阜阳市颍泉区非法火纸作坊2018·3·28较大中毒事故调查报告

阜阳市颍泉区非法火纸作坊“2018·3·28”

较大中毒事故调查报告

省政府“2018?3?28”较大中毒事故调查组

2018年3月28日22时左右，位于阜阳市颍泉区行流镇邵营村一处火纸作坊，在抽排污水过程中发生一起中毒事故，共造成4人死亡。事故引起省政府高度重视，时任分管副省长李建中批示要求认真查明原因，依法问责追责；吸取事故教训，加强安全监管，排查整改隐患，防事故保安全。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等有关法律法规，省政府成立了由省安全监管局负责同志任组长，省监察委、公安厅、经信委、工商局、环保厅、总工会、安全监管局以及阜阳市政府有关人员组成的省阜阳市颍泉区非法火纸作坊“2018?3?28”较大责任事故调查组（以下简称事故调查组），负责开展事故调查工作；事故调查组聘请省环保科研、环境监测、轻工设计等方面专家参与事故调查工作。

事故调查组遵循“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过调查取证、检测鉴定、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强

和改进工作的措施建议，现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生经过。

3月28日21时左右，事故作坊主王运礼请好友王联合驾驶自家污水运输槽罐车，与曾在作坊打工的刘效林一起，抽运位于自家住宅后院的加工车间污水池内污水。刘效林在向污水池安放抽运水管时昏倒在污水池内；王运礼见状上前施救，也昏倒在污水池内；同行的王联合见状后误认为2人不慎触电，喊来王运礼儿媳刘丽丽让其喊人帮忙救人，随后王联合关闭车间内电源后上前救人时昏倒在污水池内；王运仓闻讯赶到现场后救人心切，在施救时昏倒在污水池内。

（二）事故现场情况。

经勘验，事故现场为王运礼自建的3层带院楼房，大门朝北，1层为6间门面；大门东侧为过道，过道南侧为院子，院西为厨房和卫生间，院东为摆放碎纸的大棚，棚西侧停放一辆蓝色无牌污水运输槽罐车，车上所接水管连通作坊车间污水池；院南为作坊加工车间，车间西侧摆放造纸设备。

事故发生地点位于作坊车间南侧的一座下沉式污水池，污水池上覆盖铁皮，污水池中间用砖墙隔开，其中北侧水池长约231cm、宽约144cm；南侧污水池长约220cm，宽约144cm。污水池深约260cm，池中水深110cm，污泥厚度约30cm。

事故现场示意图

事故污水池（拍摄时间3月30日10时左右，下同）（三）天气情况。

根据当地气象部门提供资料，事故当日为多云天气，最高气温27度，风力1级。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况。

事故共造成4人死亡，参照《企业职工伤亡事故经济损

失统计标准》（GB67221-1986）有关规定统计，事故造成的直接经济损失为126万元。

（五）事故遇难者有关信息。

王运礼，事故作坊拥有者，男，48岁，身份证号：34120419******2017，住址：阜阳市颍泉区邵营镇时庄行政村时庄。

刘效林，曾在事故作坊打工，男，61岁，身份证号：34120419******2117，住址：阜阳市颍泉区邵营镇大庙行政村刘营村。

王联合，王运礼好友，男，51岁，身份证号：34120419******2014，住址：阜阳市颍泉区邵营镇时庄行政村伍神。

王运仓，王运礼二哥，男，57岁，身份证号：34120419******2014，住址：阜阳市颍泉区邵营镇时庄行政村时庄。

二、事故应急处置和善后情况

事故当日22时3分，刘振振接同学刘丽丽（王运礼儿媳）求助电话后赶到现场，随后邵营村支部书记邵桂宣、王运礼邻居朱万龙等人得讯后相继赶到现场，期间群众先后拨打110、120报警。事发当地派出所接警后到达现场维持秩序。其后，朱万龙在现场群众帮助下先后３次下池救人（第3次携带120救护人员提供的氧气枕）无果；23时许，行流

镇镇长贾颍申得讯后赶到现场；23时30分阜阳市蓝天救援队赶到，在现场群众协助下将王运仓和刘效林先后从池中救出，由120送往阜阳市第一人民医院抢救；随后王运礼、王联合被从池中打捞出来，经现场医护人员认定2人已无生命体征。29日6时左右，王运仓和刘效林经救治无效死亡。

29日，颍泉区政府及行流镇政府先后成立工作组，开展事故善后处置工作。

4月7日，3名事故遇难者家属与王运礼家属就民事赔偿事宜达成一致意见，随后事故遇难者遗体火化后安葬。

详细内容见事故应急处置评估报告。

三、事故作坊非法生产情况

（一）事故作坊基本情况。

事故作坊由王运礼于2017年4月份左右，在自家院内之前倒闭的面粉厂基础上改建而成，以废旧回收纸及锯末等为原料生产火纸，未经工商注册登记。事故作坊加工车间由铁皮简易搭建而成，面积近400m2，其内建有2条小型火纸生产线，主要生产设备为2台幅宽约为1800mm的造纸机、相应的制浆设备、1台功率为1吨的卧式供热锅炉以及其他一些辅助设施。加工车间内自建了2座污水池用于存放污水，无相关环保许可手续及污染防治设施。

事故作坊2条生产线（末端为锅炉）

车间内位于生产线东北角的搅拌釜（下设沉浆池且通往事故污水池）

事故作坊车间外观

（二）事故作坊被查处情况。

2017年6月21日，颍泉区环境监察大队根据举报线索，在邵营村支部书记邵桂宣陪同下对事故作坊进行了现场核查，发现其造纸过程中产生的污水直接外排，认定其属于“十五小”淘汰产业，并向其下达了《环保问题整改通知书》，要求立即拆除。6月28日，颍泉区环境监察大队对事故作坊进行了现场复核，发现作坊现场无人，机械设备皮带、电机及滚筒等部分设备已拆除。

（三）事故调查组专家分析结论。

据阜阳市城郊供电公司提供的事故作坊用电量，结合吨纸电量消耗（根据该类纸机能耗量，每吨纸耗电量约为280～300KWh），事故调查组专家折算：2017年4月～7月，事故作坊生产火纸总量约为227吨～243吨；2017年12月～2018年3月，事故作坊生产火纸总量约为108吨～115吨。此外，

据现场照片显示，事故现场未被清理前原料棚和院西侧空地上堆积有大量生产原料，作坊现场遗留有部分成品火纸。由此，专家认为事故作坊在被环保部门责令拆除设备后至事故发生前，存在间断生产的行为。户

名时间用电量（度）备注邵营东面粉厂2017年4月264372017年5月260272017年6月64882017年7月9210分时计量，9064+1462017年8月2302017年9月2302017年10月2302017年11月2422017年12月90742018年1月9403分时计量，871+85322018年2月96122018年3月4332

阜阳市城郊供电公司提供的事故作坊工业用电量表

事故现场原料棚

事故现场堆积的火纸原料

事故现场遗留的成品火纸

四、事故原因和性质认定

（一）直接原因。

1.相关单位检测鉴定结论。

（1）据颍泉区公安部门对事故遇难者遗体体表检测，排除刑事案件、电击死亡等可能。

（2）据安徽新蓝天安全技术服务有限公司出具的检测报告（取样时间为3月30日），事故工作场所空气中硫化氢

（H2S）、氨（NH3）的浓度均低于检测下限值（依据GBZ/T160.29-2004，硫化氢（H2S）、氨（NH3）的最低检出

浓度分别为0.53mg/m3、0.13mg/m3）。

（3）据上海司法鉴定科学研究院对王运仓、王联合、刘效林（王运礼血样送检途中被污染）血液中硫离子分析鉴定意见，3名遇难者血液中分别检出的硫离子质量浓度为0.6μg/mL、0.9μg/mL、0.3μg/mL（参考《法医学杂志》,2017, 33(2)，强火生、陈航、沈保华、沈敏、向平所著《硫化氢中毒案件中血液硫离子的测定》一文，在3例硫化氢中毒案件中，6名死者血液中均检出硫离子，质量浓度在1.02~3.13μg/mL）。

