外伤调查表

颍州区新农合意外伤害费用补偿核查表

说明：1、病人要如实填写意外伤害发生的时间、地点、事件原因、详细过程，不得向首诊医生、有关单位及核查人员隐瞒事实真相，不得弄虚作假，提供与事实不符的虚假证明材料。

2、对冒领骗取新农合基金的，一经查实，除追回补偿金外，取消当年及次年参合资格，情节严重的，移交司法部门查处。

3、意外伤害核查时，由核查人员如实记录意外伤害时间、地点、原因、经过以及核实过程，根据核查情况，如实、客观确认有无他方责任。

4、对病人医疗费用数额较大和调查情况不能在此表中反映出来的，须有书面调查报告。

5、区新农合管理中心接到意外伤害住院病人的补偿申请表时，应及时派人员核实、公示，在2个月内办结。