多重耐药菌预防与控制制度与措施

多重耐药菌医院感染预防与控制制度为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的

传播，保障患者安全，根据卫生部2008年[130号]文的要求及我院实际情况，特制定本制度。

一、多重耐药菌的监测

(一)开展多重耐药菌的目标性监测

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、广泛耐药鲍氏不动杆菌（XDR-AB)、全耐药鲍氏不动杆菌（PDR-AB)、广泛耐药铜绿假单胞菌（XDR-PA)、全耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA)等。【注】

(二)早期检出带菌者、严密监测高危人群

加强微生物室对多重耐药菌的检测，早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者。根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。加强对从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气管切开患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。

(三）监测报告、职责

为全面掌握导致耐药菌株感染的发病原因及流行特点，预防医院感染事件的发生，临床发现耐药菌株病例后应于2小时内电话报告医院感染管理科，医院感染管理科根据情况进行督导及流行病学调查。

1、临床科室职责临床医师在接诊感染性疾病（或疑似）患者后，应立即采集相应的病原学标本送检，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，正确合理使用抗菌药物。发现多重耐药菌医院感染散发病例或接到反馈电话后，记录在登记表上，并立即向科主任及护士长报告，由科主任及护士长通知全体医护人员,做到人人知晓，采取相应的隔离措施，在床头牌、病历夹上放置相应隔离标志，填写多重耐药菌感染患者调查表报院感科。

2、检验科职责微生物室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌者应在检验报告上标注“多重耐药”，立即电话（或院内网上发检验报告）通知临床科室和医院感染管理科，并做好记录。若发现某一科室在短时间内发生3例及以上同种同源感染病例时，应立即电话报告医院感染管理科。每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。

3、医院感染管理科职责专职人员及时了解和掌握全院耐药菌感染情况，接到报告或每日查看微生物室培养结果，将多重耐药菌感染病例的信息立即电话通知临床科室，并及时指导和检查临床科室院感控制措施的执行和落实。

4、药学部职责根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用指导，落实抗菌药物的合理使用。对抗菌药物和主要目标细菌耐药率数据进行综合分析，药事管理组织对细菌耐药监测和预警有干预措施。有临床治疗性使用抗菌药物种类年度统计分析。

二、定期联席会制度

各部门信息利用院内网及时通报。由医务部牵头，以上各部门每季度召开联席会一次，根据各自分工职责，加强信息交流，找出存在问题，并进行分析、反馈，有持续改进措施。

三、监督、处罚

相关临床科室要认真记录多重耐药菌报告相关信息，科室接到电话后要立即

向科主任、护士长报告，严格执行多重耐药菌院感控制措施；医院感染管理科要及时到科室督导控制措施的落实情况，对发现的问题进行现场指导。将多重耐药菌院感控制措施的执行和落实情况纳入科室综合目标考核的奖惩范围；因没有认真落实多重耐药菌控制措施造成的不良后果，由科室负责人承担相应的责任。四、预防和控制多重耐药菌的传播

(一)严格实施消毒隔离措施

对多重耐药菌感染患者和定植患者要实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。

（二）严格遵循手卫生规范

在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手;无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。