2.事故现场有关人员笔录。

据参与施救的朱万龙反映，事故污水池顶部开孔处有强烈的刺鼻臭味；事故现场靠近污水池的部分民警均有头晕感觉，其中2人当场呕吐并于事故次日到邵营村医务所输液治疗。以上证明事故发生时污水池中含高浓度有毒有害气体。

3.事故调查组专家分析论证结论。

（1）据公安部门现场勘验资料，事故污水池平时用铁皮覆盖（铁皮上留有100cm×60cm开孔，仅供1人进出），从而导致污水池相对密闭且无法通风，构成狭窄窒息性的有限空间。

（2）专家组结合造纸污水特性认为，事故污水池内废水为造纸过程中产生的高浓度废水，鉴于事故作坊无污水处理设施，污水成份主要为少量废纸浆、造纸原料残渣和污泥。

事故发生前污水池内污泥、废渣等因长期在缺氧环境下聚集，发生厌氧反应，产生大量有毒有害气体，如硫化氢（H2S）、甲烷（CH4），富集在狭小且空气无法流动的空间内。

（3）根据气体理化特性分析，硫化氢（H2S）为无色、低浓度时具有臭蛋味的窒息性气体，通过抑制人体细胞呼吸酶的活性，造成细胞缺氧窒息。人在重度中毒时会产生呼吸骤停或先加深后骤停，并伴有昏迷、心跳骤停、电击样死亡等现象。符合现场群众描述的遇难者昏倒后的体样特征。

气体名称气体浓度

（mg/m3）

对人体的影响

硫化氢

（H

2S）

0.0007～0.2

人对其嗅觉感知的浓度在此范围内波动，远

低于引起危害的浓度，因而低浓度的硫化氢

能被敏感地发觉。

30～40嗅觉疲劳，其臭味减弱

75～300

因嗅觉疲劳或嗅神经麻痹而不能觉察硫化氢

的存在，接触数小时出现眼和呼吸道刺激。

375～750

接触0.5小时～1小时可发生肺水肿，甚至意

识丧失、呼吸衰竭。

高于1000数秒钟即发生电击样死亡。

硫化氢（H

2

S）危害程度表

（4）事发当晚，刘效林向污水池内安放抽水设备时，扰动大量硫化氢（H2S）等有毒有害气体从池底逸散开，导致短时间在污水池内及顶部铁皮开孔处气体浓度升高，致使其中毒昏倒；此后王运礼、王联合、王运仓均在没有任何防护措施的情况下进入池内施救，均因短时间内吸入高浓度有毒有害气体昏迷致死。

综上所述，事故直接原因是不具备安全作业知识的村民，在未采取任何防范措施且无任何劳动防护情况下，盲目

进入聚集大量有毒有害气体的有限空间作业（施救），因短时间内吸入高浓度有毒有害气体中毒致死。

（二）间接原因。

1.阜阳市颍泉区行流镇邵营行政村，未按照《行流镇集中开展“小散乱污”企业专项整治工作方案》①要求排查出事故

作坊；在区环保部门责令事故作坊拆除生产设备后未向上级政府或有关部门报告；在上报年度、季度《小散乱污企业报表》时，未经现场核实就认定事故作坊已停产。

邵营村安全网格化管理“宽、散、乱”，安全责任体系不健全，未按《行流镇安全生产网格化管理意见》②要求，落实本级安全网格化职责，村主任因病自行聘用村民代其履行行政村网格安全员职责，行政村、镇政府未按规定程序及时变更，客观上造成未及时排查出、制止住事故作坊违法违规行为；未及时报告相关执法部门，依法依规处罚事故作坊违法违规行为。

———————————————————————————

①《行流镇集中开展“小散乱污”企业专项整治工作方案》：三、目标任务（一）全面摸底排查。各村、各单位要发挥网络化环境监管体系的作用，全面排查辖区内各类“小散乱污”企业，做到纵向到底、横向到边、不留死角、不落一户。（二）分类实施整治。一是对不符合产业政策……，属于……无环保设施、污染物排放不达标或无组织排放严重的违法违规企业，一律按照“两断三清”（即断水、断电、清除原料、清除产品、清除设备）标准，严格取缔关闭。

②《行流镇印发关于<安全生产网格化管理意见的通知>》（行政字〔2015〕79号）：

三、网格划分…以镇为单元划分为大网格，以行政村为单元划分为中网格……四、工作任务和职责1、镇政府主要负责人是大网格的第一责任人，负责打网格安全生产的组织领导和具体实施，督促指导中网格、小网格的安全生产工作…2、行政村书记、主任同为中网格安全生产的责任人，督促责任片区、小网格的工作落实…组织开展经常性的安全生产大检查，督促整改事故隐患…

2.阜阳市颍泉区行流镇政府，对邵营行政村未认真落实

《行流镇集中开展“小散乱污”企业专项整治工作方案》，排

查出事故作坊的行为监督指导不到位；未按照《安全生产法》③第八条要求，加强对本行政区域内生产经营单位安全状况监督检查，协助上级环保部门按照“两断三清”标准严格取缔关闭事故作坊；对下级行政村安全网格化管理“宽、散、乱”的问题监督指导不到位。

———————————————————————————

③《安全生产法》第八条……乡、镇人民政府以及街道办事处、开发区管理机构等地方人民政府的派出机关应当按照职责，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责。

3.颍泉区环境监察大队，未认真落实《关于颍泉区集中

开展“小散乱污”企业专项整治工作的通知》（泉环委办〔2017〕

138号）④中的分类实施整治要求，未在提出立即拆除的整改

要求后，按照“两断三清”标准严格取缔关闭火纸作坊，也未向有关政府和部门报告、移送或通报。

4.颍泉区环境保护局，对颍泉区环境监察大队存在未认

真落实《关于颍泉区集中开展“小散乱污”企业专项整治工作的通知》（泉环委办〔2017〕138号）中的分类实施整治要求，未在提出立即拆除的整改要求后，按照“两断三清”标准严格取缔关闭火纸作坊，也未向有关政府和部门报告、移送或通报的问题失察。

———————————————————————————

④《关于颍泉区集中开展“小散乱污”企业专项整治工作的通知》（泉环委办〔2017〕138号）（二）分类实施整治。一是对不符合产业政策……，属于……无环保设施、污染物排放不达标或无组织排放严重的违法违规企业，一律按照“两断三清”（即断水、断电、清除原料、清除产品、清除设备）标准，严格取缔关闭。

5.颍泉区安全监管局，对同级政府有关部门和下级政府

落实安全生产责任，实施网格化管理等指导协调、监督检查

不到位。

6.颍泉区人民政府，在督促指导下级政府落实安全生产责任“五级五覆盖”，夯实镇、村二级网格化管理方面存在

薄弱环节；在领导、指导和督促检查辖区非法生产作坊拆除清理工作中不缜密。

（三）事故性质。

鉴于上述原因分析，事故调查组认定，这是一起非法生产过程中，村民私自清理污水池引发的较大安全责任事故。

五、责任认定和处理建议

（一）免于追责人员。

1.王运礼，涉嫌非法经营、污染环境等行为，鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。

（二）建议给予党政纪处分和组织处理的人员（7人）。

1.贾颍申，颍泉区行流镇镇长，作为行流镇“小散乱污”企业专项整治工作领导小组第一副组长，本级网格化管理第一责任人，开展“小散乱污”企业专项整治工作不力，对邵营行政村落实《行流镇集中开展“小散乱污”企业专项整治工作方案》不到位问题失察，对邵营行政村网格化管理“宽、散、乱”等问题失察，对本起事故应负主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第四项、第十四条第一款⑤的规定，建议给予政务警告处分。

———————————————————————————

⑤《行政机关公务员处分条例》第二十条有下列行为之一的，给予记过、记大过处分；情节较重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分：

