查，可首选CT。

3、MIR检查：三维成像，对软组织和骨髓病变的分辨力比X线和CT更优。如膝关节半

月板、韧带损伤。但对钙化和细小骨化显示不如X线与CT。

二、正常影像表现

1、长骨：

1）小儿长骨：掌握小儿长骨特点，包括骨干、干骺端、骨骺、骺板，及骨龄的概念、应用

2）成人长骨：骺与干骺端已愈合，骺线消失

2、脊柱：由脊椎和椎间盘组成，脊椎分椎体和椎弓（C1除外）。椎弓由椎弓根、椎弓板、

棘突、横突、关节突组成。椎间盘由纤维环、髓核、软骨板组成。

3、软组织：以CT跟MRI观察为主

三、基本病变表现

1、骨质疏松：

单位体积内正常钙化的骨组织减少，但比例正常。X线表现：A.骨密度减低B.骨小梁变细、减少，间隙增宽 C.骨皮质出现分层和变薄。CT表现与X线基本相同。MRI：松质骨在T1WI、T2WI上信号增高。

2、骨质软化：

单位体积内骨组织有机成分正常，而矿物质含量减少。（与疏松区别）。X线表现：A.骨密度减低 B.骨小梁和骨皮质边缘模糊 C.骨骼变形.假骨折线。

3、骨质破坏：

局限性骨质为病理组织所代替而造成的骨组织缺失。X线表现：局限性骨质密度减低，骨小梁稀疏消失而形成骨质缺损。CT表现与X线基本相同。MRI表现：低信号的骨质被不同信号强度的病理组织取代，松质骨内的高信号骨髓为较低信号或混在、杂信号影取代。

4、骨质增生硬化：

一定单位体积内骨量增多。（与骨质疏松相反）X线表现：骨质密度增高，可导致骨髓腔变窄消失。CT表现与X线基本相同。MRI增生硬化的骨质均呈低信号，松质骨信号也减低。

5、骨膜增生：

骨膜受刺激，骨膜内层成骨细胞活动增加所引起的骨质增生。X线表现：与骨皮质平行排列的线状致密影。有线状（骨折）、花边状（慢性骨髓炎）、放射状（骨肉瘤）、层状（骨肉瘤）。MRI可发现早期骨膜异常。

6、骨内与软骨内钙化：

X线表现：颗粒状或小环状无结构的致密影。

7、骨质坏死：

骨组织局部代谢停止，坏死的骨质为死骨。X线表现：骨质局限性密度增高（绝对密度增高及相对密度增高）。

8、矿物质沉积：

9、骨骼变形：

10、周围软组织病变：

CT、MRI显示较佳

四、疾病诊断

（一）骨与软组织的损伤

检查目的：A、有无骨折B、骨折错位情况C、透视下复位D、复查复位情况E、定期复查。

检查方法：常用X线检查；CT主要用于颜面部骨折、骨盆、髋、肩、膝、脊柱骨折；MRI用于软组织损伤。

1、骨折

1）骨折定义：骨的连续性中断。

2）X线表现：骨折线，骨小梁中断、扭曲、错位。嵌入性或压缩性骨折看不到骨折线。

3）骨折类型：按程度分：完全性、不完全性；按骨碎片分：撕脱性、粉碎性、嵌入性；按骨折线分：横行、斜行，螺旋形等。

4）移位和成角：即对位对线情况

对位：断端的内外、前后、上下移位

对线：成角移位，角顶方向为成角方向,以近断端为准,描述远端移位情况

复位后临床要求对位2/3以上，对线正常

5）儿童骨折的特点：骺离骨折、青枝骨折

6）骨折愈合：血肿形成——血肿机化——纤维骨痂形成——骨样骨痂（X线不显示，仅表现为骨折线模糊）——骨性骨痂（骨折后2~3周，X线可显示）。

7）骨折的并发症

8）常见部位骨折“

A）Colles （柯氏）骨折：a.桡骨远端距远端关节面2.5cm以内的骨折b.骨折线呈横行或粉碎性c.远断端向背侧移位、向掌侧成角,呈银叉样畸形 d.易合并尺骨茎突骨折、下尺桡关节脱位