(三)遵守无菌技术操作规程

在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。

(四)加强医院环境卫生管理

收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。

(五)加强抗菌药物合理使用管理

严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。

(六)医疗废物管理

利器置入利器盒，其余医疗废物均放置在双层医疗废物袋中，置入转运箱中，集中收集后送翰阳公司无害化处理。

(七)培训宣教

对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医疗安全。

【注】1、MRSA：对甲氧西林、苯唑西林、头孢西丁三者之一耐药的金黄色葡萄球菌。

2、VRE：对万古霉素耐药的肠球菌。

3、XDR-AB：对表1的10类抗菌药物中8类或8类以上（每类中1种或1种以上）抗菌药物不敏感的鲍氏不动杆菌。

4、PDR-AB：对表1中所有代表性抗菌药物不敏感的鲍氏不动杆菌。

5、XDR-PA：对表2的8类抗菌药物中6类或6类以上（每类中1种或1种以上）抗菌药物不敏感的铜绿假单胞菌。

6、PDR-PA：对表2中所有代表性抗菌药物不敏感的铜绿假单胞菌。

表1：

抗菌药物类别代表性药物

氨基糖苷类庆大霉素

妥布霉素

阿米卡星

奈替米星

抗假单胞菌碳青霉烯类亚胺培南

美罗培南

多尼培南

抗假单胞菌喹诺酮类环丙沙星

左氧氟沙星

抗假单胞菌属青霉素+酶抑制剂替卡西林/克拉维酸

哌拉西林/他唑巴坦

广谱头孢菌素类头孢噻肟

头孢曲松

头孢他啶

头孢吡肟

叶酸代谢抑制剂复方磺胺甲噁唑

单环β-内酰胺类氨曲南

青霉素类+酶抑制剂氨苄西林/舒巴坦

多粘菌素类粘菌素

多粘菌素B

四环素类四环素

强力霉素

米诺环素

表2：

抗菌药物类别代表性药物

氨基糖苷庆大霉素

妥布霉素

阿米卡星

奈替米星

抗假单胞菌碳青霉烯类亚胺培南

美罗培南

多尼培南

抗假单胞菌头孢菌素类头孢他啶

头孢吡肟

抗假单胞菌喹诺酮类环丙沙星

左氧氟沙星

抗假单胞菌属青霉素+酶抑制剂替卡西林/克拉维酸

哌拉西林/他唑巴坦

单环β-内酰胺类氨曲南

膦酸类磷霉素

多粘菌素类粘菌素

多粘菌素B

参考《医疗机构耐药菌MDR、XDR、PDR的国际标准化定义专家建议（草案）多重耐药菌医院感染预防与控制措施

一、严格实施消毒隔离措施

1、首选单间隔离，也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。当感染较多时，应保护性隔离未感染者。

2、隔离病室门上贴蓝色接触隔离标识，以提醒医务人员及家属。诊疗护理时，应将多重耐药菌患者安排在最后。

3、尽量限制、减少人员出入，医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。

4、实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗等)时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。

5、完成诊疗护理操作，离开隔离病室前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。

6、对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用。其他不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理(1000mg/L 含氯消毒剂)。

7、进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成后用1000mg/L 含氯消毒剂进行擦拭。

8、离开隔离室进行诊疗时，应先通知相关诊疗科室，以便及时作好感染控制措施。转科时必须由工作人员陪同，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。

9、临床症状好转或治愈，或连续两次培养阴性(每次间隔>24 小时)方可解除隔离。

二、加强医务人员的手卫生

1、医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中．应当严格执行医院《手卫生制度》和《手卫生实施规范》。

2、医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。

3、手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。

三、切实遵守无菌技术操作规程

在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。

四、加强医院环境卫生消毒管理

1、严格执行医院《消毒灭菌隔离制度》，对收治多重耐药菌感染患者的病房，应当使用专用的物品(如拖把、抹布)进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面。每天上、下午应进行清洁和擦拭消毒(1000mg/L含氯消毒液），出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。

2、工作人员、诊疗物品及仪器设备应相对固定，诊疗物品及仪器设备用后应及时清洁、消毒或灭菌。送检标本应置于密闭容器内密闭运送。

3、患者出院、转出或死亡后，病室及床单元应进行终末消毒。

五、加强抗菌药物合理使用管理

严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。

六、加强医疗废物的管理

多重耐药菌患者的医疗废物用双层医疗废物贷盛装，密闭运送，利器放入利器盒。

七、培训宣教

1、医务人员：专题讲座如手卫生、多重耐药菌医院感染的预防与控制知识等。

2、工人：进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、消毒隔离知识。

3、病人与家属：进行耐心的说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。

[DOC]-多重耐药菌管理制度

[DOC]-多重耐药菌管理制度 多重耐药菌管理制度 多重耐药菌医院感染管理制度 我院监测的多重耐药菌(MDRO)有:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、多重耐药鲍曼不动杆菌(PDRAB)、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、肠杆菌科等。这些耐药菌株分布广，传播快，容易产生暴发流行，给临床治疗带来很大困难，为了加强MDRO的医院感染管理,有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障患者及医疗安全，特制定本制度。 一、建立对多重耐药菌的监测、报告 1、临床科室应及时送检相应的病原学标本(有样必采)并追踪检验结果，接到“多重耐药菌株”的报告后，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。如诊断为医院感染的，填写“医院感染报告卡”，报感染管理科。 2、微生物实验室检测到多重耐药菌株，应立即电话通知所在科室，并及时发出书面报告，在报告单上盖上“多重耐药菌株，请隔离”的红章，同时电话通知医院感染管理科。 3、医院感染管理科接到微生物实验室的报告后，立即到科室进行流行病学调查，指导科室做好接触隔离和预防控制措施。 4、可疑发生医院感染暴发或严重后果的医院感染时，感染管理科应立即向分管院长报告。 二、控制措施 临床科室对MDRO患者应做好病人一览表、病历卡及床旁标记，由科主任和护士长共同负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况，相关医务人员应积极配合，并做好病人及家属的相关知识的健康宣教工作。 1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者 免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。

多重耐药菌感染病人管理措施

多重耐药菌感染病人管理 措施 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

南充市顺庆区人民医院 多重耐药菌感染病人管理措施 为有效预防和控制多重耐药菌的感染和传播，现根据我院实际情况、特制定如下措施： 一、微生物实验室发现多重耐药菌株，立即电话通知所在科室，并及 时发出书面报告，并在报告单上盖上“多重耐药菌株，请隔离”的红 章；同时电话通知医院感染管理科。 二、医院感染管理科接到微生物实验室的报告后，及时进行流行病学 调查，督促临床科室及时采取预防控制措施。 三、临床科室接到“多重耐药菌株”的报告后，立即报告科主任、护 士长，采取相应的预防控制措施。诊断为医院感染的，填写“医院感 染病例报告卡”，报感染管理科。 四、多重耐药菌感染者和定植患者，按“接触传播”隔离预防。 1、病人的隔离： （1）病人安置在单人隔离房间，无条件时，可将同种病原体感染的