……（四）其他玩忽职守、贻误工作的行为。

《行政机关公务员处分条例》第十四条行政机关公务员主动交代违法违纪行为，并主动采取措施有效避免或者挽回损失的，应当减轻处分。

……

2.李险峰，颍泉区环境保护局党组书记、局长，对下级政府和有关单位履行环境监管责任监督指导不到位，对行流镇政府及有关单位落实《颍泉区集中开展“小散乱污”企业专项整治工作方案》不力、颍泉区环境监察大队执法工作不规范等问题失察，对本起事故应负重要领导责任。依据《中国共产党问责条例》第七条规定⑥，建议予以诫勉。———————————————————————————

⑥第七条……

对党的领导干部的问责方式包括：

……

（二）诫勉。对失职失责、情节较轻的，应当以谈话或者书面方式进行诫勉。

3.刘亚东，颍泉区行流镇党委副书记，作为邵营行政村包片干部，对邵营行政村未认真落实《行流镇集中开展“小散乱污”企业专项整治工作方案》排查出事故作坊、网格化管理“宽、散、乱”等问题失察，对本起事故应负重要领导责任。依据《中国共产党问责条例》第七条规定，建议予以诫勉。

4.周杰，颍泉区环境监察大队大队长，安排执法人员对事故作坊进行查处后未跟踪问效，对本单位执法人员履职不到位、不规范问题失察，对本起事故应负主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第四项、第十四条第一款的规定，建议给予政务警告处分。

5.张若清，颍泉区环境监察大队副大队长，作为直接查处事故作坊的执法人员，在提出“立即拆除”的整改要求后，对事故作坊拆除工作监督检查不到位，未对污水池等问题进行处置，对本起事故应负直接责任。依据《行政机关公务员

处分条例》第二十条第四项的规定，建议给予政务记过处分。

6.陶奇，颍泉区环境监察大队中队长，作为直接查处事故作坊的执法人员，在提出“立即拆除”的整改要求后，对

事故作坊拆除工作监督检查不到位，未对污水池等问题进行

处置，对本起事故应负直接责任。依据《行政机关公务员处

分条例》第二十条第四项的规定，建议给予政务记过处分。

7.邵桂宣，颍泉区行流镇邵营行政村书记，本级网格化安全管理责任人，未认真履行本级网格化安全管理员职责，

对村委会主任因病不能履行网格员职责未按规定及时变更

网格员，网格化管理“宽、散、乱”；未认真落实《行流镇

集中开展“小散乱污”企业专项整治工作方案》排查出事故作

坊，在上报《小散乱污企业报表》时，未经现场核实就认定

事故作坊已停产；对本起事故应负直接责任。依据《中国共

产党纪律处分条例》⑦第二十九条、第三十八条，建议给予

党内严重警告处分。———————————————————————————

⑦《中国共产党纪律处分条例》第二十九条：“党组织在纪律审查中发现党员有其他违法行为，影响党的形象，损害党、国家和人民利益的，应当视情节轻重给予党纪处分。”

《中国共产党纪律处分条例》第三十八条第一款：“违纪行为有关责任人员的区分：（一）直接责任者，是指在其职责范围内，不履行或者不正确履行自己的职责，对造成的损失或者后果起决定性作用的党员或者党员领导干部。（二）主要领导责任者，是指在其职责范围内，对直接主管的工作不履行或者不正确履行职责，对造成的损失或者后果负直接领导责任的党员领导干部。（三）重要领导责任者，是指在其职责范围内，对应管的工作或者参与决定的工作不履行或者不正确履行职责，对造成的损失或者后果负次要领导责任的党员领导干部。”

（三）建议相关行政问责的单位（2个）。

1.行流镇政府，落实《颍泉区集中开展“小散乱污”企业专项整治工作方案》不力，对下级行政村落实专项整治工作方案监督指导不到位，对下级行政村网格化管理“宽、散、

乱”问题失察，对本起事故应负全面领导责任。建议责令行流镇政府向颍泉区政府作书面检查。

2.颍泉区环境保护局，对颍泉区环境监察大队执法工作不规范问题失察，对下级政府和有关单位履行环境监管责任监督指导不到位，对本起事故应负领导责任。建议责令颍泉区环境保护局向颍泉区政府作书面检查。

七、事故主要教训

（一）事故遇难者安全意识淡漠，安全风险辨识不到位，对污水池等各类有限空间，在清淤清污等作业过程中极易造成硫化氢等有毒有害气体中毒和缺氧窒息事故的危险性认

识不足,未按照“先通风、再检测、后作业”的程序，在具备检测、防护、监护等安全条件的情况下实施作业，导致事故发生。

（二）事故遇难者现场应急救援处置不当，缺乏基本的应急常识和自救互救能力，缺失个体防护器材和应急装备，在没有弄清致害因素（现场人员对遇难者昏倒的第一反应是触电），也没有采取可靠防护措施情况下盲目施救，导致伤亡扩大。

（三）监督管理存在薄弱环节。事故地区安全责任体系不健全，隐患排查不缜密，监督管理存在盲区死角；监督检查和执法处罚失之于宽、失之于软；对相关行业有限空间监管工作不够重视，安全知识技能宣贯培训工作不到位。

八、事故防范措施建议

（一）强化监管，严格落实属地责任。

阜阳市各级党委、政府及其有关部门要坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”责任体系，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，明确并落实辖区内“小散乱污”企业专项整治工作职责，织牢织密“打非治违”安全责任体系，定期或不定期开展安全生产大检查，排查并及时消除安全隐患，切实指导企业完善制度，落实安全生产工作主体责任，严防各类事故的发生。

（二）多管齐下，加大打非治违力度。

阜阳市各级党委、政府及其有关部门要坚决杜绝松懈麻痹思想，充分认识污水池、化粪池、沼气池、腌渍池、纸浆池、市政管道、地下室等各类有限空间，在清淤清污和检维修作业过程中可能带来的严重危害，进一步加强和改进安全生产工作，综合运用电力监测、视频监控、卫星遥感等技术手段，强化打非治违工作力度，扎实做好“僵尸企业”、“关闭停产企业”隐患排查治理，构建危险有害因素辩识体系，彻底清理和消除事故隐患，杜绝类似事故再次发生。

（三）加强培训，狠抓安全知识普及和执法能力提升。

阜阳市各级党委、政府及其有关部门要组织开展有针对性的安全教育和培训，通过微信、网站、报纸、电视等各种媒体，加大宣传工作力度和效果，普及有限空间等危险作业安全常识和科学施救知识，防止因施救不当导致事故伤亡扩大。要加强基层执法人员的业务培训，提高依法依规的执法能力和水平。

（四）广泛宣传，提升公众的安全防范意识能力。

阜阳市各级党委、政府及其有关部门，尤其是乡镇基层政府应结合安全生产宣传“七进”活动，结合事故案例，有针对性地深入开展有限空间作业安全培训和应急演练，提高相关人员风险防范意识和自救互救能力，提升政府及有关部门自身应急处置的水平和能力，减少和避免类似事故发生。

事故调查报告格式和范文

事故调查报告 一、事故基本情况 事故发生时间：2015年11月19日上午8:40 1、事故地点：八面通工地机房 2、事故类别： 3、事故原因：2015年11月19日上午8:40郑金生在机房通道侧从垂直通道门坠落至下一层 7、事故严重级别：轻伤 二、事故详细经过 11月19日8时40分，八面通施工现场工人郑金生和于士伟一组从室外往7层机房搬运主机底部组件的槽钢，重约35KG，二人一次一人一件搬运。在往机房平台搬运时，于士伟在平台往往上拽，郑金生在平台下往上抬，郑金生在往上抬举过程中，左脚踩到机房垂直通道的门上。（该门是从机房平台下方垂直向下开启的，约500*700mm大） 三、事故原因分析 （一）直接原因： 崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王x x作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王x x从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。 （二）间接原因： 1、x x有限公司结构工场，对这类危险性较大的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手

