2016职工医保指南

福州市职工基本医疗保险指南

(2016年7月)

1、福州市职工基本医疗保险制度覆盖范围是什么？

福州市行政辖区内所有用人单位及其职工、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。

2、用人单位办理医疗保险登记时限如何规定？

用人单位应当自成立之日起三十日内，向登记地医保中心申请办理医疗保险登记。用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向医保中心申请办理医疗保险登记。

3、可以按灵活就业人员身份参加福州市职工医保的人群有哪些？

(1)已参加福州市职工医保与用人单位解除劳动关系的人员；(2)福州市行政辖区内无雇工个体工商户；(3)本行政辖区法定劳动年龄内具福州市城镇户籍的灵活就业人员。以上三类人员可按属地管理原则，参加所在地的职工医保。

4、职工医保缴费基数和缴费比例有何规定？

(1)用人单位按其职工月工资总额的8%缴纳基本医疗保险费；职工按其月工资总额的2%缴纳基本医疗保险费,由用人单位从其工资中代扣代缴。职工医保的缴费基数,不得低于福州市上年度城镇单位在岗职工月平均工资的70%,最高不超过福州市上年度城镇单位在岗职工月平均工资的300%（最高和最低缴费基数每年7月1日调整）。工资总额难以确定的,以福州市上年度城镇单位在岗职工月平均工资为基数缴纳基本医疗保险费。

(2)无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员以福州市上年度城镇单位在岗职工月平均工资的70%为缴费基数,按10%比例由个人缴纳基本医疗保险费。

(3)2016年7月1日至2017年6月30日，职工医保缴费基数最低不得低于3644.55元，最高不超过15619.50元；灵活就业人员参加职工医保月缴费金额为364.46元；退休人员达不到规定的职工医保缴费年限，月补缴金额为312.39元。

5、如何缴纳职工医保费？

（1）用人单位：用人单位携带经审核的《职工基本医疗、生育保险用人单位登记表》，至管辖地税机关办理登记及医保与地税对应关系手续。正式投保后，每月医保中心发送地税代征数据，由地税按规定征缴。

（2）灵活就业人员:新参保及续保灵活就业人员，参保人员本人于受理次日后携带身份证、通知单到农业银行储蓄网点足额存入本年度应缴医保费用，委托银行扣缴。已办理参（续）保手续的灵活就业人员，第二年起应于每年元月25日前，持本人身份证、医保银行关联卡到福州市各农行储蓄网点，按当年缴费标准足额存款，委托银行扣缴。

6、职工医保参保人员在达到法定退休年龄后，缴费要满足什么条件才可继续享受职工医保待遇？

参保人员达到法定退休年龄时累计缴费年限（含视同缴费年限）须达到25年（含）以上，且在本统筹区实际缴费年限满10年的,方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

参保人员办理医保在职转退休手续时缴费年限（含视同缴费年限）不足的,应以申报办理医保关系在职转退休手续时福州市上年度城镇单位在岗职工月平均工资60%为基数,按10%的缴费比例补足后,方可享受职工基本医疗保险待遇。补缴的医疗保险费并入统筹基金,只计算缴费年限,不划入个人帐户。

7、用人单位破产、关闭、撤销或者其它原因终止，已退休人员如何继续享受职工医保待遇，实行社会化管理？

用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其它原因终止的,对于缴费年限（含视同缴费年限）满25年,且实际缴费年限满10年的已退休人员直接享受基本医疗保险待遇。对于2015年1月1日前已办理医保在职转退休手续的参保人员，其用人单位破产、撤销、解散、改制等原因终止的，统一按月补缴标准266.67元补足10年后，方可享受基本医疗保险待遇，补缴的医疗保险费并入统筹基金,只计算缴费年限,不划入个人帐户。根据自愿原则，已退休人员也可在用人单位存续期间，申请按以上标准先行补足实际缴费年限10年后与原单位脱钩，实行社会化管理。

8、职工视同基本医疗保险缴费年限的计算有何规定？

参保人员应按照我市（含县(市)区）规定时间参保。参保人员原在国家机关、事业单位、国有（含国有控股）企业、城镇集体企业等符合省市视同缴费年限规定的累计工龄可计算为基本医疗保险缴费年限；参保人员未按规定时间参保或中断缴费的,应按规定补缴医疗保险费后,原符合视同缴费年限规定的累计工龄方可视同。

9、职工参保缴费年限如何影响职工医保待遇？

职工连续参保(含视同缴费年限)不满6个月的，年度内统筹基金最高支付限额1万元(含起付线、医保目录内医疗费个人负担部分）；满6个月不满24个月的，年度内统筹基金最高支付限额2万。连续参保时间（含视同缴费年限）24个月以上的,按正常参保人员享受医保待遇。