病人安置于一室，（不能将多重耐药菌感染者或定植者与气管插管、 深静脉置管、有开放伤口或免疫功能抑制患者安置在同一房间）。 （2）限制病人的活动范围。（3）减少转运，如必须转运时，应尽量减少对其它病人和环境物表的污染。 2、防护隔离： （1）进入隔离病房，接触病人包括接触病人的血液、体液、分泌物、 排泄物等物质时，应戴手套。 （2）严格执行“手卫生”，离开隔离病房前，接触污染物品后，摘除手套后洗手和/或手消毒。（3）进入病房，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣，离开病室前脱下隔离衣，按要求悬挂；或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物处理。（4）隔离病室应有隔离标记，限制人员的出入。五、加强环境卫生管理：隔离病室内保持空气新鲜，定时通风换气。一般的医疗器械如听诊器、体温表、血压计等专人专用；不能专人专用的器械，每次用后，应进行高水平消毒。保持病室清洁，患者经常接触的物体表面、设备、设施表面（如家具、门把手、栏杆等），每天清洁，擦拭消毒。六、注意抗感染药物的合理应用。认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物，渐少和延缓耐药菌的产生。

多重耐药菌预防措施

多重耐药菌医院感染预防控制措施 一、多重耐药菌的预防首先是合理使用抗生素 目前临床滥用抗生素的现象,对多重耐药菌的流行起了一定的扩散作用,因此,在选择抗生素时应慎重,以免产生多重耐药菌菌株。 二、早期检出带菌者,临床科室发现感染病例,应及时送检标本,及早明确病原学诊断,及州发现多重耐药菌,并做好消毒隔离与治疗等工作,以防止多重耐药菌传播与流行。 三、检验科细菌室检出多重耐药菌时,须及时电话报告医院感染管理科,以便能及时指导临床开展预防控制工作;细菌室每季度负责对检出的多重耐药菌资料进行统计、汇总分析,上报医院感染管理科,由医院感染管理科整理审核后,将结果公布,供临床参考。 四、各病区主管医师发现多重耐药菌感染病例或定植病例,须及时报告本科室医院感染监控医生,同时填写“多重耐药菌感染病例报告卡”报医院感染管理科。监控医生应在《医院感染管理手册》的相应栏目内进行登记。发生多重耐药菌感染暴发时,应当按照《医院感染管理办法》和医院《医院感染病例监测报告制度》规定的时限报告医院感染管理科。 五、各临床科室发现多重耐药菌感染病例时,应通知全科人员积极采取如下预防和控制多重耐药菌传播措施: (一)加强医务人员的手卫生 1.医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中.应当严格执行医院《手卫生制度》和《手卫生实施规范》。

2.医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时,都应当实施手卫生。 3.手上有明显污染时,应当洗手;无明显污染时,可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。 (二)严格实施隔离措施 1.将患者隔离于单间,同类多重耐药菌感染或定檀患者可安置在同一病房。不能将多重耐药菌感染与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一病房。 2.病房和“患者~览表”须设黄色隔离标志,并在病历夹封面粘贴黄色隔离标签。 3.医务人员进入病室应戴口罩、帽子、穿工作服,实施诊疗护理操作中严格执行标准预防,有可能接触多重耐药菌感染患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和休液、引流液、分泌物、痰液、粪便时,须戴手套,必要时穿隔离衣,完成对多重耐药菌感染患者的诊疗护理操作后,必须及时脱去手套和隔离衣,并严格洗手或手消毒,妥善处置使用后隔离衣。 4.减少患者的病房转换和转运,如必须转运时,应尽量减少对其他患者和环境表面的污染。 5.减少不必要的人员出入病室和接触患者,严格限制探视人数,提醒进入者应注意预防隔离,在出病室前做好手卫生。 6.当患者感染治愈,且连续3个标本(每次间隔>24小时)培养均为阴性时,方可解除隔离。

多重耐药菌医院感染防控措施

多重耐药菌医院感染防控措施 一、遵守无菌技术操作规程 在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程,特別是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。 二、加强医院环境卫生管理 收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加消洁和消毒频次。 三、加强抗菌药物合理使用管理 严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。 四、严格遵循手卫生规范 在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物

品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。 五、严格实施消毒隔离措施 1、必须实施隔离措施，在床牌和病历卡上贴接触隔离标识。 2、首选单间隔离（如VRE)，也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。 3、尽量限制、减少人员出入，如VRE应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。 4、实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。 5、完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。 6、严格执行手卫生规范，医疗护理前后、脱去手套后及接触病人前后必须洗手和手消毒。 7、对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用。其他不