支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。 2、、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。 3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。 4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。 四、对事故责任者的处理意见 1、x x x，x x有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。 2、x x x，x x有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。 3、x x x，x x 有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。 4、x x 有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对x x 有限公司给予x 万元罚款。 5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。 五、预防事故重复发生的措施 1、x x有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，安全基础工作，提高安全管理水平。

生产安全事故调查报告(模版)

生产安全事故调查报告内容 2013年7月11日，九州建筑公司第一项目部在建设过程中，因上架工人违规操作造成1人受伤。由公司人事部组织专人对事故进行调查，现将调查情况报告如下： 一、事故发生单位概况 事故发生单位是九州建筑公司，位于南京市鼓楼区徐州路，是私有制生产经营形式，规模150到200人。 二、事故发生经过（时间、地点、事故性质、原因、经济损失和伤亡情况等） 2013年7月11日下午4：50，第一项目部工人在地下室一层北区作业，因作业需要，在移动脚手架的过程中，因工人违规操作且脚手架下部建渣堆积，造成脚手架重心不稳，发生脚手架倒塌事故，致使工人李大三手臂挫伤。 三、事故的应急救援和善后处理 1、事故发生后，第一项目部门经理第一时间赶到现场，并将受伤工人送至医院急救，同时对事故发生经过进行了解，并及时向公司领导、人事部进行报告，并等待进一步的指示。 2、善后处理。事故发生后，由公司领导主持召开公司内部所有在建项目安全协调会，对受伤工人安置工作进行落实。对今后在建项目安全管理工作进行如下安排： （1）在建项目每周必须进行至少一次班前教育，加强工人安全意识。 （2）在建项目至少配备一名安全员进行现场巡视。 （3）工人进行有较大危险源的施工作业时，必须有专人进行旁站安全管理。 （4）各在建项目需进一步加强奖惩制度的管理力度。 （5）对发生事故的项目，项目经理必须做出书面检讨。 四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失 该事故中一个工人李大三手臂挫伤，并没有人员的死亡。 初步估计这次的事故的直接经济损失为3000元.。

五、事故发生的原因（直接原因和间接原因） 1、事故的直接原因：工人违规操作，未按照安全操作规程进行作业，工人安全意识较薄弱。 2、事故的间接原因：现场管理人员监管力度较弱，工人安全教育不到位，无现场专职安全监管人员。 六、事故的性质 经公司人事部调查及分析认定，该是事故是违规操作、管理不善造成的安全责任事故。 七、事故责任划分（直接责任和间接责任） 1、事故直接责任人——李大三及其配合工友 李大三及其配合工友在移动脚手架作业时，违反安全操作规程，不按要求移动脚手架，是发生事故的直接原因，应承担事故发生的直接责任。 2、事故主要责任人——公司现场负责人 公司现场负责人，没有履行好在建项目安全管理职责，进行安全教育，加强工人安全意识，造成人员受伤，属失职。公司现场负责人应承担事故的主要责任。 八、整改措施 该事故发生后，公司内部高度重视，举一反三，认真汲取事故教训，在公司所有在建工程安全生产进行专项整治，做到防微杜渐，以避免类似事故再次发生。 九、备注 调查方情况、参加调查的单位及情况、调查使用的设备。

突发中毒事件应急处置试题

突发中毒事件应急处置试题 一、单选题 1、下列对毒物含义的描述中，正确的是：（E） A、特定的矿物质 B、特殊环境下的气体 C、有毒动植物及部分微生物 D、人工合成物质 E、从绝对意义上讲，任何物质都是毒物 2、毒物是否引起中毒，以及中毒的严重程度是由下列哪项因素决定的？（E） A、毒物的种类 B、人体接触毒物的途径 C、人体接触毒物的时间 D、机体的抵抗力 E、毒物在机体内剂量的水平 3、突发中毒事件形成的原因有：（E） A、自然灾害 B、事故灾难 C、公共卫生事件 D、社会安全事件 E、以上全是 4、有下列情形之一的为重大突发中毒事件（II级），除外（ D ）： A一起突发中毒事件暴露人数2000人及以上。 B一起突发中毒事件，中毒人数在100人及以上且死亡2-9人；或死亡10-29人。 C在一个县（市）级行政区域24小时内出现2起及以上可能存在联系的同类中毒事件时，累计中毒人数100人及以上且死亡2-9人；或累计死亡10-29人。 D市（地）级及以上人民政府及其卫生行政部门认定的其他情形。 E省级及以上人民政府及其卫生行政部门认定的其他情形。 5、有下列情形之一的为较大突发中毒事件（III级），除外（ B ）： A一起突发中毒事件暴露人数1000-1999人。 B在一个县（市）级行政区域24小时内出现2起及以上可能存在联系的同类中毒事件时，累计中毒人数10人及以上且无人员死亡；或死亡1-2人。 C一起突发中毒事件，中毒人数在100人及以上且死亡1人；或死亡3-9人。 D在一个县（市）级行政区域24小时内出现2起及以上可能存在联系的同类中毒事件时，累计中毒人数100人及以上且死亡1人；或累计死亡3-9人。 E市（地）级及以上人民政府及其卫生行政部门认定的其他情形。 6、突发中毒事件现场救援区域设置描述不正确的是（ C ） A存在毒物扩散趋势的毒物危害事件现场，一般分为热区（红线内）、温区（黄线与红线间）和冷区（绿线与黄线间）。 B医疗救援区域设立在冷区，并可结合现场救援工作需要，在医疗救援区域内设立洗消区、检伤区、观察区、抢救区、转运区、指挥区、尸体停放区等功能分区。 C在热区与温区交界处设立现场洗消点，医疗卫生救援人员协助消防部门对重伤员进行洗消，同时注意染毒衣物和染毒贵重物品的处理 D现场检伤区设立在现场洗消区附近的冷区内。

安全事故调查报告通用范本

内部编号：AN-QP-HT987 版本/ 修改状态：01 / 00 In Order T o Standardize The Management, Let All Personnel Enhance The Executive Power, Avoid Self- Development And Collective Work Planning Violation, According To The Fixed Mode To Form Daily Report To Hand In, Finally Realize The Effect Of Timely Update Progress, Quickly Grasp The Required Situation. 编辑：__________________ 审核：__________________ 单位：__________________ 安全事故调查报告通用范本

安全事故调查报告通用范本 使用指引：本报告文件可用于为规范管理，让所有人员增强自身的执行力，避免自身发展与集体的工作规划相违背，按固定模式形成日常报告进行上交最终实现及时更新进度，快速掌握所需了解情况的效果。资料下载后可以进行自定义修改，可按照所需进行删减和使用。 安全事故调查报告(一) 一、xx年—20**年全县煤矿事故情况 xx年至20**年全县共发生各类煤矿生产安全事故25起，死亡31人，百万吨死亡率达 8.86%，直接经济损失138.45万元。 二、当前煤矿安全生产存在的主要问题 当前煤矿安全生产存在的主要问题表现在以下几个方面： 1、从事故类别分析，3年中国共产党发生顶板事故23起，死亡了24人，分别占3年事故总数的92%和77.4%;其中瓦斯事故是自1994年我县官沟煤矿发生瓦斯爆炸，XX年后

安全事故调查报告(空白表单)

灵珞车品有限公司 安全事故调查报告表 当事人姓名身份证字号性别所属部门 担任职务发生日期发生时间发生场所 事故分类(请打〝?〞选择适当的分类) □01惊吓事件□02职业灾害□03火灾□04泄漏 □05交通事故(请于背面绘制发生事故位置图) □06其它，请说明 事故程度(请打〝?〞选择适当的种类) □01死亡□02永久全失能□03永久部分失能□04暂时全失能□05非失能伤害 受伤部位(请打〝?〞选择适当的部位) □01头□02脸颊□03颈□04肩□05锁骨□06上膊 □07肘□08前膊□09腕□10胸□11肋骨□12背 □13手□14指□15腹□16臂□17鼠蹊□18股 □19膝□20腿□21足□22内脏□23全身□24其它 灾害类型(请打〝?〞选择适当的类型) □01墬落、滚落□02跌倒□03冲撞□04物体飞落□05物体倒塌、崩塌□06被撞□07被夹、被卷□08被切、割、擦伤□09踩踏□10溺毙 □11与高、低温之接触□12与有害物等接触□13感电□14爆炸□15物体破裂 □16火灾□17不当动作□18其它□19无法归类者□20公路交通事故□21铁路交通事故□22船舱、航空器交通事故□23其它交通事故 事故事件描述(含人事时地物) 主要原因