10、职工医保参保人员中断医保关系的,如何接续医保及享受医疗保险待遇？

(1)中断时间不超过（含）3个月,应以本人当期医疗保险缴费工资为基数补缴后,中断缴费期间方可按正常参保人员享受医保待遇。

(2)中断时间超过3个月的,中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金不予支付。

——本人愿意补缴的,以福州市上年度城镇单位在岗职工月平均工资的70%为基数补缴中断期间的基本医疗保险费,中断缴费前后视为连续参保。中断补缴后12个月内,按下列办法享受医疗保险待遇：连续参保（含视同缴费年限）不满6个月的,由统筹基金支付的最高限额为1万元；满6个月不满24个月的,由统筹基金支付的最高限额为2万元；24个月以上的,统筹基金最高支付限额为正常职工的50%。中断补缴后正常缴费满12个月以上的,按正常参保人员享受医保待遇。

——本人不愿补缴的,中断缴费前后不视作连续参保,连续参保时间重新计算。

11、基本医疗保险基金可用于支付哪些医疗费用？

基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分构成。基本医疗保险基金支付的医疗费用必须符合基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险医疗服务设施标准范围、门诊特殊病种和治疗项目目录范围相应的管理规定。超出规定范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施标准、病种和治疗项目的费用，基本医疗保险基金不予支付。参保人员必须持社会保障卡就医购药，刷卡结算。

12、参加职工医保可以享受什么医保待遇？

(1)个人账户划拨；(2)普通门诊医疗费用统筹基金支付；(3)门诊特殊病种医疗费用统筹基金支付；(4)住院医疗费用统筹基金支付；(5)在职工基本医疗保险待遇基础上，享受职工大额医疗费用补充保险待遇。

13、职工医保费每月按什么标准划入个人帐户？

（1）在职职工40周岁以下（含）的按本人月缴费工资的2.8%划入个人账户；41周岁至法定退休年龄的按本人月缴费工资的3.5%划入个人账户。（2）退休人员按本人月基本养老金的4.5%划拨。退休人员无基本养老金的,其个人账户按每人每月20元划拨。

14、职工医保个人账户的资金使用范围?

(1)支付参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用中由个人负担（含目录外）的部分；(2)在定点零售药店结算购买药品（准字号药品、中药饮片）、医疗器械（食药监械字、药监械字）、消毒用品（卫消字）费用（每15日个人账户最高支付200元）；(3)为其亲属缴纳城镇居民医保费（限两人）；

(4)在我市健康体检定点医疗机构支付健康体检费用,每年度限体检一次,最高支付限额为1000元；(5)用来缴纳职工医保大额医疗费用补充保险费；（6）购买与职工医保相衔接的商业补充保险。

15、职工医保门诊特殊病种和治疗项目包括哪些？

(1)恶性肿瘤化学治疗和放射治疗(2)重症尿毒症透析

(3)结核病规范治疗(4)器官移植抗排异反应治疗(5)精神分裂症治疗(6)危重病的抢救(7)高血压病(8)糖尿病(9)再生障碍性贫血(10)慢性心功能衰竭(11)系统性红斑狼疮(12)血友病(13)重症肌无力(14)强直性脊柱炎(15)白内障门诊手术治疗(16)重性精神病人门诊药物治疗(17)帕金森病(18)肝硬化（失代偿期）。

16、门诊特殊病种和治疗项目如何确认？

基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目的临床确认工作由市、县（市）定点的二级以上综合性医院或专科医院组织负责，由上述医院指定相关专科副主任医师以上（含副主任医师）的医师负责作出诊断。参保人员在上述定点医院临床确认后，持《福州市基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目确认表》、病历和疾病诊断证明材料（如化验单、检查报告单或住院治疗出院小结）、社会保障卡和本人选择定点医院的新病历，到医保中心办理登记。

17、市本级哪些门诊特殊病种确认需在指定医院？

市本级高血压、糖尿病门诊特殊病种确认在福州市第一医院、福州市第二医院、福建省直机关医院进行确认。帕金森病特殊病种确认指定在福州市神经精神病防治院进行。肝硬化（失代偿期）特殊病种确认指定在福州市传染病防治院进行。