多重耐药菌医院感染监测及制度

多重耐药菌医院感染监测及管理制度 一、临床各科在诊治感染性疾病时应规范留取各种标本及时送病原学检验及药敏试验，根据药敏及临床表现合理用药。 二、检验科微生物室负责开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验,并做好质控.开展病原体的耐药性目标性监测，主要包括产超广谱β-内酰胺酶(ＥＳBＬｓ)的大肠埃希氏菌及肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MＲＳA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(ＭRSＣN)、多重耐药的鲍曼不动杆菌、耐万古霉素肠球菌(VRE）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA)等。 三、临床各科在诊断多重耐药菌感染患者和定植患者后,按照我院的《多重耐药菌医院感染预防控制ＳOＰ》采取相应消毒隔离措施,严格执行手卫生，防止多重耐药菌院内播散。 四、临床各科对诊断为医院感染的多重耐药菌感染病例,则按我院的《医院感染监测报告制度》进行报告。如发生医院感染暴发流行时,则按照我院《医院感染突发事件应急预案》的要求执行. 五检验科微生物室每半年负责全院细菌耐药结果统计分析,医院感染管理科负责向全院及医院感染管理委员会反馈。 六、医院感染管理科针对微生物实验室报告的多重耐药菌的情况,及时到科室指导隔离措施。 七、药剂科应根据细菌耐药动态监测结果，指导临床医生合理使用抗菌药物,并向药事委员会提出严重耐药的抗菌药物的有效控制措施。

八、科室主任和护长负责落实多重耐药菌各项监测、预防、控制措施的执行情况。医院感染管理科定期检查监督。 九、对于不认真执行多重耐药菌监测、预防、控制措施的，予以批评及纳入科室绩效考核中,每次扣个人劳务费50元。如造成多重耐药菌医院感染暴发流行产生不良后果的，则按医院有关规定处理。 院感科

医院多重耐药菌管理协作方案

医院多重耐药菌管理协作方案 近年来，多重耐药菌（MDRO ）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，加强多重耐药菌的多部门协作管理，特制定医院多重耐药菌管理定期联席会议制度。 （一）联席会议成员组成： 总召集人、组长：分管医疗的主管院长 成员：医院感染管理科、微生物实验室、药学、医疗、护理等部门负责人，ICU、内科、外科、感染科、骨科、急诊科主任、院感科专职人员等多重耐药菌感染管理小组成员组成。 （二）联席会议的主要职责 1．在分管院长的指导下，贯彻执行多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；组织开展多重耐药菌管理专项治理，指导全院的多重耐药菌防控工作； 2．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度； 3．研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施； 4．定期召开多重耐药菌防控会议，分析通报多重耐药菌形势和防控工作状况，对存在问题进行分析、反馈，研究持续改进措施。 （三）联席会议日常工作机构 联席会议下设办公室（设在医院感染管理科），具体承担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落实联席会

议决定的事项。牵头部门为医院感染管理科，联席会议办公室主任由医院感染管理科长兼任。 （四）联席会议的工作规则 原则上联席会议至少每半年召开一次全体会议，由召集人负责召集，联席会议成 员参加，必要时可邀请有关单位负责人和专家参加。 1．联席会议在分管院长指导下开展工作，并定期、不定期地向院长报告全院多重耐药菌防控工作的情况； 2．联席会议召开的时间、地点和议题由联席会议办公室拟定并请示召集人后通知各成员。各成员要向联席会议报告本部门、本系统多重耐药菌防控工作开展情况及落实联席会议决议的情况，必要时按联席会议办公室通知提交书面材料； 3．联席会议办公室专职人员负责日常联络工作，联席会议召开后，由联席会议办公室编写、印发会议纪要，发送联席会议各成员。联席会议作出的工作部署和决定，联席会议成员要及时向本部门主要人员报告，并抓好落实。工作情况要及时报联席会议办公室； 4．各联席会议成员必须按时参加联席会议，如因故不能参加应提前向召集人请假，并指定本部门室主任以上人员代替参加会议。 （五）各部门分工： 1．检验科微生物实验室： ⑴负责第一时间将多重耐药菌检验结果报到临床科室和院感科（并有记录），对多重耐药菌应在检验报告上标注；

多重耐药菌医院感染管理制度

多重耐药菌医院感染管理制度 一、目的:有效预防和控制多重耐药菌(MDRO)在医院内的传播，保障患者和医务人员的安全。 (一)多重耐药菌定义:主要指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 (二)多重耐药菌监测范围: 1.包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 2.耐万古霉素肠球菌 (VRE) 3.耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE) 4.耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB或CRABA) 5.耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌 (CR-PA 或CRPAE) 6.产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌 7.多重耐药结核分枝杆菌。 微生物实验室应加强对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，判断并向临床反馈监测的多重耐药菌,根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。 二、监测报告、职责 (一)临床科室职责 1.临床医师在接诊感染性疾病(或疑似)患者后，应主动筛查耐药菌，及时下达微生物送检医嘱，护士正确采集病原学标本并及时送检标本，提高阳性率:医师追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐

药菌感染患者和定植患者，根据药敏结果正确合理使用抗菌药物。 2.发现多重耐药菌医院感染散发病例或接到微生物室电话及检验单反馈后，记录在登记本上，并立即通知主管医师，下接触隔离医嘱，病程记录中体现处理措施:护士在病床标示牌、腕带上放置相应隔离标识，并通知保洁等有关人员，采取相应的隔离措施。感染控制后医师停止隔离医嘱，病区做好终末消毒。 3.转科、手术、特殊检查等护士提前电话通知对方科室，做好交接记录和隔离工作。 4.报告:多重耐药菌医院感染散发病例主管医师24小时内通过感染管理信息系统报告感染管理科。短时间内(无明显潜伏期的指7天，有明显潜伏期的超过平均潜伏期) 5.发现3例同种病原菌感染的立即报告，感染管理科根据情况进行督导及流行病学调查。科主任、护士长:负责落实本科室多重耐药菌各种监测、报告、预防控制措施的执行情况。 (二)检验科职责:微生物室进行细菌培养结果确定后，判定结果，对多重耐药菌者应在检验报告上标注“多重耐药及名称代码”，电话通知、院内网上发检验报告，对临床科室和感染管理科进行结果报告，并做好记录。若发现某一科室在短时间内发生3例及以上同种微生物感染病例及VRE时，应立即电话报告医院感染管理科，并协助做流行趋势调查及同源性分析。每季度向全院公布-次临床分离细菌菌株及其耐药监测变化趋势图和预警，包括全院和重点科室前五位医院感染病原微生物名称及耐药情况。有微生物检测种类年度统计分析。

多重耐药菌管理协作机制及落实方案隔离措施

**医院多重耐药菌管理 协作机制及落实方案 多重耐药菌医院感染控制需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管理科等人员共同协作完成。为了加强多重耐药菌感染的防控，经医院决定，建立我院多重耐药菌管理的协作机制，具体方案如下： 一、制定多重耐药菌管理的定期联席会议制度。 二、多重耐药菌的管理主要由感染管理科牵头，医务部、护理部、药剂科、检验科、临床科室、信息科等共同协作进行。 三、检验科对标本进行细菌培养、鉴定、药敏后，如发现多重耐药菌株应在检验报告单上注明“多重耐药”的提示及评语：多重耐药菌，请做好隔离防护。且每日应将发现的多重耐药菌感染病例信息登记汇总，按要求报告感染管理科。 四、临床科室必须严格落实《多重耐药菌监测及反馈制度》。临床经管医师在接诊感染性疾病患者后，及时送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，发现多重耐药菌感染或定植病例后开具“接触隔离”并网报《多重耐药菌医院感染防控卡》,科室落实防控措施。各科院感管理小组应掌握本科室感染患者的动态，发现特殊感染情况立即报告感染管理科。 五、临床经管医师应落实抗菌药物的分级管理，实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

六、所在病区及时对多重耐药菌感染或定植患者做好消毒隔离工作。临床科室护理人员落实《常见多重耐药菌感染患者的隔离措施》。 七、感染管理科对上报的每例《多重耐药菌医院感染防控卡》进行审核，督导临床科室按要求采取防控措施，对感染或定植患者进行追踪随访直至解除隔离；定期公布全院和重点部门多重耐药菌的感染趋势分析。 八、药剂科和医务部应加强抗菌药物的管理，定期公布临床抗菌药物的使用情况。 九、本制度自下文之日起执行，原《多重耐药菌管理协作机制及落实方案》（医办字〔2013〕87号）同时废止。 附件：1. 多重耐药菌管理联席会议制度 2. **医院多重耐药菌处置流程 3. 多重耐药菌监测及反馈制度 4. 常见多重耐药菌感染患者的隔离措施 5. **医院细菌耐药监测与预警机制 附件1： 多重耐药菌管理联席会议制度 一、联席会议的主要职责 (一)在医院领导班子的统一领导下，根据多重耐药菌管理有关法律、法规，指导全院的多重耐药菌防控工作； (二)针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等

多重耐药菌感染预防控制措施

多重耐药菌感染预防控制措施 一、多重耐药菌的预防首先是合理使用抗生素 目前临床滥用抗生素的现象，对多重耐药菌的流行起了一定的扩散作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生多重耐药菌菌株。 二、早期检出带菌者,临床科室发现感染病例，应及时送检标本，及早 明确病原学诊断，及州发现多重耐药菌，并做好消毒隔离与治疗等工作，以防止多重耐药菌传播与流行。 三、检验科细菌室检出多重耐药菌时，须及时电话报告医院感染管理科，以便能及时指导临床开展预防控制工作；细菌室每季度负责对检出的多重耐药菌资料进行统计、汇总分析，上报医院感染管理科，由医院感染管理科整理审核后，将结果公布，供临床参考。 四、各病区主管医师发现多重耐药菌感染病例或定植病例，须及时报告本科室医院感染监控医生，同时填写“多重耐药菌感染病例报告卡”报医院感染管理科。监控医生应在《医院感染管理手册》的相应栏目内进行登记。发生多重耐药菌感染暴发时，应当按照《医院感染管理办法》和医院《医院感染病例监测报告制度》规定的时限报告医院感染管理科。 五、各临床科室发现多重耐药菌感染病例时，应通知全科人员积极采取如下预防和控制多重耐药菌传播措施： (一)加强医务人员的手卫生