立即改正措施 填表人姓名部门经理行政部经理 总经理室 ?惊吓事件：为一非伤害事件，但此事件可造成或已造成公司、工厂原物料设备之损坏或可直接或间接造成人员伤害。?职业灾害：谓劳工就业场所之建筑物、设备、原料、材料、化学物品、气体、蒸气、粉尘等或作业活动及其它职业上原因引起之劳工疾病、伤害、残废或死亡。 ?死亡：指由于职业灾害而引起的生命丧失而言，不论受伤至死亡时间长短。 ?永久全失能：指除死亡之外的任何伤害，足以使受伤者造成永久全失能，或在一次灾害中损失下列各项之一，或失去其机能者： ?事故事件描述： 事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容： （1）事故发生前，事故发生单位生产作业状况； （2）事故发生的具体时间、地点； （3）事故现场状况及事故现场保护情况； （4）事故发生后采取的应急处置措施情况； （5）事故的报告经过； （6）事故抢救及事故救援情况； （7）事故的善后处理情况； （8）其他与事故发生经过有关的情况。

化工煤气中毒事故案例分析(内容清晰)

案例分析 2014年5月20日23时许，山西天泽煤化工集团股份公司煤气化厂造气车间更换蒸汽缓冲罐过程中，发生了一起煤气中毒事故，事故共造成2人死亡、1人轻微中毒。作业中，一名维修清理人员在未办理受限空间作业证、也未采取任何防范措施的情况下违章进入罐内作业中毒晕倒，随后一名管理人员也未采取任何防范措施进行施救并中毒晕倒，工厂随即组织相关人员将两人施救后送往医院，该二人经抢救无效死亡。另有一名救援人员受到轻微中毒伤害，经救治已出院。事故暴露出该企业安全生产主体责任落实不到位、检修作业未严格落实安全措施、从业人员安全意识淡薄等诸多问题。 1、问：《有限空间作业五条规定》有哪些内容？ 答：一、必须严格实行作业审批制度，严禁擅自进入有限空间作业。 二、必须做到“先通风、再检测、后作业”，严禁通风、检测不合格作业。 三、必须配备个人防中毒窒息等防护装备，设置安全警示标识，严禁无防护监护措施作业。 四、必须对作业人员进行安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业。 五、必须制定应急措施，现场配备应急装备，严禁盲目施救。

2、煤气的主要含量是什么？有什么危害？依据《工作场所有害因素职业接触限值规定》，可容许的安全浓度是多少？燃烧爆炸限值是多少？ 答：煤气的主要含量是CO。一氧化碳（CO），通过呼吸系统，进入人体血液内，与血红蛋白（Hb）结合，形成碳氧血红蛋白（COHb）。一氧化碳与血红蛋白的结合，不仅降低了血球携带氧的能力，而且还抑制、延缓氧血红蛋白（O2Hb）的解析和释放，导致机体组织因缺氧而坏死，严重者则可能危及人的生命。心脏和大脑是与人的生命最密切的组织和器官，心脏和大脑对机体供氧不足的反应特别敏感。因此，一氧化碳中毒导致的机体组织缺氧，对心脏和大脑的影响最为显著。 一氧化碳在空气中的可容许浓度为30mg/立方米。 一氧化碳与空气混合物的爆炸极限为12.5%～74%。爆炸下限越低，爆炸上限越高，爆炸范围（口径）越宽，危险性越大。3、如果设置可燃、有毒有害气体检测报警装置，应该如何设置？答：生产或使用可燃气体的工艺装置和储运设施(包括甲类气体和液化烃、甲。类液体的储罐区、装卸设施、灌装站等，应按规范设置可燃气体检测报警仪。 生产或使用有毒气体的工艺装置和储运设施的区域内，应按规范设置有毒气体检测报警仪。 一、可燃气体或其中含有毒气体，一旦泄漏，可燃气体可能

突发中毒事件卫生应急预案

突发中毒事件卫生应急预案 庆 城 县 岐 伯 中 医 医 院 医务科 2017年8月15

目录 1 总则 编制目的 编制依据 适用范围 工作原则 事件分级 特别重大突发中毒事件（I级） 重大突发中毒事件（II级） 较大突发中毒事件（III级） 一般突发中毒事件（IV级） 2 组织体系及职责 卫生部门 卫生行政部门 医疗卫生机构 化学中毒救治基地及指定救治机构相关医疗机构 疾病预防控制机构 卫生监督机构 专家组 卫生应急专业队伍 3 监测报告与风险评估 监测报告 监测

责任报告单位、责任报告人及报告时限事件报告内容 评估与报告 风险评估 4 信息通报 5 应急响应 应急响应原则 分级响应 响应措施 组织协调 现场处置 脱离接触 现场医疗救援区域设置 现场快速检测 现场洗消 现场检伤 病人转运 后送医疗机构 医疗卫生救援人员的防护 公众的安全防护建议 应急响应的终止 非事件发生地区卫生应急措施 6 保障措施 7 预案的制定与更新

名词术语 预案实施时间

编制目的 有效控制突发中毒事件及其危害，指导和规范突发中毒事件的卫生应急工作，最大限度地减少突发中毒事件对公众健康造成的危害，保障公众健康与生命安全，维护社会稳定。 编制依据 《中华人民共和国突发事件应对法》、《中华人民共和国食品安全法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《危险化学品安全管理条例》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》等法律、法规和规章。 适用范围 各类突发中毒事件的卫生应急工作。致病微生物引起的感染性和传染性疾病按相关预案处置。 工作原则 以人为本，有效处置；统一领导，分工协作；信息共享，快速响应；加强管理，强化保障。 领导小组 组长：韩琼庆城县岐伯中医医院院长 副组长：宋继红庆城县岐伯中医医院副院长 张永平庆城县岐伯中医医院副院长 蔡剑雄庆城县岐伯中医医院副院长 成员：张建功医务科主任陈芳检验科主任樊玲超声科主任封润总护士长 惠敏感染科主任杨庆民药械科主任 杨传正体检科主任齐丽萍体检科护士长

安全事故调查报告范本

安全事故调查报告范本 安全事故不是一件好事，下面小编整理了安全事故调查报告范本，欢迎阅读! 安全事故调查报告范本 一、事故经过 XX年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王xx左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。 钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王xx(现场指挥)、马xx、王xx(现场具体操作维修工)，袁xx、孟xx(现场检修辅助人员)。下午14:15，王xx、马振海、王xx上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王xx拉手拉葫芦，马振海、王xx稳着物件。 随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王xx(站在王xx的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。

王xx将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王xx左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王xx立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王xx去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王xx赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。 二、安全生产事故分析： XX年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王xx所写事故经过，事故受伤者王xx同马振海协助王xx在起吊圆锥内吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王xx四个手指剪断。事故发生后，王xx立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。 事故发生后赵xx、xx、于x、郝x坤到现场了解情况。还原现场情况同王xx所写经过一样，王xx站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王xx在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马xx这端低，王xx这端已经超过短头上沿有150毫米，王xx拇指在上四个手指在下双手往下

2016安全事故调查报告

2016安全事故调查报告 安全事故调查报告（一） 一、工程名称：庆阳银陇嘉苑商住小区 二、施工单位：浙江中仑建设有限公司 三、事故过程： 20**年3月29日上午9时20分，庆阳银陇嘉苑商住小区工地11#楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时，造成焊渣外溅，落至第二层西南角外架，引起外架隔离防护板燃烧，造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。 事故发生后，项目部管理人员在叶经理组织带领下，第一时间赶往事故现场，使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭，消除隐患。 四、事故类别及性质： 根据现场勘查和取证，认定是一起一般火灾安全责任事故。 五、事故发生原因： 根据现场分析，以及当天作业内容推断，是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落，防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的间接原因。