B）肱骨髁上骨折：多见于儿童，骨折线横过喙突窝和鹰嘴窝，远端多向背侧移位。

C）股骨颈骨折：多见于老年骨质疏松，分为头下型(少见)、经颈型(嵌顿)、粗隆间型(最常见)，易并发股骨头缺血坏死

2、骨挫伤：仅MRI能发现，T1WI表现为模糊不清的低信号区，T2WI表现为高信号。

3、脊柱骨折：多见于C5~6、T11~12、L1~2。

1）、X线表现：椎体压缩呈楔形，其上下椎间隙正常，可并发棘突、横突撕脱性骨折。

2）、CT表现：可充分显示脊椎骨折、骨折类型、骨折片移位程度、椎管变形和狭窄、椎管内骨碎片或椎管内血肿等。

3）MRI表现：可用以观察椎体骨折，椎间盘突出和韧带撕裂，还可以观察脊髓挫裂伤和受压情况

脊柱骨折与脊柱结核、脊柱转移的鉴别（三者均可引起椎体压缩呈楔形）

1.脊柱骨折：椎间隙正常，附件亦可有骨折，有外伤史。

2.脊柱结核：累及相邻两个椎体，椎间隙变窄或消失，附件较少累及，椎旁可见脓肿，

可有其他部位结核病史。

3.脊柱转移：椎间隙正常，附件亦可有破坏，椎旁可有软组织肿块。一般有原发肿瘤

病史。

4、椎间盘突出

常发生于下腰椎段，也有颈、胸椎。多有外伤和反复损伤史。多向后（侧后）突出

症状：脊柱活动受限，局部疼痛，神经根受压症状（手足麻木、足底皮厚感）

X线表现：椎间隙狭窄、椎体边缘骨赘、Schmorl结节。诊断价值不大。

CT表现：（最常用检查方法）

根据程度分椎间盘变性、椎间盘膨出、椎间盘突出

椎间盘变性：椎间盘水分减少及胶原纤维增多，CT表现为椎间盘变扁。

椎间盘膨出：椎间盘的边缘均匀地超出相邻椎体终板的边缘，椎间盘后缘与相邻椎体终板后缘形态一致。硬膜囊无明显受压。

椎间盘突出：椎体后缘的弧行软组织密度影，硬膜囊受压和一侧神经根鞘受压。

MRI表现：最佳，CT所能显示的MRI均能良好显示，能很好地显示椎间盘脱水、变性等。能直接显示硬膜外脂肪层受压、变形、消失以及硬膜囊受压和神经根鞘受压等情况。

5、肌腱与韧带损伤：应用CT、MRI检查，特别是MRI能更好的显示病变。

（二）骨与软组织的感染

1、化脓性骨髓炎

由金葡菌感染引起，好发于少儿，男性多见，以血行感染多见。

1）急性化脓性骨髓炎

A）临床症状典型：发病急，高热和明显中毒症状；患肢活动障碍；局部红肿热痛。

B）X线表现：

两周内为软组织改变，诊断需结合临床或MRI。

两周后骨骼改变：1、骨质疏松2、骨质破坏。3、骨膜增生。4、骨质坏死，死骨形成。

C）CT表现：能更好的显示软组织感染、骨膜下脓肿、骨髓内炎症、骨质破坏和死骨（特别是小骨破坏区和小的死骨）

D) MRI表现：确定髓腔侵犯及软组织感染的范围，MRI优于CT。

E）诊断：主要表现为不同范围的骨质破坏，不同程度骨膜新生骨形成和死骨，以骨破坏为主。

2)慢性化脓性骨髓炎

是急性化脓性骨髓炎未及时或充分治疗得结果。

X线表现：骨质增生硬化，骨膜增生呈花边型，骨干轮廓不整，骨髓腔闭塞，骨质破坏和死骨。

CT表现：与X线相同，并易于发现X线片不能显示的骨破坏和死骨。

MRI表现：骨质增生、硬化、死骨和骨膜新生骨在T1WI、T2WI上均呈低信号。

肉芽组织和脓液在T1WI上为低或稍高信号而在T2WI上呈高信号。

3)慢性骨髓炎的特殊类型：

A）慢性硬化性骨髓炎(Garre骨髓炎)