1．医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中．应当严格执行医院《手卫生制度》和《手卫生实施规范》。 2．医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。3．手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。 (二)严格实施隔离措施 1.将患者隔离于单间，同类多重耐药菌感染或定檀患者可安置在同一病房。不能将多重耐药菌感染与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一病房。 2.病房和“患者～览表”须设黄色隔离标志，并在病历夹封面粘贴黄色隔离标签。 3.医务人员进入病室应戴口罩、帽子、穿工作服，实施诊疗护理操作中严格执行标准预防，有可能接触多重耐药菌感染患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和休液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，须戴手套，必要时穿隔离衣，完成对多重耐药菌感染患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣，并严格洗手或手消毒，妥善处置使用后隔离衣。 4.减少患者的病房转换和转运，如必须转运时，应尽量减少对其他患者和环境表面的污染。

多重耐药菌感染管理制度

多重耐药菌感染管理制度 多重耐药菌（MDRO）是指对临床使用的三类或三类以上的抗菌药 物（包括抗假单胞菌的头孢菌素类、碳青霉烯类、β-内酰胺酶复合制剂、喹诺酮类、氨基糖苷类）同时出现耐药的细菌。我院监测的多 重耐药菌有：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（PDRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞、肠杆菌科等。这些耐药 菌株分布广，传播快，容易产生暴发流行，给临床治疗带来很大困难，为了加强MDRO的医院感染管理，有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障患者及医疗安全，特制订此制度。 一、建立对多重耐药菌的监测、报告 1、临床科室应及时送检相应的病原学标本（有样必采）并追踪 检验结果，接到“多重耐药菌株”的报告后，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。如诊断为医院感染的，填写“医院感 染报告卡”，报院感科。 2、微生物实验室检测到多重耐药菌株，应立即电话通知所在科室，并及时发出书面报告，在报告单上盖上“多重耐药菌株，请隔离”的红章，同时电话通知医院院感科。 3、医院院感科接到微生物实验室的报告后，立即到科室进行流行病学调查，指导科室做好接触隔离和预防控制措施 4、可疑发生医院感染暴发或严重后果的医院感染时，院感科立 即向分管院长报告。 二、控制措施

临床科室对MDRO患者应做好病人一览表、病历卡及床旁标记， 由科主任和护士长共同负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况，相关医务人员应积极配合，并做好病人及家属的相关知识的健康宣教工作。 1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单 间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。 隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。 2、设置隔离病房时，应在门上挂接触隔离标识牌，防止无关人 员进入。 3、进行床边隔离时，在床栏上挂接触隔离标识牌，以提醒医务 人员及家属。当实施床边隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后进行。 4、严格执行手卫生，离开隔离病房前，接触污染物品后，摘除 手套后洗手和/或手消毒。 5、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、 黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应戴手套。预计与病人或 其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等），医务人员还应戴上标准外科口罩和防护眼镜。并在离开病人床旁或房间前脱去手套和隔离衣至黄色垃圾 袋中。脱去手套后必须进行洗手和（或）使用速干手消毒剂。

多重耐药菌管理协作机制及落实方案

多重耐药菌管理协作机制及落实方案MDT(multi disciplinary team )是一种多学科协作的理念，也是国际上近年提出的重要医学模式。多学科协作的理念同样适用医院感染管理领域。监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点，同样需要运用MDT理念，加强多学科间的合作，强化管理是医院感染管理科所面临的新课题。有数据显示：多重耐药菌的产生，30%～40%是通过医院工作人员的手进行传播，20%～25%是抗菌药物的选择压力，20%～25%是社区获得性病原菌，20%来源不明。因此，多重耐药菌医院感染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管理科人员共同协作完成。根据“二级中医医院评审标准及实施细则”3.4.5.5.2：建立多部门共同参与的多重耐药菌管理机制，经医院感染管理委员会通过，决定建立我院多重耐药菌管理的协作机制，具体方案如下： 一、在医院感染管理委员会下设立多重耐药菌管理小组： 组长：××× 副组长：××× 成员：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× 多重耐药菌感染预防控制管理工作小组组长全面负责多重耐药菌感染预防控制管理各项工作的领导组织与监督管理，组织召开联席会议；副组长负责组织制定多重耐药菌感染预防控制管理各项规章制度和措施，并组织实施；小组各成员承担所在部门在多重耐药菌感染预防控制管理工作中应履行的职责并负责组织实施。 二、由医院感染管理科制定多重耐药菌管理的定期联席会议制度，上报医院感染管理委员会讨论，通过以后编入《田东县中医医院管理制度汇编》，并要

求相关科室执行。 三、多重耐药菌的管理主要由医院感染管理科牵头，医务科、护理部、检验科、药剂科及临床科室协作进行。 四、检验科负责多重耐药菌的诊断和监测，在分离出多重耐药菌后，在报告单上必须标记“*”的字样，并同时告知医院感染管理科和送检的临床科室。 五、医务科主要协助医院感染管理科督促医生落实我院《预防控制多重耐药菌医院感染管理制度》。在检验科报告多重耐药菌后，主管医师必须下“接触隔离”的长期医嘱并严格落实预防和控制措施，直到解除隔离方能停此医嘱。 六、护理部主要协助医院感染管理科督促护理人员落实我院《预防控制多重耐药菌医院感染管理制度》。在检验科报告多重耐药菌后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，直到解除隔离。 七、药剂科和医务科应加强对抗菌药物的管理，定期公布各科室临床抗菌药物的使用情况。 八、临床科室必须严格落实我院《预防控制多重耐药菌医院感染管理制度》。 九、医院感染管理科在接到多重耐药菌的报告后，应立即到相关科室督促落实相应预防和控制措施并给予指导。对不执行或者未严格落实预防和控制措施的科室，医院感染管理科将给予严格的质量考核扣分。 十、检验科和医院感染管理科至少每半年向全院公布临床常见分离细菌菌株及其耐药情况。 多部门的协作机制将加强医院感染管理科与医务科、护理部、检验科、药剂科及临床科室的联系，避免医院感染管理科单枪匹马，孤军奋战，缺乏合作意识，同时通过联席会议提高临床科室的执行力，以期达到由于多部门对细菌耐药联合干预，取得成效。