六、对事故相关责任人的处理： 1、对电焊作业人员加强安全教育，提高安全意识，使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底，按照正确的安全操作规程进行施工作业。 2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。 七、今后的防范和整改措施 1、加强工人岗前安全教育，特别是特种作业人员必须持证上岗。 2,、在进行下一步作业前，先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。 3、加强现场安全巡查及监督力度，严禁存在隐患作业。 安全事故调查报告（二） 作为建筑施工企业，多样的电气机械设施，多工种交叉作业，高空作业以及复杂的现场条件，形成了建筑业安全隐患和安全事故发生率较高的行业特点。虽然国家各级主管部门对该行业的安全生产管理工作作出了明确细致的规定，企业也制定了各种各样的规章制度和安全责任制，但是安全隐患和安全事故仍屡禁不止。公司安全管理部经过对今年在建工程的安全管理工作的调查研究，认为从业人员的综合素质是建筑施工行业搞好安全管理工作的基础。

近几年冶金企业煤气事故案例汇编

学习文件编号：2014031 近几年冶金企业煤气事故案例汇编 学习记录

近几年冶金企业煤气事故案例汇编 一、煤气中毒事故 1、武钢集团鄂钢公司“10?18”煤气中毒事故的通报 事故经过：2008年10月18日下午14时30分左右，武钢集团鄂钢公司能源动力厂热力车间发生高炉煤气中毒事故，中毒14人，其中死亡4人，其余10人轻度中毒。 事故原因分析：此次事故发生的主要原因是煤气防护人员违章操作，在检修作业中关闭DN1200煤气眼镜阀前面的蝶阀，以减少煤气冒出量时，误将蝶阀打开，致使煤气压力过大，造成高炉煤气从眼镜阀开口处大量逸出；煤气防护人员在高浓度煤气危险场所未能有效使用呼吸器具是事故发生的直接原因。 2、河北遵化港陆钢铁有限公司“12?24”重大煤气泄漏事故 事故经过：2008年12月24日上午9时左右，河北省遵化市港陆钢铁有限公司2号高炉重力除尘器泄爆板发生崩裂，导致44人煤气中毒，其中17人死亡、27人受伤。 事故原因分析：生产工艺落后，设备陈旧，作业现场缺乏必要的煤气监测报警设施，没有及时发现煤气泄漏，盲目施救导致事故扩大，隐患排查治理不认真。事故发生前，炉顶温度波动已经较大，但没有进行有效治理，仍然进行生产，导致事故发生。 3、山西临汾志强钢铁公司“8.24”高炉煤气中毒事故 事故经过：2009年8月24日，1#高炉烘炉由2#高炉供煤气转为3#高炉供煤气，2#高炉休风以后，3#高炉煤气管道需打开向1#高炉供煤气。在关闭

3#高炉煤气管道的煤气蝶阀后，打开其后的眼睛阀的作业过程中，4个作业人员中毒，监护人和赶来救援的值班工长也中毒。其中3人死亡,重度中毒1人事故原因分析：违反“冒煤气作业，操作人员应佩戴呼吸器或通风式防毒面具”的规定，眼睛阀没有完全切断，错误地判断煤气管道内没有压力，作业场所没有逃生及救援通道。 4、山西襄汾县强盛铁合金厂“9·18”煤气中毒 事故经过：2009年9月18日强盛铁合金临时停产检修，要检修东烧结阀盖密封箱体盖板等。10时许高炉休风，16时25分后高炉复风，此时烧结平台下阀盖密封箱体内进行焊接作业的3人中毒，1人焊好盖板爬出人孔时中毒，平台上配合检修者立即去关煤气阀门，将阀门关闭后自己即晕倒在阀门平台区，此次，造成4人死亡，1人轻微中毒。 事故原因分析：在检修前，甲班没有按规定关闭煤气阀门、打开放散阀，违反安全操作规程作业，乙班在没有办理工作票、没有确认煤气阀门的状态、没有进行箱体内煤气浓度检测、没有准备安全防护设施、没有指派专门的安全监护人员的情况下，安排组织人员进入箱体内违章作业； 5、新余钢铁公司“12·6”中毒事故 事故经过：2009年12月6日，新余钢铁公司焦化厂2#干熄焦的旋转密封阀出现故障，三名协助处理故障的焦炉当班工人中毒死亡；1人未佩戴呼吸器进行施救，中毒死亡；最终共导致4人死亡、1人受伤。 事故原因分析：三名焦炉当班工人在巡检工还未关闭平板阀门的情况下打开2#干熄焦旋转密封阀人孔进行故障处理，导致有毒有害气体（气体主要成份为一氧化碳、二氧化碳、氮气等）从打开的人孔处冒出，造成中毒事故，违反该厂

突发中毒事件特点与应急处置概述

突发中毒事件特点与应急处置概述 黄汉林广东省职业病防治院 一、突发中毒事件的特点 首先来看一个案例，2004年4月15日傍晚19时，重庆市天原化工厂发生排污罐爆炸，导致氯气泄漏。这件事件引起了重庆市领导的高度重视，各部门也派出了大量的专业队伍进行应急处置。但由于处置不当，第二天16日下午5时57分，又有2个液氯贮气罐发生了爆炸，造成大量氯气泄漏。最后该事故导致9人死亡，3人受伤，1公里半径范围15万人紧急被疏散。造成这起严重事故的原因，主要有两个：第一次发生氯气泄漏的是由氯罐及相关设备陈旧所造成的，但到第二天造成第二次氯气大量泄漏，恰恰是由于处置不当、违规操作所造成的。 从这起事故，我们可以看到化学中毒事故有下列9个特点： 1.突发性：事故发生突然，前期没有征兆； 2.扩散迅速：例如氯气泄漏，扩散迅速； 3.危害范围广； 4.救援工作复杂：如果处置不当还会造成更严重的后果。救援的恰当，救援措施的准确是非常重要的； 5.中毒途径多：像氯气泄漏，除通过呼吸道吸收以外，同样可对角膜、皮肤造成刺激。也有一些毒物可以经皮肤吸收，例如苯、甲苯等。 6.持续时间长； 7.时效性强：化学中毒事故的处置时效性强，中毒处理、救治越及时，效果就越好。处理不够及时，会导致更为严重的后果，所以对化学中毒事故的处置可谓争分夺秒。 8.社会涉及面广； 9.政治影响大：每起群体性事故都会引起社会舆论的高度关注，在网络搜索引擎一输入事故的关键词，就能得到大量的事故报道、原因分析等信息。 再来看第二个案例。2000年5月30日发生的一个珠海油轮惨案。在外伶仃岛附近，飘荡着一艘无人驾驶的邮轮“黄金号”。边防部队发现后，立即将其拖至珠海高栏港码头停靠。此时，这艘油船高6层，净吨位2000吨，被发现的时候已经没有了动力油，没有电力照明、抽风和排气功能。甲板温度超过40摄氏度。人一靠近油船，就可以闻到一股恶臭和废弃物变质的味道。6月24日上午，专案组要求对油轮上货物进行取样备检。珠海市公安局刑警大队副科长李某带领科里2位技术员，赶赴距离珠海市60公里的高栏港码头。他们在码头上两位民工的帮助下，逐一打开油舱盖，提取油样。当提取到队后一个油舱时，由于这个舱的盛油量相对较小，油面低，原来使用的采样工具长度不够，舱内的铁爬梯也妨碍了取样。中午12点多，在场的一名民工解开了系在绳索上的油桶，直接下舱内取样。当他顺着舱内爬梯没走几步就一头栽了下去。另一位民工立即下油舱救人，也跌落油舱。刑警李某也进入油舱救援，同样跌进油舱。由于高栏港尚未完全竣工，港内没有任何救援设备，只能等60公里外的消防队救援。约1小时后，消防车抵达。由于油舱口狭窄，佩戴供氧防护服的消防员无法进入油舱，加之不了解舱内气体成分，