临床表现: 轻,无全身中毒症状，仅局部软组织肿胀，夜间疼痛明显，反复发作为其特征。

X线表现:1.骨质增生硬化,骨髓腔变窄或闭塞。2.硬化区内一般无或有极轻的不规则斑点状骨质破坏。3.无死骨形成。

B) 慢性骨脓肿(Brodie脓肿)

1.干骺端局限性骨质破坏。

2.骨质破坏呈圆形,卵圆形透光区,周围有反应性骨硬

化区环绕。3.骨脓肿骨的边缘部,可见局部性皮质增厚,骨质增生。4.骨外形略增

粗。5.骨膜炎与死骨均少见。

2、骨结核

儿童和青年多见，系继发结核病，主要是肺结核。

1）、长骨结核：好发于骨骺和干骺端；骨松质中出现一局限性类圆形、边缘较清楚得骨质破坏区，内有“泥沙”状死骨。

2）、脊椎结核：

腰椎多见。累及相邻椎体及软骨板，两个椎体互相嵌入融合，密度下降，附件较少累及。椎体塌陷变扁或呈楔形。椎间隙消失。冷性脓肿。（腰大肌脓肿、椎旁脓肿、

咽后壁脓肿）

（三）骨与软组织肿瘤及肿瘤样病变

骨肿瘤诊断要求：1）是否肿瘤。2）良恶性，原发或转移。3）类型。4）范围。

观察图象要注意：1）部位2）数目3）骨质改变4）骨膜增生5）周围软组织变化

肿瘤的诊断需结合以下临床资料：1）发病率2）年龄3）症状4）体征5）实验室检查良恶性骨肿瘤的鉴别诊断：从生长情况，局部骨变化、骨膜新生骨、周围软组织变化等四方面来鉴别。

1、骨软骨瘤

最常见的良性骨肿瘤。

易诊断——生长于长骨干骺端，背向骨骺生长，内含骨松质或骨密质，顶部有软骨。

肿瘤的骨皮质与母骨骨皮质相连，骨小梁相沟通。

2、骨巨细胞瘤

部位：股骨下端、胫骨上端、挠骨下端的骨端。（干骺愈合后的骨骺）

X线表现：

（1）骨质破坏——干骺端圆形或椭圆形偏心性囊状破坏区，膨胀性生长。

（2）皂泡状阴影。

（3）可见骨性包壳。

CT表现：骨端的囊性膨胀性骨破坏区，骨壳基本完整，内见骨脊，破坏区内见软组织密度影，无钙化或骨化，偶有液平。增强扫描肿瘤组织强化。

MRI表现：肿瘤在T1WI多呈低或中等信号，在T2WI上多呈高信号。

3、骨囊肿

非肿瘤。好发于青少年，原发于股骨和肱骨干骺端，向中部发展。易骨折。

X线表现：卵圆形透明区，非偏心；无骨隔，可有横行骨脊。

CT表现：圆形或卵圆形骨质缺损区，边界清楚，骨皮质轻度膨胀变薄，囊内是均匀一致的水样密度。增强后无强化。

MRI表现：囊内容物与水的信号一致。

骨巨细胞瘤与骨囊肿的鉴别：

骨巨细胞瘤：干骺愈合后的骨骺，20-40岁，膨胀明显，常有骨嵴。增强后肿瘤强化。

骨囊肿：干骺愈合前的骨骺，青少年，沿长轴发展，膨胀不明显没有分房，无强化。

4、骨肉瘤

（1）临床：最常见原发恶性骨肿瘤。多发于青年，愈后差。好发部位为股骨下端、胫骨上端、肱骨上端。干骺端为好发部位。症状明显——肿、痛、功能障碍。实验室检查血清碱性磷酸酶增高。