多重耐药菌感染管理的协作制度

多重耐药菌感染管理的协作制度 为加强对多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者医疗安全。医院设立加强多重耐药菌管理的多部门协作小组，由分管院长负责，成员为医务科、护理部、院感科、检验科、药剂科及主要临床科室主任组成。本着加强各部门间在预防控制多重耐药菌感染的管理工作时的统筹运作和协调联动，医院制定了此协作制度，具体内容如下：1、加强多重耐药菌感染管理的多部门协作工作在分管院长领导 下、由医务科统一协调管理。 2、在多重耐药菌感染监测与防控工作中，检验科、院感科、临 床、药剂科各自职责明确。发现耐药菌感染，检验科立即电话通知院感科和相关的临床科室，并在报告单上注明后再发出；院感科做好记录并到临床科室与科主任和护士长沟通，指导临床科室落实防控措施；药剂科指导合理用药。 3、检验科每半年将细菌耐药情况汇总公布，并将相关耐药情况 上报药剂科；药剂科根据抗菌药物耐药情况提交药事管理委员会讨论，根据“抗菌药物耐药预警机制”决定是否要暂时停用的抗菌药。 4、医院感染管理科负责督导科室落实防控措施。临床科室要严 格执行“多重耐药菌感染的预防控制措施”。院感科追踪患者并填写“多重耐药菌控制措施落实情况督查表”，确保措施落到实处。

5、医院每半年召开一次加强多重耐药菌管理的多部门协作联席会。主要包括以下内容：医院病原体检出与细菌耐药监测情况；医院感染病人的微生物检测情况；药剂科根据抗菌药物专项治理指标提出不同抗菌药物的管理办法:预警、警告、限制等；院感科对多重耐药菌的医院感染防控改进建议等；临 床科室提出具体执行环节的困难和建议等。 6、通过多科室的共同协作，切实做好多重耐药菌感染的预防与控制工作。

多重耐药菌感染预防与控制措施93115

多重耐药菌感染预防与控制措施 1.加强手卫生。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。 2.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染患者和定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离； 3.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。 4.医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者和定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者和定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。应先诊疗护理其他病人，感染病人安排在最后进行。 5.医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。

6.加强诊疗环境卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。 7.合理应用抗生素。认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

多重耐药菌预防与控制措施

多重耐药菌预防与控制措施 一、加强医务人员手卫生。 医院应当提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在手术室、口腔科、检验科等重点部门，同时配备充足的洗手设施和手消毒凝胶。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用手消毒凝胶进行手消毒。 二、严格实施隔离措施。 对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，实施接触隔离措施。 1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。 2.与患者直接接触的医疗器械、器具及物品（听诊器、血压计、体温表、输液架等）要专人专用，及时消毒。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。 3. 医务人员对患者实施诊疗护理时，应将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。 三、遵守无菌技术操作规程。 医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，尤其在实施侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染。 四、加强清洁和消毒工作。 加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要对重点部门物体表面物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等）使用专用的抹布进行清洁和消毒，被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。 五、合理应用抗菌药物 医疗机构应当严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。 六、建立和完善对多重耐药菌的监测 1、加强多重耐药菌监测工作：医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，积极开展常见多重耐药菌的监测。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测。 2、提高临床微生物实验室的检测能力。 加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。临床微生物实验

多重耐药菌医院感染管理制度

多重耐药菌医院感染管理制度 1、各临床医生要有主动搜索多重耐药菌的意识，及时采集相关标本进行多重耐药菌的培养。 2、院感科对微生物培养结果及时跟踪，若发现有多重耐药菌（主要指耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯、耐亚胺培兰铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌）立即通知临床科室医务人员。 3、临床科室接到通知后，应立即将该病人转到单独房间或同类病人房间。并挂隔离标识。 4、隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。 5、严格执行手卫生，医护人员在诊疗护理此类病人前后必须洗手或手消毒。 6、临床医师应并做好抗菌药物选择，注意抗生素的合理使用，认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生，时刻关注该病人的治疗效果，若有需要，可向相关人员提请会诊。 7、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。 离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。 8、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用；其他不能专人专用的物品或器械（如轮椅、担架、摄片机、心电图等），在每次使用后必须立即消毒处理才可给其他病人使用；该病人周围物品、环境和医疗器械须每天消毒。