生产安全事故调查报告书

生产安全事故调查报告书 事故单位：焦化二厂化厂车间 事故日期： 伤亡情况：无 事故类型：轻微中毒事故 阜康市永鑫煤化有限公司印制

生产安全事故调查报告书 一、单位概况 企业详细名称：阜康市永鑫煤化有限公司 地址：阜康市上户沟村泉水沟西 经济类型：私有股份制行业分类：炼焦 隶属关系： 50 直接主管部门： 组织机构代码： -5 法定代表人：李金平 从业人员总数： 672 企业规模： 04 联系人：联系电话： 二、事故概况 事故地点：二厂化产粗苯1号终冷塔25m平台西边 事故发生时间：二零一五年五月二十九日十时十五分许 事故类型：中毒事故 事故严重级别：轻微 事故损失工作日： 事故原因：王俊刚盲板抽堵作业操作时吸入煤气。 三、人员伤亡情况：死亡 0 人、重伤 0 人、轻伤 0 人

四、本次事故经济损失（万元）： 0 万元 （1）直接经济损失（万元）： 0 万元 ①人员伤亡后所支出的费用： 0 ②善后处理费用： 0 ③财产损失价值： 0 （2）间接经济损失（万元）： 0 万元 ①停产、减产损失的价值： 0 ②工作损失价值： 0 ③源损失价值： 0 ④治理环境污染的费用： 0 ⑤补充新员工的培训费用： 0

⑥其他损失费用： .0 五、事故详细经过 二零一五年五月二十九日十时十五分许，二厂化产粗苯1号终冷 塔25m平台西边，喷洒管道进行抽盲板作业；王俊刚背对风，位于上 风向处；张进、王俊刚作业时，王俊刚操作大概约3分钟，抽掉盲板，他跨出管道后就感觉头晕（意识清楚）。 六、事故原因分析和事故性质认定 （一）事故发生的直接原因 王俊刚盲板抽堵作业操作时吸入煤气。

安全事故调查报告 -

事故调查报告 xxxx年xx月xx日，xxxxxxxxx项目部水电专业分包单位(xxxxxxx),因在xx＃楼层内安装消防水管，发生一起轻伤事故，造成1人中指受伤。项目部组织相关部门对本事故进行调查，现将调查情况报告如下： 一、事故发生人信息及单位概况 1、受伤人性名:xxxx 姓别:xx 身份证号:xxxxxxxxxx 家庭地址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2、事故发生单位是:xxxxxxxxxx工程有限公司,(承包xxxxxxxx工程) 二、事故发生经过 xxxx年xx月xx日下午xx时左右，xxxxxxx安装班长xxx安排xxx及xxx安装楼层安装消防水管，由于上下工人协调不一教,水管忽然下落将xxx中右手中指砸破，随后xxx立即联系江苏新晨安全员xxxx及项目安全部门，排车送往xxxx人民医院治疗，经过医院的治疗，xx月xx日已出院康复。 三、事故的应急救援和善后处理 1、事故发生后，项目安全部门第一时间赶到现场，并将受伤工人送至医院急救，同时对事故发生现场及经过进行了解，并及时向项目经理进行报告。 2、善后处理: 安抚受伤人及属的不安情绪，要求分包单位安排专人陪伴照顾病人的医食住行，时时关注病人的身体状态，遇到紧急情况要联系医生及项目部。 四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失 该事故中受伤工人xxxx中右手中指砸破，在xxx人民医院住院治疗xxx天，医疗费及手术费用总额为xxx元，误工费xxx元；导致这次的事故的直接经济损失为xx万元。 五、事故发生的原因和性质 1、事故的直接原因：事故伤者xxxx安全意识差，上下工人协调不一致，存在工人违规操作。 2、事故的间接原因：专业分包未按照安全操作规程进行安全交底，现场无人员技术指导。 3、经项目部调查及分析认定是违规操作、管理不善造成的安全责任事故。 七、事故责任及事故的处理意见 1、事故直接责任:xxx及其配合工人xxx，在安装消防水管较重的情况下，末捆绑防滑绳固定，直接手传送的情况下违反安全操作规程；违返同一垂直面交叉作业施工，是发生事故的违章直

煤气中毒事故案例

煤气中毒事故案例 某公司炼炼铁车间发生一起煤气中毒事故，3名值班的煤气巡检工和前来抢救的3名值班人员煤气中毒，幸亏发现和救治及时，没有酿成重大人员伤亡事故。 事故经过： 某公司炼炼铁车间40m平台煤气回收巡检值班室3名值班人员正在值班。6点05分，3名值班人员中的冯某某，说肚子饿了，想吃点东西，于是站起身准备到食堂买饭。另一位值班人员汪某某感觉憋闷得难受，也想到食堂买点东西，站起身也准备走。2人站起身后感觉头重脚轻，迈不开步。到了此时值班的3人还没意识到有什么异常，因为新购进的德国德尔格一氧化碳报警仪没有发出警报，一点动静都没有。另一位40多岁的巡检工章某敏感些，他意识到可能有煤气泄漏，出现煤气中毒，于是抓起桌上的对讲机大喊：“快来救我们，40m 平台的人都中煤气了!”当班巡检班长和2名工人听到了呼救，直奔40m平台煤气回收巡检值班室救援；同时该厂调度室也听到了呼救，通知应急人员迅速组织救险。煤气回收巡检值班室方圆几十米区域煤气弥漫，值班室内的人都被熏倒在值班室外，前来救援的3人因未佩戴空气呼吸器，也被熏倒。就在此时，该厂煤气防护站人员接到厂调度站的紧急通知，佩戴氧气呼吸器及时前来救援，将煤气中毒人员迅速转移到安全位置，及时施救，中毒人员渐渐有了意识。经过检查发现逆止阀的检修孔渐渐弥散开来，造成煤气泄漏。 事故教训与防范措施： 值夜班的3名工人的主要任务是每2小时巡检一次工艺设备，发现异常情况随时报告厂调度室并联系处理。在值班室周围，粗大的煤气回收管、回水管、回水阀、风机阀等大型设备纵横交错，是炼铁辅助设备的重要区域。冯某等3名值班工人接班后，打着手电巡检了一遍设备，便再没走出值班室，没有按照规章制度按时巡检，放弃了巡检责任。煤气泄漏后，竟丝毫没有察觉。 为了预防煤气泄漏，该厂专门为巡检人员配备有高效微型煤气报警器。煤气报警器是从德国进口的新一代德尔格产品，属国内灵敏度最高的报警器。由于有先进的报警器保驾护航，还从来没发生一起纰漏。在煤气严重超标的情况下，为什么煤气报警器没有报警?这是调查需要查清的问题。调查组勘察事故现场后，对煤气报警器进行测试，任凭烟气喷吹，报警器毫无反应；取出电池测定，电池没电子。从电池状况判定，已经不止一个班次没电了，但是无人报告，也无人发现。按该厂交接班制度规定：接班人员接班时必须首先察看煤气报警仪器灵敏度。如果报警器没电，早就应该发现，由于值班人员的麻痹大意，一直未能发现，规章制度和报警器都形同虚设。调查人员换了新电池后，报警器状态正常，反应灵敏，声光响亮，报警及时。报警器没电没有及时发现，应执行的巡检制度不落实，是导致事故的主要原因。（锰系公司宋志斌）

生产安全事故调查报告格式

生产安全事故调查报告格式 一、事故发生单位概况 二、事故发生经过和事故救援情况 1、事故发生详细经过（1）生产过程；状态（2）事故中的当事人的行为、语言表述（3）事故状态（4）事故场所机械、设备、状况等 2、应急救援情况（1）救援过程（2）抢救地点、过程、结果。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况 四、事故发生的原因和事故性质 （一）事故原因 1、直接原因（1）人的不安全行为：根据GB5442-86A7规定。（2）机械、物质或环境的不安全状态：根据GB5441-86A6规定。 2、间接原因（1）、技术和设计上的缺陷。（2）、教育培训不够，缺乏安全技术知识。（3）、劳动组织不合理。（4）、对现场工作缺乏检查指导。（5）、没有安全操作规程或不健全。（6）、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。 （二）事故性质 1、是否为责任事故 2、是否为非责任事故