（2）X线：分三型：溶骨型、成骨型、混合型。

1）溶骨型骨肉瘤：

A）骨质破坏为主——不规则斑片状或大片溶骨性骨质破坏，边界不清。

B）骨膜三角——增生骨膜大部分被破坏。

C）软组织肿块，内无瘤骨。

2）成骨型骨肉瘤：

A）以瘤骨形成为主。肿瘤骨的特点：云絮状、针状、斑块状致密影。

B）骨膜增生较明显。

C）软组织肿块。也可有肿瘤骨存在。

3）混合型骨肉瘤

溶骨和成骨程度大致相同

（3）CT表现：松质骨的斑片状缺损，骨皮质侵蚀，骨皮质增生，软组织偏一侧生长或围绕病骨生长，内常见坏死囊变区。CT能较好的显示肿瘤在髓腔的蔓延范围，增强后实行部分可有较明显强化。

（4）MRI表现：大多数骨肉瘤在T1WI 上呈不均匀低信号，T2WI呈不均匀高信号，而骨质破坏、骨膜增生、肿瘤骨在T2WI上呈低信号。MRI可以清晰显示肿瘤与周围正常组织（肌肉、血管、神经等）的关系。

骨肉瘤与化脓性骨髓瘤的鉴别：

骨肉瘤：无急性发病，病变范围相对局限，病变区看见肿瘤骨，局部软组织肿块形成。

化脓性骨髓炎：急性发病，范围广泛，无肿瘤骨，局部亦无软组织肿块。

5、转移性骨肿瘤

最常见的恶性骨肿瘤。原发肿瘤多为乳癌、肺癌、甲状腺癌、前列腺癌、肾癌、鼻咽癌等。多见于胸腰椎、肋骨和股骨上段，其次为髂骨、颅骨和肱骨。（膝关节、肘关节以下少见）

临床表现为进行性疼痛、病理性骨折和截瘫。

X线表现：分溶骨型、成骨型、混合型。特点为少见骨膜增生。

CT表现：松质骨或骨皮质的破坏缺损，常伴有不太大的软组织肿块，少见骨膜反应。

MRI表现：大多数骨转移瘤T1WI低信号，T2WI呈程度不同的高信号，脂肪抑制序

列更清晰。

（四）代谢性骨病

佝偻病：婴幼儿维生素D缺乏引起。

X线表现：

1、临时钙化带模糊、变薄、消失

2、干骺端凹陷变形，呈杯口状、毛刷状。

3、骨骺出现延迟——骨龄延迟。

4、骨骺与干骺端距离增宽。

5、串珠肋、“X”或“O”形腿。

第二节关节

一、检查技术

X线：首选

CT检查

MRI检查

二、正常影像表现：关节间隙对称、关节对合良好、软组织无肿胀。

三、基本病变表现：

关节肿胀关节破坏关节退行性变关节强直关节脱位

四、疾病诊断：

（一）化脓性关节炎：

临床：急性发病，局部症状明显（红肿热痛）、

X线：急性期为关节间隙增宽、关节肿胀——半脱位。

中后期，关节间隙狭窄——关节面骨质破坏（承重的部分出现早且明显）。严

重致关节强直（骨性强直）。

（二）、关节结核：

继发于肺结核，

X线分骨型和滑膜型。

1、骨型：骺、干骺端结核征象基础上+软组织的肿胀、关节间隙的狭窄、关节面

骨质破坏。

2、滑膜型：关节囊和关节周围组织肿胀，边缘部分关节面虫蚀样骨质破坏，关节

软骨破坏较迟。

（三）、退行性骨关节病

常见于40岁以后，部位为髋、脊柱、膝等承重关节，亦可继发于外伤。

病变主要是关节软骨退行性变——关节面暴露——骨质硬化——骨赘形成。

四肢表现为关节间隙变窄、关节面变平、边缘锐利、骨赘突出。

脊柱表现为脊柱小关节、椎间盘退变。