9、尽量限制探视人群，并嘱探视者执行洗手或手消毒。 10、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们做好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该进行清洁消毒。 11、病房应当固定使用保洁用具进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。 12、院感科及时督促多重耐药菌感染患者所在科室做好消毒隔离。 13、感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔>24小时）培养均阴性后，方可解除隔离。

多重耐药菌管理协作机制及落实方案

多重耐药菌管理协作机制及落实方案 MDT(multi disciplinary team )是一种多学科协作的理念，也是国际上近年提出的重要医学模式。多学科协作的理念同样适用医院感染管理领域。监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点，同样需要运用MDT理念，加强多学科间的合作，强化管理是院感科所面临的新课题。有数据显示：多重耐药菌的产生，30%～40%是通过医院工作人员的手进行传播，20%～25%是抗菌药物的选择压力，20%～25%是社区获得性病原菌，20%来源不明。因此，多重耐药菌医院感染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管理科人员共同协作完成。因此，经医院感染管理委员会通过，决定建立我院多重耐药菌管理的协作机制，具体方案如下： 1、在院感委员会下设立多重耐药菌管理组： 组长：刘少春刁玉明 成员：王刚丛国艳张凤艳汤永华钱晓伟及临床主任 2、由院感科制定多重耐药菌管理的定期联席会议制度，上报医院感染管理委员会讨论。 3、多重耐药菌的管理主要由院感科牵头，医务科、护理部、检验科、药剂科及临床科室协作进行。 4、检验科负责多重耐药菌的诊断和监测，在分离出多重耐药菌后，在报告单上必须标记“多重耐药菌，请接触隔离”的字样，并同时告知院感科和送检的临床科室。 5、医务科主要协助院感科督促医生落实《桓仁县人民医院多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》。在检验科报告多重耐药菌后，主管医师必须下“接触隔离”的长期医嘱并严格落实预

防和控制措施，直到接触隔离方能停此医嘱。 6、护理部主要协助院感科督促护理人员落实《桓仁县人民医院多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》。在检验科报告多重耐药菌后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，直到接触隔离。 7、药剂科和医务科应加强对抗菌药物的管理，定期公布各科室临床抗菌药物的使用情况。 8、临床科室必须严格落实《桓仁县人民医院多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》。 9、院感科在接到多重耐药菌的报告后，应立即到相关科室督促落实相应预防和控制措施并给予指导。对不执行或者或未严格落实预防和控制措施的科室，院感科将给予严格的质量考核扣分。 10、检验科和院感科至少每半年向全院公布临床常见分离细菌菌株及其耐药情况。 多部门的协作机制将加强院感科与医务科、护理部、检验科、药剂科及临床科室的联系，避免院感科单枪匹马，孤军奋战，缺乏合作意识，同时通过联席会议提高临床科室的执行力，以期达到由于多部门对细菌耐药联合干预，取得成效。 桓仁县人民医院 2012、7

多重耐药菌医院感染管理制度及防控措施

多重耐药菌医院感染管理制度及防控措施多重耐药菌(MDRO)已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。 一、加强多重耐药菌的医院感染管理 当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科应及时组织调查，临床科室、微生物实验室必须密切协作，并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会、抗菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物，同时组织人员进行流行病学调查。如出现耐亚胺培南等泛耐药菌株，建议所发生的病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案，必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替代药物。 二、多重耐药菌的监测 (一)开展多重耐药菌的目标性监测 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等。 (二)早期检出带菌者、严密监测高危人群 加强微生物室对多重耐药菌的检测，早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者。根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。 加强对从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、 有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。 三、诊断与报告 诊断主要依赖于病原微生物的诊断。临床科室应及时送检标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。同时做好控制措施，以防扩散、流行。

(一)临床微生物实验室发现时及时电话报告医院感染管理科。 (二)医院感染管理科专职人员目标性监测的及时发现与诊断。 (三)确诊为医院感染的必须在24 小时内填卡上报医院感染管理科。 四、预防和控制多重耐药菌的传播措施 (一)遵守无菌技术操作规程 在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。 (二)加强医院环境卫生管理 收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。 (三)加强抗菌药物合理使用管理 严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《协和医院抗菌药物临床应用管理办法(试行)》要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。 合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。 (四)严格遵循手卫生规范 在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁

多重耐药菌医院感染控制落实措施

多重耐药菌医院感染控制 落实措施 Prepared on 22 November 2020

多重耐药菌医院感染控制落实措施 一、落实手卫生措施 医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。 二、严格实施隔离措施 1、对多重耐药菌感染患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者安置在同一房间。不宜将多重耐药菌感染患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能低下患者安置在同一房间。 2、医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，可能污染工作服时使用隔离衣，对于VRE患者必须穿一次性隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。近距离操作如吸痰、插管等应戴防护镜或防护面罩。 3、多重耐药菌感染患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。手术病人做好术前、术中和术后的消毒隔离工作。 4、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者安排在最后进行。 5、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。 三、严格执行无菌技术操作规范 在执行诊疗操作前，必须停止清洁环境及减少人员走动，医护人员要衣帽整齐，戴口罩、洗手。严格遵守操作规程，执行无菌技术，特别是实施中心静脉置管、气管切