五、对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议 1、对事故单位的责任认定及处理意见（全部责任、主要责任、重要责任、次要责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。 2、对事故有关部门的责任认定（主要责任、重要责任、次要责任、一定责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。 3、对有关责任者的责任认定（主要领导责任、领导责任、管理责任、直接责任、重要责任等），提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。六、今后的防范和整改措施建议附： 1、事故调查人员签字名单。 2、伤亡人员名单。 3、有关资料复印件。包括：（1）企业提供资料的复印件（2）现场照片（3）现场示意图（4）笔录复印件（5）行政处罚的法律文书（6）刑事处罚的法律文书（7）罚款收据复印件（8）行政处分的复印件（9）党内处分的复印件（10）其它需要提交的有关材料等

突发食物中毒、中暑事故的应急处置措施(最新版)

突发食物中毒、中暑事故的应急处置措施(最新版) Understand the common sense of safety, you can understand what safety issues should be paid attention to in daily work, and enhance your awareness of prevention. ( 安全管理 ) 单位：______________________ 姓名：______________________ 日期：______________________ 编号：AQ-SN-0706

突发食物中毒、中暑事故的应急处置措施 (最新版) （一）症状反应及识别 1．曾经或正在使用严硝酸盐的施工现场，如发现人员有口唇、指甲、皮肤呈明显青紫，抽搐，必律不齐，休克，肺水肿症状则判断为严硝酸盐中毒，一般食用后数分钟至半小时内发作，最后困呼吸循环衰竭而死亡。 2．食用鱼、肉类、谷类、海产品罐头后，如发现头痛头晕、力、眼脸下垂，瞳孔扩大，视力模糊，复视，斜视，等症状，严重者可出现咀嚼，吞咽及呼吸困难，另外还有呛咳，声嘶或失音，共济失调等表现，一般肠胃道症状较轻，可有恶心、呕吐、腹、腹胀等，则应判断为肉毒急性食物中毒。 3．食用海产品、咸蛋、咸肉，盐渍菜等后中毒者，出现主要为

胃肠道症状，如有恶心、呕吐、腹痛腹泻等，黄色水样便，部分为洗肉水样便，严重者可有脱水电解质紊乱，神志不清，声嘶和肌肉挛变化等现象，应判断为嗜盐菌急性食物中毒。 4．食用过马铃暑出现恶心、腹、重者头痛头昏、发热、惊厥、谵妄、意识不清，昏迷，呼吸困难则判断为马铃暑中毒，食用过鲜黄花菜者出现恶心呕吐、腹泻、头昏头痛、口干等现象，应判断为鲜黄花菜中毒，食用过四季豆者出现胃脘不适，恶心呕吐等现象应判断为四季豆中毒。 5．暑期施工在高温露天环境极易发生中暑现象，但中暑是因过热而引起的一种急性疾病，按发病机理可分为热射病，日射、痉挛和热衰竭四种病型： 1）热射病是中暑中最严重的一种，病情危急，死亡率高，其表现主要特点为高热及中枢神经系统症状，开始时大量出汗，以后出现无汗，并拌有皮肤干热发红，多数病例骤起昏迷，肛温在41度以上。 2）出现头晕，剧烈头痛，眼花，耳鸣、恶心、呕吐、兴奋不安

火灾事故调查报告范本

火灾事故调查报告范本 秋天来了，我们要预防火灾的发生，下面小编整理了火灾事故调查报告范本，欢迎阅读! 火灾事故调查报告范本 XX年12月11日1时26分许，深圳市光明新区公明办事处根竹园社区，深圳市荣健农副产品贸易有限公司(以下简称荣健公司)下属的荣健农副产品批发市场(以下简称荣健市场)发生重大火灾事故，造成16人死亡、5人受伤，过火面积1290平方米，直接经济损失万元。 事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市“12·11”重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。 事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及

暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下： 一、事故原因 (一)直接原因。 经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。 (二)间接原因。 1.荣健公司安全生产主体责任不落实。 (1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。 (2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭

卫生部突发中毒事件卫生应急预案

卫生部突发中毒事件卫生应急预案目录 1 总则 1.1 编制目的 1.2 编制依据 1.3 适用范围 1.4 工作原则 1.5 事件分级 1.5.1 特别重大突发中毒事件（I级） 1.5.2 重大突发中毒事件（II级） 1.5.3 较大突发中毒事件（III级） 1.5.4 一般突发中毒事件（IV级） 2 组织体系及职责 2.1 卫生行政部门 2.2 医疗卫生机构 2.2.1 化学中毒救治基地及指定救治机构 2.2.2 相关医疗机构 2.2.3 疾病预防控制机构 2.2.4 卫生监督机构 2.3 专家组

2.4 卫生应急专业队伍 3 监测、报告与风险评估 3.1 监测 3.2 报告 3.3 风险评估 4 信息通报 5 应急响应 5.1 应急响应原则 5.2 分级响应 5.3 响应措施 5.3.1 组织协调 5.3.2 现场处置 5.3.2.1 脱离接触 5.3.2.2 现场医疗救援区域设置5.3.2.3 样本采集和毒物快速检测5.3.2.4 现场洗消 5.3.2.5 现场检伤及医疗救援 5.3.2.6 病人转运 5.3.2.7 病人救治 5.3.2.8 医疗卫生救援人员的防护

5.3.2.9 公众健康防护和宣传教育 5.3.2.10 心理援助 5.4 应急响应的终止 5.5 应急响应工作评估 5.6 非事件发生地区卫生应急措施 6 保障措施 7 预案的制定与更新 8 附则 8.1 名词术语 8.2 预案实施时间 1 总则 1.1 编制目的 有效控制突发中毒事件及其危害，指导和规范突发中毒事件的卫生应急工作，最大限度地减少突发中毒事件对公众健康造成的危害，保障公众健康与生命安全，维护社会稳定。 1.2 编制依据 《中华人民共和国突发事件应对法》、《中华人民共和国食品安全法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《危险化学品安全管理条例》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》等法律、法规和预案。 1.3 适用范围 各类突发中毒事件的卫生应急工作。致病微生物引起的感染性和传染性疾病按相关预案处置。

安全事故调查报告格式正式版

For the things that have been done in a certain period, the general inspection of the system is also a specific general analysis to find out the shortcomings and deficiencies 安全事故调查报告格式正 式版

安全事故调查报告格式正式版 下载提示：此报告资料适用于某一时期已经做过的事情，进行一次全面系统的总检查、总评价，同时也是一次具体的总分析、总研究,找出成绩、缺点和不足，并找出可提升点和教训记录成文，为以后遇到同类事项提供借鉴的经验。文档可以直接使用，也可根据实际需要修订后使用。 安全事故调查报告书格式是怎样的，请看小编介绍： 一、标题： ×××安全事故调查报告(“×××”可用发生事故的时间表示;若同一天发生两起及以上事故，可用发生事故的时间加事故单位或工程名称表示。) 二、正文： 1、概述：事故发生的时间、地点、单位、伤亡人员、经济损失以及事故调查组成立的情况。 2、基本情况：事故所涉及的所有单位

及事故发生的生产经营活动情况。 3、事故经过：事故发生详细过程及事故发生后的抢险救援情况。 4、事故原因及性质：直接原因、间接原因、事故的定性。 5、对事故责任人员及责任单位的处理建议： ①责任主要包括：直接责任、管理责任、技术责任、领导责任等。 ②对责任人员处理建议应包括：责任人员违法行为、应承担的责任、处罚依据和具体处罚情况，并按所处理的责任人员由重到轻顺序排列。 ③对责任单位处理建议应包括：责任单位违法行为、应承担的责任、处罚依据