18、职工医保普通门诊统筹基金支付规定是什么？

（1）年度内参保人员在定点医疗机构普通门诊符合基

生院普通门诊使用国家基本药物的药品费用取消起付线，直接由统筹基金按规定比例支付。

19、职工医保门诊特殊病种和住院统筹基金支付规定是什么？

（2）统筹基金支付比例

高血压、糖尿病每病种年度最高支付限额不超过4500元，帕金森病、肝硬化（失代偿期）每病种年度最高支付限额不超过8000元（含起付标准、基本医保目录范围内医疗费个人负担部分）。参保人员有两个以上门诊特殊病种按一个起付标准计算。参保人员到实施药品零差率的定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院就诊特殊病种时，使用国家基本药物的药品费用取消起付线，直接由统筹基金按比例支付。

20、职工大额医疗费用补充保险待遇是什么？

职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险解决基本医保统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。赔付范围为职工基本医保统筹基金最高支付限额（12万元）以上、34万元（含）以下，符合医保目录内住院及门诊大额医疗费用，理赔比例为90％，使用本人社保卡在收治医院结算。

21、参保人员异地医疗有何规定？

（1）长期驻外工作（半年以上）的在职职工，及异地安置的退休人员（如投靠子女、回原籍等），由单位或本人向医保中心申请办理登记手续，提交《福州市参保人员长期驻外或异地安置登记申报表》。安置省内的，就医或购药在选择的两家定点医疗机构和一家定点零售药店使用社保卡结算，办理异地安置登记后社会保障卡在福州不能同时使用。安置省外的，就医后必须回参保地办理手工结算医疗费。

——福莆宁岚四地实行医保同城化。即福州市城镇基本医疗保险参保人员持本人社保卡到其他三地市（莆田、宁德、平潭）在任意一家全省联网的定点医疗机构和定点零售药店可直接刷卡结算，无需办理异地就医申请和报销手续，享受待遇仍按参保地医保政策执行。

（2）经本市最高等级各医院专家会诊无法确诊、需转异地就医的，应由福州市综合性三甲医院或专科医院向医保中心提出申请，填报《福州市基本医疗保险转诊转院审批表》后，到医保中心备案。

（3）手工结算异地医疗费提供材料：住院——《福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表》；住院费用总清单；有效收费票据；长、短期医嘱单；出院小结；本人农行结算账号。门诊——费用清单；有效收费票据；门诊病历原件及复印件；本人农行结算账号。

22、参保人员社会保障卡的首发卡如何申领？

新参保人员的社会保障卡（福州市民卡）首发卡，在海峡银行营业网点设立的社保卡制发服务窗口或社区乡镇代办网点申领。申领社保卡需携带本人有效身份证件原件、复印件及一寸近期免冠白底彩照；特殊情况（不满16周岁或行动不便等）可委托他人代办，他人代办需提供申领人及代办人有效身份证件原件、复印件及申领人一寸近期免冠白底彩照，同时提供证明二者关系的证件（如户口簿、结婚证、出生证明等）原件及复印件。海峡银行服务窗口：广达支行（福州市市民服务中心一楼）、闽都支行（古田路128号劳动大厦附属楼）、仓山支行（仓山区上三路32号藤山酒店附属楼一层）等，详见医保中心网站。

23、社会保障卡丢失或损坏如何补办？

社保卡丢失后，可拨打968906或12333挂失，又找回的带本人身份证、社保卡到医保中心补卡窗口解挂。

补卡应携带：（1）本人办理：提供本人有效身份证件原件及复印件；（2）他人代办：直系亲属提供补卡人及代办人有效身份证件原件及复印件，同时提供能证明二者关系的户口簿或结婚证原件及复印件；（3）单位代办：提供补卡人及经办人有效身份证件原件及复印件，同时提供单位委托书原件。卡工本费为25元/张，不收现金，可使用银联卡缴费。

◆福州市医疗保险管理中心（本部）

办公地址：福州市鼓楼区古田路128号劳动大厦

咨询电话：968906、12333 投诉电话：0591—87842560 中心网址：https://www.wendangku.net/doc/9415576149.html,

◆福州市医保中心鼓楼分中心

办公地址：福州市鼓楼区古田路128号劳动大厦1-2层

办公时间：上午：8：30—12：00

下午：14：30—18：00(冬)或15：00—18：00(夏) ◆福州市医保中心台江分中心（入驻福州市市民服务中心）

办公地址：福州市台江区高桥路69号市民服务中心一楼

办公时间：上午：9：00—12：00

下午：13：00—17：00（冬）或14：00—17：30（夏）实行一周七天工作制，除法定节假日外，均可办理业务。

◆福州市医保中心仓山分中心（入驻仓山区行政服务中心）

办公地址：福州市闽江大道238号仓山文体中心一楼

办公时间：上午9：00—12：00

下午13：00—17：00（冬）或14：00—17：30（夏）